第一篇：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證方案

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證方案

一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理組織

1、院級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院成立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理委員會(huì)，其主要任務(wù)為：負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的工作目標(biāo)；監(jiān)督各質(zhì)量控制小組的工作，指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，制定相應(yīng)的考核、獎(jiǎng)懲制度。下設(shè)相應(yīng)的質(zhì)量控制小組：（1）臨床醫(yī)療質(zhì)控小組；（2）門(mén)、急診質(zhì)控組；（3）臨床醫(yī)技質(zhì)控組；各質(zhì)控組主要任務(wù)是：執(zhí)行醫(yī)院和市衛(wèi)生局質(zhì)控方案；制定年度工作計(jì)劃、目標(biāo)；負(fù)責(zé)督促各科室或本專業(yè)的質(zhì)量管理工作；每個(gè)季度對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出分析、整改措施。

2、科室質(zhì)量管理組織

各科室由科主任、住院總醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成科室質(zhì)量管理小組，其主要任務(wù)是負(fù)責(zé)教育、監(jiān)督、檢查本科室各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季將匯總情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)

根據(jù)二級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控要求，我院實(shí)行三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，即：

1、科室質(zhì)控：科主任負(fù)責(zé)科室質(zhì)控，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療級(jí)質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理質(zhì)控；

2、職能部門(mén)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理工作目標(biāo)，組織實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季一次，作為對(duì)各科室考核、獎(jiǎng)懲的依據(jù)。開(kāi)展質(zhì)量意識(shí)教育，每年不定期請(qǐng)有關(guān)專家授課，要求每一年2-3次，每次教育時(shí)間>3小時(shí)，衛(wèi)技人員參加率>90%，全院職工參加率>80%；

3、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控：每季召開(kāi)一次會(huì)議，全面了解全院的醫(yī)療質(zhì)量，檢查全院各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況。對(duì)全院存在的共性問(wèn)題，提出整改措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理工作年度總體目標(biāo)

負(fù)主責(zé)的等級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0（均以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論為準(zhǔn)）。出入院診斷符合率≥92%

危重病人搶救成功率≥82% 入院病人三日確診率≥85%

無(wú)菌手術(shù)感染率≤0.3% 院內(nèi)感染率≤8%

平均住院床日≤10天

床位使用率≥85%

90分以上的甲級(jí)病歷率100% 指令性任務(wù)完成率100%

門(mén)診處方、各類申請(qǐng)單合格率≥95% 術(shù)前平均住院日＜3天

手術(shù)前后診斷符合率≥90% 臨床與病理診斷符合率≥92%

三、臨床醫(yī)療質(zhì)控

（一）病歷質(zhì)量管理程序 醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了切實(shí)保證病歷質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須按以上規(guī)定執(zhí)行。

1、書(shū)寫(xiě)格式：

（1）根據(jù)《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、和《湖北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求書(shū)寫(xiě)和檢查病歷。

（2）首次病程錄須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上人員書(shū)寫(xiě)，危重?fù)尵炔∪水?dāng)時(shí)完成，一般入院病人8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄要求內(nèi)容精練，重點(diǎn)突出，著重記錄病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診治方案。

（3）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知義務(wù)。入院三天內(nèi)的內(nèi)科新病人、外科非手術(shù)病人以及所有創(chuàng)傷性操作前均須有談話記錄，并由病人或家屬簽字。外科手術(shù)病人，除術(shù)前談話簽字外，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)須有術(shù)后談話（可與術(shù)后病程錄合并）并由家屬或病人簽字，最遲不得超過(guò)48小時(shí)。

（4）再次或多次入院記錄是指患者因同一疾病再次或多次入院，需寫(xiě)明第幾次入院，并在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（5）疑難、危重、重大手術(shù)前討論的詳細(xì)內(nèi)容以記入病程錄為主，相關(guān)登記薄可簡(jiǎn)單記錄其摘要；病因不明或有爭(zhēng)議的自動(dòng)出院及死亡討論則以登記薄記錄為主，死亡病人需向其家屬告知死亡原因，對(duì)死因不明或有爭(zhēng)議者應(yīng)建議作尸體解剖，并雙簽名。

2、病歷質(zhì)量管理的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

（1）科室病歷質(zhì)控由科主任（或副主任）、病歷質(zhì)控員、病歷質(zhì)量護(hù)士和病歷直接書(shū)寫(xiě)者組成。

（2）院臨床病歷質(zhì)控組由“臨床醫(yī)療質(zhì)控組”兼任，由醫(yī)務(wù)科牽頭并由相關(guān)人員組成。

3、病歷質(zhì)量的分階段質(zhì)控

（1）一級(jí)質(zhì)控：本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：

①住院病歷須按《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、和《湖北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求書(shū)寫(xiě)和檢查病歷。

②各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所寫(xiě)的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)修改。

③三級(jí)簽字原則：病歷首頁(yè)的三級(jí)簽字欄，根據(jù)我院現(xiàn)行醫(yī)療組管理模式：第一欄為行政主任（或副主任），第二欄為三級(jí)醫(yī)師或主任醫(yī)師，第三欄為二級(jí)或主治醫(yī)師，第四欄為一級(jí)或住院醫(yī)師簽字，依次類推。各級(jí)醫(yī)生簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。

④醫(yī)療組必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行檢查，各科室主任或副主任必須對(duì)本科當(dāng)月出院病歷進(jìn)行20%的的抽樣自查。

（2）二級(jí)質(zhì)控：主要由職能科室落實(shí)執(zhí)行，包括：

①專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)相關(guān)人員對(duì)各專科現(xiàn)癥病歷進(jìn)行每月檢查，檢查重點(diǎn)為現(xiàn)病史、首次病程錄、三級(jí)查房記錄、危重病情記錄、各類談話、告知記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、臨床治療措施及用藥分析（尤其抗生素的合理使用）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、各種檢查單粘貼整齊程度以及各級(jí)醫(yī)療修改情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給各有關(guān)科室，規(guī)定限期整改。

②定向監(jiān)測(cè)：由醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)及低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)測(cè)。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)測(cè)。

4、獎(jiǎng)懲措施

（1）要求各科90分以上甲級(jí)病歷率達(dá)100%，并列入科主任考核內(nèi)容。（2）每月對(duì)各醫(yī)療組隨機(jī)抽查歸檔病歷及現(xiàn)癥病歷的結(jié)果與醫(yī)療組獎(jiǎng)金掛鉤。（3）醫(yī)療組質(zhì)量考核包括醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全兩大部分，各占50%。病歷質(zhì)量部分由卷面評(píng)分實(shí)得分折合而成。

（二）規(guī)章制度管理程序

1、崗位職責(zé)

（1）各臨床科主任職責(zé)

全面管理科室行政、業(yè)務(wù)工作。對(duì)全科一級(jí)護(hù)理以上重危病人和疑難病人監(jiān)控，每周組織科內(nèi)一級(jí)護(hù)理、疑難病例、自動(dòng)出院病例、死亡病例討論；檢查交接班記錄情況；對(duì)四類以上手術(shù)及重大疑難手術(shù)進(jìn)行審批；安排科內(nèi)進(jìn)行教學(xué)查房；及時(shí)完成衛(wèi)生局和醫(yī)院的指令性任務(wù)；制定科室的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃；對(duì)各醫(yī)療組送來(lái)的歸檔前病歷審閱并簽名。如遇外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、病休假，需簽署委托其它三級(jí)醫(yī)院管理的委托面，并注明委托時(shí)間，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

（2）各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

①三級(jí)醫(yī)師：全現(xiàn)管理醫(yī)療組的醫(yī)療工作。每日巡視病房，每周兩次查房。負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師所撰寫(xiě)的病史記錄、病程錄、查房記錄進(jìn)行檢查、修改并簽字；凡組內(nèi)疑難病例須向科主任匯報(bào)并接受科主任和專家的查房；負(fù)責(zé)管理病歷并在病歷首歷上簽字；出院病歷歸檔前需送科主任審閱簽名。職遇外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、病休假，需簽署委托其它三級(jí)醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)師為該醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的委托書(shū)，并注明委托時(shí)間，經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

②二級(jí)醫(yī)師：管理醫(yī)療組病人。每日查房，提出診療計(jì)劃；參加院內(nèi)會(huì)診，提出會(huì)診意見(jiàn)；負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師所撰寫(xiě)的病史記錄、病程錄、查房記錄進(jìn)行檢查、修改并簽字；如本醫(yī)療組無(wú)一級(jí)醫(yī)師，則兼任一級(jí)醫(yī)師職責(zé)。

③一級(jí)醫(yī)師：具體管理病人。新病人入院隨診，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；每日隨時(shí)查房；負(fù)責(zé)采寫(xiě)病史、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑。

④經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案的進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行一級(jí)醫(yī)師職責(zé)。⑤實(shí)習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成一級(jí)醫(yī)師的工作。

2、收治醫(yī)病人程序及范圍

（1）醫(yī)院各科床位相對(duì)固定。收治醫(yī)生開(kāi)出入院通知單后，由各科室統(tǒng)一安排。長(zhǎng)期出門(mén)診醫(yī)生或急診醫(yī)生所開(kāi)出的入院通知單，必須寫(xiě)明所收科室，全院各病區(qū)及醫(yī)療組不得擅自留病床。（2）一級(jí)護(hù)理以上及疑難、重危病人必須由?？撇^(qū)收治。二級(jí)護(hù)理以下（含二級(jí)護(hù)理）病人如?？撇^(qū)收滿，可收到相應(yīng)病區(qū)，病人的醫(yī)療由病人所選擇的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，護(hù)理由所收病區(qū)護(hù)理組負(fù)責(zé)。

（3）?？漆t(yī)師只收治本?？品秶鷥?nèi)的病人。嚴(yán)禁惡意競(jìng)爭(zhēng)，不按醫(yī)療原則收治人，由此發(fā)生后果，由收治醫(yī)師承擔(dān)一切責(zé)任。

3、三級(jí)查房制度

（1）新病人入院48小時(shí)內(nèi)，由三級(jí)醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師親自診視，如遇雙休日、節(jié)假日和夜間入院的病人，須由二級(jí)醫(yī)師診視。如系危重?fù)尵炔∪藙t通知三級(jí)醫(yī)師或科主任參加診治。

（2）各級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師在三日內(nèi)檢查、修改并簽字。

（3）病人入院后，一般診斷須在三日內(nèi)作出。如3天內(nèi)不能確診的疑難病例，醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并組織科室討論。超過(guò)一周不能確診者，科主任應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織全院大會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（4）醫(yī)師查房記錄均以主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等技術(shù)職稱標(biāo)稱。三級(jí)醫(yī)生對(duì)二級(jí)護(hù)理以上患者每周一次查房必須有記錄。

（5）除搶救外，一律不得采用口頭醫(yī)囑。

（6）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生及參加會(huì)診均須主治醫(yī)師以上。未經(jīng)醫(yī)院審批同意，不得私自外出會(huì)診。

（7）如需請(qǐng)外院會(huì)診須按會(huì)診制度執(zhí)行。

4、手術(shù)審批制度

（1）各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)范圍按《手術(shù)分類及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》審批權(quán)限規(guī)定執(zhí)行。

（2）重大疑難手術(shù)、重大毀損手術(shù)和新技術(shù)、新手術(shù)須填寫(xiě)重大疑難手術(shù)審批單，先由科主任審核其行醫(yī)資質(zhì)、簽字同意，再報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。

（3）請(qǐng)外院專家來(lái)院手術(shù)，須填寫(xiě)外院醫(yī)師來(lái)院醫(yī)療活動(dòng)申請(qǐng)單，由科主任審核、簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可安排手術(shù)。

（4）術(shù)前、術(shù)后談話必須由主刀或一助醫(yī)師完成并簽字。手術(shù)記錄必須由主刀簽字。

5、二次手術(shù)管理程序

凡第一次手術(shù)（含創(chuàng)傷性損傷）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、穿孔、漏、器械物品遺留等原因需再次手術(shù)的，屬二次手術(shù)管理范圍。

（1）當(dāng)事醫(yī)療組、當(dāng)事人須向科主任及時(shí)通報(bào)，科室組織業(yè)務(wù)討論，原因分析，并填報(bào)二次手術(shù)登記表，報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（2）手術(shù)室（含門(mén)診手術(shù)、內(nèi)窺鏡中心）每月底對(duì)上述范圍的二次手術(shù)以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（3）凡出現(xiàn)二次手術(shù)并有不良后果者，經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論認(rèn)定為非正常理由的，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例處理。發(fā)生醫(yī)事故者，按醫(yī)院管理制度實(shí)施辦法規(guī)定處理。

（4）凡隱瞞不報(bào)者，按院規(guī)處罰，產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。

6、麻醉、手術(shù)工作管理程序

（1）病房術(shù)前準(zhǔn)備工作于手術(shù)當(dāng)天上午8時(shí)前由各臨床科室負(fù)責(zé)。嚴(yán)禁病人將貴重物品帶入手術(shù)室。

（2）手術(shù)室上午8時(shí)至9時(shí)到科室接病人，巡回護(hù)士到位接待病人，并認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤，責(zé)任落實(shí)手術(shù)室。

（3）上午8時(shí)30分至9時(shí)進(jìn)行麻醉，責(zé)任落實(shí)麻醉科。

（4）上午9時(shí)為各臨床手術(shù)醫(yī)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，無(wú)正常理由未能按時(shí)手術(shù)者由手術(shù)室向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告，對(duì)責(zé)任醫(yī)師教育并按相關(guān)條例處理。

（5）科內(nèi)擇期手術(shù)病人必須有住院病歷文字記錄和三大常規(guī)、胸片、心電圖、乙肝三系等檢查。否則麻醉、手術(shù)室將不予手術(shù)。

（6）科內(nèi)擇期手術(shù)，于手術(shù)前一天上午10時(shí)30分向麻醉、手術(shù)室發(fā)送手術(shù)通知單。有傳染性的病人（如HbsAg陽(yáng)性等）需在手術(shù)通知單上注明。

（7）接臺(tái)手術(shù)由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)按切口分類和病情輕重合理安排。

（8）麻醉科對(duì)擇期手術(shù)病人必須在術(shù)前一天下午5時(shí)前完成麻醉會(huì)診工作，做好麻醉前家屬談話簽字，確定麻醉方式，提出麻醉前準(zhǔn)備要求。

（9）手術(shù)期間麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士要堅(jiān)守崗位，觀察病情，認(rèn)真記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，迅速妥善處理。如因擅離職守而導(dǎo)致麻醉事件發(fā)生，經(jīng)查實(shí)對(duì)當(dāng)事人嚴(yán)肅處理。

（10）手術(shù)后病人返回病房由麻醉醫(yī)生護(hù)送。危重病人（體外循環(huán)術(shù)后、腦外科昏迷等）應(yīng)由由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方護(hù)送，原則上先轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)，并向病房值班人員做好交班工作。

（11）擇期手術(shù)不能隨意停，如有特殊情況需停手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別及審批權(quán)限（三類以下手術(shù)由三級(jí)醫(yī)師或科主任決定、四類以上手術(shù)由醫(yī)務(wù)科審批）及時(shí)向麻醉、手術(shù)室說(shuō)明原因。

（12）每星期一至六全天安排手術(shù)。星期日需要開(kāi)展擇期手術(shù)的科室應(yīng)與麻醉、手術(shù)室協(xié)商解決。

（13）急診手術(shù)（緊急搶救病人除外）需有手術(shù)通知單、簡(jiǎn)單病歷（如入院錄、家屬談話等）。

（14）急診手術(shù)通知單必須由本院二級(jí)或主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握急診指征，不能將擇期手術(shù)充當(dāng)急診手術(shù)。

（15）手術(shù)器械及各專科特殊材料均應(yīng)由手術(shù)提供，任何科室不得擅自帶入，特殊情況需情況報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)中植入性材料應(yīng)將該產(chǎn)品的產(chǎn)地、廠家、型號(hào)、規(guī)格等信息粘貼在手術(shù)或護(hù)理記錄單上。

（16）醫(yī)院醫(yī)療器械不得外借（特指全院），確需外借，須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。（17）凡離體標(biāo)本必須送病檢。

7、會(huì)診程序 各科室凡遇疑難病例，診斷、治療發(fā)生困難時(shí)，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。原則上入院3天內(nèi)診斷不明應(yīng)全科會(huì)診，一周內(nèi)不明應(yīng)全院會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)外院會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

（2）科間會(huì)診：由經(jīng)治二級(jí)提出，填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師同意后發(fā)送。會(huì)診單必須將主要病史、陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查書(shū)寫(xiě)清楚。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)好會(huì)診記錄，如需要?？茣?huì)診的輕病員，可到專科會(huì)診及治療。

（3）急診會(huì)診：經(jīng)二級(jí)醫(yī)師（或主治醫(yī)師）提出，被邀請(qǐng)的人員必須隨請(qǐng)隨到。（4）院內(nèi)大會(huì)診：由科主任向會(huì)診科室提出，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，必須時(shí)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

（5）院外會(huì)診：需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的疑難病例，經(jīng)科主任同意，并提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科審批，由所在科室或醫(yī)務(wù)科向有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)亦可攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，或書(shū)面方式會(huì)診。必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

（6）所有申請(qǐng)會(huì)診科室需提供相關(guān)檢查資料（急會(huì)診可例外），會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)科室醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。

四、門(mén)、急診質(zhì)控

（一）門(mén)診醫(yī)療安全責(zé)任管理

1、堅(jiān)持由高年資住院醫(yī)師以上的醫(yī)生出門(mén)診（重點(diǎn)專科每周有1天由副高職稱以上醫(yī)生出門(mén)診）進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生不單獨(dú)出門(mén)診及不單獨(dú)進(jìn)行門(mén)診的診療。各科室將定人定時(shí)的門(mén)診排班表在上月28日前交院辦，院辦排班掛牌門(mén)診，并進(jìn)行督促檢查。

2、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)、處方、醫(yī)技申請(qǐng)單按衛(wèi)生廳頒布的《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。每月由院辦、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)控小組進(jìn)行抽查。門(mén)診質(zhì)控小組對(duì)抽查的結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，納入全院的醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控并報(bào)并財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科。

3、院辦抽查結(jié)果每月以書(shū)面反饋給各科室。

4、對(duì)發(fā)生在門(mén)診范圍內(nèi)的投訴由院辦進(jìn)行登記、調(diào)查，并每月匯總反饋給科室。重大醫(yī)療投訴須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

（二）急診醫(yī)療安全責(zé)任管理及處罰辦法

1、要求由高年資住院醫(yī)師以上人員出急診（特殊情況由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)者例外），非固定人員在急診輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于半年。

2、門(mén)急診病歷、處方及留觀病歷按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，每月抽查，并將抽查結(jié)果反饋給個(gè)人。

3、急診范圍內(nèi)發(fā)生投訴，要認(rèn)真調(diào)查，查明原因，分清責(zé)任，并提出整改意見(jiàn)，重大糾紛及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、認(rèn)真按要求完成傳染病、腫瘤、職業(yè)病等報(bào)卡，漏報(bào)一例扣獎(jiǎng)金50元。

5、認(rèn)真填寫(xiě)急診日志，不得缺項(xiàng)，由急診科每月進(jìn)行抽查，有重大遺漏者扣將金50元。

（三）急診管理程序

1、急診科主任負(fù)責(zé)急診科的醫(yī)療、護(hù)理、行政管理工作?？浦魅螌?shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。各科派往急診工作的內(nèi)、外科醫(yī)師均隸屬急診科主任管理。

2、急診科醫(yī)生根據(jù)病人病情和病房床位情況決定是否收治；病情復(fù)雜，涉及多科室的危重病人一時(shí)難以決定收治科室的，由急診科主任裁決收治，任何科室不得推諉。

3、急診科主任現(xiàn)場(chǎng)指揮重危病人的搶救。遇重大搶救或高級(jí)干部、知名人士的救治，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛的病人在積極救治的同時(shí)及時(shí)報(bào)告院保衛(wèi)科及院辦，重大糾紛報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、各臨床科室應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一調(diào)配，選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)主治、副高醫(yī)師參加急診工作。原則上每人不少于半年。

5、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師做好檢查治療和外傷初步處理實(shí)施應(yīng)急搶救，寫(xiě)好急診病歷記錄。請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診必須有?？茣?huì)診記錄。不允許將未經(jīng)初步處理的外傷病人送去輔助檢查或送入病房。不能強(qiáng)調(diào)等待輔助檢查而耽誤搶救。

6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，切實(shí)履行崗位責(zé)任制、逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告制、值班醫(yī)師交接班制度，交接班以文字記錄為憑。

7、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的服務(wù)態(tài)度，對(duì)病人做到熱情、耐心、負(fù)責(zé)、做到對(duì)病人態(tài)度不生硬、不頂撞、不推諉病人。

8、對(duì)無(wú)親屬陪同或當(dāng)時(shí)不能付費(fèi)的生命垂危病人，實(shí)行“綠色通道”，先搶救后補(bǔ)交費(fèi)，白天由急診科主任或醫(yī)務(wù)科簽字確認(rèn)，公休日、節(jié)假日由總值班簽字確認(rèn)。

（四）門(mén)、急診病歷管理見(jiàn)附

（一）：門(mén)（急）診病歷管理的若干規(guī)定

五、醫(yī)技質(zhì)控及承諾服務(wù)

1、檢驗(yàn)、放射、藥劑、麻醉等醫(yī)技部門(mén)執(zhí)行各質(zhì)控中心的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真參與各質(zhì)控中心的各項(xiàng)檢查。

2、執(zhí)行限期承諾服務(wù)，檢驗(yàn)科：一般檢查

3、由醫(yī)務(wù)科牽頭定期召開(kāi)臨床、醫(yī)技溝通協(xié)調(diào)會(huì)，會(huì)議做到有主題，有內(nèi)容、有記錄、能解決實(shí)際問(wèn)題。

4、臨床用血管理見(jiàn)臨床用血管理暫行規(guī)定

六、臨床護(hù)理質(zhì)控由護(hù)理部制定。

七、醫(yī)院感染質(zhì)控由院感辦制定。

八、獎(jiǎng)懲措施

（一）安全醫(yī)療獎(jiǎng)：

對(duì)全年醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)完成良好，無(wú)重大糾紛，無(wú)事故的科室及病區(qū)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療獎(jiǎng)，其中一等獎(jiǎng)一名、二等獎(jiǎng)一名、三等獎(jiǎng)一名，分別給予3000元、2000元、1500元獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）處罰辦法：

1、凡因發(fā)生糾紛而導(dǎo)致賠償，其當(dāng)事組（醫(yī)療組、醫(yī)技、病區(qū)護(hù)理）應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，具體處罰類別可分為科室整改、全院通報(bào)、參加培訓(xùn)、扣罰獎(jiǎng)金或承擔(dān)相應(yīng)賠償金。由學(xué)術(shù)委員會(huì)討論、提出處罰類別，黨政聯(lián)席會(huì)討論決定后實(shí)施。具體扣罰獎(jiǎng)金或承擔(dān)金額比例按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。負(fù)有責(zé)任科主任、護(hù)士長(zhǎng)扣1-3月職務(wù)津貼

2、凡因醫(yī)療事故而導(dǎo)致的賠償，其當(dāng)事組應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，具體處罰由學(xué)術(shù)委員會(huì)討論，經(jīng)院辦公會(huì)討論決定后實(shí)施。負(fù)有責(zé)任的科主任、護(hù)士長(zhǎng)扣1-3月職務(wù)津貼。

3、凡因醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)（含減免款），按醫(yī)療欠費(fèi)管理規(guī)定處理。

4、凡出現(xiàn)醫(yī)療糾紛并被當(dāng)?shù)孛襟w（電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙）曝光，以及市長(zhǎng)熱線批復(fù)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)確實(shí)有責(zé)任者，對(duì)當(dāng)事人按相應(yīng)的處罰處理。

5、凡因服務(wù)態(tài)度不佳，故意推諉病人而引發(fā)糾紛投訴院部者，經(jīng)職能部門(mén)查實(shí)，按情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50-200元獎(jiǎng)金，具體數(shù)額由相關(guān)職能部門(mén)（綜合考核小組）確認(rèn)。

6、凡出現(xiàn)糾紛、事故而隱瞞不報(bào)的科室，扣當(dāng)事人及有責(zé)任的科主任、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月獎(jiǎng)；有失誤且后果嚴(yán)重事件按同等次事故加倍扣獎(jiǎng)。但一般性糾紛由科領(lǐng)導(dǎo)主動(dòng)協(xié)商解決，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，不再扣獎(jiǎng)。

7、跨科收治病人，超越手術(shù)權(quán)限者，經(jīng)查實(shí)，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育。產(chǎn)生不良后果則按相關(guān)條款處理。

XXX中醫(yī)院

****年**月**日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量保證方案

醫(yī)療質(zhì)量保證方案

1、各科必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中，注重環(huán)節(jié)管理，運(yùn)用科學(xué)的組織、計(jì)劃、控制等方式來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、各科室要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量教育，組織全體人員參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

3、醫(yī)院每月對(duì)臨床各科進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查各項(xiàng)醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。每季對(duì)醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、病理科、放射科、藥劑科、特診科）進(jìn)行一次醫(yī)技質(zhì)量檢查，檢查標(biāo)準(zhǔn)為省市質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院所定標(biāo)準(zhǔn)。檢查結(jié)果作好詳細(xì)記錄、并匯總。

4、每季召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量小組會(huì)議一次，將檢查結(jié)果及時(shí)匯總分析、及時(shí)反饋給科室，各科室要提出針對(duì)性整改意見(jiàn)及具體實(shí)施方法并及時(shí)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、每月對(duì)各臨床科室現(xiàn)病歷3份、急診病歷3份及每季對(duì)存檔病歷5份和各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、處方若干份、門(mén)診日志，進(jìn)行檢查、評(píng)分。對(duì)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋，及時(shí)提出整改意見(jiàn)。

6、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，具體操作按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量保證方案

無(wú)床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量保證方案

一、堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的指導(dǎo)思想。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為就醫(yī)者提供安全、快捷、舒適、合理的醫(yī)療保健服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、輸液觀察病人巡查制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救轉(zhuǎn)送制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接班制度、知情談話制度度等。

三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

四、按浙江省醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求在全所進(jìn)行規(guī)范化教育。貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，對(duì)重要的病情變化及醫(yī)囑更改情況均應(yīng)及時(shí)記入病歷中，以保證病歷的及時(shí)性、科學(xué)性、完整性。

加強(qiáng)門(mén)診病歷和處方的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。定期檢查病歷、處方書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％，處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％，調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000。檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月報(bào)酬掛鉤。

五、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。疑難病人及時(shí)在所內(nèi)組織會(huì)診，診治措施得力，記錄詳細(xì)。門(mén)診診斷正確率≥90％。

六、診所/門(mén)診部的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)人員、設(shè)備與設(shè)施、支持系統(tǒng)，以及確?；颊甙踩姆桨浮?/p>

當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立組織實(shí)施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。

不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其操作技能，靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌操作、心肺復(fù)蘇等技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％，一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％，健康教育覆蓋率達(dá)到100%。

七、在診療過(guò)程中，充分尊重患者和家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，切實(shí)履行告知義務(wù)。

八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到重要病人床頭交班，每班書(shū)面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

九、規(guī)范急診搶救、轉(zhuǎn)診制度，提高急危重病人救治水平，保證急危重病員得到有效救治、及時(shí)轉(zhuǎn)送。急救藥品、器材定位保管，定期檢查，完好率100％。

十、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意 識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯(cuò)的發(fā)生。年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零。

十一、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作，嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨驗(yàn)收制度，嚴(yán)防不合格藥品流入，按規(guī)定條件妥善保管藥品。

十二、切實(shí)加強(qiáng)一次性用品管理，規(guī)范進(jìn)貨、驗(yàn)收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

第四篇：醫(yī)院診所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療質(zhì)量保證方案

xxxxxxxxxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

醫(yī)療質(zhì)量保證方案

1、嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度，落實(shí)臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感質(zhì)量管理組織工作計(jì)劃。并把工作落實(shí)到醫(yī)院每月的工作計(jì)劃中。

2、重點(diǎn)抓好病歷書(shū)寫(xiě)，按省衛(wèi)生廳新的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求在全院進(jìn)行規(guī)范化教育。對(duì)重大病情變化及重要醫(yī)囑更改情況均應(yīng)及時(shí)記入病程錄，以保證病歷的及時(shí)性、科學(xué)性、完整性。

3、規(guī)范落實(shí)疑難病例、死亡病例、重大疑難手術(shù)和新開(kāi)展手術(shù)的討論，統(tǒng)一格式詳細(xì)記錄，并做到資料由科室及醫(yī)務(wù)科各存檔一份。

4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書(shū)面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

5、規(guī)范會(huì)診制度，將二喚（上級(jí)醫(yī)師）會(huì)診制度落到實(shí)處。強(qiáng)調(diào)多科會(huì)診，及時(shí)會(huì)診，診治措施得力，記錄詳細(xì)。院外會(huì)診做好登記審批工作。

6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯(cuò)的發(fā)生。

7、組織藥劑人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。

8、切實(shí)加強(qiáng)一次性用品管理，規(guī)范進(jìn)貨、驗(yàn)收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

9、提高管理和技術(shù)水平，加大硬件投入及人員培訓(xùn)力度。

第五篇：醫(yī)療服務(wù)提升方案

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)實(shí)施方案

為深入推進(jìn)《改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》的全面落實(shí)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，全面完成“一個(gè)目標(biāo)、兩個(gè)重點(diǎn)、八項(xiàng)建設(shè)”工作任務(wù)，醫(yī)院研究決定，從現(xiàn)在開(kāi)始，在全院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)。具體方案如下：

一、活動(dòng)目標(biāo)

以深化醫(yī)院改革為契機(jī)，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康、快速發(fā)展。

二、活動(dòng)范圍

各科室、各崗位及全體員工。

三、活動(dòng)內(nèi)容

（一）全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)

提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對(duì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)“重點(diǎn)抓”，督導(dǎo)到科、落實(shí)到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問(wèn)題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。

2、強(qiáng)化病案管理

加強(qiáng)病案知識(shí)培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)。試

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行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)。組織病歷書(shū)寫(xiě)大賽，定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)，對(duì)優(yōu)秀病歷和問(wèn)題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)展示。

3.加強(qiáng)患者入出院指導(dǎo)和隨訪

強(qiáng)化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強(qiáng)出院患者隨訪。拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對(duì)周邊或適宜病人，提供上門(mén)復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開(kāi)醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時(shí)組織討論和評(píng)估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。

4、延伸多學(xué)科會(huì)診

加強(qiáng)會(huì)診中心建設(shè)，為患者提供最優(yōu)化個(gè)體化診療方案。

（二）切實(shí)改善門(mén)診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量

1、優(yōu)化就醫(yī)流程

簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)（或兼責(zé)），實(shí)現(xiàn)門(mén)診服務(wù)無(wú)縫隙全覆蓋。對(duì)行動(dòng)不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程?？茖W(xué)規(guī)劃門(mén)診布局；減少患者等候時(shí)間。實(shí)行錯(cuò)時(shí)服務(wù)、互補(bǔ)服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報(bào)告時(shí)間。

2、提升服務(wù)質(zhì)量

選派高年資醫(yī)師坐診。保證門(mén)診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量；保證報(bào)告準(zhǔn)確。堅(jiān)持雙人簽字，保證各項(xiàng)報(bào)告單正確率。開(kāi)展微笑服務(wù)。所有窗口科室對(duì)患者實(shí)行文明用語(yǔ)、微笑服務(wù)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。

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3、強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)

提升服務(wù)層次。對(duì)導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識(shí)、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn)；改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動(dòng)式服務(wù)，變被動(dòng)回答為主動(dòng)介紹、引導(dǎo)，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、專題會(huì)，定期征求臨床科室、病人意見(jiàn)、建議，不斷改進(jìn)工作。

（三）理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道

1、提高工作效率

增強(qiáng)工作時(shí)效性。對(duì)醫(yī)院安排工作限時(shí)辦，對(duì)一線需要工作及時(shí)辦；加強(qiáng)工作主動(dòng)性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。

2、加強(qiáng)溝通交流

暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問(wèn)題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。

3、提升管理水平

提高人員素質(zhì)。強(qiáng)化管理知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)能力；強(qiáng)化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展互評(píng)互促活動(dòng)。每月組織臨床醫(yī)技科室對(duì)職能科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境

強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門(mén)診病房綜合樓建設(shè)

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步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開(kāi)展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；完善各類標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。

5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量

建立綜合調(diào)度保障體系。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時(shí)應(yīng)急服務(wù)。強(qiáng)化外包單位的管理。定期或不定期對(duì)保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強(qiáng)巡檢。主動(dòng)服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運(yùn)行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運(yùn)行。做好設(shè)備驗(yàn)收、維護(hù)及保養(yǎng)，加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運(yùn)行檔案。

四、活動(dòng)步驟

每個(gè)階段不分時(shí)間，各項(xiàng)工作穿插進(jìn)行。

（一）宣傳動(dòng)員階段。（2018年9月10日至9月30日）

制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，各科室對(duì)活動(dòng)方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計(jì)劃、工作措施。

（二）自查提高階段。（2018年10月1日至10月31日）

各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實(shí)解決群眾反映強(qiáng)烈、自身確實(shí)存在的問(wèn)題。各科室要克服“差不多”、“說(shuō)得過(guò)去”等平庸思想，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競(jìng)相提升的工作氛

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圍。

（三）考核督導(dǎo)階段。（2018年11月1日至11月31日）

由各督查組定期、不定期對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，由社會(huì)服務(wù)部進(jìn)行征求意見(jiàn)，并將分?jǐn)?shù)與每月績(jī)效相結(jié)合。

（四）總結(jié)表彰階段。（2018年12月1日至12月31日）

各科室對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對(duì)整個(gè)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立服務(wù)提升的長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)在活動(dòng)中表現(xiàn)突出的先進(jìn)科室（崗位）、先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

五、活動(dòng)要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動(dòng)順利開(kāi)展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進(jìn)各項(xiàng)工作的完成與落實(shí)。

（二）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。全體工作人員要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展服務(wù)提升年活動(dòng)的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，以積極的態(tài)度投入到活動(dòng)之中。通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。

（三）精心組織，周密安排?？剖邑?fù)責(zé)人作為開(kāi)展活動(dòng)的主要責(zé)任人，切實(shí)做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動(dòng)與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實(shí)際，認(rèn)真分析存在的問(wèn)題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時(shí)向宣傳組匯報(bào)工作亮點(diǎn)。

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（四）及時(shí)總結(jié)，不斷完善。在開(kāi)展活動(dòng)中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)提出完善科室工作的方案和措施。將加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的宣傳，樹(shù)立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵(lì)作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項(xiàng)活動(dòng)扎實(shí)有效地開(kāi)展，確保服務(wù)提升年活動(dòng)取得實(shí)效。

附件：活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組人員構(gòu)成及職責(zé)

2018年9月10日

附件;

活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組人員構(gòu)成及職責(zé)

為保證工作順利開(kāi)展，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長(zhǎng)：董波 副組長(zhǎng)：李順玉

成 員：金杰 郭輝玲 金今實(shí) 孫桂芳 鄒立功 李素香 史峻峰

職責(zé)：按照活動(dòng)要求，牽頭開(kāi)展工作，督促各科室深化、發(fā)掘、制定服務(wù)措施，推進(jìn)提高服務(wù)質(zhì)量。

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