第一篇：內(nèi)科公休會記錄

公休會

時間:2017年11月20日 地點:內(nèi)一科護士站 參加人員:內(nèi)一科全體護士

歡迎大家參加這次公休座談會，感謝對我們工作的支持。我們開會的目的是為了增加我們醫(yī)患之間的了解，讓我們患者能更好的適應(yīng)住院期間的生活，能更早的恢復(fù)健康。下面由我來為大家講一下住院期間我們病友們所要注意的一些重點。（附住院須知，住院探視卡，陪住證），現(xiàn)在來講一下關(guān)于胃腸息肉的知識

定義:胃息肉是指胃黏膜表面長出的突起狀乳頭狀組織，較小時常無明顯癥狀，一般都是在胃腸鋇餐造影、胃鏡檢查或其他原因手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。

腸息肉是指腸黏膜表面突出的異常生長的組織，在沒有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉。其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見。以結(jié)腸和直腸息肉為最多，小腸息肉較少。息肉主要分為是炎癥性和腺瘤性兩種。

病因:胃息肉暫時無明顯誘因，而腸息肉1.感染炎性息肉與腸道慢性炎癥有關(guān)，腺瘤性息肉的發(fā)生可能與病毒感染有關(guān)。2.年齡:結(jié)直腸息肉的發(fā)病率隨年齡增大而增高。3.胚胎異常:幼年性息肉病多為錯構(gòu)瘤，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。4.生活習(xí)慣:低食物纖維飲食與結(jié)直腸息肉有關(guān)；吸煙

與腺瘤性息肉有密切關(guān)系。5.遺傳 臨床表現(xiàn): 胃息肉常無臨床癥狀，診斷較為困難，多通過X線胃鋇餐造影和胃鏡檢查被發(fā)現(xiàn)。腸息肉: 1.間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色；繼發(fā)炎癥感染可伴多量黏液或黏液血便；可有里急后重；便秘或便次增多。長蒂息肉較大時可引致腸套疊；息肉巨大或多發(fā)者可發(fā)生腸梗阻；長蒂且位置近肛門者息肉可脫出肛門。2.少數(shù)患者可有腹部悶脹不適，隱痛或腹痛癥狀。3.伴發(fā)出血者可出現(xiàn)貧血，出血量較大時可出現(xiàn)休克狀態(tài)。并發(fā)癥

胃息肉合并糜爛或潰瘍者可有上消化道出血，多表現(xiàn)為糞潛血試驗陽性或黑便，嘔血則較為少見。位于幽門部的帶蒂息肉，可脫入幽門管或十二指腸，而出現(xiàn)幽門梗阻的表現(xiàn)。息肉生長于賁門附近時可有吞咽困難。治療方法

輕度者可以服藥治療，息肉較大者應(yīng)行胃腸鏡下微創(chuàng)切除。健康教育主題: 腸息肉手術(shù)后的飲食護理事項有哪些

從源頭上根治腸息肉。多吃堿性食品，改善自身的酸性體質(zhì)，同時補充人體必須的有機營養(yǎng)物質(zhì)，這樣才能恢復(fù)自身的免

疫力。腸息肉手術(shù)后的患者飲食一定要注意。腸息肉手術(shù)后的飲食注意：

摘除腸息肉的方法主要是內(nèi)鏡下行各種摘除法。根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂的有無、長短粗細而分別采用不同的手術(shù)方法。建議患者應(yīng)多吃堿性食品，改善自身的酸性體質(zhì)，同時補充人體必須的有機營養(yǎng)物質(zhì)，這樣才能恢復(fù)自身的免疫力。

常見食物酸堿性詳細介紹：

1、強酸性食品：蛋黃、奶酪、白糖做的西點或柿子、烏魚子、柴魚等。

2、中酸性食品：火腿、培根、雞肉、鮪魚、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉 等。

3、弱酸性食品：白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章魚，泥鰍。

4、弱堿性食品：紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍菜、洋蔥、豆腐等。

5、中堿性食品：蘿卜干、大豆、紅蘿卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。

6、強堿性食品：恰瑪古、葡萄、茶葉、海帶芽、海帶，檸檬等。

腸息肉手術(shù)后的護理要求：

①摘除息肉后應(yīng)臥床休息，以減少出血并發(fā)癥，注意觀察有無活動性出血、嘔血、便血、有無腹脹、腹痛及腹膜刺激癥狀，咽部有無水腫、疼痛、有無血壓、心率等生命體征的改變。②無痛腸鏡一般禁食2小時，2小時后可吃些冷流質(zhì)。普通腸鏡，術(shù)后可吃些冷流，1周內(nèi)忌粗糙食物。腸息肉手術(shù)后要吃“細糧”，不能吃芹菜、蒜苔、韭菜、卷心菜等粗纖維的食物?？梢宰瞿贪做a魚湯、牛尾湯，對補充身體營養(yǎng)非常好，非常適合術(shù)后飲食。腸息肉手術(shù)后如果排氣了，最好不要吃肉、雞蛋、海鮮等發(fā)物的食物，同時飲食要注意清淡、易消化。如果病情恢復(fù)了，在飲食上還應(yīng)注意少吃油膩食物，多吃含纖維素的水果、蔬菜等，同時不宜吃酸、辣、辛等刺激性食物。胃息肉手術(shù)后的飲食

胃息肉手術(shù)后為利于傷口的愈合及體力恢復(fù)，需攝取含高蛋白質(zhì)和高維生素之食物，如：蛋、肉類、魚類、豆類、牛奶和水果、綠葉蔬菜等，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用能全素。也就是說，食物的種類并不需特別的限制，不過，為了適應(yīng)消化能力的減少，應(yīng)在食物的量和質(zhì)方面作適度的調(diào)整。術(shù)后一周內(nèi)飲食原則為:食物無刺激性，呈液性，少食多餐，每2～3小時進食一次，宜選不宜脹氣，不過甜的食物，如雞蛋湯、米湯、菜湯、藕粉等。餐后宜平臥20～30分鐘。若術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后兩周后可進食低脂半流質(zhì)飲食，如稀

飯，面條、餛飩等，每日5～6餐，飲食原則：呈半流質(zhì)狀，其蛋白質(zhì)含量達到正常需要量，纖維含量極少，少量多餐。患者出院后可進食軟飯。主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易脹氣食物，患者應(yīng)細嚼慢咽，多食新鮮蔬菜水果，不吃高脂食物，腌制品，適量補充鐵劑和維生素，禁忌煙酒，飲食有規(guī)律，術(shù)后月后可逐漸據(jù)身體情況恢復(fù)到普通飲食。

3～6個

第二篇：公休會制度

公 休 座 談 會 制 度

為了更好地征詢住院病人和家屬對醫(yī)院管理的意見、建議，及時溝通，解決病人就醫(yī)過程中遇到的實際問題，融洽醫(yī)患關(guān)系，提高病人滿意度，特制訂本制度。

（一）公休座談會是醫(yī)護人員與病人及家屬面對面交流的重要活動。

（二）公休座談會由各科護士長召集，科主任、責(zé)任護士、病人及陪床者參加，在醫(yī)生辦公室舉行。

(三）公休座談會每月舉行一次，具體時間自定。

（四）公休座談會的主要內(nèi)容是：

①征求病人及陪護對醫(yī)療、護理工作的意見和要求。

②征求病人及陪護對護理人員的意見，以便提高護士素質(zhì)和改善服務(wù)態(tài)度，提高護理質(zhì)量。

③征求病人及陪護對飲食的意見和要求。

④征求病人及陪護對醫(yī)院管理的其他方面的意見和要求。

⑤向病人及陪護宣傳住院須知，探視陪護制度、衛(wèi)生常識、有關(guān)疾病知識，住院期間應(yīng)注意的事項等。

（五）科室要設(shè)專用記錄本，每次公休座談會的時間、地點、參加人員、具體內(nèi)容，特別是病人和家屬反映的有關(guān)問題，必須由專人做好記錄，負責(zé)落實。

（六）對于病人和家屬提出的合理意見、建議，所在科室要虛心接受，如有困難不能自行解決的，要及時反饋給有關(guān)部門，采取有效措施加以解決。

第三篇：公休會簡報

為了進一步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科于2015年10月22日舉辦了一場公休會。

會議由龍運玲護士長主持，王義蘭護士長到會指導(dǎo)。神經(jīng)內(nèi)科住院總值班馮裕星、責(zé)任護士陳娟、張依倩、規(guī)培護士劉小丹、譚佳佳、實習(xí)生評委、神經(jīng)內(nèi)科部分病人及家屬參加了此次公休會。除此之外，還特別邀請了神經(jīng)內(nèi)科范文輝主任為大家現(xiàn)場答疑。

當(dāng)日下午3時許，在龍護士長的主持下，會議正式開始。龍護士長首先為大家介紹了神經(jīng)內(nèi)科的環(huán)境及住院的各項規(guī)章制度，同時還詳細為大家講解了神經(jīng)內(nèi)科的發(fā)展史、各種儀器設(shè)備、醫(yī)療和護理帶頭人的情況。接下來是責(zé)任護士陳娟結(jié)合幻燈片為大家講解腦卒中的早期預(yù)防及識別。緊接著由責(zé)任護士張依倩、規(guī)培護士劉小丹現(xiàn)場為病人示范如何正確為病人更換臥位、擺放良肢位、如何使用多功能病床搖半臥位等等。為了更好的達到宣教的目的，在講解、示范后，還向大家進行了有獎問答。面對豐厚的獎品，大家更是熱情高漲，爭先恐后。

公休會的一個重要環(huán)節(jié)便是跟患者及家屬交流，向患者征求意見。與會患者和家屬紛紛表示，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員工作強度大，非常忙碌辛苦，但是每個醫(yī)護人員均能認真負責(zé)做好工作，對病人的態(tài)度好，有求必應(yīng)。大家對神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護人員表示滿意和感謝。同時，家屬和患者也反映了兩個問題：

1、無法識別開水間熱水器哪個指示燈亮的時候是開水。

2、電梯里面燈光暗，樓層按鈕看不清楚。王護士長認真做了記錄，并與相關(guān)部門商量，提出改進措施。

最后，龍護士長對患者、家屬的參與和提出的建議表示感謝，并發(fā)放禮品。同時鼓勵大家再接再厲，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的技術(shù)和服務(wù)，進一步提升患者的滿意度。公休會在和諧融洽的氣氛中圓滿結(jié)束。

第四篇：消化內(nèi)科查房記錄

消化內(nèi)科查房記錄——腹痛

一 病歷特點：

患者，男，16歲，以“突發(fā)上腹痛7小時”為主訴于2009年02月09日車送入院。緣于入院前7小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無向后背部放射，無腹瀉、畏冷、發(fā)熱、皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，遂就診晉安區(qū)醫(yī)院急診科，查消化、泌尿系B超示：未見明顯異常，胸腹部拍片：未見明顯異常，予抗感染、解痙等處理）后，腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院急診，腹痛呈進行性加劇，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無向他處放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，量少，有臭味，非噴射性，無畏冷、發(fā)熱，無惡心、腹瀉、排黑便，無皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后膽囊、脾及門靜脈未見明顯占位性改變。2.胰腺由于氣體干擾，無法探及。右下腹內(nèi)未見明顯占位和積液。腹部立位平片：未見明顯異常。血常規(guī)：WBC10.2*10`9/l,膽堿酯酶45單位，急診全套：未見明顯異常。予“止痛、解痙、制酸、保胃”等治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進一步診療，擬“腹痛原因待查”收入住院。既往3年前因反復(fù)腹瀉于外院診斷“胃腸炎”，未正規(guī)治療，未行胃腸鏡檢查。入院查體：T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：132/78mmHg，神清，全身皮膚粘膜無黃染、紫紺、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，心肺查體無異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。入院診斷：腹痛原因待查，慢性胃腸炎。二 病例分析：

陳**主治醫(yī)師分析病歷示：患者為年輕男性，以“突發(fā)上腹痛7小時”為主訴入院，查體中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，外院及我院腹部平片+消化系B超均未見明顯異常，故考慮腹痛原因如下：1.消化系潰瘍：可表現(xiàn)為上腹痛，但病程一般較長，疼痛一定規(guī)律性，既往有胃腸炎病史3年，故考慮此病可能性大，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。2.急性胰腺炎:多飽餐后或飲酒后發(fā)作，疼痛劇烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鑒別之，另我院B超示胰腺由于氣體干擾，無法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回報。3.上消化道穿孔：突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌緊張，呈板狀腹，肝濁音界消失，腹透見膈下游離氣體，與本病不符，可予排除。因為該患者為新入院病人，腹痛原因尚不明確，可待血淀粉酶、生化全套等結(jié)果回報進一步明確診斷，并復(fù)查腹部立位平片等，暫時予予禁食、抗感染、止痛、制酸、營養(yǎng)支持等處理。現(xiàn)在我們來復(fù)習(xí)一下消化科常見癥狀腹痛。

三、疾病講授：腹痛

腹痛是臨床極其常見的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于原因較多，病機復(fù)雜，因此，必須認真了解病史，進行全面體格檢查和必要的輔助檢查，并聯(lián)系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。

病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。2．慢性腹痛：(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。(2)消化道運動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。(3)胃、十二指腸潰瘍。(4)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。(5)臟器包膜的牽張：實質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。發(fā)生機制：腹痛的機制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1．內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳人脊髓引起，其疼痛特點

為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；

③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2．軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反

映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點是：①定位準確，可在腹部一側(cè)；②程度

劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。3．牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過 敏等。

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有

惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段 的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏(McBurney)點；當(dāng)炎癥進一步

發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。臨床表現(xiàn)

1．腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛

多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹

McBI-rney點；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱

炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性

腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

2．腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰

瘍穿孑L；中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍；上腹部持續(xù)性鈍痛或刀

割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎；膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇 烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣

泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為

內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實質(zhì)臟器包膜牽張所致。

3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有

酗酒、暴飲暴食史，部分機械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力作用引起的劇痛并

有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4．發(fā)作時間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節(jié)律

性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)，卵泡破裂者發(fā)作 在月經(jīng)間期。

5．與體位的關(guān)系 某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏

膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等

癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，反流性食管炎患者 燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。伴隨癥狀

1．腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹

腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。

2．腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。

3．腹痛伴休克 同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂)；無

貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病

如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。

4．腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴

反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍 或腫瘤。

5．腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。問診要點

1．腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等； 青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫

瘤、心血管疾病多見；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等；有長期鉛接觸史者要考 慮鉛中毒。

2．腹痛起病情況 有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥 的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功

能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的

部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系(表1—4—3)對疾病的定位診斷有利。表1—4．3神經(jīng)分布與內(nèi)臟

4．腹痛的性質(zhì)和嚴重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺

激有關(guān)，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如表1—4—4。持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。5．腹痛的時間 特別是與進食、活動、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。6．既往病史詢問相關(guān)病史對于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮

潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔；育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕；有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考慮血管栓塞。

第五篇：呼吸內(nèi)科門診記錄

4.呼吸內(nèi)科門診記錄

門診記錄

（一）姓名 林長生 性別 男 年齡 68歲 門診號 911207

初診記錄

1991-12-7 患者反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰發(fā)作7～10天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作數(shù)次。1980年以來逐漸加重，每次發(fā)作持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖始緩解。上樓、干重活時有氣急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫，且靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后癥狀又發(fā)作。

體檢 體溫36.1℃,脈搏104/min，呼吸32/min，血壓12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性浮腫。檢驗 血像 白細胞計數(shù)11×109/L，中性80%。

胸透 提示慢性支氣管炎，兩下肺感染，肺氣腫。

處理 住院

初步診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

3.慢性肺源性心臟病，心力衰竭

李斌

出院小結(jié)

1992-1-5 患者男性，68歲，上海越劇院退休琴師，因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示兩肺透亮度增加，紋理增多，紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。血氣分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心電圖：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)3次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素、鏈霉素、超聲霧化、利尿劑等治療，患者咳嗽、咯痰減少，心悸，氣急好轉(zhuǎn)，肝回縮至肋下2cm，食欲進步，下肢浮腫消退。今日出院回家休養(yǎng)。住院29天。

出院診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級

2.胃下垂

3.前列腺肥大

4.缺齒

囑咐

1.謹防受涼感冒

2.繼續(xù)服用鹽酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶堿0.1g3/d；棕色合劑10ml 3/d

3.門診隨訪

羅興文/張振玉

復(fù)查、隨訪記錄

1992-3-5 患者出院二月，自覺咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，食欲進步，未曾受涼感冒，并繼續(xù)服用必漱平，氨茶堿藥物，癥狀未見加重。

檢查 體溫36.3℃,脈搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端發(fā)紺輕度，頸靜脈怒張不明顯，肝頸靜脈回流征弱陽性，兩肺上部干羅音甚少，兩肩胛區(qū)未聞濕羅音。心尖搏動劍突下不明顯。肝肋緣下1cm，脾未觸及。處理

1.繼續(xù)注意休息，謹防受寒感冒

2.化痰鎮(zhèn)咳藥劑可間歇服用

3.三月后復(fù)查X線胸片及心電圖

4.門診隨訪

李斌

門診記錄

（二）姓名 劉健民 性別 男 年齡 56歲 門診號 920620

初診記錄

1992-6-20 陣發(fā)性嗆咳1月，痰中帶血2周。

患者自一月前起無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，咯少量白色粘痰，咳劇時感氣憋、胸悶，服用“咳快好、棕色合劑”等藥，癥狀未緩解，且漸加重。近2周間斷見痰帶有鮮紅色血絲或血塊。但未見大口咯血。無發(fā)熱、盜汗，無胸痛，無聲嘶。近日感乏力，體重?zé)o明顯下降。大、小便正常。

30年前曾患“肺結(jié)核”，已愈。過去無咯血史。吸煙600支/年。

體檢 一般情況尚好，BP14/10kPa，P76/min，檢查合作，無聲音嘶啞，全身無黃染，頸部鎖骨上及腋窩淺表淋巴結(jié)未觸及，頭面部無發(fā)紺、腫脹，頸靜脈無怒張、氣管居中，兩側(cè)胸廓對稱，無壓痛，右上肺呼吸音減低。心、腹正常。輕度杵狀指，四肢關(guān)節(jié)無腫脹。

處理擬診

1.X線胸片檢查咯血，原因待查

2.痰找瘤細胞×3支氣管肺癌？

3.痰找耐酸桿菌×3

4.支氣管鏡檢查

5.安絡(luò)血5mg 3/d，8號止血粉3g 3/d

李斌

復(fù)診記錄

1992-6-26

患者仍有嗆咳，間歇性痰中帶血，胸片示右肺門一約3×4cm塊影，分葉狀，邊界不清，周邊可見細小毛刺。痰中找到瘤細胞2次，未找到耐酸桿菌。支氣管鏡檢見右上葉支氣管狹窄，粘膜充血增厚。

體檢一般狀況好。體征同前。

處理 建議到胸部外科門診診視。

李斌

急診記錄

（一）姓名 辛憶楚 性別 男 年齡 32歲 門診號 910708

初診記錄

1991-7-8 12：40 體溫39.1℃，發(fā)熱、咳嗽一日余。

患者于前晚受涼后，昨凌晨開始畏寒、發(fā)熱，伴頭痛，咯少許白色粘痰，今晨癥狀加重，并感左上腹痛。無胸痛。發(fā)熱39.4℃,曾服APC，出汗頗多，咳嗽加劇，神志淡漠，車送來院。昨起小便未解。平素身健。

體檢 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮膚蒼白，肢體濕冷，無發(fā)紺，無瘀點。頸軟，心率102/min，律齊，無雜音。左下胸濁音，呼吸音低，可聞及少許濕羅音。腹平坦，柔軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。檢驗 血常規(guī)：白細胞計數(shù)21×109/L，中性94%，淋巴6%。

處理初步診斷

1.急癥留觀，病危中毒性肺炎，左下葉。

2.氧吸入王林

3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat

4.5%碳酸氫鈉注射液250mlVD30gtt/min

5.血培養(yǎng)及藥敏試驗，腎功能及CO2結(jié)合力測定

6.X線胸片，床邊

7.測血壓、脈搏及呼吸，qh

8.青霉素400萬U+5%葡萄糖液250ml VD

氨芐青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD

王林

1991-7-8 14：00

胸片示左下肺大片均勻致密影，CO2結(jié)合力24Vol%。已進液體1000ml，仍無尿，肢體仍涼。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。

處理 5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min王林

1991-7-8 14：30

BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。王林

1991-7-8 15：00

BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢體轉(zhuǎn)暖。

處理 住院王林

急診記錄

（二）姓名 汪振芳 性別 女 年齡 32歲門診號920625

初診記錄

1992-6-25 21：00 咯血1小時，總量約200ml。

1小時前患者無明顯誘因突然咯血約200ml，色鮮紅，含少量痰液，無劇烈咳嗽，無食物殘渣。無發(fā)熱，無心慌、冷汗。

曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“支氣管擴張”病史15年，反復(fù)咳嗽、咯痰，痰中帶血，并曾有2次大咯血發(fā)作，經(jīng)住院治療。無肝病、胃病史。

體檢 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，左下肺背部可聞及濕羅音。心、腹檢查無異常。

處理 初步診斷

1.胸片支氣管擴張癥，左下，大咯血

2.血常規(guī)

3.10%葡萄糖液500ml+垂體后葉素200VDstat

4.8號止血粉3g 3/日

5.血型交叉試驗

6.留觀。向病人及家屬交 注意事項，預(yù)防窒息

李冰

1992-6-25 0：00

胸片示左下肺紋理增粗、紊亂，先沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，其內(nèi)可見小液平。血常規(guī)正常。治療后未再出現(xiàn)大咯血，但痰中帶血塊，4小時咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安靜入睡。

處理 1.按時服止血藥

2.暫停輸液

李冰