第一篇：護理文件書寫現(xiàn)狀分析

護理文件書寫現(xiàn)狀分析

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2014）03-0493-01

護理文件是病歷的重要組成部分，是護士執(zhí)行醫(yī)囑和對病人病情的客觀記錄，在醫(yī)療爭議時有著重要的舉證作用[1]，作為病歷的一部分，是患者可以復印的內(nèi)容，這就意味著，我們在護理文件上書寫的每一個字，每一句話都具有法律責任，因此，按照規(guī)范書寫護理文件就顯得尤為重要。我院自2010年啟動優(yōu)質(zhì)護理服務以來，為節(jié)省護士時間，讓護士有更多的時間去護理病人，我們簡化了護理文件書寫，推出了表格式護理文書，減少了書寫的內(nèi)容，經(jīng)過近三年的時間，各科護士基本已經(jīng)適應了新形勢的護理文件書寫。2013年1月-2013年10月，共抽查在架及出院病歷1010份，發(fā)現(xiàn)仍存在一些問題，現(xiàn)總結如下。護理文件書寫存在問題及缺陷

1.1 記錄不完整：護理記錄是要完整的記錄病人住院期間接受護理服務的全過程，所以護理記錄單上的每一項都要認真填寫，我們有些護士忙于護理操作，而忽視了護理記錄，出現(xiàn)漏記現(xiàn)象，例如住院護理記錄首頁上，病人的基本資料、輔助檢查、用藥情況都要填全，系統(tǒng)評估里出現(xiàn)了異常，后面就要勾上相應的護理問題與護理措施，病歷書寫完畢要有護士簽名及時間；體溫單患者住院首日除體溫、呼吸、脈搏外，血壓、身高、體重等也要填寫，要保持病歷的完整性。

1.2 記錄欠真實：醫(yī)療事故處理條例第二章第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料[2]。護理記錄必須要真實的記錄患者的病情變化，每天的評估必須是護士真正到病人那里進行系統(tǒng)評估后來填寫，不能憑空想象，閉門造車，觀察到什么情況，做了哪些治療護理，都要如實記錄，不能偽造和篡改，護士要本著實事求是的態(tài)度去記錄，不要寫模棱兩可及易引起法律爭議的話，不要隨意涂改、粘貼、用刀刮，以免降低病歷的真實可信度。

1.3 記錄不統(tǒng)一：病人病歷包括醫(yī)療文件和護理文件，里面所有的內(nèi)容應該是一致的。護士和醫(yī)生書寫的同樣的內(nèi)容必須是統(tǒng)一的，不能醫(yī)生寫一套，護士寫一套。護理文件也要保持前后一致，比如一個術前的病人，他情緒比較緊張，護士為他做了手術前健康宣教，在再評估記錄單上護士要在護理計劃中記錄手術前健康宣教，另外在健康教育實施表中也要對所做的術前健康宣教進行記錄。護士在記錄時應認真嚴謹，避免因記錄不統(tǒng)一而引起的矛盾。

1.4 書寫欠規(guī)范：護理記錄書寫應使用藍黑色墨水筆或碳素墨水筆，字跡要清晰，不能涂改，避免錯別字，書寫格式要符合要求，注意使用醫(yī)學術語。單位符號、護士簽名都要寫清楚，可辨識；護理記錄要及時、準確，不能回顧性的進行補記；記錄時間要準確到分鐘；書寫格式要符合文件書寫要求；評估時間要嚴格按照規(guī)定的時間進行。

1.5 記錄缺少動態(tài)性：護理記錄是能夠反映一個病人住院期間接受護理的全過程，這個過程記錄應該是動態(tài)的，有連續(xù)性的，不能每天都是千篇一律的記錄。病人住院時根據(jù)住院護理記錄首頁上的系統(tǒng)評估護士制定了一套護理計劃，根據(jù)病情的變化，在再評估記錄單上的護理計劃也要有所改變，不能總是寫“同前”，在危重患者護理記錄單上實施護理措施后也要有觀察記錄及效果評價，并根據(jù)病情變化及時更改護理計劃。對策

2.1 加強護理人員法律觀念，提高自我保護意識：組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》及《護理文件書寫規(guī)范》等相關法律法規(guī)，要明確自己的職業(yè)風險和應承擔的法律責任，使他們明白護理文件的重要性。在日常工作中護理人員必須要認真、準確、真實、規(guī)范地去記錄護理文件，以維護患者和自己的正當權益。

2.2 加強護理文件書寫的培訓與學習：護理部定期組織全院護理人員進行護理文件書寫專題講座，對護理表格進行梳理，對護士在書寫護理文件時出現(xiàn)的主要問題進行分析，持續(xù)改進。使護士進一步熟悉各種護理表格，掌握填寫方法，規(guī)范文件書寫，提高護理文件書寫基本功。

2.3 加強質(zhì)量監(jiān)控：建立有效的督查網(wǎng)絡，護士與護士之間能夠互查補漏，及時糾正書寫缺陷；科室護士長嚴格把關，定期對科室運行及出院病歷進行監(jiān)督檢查，對護理記錄提出指導性意見，尤其對出院病歷，更是要嚴格把關；護理部及護理文件書寫組每月對各科護理病歷進行抽查，并將檢查結果公布在醫(yī)院月度匯總上，各科根據(jù)檢查結果進行及時整改。

2.4 加強醫(yī)護溝通，保持醫(yī)護病歷的一致：護士應密切觀察病人病情，及時記錄，做到真實、準確、完整，如發(fā)現(xiàn)記錄內(nèi)容與醫(yī)生不一致時，要及時找到醫(yī)生進行溝通、核實，避免因醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源不同而導致的醫(yī)護記錄不吻合。

護理文件是護理工作的原始記錄，是保證護患雙方合法權益的重要憑證，也是分析醫(yī)療事故原因，處理醫(yī)療糾紛最重要的法律依據(jù)。我院啟用的表格式護理文件還處于磨合期，還有很多不完善的地方，我們將加強對護理文件書寫的檢查，持續(xù)改進，及時糾正書寫中的缺陷，同時要加強護理人員的法律意識，提高護士書寫能力，避免因文件書寫而引起的醫(yī)療糾紛。

參考文獻

[1] 何俊琴.護理文件書寫存在的問題原因分析及對策[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，23（1）：114-116

[2] 李映蘭主編.護理心理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：65

第二篇：護理文件書寫制度

護理文件書寫制度

1、要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。

2、，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄。

3、因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

4、護理文書應由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習及試用期護士書寫的病歷應當經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并醫(yī)學教.育網(wǎng)搜集整理簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。

5、病歷書寫時應當使用藍黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，使用規(guī)范漢字。

6、理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、科室對歸檔前的護理文書，應按《護理文書質(zhì)量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。

第三篇：護理文件書寫

2010年5月25日

時間：8:00-8:30

地點：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護士

1護理文書書寫中存在問題

（1）各種護理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的14.84%；（2）輸液單記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無結果4例，占0.62%；（6）護理記錄不按時，記錄不規(guī)范31例，占4.79%；（7）護理記錄無生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護理級別改變無交接28例，占4.33%；（9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名31例，占4.79%；（10）危重護理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無護理記錄單3例，占0.46%；（12）護理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護士對護理記錄書寫的重要性認識不足在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

2.2部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

2.3個別護士工作責任心不強在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

2.6科室對護理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對策

3.1加強對護士的培訓提高護士整體素質(zhì)，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識［2］。

3.2護理部多次組織了護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強護理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量進行檢查，分層負責，層層把關，實行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結合。

3.4制定了各項護理記錄書寫的細則并同時制定了書寫質(zhì)量評分標準，對書寫格式、內(nèi)容及要求進行量化，實行百分制，書寫格式不達標扣2分，未使用醫(yī)學術語扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時完成護理記錄扣3分，無護士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護理文書按不同標準與經(jīng)濟掛鉤。

3.5依據(jù)標準，不定期抽查依此質(zhì)量評價標準，護理部分管護理文書書寫質(zhì)量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。

3.6對各科護士長及負責護理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護士進行培訓要求她們按標準對自己科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔。

3.7改革護理記錄的內(nèi)容和形式減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷；（1）簡化病室交班報告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術患者擬行手術的術式、術后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。（3）不再重復書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務與患者。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

第四篇：輸血護理文件書寫

輸血護理文件書寫

**年**月**日**小時**分 前往檢驗科與檢驗科工作人員**雙人核對后取回去白細胞懸浮紅細胞2個單位，*型RH（D）陽性，獻血碼為******* **年**月**日**小時**分 測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖管。

**年**月**日**小時**分 遵醫(yī)囑給予輸入*型RH（D)陽性去白細胞懸浮紅細胞2個單位，獻血碼為******經(jīng)**護士與**護士或**（醫(yī)生）雙人核對無誤后輸入。

**年**月**日**小時**分 輸血前15分鐘，每分鐘15滴記錄一次患者有無不良反應。輸血過程中每30分鐘各記錄一次。

**年**月**日**小時**分 患者輸血完畢，無特殊不適，遵醫(yī)囑給予鹽水沖管，測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。并且輸血結束后每30分鐘連續(xù)2次觀察患者有無不良反應。

第五篇：護理文件書寫培訓

淮安市第二人民醫(yī)院 護理部舉辦護理文件書寫培訓

為了提高護理病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范護理病歷格式，客觀記錄病人護理過程，3月7日下午，淮安二院護理部在急診4樓多功能廳舉辦護理文件書寫培訓，全院護理人員近200余人參加了培訓。

本次培訓，護理文件考核組組長葛利越護士長就衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范（新第二版）有關護理文件書寫規(guī)范的內(nèi)容進行了詳細介紹和深入講解。同時，結合醫(yī)院實際，對我院近期電子病歷護理文件書寫考核中存在的問題進行了分析，并擬定整改措施。通過培訓，對于進一步提高我院護理病歷書寫質(zhì)量,增強護理人員法律意識，確保護理質(zhì)量和護理安全具有積極意義和重要作用。