第一篇：中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

1.護(hù)理文件書寫要求

1.1一般要求

護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護(hù)理活動等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對待，認(rèn)真保管.1.1.1護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，保持動態(tài)連續(xù)性。文字簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。時間記錄到分鐘.1.1.2因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間.1.1.3護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點正確.1.1.4表格眉欄及其他項目欄應(yīng)逐項填寫，無漏項，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊護(hù)士、實習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護(hù)士）/學(xué)生姓名。

1.1.5度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位.1.1.6書寫過程中若需要修改時，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡.1.2體溫單書寫要求及內(nèi)容

1.2.1體溫單為表格式.1.2.2體溫單內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、特殊治療等項.1.2.3眉欄、表格欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆填寫.1.2.4“日期”欄第一項第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁注明月、日.1.2.5手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)實施第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天.1.2.6在40℃以上的相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)、請假、分娩、呼吸心跳停止等項目，要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其他項均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到分鐘.1.2.7體溫用藍(lán)鉛筆繪制。腋溫以藍(lán)×表示，口溫以藍(lán)●表示，肛溫以藍(lán)○表示，兩次體溫之間以藍(lán)線相連。

1.2.8 患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。

1.2.9 物理降溫半小時后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。若體溫不升，則在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱向填寫“體溫不升”。

1.2.10 測量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術(shù)后體溫正常者每日3次、連測3天。若體溫在37.5-38.5℃之間者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。

1.2.11 脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記藍(lán)“×”外劃紅“○”表示。

1.2.12 當(dāng)脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。

1.2.13 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開、先上后下填寫。

1.2.14 大便用藍(lán)筆記錄24小時內(nèi)大便次數(shù)，“0/E”表示灌腸1次無大便?！?/E”表示灌腸后大便一次。*表示大便失禁并有假肛?！?/E”表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。

1.2.15 血壓用藍(lán)筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。新入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，常規(guī)每周測量1次或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行測量并記錄。

1.2.16 體重用藍(lán)筆填寫。入院當(dāng)天應(yīng)有體重記錄，常規(guī)每周測量1次。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“臥床”。

1.2.17 出入量用藍(lán)筆填寫，統(tǒng)計時間為24小時。入量包括食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的藥物、液體量等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液等。

1.2.18 其他欄應(yīng)根據(jù)需要用藍(lán)筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目。

1.2.19 特殊治療由醫(yī)師用藍(lán)鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。

1．3醫(yī)囑單書寫要求及內(nèi)容

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

1.3.1長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1.3.1.1 長期醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)治療單上，并在長期醫(yī)囑單上簽全名。

1.3.1.2 醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷，并在長期醫(yī)囑單停止時間欄簽全名。

1.3.1.3 手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明寫明“術(shù)后醫(yī)

囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。

1.3.1.4 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對后簽名。

1.3.2 臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師

簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1.3.2.1 每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士注明執(zhí)行時間并簽名。

1.3.2.2 臨時醫(yī)囑取消時醫(yī)師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。

1.4 長期醫(yī)囑執(zhí)行單

長期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護(hù)士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄。記錄方式可根據(jù)各省市、各醫(yī)院的要求執(zhí)行。

1.4.1 粘貼式

1.4.1.1 眉欄：患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數(shù)。

1.4.1.2 護(hù)士操作時在每組治療單上簽署執(zhí)行時間和姓名，必要時注明給藥速度。

1.4.1.3 護(hù)士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。

1.4.1.4表格式：長期醫(yī)囑單（注射給藥）包括兩部分：第一部分為醫(yī)師開具注射藥物的醫(yī)囑。

第二部分為操作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時間和姓名。記錄準(zhǔn)確、及時，并簽全名。

1.5護(hù)理記錄單書寫要求及內(nèi)容

護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項護(hù)理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單分為危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單。

1.5.1 危重患者護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘（危重護(hù)理記錄單格式詳見附表5）。

1.5.1.1 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號、記錄日期（年—月—日）頁碼等項目。

1.5.1.2 出入量包括對患者24小時內(nèi)所有的入量和出量記錄，應(yīng)定時總結(jié)?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字下雙線標(biāo)識。

1.5.1.3 生命體征記錄時間應(yīng)具體到分鐘。常規(guī)每4小時測量1次，其中體溫至少每日測量4次。

1.5.1.4 病情記錄欄主要記錄患者在本班內(nèi)病情變化、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者海應(yīng)重點記錄麻醉

方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。

1.5.1.5 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1

次。

1.5.2 一般患者護(hù)理記錄單

一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（一般患者護(hù)理記錄單見附表6）、1.5.2.1 眉欄同危重患者護(hù)理記錄。

1.5.2.2 記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等。

1.5.2.3 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般患者3~5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。

1.5.3 手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）。

1.5.3.1 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點與核對及護(hù)理情況。

1.5.3.2 手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)核對后粘于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。

1.5.3.3 物品應(yīng)及時清點，逐項準(zhǔn)確填寫。

1.5.3.4 手術(shù)中需交接班時，對所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡回護(hù)士如實記錄。

1.5.3.5 手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知

醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進(jìn)行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。

1.5.3.7 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。

1.5.3.8 手術(shù)護(hù)理記錄單及時放于病歷內(nèi)保存。

第二篇：中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范

山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護(hù)理文書書寫的意義

護(hù)理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平；

病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；

在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。醫(yī)療事故處理條例

客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。患者無權(quán)復(fù)印。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。

存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單

醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點記錄單

護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項目填寫

（一）眉欄項目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。

40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “?！?/p>

轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)。

體溫單：患者外出的處理

（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報告本上作說明。

患者因特殊檢查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補(bǔ)測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕1、2／2／

2、3／3／3（4）、1／4／4／

4、??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次

（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。

新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。

發(fā)熱病人體溫在≧37.5 ℃者，每4小時測一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。

體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復(fù)試，并在體溫符號(×)的右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”

物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍(lán)色鉛筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。

體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”

體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。先下后上交錯。使用呼吸機(jī)者用?上下錯開填寫

血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。

總出入量的記錄：將24小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。“﹡”為小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。

（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。

大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護(hù)理記錄—書寫的使用藍(lán)黑筆記錄。

文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，眉欄齊全無漏項。

書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：2011-02-11 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：

如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。

如：呼西 呼吸急促

如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符

后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時間。

如： 呼吸

呼西

2004-05-19； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ

如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者

如：呼吸 呼西

2011-02-03；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。

危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等

記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實施效果。

患者護(hù)理記錄單—記危重錄要求

根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；

每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。

病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。

簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習(xí)學(xué)生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。

清點記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項

術(shù)前核對手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。術(shù)中所用器械、敷料的清點數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護(hù)士如實記錄器械、輔料清點的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時記錄。所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：

手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。

器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名

第三篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范[范文]

護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項護(hù)理活動及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。因此，全面、真實、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。

護(hù)理文件書寫目的強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識,提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量.方法通過對147處護(hù)理文件書寫缺陷進(jìn)行分析,提出整改措施,加大對護(hù)理文書件寫質(zhì)量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量同時要提高護(hù)士的綜合素質(zhì),書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。

（一）書寫規(guī)范

一 體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

(五)病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。

1．大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用”米“表示。

2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。

3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機(jī)動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。

2．按測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍(lán)色“v”表示核實。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點，并在藍(lán)點處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍(lán)點表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

2．臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。

4．臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補(bǔ)記執(zhí)行時間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

三 護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。

(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。

1.危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各專科的護(hù)理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、專科特點制定?？谱o(hù)理記錄單。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準(zhǔn)確填寫。

2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。

3．手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。

4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。

6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。

7．手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。

五 交班本書寫要求

1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。

2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間）。

3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。

4．本班重點病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項，按

床號順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

6．頁數(shù)、簽名。

（三）交班本書寫內(nèi)容

1．新入院病員應(yīng)報告 生命體征測量時間、結(jié)果、入院時間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項。

2．手術(shù)病人應(yīng)報告 手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項。

對于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。3．產(chǎn)婦應(yīng)報告 胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)

現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

2.2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符。

2.3護(hù)理計劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護(hù)理計劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計劃與病情不符。

2.4護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應(yīng)出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運(yùn)動的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

2.4.3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護(hù)理記錄簡單化，臨時病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動情況“自如”。個別護(hù)理計劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識。記錄時不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。②護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國的護(hù)理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應(yīng)該對護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

3.2對策

3.2.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時加強(qiáng)護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時保護(hù)自己的重要法律依據(jù)

?.2.2加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)

士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

3.2.3科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

3.2.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長、責(zé)任組長兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.2.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長和責(zé)任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護(hù)士是否及時、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。

通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。

第四篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件管理規(guī)范

2016年4月修訂

護(hù)理文件書寫管理辦法

1.護(hù)理質(zhì)量與安全委員會依據(jù)《河北省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護(hù)理文件書寫要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)理文件終末質(zhì)量由護(hù)理病案質(zhì)檢室負(fù)責(zé)考核，由質(zhì)檢人員每日對歸檔病歷進(jìn)行檢查；護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，由科護(hù)士長不定期對科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。

3.每月對全院科室護(hù)理文件考核結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，以簡報形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點。4.護(hù)理文件考核結(jié)果兌現(xiàn)科室績效獎金。

5.科室根據(jù)本管理辦法制定科室護(hù)理文件書寫管理辦法。

護(hù)理文件書寫要求及規(guī)范

一、基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。

2.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。

3.遵循簡化原則，避免重復(fù)書寫（評估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。4.護(hù)理人員采用專有的身份標(biāo)識和識別手段登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

5.上級護(hù)士（護(hù)士長及護(hù)理組長）負(fù)責(zé)審查、修改，護(hù)理組長僅對當(dāng)天的內(nèi)容具有修改的權(quán)限，護(hù)士長則在病歷歸檔前具有修改權(quán)。修改時，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識別、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息，并將被修改內(nèi)容用括號標(biāo)注保存歷次修改痕跡。

6.護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。7.每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名。

二、書寫時間及頻次要求

1.住院患者入院評估單、自理能力評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、疼痛評估單，患者入院后2小時內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。

2.首次護(hù)理記錄、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成。

3.護(hù)理計劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時修訂，體現(xiàn)動態(tài)變化。

4.根據(jù)病情、檢查、治療等需要進(jìn)行個性化的健康教育并填好健康教育實施記錄單。

5.手術(shù)（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評估單要求術(shù)前4小時內(nèi)完成評估并記錄。術(shù)后回房即刻評估并在2小時內(nèi)完成記錄。6.手術(shù)及轉(zhuǎn)科交接記錄要求交接完畢即刻完成。

7.交班報告要求本班完成。

8.病危患者、特級護(hù)理、病重患者病情評估至少每2小時記錄1次。生命體征至少每4小時測量并記錄1次。9.監(jiān)護(hù)記錄每小時記錄1次。

10.全麻術(shù)后、一級護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應(yīng)及時客觀記錄，體現(xiàn)動態(tài)變化。

11.體溫單、醫(yī)囑單等詳見具體要求。

三、護(hù)理文件種類

1.護(hù)理評估單：入院護(hù)理評估單、自理能力評估單、跌倒墜床危險因素評估單、疼痛評估單、壓瘡高危風(fēng)險評估單、導(dǎo)管脫落危險因素評估單、深靜脈血栓評估單、術(shù)前評估單、術(shù)后評估單、介入術(shù)前評估單、介入術(shù)后評估單和手術(shù)風(fēng)險評估單等。

2.護(hù)理記錄單：包括文字式記錄和表格式記錄兩種形式。具體有一般/重癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點記錄單、手術(shù)安全核查表、健康教育實施記錄單等。3.宣教告知單：入院宣教告知書、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書、應(yīng)用保護(hù)性約束具知情同意書、預(yù)防住院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書等。4.體溫單 5.醫(yī)囑單 6.護(hù)理計劃 7.交班報告

四、各種記錄具體書寫要求

（一）入院評估單

1.患者入院護(hù)理評估應(yīng)由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊

情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。2.評估單項目填寫完整、真實、正確，無漏項。

3.評估內(nèi)容要與客觀實際情況相符，與醫(yī)生首次病程相一致。4.責(zé)任護(hù)士在評估后簽名并注明時間，組長或護(hù)士長審核后簽名

5.新入院、轉(zhuǎn)入患者的需填寫入院評估單，將評估次數(shù)填寫在評估次數(shù)欄內(nèi)。

6.一般資料：

①姓名、住院號、科室、床號、性別、年齡、入院診斷、入院時間由系統(tǒng)自動生成。

②其他選項通過詢問、觀察、測量逐項評估。③依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；

通過下拉菜

單進(jìn)行選項。

④需要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。

7.生命體征：將患者住院后即刻測量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。

8.健康史、手術(shù)史、過敏史，此欄項目主要通過與病人或家屬交流獲得，如患者既往有

多種疾病，需依次填寫在不同的空欄內(nèi)。有手術(shù)史，要寫明具體手術(shù)名稱。有過敏史者,要在相應(yīng)欄內(nèi)寫明，不包含在藥物及食物內(nèi)的，填寫在其他項。

9.認(rèn)知/感知/社會/心理，此欄主要是根據(jù)詢問結(jié)果，在相應(yīng)欄下拉框內(nèi)進(jìn)行選項，瞳孔大小無論正常與否，都要填寫左：右瞳孔的具體數(shù)值，不能有空項。

10.飲食及營養(yǎng)狀況填寫要正確，符合患者實際情況。

11.皮膚與排泄：皮膚（異常時要具體描述部位、程度、大?。?2.跌倒墜床、壓瘡、自理能力及疼痛評估，通過點擊“》”符號，進(jìn)入到相應(yīng)的評估單進(jìn)行評估，評估結(jié)果將自動顯示在相應(yīng)的評估項目內(nèi)。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。

（二）風(fēng)險評估單

? 跌倒墜床危險因素評估

1.護(hù)士依據(jù)《跌倒墜床危險因素評估表》對新入院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險初始評估（新生兒除外），在2小時內(nèi)完成，首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。

2.評估標(biāo)準(zhǔn)：評分1-2分為低度危險，≥3分高度危險；監(jiān)護(hù)室評分≥6分為危險，≥10分為高度危險；兒童評分0分為無危險，1-2分為低度危險，≥3分高度危險。

3.存在危險因素的患者，責(zé)任護(hù)士須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書且簽名。更換不同家屬時須再次宣教告知，確保陪伴人員了解。

4.患者出現(xiàn)下列情況時需再次完成評估：

①轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后、意識、活動、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時；

③跌倒后、跌倒風(fēng)險因子項目發(fā)生改變時、臥床患者第一次下床前及時復(fù)評；

④存在跌倒墜床危險患者病情穩(wěn)定時每周一次復(fù)評；無危險且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評。

5.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名 ? 壓瘡風(fēng)險評估

1.護(hù)士依據(jù)Braden評分表對每個入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險初始評估，在2小時內(nèi)完成，首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。

2.評分標(biāo)準(zhǔn)：15-16分為壓瘡發(fā)生低度危險（≥70歲，15-17分）；評分13-14分為壓瘡發(fā)生中度危險；BradenScale評分≤12分為高度危險。

3.Braden計分表評估存在危險者需告知患者及家屬并在宣教告知同意書中簽名，注明與患者的關(guān)系。

4.壓瘡風(fēng)險再評估：低度危險每周1次；中度危險3天1次；病情危重者和評分≤12分者每日復(fù)評。病情變化者及時復(fù)評。

5.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名，組長或護(hù)士長審核后簽名。? 深靜脈血栓評估

1.高風(fēng)險科室（骨科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科）護(hù)理人員依據(jù)《VTE風(fēng)險評估表》對的每位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，其他科室護(hù)理人員對高危風(fēng)險病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。首次評估應(yīng)在本班內(nèi)完成。2.評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無危險，1分為低度危險，2-4分為中度危險，5-8分為高危，≥9分極高危，3.對患者或家屬做好相關(guān)知識宣教，使之了解盡早活動的必要性，取得患者及家屬的配合。

4.復(fù)評時間：低危、中?；颊呙恐軓?fù)評一次，高危及極高?；颊呙刻鞆?fù)評一次，患者病情變化時及手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)評。5.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名 ? 導(dǎo)管脫落危險因素評估

1.護(hù)理人員依據(jù)《導(dǎo)管脫落危險因素評估》對每個留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險因素評估。2.首次置管患者，院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時內(nèi)完成初評并填好導(dǎo)管脫落危險因素評估單。

3.評分標(biāo)準(zhǔn)：分值＜5分為無危險；5-7分為低度風(fēng)險；≥8分為高度風(fēng)險。4.評估≥5分者，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書且家屬簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防非計劃性拔管措施。

5.復(fù)評：意識、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時及時復(fù)評 6.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（三）導(dǎo)管情況評估表

1.護(hù)理人員依據(jù)《導(dǎo)管情況評估表》對每位患者留置的導(dǎo)管情況進(jìn)行全面評估。評估的主要內(nèi)容：導(dǎo)管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長度、導(dǎo)管周圍情況及引流情況。

2.護(hù)理人員應(yīng)從患者開始留置導(dǎo)管時進(jìn)行評估記錄，填寫齊全。

3.評估記錄頻次：無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。各種導(dǎo)管置入、換管、拔管時要有記錄。4.劑量單位：置入深度及外露長度單位為cm。引流量單位ml，引流的總量默認(rèn)為24小時，如不足24小時，應(yīng)在引流量之前注明合計時間。5.根據(jù)導(dǎo)管種類選擇相應(yīng)的代碼如實填寫管路序號，在導(dǎo)管情況評估表下面分為H高危導(dǎo)管，M中危導(dǎo)管，L低危導(dǎo)管。例如：導(dǎo)尿管應(yīng)寫L1，其他按醫(yī)囑時間相應(yīng)填寫。

6.導(dǎo)管情況中導(dǎo)管外露長度、置入深度及引流液量項直接填寫數(shù)值，余各項根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫，如：導(dǎo)管周圍清潔干燥可在導(dǎo)管周圍相應(yīng)的時間欄內(nèi)填寫“1”即可。

（四）自理能力評估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《自理能力評估表》對每個患者要進(jìn)行自理能力評估。首次評估在入院2小時內(nèi)完成。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。2.評估標(biāo)準(zhǔn)：≤40分為自理能力重度依賴，41-60分為自理能力中度依賴，61-99分為輕度依賴，100分為無需依賴。

3.復(fù)評時間：病情發(fā)生變化時或手術(shù)后當(dāng)日、全麻術(shù)后3天每日復(fù)評。4.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（五）疼痛評估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《疼痛評估表》對每位新入院患者均進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)患者認(rèn)知情況和喜好選擇其中的一種評估工具（文字描述評定法、數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評定法、長海痛尺），同一患者使用同一種評估工具。首次評估應(yīng)在2小時內(nèi)完成，將分值體現(xiàn)在入院評估單中

2.對特殊患者如認(rèn)知障礙、無認(rèn)知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。

3.根據(jù)患者選用的疼痛評估工具，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評估的時間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。4.評估頻次：沒有疼痛的患者僅入院當(dāng)天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時間為2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時隨時評估并記錄。

5.觀察用藥情況的病人遵醫(yī)囑按時評估并記錄。6.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（六）術(shù)前評估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《術(shù)前評估單》對擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估，在術(shù)前4小時內(nèi)完成。

2.按評估單的各項內(nèi)容，通過詢問、觀察、測量結(jié)果逐項評估。依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。

3.如患者術(shù)前備皮應(yīng)在后面詳細(xì)注明備皮部位；藥物皮試結(jié)果陰性應(yīng)注明藥物名稱等。

4.患者皮膚存在破損及壓瘡情況應(yīng)準(zhǔn)確詳細(xì)描述 5.應(yīng)用藥物輔助睡眠者，應(yīng)詳細(xì)注明藥名、劑量。

6.女性患者應(yīng)填寫是否妊娠及月經(jīng)來潮情況，男性患者在這兩項中應(yīng)選擇“不適用”

7.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（七）術(shù)后評估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《術(shù)后評估單》對手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評估，在2小時內(nèi)完成記錄。

2.按評估單的各項內(nèi)容，通過詢問、觀察、測量結(jié)果逐項評估。依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。

3.對留置引流管患者評估記錄引流管的種類、引流部位、引流量及引流液顏色。

4.評估切口有無滲血滲液，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。5.評估患者溫度、顏色及感覺等末梢血運(yùn)情況并做好記錄。6.評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（八）護(hù)理計劃

1.責(zé)任護(hù)士依據(jù)每位患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃。

2.護(hù)理計劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時修訂，體現(xiàn)動態(tài)變化。3.應(yīng)根據(jù)患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優(yōu)先次序。4.護(hù)理診斷陳述要正確。通?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險的護(hù)理診斷描述時應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。

5.患者可能發(fā)生的或已發(fā)生的某種并發(fā)癥，需醫(yī)護(hù)共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。6.預(yù)期目標(biāo)通過護(hù)理手段能夠達(dá)到，目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實可行、具體，能夠評價。

7.護(hù)理措施應(yīng)具體可行與護(hù)理常規(guī)相符合，對合作性問題應(yīng)以病情監(jiān)測作為護(hù)理的重點。

8.急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時制定時，須在手術(shù)、搶救后6小時內(nèi)完成。

9.計劃制定完成后責(zé)任護(hù)士須簽全名，由護(hù)士組長/護(hù)士長審核。

（九）健康教育實施單

1.護(hù)理人員依據(jù)患者病情、檢查、治療等需要進(jìn)行個性化的健康教育。2.責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者的實際情況有計劃、分階段進(jìn)行健康教育。3.根據(jù)患者認(rèn)知、知識水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數(shù)。4.責(zé)任護(hù)士評估患者及看護(hù)人員對健康教育內(nèi)容掌握情況，必要時給予重復(fù)宣教。

5.將宣教內(nèi)容如實填寫在備注欄內(nèi)。

6.健康教育執(zhí)行單記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理記錄單及護(hù)理計劃措施內(nèi)容。7.責(zé)任護(hù)士依據(jù)健康內(nèi)容填好健康教育實施記錄單并簽名。

（十）交接記錄單

1.患者轉(zhuǎn)科時做好交接，按交接記錄單要求做好交接記錄，無空項。2.交接記錄要求交接完畢后即刻完成。3.交接記錄包括“患者科間交接記錄”、“手術(shù)患者交接記錄”、“急診患者入院交接記錄本” 4.患者科間交接記錄

①轉(zhuǎn)出科室護(hù)士填寫原科室內(nèi)容，如生命體征、特殊需要觀察與注意事項等，要求與患者的實際情況相符。

②備注欄內(nèi)由原科室護(hù)士填寫帶藥等內(nèi)容。

③轉(zhuǎn)出科室護(hù)士檢查無誤后簽名保存，無需打印。

④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫內(nèi)容逐項核對，確認(rèn)無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。5.手術(shù)患者交接記錄

①手術(shù)患者交接包括三個階段：術(shù)前交接、復(fù)蘇室交接、病房交接。

②術(shù)前交接記錄由病房填寫；復(fù)蘇室交接記錄由手術(shù)室填寫；回病房交接記錄由復(fù)蘇室填寫，因特殊情況不經(jīng)過復(fù)蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫回房交接記錄。

③交接雙方護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接時間精確到分鐘。

④手術(shù)交接記錄項目填寫完整、正確、符合患者客觀實際情況。⑤護(hù)士簽名及時間均用藍(lán)黑筆書寫。⑥血制品項按要求填寫。

⑦手術(shù)交接記錄單項目填寫齊全后由科室歸檔。6.急診患者入院時按要求填寫交接記錄本，交接記錄應(yīng)由急診科護(hù)士和入科護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接記錄本由急診科保存。

（十一）體溫單

1.體溫單自動生成患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號等眉欄內(nèi)容。

2.在每一頁的年、月、日系統(tǒng)將自動生成。3.住院日數(shù)自動生成至出院止。

4.手術(shù)后日數(shù)填寫的信息均由系統(tǒng)自動生成，需核對信息準(zhǔn)確性。

①手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日止。

②住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù)2”，次日手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日為止。

③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。翻頁后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。

4.錄入入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時間時，選擇正確日期，點擊“床頭事件”，自動在40℃～42℃縱向間生成，時間記錄精確到“分”。5.體溫、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動繪制。①在相應(yīng)時間欄內(nèi)準(zhǔn)確錄入體溫、心率、脈搏和呼吸數(shù)值

②體溫每小格為0.2℃。藍(lán)“×”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫,藍(lán)“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍(lán)直線自動連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。

③物理或藥物降溫30分鐘后應(yīng)重測體溫，在相應(yīng)的時間欄錄入降溫后體溫數(shù)值，以紅“○”顯示，自動以紅虛線與降溫前的數(shù)值連接。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。

④體溫與脈搏重疊時,顯示脈搏紅“○” 包裹體溫藍(lán)“×”。短絀脈者要同時測量心率、脈率，并準(zhǔn)確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動連接。

⑤呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯開。使用呼吸機(jī)輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標(biāo)識，在“呼吸數(shù)”相對的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開顯示“R”，不寫次數(shù)。

⑥患者住院期間每天都應(yīng)有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請假或外出檢查返回后應(yīng)及時測量并補(bǔ)記?；颊呷绻堥L假外出或拒測等原因未能測量體溫時，在體溫單對應(yīng)時間錄入原因，如“外出”“拒測”等，在35℃-34℃之間顯示“拒測”字樣。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。⑦體溫不升時，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)點擊下拉菜單選擇“不升”，在體溫單35℃線處出現(xiàn)藍(lán)“×”不再與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下有一“↓”。脈搏20次以下，在體溫單35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格縱寫測不到，不與相鄰的脈搏相連。

⑧若患者體溫與上次溫度差異較大驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，重測相符者在體溫單對應(yīng)時間點擊下拉菜單選擇“核實”，在原體溫符號右上方繪上一紅色小英文字母“V”（Verified，核實）。

⑨新入院病人根據(jù)入院時間在入院時、6：00、10:00、14：00、18：00需測體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應(yīng)時間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測試一次；擇期手術(shù)術(shù)前晚18:00加試1次，術(shù)晨6點加試1次；手術(shù)后3天每日常規(guī)連測兩次（6:00、14:00）；體溫≥37.5℃患者，每日測生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中，但必須將最高體溫在體溫單中體現(xiàn)。

6.底欄的內(nèi)容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。①大便的記錄方法：

a記錄前一日大便次數(shù)，并顯示在前一日內(nèi)，每日記錄1次。b灌腸用“E”表示。1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便；1 1/E表示灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次；4/2E 表示灌腸2次后排便4次?！啊?E”：表示清潔灌腸后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。

d需記錄排便量時，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。

②總出/入量記錄: a記錄患者前一日24小時總出量/總?cè)肓?，總出?總?cè)肓恳浴癿l”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

b總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

c總出量/總?cè)肓棵?4小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若記錄時間超過24h者，應(yīng)分開記錄，如2h700 24h2785，同時記錄在前一日格內(nèi)。③引流量記錄：

記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

④尿量記錄：記錄患者前一日24小時的總尿量。以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。如：20小時尿量1700ml,記為“20h1700”。導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。如零點后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時數(shù)。

⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。術(shù)晨常規(guī)測試血壓一次，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。

⑥體重：記錄患者實測體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。

⑦身高：記錄患者實測身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。危重或臥床不能測量的患者，不用填寫。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應(yīng)時間的欄內(nèi)。同時做出兩種以上陽性藥者，一種藥占一格；將對病人進(jìn)行健康評估所獲得的患者過敏藥物信息，應(yīng)標(biāo)記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁起始日應(yīng)有標(biāo)識。

⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。

7.以上項目輸入完畢須點擊保存按鈕進(jìn)行保存，信息將顯示在體溫單上。8.查閱或錄入生命體征前須核對病人信息及日期時間。

（十二）交接報告

1.護(hù)理交班報告內(nèi)容從簡書寫應(yīng)在本班完成。2.要求敘述簡明扼要、重點突出。

3.按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況

（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。4.書寫內(nèi)容：

①新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要書寫入院時間、主訴、簡要病情等。

②手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時間、意識狀態(tài)、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。③危重患者交班記錄應(yīng)與危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容相吻合。

④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。⑤死亡患者應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時間。

⑥預(yù)手術(shù)患者需書寫手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。

5.交班報告由夜班護(hù)士認(rèn)真核對楣欄及交班內(nèi)容后確認(rèn)打印。

（十三）護(hù)理記錄單

1.護(hù)理記錄包括重癥護(hù)理記錄和一般護(hù)理記錄。對于特級護(hù)理、病危、病重的住院患者需書寫重癥護(hù)理記錄，其他住院患者書寫一般患者護(hù)理記錄。護(hù)理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現(xiàn)的，可在文字式護(hù)理記錄單中描述。

2.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果，突出專科特點。

②對行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時間，觀察內(nèi)容可在表格護(hù)理記錄單中體現(xiàn)。

③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時間、名稱、麻醉方式。手術(shù)當(dāng)日記錄患者去手術(shù)室的時間、術(shù)畢回病房的時間、名稱、麻醉方式。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。

④術(shù)后（含介入手術(shù)）一級護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級護(hù)理患者連記三班。

3.護(hù)理記錄書寫的主要內(nèi)容及時間必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。

4.根據(jù)病情進(jìn)行一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護(hù)理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）。5.護(hù)理記錄按書寫時間的先后順序排列。

6.護(hù)理人員通過護(hù)理文書系統(tǒng)書寫護(hù)理記錄名字自動生成。在打印重癥護(hù)理記錄后，還需每班護(hù)士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護(hù)理記錄單無需手簽名，打印即可。

7.不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點設(shè)計，以簡化實用為原則，報護(hù)理部審批，護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論同意后方可使用。8.記錄內(nèi)容要求：

①新入院患者首次記錄可簡化（如患者于今日入院），在評估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)

入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。

②重癥記錄間隔時間最長不超過2小時，重點描述病情動態(tài)變化，采取的治療、護(hù)理措施及效果評價，每班小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次。③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經(jīng)過，結(jié)果要描述清楚。④死亡記錄寫明搶救時間、搶救過程、死亡時間。⑤手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時間、意識狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

⑥搶救急危患者未能及時書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后簽全名。

（十五）出入量記錄單

1.責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。2.出、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。

3.每日攝入量包括：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。

4.每日排出量主要為尿量，此外其它途徑的排出液，如大便量、汗液、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。5.入量記錄分為初始入量、實際入量及剩余量。

①初始入量指的靜脈輸入的液體根據(jù)醫(yī)囑每組更換時的液量； ②實際入量指的是每班次每組液實際輸入的液量；

③剩余量指的是每班次每組液按照醫(yī)囑要求尚未輸入的液量，如醫(yī)生根據(jù)病情停止繼續(xù)輸入，則在相應(yīng)欄內(nèi)注明“負(fù)數(shù)”或“舍”；如需繼續(xù)執(zhí)行則轉(zhuǎn)記到下一班繼續(xù)執(zhí)行。6.出量記錄：

①項目欄內(nèi)記錄出量名稱。

②大便的量記錄在大便欄內(nèi)，其余出量均記錄在數(shù)量欄內(nèi)。

7.小結(jié)、總結(jié)入量時須按實際入量統(tǒng)計，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實際剩余量記錄。全營養(yǎng)液（三升袋）可以簡寫。

8.非重癥記錄，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。（十六）手術(shù)清點記錄單

1.手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、住院號、術(shù)間號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料名稱、數(shù)量的清點核對（每臺手術(shù)完成四次清點：術(shù)前數(shù)、術(shù)中增加、關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢）、手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽名等，特殊情況記錄于備注欄內(nèi)。2.手術(shù)清點記錄應(yīng)須在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽全名；接班手術(shù)：接班洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要分別簽名，并記錄接班時間。

3.表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。

4.手術(shù)清點記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格，清點內(nèi)容的空格處可以填寫其他手術(shù)用物品。

5.無菌包包外滅菌指示標(biāo)識、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點記錄單背面。6.手術(shù)名稱：在手術(shù)結(jié)束后按實施的實際手術(shù)名稱填寫。

7.手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號”。9.手術(shù)用物核對情況

①指巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合后四個節(jié)點清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在“術(shù)中增加”欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目內(nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。10.記錄完畢，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和術(shù)者應(yīng)當(dāng)分別簽全名。

11.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。

（十七）手術(shù)安全核查表

1.手術(shù)安全核查表眉欄項目由管床醫(yī)生填寫。

2.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查后，逐一填寫各項，不得提前填寫，均不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“其 他”欄內(nèi)。

4.麻醉實施前：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（假體、植入物項是指患者手術(shù)前體內(nèi)有無假體或植入物）。麻醉實施前項目內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。

5.手術(shù)開始前：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉、手術(shù)風(fēng)險預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況由手術(shù)室巡回護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告，以上內(nèi)容均由麻醉醫(yī)生填寫。6.患者離開手術(shù)室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。患者離開手術(shù)室前項目內(nèi)容由巡回護(hù)士填寫。

7.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下

一步操作，不得提前填寫表格。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

8.所有手術(shù)均需填寫手術(shù)安全核查表，住院手術(shù)安全核查表應(yīng)及時完成并隨病歷送回病房，門診手術(shù)安全核查表應(yīng)由手術(shù)室保存兩年。（十八）手術(shù)手術(shù)風(fēng)險評估單

1.手術(shù)風(fēng)險評估單上手術(shù)切口清潔程度應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前對患者進(jìn)行評估打分簽名。

2.麻醉分級(ASA 分級)由麻醉醫(yī)生在麻醉實施前對患者進(jìn)行評估打分簽名。3.手術(shù)持續(xù)時間由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)實際情況進(jìn)行填寫簽名，及時完成并存放于病歷內(nèi)送回病房。

五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定

1.醫(yī)生開具醫(yī)囑，確認(rèn)錄入后及時通知護(hù)士。2.護(hù)理人員及時接收、生成醫(yī)囑，并及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出改正意見。

3.在手術(shù)、搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)、搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間一致。4.根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充錄入材料費(fèi)，要求準(zhǔn)確、及時、完整。5.作廢醫(yī)囑

①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。②已執(zhí)行的醫(yī)囑不能作廢。長期醫(yī)囑只能停止。③已確認(rèn)記賬的用藥醫(yī)囑和退費(fèi)醫(yī)囑不能作廢。

④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。已打印的醫(yī)囑要重打。7.護(hù)理人員生成當(dāng)日醫(yī)囑后，藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單和口服藥單后發(fā)藥。

8.領(lǐng)取毒麻藥、精神類藥品時，護(hù)士需攜帶手寫處方與打印的處方一同交藥房，麻醉藥品需一同帶空安瓿。

9.護(hù)理人員每日下班前要核查有無退藥。10.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥。

11.出院帶藥者，按臨時醫(yī)囑處理，由患者/家屬自行領(lǐng)取。12.患者信息處理與查詢

①病房負(fù)責(zé)核對醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號，及時更新床號等動態(tài)數(shù)據(jù)。

②見轉(zhuǎn)科和出院醫(yī)囑，及時為患者辦理轉(zhuǎn)科和出院手續(xù)。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。

③護(hù)士可以利用醫(yī)囑處理系統(tǒng)查詢患者基本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。

（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范

1.自動生成長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單的楣欄內(nèi)容，核對信息準(zhǔn)確性。

2.醫(yī)囑單打印字跡清晰整齊，醫(yī)囑內(nèi)容完整，有執(zhí)行人和執(zhí)行時間。

3.患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.藥物過敏試驗結(jié)果及時錄入到臨時醫(yī)囑單上。5.患者出院、死亡時，所有醫(yī)囑全部停止。6.醫(yī)囑單隨病歷歸檔。

第五篇：河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范

河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范

第一條 本規(guī)范所指護(hù)理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。

第二條 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

第三條 護(hù)理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍(lán)黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第四條 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按?年、月、日?順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。

第六條 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實習(xí)、進(jìn)修、未注冊護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。

第二章 體溫單的書寫內(nèi)容及要求

第七條 體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫為主。

第八條 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。

第九條 書寫要求

（一）眉欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫各項內(nèi)容。

（二）?日期?欄為患者實際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或開始時應(yīng)填寫月或年。

（三）?手術(shù)后日數(shù)?欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫?術(shù)日?；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，依次填寫至?14?日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫?術(shù)2?，次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，以后依次填寫至?14?日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上?術(shù)2?，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。

（四）?體溫/脈搏?欄

1.在?40℃～42℃?之間，用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。時間記錄精確到?分?，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

2.?體溫?的記錄：將每次測得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍(lán)點?●?表示；腋下溫度以藍(lán)叉?×?表示；直腸溫度以藍(lán)圈?○?表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈?○?表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

③體溫不升時，在35℃線處畫藍(lán)叉?×?（或藍(lán)點●、藍(lán)圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭?↓?，長度不超過兩個小格。

④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母?v?(Verified，核實）。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補(bǔ)測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。

3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。

①脈搏以紅點?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③當(dāng)脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈?○?。如腋下體溫，先畫藍(lán)?×?表示體溫，再將紅?○?畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

（五）?呼吸?欄 1.在?呼吸?欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。

2.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時用?R?表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

（六）?大便次數(shù)?欄

1.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測量體溫時詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

2.無大便記?0?；人工肛門、大便失禁者以?※?表示；灌腸以?E?表示。例如：?3/E?表示灌腸后大便3次； 2?1/E?表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；?4/2E?表示灌腸2次后大便4次。

（七）?血壓?欄

1.填寫實際測得的患者血壓，以?mmHg?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為?120/80?。2.新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。

（八）?總?cè)肓俊⒖偝隽?欄

1.記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。

2.總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

（九）?引流量?欄

1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以?ml?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

（十）?身高、體重?欄

1.?身高?記錄患者實測身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。

2.?體重?記錄患者實測體重，以?kg?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或尊醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫?臥床?。

（十一）?過敏藥物?欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。

（十二）頁碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

第十條 體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求

（一）新入院患者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。

（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測三天。

（三）體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。

（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。

第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求

第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。

第十二條 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時?時間?要具體到分鐘，并在?醫(yī)師簽名欄?簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注?取消?字樣并要有開具者的簽名。

第十三條 長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在?護(hù)士簽名?欄簽名。長期醫(yī)囑停止時，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在?護(hù)士簽名?欄簽名。

第十四條 臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效；臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在?執(zhí)行時間?、?執(zhí)行者簽名?欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時，?日期?、?時間?欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補(bǔ)記醫(yī)囑?的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時間順序逐條填寫在?日期?、?時間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時間?要填寫實際執(zhí)行時間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。

第四章 護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求

第十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。

第十七條 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

一般患者護(hù)理記錄分為：?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?與?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?。

第十八條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?書寫

（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。

（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；有選項內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。

（三）書寫要求：

1.眉欄各項填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實、不空項。2.?入院時間?應(yīng)與體溫單記錄的時間一致。3.?入院診斷?填寫入院或轉(zhuǎn)入時的主要診斷。

4.?入院方式?、?病員來自?、?費(fèi)用支付?依據(jù)實際情況選項。

5.?護(hù)理評估?是護(hù)士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項。所有記錄要真實、完整、不漏項。6.填寫者要在?記錄者?欄內(nèi)簽名。?記錄時間?填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。

第十九條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?書寫

（一）?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?是繼?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?之后，對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

（二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點突出、簡明扼要。

（三）書寫要求：

1.眉欄各項填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實、不空項。2.?日期?第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。

3.?時間?應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。

4.?內(nèi)容?記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。

5.新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。

6.給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。

7.手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。8.患者出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時間、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。

9.患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。10.每次記錄后，記錄者在?簽名?欄簽名。

（四）記錄頻次：對病?；颊?，隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護(hù)理），每天至少記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護(hù)理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當(dāng)隨時記錄。

（五）使用?重癥護(hù)理記錄單?的患者，不再記錄?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?，避免重復(fù)。

第二十條 ?重癥護(hù)理記錄單?書寫

（一）?重癥護(hù)理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。

（二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。

（三）書寫要求：

1.?日期/時間?欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄?時間?應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。

3.?病情及治療?內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評價。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。

4.每次記錄后，記錄者在?簽名?欄簽名。

（四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。

（五）每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時或必要時做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計算、總結(jié)。

第五章 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

第二十二條 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫

（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。

（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。

（三）?其它?欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。

（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點，準(zhǔn)確、真實記錄物品的名稱與數(shù)量。

（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。

（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。

（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄?其它?欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。

（八）各項記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。

第六章 其它

第二十三條 其它?？坪捅O(jiān)護(hù)室記錄及計算機(jī)記錄病歷可參考本規(guī)范。

第二十四條

本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。