第一篇：4.22火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告奇耙

4.22火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

奇耙

安全微課堂

「接地氣的安全知識(shí)公號(hào)

聚人氣的安全文化社群 」在線(xiàn)培訓(xùn) | 招聘求職 | 咨詢(xún)答疑 | 項(xiàng)目推介 | 安全文藝江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)4.22火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告網(wǎng)友微評(píng)：

1、該事故共追責(zé)15人，其中8人為安全監(jiān)管相關(guān)人員，5人為單位主要負(fù)責(zé)人，僅1人為生產(chǎn)管理人員，1人為直接作業(yè)人員，調(diào)查組《安全生產(chǎn)法》學(xué)的透徹啊。

2、該企業(yè)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)混亂，不是安全管理人員全跑去管生產(chǎn)，就是生產(chǎn)管理人員改稱(chēng)安全管理人員，瞎胡鬧。

3、這個(gè)世界最大的誤會(huì)就是把安全管理人員當(dāng)成危險(xiǎn)作業(yè)管理人員。2016年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬(wàn)元人民幣。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請(qǐng)5位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、企業(yè)基本情況

（一）事故單位情況 1.江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司

建設(shè)情況：該公司于2005年5月通過(guò)新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。2006年12月取得土地使用手續(xù)。2009年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫(kù)區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè)，其中：一期于2007年11月開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬(wàn)立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期續(xù)建和二期先后開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬(wàn)立方米，于2015年11月竣工。

罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū)，共有11組罐組?，F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào)，儲(chǔ)存能力約54.75萬(wàn)立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲(chǔ)罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲(chǔ)罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。

事故交換站情況：2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開(kāi)彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車(chē)臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車(chē)泵36臺(tái)，發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車(chē)臺(tái)，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過(guò)交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。

交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。2.華東建設(shè)安裝有限公司

華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華東公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書(shū)香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。

（二）德橋公司與華東公司合作情況

2014年，顧炎坤以華東公司的名義承建了德橋公司二期工程中的保溫項(xiàng)目。2015年以后，顧炎坤因身體原因，將業(yè)務(wù)交給兒子顧偉負(fù)責(zé)。2015年至2016年4月間，顧炎坤雇用的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人黃德泉，多次代表顧偉承接了德橋公司維修、改造業(yè)務(wù)。

（三）事故區(qū)域改造工程情況

13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒(méi)有連接至發(fā)車(chē)系統(tǒng)，甲醇需通過(guò)倒罐發(fā)車(chē)，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車(chē)泵。2016年4月19日，朱金根電話(huà)聯(lián)系黃德泉，要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。

（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況

罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品，共計(jì)21.12萬(wàn)噸，其中：油品約14萬(wàn)噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬(wàn)噸，液化氣體約1420噸。

（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況 事故發(fā)生前，2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。

1.過(guò)駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開(kāi)始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開(kāi)始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開(kāi)始，2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時(shí)15分左右，儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開(kāi)始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右，陳其平等3人開(kāi)始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

4.動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時(shí)30分左右，許雷等3人開(kāi)始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開(kāi)具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》，焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。

4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開(kāi)一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車(chē)泵上。

4月22日事故發(fā)生時(shí)，2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證“儲(chǔ)運(yùn)部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見(jiàn)”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無(wú)人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開(kāi)始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火。

4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開(kāi)口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過(guò)一次檢查。4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開(kāi)口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號(hào)交換站全部過(guò)火。10時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方的管廊坍塌，火勢(shì)加劇。

（二）應(yīng)急救援情況 1.應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火；

9時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)人員通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場(chǎng)人員撤出2號(hào)交換站；

9時(shí)16分開(kāi)始，現(xiàn)場(chǎng)救援人員開(kāi)啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門(mén)。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門(mén)，人員就撤出24罐區(qū)。9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分，中控PLC信號(hào)全部中斷。

9時(shí)20分，管道燒裂，火勢(shì)加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。

2.應(yīng)急救援情況

9時(shí)34分，靖江新港城專(zhuān)職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火。公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車(chē)、1768名消防官兵和專(zhuān)職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。

國(guó)家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支?；穼?zhuān)業(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。

18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢(shì)減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥，火勢(shì)明顯減弱。

23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。(1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。

(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)?，F(xiàn)場(chǎng)初期著火后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，第一時(shí)間切斷燃料來(lái)源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專(zhuān)項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒(méi)有注重實(shí)效性，沒(méi)有開(kāi)展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。(3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來(lái)施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫(xiě)已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。

(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門(mén)責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對(duì)公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。2.華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。

華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

3.靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)屬于國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2014〕137號(hào)）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)設(shè)置安全科，配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人員履職不到位；對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)落實(shí)不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（7人）

1.朱金根，中共預(yù)備黨員，德橋公司分管安全副總，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

2.何建明，德橋公司安保部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

3.邵建偉，德橋公司儲(chǔ)運(yùn)部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

4.劉棟亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

5.許雷，華東公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)直接動(dòng)火人，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

6.陸銀，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

7.陳亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員（2人）

1.顧炎坤，事故工程施工承包人，以華東公司名義承接工程，未組織人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.王偉忠，中共黨員，德橋公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力；未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)；對(duì)公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員（3人）

1.劉定邦，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記（副處職），分管開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作，對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位；對(duì)未按上級(jí)文件要求配足配強(qiáng)安全監(jiān)管人員負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對(duì)安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位問(wèn)題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

2.項(xiàng)建國(guó)，中共黨員，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局原局長(zhǎng)（正科職），主持開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局工作，對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查；對(duì)安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、行政記大過(guò)處分。

3.許平，中共黨員，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長(zhǎng)（副科職），分管安全生產(chǎn)工作，不積極履職；對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

（四）行政處罰建議

1.顧文龍，德橋公司董事長(zhǎng)，主持公司董事會(huì)工作，未能有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處2015年年收入40%的罰款。

2.王國(guó)祥，華東公司董事長(zhǎng)，主持公司日常工作，同意他人以本公司名義承接工程，未組織人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處2015年年收入40%的罰款。

3.顧棟，德橋公司安保部巡檢員，負(fù)責(zé)安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)許雷等人進(jìn)行安全教育把關(guān)不嚴(yán)。建議由靖江市安監(jiān)局撤銷(xiāo)其安全員資格證書(shū)。

4.德橋公司安全生產(chǎn)責(zé)任未有效落實(shí)，違章組織作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)德橋公司處100萬(wàn)元罰款，并暫扣德橋公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》6個(gè)月。5.華東公司同意他人以本公司名義承攬工程，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)華東公司處100萬(wàn)元罰款。

（五）相關(guān)建議

1.責(zé)成靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)向靖江市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

2.責(zé)成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

1.深刻吸取事故教訓(xùn)，深化危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)整治。靖江市人民政府認(rèn)真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓(xùn)，集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所專(zhuān)項(xiàng)整治，提高危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力。進(jìn)一步開(kāi)展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)治理，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。

2.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、崗位。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工安全意識(shí)和事故防范能力。嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實(shí)行動(dòng)火作業(yè)提級(jí)審批，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)動(dòng)火作業(yè)實(shí)施管理。應(yīng)加強(qiáng)隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)?；穬?chǔ)罐區(qū)等重大危險(xiǎn)源的管控，加快危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所自動(dòng)化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的適用性、針對(duì)性，定期組織開(kāi)展綜合演練、專(zhuān)項(xiàng)演練，尤其是現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時(shí)間的處置突發(fā)事故能力。

3.加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對(duì)所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級(jí)、分類(lèi)監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對(duì)性；加強(qiáng)執(zhí)法的力度，對(duì)表檢查、對(duì)單處罰，對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為按照“四個(gè)一律”的要求實(shí)施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機(jī)制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實(shí)提高安全管理水平。4.落實(shí)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。進(jìn)一步理順港口碼頭危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，并在本報(bào)告批復(fù)后30日內(nèi)，明確部門(mén)職責(zé)并交接到位；交接后泰州市安監(jiān)局撤銷(xiāo)原江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》。進(jìn)一步提高開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要設(shè)置獨(dú)立的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，確保配備至少9名安全監(jiān)管人員到崗履職；要加大對(duì)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)履職情況的監(jiān)督力度，確保監(jiān)督管理履職到位。

泰州市政府“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組【安全微課堂】管理員：安小薇（微信ID：que946578）鋒（微信ID：suqingfeng888）游魚(yú)（微信ID：lele692178）

第二篇：火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

Xxxx木工班組倉(cāng)庫(kù)火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

一、事故概況

1、事故工程概況

① 事故項(xiàng)目名稱(chēng)：

② 施工內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等

③ 項(xiàng)目概況：建筑面積

㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。

2、事故再現(xiàn)描述

經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)證人證言得出事故發(fā)展概況：2011年 x月x日上午x點(diǎn)x分左右，項(xiàng)目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢(shì)蔓延至整個(gè)倉(cāng)庫(kù)，xxx發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)起火后第一時(shí)間通知項(xiàng)目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進(jìn)行滅火，另一組立即啟動(dòng)xxxx路消防栓進(jìn)行滅火。與此同時(shí)，項(xiàng)目部相關(guān)人員在第一時(shí)間撥打了火警電話(huà)，經(jīng)項(xiàng)目部全體管理人員及消防部門(mén)全力進(jìn)行撲救，火災(zāi)持續(xù)二十分鐘，至7:30分火災(zāi)全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約xxxm2，直接經(jīng)濟(jì)損失約xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx（木工）早上七點(diǎn)進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)取工具準(zhǔn)備去上班，進(jìn)入倉(cāng)庫(kù)后不慎將煙頭扔在倉(cāng)庫(kù)編織袋上，xxx在不知情的情況下離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)，離開(kāi)倉(cāng)庫(kù)后編織袋開(kāi)始起火，并蔓延至倉(cāng)庫(kù)夾芯板，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火。

2、間接原因

①xxx作為班組長(zhǎng)安全意識(shí)淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項(xiàng)目部安全管理人員疏于對(duì)班組的管理，缺乏消防知識(shí)安全交底，倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)庫(kù)周?chē)鷩?yán)禁攜帶火種。

三、事故教訓(xùn)及整改措施

①盡管本次火災(zāi)得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項(xiàng)目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，②立即組織項(xiàng)目管理人員、施工班組全體施工人員進(jìn)行消防安全教育，堅(jiān)持事故“四不放過(guò)原則”。③由項(xiàng)目經(jīng)理組織全體管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工管理進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不留隱患死角，絕不能走過(guò)場(chǎng)。④對(duì)生活區(qū)宿舍及庫(kù)房進(jìn)行全面排查，大功率電器一律沒(méi)收，對(duì)使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。

四、事故處理建議

為了避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生，同時(shí)對(duì)其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對(duì)事故直接責(zé)任人xxxx罰款壹萬(wàn)元整（10000.00元），以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第三篇：建筑火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

建筑火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

安全111

吳淼1106118

于翠梅11069123

廊坊市國(guó)美電器有限公司“3.30”特大火災(zāi)

事故名稱(chēng)：廊坊市國(guó)美電器特大火災(zāi) 事故單位：廊坊市國(guó)美電器有限公司 事故發(fā)生時(shí)間：2005年3月30日 事故發(fā)生地點(diǎn)：廊坊市 事故類(lèi)別：火災(zāi)事故

直接經(jīng)濟(jì)損失：1936733元 事故性質(zhì)：違章作業(yè)

2005年3月30日上午10時(shí)50分，廊坊市國(guó)美電器有限公司因焊割作業(yè)引發(fā)特大火災(zāi)，過(guò)火面積1280平方米，燒毀二層倉(cāng)庫(kù)和商場(chǎng)內(nèi)的電視、洗衣機(jī)、冰箱、空調(diào)、微波爐等家電物品，直接財(cái)產(chǎn)損失1936733元。

一、起火單位詳細(xì)情況

廊坊國(guó)美電器有限公司隸屬于天津國(guó)美家用電器有限公司，位于廊坊市新華路與新世紀(jì)步行街第四大街交口處（新華路159號(hào)），固定資產(chǎn)100萬(wàn)元，單層建筑面積1750平方米，單位總?cè)藬?shù)60人。該單位已在北京加入保險(xiǎn)，不屬于消防安全重點(diǎn)單位。廊坊國(guó)美電器所租賃建筑層數(shù)為五層，建筑高度20米。廊坊國(guó)美電器有限公司僅租用一、二層。起火建筑東側(cè)毗鄰二層商住7樓，西側(cè)為新華路，南側(cè)為新世紀(jì)步行街第四大街外街，北側(cè)為第四大街內(nèi)街。主要經(jīng)營(yíng)電視機(jī)、空調(diào)、冰箱等家用電器（一層主要經(jīng)營(yíng)電視機(jī)、音響等電器，二層主要經(jīng)營(yíng)空調(diào)、冰箱及商品倉(cāng)庫(kù)）。商城西側(cè)、北側(cè)各有一個(gè)安全出口，一層、二層窗戶(hù)全部為防盜網(wǎng)、紙箱板封閉。

二、起火經(jīng)過(guò)及滅火救援情況

2005年3月30日上午，廊坊市國(guó)美電器有限公司庫(kù)管員何春苗正在二層倉(cāng)庫(kù)門(mén)口的辦公電腦前核銷(xiāo)票據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)二層倉(cāng)庫(kù)東南角處貨架著火，頂部有煙，隨后喊人滅火，該公司安保人員曲某首先沖進(jìn)倉(cāng)庫(kù)，利用干粉滅火器進(jìn)行撲救，但未能將火撲滅，隨后組織人員進(jìn)行疏散并撥打了火災(zāi)報(bào)警電話(huà)。

10時(shí)55分，廊坊市消防支隊(duì)調(diào)度指揮中心接到報(bào)警后，支隊(duì)先后調(diào)集市區(qū)4個(gè)中隊(duì)、10部消防車(chē)、78名官兵參戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)兩個(gè)多小時(shí)的英勇奮戰(zhàn)，成功的撲滅了這起火災(zāi)，共救出26名被困人員。

三、火災(zāi)事故調(diào)查、財(cái)產(chǎn)損失核定情況

（一）火災(zāi)事故調(diào)查工作情況 火災(zāi)發(fā)生后，廊坊市消防支隊(duì)在積極調(diào)配力量進(jìn)行滅火的同時(shí)，及時(shí)成立了火災(zāi)事故調(diào)查組，具體分為三個(gè)小組，第一組任務(wù)是全面進(jìn)行火場(chǎng)勘查，查找痕跡物證，確定起火原因；第二組走訪(fǎng)當(dāng)事人，進(jìn)行調(diào)查詢(xún)問(wèn)、取證工作；第三組核定火災(zāi)損失。省總隊(duì)火調(diào)專(zhuān)家梁萬(wàn)成高級(jí)工程師和法規(guī)處副處長(zhǎng)趙增昌及時(shí)趕赴廊坊指導(dǎo)火災(zāi)事故調(diào)查工作，支隊(duì)先后派出調(diào)查人員180余人（次），深入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)30余次，調(diào)查詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人60余人（次），掌握了大批火災(zāi)事故發(fā)生的第一手材料，為準(zhǔn)確認(rèn)定火災(zāi)原因打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）財(cái)產(chǎn)損失核定情況

4月6日，廊坊市支隊(duì)接到廊坊市國(guó)美電器有限公司上報(bào)的《火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失申報(bào)表》，國(guó)美申報(bào)財(cái)產(chǎn)損失為329萬(wàn)元，天成天房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司申報(bào)房屋建筑財(cái)產(chǎn)損失9.5萬(wàn)元。根據(jù)申報(bào)，廊坊支隊(duì)立即組織損失核算小組于4月8日、9日、10日，與廊坊國(guó)美電器有限公司相關(guān)人員對(duì)國(guó)美二樓過(guò)火商品進(jìn)行聯(lián)合清點(diǎn)核查，并將現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)的物品清單和廊坊國(guó)美電器有限公司上報(bào)情況進(jìn)行了詳細(xì)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)上報(bào)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)數(shù)量。對(duì)此，支隊(duì)損失核算小組按照公安部《火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)計(jì)方法》對(duì)國(guó)美電器及天成天房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司上報(bào)的直接財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行認(rèn)真核定。損失核定工作遵循以下原則：

1、二樓營(yíng)業(yè)廳所有商品按現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)數(shù)量核損；

2、二樓倉(cāng)庫(kù)內(nèi)能清點(diǎn)出數(shù)量的大件物品按清點(diǎn)數(shù)量核損，對(duì)無(wú)法辨認(rèn)和清點(diǎn)的小件物品按其上報(bào)的倉(cāng)庫(kù)物品數(shù)量進(jìn)行核損；

3、經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看，天成天房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司上報(bào)的建筑物損失和實(shí)際情況相符，按其上報(bào)數(shù)額核損。經(jīng)計(jì)算，此起火災(zāi)共造成直接財(cái)產(chǎn)損失1936733元。

（三）火災(zāi)原因認(rèn)定

認(rèn)定引起此起火災(zāi)的原因是：

廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李德黨在三層進(jìn)行焊割作業(yè)時(shí)，焊渣從空調(diào)冷凝水管穿過(guò)三層地面樓板的套管縫隙處掉到二層商品貨架上，引發(fā)火災(zāi)。

1、起火點(diǎn)的認(rèn)定

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查訪(fǎng)問(wèn)認(rèn)定：起火點(diǎn)位于廊坊國(guó)美電器有限公司二層庫(kù)存區(qū)東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處。

認(rèn)定依據(jù)：

（1）二層?xùn)|南角金屬貨架倒塌方向指向東南角，且東南角燒損最為嚴(yán)重，火災(zāi)蔓延跡象也指正從東南角向四周蔓延。

（2）有直接目擊證人證言（庫(kù)管員何某、安保人員曲某），認(rèn)定最先起火部位為二層庫(kù)存區(qū)東南角。

（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，證明三樓電焊作業(yè)時(shí)從東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處向上冒煙，且有化學(xué)材料被燒的異味。

2、起火原因認(rèn)定（1）經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，在該建筑三層?xùn)|南角空調(diào)冷凝水管處，發(fā)現(xiàn)鐵制水管距地面15至30cm部分已被電焊切割，水管焊有角鐵固定架，防止水管重力作用脫落。水管旁留有電焊焊把、焊條、防護(hù)面罩等物，電焊焊把有線(xiàn)纜連接至一臺(tái)藍(lán)色電焊機(jī)。電焊機(jī)距水管約10米。電焊機(jī)電纜接至東北側(cè)樓梯間北面的房間內(nèi)，所連接的空氣開(kāi)關(guān)呈閉合狀態(tài)。經(jīng)查，此電焊機(jī)及相關(guān)設(shè)備系廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司所有。

（2）對(duì)國(guó)美電器二層倉(cāng)庫(kù)東南角空調(diào)冷卻水管處1.5米范圍內(nèi)進(jìn)行篩選、水洗及用電磁鐵查找，共找到7枚金屬熔珠。其中，3枚金屬熔珠送到公安部電氣火災(zāi)原因鑒定中心進(jìn)行技術(shù)鑒定。鑒定結(jié)果為：該送檢熔珠與三層?xùn)|南角空調(diào)冷凝水管處提取的焊渣通過(guò)定性和定量分析材質(zhì)基本相同。

（3）廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工李某4月18日的供述，3月30日上午，李某在南三樓東南角空調(diào)冷凝水管處一直進(jìn)行電焊作業(yè)，直至火災(zāi)發(fā)生后才離開(kāi)。施工過(guò)程中，他供認(rèn)三樓電焊作業(yè)時(shí)從東南角鐵質(zhì)空調(diào)冷凝水管處向上冒煙，且有化學(xué)材料被燒的異味，隨后就發(fā)生了火災(zāi)。

四、火災(zāi)事故責(zé)任認(rèn)定及處理進(jìn)展情況

李某，廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司電焊工，經(jīng)查證，李某在三層?xùn)|南角進(jìn)行過(guò)焊割作業(yè)時(shí)，焊渣從空調(diào)冷凝水管穿過(guò)三層地面樓板的套管縫隙處掉到二層商品貨架上，引發(fā)火災(zāi)，李某對(duì)此起火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。李某涉嫌重大責(zé)任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

郭某，廊坊市鵬程制冷設(shè)備安裝有限公司在奧特萊斯有限公司施工項(xiàng)目經(jīng)理，其作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未履行好電焊作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)及落實(shí)防范措施等職責(zé)，對(duì)此起火災(zāi)的發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。郭某涉嫌重大責(zé)任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

楊某，廊坊國(guó)美電器有限公司廊坊門(mén)店經(jīng)理。廊坊國(guó)美電器有限公司管庫(kù)員何某不會(huì)使用消火栓，導(dǎo)致初期火災(zāi)撲救不利，且廊坊國(guó)美電器有限公司內(nèi)部規(guī)定，未經(jīng)經(jīng)理批準(zhǔn)不允許報(bào)火警，又延誤了報(bào)火警時(shí)間，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大，在用滅火器實(shí)在無(wú)法自救的情況下才報(bào)警。因此，楊某對(duì)火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

何某，廊坊國(guó)美電器有限公司管庫(kù)員，因其不會(huì)使用消火栓，導(dǎo)致初期火災(zāi)撲救不利，且廊坊國(guó)美電器有限公司內(nèi)部規(guī)定，未經(jīng)經(jīng)理批準(zhǔn)不允許報(bào)火警，又延誤了報(bào)火警時(shí)間，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大，在實(shí)在無(wú)法自救的情況下才報(bào)警，因此，何某對(duì)火災(zāi)的發(fā)生應(yīng)負(fù)間接責(zé)任。

經(jīng)查實(shí)是李某實(shí)施電焊作業(yè)時(shí)，過(guò)失引發(fā)火災(zāi)，造成重大財(cái)產(chǎn)損失，因?yàn)槔钅呈瞧髽I(yè)員工，是在生產(chǎn)、作業(yè)活動(dòng)中，由于違反規(guī)章制度而發(fā)生重大事故，造成嚴(yán)重后果，符合重大責(zé)任事故罪的構(gòu)成要件，李某應(yīng)是涉嫌重大責(zé)任事故罪，按《公安部刑事案件管轄分工規(guī)定》，經(jīng)廊坊市公安局治安處對(duì)國(guó)美電器有限公司“3.30”火災(zāi)事故責(zé)任人的后續(xù)偵查，責(zé)任人李某被依法判處有期徒刑三年，緩期四年執(zhí)行。

五、存在主要問(wèn)題、教訓(xùn)

1、報(bào)警晚，延誤了撲救火災(zāi)的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大。

2、違反了電氣焊操作規(guī)程，在電焊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，致使煤渣跌落到可燃物上引發(fā)火災(zāi)。

3、員工缺乏消防安全培訓(xùn)，自防自救能力差，不會(huì)使用消火栓，導(dǎo)致初期火災(zāi)撲救不力。

第四篇：2016.4.22火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

【2016.4.22火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告】分管安全副總?cè)氇z

2016-11-02江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4?22”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2016年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬(wàn)元人民幣。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請(qǐng)5位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、企業(yè)基本情況

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（一）事故單位情況

1.江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司

（1）建設(shè)情況:該公司于2005年5月通過(guò)新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。2006年12月取得土地使用手續(xù)。2009年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫(kù)區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè)，其中：一期于2007年11月開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬(wàn)立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期續(xù)建和二期先后開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬(wàn)立方米，于2015年11月竣工。

（2）罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū)，共有11組罐組?，F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào)，儲(chǔ)存能力約54.75萬(wàn)立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲(chǔ)罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-25101 儲(chǔ)罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲(chǔ)罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。

（3）事故交換站情況:2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開(kāi)彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車(chē)臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車(chē)泵36臺(tái)，發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車(chē)臺(tái)，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過(guò)交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。

交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

2.華東建設(shè)安裝有限公司

華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華東公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書(shū)香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。

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（三）事故區(qū)域改造工程情況

13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒(méi)有連接至發(fā)車(chē)系統(tǒng)，甲醇需通過(guò)倒罐發(fā)車(chē)，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車(chē)泵。2016年4月19日，朱金根電話(huà)聯(lián)系黃德泉，要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。

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（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況

罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品，共計(jì)21.12萬(wàn)噸，其中：油品約14萬(wàn)噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬(wàn)噸，液化氣體約1420噸。

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（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況

事故發(fā)生前，2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。

1.過(guò)駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開(kāi)始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開(kāi)始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開(kāi)始，2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。

3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時(shí)15分左右，儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開(kāi)始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗2 后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右，陳其平等3人開(kāi)始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

4.動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時(shí)30分左右，許雷等3人開(kāi)始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開(kāi)具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》，焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。

4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開(kāi)一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車(chē)泵上。

4月22日事故發(fā)生時(shí)，2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

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（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證 “儲(chǔ)運(yùn)部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見(jiàn)”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證 “監(jiān)火人”欄中無(wú)人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開(kāi)始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火。

4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開(kāi)口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過(guò)一次檢查。

4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開(kāi)口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號(hào)交換3 站全部過(guò)火。10時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方的管廊坍塌，火勢(shì)加劇。

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（二）應(yīng)急救援情況

1.應(yīng)急處置情況。

事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火； 9時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)人員通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場(chǎng)人員撤出2號(hào)交換站；

9時(shí)16分開(kāi)始，現(xiàn)場(chǎng)救援人員開(kāi)啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門(mén)。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門(mén)，人員就撤出24罐區(qū)。

9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分，中控PLC信號(hào)全部中斷。

9時(shí)20分，管道燒裂，火勢(shì)加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。

2.應(yīng)急救援情況

9時(shí)34分，靖江新港城專(zhuān)職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火。

公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車(chē)、1768名消防官兵和專(zhuān)職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。

國(guó)家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支危化品專(zhuān)業(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。

18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。

23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢(shì)減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥，火勢(shì)明顯減弱。

23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。

三、事故性質(zhì)

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（一）事故直接原因 德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

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（二）事故間接原因

1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。

(1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。

(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。現(xiàn)場(chǎng)初期著火后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，第一時(shí)間切斷燃料來(lái)源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專(zhuān)項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒(méi)有注重實(shí)效性，沒(méi)有開(kāi)展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。

(3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來(lái)施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫(xiě)已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。

(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門(mén)責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。

(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對(duì)公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。

華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

3.靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。

靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)屬于國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2014〕137號(hào)）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)5 設(shè)置安全科，配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他 3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人員履職不到位；對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)落實(shí)不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查。

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（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

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（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（7人）

1.朱金根，中共預(yù)備黨員，德橋公司分管安全副總，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

2.何建明，德橋公司安保部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

3.邵建偉，德橋公司儲(chǔ)運(yùn)部副主任，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

4.劉棟亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

5.許雷，華東公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)直接動(dòng)火人，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準(zhǔn)逮捕。

6.陸銀，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016 年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

7.陳亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責(zé)任罪，被司法機(jī)關(guān)于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

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（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員（2人）

1.顧炎坤，事故工程施工承包人，以華東公司名義承接工程，未組織人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.王偉忠，中共黨員，德橋公司總經(jīng)理，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力；未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)；對(duì)公司各部門(mén)履行6 安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

以上人員屬中共黨員的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

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（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員（3人）

1.劉定邦，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委副書(shū)記（副處職），分管開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作，對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位；對(duì)未按上級(jí)文件要求配足配強(qiáng)安全監(jiān)管人員負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；對(duì)安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位問(wèn)題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

2.項(xiàng)建國(guó)，中共黨員，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局原局長(zhǎng)（正科職），主持開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局工作，對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查；對(duì)安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告、行政記大過(guò)處分。

3.許平，中共黨員，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長(zhǎng)（副科職），分管安全生產(chǎn)工作，不積極履職；對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)部署的特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作督促、檢查不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

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（四）行政處罰建議

1.顧文龍，德橋公司董事長(zhǎng)，主持公司董事會(huì)工作，未能有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處2015年年收入40%的罰款。

2.王國(guó)祥，華東公司董事長(zhǎng)，主持公司日常工作，同意他人以本公司名義承接工程，未組織人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處2015年年收入40%的罰款。

3.顧棟，德橋公司安保部巡檢員，負(fù)責(zé)安全檢查、安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)許雷等人進(jìn)行安全教育把關(guān)不嚴(yán)。建議由靖江市安監(jiān)局撤銷(xiāo)其安全員資格證書(shū)。

4.德橋公司安全生產(chǎn)責(zé)任未有效落實(shí)，違章組織作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)德橋公司處100萬(wàn)元罰款，并暫扣德橋公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》6個(gè)月。

5.華東公司同意他人以本公司名義承攬工程，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)華東公司處100萬(wàn)元罰款。?

（五）相關(guān)建議

1.責(zé)成靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)向靖江市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。2.責(zé)成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

五、事故防范及整改措施意見(jiàn)

1.深刻吸取事故教訓(xùn)，深化危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)項(xiàng)整治。靖江市人民政府認(rèn)真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓(xùn)，集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所專(zhuān)項(xiàng)整治，提高危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力。進(jìn)一步開(kāi)展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)治理，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。

2.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、崗位。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工安全意識(shí)和事故防范能力。嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實(shí)行動(dòng)火作業(yè)提級(jí)審批，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)動(dòng)火作業(yè)實(shí)施管理。應(yīng)加強(qiáng)隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)危化品儲(chǔ)罐區(qū)等重大危險(xiǎn)源的管控，加快危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所自動(dòng)化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的適用性、針對(duì)性，定期組織開(kāi)展綜合演練、專(zhuān)項(xiàng)演練，尤其是現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時(shí)間的處置突發(fā)事故能力。

3.加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對(duì)所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級(jí)、分類(lèi)監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對(duì)性；加強(qiáng)執(zhí)法的力度，對(duì)表檢查、對(duì)單處罰，對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為按照“四個(gè)一律”的要求實(shí)施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機(jī)制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實(shí)提高安全管理水平。

4.落實(shí)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。進(jìn)一步理順港口碼頭危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，并在本報(bào)告批復(fù)后30日內(nèi)，明確部門(mén)職責(zé)并交接到位；交接后泰州市安監(jiān)局撤銷(xiāo)原江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》。進(jìn)一步提高開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)8 要設(shè)置獨(dú)立的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，確保配備至少9名安全監(jiān)管人員到崗履職；要加大對(duì)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)履職情況的監(jiān)督力度，確保監(jiān)督管理履職到位。

第五篇：火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告kb

上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

CO2自動(dòng)滅火系統(tǒng) 異?；馂?zāi)事故調(diào)查報(bào)告

一、事故基本概況：

客戶(hù)名稱(chēng)：蘇州斯萊克精密設(shè)備有限公司

發(fā)生時(shí)間：2016年10月31日12時(shí)36分，發(fā)生地點(diǎn)：蘇州斯萊克精密設(shè)備有限公司/蘇州市胥口鎮(zhèn)石胥路621號(hào)

事故類(lèi)型：火災(zāi)

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故調(diào)查情況

1、事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)

通過(guò)電話(huà)及現(xiàn)場(chǎng)了解，事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)操作人員

在現(xiàn)場(chǎng)剛開(kāi)機(jī)調(diào)試，機(jī)床發(fā)生小火苗燃燒，自動(dòng)滅火器為發(fā)出滅火信

號(hào)，火勢(shì)持續(xù)一分鐘左右滅火器發(fā)出滅火信號(hào)執(zhí)行滅火但因火勢(shì)過(guò)大，造成自動(dòng)滅火失敗，現(xiàn)場(chǎng)人員尋找干粉滅火器繼續(xù)撲救火災(zāi)

2、事故調(diào)查情況

當(dāng)我司接到客戶(hù)電話(huà)(2小時(shí)內(nèi))技術(shù)人員駱金剛和計(jì)峰于2016年11 月02日12點(diǎn)左右趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)，充分了解事故經(jīng)過(guò)，對(duì)事故進(jìn)行

了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

通過(guò)調(diào)出黑匣子記錄確認(rèn)和整個(gè)設(shè)備各部件的檢測(cè)，記錄下如下：（1）黑匣子記錄顯示溫度傳感器in1,in2，2016.10.31.13：47動(dòng)作，滅火動(dòng)作2016.10.31.13：47。

（2）機(jī)床可正常運(yùn)行，內(nèi)部皮老虎燒焦（需更換），（見(jiàn)附圖——來(lái)自 上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

現(xiàn)場(chǎng)取證），（3）鋼瓶原重14.1kg，實(shí)際稱(chēng)重9.28kg，氣體全部釋放，稱(chēng)重傳感器（4）線(xiàn)路斷裂（見(jiàn)附圖——來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)取證），稱(chēng)重失效。

（4）通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻可以看出滅火器在2016.10.31.12:37分動(dòng)作

聲

（5）光報(bào)警器閃響，當(dāng)氣流朝下時(shí)，正在噴放二氧化碳執(zhí)行滅火。

另外，現(xiàn)場(chǎng)操作人員的自動(dòng)滅火器使用知識(shí)和維護(hù)保養(yǎng)力度不夠，沒(méi)

有第一時(shí)間按下滅火按鈕執(zhí)行滅火，導(dǎo)致CO2滅火失敗。

三、事故調(diào)查結(jié)論：

本次火災(zāi)事故的主要原因:

1、現(xiàn)場(chǎng)操作人員未及時(shí)啟動(dòng)手動(dòng)滅火裝置，錯(cuò)過(guò)最佳滅火時(shí)間，導(dǎo)致機(jī)

床火勢(shì)變大，滅火失敗，引發(fā)損失。

2、自動(dòng)滅火系統(tǒng)火災(zāi)探測(cè)方式單一，未能智能識(shí)別小火源，小火星，滅

火系統(tǒng)滯后，造成輕微火災(zāi)事故損失。

本次火災(zāi)事故造成輕微損失（預(yù)估費(fèi)用/1000）。使用單位（機(jī)床操作 人員)承擔(dān)主要責(zé)任，設(shè)備廠商（上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司）承 擔(dān)次要責(zé)任。

四、事故防范和整改措施建議

1、加裝一臺(tái)火焰探測(cè)器，提高探測(cè)小火源能力。

2、在通風(fēng)處加裝一個(gè)溫度探測(cè)器，增加探測(cè)范圍。

3、針對(duì)滅火劑泄露報(bào)警裝置由我司承擔(dān)全部費(fèi)用做全新升級(jí)。上海忠舍工業(yè)安防設(shè)備有限公司

內(nèi)部資料 僅供參考

4、對(duì)操作人員，保養(yǎng)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并形成檔案保存。

5、重新充裝滅火藥劑（CO2）。

6、應(yīng)使用方要求，針對(duì)另外一臺(tái)滅火器進(jìn)行同級(jí)別改造，（加裝火焰探 測(cè)器一臺(tái)）

另外：我司承擔(dān)全部費(fèi)用做一次火災(zāi)模擬實(shí)驗(yàn)（探測(cè)，防范，滅火，火 災(zāi)應(yīng)急處理方法），讓使用的人員對(duì)自動(dòng)滅火器有更深刻的了解，也更進(jìn)一步的展現(xiàn)我司設(shè)備的探測(cè)火災(zāi)和自動(dòng)滅火技術(shù)的穩(wěn)定性。

五、事故處理結(jié)案后應(yīng)歸檔的資料：

1、《CO2自動(dòng)滅火系統(tǒng)異?；馂?zāi)事故調(diào)查報(bào)告》，現(xiàn)場(chǎng)取

證照片，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄表。

批示： 審核： 報(bào)告人：駱金剛 2016年11月03日