第一篇：臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”
重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2014年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門對(duì)“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。
事故調(diào)查組通過(guò)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn)，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
（一）企業(yè)概況
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于2003年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè)，工商注冊(cè)號(hào)：***，注冊(cè)資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售，營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。
2013年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字[2013]第2737號(hào)。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，2013年產(chǎn)值499萬(wàn)元。
（二）廠房租賃情況
2003年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
（三）廠房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來(lái)，當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)
現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢(shì)，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢(shì)無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)
（一）直接原因
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因
1.大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開(kāi)門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒(méi)有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2．大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。
3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門報(bào)告。
4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門和派出所沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治。
5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6.溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)
（一）追究刑事責(zé)任的人員
1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1.決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。
2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。
3.決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。
4.決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。
5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。
7.決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。
8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。
9.決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過(guò)處分。
10.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過(guò)處分。
11.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。
12.決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過(guò)處分。
13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng)）徐華軍行政記過(guò)處分。
14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（三）對(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2.由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。
3.臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺(jué)加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的監(jiān)督之下。
（二）開(kāi)展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問(wèn)題，借助當(dāng)前正在開(kāi)展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開(kāi)展?jié)嵒⒕G化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。
（三）抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的GDP。要按照總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過(guò)將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安
全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對(duì)于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！?/p>
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查組
第二篇：浙江省臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
浙江省臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大
火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2014年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門對(duì)“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。
事故調(diào)查組通過(guò)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn)，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
（一）企業(yè)概況
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。
接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來(lái)，當(dāng)?shù)叵馈⑴沙鏊?、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉
5及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門報(bào)告。
4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門和派出所沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治。
5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6.溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)
（一）追究刑事責(zé)任的人員
1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1.決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。
2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。
3.決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。4.決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。
14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（三）對(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2.由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。
3.臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案
011理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任。”
第三篇：濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1.16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1.16”重大火災(zāi)事
故調(diào)查報(bào)告
來(lái)源：山東省安全生產(chǎn)管理協(xié)會(huì) 發(fā)布時(shí)間： 2015-10-29 2014年11月16日18時(shí)36分，位于濰坊市壽光市龍?jiān)存?zhèn)的壽光市龍?jiān)词称酚邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱龍?jiān)垂荆S房發(fā)生重大火災(zāi)事故，共造成18人死亡，13人受傷，4000平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失2666.2萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國(guó)務(wù)委員批示要求，千方百計(jì)做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時(shí)，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長(zhǎng)分別作了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后，盡快查清原因，分清責(zé)任，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，吸取教訓(xùn)，防范事故發(fā)生。郭樹清省長(zhǎng)等省領(lǐng)導(dǎo)和省公安、安監(jiān)、衛(wèi)生等部門連夜趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援，并對(duì)做好事故搶險(xiǎn)救治、輿論引導(dǎo)、事故調(diào)查等工作提出要求。公安部、國(guó)家安全監(jiān)管總局也分別派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援、督導(dǎo)事故調(diào)查、研究防范措施。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，11月18日，成立了由省政府安委會(huì)副主任、省安監(jiān)局局長(zhǎng)李世瑛任組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、公安廳、安監(jiān)局、總工會(huì)和濰坊市人民政府負(fù)責(zé)同志參加的省政府濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1.16”重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)省檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了消防、制冷、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)概況。
龍?jiān)垂居?003年6月11日經(jīng)壽光市工商局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，位于壽光市化龍鎮(zhèn)裴嶺村，為7名自然人投資控股的民營(yíng)企業(yè)，法定代表人裴九志，注冊(cè)資本1060萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍為蔬菜加工、儲(chǔ)藏和進(jìn)出口，主要從事胡蘿卜的種植、清洗、包裝和出口業(yè)務(wù)。企業(yè)現(xiàn)有固定員工18人，高峰期臨時(shí)用工達(dá)800余人，固定資產(chǎn)5000余萬(wàn)元，年生產(chǎn)能力5000噸，2013年實(shí)現(xiàn)銷售收入1億元。該企業(yè)于2008年8月2日取得壽光市衛(wèi)生局核發(fā)的《食品衛(wèi)生認(rèn)可證》，2010年6月4日取得濰坊市外貿(mào)局核發(fā)的《對(duì)外貿(mào)易經(jīng)營(yíng)者備案登記表》。
（二）北廠區(qū)建筑情況。
1.主廠區(qū)功能分區(qū)。該公司分南、北兩個(gè)廠區(qū)。北廠區(qū)分為東、西兩個(gè)院落，建于2003年。起火廠區(qū)為北廠區(qū)東院落。北廠區(qū)東院北側(cè)自西向東為制冷機(jī)房、5至8號(hào)恒溫庫(kù)、設(shè)備間和11號(hào)、12號(hào)恒溫庫(kù)，南側(cè)毗鄰搭建一生產(chǎn)車間；院東側(cè)自北向南為13號(hào)、14號(hào)恒溫庫(kù)，14號(hào)恒溫庫(kù)西側(cè)自北向南為冰池和清洗車間，中間有隔扇，北側(cè)與生產(chǎn)車間相連；院西側(cè)為15號(hào)恒溫庫(kù)，毗鄰東側(cè)為半敞開(kāi)式的裝柜車間，通過(guò)兩個(gè)門洞與生產(chǎn)車間相連。北廠區(qū)西院北側(cè)自西向東為1至4號(hào)恒溫庫(kù)，南側(cè)毗鄰搭建一生產(chǎn)車間，車間南側(cè)有一冰池，車間東北角與東院生產(chǎn)車間相連；院東側(cè)自北向南為9號(hào)、10號(hào)恒溫庫(kù)，東側(cè)毗鄰搭建一生產(chǎn)車間，與北生產(chǎn)車間相連；西側(cè)為四層辦公樓。
2.北廠區(qū)廠房結(jié)構(gòu)情況。恒溫庫(kù)為單層磚混結(jié)構(gòu)，“人”字形屋頂。屋架為三角鐵架梁，屋面為葦簸紅瓦，屋頂下設(shè)內(nèi)吊頂。吊頂和墻面均采用聚苯乙烯板內(nèi)表面直接噴涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依現(xiàn)場(chǎng)取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，聚氨酯氧指數(shù)為22.8%，聚苯乙烯板氧指數(shù)為26%），1.8m以下的內(nèi)墻面采用水泥抹灰。著火的8號(hào)恒溫庫(kù)面積為235㎡。北廠區(qū)生產(chǎn)車間為單層鋼屋架彩鋼板搭建的簡(jiǎn)易車間，墻體是磚混結(jié)構(gòu)，“人”字形屋頂，屋架為三角鐵架梁，屋面為彩鋼瓦（彩鋼瓦中間材質(zhì)為聚苯乙烯夾芯板，下表面貼鋁箔紙），屋頂下設(shè)木龍骨和PVC內(nèi)吊頂，總面積為4190㎡。
3.北廠區(qū)東院廠房安全出口及消防設(shè)施情況。東院廠房共有安全出口3個(gè)，分別是東院北生產(chǎn)車間南墻中部有一耳房，直接與車間相連，耳房南墻設(shè)置一個(gè)3米寬安全出口直通室外，安全出口上方設(shè)置電動(dòng)鋁合金卷簾門；南部偏西位置有兩個(gè)安全出口通過(guò)敞開(kāi)式裝柜車間直通室外。另外，東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)出口，東側(cè)通往冰池，西側(cè)通往西院的生產(chǎn)車間。北廠區(qū)（東院、西院）設(shè)有消防供水管網(wǎng)、消火栓和滅火器，北廠區(qū)共有室外消火栓4個(gè)，車間共有室內(nèi)消火栓10個(gè)，消防泵1臺(tái)，流量30L/S，水池1個(gè)，儲(chǔ)量約400m3。恒溫庫(kù)內(nèi)設(shè)有應(yīng)急照明燈，生產(chǎn)車間內(nèi)無(wú)應(yīng)急照明燈、疏散指示、安全出口指示標(biāo)志。
4.北廠區(qū)廠房配電情況。冷風(fēng)機(jī)電源線路由東院西南角的主配電室引出，沿9號(hào)、10號(hào)恒溫庫(kù)東墻外側(cè)上方由南向北明敷至東院西北角，接入東院西北角制冷機(jī)房?jī)?nèi)東墻配電柜，用三角鐵支架支撐。照明線路、應(yīng)急照明線路由東院西南角的主配電室引出，敷設(shè)走向、位置與冷風(fēng)機(jī)電源線相同。8號(hào)恒溫庫(kù)冷風(fēng)機(jī)電源線路由配電柜引出線路，共用一塊電流表、一個(gè)斷路器（德力西DZ47C63）、一個(gè)接觸器（德力西CDC10-20）、一個(gè)熱保護(hù)（電流調(diào)在22A）, 用一根4mm2銅線引出，沿5至8號(hào)恒溫庫(kù)南墻外部上方自西向東明敷至8號(hào)恒溫庫(kù)門口西側(cè)上方，套鋼管穿墻引入室內(nèi)，沿西墻保溫層上方由南向北敷設(shè)至冷風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)處，電纜連接采用并聯(lián)方式，依次連接四臺(tái)軸流風(fēng)機(jī)，每臺(tái)軸流風(fēng)機(jī)都留下3個(gè)接線頭。該恒溫庫(kù)房電氣線路安裝敷設(shè)不符合《冷庫(kù)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50072-2010），熱保護(hù)設(shè)定超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值。恒溫庫(kù)存在未使用橋架、槽盒，線路老化等問(wèn)題。
5.生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有胡蘿卜清洗、預(yù)冷（預(yù)冷池）、分級(jí)（加工車間）、包裝（紙箱間）、入庫(kù)儲(chǔ)存（恒溫庫(kù)）。
（三）氨制冷系統(tǒng)情況。
1.制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括：廠房東西兩院中間制冷機(jī)房、8號(hào)恒溫庫(kù)東側(cè)制冷機(jī)房?jī)?nèi)制冷設(shè)備；15個(gè)恒溫庫(kù)內(nèi)冷風(fēng)機(jī)；兩組預(yù)冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷設(shè)備包括：4臺(tái)活塞式制冷壓縮機(jī)、2臺(tái)2.25 m3的高壓貯氨器、1臺(tái)蒸發(fā)式冷凝器、2臺(tái)立式冷凝器和2臺(tái)2.5 m3、1臺(tái)3.5m3立式低壓循環(huán)桶等。冷卻設(shè)備包括：15個(gè)恒溫庫(kù)的冷風(fēng)機(jī)、兩組預(yù)冷池的蒸發(fā)排管等。3臺(tái)立式低壓循環(huán)桶通過(guò)氨泵和供液管道及回汽管道，分別向15個(gè)恒溫庫(kù)、兩個(gè)預(yù)冷池供冷，形成相對(duì)獨(dú)立的2個(gè)冷卻系統(tǒng)。
2.制冷系統(tǒng)在事故發(fā)生后的情況。2個(gè)冷卻系統(tǒng)中，15個(gè)恒溫庫(kù)冷風(fēng)機(jī)和供液、回氣管道、兩個(gè)預(yù)冷池排管及4根液氨管道無(wú)開(kāi)放性破口，密封良好。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨5.26噸。液氨儲(chǔ)罐、制冷系統(tǒng)及庫(kù)房在事故前未發(fā)生氨泄漏并參與燃燒和化學(xué)爆炸跡象。
（四）勞動(dòng)用工情況。
龍?jiān)垂纠U納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的正式員工18人，其余工人均為散工，只在胡蘿卜收獲的季節(jié)上班，流動(dòng)性較大，工資日結(jié)。
（五）特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。
龍?jiān)垂臼鹿蕪S區(qū)共有壓力容器（儲(chǔ)氨器、立式冷凝器、氨油分離器、集油器、低壓循環(huán)儲(chǔ)液桶）10臺(tái)及壓力管道，均未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)、未經(jīng)驗(yàn)收檢驗(yàn)。公司特種作業(yè)人員有制冷工3名，其中2名有制冷作業(yè)操作證，1名無(wú)制冷作業(yè)操作證；電工2名，其中1名有電工作業(yè)操作證，1名無(wú)電工作業(yè)操作證。
（六）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。
經(jīng)調(diào)查，該公司起火車間、恒溫庫(kù)建筑無(wú)審批手續(xù)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
11月16日18時(shí)30分左右，正值公司休息吃飯時(shí)間（企業(yè)夜班時(shí)間為19時(shí)），公司員工陸續(xù)進(jìn)入北廠區(qū)工作，車間滿員人數(shù)為140人，當(dāng)日車間當(dāng)班人數(shù)129人，流水線南北兩側(cè)各60余人，正在進(jìn)行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發(fā)生時(shí)正在車間打開(kāi)水。
11月16日18時(shí)36分，龍?jiān)垂颈睆S區(qū)生產(chǎn)車間內(nèi)流水生產(chǎn)線南側(cè)裝箱工姚文青發(fā)現(xiàn)正對(duì)面的8號(hào)恒溫庫(kù)頂部起火，火勢(shì)通過(guò)8號(hào)恒溫庫(kù)門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內(nèi)工作的員工迅速向東、西兩側(cè)逃生，隨后火勢(shì)蔓延至整個(gè)車間。逃出車間的員工迅速向企業(yè)負(fù)責(zé)人報(bào)告火情，企業(yè)組織員工利用廠區(qū)消火栓和滅火器進(jìn)行滅火，并從冰池處營(yíng)救員工，但火勢(shì)未得到有效控制。
（二）滅火救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況。
18時(shí)41分,壽光市公安消防大隊(duì)接到報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，濰坊市、壽光市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、特警、衛(wèi)生等有關(guān)部門和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮(zhèn)機(jī)關(guān)干部50名、企業(yè)專職消防員20名，出動(dòng)消防車27輛、企業(yè)專職消防車3輛、醫(yī)療救護(hù)車11輛、工程車11輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過(guò)程中，共組織開(kāi)展了21次現(xiàn)場(chǎng)搜救，經(jīng)排查確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)車間當(dāng)班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時(shí)在車間打水），13人受傷?；馂?zāi)于當(dāng)日23時(shí)10分被撲滅。
事故發(fā)生后，企業(yè)制冷工為防止制冷設(shè)備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進(jìn)入制冷間，切斷了制冷系統(tǒng)電源。事故現(xiàn)場(chǎng)滅火救援結(jié)束后，事故現(xiàn)場(chǎng)恒溫庫(kù)、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過(guò)火后彎曲、塌落，火場(chǎng)高溫使管道內(nèi)液氨氣化、壓力升高（現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)為0.7MPa，正常運(yùn)行壓力0.2MPa以下）。調(diào)查組組織制冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時(shí)開(kāi)始回收處置制冷系統(tǒng)中的液氨，至21日17時(shí)30分，系統(tǒng)中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導(dǎo)出并運(yùn)送至安全地點(diǎn)。22日下午氨制冷系統(tǒng)中的氨氣吸收完畢，并用水進(jìn)行沖洗。
當(dāng)?shù)卣褜?duì)殘留現(xiàn)場(chǎng)的胡蘿卜進(jìn)行了無(wú)害化處理，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)消毒殺菌。
（三）善后處理情況。
當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，共成?8個(gè)包保安撫工作組，對(duì)18名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì)穩(wěn)定。截止12月29日，18名遇難者遺體已全部火化，遇難者家屬全部離開(kāi)壽光；13名傷者工傷補(bǔ)助全部發(fā)放到位,并全部康復(fù)出院。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
龍?jiān)垂緩S房非法建設(shè)，北廠區(qū)制冷系統(tǒng)供電線路敷設(shè)不規(guī)范、系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、線路老化，致使8號(hào)恒溫庫(kù)內(nèi)，沿西墻敷設(shè)的冷風(fēng)機(jī)供電線路接頭處過(guò)熱短路，引燃?jí)γ婢郯滨ヅ菽夭牧??；鹧鏌熿F從8號(hào)恒溫庫(kù)門躥出后，引燃了庫(kù)門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側(cè)的包裝紙箱，火勢(shì)迅速蔓延。
造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫(kù)和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫(kù)頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內(nèi)有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個(gè)車間全部連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)迅速蔓延至整個(gè)車間。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設(shè)，無(wú)土地、規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)，廠房未經(jīng)消防驗(yàn)收備案，車間內(nèi)逃生通道不符合規(guī)定要求，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是龍?jiān)垂疚磳?duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。
（二）間接原因。
1.龍?jiān)垂景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)
（1）著火廠房為非法建筑。該企業(yè)非法使用土地、非法建設(shè)廠房、未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用。
（2）存在嚴(yán)重消防安全隱患。著火廠房消防安全疏散通道不符合規(guī)定，缺少應(yīng)急照明，廠房?jī)?nèi)電氣線路老化、敷設(shè)不規(guī)范，鋼結(jié)構(gòu)車間未作防火處理，恒溫庫(kù)內(nèi)大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內(nèi)吊頂為可燃PVC，車間內(nèi)紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。
（3）安全管理混亂。企業(yè)消防安全制度和操作規(guī)程不健全，安全工作無(wú)專人負(fù)責(zé)，并因員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部管理松散，安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制未得到有效執(zhí)行和落實(shí)。
（4）消防安全意識(shí)淡薄。未對(duì)員工進(jìn)行消防安全培訓(xùn)，未組織開(kāi)展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識(shí)和逃生自救能力。
2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力
（1）化龍鎮(zhèn)派出所貫徹落實(shí)消防安全責(zé)任制不到位，未認(rèn)真履行全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)；把龍?jiān)垂咀鳛椤熬判?chǎng)所”進(jìn)行管理，未將該企業(yè)作為勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)季節(jié)性大量臨時(shí)用工的實(shí)際情況，及時(shí)上報(bào)壽光市消防大隊(duì)予以重點(diǎn)監(jiān)管；對(duì)龍?jiān)垂鹃_(kāi)展日常消防安全監(jiān)督檢查不到位，重處罰，輕整改，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患督促整改不力；對(duì)勞動(dòng)密集型企業(yè)組織開(kāi)展消防演練、宣傳教育不夠。
（2）壽光市公安消防大隊(duì)督促指導(dǎo)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力，未督促龍?jiān)垂狙a(bǔ)辦事故廠房相關(guān)消防法律手續(xù)并列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管；未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)龍?jiān)垂敬嬖诘陌踩[患問(wèn)題下達(dá)相關(guān)法律文書后，沒(méi)有按規(guī)定予以復(fù)查落實(shí)，致使安全隱患沒(méi)有進(jìn)行整改消除；在指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)派出所開(kāi)展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入、不細(xì)致，雙方溝通銜接不到位；未指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)派出所對(duì)龍?jiān)垂径ㄆ谶M(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)。
（3）濰坊市公安消防支隊(duì)督促指導(dǎo)壽光市政府落實(shí)消防安全責(zé)任制不到位；對(duì)消防大隊(duì)未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，未能按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改落實(shí)問(wèn)題失察。
3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位
（1）壽光市農(nóng)業(yè)局未認(rèn)真履行農(nóng)產(chǎn)品加工行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門職責(zé)。未認(rèn)真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，對(duì)農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未對(duì)龍?jiān)垂景踩a(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，安全生產(chǎn)教育督導(dǎo)不力、指導(dǎo)不到位。
（2）化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)部署要求不力，安全生產(chǎn)工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高；日常監(jiān)督檢查不到位，安全生產(chǎn)隱患排查整治不細(xì)致，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂景踩a(chǎn)隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對(duì)壽光市安監(jiān)局2013年8月檢查龍?jiān)垂緯r(shí)指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報(bào)整改情況。
（3）壽光市安監(jiān)局貫徹落實(shí)上級(jí)部署要求不到位，對(duì)2013年8月檢查龍?jiān)垂緯r(shí)指出的安全隱患督促整改不力，綜合協(xié)調(diào)農(nóng)產(chǎn)品加工行業(yè)主管部門履行依法監(jiān)管責(zé)任不力；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)政府開(kāi)展安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位。
4.國(guó)土、建設(shè)部門對(duì)違法占地和違法建設(shè)監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不到位
（1）壽光市國(guó)土資源局履行土地管理責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)龍?jiān)垂具`法占用土地行為巡查制止、執(zhí)法檢查失職，2007年和2012年對(duì)龍?jiān)垂具`法占地行為處罰時(shí)，已發(fā)現(xiàn)火災(zāi)事故的北廠區(qū)東側(cè)違法占地的情況，但未對(duì)發(fā)生火災(zāi)事故的地區(qū)進(jìn)行查處。在歷年組織開(kāi)展的土地礦產(chǎn)衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等專項(xiàng)活動(dòng)中均未對(duì)龍?jiān)垂具M(jìn)行查處。對(duì)龍?jiān)垂具`法占地處罰后續(xù)整改工作落實(shí)不力，在龍?jiān)垂痉欠ㄕ嫉靥幜P既未落實(shí)又未申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行情況下，就予以結(jié)案，導(dǎo)致火災(zāi)事故的廠房違法占地事實(shí)仍存在。
（2）壽光市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。對(duì)村鎮(zhèn)各類工程建設(shè)項(xiàng)目的審查、審批工作開(kāi)展不力，對(duì)龍?jiān)垂痉欠ńㄔO(shè)未組織竣工驗(yàn)收、未辦理建筑施工許可等問(wèn)題失察；對(duì)龍?jiān)垂疚磁冉?、手續(xù)不全廠房長(zhǎng)期存在的違法行為失察。
（3）化龍鎮(zhèn)裴嶺村任由龍?jiān)垂痉欠ㄕ加棉r(nóng)田違規(guī)建設(shè)，未及時(shí)進(jìn)行勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門匯報(bào)。
5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力
（1）化龍鎮(zhèn)政府對(duì)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)、消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對(duì)轄區(qū)安全隱患排查整治不徹底，對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂敬嬖诘陌踩[患督促整改不力；安全生產(chǎn)、消防安全工作崗位職責(zé)分工不夠明晰；組織開(kāi)展消防安全宣傳教育不到位，鎮(zhèn)消防安全應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，督促企業(yè)開(kāi)展消防應(yīng)急演練不到位。
（2）壽光市政府未牢固樹立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，貫徹執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定以及上級(jí)的部署要求不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、政府及職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)安全生產(chǎn)工作和專項(xiàng)治理及隱患排查整治領(lǐng)導(dǎo)組織不力，安全生產(chǎn)大排查、大整改不深入、不細(xì)致，存在盲區(qū)、死角，未能及時(shí)解決龍?jiān)垂敬嬖诘闹卮蠡馂?zāi)安全隱患。
（3）濰坊市政府貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不到位，督促指導(dǎo)壽光市人民政府及濰坊市有關(guān)部門依法履行監(jiān)管職責(zé)不到位。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1?16”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
1.裴九志，中共黨員，龍?jiān)垂痉ㄈ舜?、?zhí)行董事兼總經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，企業(yè)日常安全管理混亂，未依法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未按規(guī)定設(shè)置車間疏散通道、安全出口；未對(duì)員工開(kāi)展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育工作和組織員工開(kāi)展應(yīng)急疏散逃生演練。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。建議終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的負(fù)責(zé)人。建議工商部門終身禁止其注冊(cè)企業(yè)（單位）法人。
2.裴九文，中共黨員，龍?jiān)垂痉止馨踩a(chǎn)的負(fù)責(zé)人、股東。未履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，沒(méi)有組織建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未對(duì)員工組織實(shí)施基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育和組織開(kāi)展應(yīng)急疏散逃生演練。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。
3.柴永富，中共黨員，龍?jiān)垂颈避囬g主任。未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒(méi)有對(duì)車間員工開(kāi)展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育，未組織開(kāi)展應(yīng)急疏散逃生演練。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。
4．關(guān)增山，龍?jiān)垂颈避囬g制冷工。由其管理的8號(hào)冷庫(kù)風(fēng)機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，致使線路過(guò)熱，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批準(zhǔn)逮捕。
以上人員屬中共黨員，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。
（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員
1.盧猛長(zhǎng)，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所民警，負(fù)責(zé)化龍鎮(zhèn)裴嶺片日常消防安全監(jiān)督檢查工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。
2.王建海，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所教導(dǎo)員。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。
3.張洪光，中共黨員，壽光市化龍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)委辦公室主任，2011年至今負(fù)責(zé)鎮(zhèn)安監(jiān)所工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。
4.楊杰，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委委員、紀(jì)委書記，分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。
以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)黨政紀(jì)處分。
（三）建議給予黨紀(jì)和政紀(jì)處分人員
1.單林，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所所長(zhǎng)。未認(rèn)真履行消防安全監(jiān)督管理第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)消防安全工作不重視，貫徹落實(shí)消防安全責(zé)任制不力；指導(dǎo)民警對(duì)轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)等人員密集場(chǎng)所監(jiān)督檢查不到位，消防安全隱患跟蹤督促整改不力；組織轄區(qū)內(nèi)單位消防演練、宣傳教育不夠到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
2.李秀峰，中共黨員，壽光市公安局副科級(jí)偵察員（在治安大隊(duì)消防科工作）。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂景踩[患問(wèn)題沒(méi)有按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改；對(duì)轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)日常監(jiān)督檢查及火災(zāi)隱患排查治理不力，與派出所溝通協(xié)調(diào)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分（按科員確定職級(jí)待遇）。
3.李宗金，中共黨員，壽光市公安局消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。未能協(xié)助大隊(duì)軍政主官開(kāi)展消防工作，指導(dǎo)消防民警履行日常消防安全監(jiān)督檢查不力；企業(yè)檢查情況與派出所溝通協(xié)調(diào)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過(guò)處分。
4.劉建波，中共黨員，壽光市公安局消防大隊(duì)教導(dǎo)員（主持工作）。對(duì)消防民警檢查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂景踩[患問(wèn)題，未安排人員按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改；督促指導(dǎo)大隊(duì)消防民警做好片區(qū)消防安全監(jiān)管檢查工作不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理不到位，未督促龍?jiān)垂狙a(bǔ)辦事故廠房相關(guān)消防法律手續(xù)和將其列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過(guò)處分。5.劉志勇，中共黨員，濰坊市消防支隊(duì)黨委常委、防火監(jiān)督處處長(zhǎng)。督促指導(dǎo)壽光市落實(shí)消防安全責(zé)任制不力；對(duì)消防大隊(duì)未能按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其嚴(yán)重警告處分。
6.張林林，群眾，壽光市農(nóng)業(yè)局生產(chǎn)科科長(zhǎng)。對(duì)行業(yè)安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)檢查不到位，重視不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政降級(jí)處分。
7.丁立海，中共黨員，壽光市農(nóng)業(yè)局黨委委員，分工負(fù)責(zé)指導(dǎo)農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作。督促指導(dǎo)涉農(nóng)企業(yè)安全生產(chǎn)不力，對(duì)事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
8.苗飛，中共黨員，壽光市安監(jiān)局工商貿(mào)科負(fù)責(zé)人。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查不到位、不全面；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所開(kāi)展安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
9.王魯生，中共黨員，壽光市安監(jiān)局主任科員，分管工商貿(mào)科，牽頭工礦商貿(mào)綜合監(jiān)管工作。領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)科室開(kāi)展安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查不到位、不全面；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查整改不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
10.徐云華，中共黨員，壽光市國(guó)土資源局化龍所所長(zhǎng)，負(fù)責(zé)化龍鎮(zhèn)轄區(qū)國(guó)土資源巡查工作。在土地礦產(chǎn)衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等活動(dòng)中，對(duì)龍?jiān)垂具`法占地行為巡查不力、未按規(guī)定上報(bào)；對(duì)事故發(fā)生區(qū)域違法占地行為失察。對(duì)發(fā)生事故廠區(qū)長(zhǎng)期存在違法占地問(wèn)題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十九條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
11.王新華，中共黨員，壽光市國(guó)土資源局執(zhí)法監(jiān)察三中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)化龍鎮(zhèn)轄區(qū)國(guó)土資源執(zhí)法檢查工作。在土地礦產(chǎn)衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等活動(dòng)中，對(duì)2007年和2012年龍?jiān)垂具`法占地行為執(zhí)法檢查不力；對(duì)事故發(fā)生區(qū)域違法占地行為失察。對(duì)發(fā)生事故廠區(qū)長(zhǎng)期存在違法占地問(wèn)題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十九條、參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
12.徐同松，中共黨員，壽光市國(guó)土資源局副局長(zhǎng)，分管執(zhí)法監(jiān)察工作。對(duì)土地礦產(chǎn)衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)龍?jiān)垂具`法占地問(wèn)題的行政處罰落實(shí)整改工作指導(dǎo)、督促不力。對(duì)發(fā)生事故廠區(qū)長(zhǎng)期存在違法占地問(wèn)題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
13.王永華，中共黨員，壽光市住建局執(zhí)法辦主任。對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目實(shí)施建設(shè)執(zhí)法監(jiān)察不到位；依法對(duì)建設(shè)工程進(jìn)行監(jiān)督管理不到位；對(duì)違法違章建設(shè)行為進(jìn)行處罰不到位。對(duì)事故發(fā)生廠區(qū)違法違章建筑問(wèn)題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十九條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。
14.崔世明，中共黨員，壽光市住建局副局長(zhǎng)，分管局執(zhí)法辦，分工負(fù)責(zé)建設(shè)行政執(zhí)法工作。未認(rèn)真履行工程建設(shè)項(xiàng)目審查、審批工作職責(zé)，對(duì)村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)違法、違章行為監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故發(fā)生廠區(qū)違法違章建筑問(wèn)題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
15.裴升祥，中共黨員，壽光市化龍鎮(zhèn)裴嶺村黨支部書記。未及時(shí)向上級(jí)政府和有關(guān)部門報(bào)告龍?jiān)垂痉欠ㄕ加帽敬逋恋剡`規(guī)建設(shè)廠房問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生廠區(qū)違法占地和違章建筑問(wèn)題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十九條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
16.韓令春，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管建設(shè)、規(guī)劃、國(guó)土工作。未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，組織領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展規(guī)劃、建設(shè)、國(guó)土等監(jiān)督檢查工作不到位。對(duì)事故發(fā)生廠區(qū)違法占地和違章建筑問(wèn)題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
17.李棟，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)。作為鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)主任、消防安全委員會(huì)組長(zhǎng)，落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全責(zé)任制不到位，領(lǐng)導(dǎo)全鎮(zhèn)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不力；未有效排查整治轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分（按副主任科員確定職級(jí)待遇），依法撤銷其壽光市政協(xié)委員資格。
18.李存啟，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委書記、人大主席。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)不到位；領(lǐng)導(dǎo)督促鎮(zhèn)政府開(kāi)展安全生產(chǎn)、消防安全工作不到位；未能有效排查整治轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，應(yīng)給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，因涉及其他違紀(jì)問(wèn)題，另行合并處理。
19.孫亞嶠，壽光市人民政府副市長(zhǎng)，公安局黨委書記、局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全有關(guān)法律法規(guī)不力；對(duì)壽光市消防大隊(duì)履行消防監(jiān)管職責(zé)、化龍鎮(zhèn)政府履行屬地管理責(zé)任督促指導(dǎo)不到位，工作失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)處分。
20.王惠玲，壽光市委常委、副市長(zhǎng)，分管農(nóng)業(yè)。對(duì)“管行業(yè)必須管安全”認(rèn)識(shí)不到位；對(duì)事故發(fā)生企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)督不力；督促指導(dǎo)市農(nóng)業(yè)部門履行監(jiān)管職責(zé)、化龍鎮(zhèn)政府履行屬地管理責(zé)任不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。
21.趙緒春，壽光市委副書記、市長(zhǎng)。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力；對(duì)全市安全生產(chǎn)工作具體落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位；對(duì)所屬部門、單位履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)中存在的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。
22.朱蘭璽,壽光市委書記。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力；對(duì)全市安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位；對(duì)政府及有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
（四）對(duì)有關(guān)人員、單位問(wèn)責(zé)及處罰
1.建議由濰坊市委主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管公安消防工作副市長(zhǎng)潘強(qiáng)誡勉談話。
2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議濰坊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)龍?jiān)垂窘o予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.建議責(zé)成壽光市委、市政府向?yàn)H坊市委、市政府作出深刻檢查；濰坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳。
4.責(zé)成省消防總隊(duì)對(duì)壽光市消防大隊(duì)在系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評(píng)。
5.責(zé)成濰坊市政府和壽光市政府國(guó)土、住建部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)龍?jiān)垂痉欠ㄟ`法用地和非法違法建設(shè)廠房依法作出處理。
五、事故防范措施建議
（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。濰坊市、壽光市要切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績(jī)觀，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，堅(jiān)決防止和糾正一些地方、部門和單位重發(fā)展、輕安全的傾向。要堅(jiān)持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)。濰坊市、壽光市各級(jí)各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位都必須明確一個(gè)監(jiān)管部門，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)黨委、政府要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，堅(jiān)決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，特別是中小企業(yè)、農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集企業(yè)，要學(xué)法、守法，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行消防、國(guó)土、規(guī)劃、建設(shè)和安全生產(chǎn)等方面的法律法規(guī)，依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)活動(dòng)。要真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全管理體系，明確責(zé)任，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，并落實(shí)到日常工作中。要堅(jiān)決克服重效益、輕安全的思想，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度，保證安全投入，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急管理，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練，提高員工應(yīng)急逃生和應(yīng)對(duì)處置事故災(zāi)難的能力。所有勞動(dòng)密集型企業(yè)必須定期進(jìn)行有針對(duì)性的應(yīng)急逃生演練。
（三）加強(qiáng)消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關(guān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作，切實(shí)做到安全設(shè)施“三同時(shí)”落實(shí)到位。要對(duì)本地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集型企業(yè)逐個(gè)進(jìn)行排查，全部登記造冊(cè)。對(duì)未經(jīng)消防驗(yàn)收（備案）擅自投入生產(chǎn)的單位，一律依法從重處罰，一律依法強(qiáng)制整改。要落實(shí)基層的消防安全責(zé)任制，深入開(kāi)展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強(qiáng)人員密集場(chǎng)所的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點(diǎn)、作坊。強(qiáng)化消防安全日常管理，加大監(jiān)督檢查頻次、力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取斷然措施，加以糾正，必要時(shí)可以依法采取停電等措施，強(qiáng)制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農(nóng)業(yè)、商檢等相關(guān)行政許可部門要加強(qiáng)與消防部門的溝通，在實(shí)施行政許可時(shí)，要對(duì)企業(yè)消防驗(yàn)收情況進(jìn)行核實(shí)。
（四）強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的監(jiān)管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關(guān)部門，要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國(guó)家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，遵守建設(shè)管理流程，依法進(jìn)行項(xiàng)目工程建設(shè)。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真履行職責(zé)，依法依規(guī)行政，加強(qiáng)日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問(wèn)題，嚴(yán)厲查處未批先建，無(wú)資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為。國(guó)土資源管理部門要嚴(yán)格土地執(zhí)法監(jiān)察工作，對(duì)非法違法用地實(shí)施“零容忍”，該強(qiáng)制執(zhí)行的堅(jiān)決強(qiáng)制執(zhí)行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實(shí)到位。
（五）開(kāi)展全省安全隱患大排查、大整治。集中時(shí)間，突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，開(kāi)展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領(lǐng)域立即組織對(duì)火災(zāi)高危單位，進(jìn)行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農(nóng)產(chǎn)品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產(chǎn)加工為主的勞動(dòng)密集型企業(yè)、外來(lái)工集中企業(yè)、村辦企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和監(jiān)管薄弱企業(yè)。對(duì)保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設(shè)不規(guī)范、安全出口設(shè)置不合理或堵塞、消防設(shè)施不符合要求的，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并落實(shí)人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發(fā)生。
第四篇：哈爾濱北龍溫泉休閑酒店有限公司8.25重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告（全文）
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中附件：
哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司 “8·25”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2018 年 8 月 25 日 4 時(shí) 12 分許，哈爾濱市松北區(qū)哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司（以下簡(jiǎn)稱北龍湯泉酒店）發(fā)生重大火災(zāi)事故，過(guò)火面積約 400平方米，造成 20 人死亡，23 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 2504.8 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視。中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理劉鶴，國(guó)務(wù)委員王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志相繼作出批示，要求盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)，并舉一反三，切實(shí)采取措施，嚴(yán)防各類重特大火災(zāi)事故發(fā)生。省委書記張慶偉作出批示，要求哈爾濱市要全力做好現(xiàn)場(chǎng)搜救、傷者救治、人員排查，組織好善后工作，并及時(shí)向社會(huì)發(fā)布消息，省市有關(guān)方面要組織徹查原因，省政府要部署開(kāi)展全省消防隱患大檢查，對(duì)公共場(chǎng)所存在隱患的該停業(yè)要堅(jiān)決停下來(lái)，對(duì)違法違規(guī)者依法堅(jiān)決處理，杜絕此類事故的發(fā)生。省委副書記、省長(zhǎng)王文濤第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指揮搶險(xiǎn)救援工作，主持召開(kāi)緊急現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，要求全力以赴組織最好的燒傷科專家做好傷員搶救工作，切實(shí)做好善后工作。當(dāng)日下午，應(yīng)急管理部消防局副局長(zhǎng)羅永強(qiáng)率工作組到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援處置工作，國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)事故查處掛牌督辦，提出
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中具體工作要求。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，事發(fā)當(dāng)日，省政府成立了由副省長(zhǎng)畢寶文、聶云凌同志任組長(zhǎng)的省政府事故調(diào)查處理指導(dǎo)組和由原省安全監(jiān)管局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，原省安全監(jiān)管局、省公安廳、住建廳、原省旅發(fā)委、原省衛(wèi)計(jì)委、省消防局和哈爾濱市政府等單位相關(guān)負(fù)責(zé)同志任成員的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名的消防、刑偵等方面專家參與事故調(diào)查工作。省、市紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派人指導(dǎo)工作并提前介入同步開(kāi)展調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況 （一）事故相關(guān)企業(yè)情況
1.北龍湯泉酒店
北龍湯泉酒店成立于 2015 年 4 月 15 日，法定代表人為王冠林，為民營(yíng)企業(yè)，原名北龍溫泉酒店，2016 年 2 月 6 日變更為現(xiàn)名。注冊(cè)資本：3000 萬(wàn)元，注冊(cè)地為哈爾濱市松北
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中區(qū)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)太陽(yáng)島街 18 號(hào)，2018 年 5 月 4 日，北龍湯泉酒店將法定代表人由王冠林變更為張偉平，實(shí)際控制人李艷濱。企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)、旅館經(jīng)營(yíng)、會(huì)議服務(wù)、洗浴 服 務(wù)、室 內(nèi) 娛 樂(lè) 場(chǎng) 所 經(jīng) 營(yíng)，統(tǒng) 一 社 會(huì) 信 用 代 碼***22Q。2016 年 6 月 25 日，松北公安分局治安大隊(duì)為北龍湯泉酒店核發(fā)旅館業(yè)特種行業(yè)許可證。2016 年9 月 28 日，松北區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局為企業(yè)核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證。發(fā)生事故時(shí)，該酒店未取得公眾聚集場(chǎng)所投入使用營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證。
北龍湯泉酒店實(shí)行三級(jí)管理。一級(jí) 2 人：總經(jīng)理王冠林、法定代表人張偉平；二級(jí) 3 人：營(yíng)業(yè)總監(jiān)劉立昌、牛樹良及駐店總監(jiān)程興偉；三級(jí) 7 人：前臺(tái)經(jīng)理邱穎、客房經(jīng)理劉猛、餐飲經(jīng)理田中寶、溫泉經(jīng)理黃鶴、工程經(jīng)理鞏永利、人事部長(zhǎng)沈明馨、安保隊(duì)長(zhǎng)張立彬。北龍湯泉酒店管理單位為實(shí)際投資方哈爾濱燕達(dá)賓館有限公司（以下簡(jiǎn)稱燕達(dá)賓館），燕達(dá)賓館法定代表人為李艷濱，燕達(dá)賓館經(jīng)理張清偉代表投資方負(fù)責(zé)北龍湯泉酒店的運(yùn)營(yíng)管理工作。2 ．燕達(dá)賓館
燕達(dá)賓館成立于 2006 年 7 月 5 日，注冊(cè)資本 1000 萬(wàn)元，注冊(cè)地為哈爾濱市南崗區(qū)崇德街 42 號(hào)，法定代表人為李艷濱，為民營(yíng)企業(yè)。經(jīng)營(yíng)范圍包括住宿場(chǎng)所、會(huì)議服務(wù)、會(huì)議場(chǎng)地租賃。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 ***80K，登記機(jī)
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中關(guān)為哈爾濱市南崗區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。
（1 1）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所租賃情況
2014 年 8 月 14 日，燕達(dá)賓館與建銀置業(yè)有限責(zé)任公司[1]簽定房屋租賃合同，租賃建銀置業(yè)有限責(zé)任公司位于哈爾濱市松北區(qū)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)的四處房產(chǎn)（分別為北龍湯泉酒店的B、C、D、E 區(qū)），租期自 2014 年 9 月 1 日至 2026 年 8 月 31日，四處房產(chǎn)建筑面積合計(jì) 3412.98平方米。2015 年 3 月 1日，吉林建銀實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司接替建銀置業(yè)有限責(zé)任公司管理以上四處房產(chǎn)。
2014 年 9 月，燕達(dá)賓館與哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司簽定房屋租賃合同，租賃哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司位于哈爾濱市松北區(qū)太陽(yáng)島平原街 42 棟（無(wú)街牌號(hào)）房產(chǎn)一處（北龍湯泉酒店 A 區(qū)），租期自 2014年10月16日至2026年10月15日，房產(chǎn)建筑面積為3033.95平方米。
燕達(dá)賓館承租的五處房產(chǎn)為五棟獨(dú)立的單體建筑，總建筑面積為 6446.93平方米。
（2 2）改擴(kuò)建情況
[1]
建銀置業(yè)有限責(zé)任公司（國(guó)有）
2013 年 01 月 28 日成立，法定代表人：郝磊，注冊(cè)資本：5100 萬(wàn)人民幣，公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，資產(chǎn)管理，投資管理，市場(chǎng)營(yíng)銷策劃等。
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中2014 年 9 月，燕達(dá)賓館取得房屋使用權(quán)后，在未經(jīng)規(guī)劃、住建等相關(guān)部門審批的情況下，李艷濱合伙人高金福按照李艷濱的授意，在原有五幢單體建筑基礎(chǔ)上，組織房屋改擴(kuò)建和裝修施工，五幢單體建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結(jié)構(gòu)搭建，加高接層部分為彩鋼板結(jié)構(gòu)。2015 年 2 月，高金福在交通事故中死亡后，燕達(dá)賓館經(jīng)理張清偉接替高金福繼續(xù)組織施工建設(shè)，直至 2016 年春季改擴(kuò)建工程結(jié)束，改擴(kuò)建面積為 11136.56平方米。在改擴(kuò)建過(guò)程中，李艷濱在該處注冊(cè)成立了北龍湯泉酒店。
3.吉林建銀實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司
1992 年 7 月 17 日成立，法定代表人：王為群，注冊(cè)資本：150 萬(wàn)元人民幣，為國(guó)有企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：五金、交電、建材（木材除外）、百貨、化工、日雜、家俱、裝潢材料、畜產(chǎn)品、炊事用具、汽車配件、針紡織品購(gòu)銷。電腦打字、復(fù)印、膠印。房屋維修、樓宇保潔、物業(yè)管理（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）等。
4.哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司
2004 年 9 月 8 日成立，法定代表人：趙越，注冊(cè)資本：262435000 元，為國(guó)有企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：在政府授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)內(nèi)國(guó)有資產(chǎn)及附屬設(shè)施進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理、停車場(chǎng)服務(wù)、工藝美術(shù)品銷售、中餐制售。
（二）太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)規(guī)劃情況
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中2016 年 9 月 19 日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)同意《太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)總體規(guī)劃（2016 年-2030 年）》，2018 年 3 月 23 日批準(zhǔn)同意《太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)休閑服務(wù)片區(qū)及周邊地塊詳細(xì)規(guī)劃》，確定了太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)面積為 38平方公里，核心景區(qū)面積為 11.86平方公里，占風(fēng)景名勝區(qū)規(guī)劃面積的 31.21%。按照《總體規(guī)劃》確定的分級(jí)分類保護(hù)要求，劃定為：一級(jí)保護(hù)區(qū)，即核心景區(qū)，屬嚴(yán)格禁止建設(shè)范圍。二級(jí)保護(hù)區(qū)，屬嚴(yán)格限制建設(shè)范圍，應(yīng)嚴(yán)格控制機(jī)動(dòng)車輛設(shè)施進(jìn)入，不得安排建設(shè)住宿設(shè)施。三級(jí)保護(hù)區(qū)，屬限制建設(shè)范圍，應(yīng)規(guī)劃有序控制各項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)施。
經(jīng)查，北龍湯泉酒店位于三級(jí)保護(hù)區(qū)內(nèi)，屬限制建設(shè)范圍。酒店原始建筑屬于合法工程，后期改擴(kuò)建工程，未取得相關(guān)審批手續(xù)，屬于違法工程。
（三）
起火建筑基本情況
起火建筑位于哈爾濱市松北區(qū)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)內(nèi)，主體建筑分 A、B、C、D、E 區(qū)及一、二期溫泉區(qū)。A、B、C、D、E區(qū)為磚混結(jié)構(gòu)，加高接層改擴(kuò)建部分為彩鋼板結(jié)構(gòu)。一、二期溫泉區(qū)為鋼結(jié)構(gòu)彩鋼板頂棚。整體建筑按功能分為住宿、洗浴、游泳、餐飲、娛樂(lè)等區(qū)域。A 區(qū)位于建筑群南側(cè)，西側(cè)三層，東側(cè)四層，主要為客房、餐飲包房，四層局部為廚房。B 區(qū)位于建筑群東南側(cè)，共三層，主要為客房。C 區(qū)位于建筑群東側(cè)中部，共三層，一層為餐飲包房，二層為會(huì)議
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中室和庫(kù)房，三層為客房。D 區(qū)位于建筑群東側(cè)北部，共三層，主要為客房。E 區(qū)位于建筑群西北側(cè)，共四層，主要為客房和自助餐廳。一期溫泉區(qū)位于 A 區(qū)、E 區(qū)建筑合圍區(qū)，二期溫泉區(qū)位于 C 區(qū)、D 區(qū)、E 區(qū)建筑合圍區(qū)，均為利用建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結(jié)構(gòu)搭建。二期溫泉區(qū)陽(yáng)光大廳地面設(shè)有多個(gè)溫泉池，墻體包覆大量塑料綠植裝飾材料，陽(yáng)光大廳北側(cè)部分區(qū)域?yàn)槎悠脚_(tái)，三層為餐飲和會(huì)議廳。B 區(qū)、C 區(qū)之間以及 C 區(qū)、D 區(qū)之間為室外溫泉和休息區(qū)。改擴(kuò)建建筑內(nèi)設(shè)有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)、濕式自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、消防水池及穩(wěn)壓設(shè)備等。由于日常檢修維護(hù)不到位，事發(fā)時(shí)整個(gè)消防系統(tǒng)不能正常啟動(dòng)，處于癱瘓狀態(tài)。
建銀置業(yè)有限責(zé)任公司的四處房產(chǎn)均為磚混結(jié)構(gòu)，1 幢（E 區(qū)）為 3 層，位于太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)太陽(yáng)島街 18 號(hào)，1985年建成，建筑面積 1571.62平方米；2 幢（C 區(qū)）為 2 層，位于太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)游覽街 17 號(hào)，1987 年建成，建筑面積711.44平方米；3 幢（B 區(qū)）為 2 層，位于太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)游覽街 17 號(hào)，建筑面積 579.66平方米；4 幢（D 區(qū)）為 2 層，位于太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)游覽街 17 號(hào)，建筑面積 550.26平方米。哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司的 1 處房產(chǎn)位于太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū) 42 棟(無(wú)街牌)，3 層混合結(jié)構(gòu)，建筑面積 3033.95平方米。
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中北龍湯泉酒店建筑布局示意圖
（四）行政監(jiān)管情況 1 1 ．監(jiān)管體制情況
太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)行政區(qū)域歸屬哈爾濱市松北區(qū)。2004 年 6月，松北區(qū)組建太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局，主要職責(zé)包括編制、實(shí)施風(fēng)景區(qū)旅游發(fā)展規(guī)劃；風(fēng)景區(qū)資源開(kāi)發(fā)、保護(hù)、經(jīng)營(yíng)、管理工作；市政、園林、交通、水務(wù)、漁政、林業(yè)、農(nóng)業(yè)管理工作；社會(huì)治安、綜合治理的檢查指導(dǎo)工作。2010 年松北區(qū)組建行政執(zhí)法局，主要行使建筑市場(chǎng)管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰權(quán)（建筑工程質(zhì)量監(jiān)督和建筑工程安全
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中生產(chǎn)監(jiān)督管理方面除外）。
2017 年 5 月 3 日，哈爾濱市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于調(diào)整太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理體制和機(jī)構(gòu)編制等事宜的通知》（哈編發(fā)〔2017〕16 號(hào)），對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理體制、機(jī)構(gòu)編制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，成立太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理委員會(huì)，作為市政府的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)的規(guī)劃、建設(shè)、開(kāi)發(fā)、保護(hù)、管理、經(jīng)營(yíng)等事宜進(jìn)行統(tǒng)籌研究和協(xié)調(diào)解決；將太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局由松北區(qū)管理調(diào)整為市政府直屬，承擔(dān)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理委員會(huì)辦公室日常工作，按照市政府派出機(jī)構(gòu)管理。主要職責(zé)是以管委會(huì)辦公室名義負(fù)責(zé)組織貫徹落實(shí)市委、市政府有關(guān)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)規(guī)劃、建設(shè)、開(kāi)發(fā)、保護(hù)的重要決策和部署，組織協(xié)調(diào)管委會(huì)相關(guān)成員單位對(duì)省批準(zhǔn)的太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)規(guī)劃范圍進(jìn)行統(tǒng)一管理；貫徹落實(shí)風(fēng)景區(qū)保護(hù)、管理相關(guān)的行政法規(guī)、地方性法規(guī)、政府規(guī)章，履行《風(fēng)景名勝區(qū)條例》和《哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)管理?xiàng)l例》規(guī)定的相關(guān)職責(zé)。同時(shí)將松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)所承擔(dān)的太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)行政執(zhí)法職能、12 名事業(yè)編制及人員劃歸太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局。要求太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局、松北區(qū)行政執(zhí)法局抓緊協(xié)調(diào)相關(guān)部門，及時(shí)做好有關(guān)行政執(zhí)法權(quán)調(diào)整工作，避免出現(xiàn)執(zhí)法真空。
2017 年 10 月 10 日，哈爾濱市政府召開(kāi)專題會(huì)議，協(xié)調(diào)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理界面、管理權(quán)限，并形成市政府專題會(huì)議
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中備忘錄，其中明確：“太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理體制改革過(guò)渡期內(nèi)，相關(guān)職能部門與道里區(qū)、松北區(qū)，原來(lái)負(fù)責(zé)什么，還負(fù)責(zé)什么，有明確責(zé)任界定的按已明確的責(zé)任落實(shí)，不能出現(xiàn)管理不到位現(xiàn)象，影響工作質(zhì)量和效率”。2 ．監(jiān)管部門執(zhí)法情況
（1 1）太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局
2014 年 9 月至 2016 年 11 月，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局檢查中發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館存在“施工未圍擋”、“改造工程無(wú)手續(xù)、私建濫建”、“私建濫建仿古建筑、私設(shè)圍欄、私挖綠地”等違法違規(guī)行為，向松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)下達(dá) 21 份《管理工作督辦單》，對(duì)查處燕達(dá)賓館違法違規(guī)行為進(jìn)行督辦。
2015 年 5 月至 2017 年 4 月，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局向松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)送 5 份函件，要求松北區(qū)行政執(zhí)法局對(duì)燕達(dá)賓館在內(nèi)的駐島企業(yè)違建行為加大執(zhí)法力度。
但以上措施均未見(jiàn)效，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局既未向上級(jí)主管部門報(bào)告松北區(qū)行政執(zhí)法局未履職情況，也未報(bào)告燕達(dá)賓館違建情況，導(dǎo)致違法建設(shè)始終未停止，直至項(xiàng)目落成并投入使用。
（2 2）松北區(qū)行政執(zhí)法局
2014 年 11 月至 2015 年 1 月，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館存在“用吊車往樓頂運(yùn)鋼架、在房頂立鋼架并用紅磚砌墻、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自建設(shè)建（構(gòu)）筑物”等違法
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中建設(shè)行為，分別于 2014 年 11 月 6 日、11 月 12 日、2015 年1 月 10 日，向燕達(dá)賓館共下達(dá) 4 份《責(zé)令停止建設(shè)通知書》，并制作《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》。2015 年 1 月 15 日，時(shí)任松北區(qū)行政執(zhí)法局局長(zhǎng)韓洪軍帶領(lǐng)太陽(yáng)島大隊(duì)人員實(shí)地踏查燕達(dá)賓館違規(guī)建設(shè)工程，并現(xiàn)場(chǎng)對(duì)太陽(yáng)島大隊(duì)作出“樓上建成部分先這樣，樓下未建部分立即停工，補(bǔ)辦全部工程手續(xù)”的要求。同日，松北區(qū)行政執(zhí)法局印發(fā)了《區(qū)行政執(zhí)法局查封一起島內(nèi)違建工程》的執(zhí)法簡(jiǎn)報(bào)，時(shí)任松北區(qū)區(qū)長(zhǎng)李洪銘在執(zhí)法簡(jiǎn)報(bào)上作出“如涉及違法違章，堅(jiān)決拆除”的批示。
2016 年 2 月至 10 月，因“未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)鋼結(jié)構(gòu)房屋、未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)建筑物、圍擋有破損現(xiàn)象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自設(shè)置指示牌、擅自占用道路、未經(jīng)審批懸掛條幅”等原因，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島大隊(duì)向燕達(dá)賓館下達(dá)9 份《限期拆除通知書》、《約談通知書》、《責(zé)令改正通知書》等執(zhí)法文書，要求企業(yè)停止違法違規(guī)行為。
（3 3）
哈爾濱市公安局松北分局太陽(yáng)島派出所 2016 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請(qǐng)辦理《特種行業(yè)許可證》。負(fù)責(zé)此項(xiàng)審批工作的松北分局太陽(yáng)島派出所所長(zhǎng)劉剛，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積6800平方米與房產(chǎn)證面積 2706平方米、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書、旅店行業(yè)責(zé)任書、未辦理特種行業(yè)許可和備案申請(qǐng)表的情況
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中下，違反《公安機(jī)關(guān)行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，既未對(duì)北龍湯泉酒店提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行認(rèn)真審核，也未對(duì)北龍湯泉酒店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，便在特種行業(yè)審批表的派出所所長(zhǎng)意見(jiàn)欄簽字。
（4 4）哈爾濱市公安局松北分局
2016 年 6 月 21 日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請(qǐng)辦理《特種行業(yè)許可證》。主管治安大隊(duì)工作的松北分局監(jiān)察室主任郭克明，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積 6800平方米與房產(chǎn)證面積 2706平方米、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書、旅店行業(yè)責(zé)任書，未辦理特種行業(yè)許可和備案申請(qǐng)表的情況下，違反《公安機(jī)關(guān)行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，未對(duì)北龍湯泉酒店提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行認(rèn)真審核，便在特種行業(yè)審批表的分局主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)欄簽字。2016 年 6 月 24 日，松北分局批準(zhǔn)核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時(shí)，違反哈爾濱市公安局《關(guān)于貫徹落實(shí)省廳加強(qiáng)旅館業(yè)治安管理服務(wù)反恐管控工作要求的通知》第三條規(guī)定，未向北龍湯泉酒店和該轄區(qū)太陽(yáng)島派出所送達(dá)《特種行業(yè)行政審批事項(xiàng)告知單》，未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營(yíng)業(yè)前應(yīng)按照《消防法》第十五條規(guī)定及時(shí)到消防部門申請(qǐng)辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持《特種行業(yè)許可證》長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)。
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中（5 5）
哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)
2016 年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 31 日，哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)共對(duì)北龍湯泉酒店進(jìn)行了 6 次執(zhí)法檢查，下達(dá)《行政處罰決定書》7 份、《臨時(shí)查封決定書》2 份，累計(jì)罰款 11 萬(wàn)元。
其中，2016 年 3 次：7 月 20 日，因“未經(jīng)消防安全檢查擅自投入使用營(yíng)業(yè)”給予責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，并處 3 萬(wàn)元罰款； 7 月 21 日，因“二層建筑消防設(shè)施損壞，不再具備防火滅火功能”對(duì)二層部分區(qū)域下達(dá)臨時(shí)查封決定；8 月 20 日，因 7月 21 日?qǐng)?zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患仍未整改，再次下達(dá)臨時(shí)查封決定。
2017 年 3 次：6 月 14 日，因“缺少疏散指示標(biāo)志、消防設(shè)施設(shè)置不符合標(biāo)準(zhǔn)、室內(nèi)報(bào)警系統(tǒng)存在故障、消防設(shè)施未保持完好有效、室內(nèi)消火栓被雜物遮擋、噴淋頭損壞、堵塞安全出口”等隱患問(wèn)題，下達(dá)了 5 份《行政處罰決定書》，共給予 4 萬(wàn)元罰款；7 月 28 日，因未將消防隱患整改完畢，給予 9 千元罰款；7 月 31 日，因該單位未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用，責(zé)令停止使用，并給予 3.1 萬(wàn)元罰款。
（6 6）哈爾濱市消防支隊(duì)
市消防支隊(duì)防火監(jiān)督處法制科法制員孫海濤審核松北大隊(duì)對(duì)北龍湯泉休閑酒店的處罰案件時(shí)，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問(wèn)題，審核把關(guān)不嚴(yán)。哈爾濱
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中市消防支隊(duì)防火監(jiān)督處指導(dǎo)科對(duì)松北消防大隊(duì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作監(jiān)督不到位。
二、事故發(fā)生及報(bào)告經(jīng)過(guò) 8 月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龍湯泉酒店。8 月25 日 4 時(shí) 20 分左右，北龍湯泉酒店鍋爐工陳淑春給室外湯泉加完水，走出 E 區(qū)北門便聞到燒焦氣味，觀察發(fā)現(xiàn)二期溫泉二樓平臺(tái)有火光后立即進(jìn)行呼救，并電話向工程部經(jīng)理鞏永利報(bào)告。保安員宋大勇聽(tīng)到陳淑春呼喊后，電話通知了保安隊(duì)長(zhǎng)張立彬。張立彬接到電話后，先跑到 E 區(qū)北門觀察，確認(rèn)發(fā)生火情后，到消控室通知消控員呂永勝。時(shí) 27 分 51 秒，哈爾濱市公安局 110 指揮中心接到住宿旅客報(bào)警，稱太陽(yáng)島北龍湯泉酒店起火。4 時(shí) 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到北龍湯泉酒店廚師周中寶關(guān)于酒店發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警電話。時(shí) 40 分開(kāi)始，哈爾濱市政府政務(wù)值班室相繼接到市110 指揮中心、市安全監(jiān)管局、松北區(qū)政府關(guān)于北龍湯泉酒店火災(zāi)事故報(bào)告后，立即向市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并通過(guò)《黑龍江省政府應(yīng)急平臺(tái)》向省政府總值班室報(bào)告了事故信息。
三、應(yīng)急救援及善后情況 （一）自救互救情況
火災(zāi)發(fā)生后，消控員呂永勝試圖啟動(dòng)消防水系統(tǒng)實(shí)施自動(dòng)滅火，但由于消防控制室主機(jī)存在總線故障，與消防水泵
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中無(wú)法聯(lián)動(dòng)，無(wú)法實(shí)施自動(dòng)滅火。呂永勝又到水泵房試圖手動(dòng)啟動(dòng)滅火系統(tǒng)，但噴淋系統(tǒng)和消火栓內(nèi)均無(wú)水，消防滅火系統(tǒng)完全處于癱瘓狀態(tài)，使得初期火災(zāi)未得到有效控制。當(dāng)班保安員利用滅火器自發(fā)進(jìn)行滅火，因火場(chǎng)內(nèi)部煙霧較大、火勢(shì)猛烈，未能抵近起火點(diǎn)，滅火自救未能成功。
（二）應(yīng)急響應(yīng)情況時(shí) 29 分 10 秒，哈爾濱市消防指揮中心接到報(bào)警后，于 4 時(shí) 29 分 48 秒，調(diào)派太陽(yáng)島消防中隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，并陸續(xù)增派鄰近的世貿(mào)、愛(ài)建、利民、道外消防中隊(duì)增援。4 時(shí) 27 分 51 秒，市公安局 110 指揮中心接到報(bào)警后，于 4時(shí) 30 分 15 秒將火警通報(bào)給市消防指揮中心，4 時(shí) 31 分 26秒向太陽(yáng)島派出所下達(dá)出警指令，并陸續(xù)增派松北公安分局、松北交警大隊(duì)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)維持秩序，保障應(yīng)急救援工作有序開(kāi)展。時(shí) 54 分，哈爾濱市 120 急救中心調(diào)派松北分中心救護(hù)車趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展醫(yī)療急救。隨著傷員人數(shù)增加，又相繼調(diào)派市第一醫(yī)院、市紅十字中心醫(yī)院分中心和應(yīng)急小分隊(duì)救護(hù)車，趕赴現(xiàn)場(chǎng)搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。5 時(shí) 53 分，太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局調(diào)集人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展協(xié)助救援，共疏散安置被救出人員 63 名。
事發(fā)后，哈爾濱市政府立即啟動(dòng)《哈爾濱市火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案》，省委常委、哈爾濱市委書記王兆力，哈爾濱市委
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中副書記、市長(zhǎng)孫 喆 第一時(shí)間趕到火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，指揮搶險(xiǎn)救援，并對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行了部署。現(xiàn)場(chǎng)成立了火災(zāi)事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由哈爾濱市委書記、市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，市委、市政府副職擔(dān)任醫(yī)療救治、現(xiàn)場(chǎng)清理、新聞發(fā)布、事故調(diào)查、善后處置和綜合保障 6 個(gè)工作小組組長(zhǎng)。調(diào)集各方力量，全力開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)滅火和人員搜救，松北區(qū)政府積極配合市政府各工作小組開(kāi)展工作。
（三）消防救援情況時(shí) 56 分，太陽(yáng)島消防中隊(duì)第一個(gè)到達(dá)火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)，并組織攻堅(jiān)組深入樓內(nèi)強(qiáng)行內(nèi)攻，疏散、搜救被困人員，并及時(shí)向消防支隊(duì)全勤指揮部反饋火場(chǎng)形勢(shì)。5 時(shí) 13 分，世貿(mào)、愛(ài)建中隊(duì)增援力量相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)滅火搜救。5 時(shí) 25 分，消防支隊(duì)全勤指揮部及道外、利民中隊(duì)也到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)全力撲救，火勢(shì)于 25 日 6 時(shí) 30 分得到有效控制，7 時(shí) 50 分大火被徹底撲滅，共搶救疏散遇險(xiǎn)群眾 80 余人，搜救被困人員 20 人、遇難人員 19 人。在火災(zāi)撲救中，消防部門共出動(dòng) 8 個(gè)中隊(duì)、1 個(gè)戰(zhàn)勤保障大隊(duì)，40 輛消防車，148 名指戰(zhàn)員，6 只搜救犬到場(chǎng)實(shí)施救援。
（四）傷員救治情況
本次救援共出動(dòng)救護(hù)車 7 輛，轉(zhuǎn)運(yùn)傷員 13 人（哈爾濱市第一醫(yī)院 9 人、市第五醫(yī)院 3 人、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 人），另有 11 人自行前往哈爾濱市第一醫(yī)院就診。
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中接收傷員的醫(yī)院及時(shí)開(kāi)通急診綠色通道，全力救治傷員。哈爾濱市心理危機(jī)干預(yù)救援隊(duì)及時(shí)到達(dá)醫(yī)院，對(duì)傷病員開(kāi)展心理危機(jī)疏導(dǎo)，安撫和穩(wěn)定傷員及家屬。8 月 25 日 13 時(shí)，1名傷員經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。
（五）善后處置情況
事故發(fā)生后，哈爾濱市委、市政府按照國(guó)家和省有關(guān)工作要求，積極開(kāi)展善后處置工作。事發(fā)當(dāng)日成立了善后處置工作組，分別組成遇難者家屬接待專班和傷者家屬接待專班，每個(gè)接待專班配備 1 名律師，為死傷者家屬提供法律需求援助，并設(shè)立了家屬接待中心和接待電話。工作組盡最大努力，調(diào)集各方資源，組織醫(yī)療專家組對(duì)受傷人員進(jìn)行全面救治。8 月 31 日，20 名遇難者遺體全部火化。9 月 29 日，涉事企業(yè)與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后處置工作結(jié)束。
四、事故原因及性質(zhì) （一）事故直接原因 1 1 ．起火原因
經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)、視頻分析及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)等工作,認(rèn)定起火原因是二期溫泉區(qū)二層平臺(tái)靠近西墻北側(cè)頂棚懸掛的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災(zāi)。2 ．火災(zāi)蔓延擴(kuò)大原因
（1）火災(zāi)發(fā)生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領(lǐng)班張
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中磊使用滅火器箱擋住 E 區(qū)三層常閉式防火門，使其始終處于敞開(kāi)狀態(tài)。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產(chǎn)生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質(zhì)的濃煙，迅速通過(guò)敞開(kāi)的防火門進(jìn)入 E 區(qū)三層客房走廊，短時(shí)間內(nèi)充滿整個(gè)走廊并滲入房間，封死逃生路線，導(dǎo)致樓內(nèi)大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機(jī)會(huì)。
（2）酒店室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關(guān)閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無(wú)壓力水，自動(dòng)滅火系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)。
（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)火情，隨后工程部經(jīng)理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊(duì)長(zhǎng)張立彬、消控員呂永勝等均確認(rèn)火情，但酒店工作人員僅層層上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，均未在第一時(shí)間撥打報(bào)警電話。廚師周中寶報(bào)警時(shí)，已是酒店發(fā)現(xiàn)火情 9 分鐘后，延誤了最佳滅火救援時(shí)間。
（二）事故間接原因1 ．北龍湯泉酒店消防安全管理混亂，消防安全主體責(zé)任不落實(shí)。北龍湯泉酒店法律意識(shí)缺失、安全意識(shí)淡漠，自酒店開(kāi)始建設(shè)直至投入使用，始終存在違法違規(guī)行為，消防安全管理極為混亂，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
（1 1）消防安全責(zé)任和制度不落實(shí)。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責(zé)任人及管理人員法律意識(shí)淡薄，在違法投入使用后，未履行消防安全職責(zé)，消防安全管
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中理制度不健全。北龍湯泉酒店規(guī)定的巡查內(nèi)容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 時(shí)巡查一次，不符合國(guó)家關(guān)于公眾聚集場(chǎng)所在營(yíng)業(yè)期間應(yīng)當(dāng)至少每?jī)尚r(shí)進(jìn)行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動(dòng)消防設(shè)施及消防控制室規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，不能滿足每班至少設(shè)置 2 名值班員的要求。該酒店只有 2 名消控室值班員，每班僅設(shè) 1 人，連續(xù)值守 24 小時(shí)，且承擔(dān)巡查任務(wù)，巡查時(shí)消防控制室處于無(wú)人值守狀態(tài)?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，值班員呂永勝在消控室睡覺(jué)。
（2 2）未制定應(yīng)急預(yù)案和開(kāi)展應(yīng)急演練，未對(duì)員工進(jìn)行消防安全 教育培訓(xùn)。北龍湯泉酒店未制定滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，未開(kāi)展應(yīng)急演練。未開(kāi)展員工消防安全教育培訓(xùn)，員工不具備引導(dǎo)顧客逃生疏散和撲救初期火災(zāi)能力。火災(zāi)發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)警，沒(méi)能及時(shí)疏散顧客。雖然設(shè)立了微型消防站，但現(xiàn)場(chǎng)人員不懂得消防器材使用方法，未能成功撲救初期火災(zāi)。
（3 3）消防設(shè)施管理不到位，消防管網(wǎng)無(wú)壓力水、自動(dòng)滅火系統(tǒng)癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲(chǔ)水量不足，補(bǔ)水控制閥被關(guān)閉，消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個(gè)被挪作他用，一個(gè)無(wú)壓力。室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關(guān)閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無(wú)壓力水。自動(dòng)滅火系統(tǒng)壓力開(kāi)關(guān)輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)。連接延時(shí)器、壓力開(kāi)關(guān)、水力警鈴的管路控制閥被關(guān)閉。過(guò)火區(qū)域大多數(shù)灑水噴頭感溫元
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中件動(dòng)作，但無(wú)水噴出。
（4 4）未及時(shí)整改火災(zāi)隱患、未定期對(duì)消防設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)、維護(hù)、保養(yǎng)。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網(wǎng)等存在諸多隱患，大量使用易燃可燃材料進(jìn)行裝飾裝修，雖然消防監(jiān)管部門多次下達(dá)行政整改指令，但該單位拒不整改，且未對(duì)消防設(shè)施定期進(jìn)行檢測(cè)維修。
（5 5）酒店違法建筑結(jié)構(gòu)不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程，沒(méi)有通過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)、驗(yàn)收。其建筑結(jié)構(gòu)不符合人員密集場(chǎng)所的安全需要，內(nèi)部格局復(fù)雜，疏散通道混亂，各功能區(qū)間未設(shè)置有效防火分隔，存在重大消防隱患。2 ．燕達(dá)賓館違法組織改擴(kuò)建和裝修施工。燕達(dá)賓館租賃房屋后，未經(jīng)批準(zhǔn)違法組織改擴(kuò)建和裝修施工，未將消防設(shè)計(jì)報(bào)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)審核。在原始建筑基礎(chǔ)上，用彩鋼板進(jìn)行加高接層，并將各單體建筑采用鋼結(jié)構(gòu)進(jìn)行連接，違建面積 11136.56平方米。同時(shí)，將改擴(kuò)建和裝修工程分解，發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人。燕達(dá)賓館違規(guī)建設(shè)過(guò)程中大量使用易燃可燃材料進(jìn)行裝飾裝修，電路敷設(shè)和電氣設(shè)備選型不符合規(guī)范要求，電氣線路沒(méi)有穿管保護(hù)，起火過(guò)程中電氣線路發(fā)生多次短路，設(shè)置的短路保護(hù)裝置未有效動(dòng)作。
3.吉林建銀實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理職責(zé)落實(shí)不到位。吉林建銀實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司受建銀置業(yè)有限責(zé)任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)房產(chǎn)。未依法依規(guī)履行產(chǎn)權(quán)方安全管理責(zé)任，對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理缺
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中失。在發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館對(duì)房屋進(jìn)行改擴(kuò)建未能提供改造方案和審批手續(xù)后，既未制止也未向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告。
4.太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理職責(zé)落實(shí)不到位。未依法依規(guī)履行產(chǎn)權(quán)方安全管理責(zé)任，對(duì)產(chǎn)權(quán)房屋安全管理缺失。未與燕達(dá)賓館簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議明確安全管理職責(zé)。發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館違法建設(shè)行為，既未制止也未向有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告，且違反規(guī)定為燕達(dá)賓館違法建設(shè)提供便利。
5.屬地政府及相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)。
（1 1）松北區(qū)行政執(zhí)法局。違法建設(shè)初期，松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館違法建設(shè)行為，雖多次進(jìn)行制止，但未取得實(shí)質(zhì)成效，未依法履行強(qiáng)制拆除程序。雖經(jīng)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局多次督辦，仍未采取有效措施，直至項(xiàng)目落成并投入使用，造成嚴(yán)重后果。
（2 2）哈爾濱市城市管理局。對(duì)松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達(dá)賓館違法建設(shè)工作指導(dǎo)、監(jiān)督不力。
（3 3）太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局。對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管委會(huì)相關(guān)成員單位組織協(xié)調(diào)不到位，對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景名勝區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一管理不到位。發(fā)現(xiàn)燕達(dá)賓館持續(xù)進(jìn)行違法建設(shè)，多次向松北區(qū)行政執(zhí)法局進(jìn)行督辦無(wú)果，未向太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管委會(huì)報(bào)告，直至項(xiàng)目落成并投入使用，造成嚴(yán)重后果。
（4 4）松北區(qū)安監(jiān)局。對(duì)城市安全風(fēng)險(xiǎn)管控工作落實(shí)不
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中到位，對(duì)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理工作落實(shí)不到位。
（5 5）哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時(shí)，審查把關(guān)不嚴(yán)，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積和房產(chǎn)證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》；未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營(yíng)業(yè)前應(yīng)按照《消防法》規(guī)定及時(shí)到消防部門申請(qǐng)辦理消防安全檢查合格證。
（6 6）哈爾濱市公安局松北分局太陽(yáng)島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時(shí)，未對(duì)北龍湯泉酒店提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行認(rèn)真審核，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與實(shí)際經(jīng)營(yíng)面積和房產(chǎn)證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》。
（7 7）哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)。對(duì)北龍湯泉酒店消防監(jiān)督執(zhí)法不到位，發(fā)現(xiàn)北龍湯泉酒店未經(jīng)消防安全檢查，擅自投入使用、營(yíng)業(yè)等問(wèn)題，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、罰款、臨時(shí)查封后，未再進(jìn)行過(guò)消防安全檢查，對(duì)執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災(zāi)隱患以罰代管，未嚴(yán)格執(zhí)行臨時(shí)查封、停止使用等強(qiáng)制措施，處罰卷宗弄虛作假。
（8 8）哈爾濱市消防支隊(duì)。監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)工作不到位。在審核松北消防大隊(duì)對(duì)北龍湯泉酒店的處罰案件時(shí)，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問(wèn)題，對(duì)北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中關(guān)不嚴(yán)。
（9 9）松北區(qū)人民政府。對(duì)轄區(qū)消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導(dǎo)不到位，對(duì)轄區(qū)消防隱患和違法建設(shè)失管失察。對(duì)松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達(dá)賓館的違法建設(shè)工作疏于監(jiān)督管理，監(jiān)管部門執(zhí)法執(zhí)紀(jì)不嚴(yán)。
（1 10 0）哈爾濱市人民政府。落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位，對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)安全工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)管理局缺乏有效監(jiān)管，對(duì)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)存在的安全隱患和違法建設(shè)行為失管失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議 （一）追究刑事責(zé)任人員
1.李艷濱，女，北龍湯泉酒店實(shí)際控制人、實(shí)際出資人，燕達(dá)賓館董事長(zhǎng)、總經(jīng)理。未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，明知北龍湯泉酒店存在重大消防隱患，經(jīng)催告拒不組織整改，仍然繼續(xù)營(yíng)業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款、第九十二條第三項(xiàng)，原國(guó)家安全監(jiān)管總局《關(guān)于修改〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（第77 號(hào)令）規(guī)定，建議由省應(yīng)急管理廳給予其 175079 元罰款，更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中且終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。因涉嫌消防責(zé)任事故罪，已于 2018 年 10 月 24 日被松北區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
2.張偉平，男，北龍湯泉酒店法定代表人，負(fù)責(zé)酒店運(yùn)營(yíng)管理工作。未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，明知酒店存在重大消防隱患，經(jīng)催告拒不組織整改，使火災(zāi)隱患長(zhǎng)期存在，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款、第九十二條第三項(xiàng)，原國(guó)家安全監(jiān)管總局《關(guān)于修改〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（第 77 號(hào)令）規(guī)定，建議由省應(yīng)急管理廳給予其 175079 元罰款，且終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。因涉嫌消防責(zé)任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
3.王冠林，男，北龍湯泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隱患，經(jīng)催告拒不組織整改，使火災(zāi)隱患長(zhǎng)期存在，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌消防責(zé)任事故罪，已于 2018年 9 月 26 日被松北區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
4.程興偉，男，北龍湯泉酒店一級(jí)總監(jiān)，分管保安部、工程部，工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)，對(duì)酒店消防設(shè)施管理、檢查、維護(hù)不到位，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生時(shí)有毒煙氣通過(guò)防火門快速擴(kuò)散，對(duì)事故災(zāi)害擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2018 年 10 月 29 日被松北區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中5.呂永勝，男，北龍湯泉酒店事故發(fā)生當(dāng)日值班消控員，事故發(fā)生前夜查時(shí)，發(fā)現(xiàn) E 區(qū)三層常閉式防火門處于敞開(kāi)狀態(tài)，但未采取任何措施，起火后煙氣迅速滲入客房走廊和房間，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生時(shí)有毒煙氣通過(guò)防火門快速擴(kuò)散，對(duì)事故災(zāi)害擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于 2018年 10 月 29 日被松北區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
6.張磊，女，北龍湯泉酒店三層客房領(lǐng)班，事故發(fā)生前，使用滅火器箱將 E 區(qū)三層常閉式防火門擋住，使其處于敞開(kāi)狀態(tài)，且未及時(shí)關(guān)閉，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生時(shí)有毒煙氣通過(guò)防火門快速擴(kuò)散，對(duì)事故災(zāi)害擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于 2018 年 10 月 21 日被取保候?qū)彙?/p>
7.張清偉，男，燕達(dá)賓館副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司對(duì)外聯(lián)絡(luò)和事發(fā)建筑違建部分施工工作。明知北龍湯泉酒店存在重大火災(zāi)隱患，經(jīng)催告未及時(shí)整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌消防責(zé)任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
8.張成祥，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊(duì)民警。沒(méi)有正確履行職責(zé)，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，在核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時(shí)未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營(yíng)業(yè)前應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定依法及時(shí)到消防部門申請(qǐng)辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持該
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中證長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)，使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 10 月 11 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
9.劉剛，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局巡警大隊(duì)綜合中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)。2011 年 5 月至 2018 年 6 月任哈爾濱市公安局松北分局太陽(yáng)島派出所所長(zhǎng)。未正確履行職責(zé)，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與房產(chǎn)證面積、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書等相關(guān)資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，未對(duì)北龍湯泉酒店無(wú)消防檢查合格證營(yíng)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查，致使北龍湯泉酒店持該證長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)，任職期間玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
10.王力，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。未正確履行職責(zé)，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與房產(chǎn)證面積、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書等相關(guān)資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)，任職期間玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
11.郭克明，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局副局長(zhǎng)，2013 年 5 月至 2018 年 3 月任哈爾濱市公安局松北分局監(jiān)察室主任。未正確履行職責(zé)，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報(bào)面積與房產(chǎn)證面積、實(shí)際經(jīng)營(yíng)使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復(fù)印件、治安責(zé)任保證書等相關(guān)資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長(zhǎng)期違法經(jīng)營(yíng)，任職期間玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
12.李新興，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局松浦執(zhí)法大隊(duì)負(fù)責(zé)人，2014 年 4 月至 2015年 12 月任松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽(yáng)島執(zhí)法大隊(duì)負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真依法履行法定職責(zé)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，未能有效制止燕達(dá)賓館違法建設(shè)行為，致使違法建筑在未取得任何審批手續(xù)的情況下建設(shè)完工并投入使用，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 10 月 11日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
13.韓洪軍，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)編制委員會(huì)辦公室主任，2011 年 10 月至 2016 年 6 月任松北區(qū)行政執(zhí)
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中法局局長(zhǎng)。未履行法定職責(zé)，任職期間玩忽職守，在查處燕達(dá)賓館違法建設(shè)過(guò)程中，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致使北龍湯泉酒店的違法建筑在未取得任何部門審核驗(yàn)收手續(xù)的情況下投入使用，使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
14.陳忠楠，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)防火監(jiān)督參謀，負(fù)責(zé)哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)太陽(yáng)島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，負(fù)責(zé)太陽(yáng)島風(fēng)景區(qū)防火監(jiān)督工作以來(lái)未對(duì)北龍湯泉酒店進(jìn)行監(jiān)督檢查，任職期間玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
15.魏欣，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)防火監(jiān)督參謀，2015 年 12 月至 2018 年 3 月協(xié)助負(fù)責(zé)哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)太陽(yáng)島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，責(zé)令北龍湯泉酒店停產(chǎn)停業(yè)、罰款、臨時(shí)查封后，未再進(jìn)行過(guò)消防安全檢查，對(duì)執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災(zāi)隱患以罰代管，未嚴(yán)格執(zhí)行臨時(shí)查封、停止使用等強(qiáng)制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
更多安全管理資料，請(qǐng)?zhí)砦⑿盘?hào)：safety2019
公眾號(hào)：安全人聯(lián)盟 更多資料盡在知識(shí)星球：安全人聯(lián)盟 https://t.zsxq.com/E2RVFII
帶 格 式 的: 字體: 小三帶 格 式 的: 居中16.李俊萱，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)防火監(jiān)督參謀，2015 年 7 月至 2018 年 3 月負(fù)責(zé)哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)太陽(yáng)島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，責(zé)令北龍湯泉酒店停產(chǎn)停業(yè)、罰款、臨時(shí)查封后，未再進(jìn)行過(guò)消防安全檢查，對(duì)執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災(zāi)隱患以罰代管，未嚴(yán)格執(zhí)行臨時(shí)查封、停止使用等強(qiáng)制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018 年 9 月 23 日被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
17.張洪濤，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊(duì)松北區(qū)大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。任職期間玩忽...
第五篇：臺(tái)州大東鞋廠事故處理
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1·14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
來(lái)源：綜合監(jiān)管處 發(fā)布時(shí)間： 2014-03-
31日前，《臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)省政府同意并批復(fù)結(jié)案，現(xiàn)予發(fā)布。
2014年3月31日
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2014年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。副省長(zhǎng)毛光烈連夜趕至現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問(wèn)傷員。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對(duì)事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長(zhǎng)和全省11個(gè)市的市長(zhǎng)集中參加全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長(zhǎng)專門對(duì)“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。
事故調(diào)查組通過(guò)開(kāi)展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查取證、考察對(duì)比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)人員的處理意見(jiàn)，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
（一）企業(yè)概況
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于2003年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊(cè)，工商注冊(cè)號(hào)：***，注冊(cè)資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷售，營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。2013年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號(hào)：（溫工商）登記內(nèi)變字[2013]第2737號(hào)。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，2013年產(chǎn)值499萬(wàn)元。
（二）廠房租賃情況
2003年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
（三）廠房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉(cāng)庫(kù)。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對(duì)該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來(lái)，當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對(duì)其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房?jī)?nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉(cāng)庫(kù)的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對(duì)堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢(shì)，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢(shì)無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)
（一）直接原因
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因
1.大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房?jī)?nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開(kāi)門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房?jī)?nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒(méi)有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2．大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。
3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對(duì)大東鞋廠長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級(jí)政府和有關(guān)部門報(bào)告。
4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門和派出所沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到有效整治。
5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6.溫嶺市委、市政府對(duì)消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對(duì)有關(guān)部門和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見(jiàn)
（一）追究刑事責(zé)任的人員
1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案?jìng)刹殡A段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員
1.決定給予溫嶺市市長(zhǎng)李斌行政記過(guò)處分。
2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張永兵行政記過(guò)處分。
3.決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)陳剛行政警告處分。
4.決定給予溫嶺市副市長(zhǎng)張文洋行政記過(guò)處分。
5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。
7.決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(zhǎng)、安全生產(chǎn)工作站站長(zhǎng)俞抒明行政撤職處分。
8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。
9.決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)余昌鋒記大過(guò)處分。
10.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長(zhǎng)羅新軍行政記過(guò)處分。
11.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。
12.決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長(zhǎng)金良明行政記過(guò)處分。
13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長(zhǎng)）徐華軍行政記過(guò)處分。
14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
（三）對(duì)相關(guān)單位的行政處罰建議
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2.由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大東鞋廠依法予以取締。
3.臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺(jué)加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對(duì)安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的監(jiān)督之下。
（二）開(kāi)展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對(duì)本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問(wèn)題，借助當(dāng)前正在開(kāi)展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開(kāi)展?jié)嵒⒕G化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅(jiān)決清除非法
違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。
（三）抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的GDP。要按照總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過(guò)將責(zé)任落實(shí)情況與誠(chéng)信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對(duì)于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對(duì)因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！?/p>
臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查組
點(diǎn)擊咨詢 