第一篇：護(hù)理文件

述職報(bào)告

第三一三醫(yī)院赤峰臨床部張文慧

首長(zhǎng)、同志們：大家好！

我叫張文慧，1997年畢業(yè)于赤峰衛(wèi)校護(hù)理專業(yè)，2000年應(yīng)聘到赤峰臨床部工作至今。曾在內(nèi)科，泌尿外科，腫瘤科從事護(hù)理工作。2007年通過(guò)層層選拔被醫(yī)院選定為非現(xiàn)役文職人員，2009年6月任職腫瘤一病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，2004年—2007連續(xù)4年被醫(yī)院評(píng)為優(yōu)秀護(hù)士，2008年被醫(yī)院評(píng)為十佳護(hù)士，2010年被聯(lián)勤部二分部評(píng)為五星級(jí)護(hù)士。

早多年的護(hù)理工作中，始終對(duì)自己做到高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，在思想上積極要求進(jìn)步，業(yè)務(wù)上精益求精，工作中做到認(rèn)真做則，率先垂范，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，對(duì)病人一視同仁，服務(wù)熱情周到，急病人之所急，想病人之所想，受到廣大傷病員的高度贊揚(yáng)。

任職腫瘤病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)期間，深知自己身上的擔(dān)子，心中的壓力隨之增大，隨著床位增加，護(hù)理人員相對(duì)緊缺，一批年輕護(hù)士陸續(xù)進(jìn)入科室，為保證臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理工作安全，一方面狠抓基礎(chǔ)理論，專科知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床基礎(chǔ)操作技能訓(xùn)練，另一方面，工作中嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，并指導(dǎo)病區(qū)老護(hù)士做好年輕護(hù)士的臨床帶教工作，使老護(hù)士在工作中充分發(fā)揮骨干帶頭作用，要求病區(qū)每名護(hù)士都要牢記我院護(hù)理理念，以高標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量完成各項(xiàng)護(hù)理工作，幾年來(lái)，我病區(qū)護(hù)理工作無(wú)任何差錯(cuò)，事故的發(fā)生。

隨著醫(yī)療市場(chǎng)的不斷競(jìng)爭(zhēng)，護(hù)理工作要不斷適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。面對(duì)腫瘤患者這些特殊群體，化療是其主要治療手段之一，為提高患者的生存質(zhì)量，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，在做好各項(xiàng)護(hù)理工作的同時(shí)，科室積極開(kāi)展護(hù)理新業(yè)務(wù)，新技術(shù)。2006年被派遣到北京大學(xué)第三醫(yī)院學(xué)習(xí)PICC置管術(shù)。剛開(kāi)展的新技術(shù)，有些腫瘤患者對(duì)PICC導(dǎo)管認(rèn)知程度還不夠，主動(dòng)下病房和患者進(jìn)行溝通和交流，耐心向患者講解PICC相關(guān)知識(shí)，并且定期組織患者看光盤，逐步得到患者的認(rèn)可，曾病患者譽(yù)為“一針完成全治療”無(wú)痛性輸液管道，現(xiàn)已培養(yǎng)出2名專業(yè)技術(shù)人員。PICC置管術(shù)在腫瘤科得到廣泛開(kāi)展。

在做好各項(xiàng)護(hù)理工作的同時(shí)，協(xié)助科主任做好科室的宣傳工作。“以病人為中心”是我們服務(wù)的宗旨，面對(duì)腫瘤晚期患者，心里比較脆弱，針對(duì)這一特點(diǎn)，給予人文關(guān)懷，無(wú)論在生活上和心理上給予細(xì)心，周到的護(hù)理。我們的護(hù)理工作得到患者的高度認(rèn)可，我們熱情、細(xì)致、周到的服務(wù)在患者心中樹(shù)立了良好的口碑，在患者中被得到廣泛宣傳和贊譽(yù)。為科室發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

工作期間，從不忘加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)和管理學(xué)習(xí)，2007年，2010年在核心期刊《中華臨床護(hù)理學(xué)雜志》發(fā)表論文2篇，為豐富病區(qū)護(hù)理人員知識(shí)，提高專科理論知識(shí)水平，我病區(qū)訂閱了腫瘤?？谱o(hù)理學(xué)等書籍，并鼓勵(lì)病區(qū)護(hù)士積極撰寫學(xué)術(shù)論文。

今后，在工作中我會(huì)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，在摸索中尋求經(jīng)驗(yàn)，臨床工作中加大監(jiān)督管理力度，使各項(xiàng)規(guī)章制度不斷鞏固落實(shí)，帶領(lǐng)病區(qū)全體護(hù)士共同努力，開(kāi)拓視野，努力創(chuàng)新！

述職人張文慧

2011年8月19日

第二篇：護(hù)理文件書寫制度

護(hù)理文件書寫制度

1、要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。

2、，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。

3、因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

4、護(hù)理文書應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改并醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。

5、病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使用規(guī)范漢字。

6、理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語(yǔ)句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

7、科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)按《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。

第三篇：護(hù)理文件書寫

2010年5月25日

時(shí)間：8:00-8:30

地點(diǎn)：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護(hù)理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護(hù)士

1護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題

（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯(cuò)別字96例，占存在問(wèn)題的14.84%；（2）輸液?jiǎn)斡涗?、滴?shù)與醫(yī)囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無(wú)血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯(cuò)誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無(wú)結(jié)果4例，占0.62%；（6）護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范31例，占4.79%；（7）護(hù)理記錄無(wú)生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護(hù)理級(jí)別改變無(wú)交接28例，占4.33%；（9）長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占4.79%；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時(shí)間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無(wú)護(hù)理記錄單3例，占0.46%；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無(wú)患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。

2.2部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

2.3個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過(guò)程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

2.6科室對(duì)護(hù)理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護(hù)理文件書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對(duì)策

3.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)［2］。

3.2護(hù)理部多次組織了護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對(duì)發(fā)生問(wèn)題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.4制定了各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫的細(xì)則并同時(shí)制定了書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，書寫格式不達(dá)標(biāo)扣2分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯(cuò)誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣3分，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級(jí)，89～80分為乙級(jí)，79～70分為丙級(jí)。＜70分為等外病歷。乙級(jí)以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

3.5依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部分管護(hù)理文書書寫質(zhì)量的人員對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。

3.6對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)及負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己科室各種護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，減少護(hù)理記錄帶著問(wèn)題歸檔。

3.7改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷；（1）簡(jiǎn)化病室交班報(bào)告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動(dòng)態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及對(duì)手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實(shí)的手段，護(hù)士對(duì)病情觀察，治療過(guò)程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)士舉證不利的狀況［4］。

聽(tīng)課人簽字：

第四篇：輸血護(hù)理文件書寫

輸血護(hù)理文件書寫

**年**月**日**小時(shí)**分 前往檢驗(yàn)科與檢驗(yàn)科工作人員**雙人核對(duì)后取回去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位，*型RH（D）陽(yáng)性，獻(xiàn)血碼為******* **年**月**日**小時(shí)**分 測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖管。

**年**月**日**小時(shí)**分 遵醫(yī)囑給予輸入*型RH（D)陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位，獻(xiàn)血碼為******經(jīng)**護(hù)士與**護(hù)士或**（醫(yī)生）雙人核對(duì)無(wú)誤后輸入。

**年**月**日**小時(shí)**分 輸血前15分鐘，每分鐘15滴記錄一次患者有無(wú)不良反應(yīng)。輸血過(guò)程中每30分鐘各記錄一次。

**年**月**日**小時(shí)**分 患者輸血完畢，無(wú)特殊不適，遵醫(yī)囑給予鹽水沖管，測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。并且輸血結(jié)束后每30分鐘連續(xù)2次觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。

第五篇：護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

淮安市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部舉辦護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

為了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理病歷格式，客觀記錄病人護(hù)理過(guò)程，3月7日下午，淮安二院護(hù)理部在急診4樓多功能廳舉辦護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，全院護(hù)理人員近200余人參加了培訓(xùn)。

本次培訓(xùn)，護(hù)理文件考核組組長(zhǎng)葛利越護(hù)士長(zhǎng)就衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范（新第二版）有關(guān)護(hù)理文件書寫規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹和深入講解。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)我院近期電子病歷護(hù)理文件書寫考核中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并擬定整改措施。通過(guò)培訓(xùn)，對(duì)于進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全具有積極意義和重要作用。