第一篇：醫(yī)療服務(wù)整改方案

醫(yī)療服務(wù)整改方案

關(guān)于對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題進(jìn)行整改的通知。我院組織全院醫(yī)護(hù)及其他工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，針對(duì)存在的問(wèn)題舉一反三，并按要求，及時(shí)的進(jìn)行了整改，現(xiàn)把整改情況匯報(bào)如下：

一、全面推進(jìn)專家門(mén)診全日制，大力提高專家門(mén)診預(yù)約比例。

根據(jù)省廳對(duì)我院提出“全面推進(jìn)專家門(mén)診全日制”的要求，我院結(jié)合醫(yī)院門(mén)診及專家門(mén)診的特點(diǎn)全面推進(jìn)專家門(mén)診全日制，這樣不僅方便了中午做檢查的病人下午可以直接找到專家解讀檢驗(yàn)報(bào)告，為病人節(jié)省了時(shí)間，而且最大程度的保證了前來(lái)就診的患者能夠當(dāng)天就診當(dāng)天結(jié)束。與此同時(shí)我院開(kāi)辟了網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約的預(yù)約方式，我們?yōu)樘崆邦A(yù)約的患者提供一條綠色通道，由客服人員引領(lǐng)至收費(fèi)處，領(lǐng)取之前預(yù)約的掛號(hào)單據(jù)直接去診室按號(hào)就診。同時(shí)，為了優(yōu)化我院門(mén)診服務(wù)，提高診療質(zhì)量，我院現(xiàn)實(shí)行專家門(mén)診加號(hào)制，這樣不僅可以合理安排前來(lái)就診的病員量，做好提前預(yù)約，提前協(xié)調(diào)的工作，同時(shí)也保證了每位患者的就診質(zhì)量。尤其避免了在就診高峰期外地路遠(yuǎn)病人排不上隊(duì)空跑一趟的問(wèn)題，節(jié)省了廣大病患的候診時(shí)間，讓大家有更充裕的時(shí)間在前來(lái)就診的同時(shí)，享受我們溫馨的服務(wù)。

二、使用文明用語(yǔ)，落實(shí)到每位員工。

醫(yī)院依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)文件通知，全院開(kāi)展了“崗位服務(wù)明星”評(píng)選活動(dòng)，并在全院大會(huì)上給予受表彰者表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。我院將一

如既往的提倡和鼓勵(lì)在工作崗位上忠于職守，愛(ài)崗敬業(yè)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的同志，同時(shí)也將著手狠抓服務(wù)質(zhì)量。我院將以科室為單位，由各科室內(nèi)部選舉一位“服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督人”，由他發(fā)放我院自行修改、有著我院特色的《文明禮貌用語(yǔ)手冊(cè)》。并且負(fù)責(zé)督促自己科室人員熟練掌握每條文明用語(yǔ)，利用下班前半小時(shí)抽查每位人員掌握情況。一周之后，我們將把這些文明用語(yǔ)切切實(shí)實(shí)的帶到工作中，帶到每位病員的身邊。醫(yī)院規(guī)定大家互相監(jiān)督，正確使用文明用語(yǔ)、勤于使用文明用語(yǔ)。讓病員在我院享受優(yōu)良就診質(zhì)量的同時(shí)，也能體驗(yàn)我院專業(yè)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，更進(jìn)一步提升了我院的優(yōu)良品質(zhì)。

三、深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。

我院緊密結(jié)合深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，大力弘揚(yáng)“奉獻(xiàn)、友愛(ài)、互助、進(jìn)步”的志愿精神，引導(dǎo)全院各部門(mén)關(guān)心和參與醫(yī)院志愿者服務(wù)工作，以科室為單位普及志愿服務(wù)理念，努力營(yíng)造志愿服務(wù)的良好氛圍，逐步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制。我院認(rèn)真學(xué)習(xí)了關(guān)于志愿者服務(wù)要求，發(fā)揮自我優(yōu)勢(shì)，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，招募組織了一支由我院?jiǎn)T工組成的志愿者隊(duì)伍，讓醫(yī)務(wù)人員走入基層開(kāi)展志愿服務(wù)。為門(mén)急診患者提供包括導(dǎo)診、預(yù)約診療、咨詢、護(hù)送、取藥、陪同檢查、送取檢驗(yàn)報(bào)告單、健康教育、投訴及費(fèi)用查詢等服務(wù)。并組織志愿者開(kāi)展“健康服務(wù)下社區(qū)、進(jìn)校園”等活動(dòng)，到社區(qū)、學(xué)校、社會(huì)福利和殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)等地，為群

眾提供普查、預(yù)約診療、咨詢、宣傳、健康教育、康復(fù)輔導(dǎo)等服務(wù)。我院不僅要深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”的活動(dòng)，更要秉承“一切以病人為中心”的思想，把志愿服務(wù)點(diǎn)滴深入至平時(shí)的工作生活中，時(shí)時(shí)處處為患者著想，為患者提供方便、快捷、高效、溫馨的醫(yī)療服務(wù)。堅(jiān)持遵守服務(wù)隊(duì)章程，堅(jiān)持以服務(wù)群眾為主題，始終把公益放在首位，盡己所能服務(wù)社會(huì)。

四、組建“24小時(shí)生命救援隊(duì)”，并完善相關(guān)制度。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部的活動(dòng)精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院急危重患者醫(yī)療救治工作，提高急危重患者的救治水平，醫(yī)院立即發(fā)布了通知，并及時(shí)組建了“24小時(shí)生命救援隊(duì)”。我院組織配備了相應(yīng)的搶救設(shè)施，制訂完善了《24小時(shí)生命救援急救流程》，同時(shí)在院內(nèi)篩選一批業(yè)務(wù)知識(shí)較強(qiáng)，有責(zé)任心的醫(yī)護(hù)人員納為組員。我院要求救援隊(duì)成員值班當(dāng)天全天待命，保持24小時(shí)通訊暢通，在接到指令后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，對(duì)門(mén)急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況及時(shí)處理，力求在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施救治，以確保應(yīng)急救援工作的迅速開(kāi)展。

醫(yī)院在各病區(qū)設(shè)置了飲水機(jī)，在炎炎夏日為患者帶來(lái)一份涼爽，在咨詢臺(tái)為病員準(zhǔn)備了小巧的拎袋，以方便病員取藥或存放一些隨身攜帶的物品，醫(yī)院在各科室醒目的位置放置了本科特色優(yōu)質(zhì)的診療項(xiàng)目供患者選擇參考。我們的醫(yī)護(hù)人員以飽滿的精神，溫暖的微笑去對(duì)

待每一位病患，讓他們?cè)谇皝?lái)就診的同時(shí)享受我們規(guī)范優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整改方案

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整改方案

為了貫徹進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、使人民群眾看病就醫(yī)感明顯改善，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，我院結(jié)合實(shí)際，改善醫(yī)療服務(wù)，提出以下整改方案： 1.營(yíng)造溫馨就診環(huán)境：

針對(duì)有部分醫(yī)護(hù)人員偶爾會(huì)在診室接收快遞，不符合消毒隔離要求，另外也易造成醫(yī)患糾紛，故要求快遞統(tǒng)一由咨詢臺(tái)接收，盡量不寄到單位。

保持大廳等候診區(qū)域、診室的環(huán)境整潔；為患者提供冷、熱純凈水。嚴(yán)格禁煙，設(shè)置規(guī)范吸煙區(qū)；完善無(wú)障礙設(shè)施，放射檢查為患者提供符合規(guī)范的新的防護(hù)服。2.提供預(yù)約診療服務(wù)

由于口腔科診療的特殊性，我院很早就實(shí)行了復(fù)診全部預(yù)約制?，F(xiàn)初診患者也可以電話和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，網(wǎng)上預(yù)約也將很快提上日程。3.改善護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

我院從護(hù)士形象、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)等多方面進(jìn)行培訓(xùn)，每月對(duì)患者進(jìn)行護(hù)士滿意度問(wèn)卷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)。4.規(guī)范診療行為

我院實(shí)行牙位核對(duì)制，術(shù)前標(biāo)記患牙，并與其他醫(yī)務(wù)人員及患者核對(duì)患牙，確保操作正確。同時(shí)，誠(chéng)信診療收費(fèi)。在門(mén)診大廳放置醫(yī)療價(jià)格公示簿，電子滾動(dòng)屏也及時(shí)公示醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格和藥品價(jià)格，為患者提供便捷的查詢服務(wù)。5.妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

規(guī)范院內(nèi)投訴流程，為醫(yī)護(hù)人員選擇符合口腔門(mén)診的口腔專用醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，將醫(yī)療糾紛化解在初級(jí)階段。對(duì)患者集中反映的問(wèn)題改進(jìn)、整改。

我院會(huì)通過(guò)不斷改善服務(wù)質(zhì)量，為人民群眾提供安全有效、方便的基本口腔診療服務(wù)。

2015.8.18

第三篇：羊場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)整改方案

羊場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)自查整改工作方案

為推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制與內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，盡早實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“工作標(biāo)準(zhǔn)化、管理規(guī)范化、環(huán)境優(yōu)美化、服務(wù)人性化”的“四化”目標(biāo)，提高服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)水平，現(xiàn)實(shí)常見(jiàn)病、多發(fā)病不出鄉(xiāng)，曲靖市衛(wèi)生局開(kāi)展了兩輪醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，我院高度重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)等級(jí)評(píng)價(jià)工作，及時(shí)組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)了《曲靖市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)<曲靖市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》，統(tǒng)一了思想，明確了任務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保各項(xiàng)措施落實(shí)，認(rèn)真按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)曲靖市衛(wèi)生局在2013年8月開(kāi)展的第二輪醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)工作中，對(duì)被抽查單位指出的不足之處，有針對(duì)性的組織了自檢自查，并結(jié)合我院實(shí)際，開(kāi)展了大量工作，按照市衛(wèi)生局要求，并結(jié)合本單位實(shí)際情況提出了以下醫(yī)療服務(wù)整改方案：

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

一、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格行業(yè)準(zhǔn)入制度。

院辦要及時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證、放射診療許可證許可內(nèi)容執(zhí)業(yè)，從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的工作人員相應(yīng)資質(zhì)進(jìn)行清理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，整改到位。

2、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，深入落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)職能。制定院領(lǐng)導(dǎo)通過(guò)深入病房、走訪群眾、定期查房、隨機(jī)考核計(jì)劃，定期或不定期了解醫(yī)院整體現(xiàn)狀，要定期召開(kāi)院長(zhǎng)辦公會(huì)和相關(guān)職能科室質(zhì)控會(huì)議，研討醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題著力解決。

3、要繼續(xù)建立健全醫(yī)療管理體系，充分發(fā)揮職能作用。并結(jié)合自身實(shí)際，成立醫(yī)療質(zhì)量、藥物管理與藥物治療學(xué)、院感、病歷和醫(yī)療缺陷管理委員會(huì)，各職能部門(mén)要定期開(kāi)展相關(guān)體系的督查，充分發(fā)揮職能作用，有效的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改問(wèn)題。

4、要加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量教育力度，牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)。由醫(yī)務(wù)科定期組織醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)和診療技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，以繼續(xù)深入開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)為契機(jī)，制定切實(shí)可行的活動(dòng)方案，有力提升醫(yī)院服務(wù)。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、以“三基”為抓手，著重提高醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科及臨床科室按照“三基、三嚴(yán)”要求，結(jié)合醫(yī)院和自身科室需要，擬定方案，定期開(kāi)展“三基”訓(xùn)練及考核，并根據(jù)工作開(kāi)展情況進(jìn)行效果分析和評(píng)價(jià)，有針對(duì)性的根據(jù)需要進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，從而使我院的醫(yī)療服務(wù)能力得到有效提高。

2、維護(hù)患者合法權(quán)益，保障你我他。要高度重視患者合法權(quán)益的維護(hù)，尊重患者的的知情權(quán)，建立有效的醫(yī)患溝通制度，充分告知患者的病情及相關(guān)注意事項(xiàng)，并按要求填寫(xiě)常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。院辦公室、醫(yī)務(wù)科實(shí)行例行檢查，主要針對(duì)醫(yī)患溝通制度的落實(shí)、切實(shí)維護(hù)了患者的自身利益措施進(jìn)行督查，切實(shí)保障醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。

3、嚴(yán)格核心制度執(zhí)行，保證醫(yī)療安全。要進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度學(xué)習(xí)，要求人人掌握，在實(shí)際工作中執(zhí)行到位，不放過(guò)任何細(xì)微隱患。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)，規(guī)范病案管理。定期開(kāi)展住院病歷質(zhì)量評(píng)比，規(guī)范管理病案，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷出現(xiàn)，妥善保管病歷，防止病歷丟失。

2、我院建立健全檢驗(yàn)、影像工作制度和操作規(guī)程，結(jié)合醫(yī)院新引進(jìn)項(xiàng)目，建立有效危急值報(bào)告制度，提高影像甲片率。

3、克服由于地理和地區(qū)經(jīng)濟(jì)等原因，業(yè)務(wù)發(fā)展受到一定程度的制約困難，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。加強(qiáng)門(mén)診管理，定期對(duì)門(mén)診進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥的監(jiān)控，杜絕大處方、藥物濫用的現(xiàn)象發(fā)生。

四、護(hù)理質(zhì)量管理

1、重視護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。我院有健全的護(hù)理管理體系，責(zé)任明確，并組成質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，按規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)，練就扎實(shí)的護(hù)理基本功。制定并實(shí)施護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，有給藥差錯(cuò)、跌倒、壓瘡等應(yīng)急預(yù)案。

2、人人知曉核心制度，人人貫徹落實(shí)，認(rèn)真開(kāi)展護(hù)理“三基、三嚴(yán)”，強(qiáng)化基本技能，細(xì)微之處彰顯護(hù)理功夫；嚴(yán)格按新標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，定期強(qiáng)檢監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)，對(duì)急救藥械嚴(yán)格按“四定”、“三無(wú)”、“二及時(shí)”、“一?！惫芾?，急救車物品班班有交接，急救盤(pán)物品齊全，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。

3、保護(hù)病人隱私，規(guī)范護(hù)理操作。醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)守病人隱私，在注射室、診療室、清創(chuàng)室等場(chǎng)所設(shè)置隔間，避免病人身體隱私的暴露。嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人積極采取措施，防范各類危險(xiǎn)因素的發(fā)生，提升護(hù)理安全質(zhì)量。

五、藥事管理

1、規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格精麻藥品管理。我院醫(yī)務(wù)科及藥房定期對(duì)處方進(jìn)行抽查，對(duì)存在的缺陷執(zhí)行“一關(guān)制”，即由藥劑人員對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、用藥不合理的處方把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方立即交予當(dāng)事醫(yī)生整改。

2、保證國(guó)家基本藥品供應(yīng)，規(guī)范藥品管理。嚴(yán)格藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、存放、養(yǎng)護(hù)、發(fā)放、使用，杜絕假冒、偽劣藥品進(jìn)院，對(duì)近效期藥品在藥房顯眼處進(jìn)行警示。

3、建立處方點(diǎn)評(píng)制度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物使用。對(duì)抗菌藥物臨床合理運(yùn)用對(duì)照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，依據(jù)我院臨床需要，與科室及個(gè)人簽訂《抗菌藥物合理使用目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，定期監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用的合理性。

4、建立精麻藥品管理機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)管理措施，實(shí)行專人管理、專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格精麻藥品的使用。

六、醫(yī)院感染管理

1、加強(qiáng)院感管理體系，明確院感目標(biāo)。我院建立有效可行的院感管理各項(xiàng)制度，完善醫(yī)院感染監(jiān)控措施和院感事件急救預(yù)案。成立院感小組，定期開(kāi)展活動(dòng)，針對(duì)缺陷展開(kāi)整改。

2、定期組織人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，院內(nèi)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核與培訓(xùn)。

3、針對(duì)污水處理裝置老化，妥善解決修繕問(wèn)題，保障醫(yī)院污水的有效處理。

4、供應(yīng)室實(shí)行集中管理模式，固定人員負(fù)責(zé)，對(duì)全院可重復(fù)使用醫(yī)療器械實(shí)行統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌工作。

5、加強(qiáng)職業(yè)暴露及安全防護(hù)的培訓(xùn)，有防止利器傷和職業(yè)暴露的具體措施，建立了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的報(bào)告處理制度和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)發(fā)生針刺傷的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)并建立檔案。

6、強(qiáng)化醫(yī)療廢物管理，對(duì)重點(diǎn)部門(mén)定期督查。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)規(guī)范、門(mén)上鎖，有防鼠、防兒童接觸等措施。使用的消毒產(chǎn)品有生產(chǎn)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件、檢驗(yàn)報(bào)告等。

七、醫(yī)療安全

1、準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，入院病人均佩戴腕帶標(biāo)識(shí)，護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確更新床頭卡，24小時(shí)內(nèi)利用有效證件對(duì)病人身份進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)。

2、醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，僅在危重患者緊急搶救情況下使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑，我院對(duì)此特要求科室組織人員力量進(jìn)行嚴(yán)格的分工，及時(shí)完善急救相關(guān)文書(shū)。對(duì)“危急值”或檢驗(yàn)檢查結(jié)果，臨床科室均建立準(zhǔn)確完整的記錄。

3、用藥安全

我院診療區(qū)藥品定期清理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品進(jìn)行責(zé)任人及到專柜上鎖管理，精麻 藥品使用后安瓶無(wú)丟失，且班班交接有記錄。護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格核對(duì)并簽字，嚴(yán)格執(zhí)行安全輸液操作規(guī)范，建立預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，對(duì)藥物不良反應(yīng)有觀察、有記錄、有報(bào)告，急救車內(nèi)藥品按效期定數(shù)定位存放。

4、防范與減少患者跌倒及墜床

我院加強(qiáng)高?；颊叩淖R(shí)別和與家屬的溝通，在病房、走廊及衛(wèi)生間顯眼處張貼警示標(biāo)識(shí)，積極采取各項(xiàng)措施預(yù)防患者跌倒及墜床。

5、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生

建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，要求護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，指導(dǎo)臥床病人的家庭護(hù)理。

6、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，定期主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，開(kāi)展工休座談會(huì)，建立意見(jiàn)反饋機(jī)制。

7、開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)監(jiān)督與改進(jìn)，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，減少醫(yī)療安全隱患。

我院定期開(kāi)展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，制定適合本院的醫(yī)療安全管理制度，定期開(kāi)展安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)及改進(jìn)，并有記錄。

8、我院與轄區(qū)內(nèi)派出所加強(qiáng)聯(lián)系合作，共同構(gòu)建警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，簽署警醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)院周邊及內(nèi)部治安管理。

9、我院承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，建立了突發(fā)事件處置預(yù)案，并定期清查院內(nèi)消防及供電安全，對(duì)過(guò)期消防栓進(jìn)行了更換。

10、我院構(gòu)建了健全的醫(yī)療爭(zhēng)議處置機(jī)制，推行“責(zé)任人”管理模式，強(qiáng)化院科兩級(jí)管理職能，積極將問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)。

八、醫(yī)院服務(wù)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

我院建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系和相關(guān)的制度，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)道德教育，增設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)信箱，院領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)反饋的意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)查處理。

2、首訴負(fù)責(zé)制

我院建立健全首訴負(fù)責(zé)制，對(duì)有意見(jiàn)的患者及家屬，無(wú)論是哪個(gè)科室的，第一個(gè)和其接觸的我院職工都要熱情接待、耐心解釋，在自身范圍內(nèi)不能處理的，要積極協(xié)調(diào)和報(bào)告，暢通投訴渠道，保障患者權(quán)益。

3、服務(wù)信息

我院規(guī)范開(kāi)展院務(wù)工作，適時(shí)向職工及外界公開(kāi)信息，指定專人負(fù)責(zé)收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見(jiàn)的信息，對(duì)存在的問(wèn)題采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，在門(mén)診大廳就患者就醫(yī)的權(quán)利進(jìn)行告知。

4、服務(wù)行為

我院從事臨床診療活動(dòng)均就相關(guān)事宜告知患者及家屬，積極取得理解和支持，門(mén)診與臨床科室和醫(yī)技科室均能提供私密性良好的診療環(huán)境。院領(lǐng)導(dǎo)定期深入病房聽(tīng)取患者意見(jiàn)，并建立反饋機(jī)制。

5、服務(wù)流程

按照衛(wèi)生部規(guī)范在門(mén)診大廳設(shè)置全面的服務(wù)指南，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其它便民服務(wù)。

6、服務(wù)收費(fèi)

我院嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)制度，并建立費(fèi)用審查和責(zé)任追究制度，向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

7、醫(yī)保及新農(nóng)合管理

完善醫(yī)保及新農(nóng)合管理體系，醫(yī)保及新農(nóng)合結(jié)算實(shí)行“一站式”服務(wù)。嚴(yán)格醫(yī)保及新農(nóng)合資金使用的管理，全院職工均簽署承諾書(shū)，杜絕醫(yī)保及新農(nóng)合資金的違規(guī)使用。

8、社會(huì)評(píng)價(jià)

多渠道收集群眾意見(jiàn)，落實(shí)院長(zhǎng)接待制度，定期開(kāi)啟院長(zhǎng)信箱，以反饋的意見(jiàn)為改進(jìn)工作的動(dòng)力，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

宣威市羊場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 二〇一三年八月二十三日

第四篇：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方案

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方案

為保證事情或工作高起點(diǎn)、高質(zhì)量、高水平開(kāi)展，往往需要預(yù)先制定好方案，方案可以對(duì)一個(gè)行動(dòng)明確一個(gè)大概的方向。那么問(wèn)題來(lái)了，方案應(yīng)該怎么寫(xiě)？下面是小編精心整理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方案，歡迎大家分享。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方案1

一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會(huì)診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報(bào)告制度

⑽傳染病登記及報(bào)告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對(duì)制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

(1)、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

(3)、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改

進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。

制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方案2

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。

建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的`第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方案3

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。針對(duì)我院婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室現(xiàn)制定出以下管理方案：

1、自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好崗位職責(zé)，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺(jué)接受院領(lǐng)導(dǎo)檢查，科室要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好婦產(chǎn)科質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、等制度的貫徹落實(shí)。

⑵、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急救藥品等。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、科主任對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、科主任通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。

科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

③科主任對(duì)臨床、醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤科主任當(dāng)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

第五篇：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證方案

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證方案

一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理組織

1、院級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院成立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理委員會(huì)，其主要任務(wù)為：負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的工作目標(biāo)；監(jiān)督各質(zhì)量控制小組的工作，指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，制定相應(yīng)的考核、獎(jiǎng)懲制度。下設(shè)相應(yīng)的質(zhì)量控制小組：（1）臨床醫(yī)療質(zhì)控小組；（2）門(mén)、急診質(zhì)控組；（3）臨床醫(yī)技質(zhì)控組；各質(zhì)控組主要任務(wù)是：執(zhí)行醫(yī)院和市衛(wèi)生局質(zhì)控方案；制定工作計(jì)劃、目標(biāo)；負(fù)責(zé)督促各科室或本專業(yè)的質(zhì)量管理工作；每個(gè)季度對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出分析、整改措施。

2、科室質(zhì)量管理組織

各科室由科主任、住院總醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成科室質(zhì)量管理小組，其主要任務(wù)是負(fù)責(zé)教育、監(jiān)督、檢查本科室各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季將匯總情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)

根據(jù)二級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控要求，我院實(shí)行三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，即：

1、科室質(zhì)控：科主任負(fù)責(zé)科室質(zhì)控，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療級(jí)質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理質(zhì)控；

2、職能部門(mén)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理工作目標(biāo)，組織實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季一次，作為對(duì)各科室考核、獎(jiǎng)懲的依據(jù)。開(kāi)展質(zhì)量意識(shí)教育，每年不定期請(qǐng)有關(guān)專家授課，要求每一年2-3次，每次教育時(shí)間>3小時(shí)，衛(wèi)技人員參加率>90%，全院職工參加率>80%；

3、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控：每季召開(kāi)一次會(huì)議，全面了解全院的醫(yī)療質(zhì)量，檢查全院各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況。對(duì)全院存在的共性問(wèn)題，提出整改措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理工作總體目標(biāo)

負(fù)主責(zé)的等級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0（均以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論為準(zhǔn)）。出入院診斷符合率≥92%

危重病人搶救成功率≥82% 入院病人三日確診率≥85%

無(wú)菌手術(shù)感染率≤0.3% 院內(nèi)感染率≤8%

平均住院床日≤10天

床位使用率≥85%

90分以上的甲級(jí)病歷率100% 指令性任務(wù)完成率100%

門(mén)診處方、各類申請(qǐng)單合格率≥95% 術(shù)前平均住院日＜3天

手術(shù)前后診斷符合率≥90% 臨床與病理診斷符合率≥92%

三、臨床醫(yī)療質(zhì)控

（一）病歷質(zhì)量管理程序 醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了切實(shí)保證病歷質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須按以上規(guī)定執(zhí)行。

1、書(shū)寫(xiě)格式：

（1）根據(jù)《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、和《湖北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求書(shū)寫(xiě)和檢查病歷。

（2）首次病程錄須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上人員書(shū)寫(xiě)，危重?fù)尵炔∪水?dāng)時(shí)完成，一般入院病人8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄要求內(nèi)容精練，重點(diǎn)突出，著重記錄病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診治方案。

（3）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知義務(wù)。入院三天內(nèi)的內(nèi)科新病人、外科非手術(shù)病人以及所有創(chuàng)傷性操作前均須有談話記錄，并由病人或家屬簽字。外科手術(shù)病人，除術(shù)前談話簽字外，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)須有術(shù)后談話（可與術(shù)后病程錄合并）并由家屬或病人簽字，最遲不得超過(guò)48小時(shí)。

（4）再次或多次入院記錄是指患者因同一疾病再次或多次入院，需寫(xiě)明第幾次入院，并在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（5）疑難、危重、重大手術(shù)前討論的詳細(xì)內(nèi)容以記入病程錄為主，相關(guān)登記薄可簡(jiǎn)單記錄其摘要；病因不明或有爭(zhēng)議的自動(dòng)出院及死亡討論則以登記薄記錄為主，死亡病人需向其家屬告知死亡原因，對(duì)死因不明或有爭(zhēng)議者應(yīng)建議作尸體解剖，并雙簽名。

2、病歷質(zhì)量管理的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

（1）科室病歷質(zhì)控由科主任（或副主任）、病歷質(zhì)控員、病歷質(zhì)量護(hù)士和病歷直接書(shū)寫(xiě)者組成。

（2）院臨床病歷質(zhì)控組由“臨床醫(yī)療質(zhì)控組”兼任，由醫(yī)務(wù)科牽頭并由相關(guān)人員組成。

3、病歷質(zhì)量的分階段質(zhì)控

（1）一級(jí)質(zhì)控：本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：

①住院病歷須按《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、和《湖北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求書(shū)寫(xiě)和檢查病歷。

②各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所寫(xiě)的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)修改。

③三級(jí)簽字原則：病歷首頁(yè)的三級(jí)簽字欄，根據(jù)我院現(xiàn)行醫(yī)療組管理模式：第一欄為行政主任（或副主任），第二欄為三級(jí)醫(yī)師或主任醫(yī)師，第三欄為二級(jí)或主治醫(yī)師，第四欄為一級(jí)或住院醫(yī)師簽字，依次類推。各級(jí)醫(yī)生簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。

④醫(yī)療組必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行檢查，各科室主任或副主任必須對(duì)本科當(dāng)月出院病歷進(jìn)行20%的的抽樣自查。

（2）二級(jí)質(zhì)控：主要由職能科室落實(shí)執(zhí)行，包括：

①專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)相關(guān)人員對(duì)各?？片F(xiàn)癥病歷進(jìn)行每月檢查，檢查重點(diǎn)為現(xiàn)病史、首次病程錄、三級(jí)查房記錄、危重病情記錄、各類談話、告知記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、臨床治療措施及用藥分析（尤其抗生素的合理使用）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、各種檢查單粘貼整齊程度以及各級(jí)醫(yī)療修改情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給各有關(guān)科室，規(guī)定限期整改。

②定向監(jiān)測(cè)：由醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)及低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)測(cè)。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)測(cè)。

4、獎(jiǎng)懲措施

（1）要求各科90分以上甲級(jí)病歷率達(dá)100%，并列入科主任考核內(nèi)容。（2）每月對(duì)各醫(yī)療組隨機(jī)抽查歸檔病歷及現(xiàn)癥病歷的結(jié)果與醫(yī)療組獎(jiǎng)金掛鉤。（3）醫(yī)療組質(zhì)量考核包括醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全兩大部分，各占50%。病歷質(zhì)量部分由卷面評(píng)分實(shí)得分折合而成。

（二）規(guī)章制度管理程序

1、崗位職責(zé)

（1）各臨床科主任職責(zé)

全面管理科室行政、業(yè)務(wù)工作。對(duì)全科一級(jí)護(hù)理以上重危病人和疑難病人監(jiān)控，每周組織科內(nèi)一級(jí)護(hù)理、疑難病例、自動(dòng)出院病例、死亡病例討論；檢查交接班記錄情況；對(duì)四類以上手術(shù)及重大疑難手術(shù)進(jìn)行審批；安排科內(nèi)進(jìn)行教學(xué)查房；及時(shí)完成衛(wèi)生局和醫(yī)院的指令性任務(wù)；制定科室的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃；對(duì)各醫(yī)療組送來(lái)的歸檔前病歷審閱并簽名。如遇外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、病休假，需簽署委托其它三級(jí)醫(yī)院管理的委托面，并注明委托時(shí)間，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

（2）各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

①三級(jí)醫(yī)師：全現(xiàn)管理醫(yī)療組的醫(yī)療工作。每日巡視病房，每周兩次查房。負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師所撰寫(xiě)的病史記錄、病程錄、查房記錄進(jìn)行檢查、修改并簽字；凡組內(nèi)疑難病例須向科主任匯報(bào)并接受科主任和專家的查房；負(fù)責(zé)管理病歷并在病歷首歷上簽字；出院病歷歸檔前需送科主任審閱簽名。職遇外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、病休假，需簽署委托其它三級(jí)醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)師為該醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的委托書(shū)，并注明委托時(shí)間，經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

②二級(jí)醫(yī)師：管理醫(yī)療組病人。每日查房，提出診療計(jì)劃；參加院內(nèi)會(huì)診，提出會(huì)診意見(jiàn)；負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師所撰寫(xiě)的病史記錄、病程錄、查房記錄進(jìn)行檢查、修改并簽字；如本醫(yī)療組無(wú)一級(jí)醫(yī)師，則兼任一級(jí)醫(yī)師職責(zé)。

③一級(jí)醫(yī)師：具體管理病人。新病人入院隨診，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；每日隨時(shí)查房；負(fù)責(zé)采寫(xiě)病史、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑。

④經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案的進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行一級(jí)醫(yī)師職責(zé)。⑤實(shí)習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成一級(jí)醫(yī)師的工作。

2、收治醫(yī)病人程序及范圍

（1）醫(yī)院各科床位相對(duì)固定。收治醫(yī)生開(kāi)出入院通知單后，由各科室統(tǒng)一安排。長(zhǎng)期出門(mén)診醫(yī)生或急診醫(yī)生所開(kāi)出的入院通知單，必須寫(xiě)明所收科室，全院各病區(qū)及醫(yī)療組不得擅自留病床。（2）一級(jí)護(hù)理以上及疑難、重危病人必須由?？撇^(qū)收治。二級(jí)護(hù)理以下（含二級(jí)護(hù)理）病人如專科病區(qū)收滿，可收到相應(yīng)病區(qū)，病人的醫(yī)療由病人所選擇的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，護(hù)理由所收病區(qū)護(hù)理組負(fù)責(zé)。

（3）專科醫(yī)師只收治本?？品秶鷥?nèi)的病人。嚴(yán)禁惡意競(jìng)爭(zhēng)，不按醫(yī)療原則收治人，由此發(fā)生后果，由收治醫(yī)師承擔(dān)一切責(zé)任。

3、三級(jí)查房制度

（1）新病人入院48小時(shí)內(nèi)，由三級(jí)醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師親自診視，如遇雙休日、節(jié)假日和夜間入院的病人，須由二級(jí)醫(yī)師診視。如系危重?fù)尵炔∪藙t通知三級(jí)醫(yī)師或科主任參加診治。

（2）各級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師在三日內(nèi)檢查、修改并簽字。

（3）病人入院后，一般診斷須在三日內(nèi)作出。如3天內(nèi)不能確診的疑難病例，醫(yī)療組長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并組織科室討論。超過(guò)一周不能確診者，科主任應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織全院大會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（4）醫(yī)師查房記錄均以主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等技術(shù)職稱標(biāo)稱。三級(jí)醫(yī)生對(duì)二級(jí)護(hù)理以上患者每周一次查房必須有記錄。

（5）除搶救外，一律不得采用口頭醫(yī)囑。

（6）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生及參加會(huì)診均須主治醫(yī)師以上。未經(jīng)醫(yī)院審批同意，不得私自外出會(huì)診。

（7）如需請(qǐng)外院會(huì)診須按會(huì)診制度執(zhí)行。

4、手術(shù)審批制度

（1）各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)范圍按《手術(shù)分類及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》審批權(quán)限規(guī)定執(zhí)行。

（2）重大疑難手術(shù)、重大毀損手術(shù)和新技術(shù)、新手術(shù)須填寫(xiě)重大疑難手術(shù)審批單，先由科主任審核其行醫(yī)資質(zhì)、簽字同意，再報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。

（3）請(qǐng)外院專家來(lái)院手術(shù)，須填寫(xiě)外院醫(yī)師來(lái)院醫(yī)療活動(dòng)申請(qǐng)單，由科主任審核、簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可安排手術(shù)。

（4）術(shù)前、術(shù)后談話必須由主刀或一助醫(yī)師完成并簽字。手術(shù)記錄必須由主刀簽字。

5、二次手術(shù)管理程序

凡第一次手術(shù)（含創(chuàng)傷性損傷）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、穿孔、漏、器械物品遺留等原因需再次手術(shù)的，屬二次手術(shù)管理范圍。

（1）當(dāng)事醫(yī)療組、當(dāng)事人須向科主任及時(shí)通報(bào)，科室組織業(yè)務(wù)討論，原因分析，并填報(bào)二次手術(shù)登記表，報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（2）手術(shù)室（含門(mén)診手術(shù)、內(nèi)窺鏡中心）每月底對(duì)上述范圍的二次手術(shù)以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（3）凡出現(xiàn)二次手術(shù)并有不良后果者，經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論認(rèn)定為非正常理由的，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例處理。發(fā)生醫(yī)事故者，按醫(yī)院管理制度實(shí)施辦法規(guī)定處理。

（4）凡隱瞞不報(bào)者，按院規(guī)處罰，產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。

6、麻醉、手術(shù)工作管理程序

（1）病房術(shù)前準(zhǔn)備工作于手術(shù)當(dāng)天上午8時(shí)前由各臨床科室負(fù)責(zé)。嚴(yán)禁病人將貴重物品帶入手術(shù)室。

（2）手術(shù)室上午8時(shí)至9時(shí)到科室接病人，巡回護(hù)士到位接待病人，并認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤，責(zé)任落實(shí)手術(shù)室。

（3）上午8時(shí)30分至9時(shí)進(jìn)行麻醉，責(zé)任落實(shí)麻醉科。

（4）上午9時(shí)為各臨床手術(shù)醫(yī)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，無(wú)正常理由未能按時(shí)手術(shù)者由手術(shù)室向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告，對(duì)責(zé)任醫(yī)師教育并按相關(guān)條例處理。

（5）科內(nèi)擇期手術(shù)病人必須有住院病歷文字記錄和三大常規(guī)、胸片、心電圖、乙肝三系等檢查。否則麻醉、手術(shù)室將不予手術(shù)。

（6）科內(nèi)擇期手術(shù)，于手術(shù)前一天上午10時(shí)30分向麻醉、手術(shù)室發(fā)送手術(shù)通知單。有傳染性的病人（如HbsAg陽(yáng)性等）需在手術(shù)通知單上注明。

（7）接臺(tái)手術(shù)由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)按切口分類和病情輕重合理安排。

（8）麻醉科對(duì)擇期手術(shù)病人必須在術(shù)前一天下午5時(shí)前完成麻醉會(huì)診工作，做好麻醉前家屬談話簽字，確定麻醉方式，提出麻醉前準(zhǔn)備要求。

（9）手術(shù)期間麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士要堅(jiān)守崗位，觀察病情，認(rèn)真記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，迅速妥善處理。如因擅離職守而導(dǎo)致麻醉事件發(fā)生，經(jīng)查實(shí)對(duì)當(dāng)事人嚴(yán)肅處理。

（10）手術(shù)后病人返回病房由麻醉醫(yī)生護(hù)送。危重病人（體外循環(huán)術(shù)后、腦外科昏迷等）應(yīng)由由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方護(hù)送，原則上先轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)，并向病房值班人員做好交班工作。

（11）擇期手術(shù)不能隨意停，如有特殊情況需停手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)級(jí)別及審批權(quán)限（三類以下手術(shù)由三級(jí)醫(yī)師或科主任決定、四類以上手術(shù)由醫(yī)務(wù)科審批）及時(shí)向麻醉、手術(shù)室說(shuō)明原因。

（12）每星期一至六全天安排手術(shù)。星期日需要開(kāi)展擇期手術(shù)的科室應(yīng)與麻醉、手術(shù)室協(xié)商解決。

（13）急診手術(shù)（緊急搶救病人除外）需有手術(shù)通知單、簡(jiǎn)單病歷（如入院錄、家屬談話等）。

（14）急診手術(shù)通知單必須由本院二級(jí)或主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握急診指征，不能將擇期手術(shù)充當(dāng)急診手術(shù)。

（15）手術(shù)器械及各?？铺厥獠牧暇鶓?yīng)由手術(shù)提供，任何科室不得擅自帶入，特殊情況需情況報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)中植入性材料應(yīng)將該產(chǎn)品的產(chǎn)地、廠家、型號(hào)、規(guī)格等信息粘貼在手術(shù)或護(hù)理記錄單上。

（16）醫(yī)院醫(yī)療器械不得外借（特指全院），確需外借，須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。（17）凡離體標(biāo)本必須送病檢。

7、會(huì)診程序 各科室凡遇疑難病例，診斷、治療發(fā)生困難時(shí)，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。原則上入院3天內(nèi)診斷不明應(yīng)全科會(huì)診，一周內(nèi)不明應(yīng)全院會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)外院會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

（2）科間會(huì)診：由經(jīng)治二級(jí)提出，填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師同意后發(fā)送。會(huì)診單必須將主要病史、陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查書(shū)寫(xiě)清楚。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)好會(huì)診記錄，如需要專科會(huì)診的輕病員，可到專科會(huì)診及治療。

（3）急診會(huì)診：經(jīng)二級(jí)醫(yī)師（或主治醫(yī)師）提出，被邀請(qǐng)的人員必須隨請(qǐng)隨到。（4）院內(nèi)大會(huì)診：由科主任向會(huì)診科室提出，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，必須時(shí)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

（5）院外會(huì)診：需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的疑難病例，經(jīng)科主任同意，并提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科審批，由所在科室或醫(yī)務(wù)科向有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)亦可攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，或書(shū)面方式會(huì)診。必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

（6）所有申請(qǐng)會(huì)診科室需提供相關(guān)檢查資料（急會(huì)診可例外），會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)科室醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。

四、門(mén)、急診質(zhì)控

（一）門(mén)診醫(yī)療安全責(zé)任管理

1、堅(jiān)持由高年資住院醫(yī)師以上的醫(yī)生出門(mén)診（重點(diǎn)?？泼恐苡?天由副高職稱以上醫(yī)生出門(mén)診）進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生不單獨(dú)出門(mén)診及不單獨(dú)進(jìn)行門(mén)診的診療。各科室將定人定時(shí)的門(mén)診排班表在上月28日前交院辦，院辦排班掛牌門(mén)診，并進(jìn)行督促檢查。

2、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)、處方、醫(yī)技申請(qǐng)單按衛(wèi)生廳頒布的《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。每月由院辦、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)控小組進(jìn)行抽查。門(mén)診質(zhì)控小組對(duì)抽查的結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，納入全院的醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控并報(bào)并財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科。

3、院辦抽查結(jié)果每月以書(shū)面反饋給各科室。

4、對(duì)發(fā)生在門(mén)診范圍內(nèi)的投訴由院辦進(jìn)行登記、調(diào)查，并每月匯總反饋給科室。重大醫(yī)療投訴須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

（二）急診醫(yī)療安全責(zé)任管理及處罰辦法

1、要求由高年資住院醫(yī)師以上人員出急診（特殊情況由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)者例外），非固定人員在急診輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于半年。

2、門(mén)急診病歷、處方及留觀病歷按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，每月抽查，并將抽查結(jié)果反饋給個(gè)人。

3、急診范圍內(nèi)發(fā)生投訴，要認(rèn)真調(diào)查，查明原因，分清責(zé)任，并提出整改意見(jiàn)，重大糾紛及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、認(rèn)真按要求完成傳染病、腫瘤、職業(yè)病等報(bào)卡，漏報(bào)一例扣獎(jiǎng)金50元。

5、認(rèn)真填寫(xiě)急診日志，不得缺項(xiàng)，由急診科每月進(jìn)行抽查，有重大遺漏者扣將金50元。

（三）急診管理程序

1、急診科主任負(fù)責(zé)急診科的醫(yī)療、護(hù)理、行政管理工作?？浦魅螌?shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。各科派往急診工作的內(nèi)、外科醫(yī)師均隸屬急診科主任管理。

2、急診科醫(yī)生根據(jù)病人病情和病房床位情況決定是否收治；病情復(fù)雜，涉及多科室的危重病人一時(shí)難以決定收治科室的，由急診科主任裁決收治，任何科室不得推諉。

3、急診科主任現(xiàn)場(chǎng)指揮重危病人的搶救。遇重大搶救或高級(jí)干部、知名人士的救治，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛的病人在積極救治的同時(shí)及時(shí)報(bào)告院保衛(wèi)科及院辦，重大糾紛報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、各臨床科室應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一調(diào)配，選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)主治、副高醫(yī)師參加急診工作。原則上每人不少于半年。

5、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師做好檢查治療和外傷初步處理實(shí)施應(yīng)急搶救，寫(xiě)好急診病歷記錄。請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診必須有?？茣?huì)診記錄。不允許將未經(jīng)初步處理的外傷病人送去輔助檢查或送入病房。不能強(qiáng)調(diào)等待輔助檢查而耽誤搶救。

6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，切實(shí)履行崗位責(zé)任制、逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告制、值班醫(yī)師交接班制度，交接班以文字記錄為憑。

7、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的服務(wù)態(tài)度，對(duì)病人做到熱情、耐心、負(fù)責(zé)、做到對(duì)病人態(tài)度不生硬、不頂撞、不推諉病人。

8、對(duì)無(wú)親屬陪同或當(dāng)時(shí)不能付費(fèi)的生命垂危病人，實(shí)行“綠色通道”，先搶救后補(bǔ)交費(fèi)，白天由急診科主任或醫(yī)務(wù)科簽字確認(rèn)，公休日、節(jié)假日由總值班簽字確認(rèn)。

（四）門(mén)、急診病歷管理見(jiàn)附

（一）：門(mén)（急）診病歷管理的若干規(guī)定

五、醫(yī)技質(zhì)控及承諾服務(wù)

1、檢驗(yàn)、放射、藥劑、麻醉等醫(yī)技部門(mén)執(zhí)行各質(zhì)控中心的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真參與各質(zhì)控中心的各項(xiàng)檢查。

2、執(zhí)行限期承諾服務(wù)，檢驗(yàn)科：一般檢查

3、由醫(yī)務(wù)科牽頭定期召開(kāi)臨床、醫(yī)技溝通協(xié)調(diào)會(huì)，會(huì)議做到有主題，有內(nèi)容、有記錄、能解決實(shí)際問(wèn)題。

4、臨床用血管理見(jiàn)臨床用血管理暫行規(guī)定

六、臨床護(hù)理質(zhì)控由護(hù)理部制定。

七、醫(yī)院感染質(zhì)控由院感辦制定。

八、獎(jiǎng)懲措施

（一）安全醫(yī)療獎(jiǎng)：

對(duì)全年醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)完成良好，無(wú)重大糾紛，無(wú)事故的科室及病區(qū)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療獎(jiǎng)，其中一等獎(jiǎng)一名、二等獎(jiǎng)一名、三等獎(jiǎng)一名，分別給予3000元、2000元、1500元獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）處罰辦法：

1、凡因發(fā)生糾紛而導(dǎo)致賠償，其當(dāng)事組（醫(yī)療組、醫(yī)技、病區(qū)護(hù)理）應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，具體處罰類別可分為科室整改、全院通報(bào)、參加培訓(xùn)、扣罰獎(jiǎng)金或承擔(dān)相應(yīng)賠償金。由學(xué)術(shù)委員會(huì)討論、提出處罰類別，黨政聯(lián)席會(huì)討論決定后實(shí)施。具體扣罰獎(jiǎng)金或承擔(dān)金額比例按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。負(fù)有責(zé)任科主任、護(hù)士長(zhǎng)扣1-3月職務(wù)津貼

2、凡因醫(yī)療事故而導(dǎo)致的賠償，其當(dāng)事組應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，具體處罰由學(xué)術(shù)委員會(huì)討論，經(jīng)院辦公會(huì)討論決定后實(shí)施。負(fù)有責(zé)任的科主任、護(hù)士長(zhǎng)扣1-3月職務(wù)津貼。

3、凡因醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)（含減免款），按醫(yī)療欠費(fèi)管理規(guī)定處理。

4、凡出現(xiàn)醫(yī)療糾紛并被當(dāng)?shù)孛襟w（電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙）曝光，以及市長(zhǎng)熱線批復(fù)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)確實(shí)有責(zé)任者，對(duì)當(dāng)事人按相應(yīng)的處罰處理。

5、凡因服務(wù)態(tài)度不佳，故意推諉病人而引發(fā)糾紛投訴院部者，經(jīng)職能部門(mén)查實(shí)，按情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50-200元獎(jiǎng)金，具體數(shù)額由相關(guān)職能部門(mén)（綜合考核小組）確認(rèn)。

6、凡出現(xiàn)糾紛、事故而隱瞞不報(bào)的科室，扣當(dāng)事人及有責(zé)任的科主任、護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月獎(jiǎng)；有失誤且后果嚴(yán)重事件按同等次事故加倍扣獎(jiǎng)。但一般性糾紛由科領(lǐng)導(dǎo)主動(dòng)協(xié)商解決，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，不再扣獎(jiǎng)。

7、跨科收治病人，超越手術(shù)權(quán)限者，經(jīng)查實(shí)，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育。產(chǎn)生不良后果則按相關(guān)條款處理。

XXX中醫(yī)院

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