第一篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件管理規(guī)范

2016年4月修訂

護(hù)理文件書寫管理辦法

1.護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)依據(jù)《河北省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護(hù)理文件書寫要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)理文件終末質(zhì)量由護(hù)理病案質(zhì)檢室負(fù)責(zé)考核，由質(zhì)檢人員每日對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查；護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，由科護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。

3.每月對(duì)全院科室護(hù)理文件考核結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點(diǎn)。4.護(hù)理文件考核結(jié)果兌現(xiàn)科室績(jī)效獎(jiǎng)金。

5.科室根據(jù)本管理辦法制定科室護(hù)理文件書寫管理辦法。

護(hù)理文件書寫要求及規(guī)范

一、基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。

2.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

3.遵循簡(jiǎn)化原則，避免重復(fù)書寫（評(píng)估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。4.護(hù)理人員采用專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

5.上級(jí)護(hù)士（護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)審查、修改，護(hù)理組長(zhǎng)僅對(duì)當(dāng)天的內(nèi)容具有修改的權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)則在病歷歸檔前具有修改權(quán)。修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息，并將被修改內(nèi)容用括號(hào)標(biāo)注保存歷次修改痕跡。

6.護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。7.每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名。

二、書寫時(shí)間及頻次要求

1.住院患者入院評(píng)估單、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、疼痛評(píng)估單，患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。

2.首次護(hù)理記錄、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成。

3.護(hù)理計(jì)劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。

4.根據(jù)病情、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育并填好健康教育實(shí)施記錄單。

5.手術(shù)（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評(píng)估單要求術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估并記錄。術(shù)后回房即刻評(píng)估并在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。6.手術(shù)及轉(zhuǎn)科交接記錄要求交接完畢即刻完成。

7.交班報(bào)告要求本班完成。

8.病?；颊摺⑻丶?jí)護(hù)理、病重患者病情評(píng)估至少每2小時(shí)記錄1次。生命體征至少每4小時(shí)測(cè)量并記錄1次。9.監(jiān)護(hù)記錄每小時(shí)記錄1次。

10.全麻術(shù)后、一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級(jí)護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應(yīng)及時(shí)客觀記錄，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。

11.體溫單、醫(yī)囑單等詳見具體要求。

三、護(hù)理文件種類

1.護(hù)理評(píng)估單：入院護(hù)理評(píng)估單、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單、疼痛評(píng)估單、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單、深靜脈血栓評(píng)估單、術(shù)前評(píng)估單、術(shù)后評(píng)估單、介入術(shù)前評(píng)估單、介入術(shù)后評(píng)估單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。

2.護(hù)理記錄單：包括文字式記錄和表格式記錄兩種形式。具體有一般/重癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評(píng)估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查表、健康教育實(shí)施記錄單等。3.宣教告知單：入院宣教告知書、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書、應(yīng)用保護(hù)性約束具知情同意書、預(yù)防住院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書等。4.體溫單 5.醫(yī)囑單 6.護(hù)理計(jì)劃 7.交班報(bào)告

四、各種記錄具體書寫要求

（一）入院評(píng)估單

1.患者入院護(hù)理評(píng)估應(yīng)由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊

情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。2.評(píng)估單項(xiàng)目填寫完整、真實(shí)、正確，無(wú)漏項(xiàng)。

3.評(píng)估內(nèi)容要與客觀實(shí)際情況相符，與醫(yī)生首次病程相一致。4.責(zé)任護(hù)士在評(píng)估后簽名并注明時(shí)間，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名

5.新入院、轉(zhuǎn)入患者的需填寫入院評(píng)估單，將評(píng)估次數(shù)填寫在評(píng)估次數(shù)欄內(nèi)。

6.一般資料：

①姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、性別、年齡、入院診斷、入院時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成。

②其他選項(xiàng)通過詢問、觀察、測(cè)量逐項(xiàng)評(píng)估。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；

通過下拉菜

單進(jìn)行選項(xiàng)。

④需要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。

7.生命體征：將患者住院后即刻測(cè)量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。

8.健康史、手術(shù)史、過敏史，此欄項(xiàng)目主要通過與病人或家屬交流獲得，如患者既往有

多種疾病，需依次填寫在不同的空欄內(nèi)。有手術(shù)史，要寫明具體手術(shù)名稱。有過敏史者,要在相應(yīng)欄內(nèi)寫明，不包含在藥物及食物內(nèi)的，填寫在其他項(xiàng)。

9.認(rèn)知/感知/社會(huì)/心理，此欄主要是根據(jù)詢問結(jié)果，在相應(yīng)欄下拉框內(nèi)進(jìn)行選項(xiàng)，瞳孔大小無(wú)論正常與否，都要填寫左：右瞳孔的具體數(shù)值，不能有空項(xiàng)。

10.飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況填寫要正確，符合患者實(shí)際情況。

11.皮膚與排泄：皮膚（異常時(shí)要具體描述部位、程度、大?。?2.跌倒墜床、壓瘡、自理能力及疼痛評(píng)估，通過點(diǎn)擊“》”符號(hào)，進(jìn)入到相應(yīng)的評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果將自動(dòng)顯示在相應(yīng)的評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

? 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.護(hù)士依據(jù)《跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)新入院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估（新生兒除外），在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。

2.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分1-2分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)；監(jiān)護(hù)室評(píng)分≥6分為危險(xiǎn)，≥10分為高度危險(xiǎn)；兒童評(píng)分0分為無(wú)危險(xiǎn)，1-2分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)。

3.存在危險(xiǎn)因素的患者，責(zé)任護(hù)士須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書且簽名。更換不同家屬時(shí)須再次宣教告知，確保陪伴人員了解。

4.患者出現(xiàn)下列情況時(shí)需再次完成評(píng)估：

①轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時(shí)；

③跌倒后、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)、臥床患者第一次下床前及時(shí)復(fù)評(píng)；

④存在跌倒墜床危險(xiǎn)患者病情穩(wěn)定時(shí)每周一次復(fù)評(píng)；無(wú)危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評(píng)。

5.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名 ? 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.護(hù)士依據(jù)Braden評(píng)分表對(duì)每個(gè)入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。

2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15-16分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)（≥70歲，15-17分）；評(píng)分13-14分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)；BradenScale評(píng)分≤12分為高度危險(xiǎn)。

3.Braden計(jì)分表評(píng)估存在危險(xiǎn)者需告知患者及家屬并在宣教告知同意書中簽名，注明與患者的關(guān)系。

4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估：低度危險(xiǎn)每周1次；中度危險(xiǎn)3天1次；病情危重者和評(píng)分≤12分者每日復(fù)評(píng)。病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。

5.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名。? 深靜脈血栓評(píng)估

1.高風(fēng)險(xiǎn)科室（骨科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科）護(hù)理人員依據(jù)《VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)的每位住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其他科室護(hù)理人員對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首次評(píng)估應(yīng)在本班內(nèi)完成。2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)危險(xiǎn)，1分為低度危險(xiǎn)，2-4分為中度危險(xiǎn)，5-8分為高危，≥9分極高危，3.對(duì)患者或家屬做好相關(guān)知識(shí)宣教，使之了解盡早活動(dòng)的必要性，取得患者及家屬的配合。

4.復(fù)評(píng)時(shí)間：低危、中?；颊呙恐軓?fù)評(píng)一次，高危及極高危患者每天復(fù)評(píng)一次，患者病情變化時(shí)及手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)評(píng)。5.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名 ? 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.護(hù)理人員依據(jù)《導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估》對(duì)每個(gè)留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估。2.首次置管患者，院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)并填好導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。

3.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分值＜5分為無(wú)危險(xiǎn)；5-7分為低度風(fēng)險(xiǎn)；≥8分為高度風(fēng)險(xiǎn)。4.評(píng)估≥5分者，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書且家屬簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施。

5.復(fù)評(píng)：意識(shí)、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng) 6.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（三）導(dǎo)管情況評(píng)估表

1.護(hù)理人員依據(jù)《導(dǎo)管情況評(píng)估表》對(duì)每位患者留置的導(dǎo)管情況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估的主要內(nèi)容：導(dǎo)管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管周圍情況及引流情況。

2.護(hù)理人員應(yīng)從患者開始留置導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行評(píng)估記錄，填寫齊全。

3.評(píng)估記錄頻次：無(wú)異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無(wú)異常不記錄。各種導(dǎo)管置入、換管、拔管時(shí)要有記錄。4.劑量單位：置入深度及外露長(zhǎng)度單位為cm。引流量單位ml，引流的總量默認(rèn)為24小時(shí)，如不足24小時(shí)，應(yīng)在引流量之前注明合計(jì)時(shí)間。5.根據(jù)導(dǎo)管種類選擇相應(yīng)的代碼如實(shí)填寫管路序號(hào)，在導(dǎo)管情況評(píng)估表下面分為H高危導(dǎo)管，M中危導(dǎo)管，L低危導(dǎo)管。例如：導(dǎo)尿管應(yīng)寫L1，其他按醫(yī)囑時(shí)間相應(yīng)填寫。

6.導(dǎo)管情況中導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、置入深度及引流液量項(xiàng)直接填寫數(shù)值，余各項(xiàng)根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫，如：導(dǎo)管周圍清潔干燥可在導(dǎo)管周圍相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫“1”即可。

（四）自理能力評(píng)估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《自理能力評(píng)估表》對(duì)每個(gè)患者要進(jìn)行自理能力評(píng)估。首次評(píng)估在入院2小時(shí)內(nèi)完成。首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。2.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：≤40分為自理能力重度依賴，41-60分為自理能力中度依賴，61-99分為輕度依賴，100分為無(wú)需依賴。

3.復(fù)評(píng)時(shí)間：病情發(fā)生變化時(shí)或手術(shù)后當(dāng)日、全麻術(shù)后3天每日復(fù)評(píng)。4.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（五）疼痛評(píng)估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《疼痛評(píng)估表》對(duì)每位新入院患者均進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)患者認(rèn)知情況和喜好選擇其中的一種評(píng)估工具（文字描述評(píng)定法、數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評(píng)定法、長(zhǎng)海痛尺），同一患者使用同一種評(píng)估工具。首次評(píng)估應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中

2.對(duì)特殊患者如認(rèn)知障礙、無(wú)認(rèn)知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。

3.根據(jù)患者選用的疼痛評(píng)估工具，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評(píng)估的時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。4.評(píng)估頻次：沒有疼痛的患者僅入院當(dāng)天評(píng)估一次；中度以下疼痛每天兩次，時(shí)間為2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄。

5.觀察用藥情況的病人遵醫(yī)囑按時(shí)評(píng)估并記錄。6.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（六）術(shù)前評(píng)估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《術(shù)前評(píng)估單》對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成。

2.按評(píng)估單的各項(xiàng)內(nèi)容，通過詢問、觀察、測(cè)量結(jié)果逐項(xiàng)評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。

3.如患者術(shù)前備皮應(yīng)在后面詳細(xì)注明備皮部位；藥物皮試結(jié)果陰性應(yīng)注明藥物名稱等。

4.患者皮膚存在破損及壓瘡情況應(yīng)準(zhǔn)確詳細(xì)描述 5.應(yīng)用藥物輔助睡眠者，應(yīng)詳細(xì)注明藥名、劑量。

6.女性患者應(yīng)填寫是否妊娠及月經(jīng)來潮情況，男性患者在這兩項(xiàng)中應(yīng)選擇“不適用”

7.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（七）術(shù)后評(píng)估單

1.護(hù)理人員依據(jù)《術(shù)后評(píng)估單》對(duì)手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。

2.按評(píng)估單的各項(xiàng)內(nèi)容，通過詢問、觀察、測(cè)量結(jié)果逐項(xiàng)評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。

3.對(duì)留置引流管患者評(píng)估記錄引流管的種類、引流部位、引流量及引流液顏色。

4.評(píng)估切口有無(wú)滲血滲液，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。5.評(píng)估患者溫度、顏色及感覺等末梢血運(yùn)情況并做好記錄。6.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。

（八）護(hù)理計(jì)劃

1.責(zé)任護(hù)士依據(jù)每位患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃。

2.護(hù)理計(jì)劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。3.應(yīng)根據(jù)患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優(yōu)先次序。4.護(hù)理診斷陳述要正確。通?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對(duì)用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢(shì)。

5.患者可能發(fā)生的或已發(fā)生的某種并發(fā)癥，需醫(yī)護(hù)共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。6.預(yù)期目標(biāo)通過護(hù)理手段能夠達(dá)到，目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實(shí)可行、具體，能夠評(píng)價(jià)。

7.護(hù)理措施應(yīng)具體可行與護(hù)理常規(guī)相符合，對(duì)合作性問題應(yīng)以病情監(jiān)測(cè)作為護(hù)理的重點(diǎn)。

8.急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)制定時(shí)，須在手術(shù)、搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。

9.計(jì)劃制定完成后責(zé)任護(hù)士須簽全名，由護(hù)士組長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)審核。

（九）健康教育實(shí)施單

1.護(hù)理人員依據(jù)患者病情、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。2.責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者的實(shí)際情況有計(jì)劃、分階段進(jìn)行健康教育。3.根據(jù)患者認(rèn)知、知識(shí)水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對(duì)象、宣教次數(shù)。4.責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者及看護(hù)人員對(duì)健康教育內(nèi)容掌握情況，必要時(shí)給予重復(fù)宣教。

5.將宣教內(nèi)容如實(shí)填寫在備注欄內(nèi)。

6.健康教育執(zhí)行單記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理記錄單及護(hù)理計(jì)劃措施內(nèi)容。7.責(zé)任護(hù)士依據(jù)健康內(nèi)容填好健康教育實(shí)施記錄單并簽名。

（十）交接記錄單

1.患者轉(zhuǎn)科時(shí)做好交接，按交接記錄單要求做好交接記錄，無(wú)空項(xiàng)。2.交接記錄要求交接完畢后即刻完成。3.交接記錄包括“患者科間交接記錄”、“手術(shù)患者交接記錄”、“急診患者入院交接記錄本” 4.患者科間交接記錄

①轉(zhuǎn)出科室護(hù)士填寫原科室內(nèi)容，如生命體征、特殊需要觀察與注意事項(xiàng)等，要求與患者的實(shí)際情況相符。

②備注欄內(nèi)由原科室護(hù)士填寫帶藥等內(nèi)容。

③轉(zhuǎn)出科室護(hù)士檢查無(wú)誤后簽名保存，無(wú)需打印。

④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。5.手術(shù)患者交接記錄

①手術(shù)患者交接包括三個(gè)階段：術(shù)前交接、復(fù)蘇室交接、病房交接。

②術(shù)前交接記錄由病房填寫；復(fù)蘇室交接記錄由手術(shù)室填寫；回病房交接記錄由復(fù)蘇室填寫，因特殊情況不經(jīng)過復(fù)蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫回房交接記錄。

③交接雙方護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接時(shí)間精確到分鐘。

④手術(shù)交接記錄項(xiàng)目填寫完整、正確、符合患者客觀實(shí)際情況。⑤護(hù)士簽名及時(shí)間均用藍(lán)黑筆書寫。⑥血制品項(xiàng)按要求填寫。

⑦手術(shù)交接記錄單項(xiàng)目填寫齊全后由科室歸檔。6.急診患者入院時(shí)按要求填寫交接記錄本，交接記錄應(yīng)由急診科護(hù)士和入科護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接記錄本由急診科保存。

（十一）體溫單

1.體溫單自動(dòng)生成患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)等眉欄內(nèi)容。

2.在每一頁(yè)的年、月、日系統(tǒng)將自動(dòng)生成。3.住院日數(shù)自動(dòng)生成至出院止。

4.手術(shù)后日數(shù)填寫的信息均由系統(tǒng)自動(dòng)生成，需核對(duì)信息準(zhǔn)確性。

①手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動(dòng)生成“1”至“14”日止。

②住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù)2”，次日手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動(dòng)生成“1”至“14”日為止。

③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。翻頁(yè)后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。

4.錄入入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時(shí)間時(shí)，選擇正確日期，點(diǎn)擊“床頭事件”，自動(dòng)在40℃～42℃縱向間生成，時(shí)間記錄精確到“分”。5.體溫、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動(dòng)繪制。①在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)準(zhǔn)確錄入體溫、心率、脈搏和呼吸數(shù)值

②體溫每小格為0.2℃。藍(lán)“×”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫,藍(lán)“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍(lán)直線自動(dòng)連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動(dòng)連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。

③物理或藥物降溫30分鐘后應(yīng)重測(cè)體溫，在相應(yīng)的時(shí)間欄錄入降溫后體溫?cái)?shù)值，以紅“○”顯示，自動(dòng)以紅虛線與降溫前的數(shù)值連接。下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度連接。

④體溫與脈搏重疊時(shí),顯示脈搏紅“○” 包裹體溫藍(lán)“×”。短絀脈者要同時(shí)測(cè)量心率、脈率，并準(zhǔn)確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動(dòng)連接。

⑤呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開。使用呼吸機(jī)輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標(biāo)識(shí)，在“呼吸數(shù)”相對(duì)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開顯示“R”，不寫次數(shù)。

⑥患者住院期間每天都應(yīng)有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請(qǐng)假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測(cè)量并補(bǔ)記。患者如果請(qǐng)長(zhǎng)假外出或拒測(cè)等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間錄入原因，如“外出”“拒測(cè)”等，在35℃-34℃之間顯示“拒測(cè)”字樣。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。⑦體溫不升時(shí)，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)點(diǎn)擊下拉菜單選擇“不升”，在體溫單35℃線處出現(xiàn)藍(lán)“×”不再與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下有一“↓”。脈搏20次以下，在體溫單35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格縱寫測(cè)不到，不與相鄰的脈搏相連。

⑧若患者體溫與上次溫度差異較大驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，重測(cè)相符者在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)擊下拉菜單選擇“核實(shí)”，在原體溫符號(hào)右上方繪上一紅色小英文字母“V”（Verified，核實(shí)）。

⑨新入院病人根據(jù)入院時(shí)間在入院時(shí)、6：00、10:00、14：00、18：00需測(cè)體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測(cè)試一次；擇期手術(shù)術(shù)前晚18:00加試1次，術(shù)晨6點(diǎn)加試1次；手術(shù)后3天每日常規(guī)連測(cè)兩次（6:00、14:00）；體溫≥37.5℃患者，每日測(cè)生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中，但必須將最高體溫在體溫單中體現(xiàn)。

6.底欄的內(nèi)容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。①大便的記錄方法：

a記錄前一日大便次數(shù)，并顯示在前一日內(nèi)，每日記錄1次。b灌腸用“E”表示。1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無(wú)大便；1 1/E表示灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次；4/2E 表示灌腸2次后排便4次。“※/E”：表示清潔灌腸后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。

d需記錄排便量時(shí)，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。

②總出/入量記錄: a記錄患者前一日24小時(shí)總出量/總?cè)肓?，總出?總?cè)肓恳浴癿l”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。

b總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

c總出量/總?cè)肓棵?4小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若記錄時(shí)間超過24h者，應(yīng)分開記錄，如2h700 24h2785，同時(shí)記錄在前一日格內(nèi)。③引流量記錄：

記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

④尿量記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總尿量。以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。如：20小時(shí)尿量1700ml,記為“20h1700”。導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。如零點(diǎn)后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時(shí)數(shù)。

⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。術(shù)晨常規(guī)測(cè)試血壓一次，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。

⑥體重：記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。

⑦身高：記錄患者實(shí)測(cè)身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。危重或臥床不能測(cè)量的患者，不用填寫。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應(yīng)時(shí)間的欄內(nèi)。同時(shí)做出兩種以上陽(yáng)性藥者，一種藥占一格；將對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估所獲得的患者過敏藥物信息，應(yīng)標(biāo)記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁(yè)起始日應(yīng)有標(biāo)識(shí)。

⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。

7.以上項(xiàng)目輸入完畢須點(diǎn)擊保存按鈕進(jìn)行保存，信息將顯示在體溫單上。8.查閱或錄入生命體征前須核對(duì)病人信息及日期時(shí)間。

（十二）交接報(bào)告

1.護(hù)理交班報(bào)告內(nèi)容從簡(jiǎn)書寫應(yīng)在本班完成。2.要求敘述簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

3.按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況

（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書寫。4.書寫內(nèi)容：

①新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要書寫入院時(shí)間、主訴、簡(jiǎn)要病情等。

②手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、回房時(shí)的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。③危重患者交班記錄應(yīng)與危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容相吻合。

④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。⑤死亡患者應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間。

⑥預(yù)手術(shù)患者需書寫手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。

5.交班報(bào)告由夜班護(hù)士認(rèn)真核對(duì)楣欄及交班內(nèi)容后確認(rèn)打印。

（十三）護(hù)理記錄單

1.護(hù)理記錄包括重癥護(hù)理記錄和一般護(hù)理記錄。對(duì)于特級(jí)護(hù)理、病危、病重的住院患者需書寫重癥護(hù)理記錄，其他住院患者書寫一般患者護(hù)理記錄。護(hù)理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無(wú)法體現(xiàn)的，可在文字式護(hù)理記錄單中描述。

2.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時(shí)記錄，記錄病情變化時(shí)的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果，突出?？铺攸c(diǎn)。

②對(duì)行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時(shí)間，觀察內(nèi)容可在表格護(hù)理記錄單中體現(xiàn)。

③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時(shí)間、名稱、麻醉方式。手術(shù)當(dāng)日記錄患者去手術(shù)室的時(shí)間、術(shù)畢回病房的時(shí)間、名稱、麻醉方式。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。

④術(shù)后（含介入手術(shù)）一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。術(shù)后二級(jí)護(hù)理患者連記三班。

3.護(hù)理記錄書寫的主要內(nèi)容及時(shí)間必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。

4.根據(jù)病情進(jìn)行一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)換使用時(shí)，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護(hù)理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄）。5.護(hù)理記錄按書寫時(shí)間的先后順序排列。

6.護(hù)理人員通過護(hù)理文書系統(tǒng)書寫護(hù)理記錄名字自動(dòng)生成。在打印重癥護(hù)理記錄后，還需每班護(hù)士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護(hù)理記錄單無(wú)需手簽名，打印即可。

7.不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則，報(bào)護(hù)理部審批，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論同意后方可使用。8.記錄內(nèi)容要求：

①新入院患者首次記錄可簡(jiǎn)化（如患者于今日入院），在評(píng)估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時(shí)應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)

入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡(jiǎn)化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另起一行記錄”。

②重癥記錄間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過2小時(shí)，重點(diǎn)描述病情動(dòng)態(tài)變化，采取的治療、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，每班小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次。③搶救記錄寫明搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過，結(jié)果要描述清楚。④死亡記錄寫明搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。⑤手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

⑥搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后簽全名。

（十五）出入量記錄單

1.責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。2.出、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。

3.每日攝入量包括：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。

4.每日排出量主要為尿量，此外其它途徑的排出液，如大便量、汗液、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。5.入量記錄分為初始入量、實(shí)際入量及剩余量。

①初始入量指的靜脈輸入的液體根據(jù)醫(yī)囑每組更換時(shí)的液量； ②實(shí)際入量指的是每班次每組液實(shí)際輸入的液量；

③剩余量指的是每班次每組液按照醫(yī)囑要求尚未輸入的液量，如醫(yī)生根據(jù)病情停止繼續(xù)輸入，則在相應(yīng)欄內(nèi)注明“負(fù)數(shù)”或“舍”；如需繼續(xù)執(zhí)行則轉(zhuǎn)記到下一班繼續(xù)執(zhí)行。6.出量記錄：

①項(xiàng)目欄內(nèi)記錄出量名稱。

②大便的量記錄在大便欄內(nèi)，其余出量均記錄在數(shù)量欄內(nèi)。

7.小結(jié)、總結(jié)入量時(shí)須按實(shí)際入量統(tǒng)計(jì)，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時(shí)，仍要寫清液體及藥物名稱，按實(shí)際剩余量記錄。全營(yíng)養(yǎng)液（三升袋）可以簡(jiǎn)寫。

8.非重癥記錄，停止記錄出入液量后，記錄單無(wú)需保存。（十六）手術(shù)清點(diǎn)記錄單

1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、術(shù)間號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)（每臺(tái)手術(shù)完成四次清點(diǎn)：術(shù)前數(shù)、術(shù)中增加、關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢）、手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽名等，特殊情況記錄于備注欄內(nèi)。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)須在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和術(shù)者簽全名；接班手術(shù)：接班洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要分別簽名，并記錄接班時(shí)間。

3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。

4.手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格，清點(diǎn)內(nèi)容的空格處可以填寫其他手術(shù)用物品。

5.無(wú)菌包包外滅菌指示標(biāo)識(shí)、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。6.手術(shù)名稱：在手術(shù)結(jié)束后按實(shí)施的實(shí)際手術(shù)名稱填寫。

7.手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號(hào)”。9.手術(shù)用物核對(duì)情況

①指巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合后四個(gè)節(jié)點(diǎn)清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“術(shù)中增加”欄目?jī)?nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目?jī)?nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。10.記錄完畢，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士和術(shù)者應(yīng)當(dāng)分別簽全名。

11.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。

（十七）手術(shù)安全核查表

1.手術(shù)安全核查表眉欄項(xiàng)目由管床醫(yī)生填寫。

2.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項(xiàng)目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查后，逐一填寫各項(xiàng)，不得提前填寫，均不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“其 他”欄內(nèi)。

4.麻醉實(shí)施前：三方核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（假體、植入物項(xiàng)是指患者手術(shù)前體內(nèi)有無(wú)假體或植入物）。麻醉實(shí)施前項(xiàng)目?jī)?nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。

5.手術(shù)開始前：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況由手術(shù)室巡回護(hù)士向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告，以上內(nèi)容均由麻醉醫(yī)生填寫。6.患者離開手術(shù)室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。患者離開手術(shù)室前項(xiàng)目?jī)?nèi)容由巡回護(hù)士填寫。

7.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下

一步操作，不得提前填寫表格。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

8.所有手術(shù)均需填寫手術(shù)安全核查表，住院手術(shù)安全核查表應(yīng)及時(shí)完成并隨病歷送回病房，門診手術(shù)安全核查表應(yīng)由手術(shù)室保存兩年。（十八）手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上手術(shù)切口清潔程度應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估打分簽名。

2.麻醉分級(jí)(ASA 分級(jí))由麻醉醫(yī)生在麻醉實(shí)施前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估打分簽名。3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫簽名，及時(shí)完成并存放于病歷內(nèi)送回病房。

五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定

1.醫(yī)生開具醫(yī)囑，確認(rèn)錄入后及時(shí)通知護(hù)士。2.護(hù)理人員及時(shí)接收、生成醫(yī)囑，并及時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，交責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出改正意見。

3.在手術(shù)、搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，須向下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師復(fù)述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，手術(shù)、搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致。4.根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充錄入材料費(fèi)，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。5.作廢醫(yī)囑

①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。②已執(zhí)行的醫(yī)囑不能作廢。長(zhǎng)期醫(yī)囑只能停止。③已確認(rèn)記賬的用藥醫(yī)囑和退費(fèi)醫(yī)囑不能作廢。

④作廢醫(yī)囑后查看有無(wú)退藥單生成，及時(shí)退藥。已打印的醫(yī)囑要重打。7.護(hù)理人員生成當(dāng)日醫(yī)囑后，藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單和口服藥單后發(fā)藥。

8.領(lǐng)取毒麻藥、精神類藥品時(shí)，護(hù)士需攜帶手寫處方與打印的處方一同交藥房，麻醉藥品需一同帶空安瓿。

9.護(hù)理人員每日下班前要核查有無(wú)退藥。10.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥。

11.出院帶藥者，按臨時(shí)醫(yī)囑處理，由患者/家屬自行領(lǐng)取。12.患者信息處理與查詢

①病房負(fù)責(zé)核對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號(hào)，及時(shí)更新床號(hào)等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。

②見轉(zhuǎn)科和出院醫(yī)囑，及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)科和出院手續(xù)。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。

③護(hù)士可以利用醫(yī)囑處理系統(tǒng)查詢患者基本信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。

（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范

1.自動(dòng)生成長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單的楣欄內(nèi)容，核對(duì)信息準(zhǔn)確性。

2.醫(yī)囑單打印字跡清晰整齊，醫(yī)囑內(nèi)容完整，有執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間。

3.患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)錄入到臨時(shí)醫(yī)囑單上。5.患者出院、死亡時(shí)，所有醫(yī)囑全部停止。6.醫(yī)囑單隨病歷歸檔。

第二篇：中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范

1.護(hù)理文件書寫要求

1.1一般要求

護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真保管.1.1.1護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。文字簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。時(shí)間記錄到分鐘.1.1.2因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間.1.1.3護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確.1.1.4表格眉欄及其他項(xiàng)目欄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，無(wú)漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊(cè)護(hù)士）/學(xué)生姓名。

1.1.5度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位.1.1.6書寫過程中若需要修改時(shí)，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡.1.2體溫單書寫要求及內(nèi)容

1.2.1體溫單為表格式.1.2.2體溫單內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、特殊治療等項(xiàng).1.2.3眉欄、表格欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆填寫.1.2.4“日期”欄第一項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁(yè)注明月、日.1.2.5手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天.1.2.6在40℃以上的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)、請(qǐng)假、分娩、呼吸心跳停止等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其他項(xiàng)均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到分鐘.1.2.7體溫用藍(lán)鉛筆繪制。腋溫以藍(lán)×表示，口溫以藍(lán)●表示，肛溫以藍(lán)○表示，兩次體溫之間以藍(lán)線相連。

1.2.8 患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請(qǐng)假”，前后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。

1.2.9 物理降溫半小時(shí)后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。若體溫不升，則在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱向填寫“體溫不升”。

1.2.10 測(cè)量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術(shù)后體溫正常者每日3次、連測(cè)3天。若體溫在37.5-38.5℃之間者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。

1.2.11 脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記藍(lán)“×”外劃紅“○”表示。

1.2.12 當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。

1.2.13 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開、先上后下填寫。

1.2.14 大便用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，“0/E”表示灌腸1次無(wú)大便?！?/E”表示灌腸后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。

1.2.15 血壓用藍(lán)筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。新入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄，常規(guī)每周測(cè)量1次或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量并記錄。

1.2.16 體重用藍(lán)筆填寫。入院當(dāng)天應(yīng)有體重記錄，常規(guī)每周測(cè)量1次。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫“臥床”。

1.2.17 出入量用藍(lán)筆填寫，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為24小時(shí)。入量包括食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的藥物、液體量等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液等。

1.2.18 其他欄應(yīng)根據(jù)需要用藍(lán)筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。

1.2.19 特殊治療由醫(yī)師用藍(lán)鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。

1．3醫(yī)囑單書寫要求及內(nèi)容

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1.3.1長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1.3.1.1 長(zhǎng)期醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)后，將醫(yī)囑內(nèi)容分別記錄在相應(yīng)治療單上，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽全名。

1.3.1.2 醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單停止時(shí)間欄簽全名。

1.3.1.3 手術(shù)、轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明寫明“術(shù)后醫(yī)

囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。

1.3.1.4 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。

1.3.2 臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師

簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1.3.2.1 每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。

1.3.2.2 臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)醫(yī)師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。

1.4 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥后的記錄。記錄方式可根據(jù)各省市、各醫(yī)院的要求執(zhí)行。

1.4.1 粘貼式

1.4.1.1 眉欄：患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)數(shù)。

1.4.1.2 護(hù)士操作時(shí)在每組治療單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，必要時(shí)注明給藥速度。

1.4.1.3 護(hù)士操作完畢后將治療單及時(shí)粘貼于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。

1.4.1.4表格式：長(zhǎng)期醫(yī)囑單（注射給藥）包括兩部分：第一部分為醫(yī)師開具注射藥物的醫(yī)囑。

第二部分為操作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，并簽全名。

1.5護(hù)理記錄單書寫要求及內(nèi)容

護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單分為危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單。

1.5.1 危重患者護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（危重護(hù)理記錄單格式詳見附表5）。

1.5.1.1 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號(hào)、記錄日期（年—月—日）頁(yè)碼等項(xiàng)目。

1.5.1.2 出入量包括對(duì)患者24小時(shí)內(nèi)所有的入量和出量記錄，應(yīng)定時(shí)總結(jié)?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字下雙線標(biāo)識(shí)。

1.5.1.3 生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。常規(guī)每4小時(shí)測(cè)量1次，其中體溫至少每日測(cè)量4次。

1.5.1.4 病情記錄欄主要記錄患者在本班內(nèi)病情變化、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者海應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉

方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。

1.5.1.5 記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1

次。

1.5.2 一般患者護(hù)理記錄單

一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（一般患者護(hù)理記錄單見附表6）、1.5.2.1 眉欄同危重患者護(hù)理記錄。

1.5.2.2 記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等。

1.5.2.3 記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般患者3~5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。

1.5.3 手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）。

1.5.3.1 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對(duì)及護(hù)理情況。

1.5.3.2 手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)核對(duì)后粘于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。

1.5.3.3 物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

1.5.3.4 手術(shù)中需交接班時(shí)，對(duì)所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

1.5.3.5 手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告知

醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進(jìn)行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。

1.5.3.7 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。

1.5.3.8 手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)放于病歷內(nèi)保存。

第三篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范[范文]

護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。

護(hù)理文件書寫目的強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí),提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量.方法通過對(duì)147處護(hù)理文件書寫缺陷進(jìn)行分析,提出整改措施,加大對(duì)護(hù)理文書件寫質(zhì)量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量同時(shí)要提高護(hù)士的綜合素質(zhì),書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（一）書寫規(guī)范

一 體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項(xiàng)：姓名、科：別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間。如“入院于九時(shí)三十分”。

(五)病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來院時(shí)各測(cè)一次體溫。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測(cè)”，并在護(hù)理記錄單上記錄拒測(cè)的時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。

1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無(wú)大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0／E表示灌腸后無(wú)大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用”米“表示。

2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。

3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。

2．按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測(cè)量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量4 次體溫，連續(xù)測(cè)量3天,根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫。

4．物理降溫半小時(shí)后,測(cè)量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測(cè)得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v”表示核實(shí)。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。

1．長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

2．臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

3.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。

4．臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽(yáng)性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

三 護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。

(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。

1.危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。

7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定專科護(hù)理記錄單。

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

4．體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共目清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。

6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。

7．手術(shù)無(wú)菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。

五 交班本書寫要求

1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。

2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項(xiàng) 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無(wú)入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開的時(shí)間）死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時(shí)間）。

3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。

4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng)，按

床號(hào)順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

6．頁(yè)數(shù)、簽名。

（三）交班本書寫內(nèi)容

1．新入院病員應(yīng)報(bào)告 生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。

2．手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告 手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無(wú)滲血、脫落，有無(wú)排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。

對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。

二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)

現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。

2.2醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。

2.3護(hù)理計(jì)劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。

2.4護(hù)理記錄

護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無(wú)文字記錄。

2.4.2缺乏準(zhǔn)確性，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無(wú)個(gè)體差異，記錄沒有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。

2.4.3缺乏及時(shí)性，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

2.4.4缺乏連續(xù)性，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。

2.5輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。我國(guó)的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來以中專教育為主，特別是近年來，護(hù)士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無(wú)健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。一直以來，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。

3.2對(duì)策

3.2.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)

?.2.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)

士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。

3.2.3科室內(nèi)多次組織護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。

3.2.4加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理完善科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.2.5建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士掌握良好的溝通技巧，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。

通過采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。

第四篇：河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范

河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范

第一條 本規(guī)范所指護(hù)理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。

第二條 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第三條 護(hù)理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍(lán)黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第四條 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按?年、月、日?順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。

第六條 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。

第二章 體溫單的書寫內(nèi)容及要求

第七條 體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫為主。

第八條 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。

第九條 書寫要求

（一）眉欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫各項(xiàng)內(nèi)容。

（二）?日期?欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或開始時(shí)應(yīng)填寫月或年。

（三）?手術(shù)后日數(shù)?欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫?術(shù)日?；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，依次填寫至?14?日為止。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫?術(shù)2?，次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，以后依次填寫至?14?日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上?術(shù)2?，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日 1 2/術(shù)2 3/1 4/2。

（四）?體溫/脈搏?欄

1.在?40℃～42℃?之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到?分?，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

2.?體溫?的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)?●?表示；腋下溫度以藍(lán)叉?×?表示；直腸溫度以藍(lán)圈?○?表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈?○?表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

③體溫不升時(shí)，在35℃線處畫藍(lán)叉?×?（或藍(lán)點(diǎn)●、藍(lán)圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭?↓?，長(zhǎng)度不超過兩個(gè)小格。

④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母?v?(Verified，核實(shí)）。⑤測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。

3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

①脈搏以紅點(diǎn)?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈?○?。如腋下體溫，先畫藍(lán)?×?表示體溫，再將紅?○?畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。

（五）?呼吸?欄 1.在?呼吸?欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。

2.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用?R?表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

（六）?大便次數(shù)?欄

1.記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)量體溫時(shí)詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

2.無(wú)大便記?0?；人工肛門、大便失禁者以?※?表示；灌腸以?E?表示。例如：?3/E?表示灌腸后大便3次； 2?1/E?表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；?4/2E?表示灌腸2次后大便4次。

（七）?血壓?欄

1.填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以?mmHg?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為?120/80?。2.新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。

（八）?總?cè)肓?、總出?欄

1.記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。

2.總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

（九）?引流量?欄

1.記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以?ml?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

（十）?身高、體重?欄

1.?身高?記錄患者實(shí)測(cè)身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。

2.?體重?記錄患者實(shí)測(cè)體重，以?kg?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或尊醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫?臥床?。

（十一）?過敏藥物?欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁(yè)填寫。

（十二）頁(yè)碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

第十條 體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求

（一）新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。

（二）住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測(cè)三天。

（三）體溫超過37.5℃以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。

（四）重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。

第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求

第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。

第十二條 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)?時(shí)間?要具體到分鐘，并在?醫(yī)師簽名欄?簽名。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注?取消?字樣并要有開具者的簽名。

第十三條 長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在?護(hù)士簽名?欄簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在?護(hù)士簽名?欄簽名。

第十四條 臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效；臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在?執(zhí)行時(shí)間?、?執(zhí)行者簽名?欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，?日期?、?時(shí)間?欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補(bǔ)記醫(yī)囑?的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在?日期?、?時(shí)間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時(shí)間?要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。

第四章 護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求

第十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。

第十七條 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

一般患者護(hù)理記錄分為：?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?與?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?。

第十八條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?書寫

（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。

（三）書寫要求：

1.眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2.?入院時(shí)間?應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。3.?入院診斷?填寫入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的主要診斷。

4.?入院方式?、?病員來自?、?費(fèi)用支付?依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。

5.?護(hù)理評(píng)估?是護(hù)士對(duì)患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項(xiàng)檢查，依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行填寫、選項(xiàng)。所有記錄要真實(shí)、完整、不漏項(xiàng)。6.填寫者要在?記錄者?欄內(nèi)簽名。?記錄時(shí)間?填寫記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。

第十九條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?書寫

（一）?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?是繼?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?之后，對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

（二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。

（三）書寫要求：

1.眉欄各項(xiàng)填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2.?日期?第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。

3.?時(shí)間?應(yīng)填寫記錄時(shí)間，具體到分鐘。

4.?內(nèi)容?記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。

5.新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容包括：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。

6.給予特殊藥物要寫明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。

7.手術(shù)患者術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。8.患者出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時(shí)間、目前情況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。

9.患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間等。10.每次記錄后，記錄者在?簽名?欄簽名。

（四）記錄頻次：對(duì)病?；颊?，隨時(shí)記錄；對(duì)病重患者（Ⅰ級(jí)護(hù)理），每天至少記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級(jí)護(hù)理），至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級(jí)護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。

（五）使用?重癥護(hù)理記錄單?的患者，不再記錄?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?，避免重復(fù)。

第二十條 ?重癥護(hù)理記錄單?書寫

（一）?重癥護(hù)理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。

（三）書寫要求：

1.?日期/時(shí)間?欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄?時(shí)間?應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。

3.?病情及治療?內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。

4.每次記錄后，記錄者在?簽名?欄簽名。

（四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過2小時(shí)。

（五）每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。

第五章 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

第二十二條 手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫

（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁(yè)碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫齊全、規(guī)范，不漏項(xiàng)。記錄時(shí)間具體到分鐘。

（二）無(wú)菌包監(jiān)測(cè)合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查、核對(duì)后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。

（三）?其它?欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。

（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確、真實(shí)記錄物品的名稱與數(shù)量。

（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄?其它?欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。

（八）各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。

第六章 其它

第二十三條 其它?？坪捅O(jiān)護(hù)室記錄及計(jì)算機(jī)記錄病歷可參考本規(guī)范。

第二十四條

本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。

第五篇：規(guī)范護(hù)理文件書寫提高護(hù)理質(zhì)量

規(guī)范護(hù)理文件書寫提高護(hù)理質(zhì)量

作者：周占蘋來源：本站原創(chuàng)時(shí)間：2008-9-12點(diǎn)擊數(shù)：57

古藺縣中醫(yī)醫(yī)院周占蘋

護(hù)理記錄在整個(gè)護(hù)理過程起著非常重要的作用，它記錄著一個(gè)病人從入院到出院(或死亡)的所有病可以說是一本動(dòng)態(tài)病情記錄圖。

《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》所要求歸入的護(hù)理文件主要有：醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄(一般患者錄和危重患者護(hù)理記錄)和手術(shù)護(hù)理記錄。

一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的意義

(一)法律依據(jù)

(二)溝通

(三)評(píng)估

(四)研究

(五)教學(xué)

(六)考核

二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的重要性

(一)規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。

(二)規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。

(三)規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。

(四)規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

(五)規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

(六)完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。、規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)及原則

(一)規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)

1、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：涉及護(hù)理文件書寫有關(guān)的條例有8、9、10、28等條，從法律上明確了是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為舉證的依據(jù)。

2、《病歷書寫基本規(guī)范》：《病歷書寫基本規(guī)范》共4章36條，涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書寫的指南。

3、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》

(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。

(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際、簡(jiǎn)明扼要、便于操作。

(二)護(hù)理文件書寫的原則

1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來的2、真實(shí)：真實(shí)，應(yīng)該是護(hù)理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，二是將觀察、所做施)進(jìn)行客觀記錄。

3、準(zhǔn)確：指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行真實(shí)描述。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先排定的時(shí)間。

4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。

5、完整：眉欄，頁(yè)碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白記錄后簽全名。、規(guī)范護(hù)理文件書寫的要求

（1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水

（2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫；

（3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：

(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或來的字跡。

(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；

(6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清。

(7)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

8)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效。

五、護(hù)理文件的書寫規(guī)范。

(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范

1、醫(yī)囑執(zhí)行單(給藥)是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。執(zhí)行部分由護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。

2、醫(yī)囑執(zhí)行單記錄形式有兩種：

(1)粘貼式；適用于計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理系統(tǒng)。

(2)表格式；適用于未使用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理的醫(yī)院。

3、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。

（二）體溫單的書寫規(guī)范

1、為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、醫(yī)院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

2、書寫規(guī)范

(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人

①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”。

②病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫呼吸線相連。

(2)對(duì)擅自離院病人：

①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時(shí)間擅自離院，已報(bào)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等”。

3、病人拒測(cè)體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。

(三)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范

護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。

1、危重患者護(hù)理記錄

(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士

②記錄對(duì)象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。

c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。

d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

③、記錄時(shí)間：住院期間

④記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄

a、出入量記錄中，除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

日間小結(jié)15001300(用紅雙線標(biāo)示)24時(shí)總結(jié)22002100 b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。c、記錄頻次：(每日24小時(shí))

要求日間至少2小時(shí)記錄一次，夜間至少4小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。d、特殊病人；

手術(shù)病人：手術(shù)時(shí)間及名稱

麻醉方式

病人返回病室時(shí)間及狀況

手術(shù)傷口情況

引流情況等

?？撇∪耍焊鶕?jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。

如產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過，分娩時(shí)間，惡露及縫線情況，是否自行排尿及嬰兒性別、體重、外觀、哭等。、一般患者護(hù)理記錄

(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士

②記錄對(duì)象：住院患者，除危重者外。

③記錄時(shí)間：住院期間

④記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄

記錄頻次：

一般患者：每周至少記錄l一2次

手術(shù)患者：當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天，每天至少一次。

產(chǎn)婦：生產(chǎn)當(dāng)天要有產(chǎn)程經(jīng)過，分娩后子宮收縮情況，陰道流血情況及新生兒情況，產(chǎn)后前三天，一次。

b、病情記錄：

記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄手名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時(shí)間。

3、護(hù)理記錄中常見問題

(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一。

(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。

(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。

(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。

(5)記錄頻次過多，無(wú)實(shí)質(zhì)問題。

(6)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。

4、護(hù)理記錄的書寫要求（見前面）

手術(shù)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范

1、手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中護(hù)理情況所用器械、敷料的及時(shí)記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期時(shí)間、患者姓名、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。

2、書寫要求及物品清點(diǎn)與記錄

(1)用藍(lán)、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。

(2)記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)、無(wú)菌包監(jiān)測(cè)、術(shù)前藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時(shí)、脈搏、意識(shí)、皮膚等護(hù)理病況記錄。

(3)手術(shù)所用的無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背

(4)手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)寫。

(5)手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時(shí)記錄其名稱和數(shù)量。

(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

(7)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下器械、敷料、確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告之醫(yī)生

(8)清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。

(9)“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)名。

(10)器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。

（11）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

六、護(hù)理記錄的幾個(gè)相關(guān)問題

(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題

護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平急待提高。

(二)護(hù)理記錄與整體護(hù)理的關(guān)系

1、整體護(hù)理是一種護(hù)理的觀念。

2、護(hù)理程序是一種工作方法。

3、整體護(hù)理不等于書寫整體護(hù)理病歷。

整體護(hù)理的核心是以病人為中心，保證護(hù)理措施的實(shí)施，讓病人滿意，而不是用是否書寫整體護(hù)理病量其開展的好壞。

三)護(hù)理記錄書寫頻次與巡視病房次數(shù)的關(guān)系

二者是不相等的。認(rèn)真、負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的錄下來，以及時(shí)地為醫(yī)療診治提供資料，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)計(jì)劃提供依據(jù)。

二○○七年