第一篇：火災(zāi)事故樹分析方法

第一章 火災(zāi)事故樹分析方法

事故樹分析方法是系統(tǒng)安全工程中最常用的分析方法之一，是一種由事故樹演繹推理事故過程和原因的評估方法，本節(jié)主要介紹該方法的基本概念和定性、定量分析的一般流程，更詳細(xì)的計(jì)算分析過程可參考相關(guān)文獻(xiàn)。

一、事故樹分析法的基本概念

事故樹分析是一種演繹推理法。這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種稱為事故樹的樹形圖表示，通過對事故樹的定性與定量分析，找出事故發(fā)生的主要原因，為確定安全對策提供可靠依據(jù)。

事故樹評估方法是具體運(yùn)用運(yùn)籌學(xué)原理對事故原因和結(jié)果進(jìn)行邏輯分析的方法。事故樹分析方法先從事故開始，逐層次向下演繹，將全部出現(xiàn)的事件用邏輯關(guān)系聯(lián)成整體，對能導(dǎo)致事故的各種因素及相互關(guān)系，作出全面、系統(tǒng)、簡明和形象的描述。

對于火災(zāi)事故，可通過事故樹分析，經(jīng)過中間聯(lián)系環(huán)節(jié)，將潛在原因和最終事故聯(lián)系起來。這樣可以調(diào)查事故原因，為采取整改措施提供依據(jù)。通過對原因的邏輯分析，可以分清導(dǎo)致事故原因的主次，這樣控制住有限的幾個(gè)關(guān)鍵原因，就能有效地防止重大火災(zāi)事故發(fā)生，提高管理的有效性，節(jié)約人力、物力。

二、事故樹的符號及其意義

事故樹采用的符號包括事件符號、邏輯門符號和轉(zhuǎn)移符號三大類。1.事件及事件符號

在事故樹分析中各種非正常狀態(tài)或不正常情況皆稱事故事件，各種完好狀態(tài)或正常情況皆稱成功事件，兩者均簡稱為事件。事故樹中的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都表示一個(gè)事件。

（1）結(jié)果事件。結(jié)果事件是由其他事件或事件組合所導(dǎo)致的事件，它總是位于某個(gè)邏輯門的輸出端。用矩形符號表示。

（2）底事件。底事件是導(dǎo)致其他事件的原因事件，位于事故樹的底部，它總是某個(gè)邏輯門的輸入事件而不是輸出事件，用圓形符號表示。

（3）特殊事件。特殊事件是指在事故樹分析中需要表明其特殊性或引起注意的事件，用菱形符號表示。2.邏輯門及其符號

邏輯門是連接各事件并表示其邏輯關(guān)系的符號。

（1）與門。與門可以連接數(shù)個(gè)輸入事件 E1、E2 , … ,En 和一個(gè)輸出事件 E，表示僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時(shí),輸出事件 E 才發(fā)生的邏輯關(guān)系。

（2）或門?；蜷T可以連接數(shù)個(gè)輸入事件 E1 ,E2 , … ,En 和一個(gè)輸出事件 E，表示至少一個(gè)輸入事件發(fā)生時(shí),輸出事件 E 就發(fā)生。

（3）非門。非門表示輸出事件是輸入事件的對立事件。3.轉(zhuǎn)移符號

當(dāng)事故樹規(guī)模很大或整個(gè)事故樹中多處包含有相通的部分樹圖時(shí)，為了簡化整個(gè)樹圖，便可用轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入符號，以標(biāo)出向何處轉(zhuǎn)出和從何處轉(zhuǎn)入。

(1)轉(zhuǎn)出符號。它表示向其他部分轉(zhuǎn)出，△內(nèi)記入向何處轉(zhuǎn)出的標(biāo)記。(2)轉(zhuǎn)入符號。它表示從其他部分轉(zhuǎn)入，△內(nèi)記入從何處轉(zhuǎn)入的標(biāo)記。

三、事故樹的定性分析

（一）割集和最小割集

事故樹頂事件發(fā)生與否是由構(gòu)成事故樹的各種基本事件的狀態(tài)決定的。很顯然，當(dāng)所有基本事件都發(fā)生時(shí)，頂事件肯定發(fā)生。然而，在大多數(shù)情況下，并不是所有基本事件都發(fā)生時(shí)頂事件才發(fā)生，而只要某些基本事件發(fā)生就可導(dǎo)致頂事件發(fā)生。在事故樹中，引起頂事件發(fā)生的基本事件的集合稱為割集，也稱截集或截止集。一個(gè)事故樹中的割集一般不止一個(gè)，在這些割集中，凡不包含其他割集的，叫做最小割集。換言之，如果割集中任意去掉一個(gè)基本事件后就不是割集, 那么這樣的割集就是最小割集。所以，最小割集是引起頂事件發(fā)生的充分必要條件。

對簡單的事故樹，可以直接觀察出它的最小割集；但是，對一般的事故樹來說，就不易做到；對于大型、復(fù)雜的事故樹來說，就更難了。這時(shí)，就需要借助于某些算法，并需要應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算。求最小割集的常用方法有布爾代數(shù)法、行列法、矩陣法等，如下以布爾代數(shù)法說明求最小割集的過程。

任何一個(gè)事故樹都可以用布爾函數(shù)來描述。化簡布爾函數(shù), 其最簡析取標(biāo)準(zhǔn)式中每個(gè)最小項(xiàng)所屬變元構(gòu)成的集合，便是最小割集。若最簡析取標(biāo)準(zhǔn)式中含有m個(gè)最小項(xiàng),則該事故樹有m個(gè)最小割集。

根據(jù)布爾代數(shù)的性質(zhì),可把任何布爾函數(shù)化為析取和合取兩種標(biāo)準(zhǔn)形式。析取標(biāo)準(zhǔn)形式為:

合取標(biāo)準(zhǔn)形式為:

可以證明，A1 和 B1 分別是事故樹的割集和徑集。如果定義析取標(biāo)準(zhǔn)式的布爾項(xiàng)之和Ai 中各項(xiàng)之間不存在包含關(guān)系, 即其中任意一項(xiàng)基本事件布爾積不被其他基本事件布爾積所包含,則該析取標(biāo)準(zhǔn)式為最簡析取標(biāo)準(zhǔn)式,那么Ai為結(jié)構(gòu)函數(shù)f的最小割集。同理,可以直接利用最簡合取標(biāo)準(zhǔn)式求取事故樹的最小徑集。

用布爾代數(shù)法計(jì)算最小割集,通常分三個(gè)步驟進(jìn)行： 第一，建立事故樹的布爾函數(shù)。第二，將布爾函數(shù)化為為析取標(biāo)準(zhǔn)式。第三，化析取標(biāo)準(zhǔn)式為最簡析取標(biāo)準(zhǔn)式

化簡最普通的方法是, 當(dāng)求出割集后,對所有割集逐個(gè)進(jìn)行比較，使之滿足最簡析取標(biāo)準(zhǔn)式的條件。但當(dāng)割集的個(gè)數(shù)及割集中的基本事件個(gè)數(shù)較多時(shí),這種方法不但費(fèi)時(shí),而且效率低。所以常用素?cái)?shù)法或分離重復(fù)事件法進(jìn)行化簡。

（1）素?cái)?shù)法。素?cái)?shù)法將每一個(gè)割集中的基本事件用一個(gè)素?cái)?shù)表示, 該割集用所屬基本事件對應(yīng)的素?cái)?shù)的乘積表示,則一個(gè)事故樹若有 N 個(gè)割集, 就對應(yīng)有N個(gè)數(shù)。把這N個(gè)數(shù)按數(shù)值從小到大排列 , 按以下順序求最小割集：

1）素?cái)?shù)表示的割集是最小割集，與該素?cái)?shù)成倍的數(shù)所表示的割集不是最小割集。2）從N個(gè)割集中去掉上面確定的最小割集和非最小割集后,再找素?cái)?shù)乘積的最小數(shù),該數(shù)表示的割集為最小割集,與該最小數(shù)成倍的數(shù)所表示的割集不是最小割集。

3）重復(fù)上述步驟，直至在N個(gè)割集中找到N1(N1≠0, N1≤N)個(gè)最小割集和N2(0≤N2≤ N-N1), 且 Nl+N2=N 為止。

（2）分離重復(fù)事件法。分離重復(fù)事件法基本根據(jù)是,：若某一事故樹中無重復(fù)的基本事件,則求出的割集為最小割集。若樹中有重復(fù)的基本事件,則不含重復(fù)基本事件的割集就是最小割集,僅對含有重復(fù)基本事件的割集化簡即可。這里用N表示事故樹的全部割集,N1表示含有重復(fù)基本事件的割集 ,N2表示不含重復(fù)基本事件的割集,N’ 表示全部最小割集。其步驟為：

1）求出N, 若事故樹沒有重復(fù)的基本事件,則 N/=N。2）檢查全部割集, 將 N 分成 N1 和 N2 兩組。3）化簡含有重復(fù)基本事件的割集N1為最小割集N1/。4）N/= N1/ ∪ N2。

最小割集在事故樹分析中起著非常重要的作用, 歸納起來有三個(gè)方面：

（1）表示系統(tǒng)的危險(xiǎn)性。最小割集的定義明確指出, 每一個(gè)最小割集都表示頂事件發(fā)生的一種可能,事故樹中有幾個(gè)最小割集, 頂事件發(fā)生就有幾種可能。從這個(gè)意義上講, 最小割集越多,說明系統(tǒng)的危險(xiǎn)性越大。

（2）表示頂事件發(fā)生的原因組合。事故樹頂事件發(fā)生, 必然是某個(gè)最小割集中基本事件同時(shí)發(fā)生的結(jié)果。一旦發(fā)生事故, 就可以方便地知道所有可能發(fā)生事故的途徑,并可以逐步排除非本次事故的最小割集,而較快地查出本次事故的最小割集, 這就是導(dǎo)致本次事故的基本事件的組合。顯而易見,掌握了最小割集, 對于掌握事故的發(fā)生規(guī)律, 調(diào)查事故發(fā)生的原因有很大的幫助。

（3）為降低系統(tǒng)的危險(xiǎn)性提出控制方向和預(yù)防措施。每個(gè)最小割集都代表了一種事故模式。由事故樹的最小割集可以直觀地判斷哪種事故模式最危險(xiǎn), 哪種次之,哪種可以忽略, 以及如何采取措施使事故發(fā)生概率下降。

（二）徑集與最小徑集

在事故樹中, 當(dāng)所有基本事件都不發(fā)生時(shí), 頂事件肯定不會發(fā)生。然而, 頂事件不發(fā)生常常并不要求所有基本事件都不發(fā)生, 而只要某些基本事件不發(fā)生頂事件就不會發(fā)生。這些不發(fā)生的基本事件的集合稱為徑集, 也稱通集或路集。在同一事故樹中, 不包含其他徑集的徑集稱為最小徑集。如果徑集中任意去掉一個(gè)基本事件后就不再是徑集 , 那么該徑集就是最小徑集。所以,最小徑集是保證頂事件不發(fā)生的充分必要條件。

求最小徑集的方法一般采用對偶樹法。根據(jù)對偶原理, 成功樹頂事件發(fā)生, 就是其對偶樹(事故樹)頂事件不發(fā)生。因此, 求事故樹最小徑集的方法是, 首先將事故樹變換成其對偶的成功樹, 然后求出成功樹的最小割集, 即是所求事故樹的最小徑集。

將事故樹變?yōu)槌晒涞姆椒ㄊ? 將原事故樹中的邏輯或門改成邏輯與門,將邏輯與門改成邏輯或門,并將全部事件變成事件補(bǔ)的形式, 這樣便可得到與原事故樹對偶的成功樹。最小徑集在事故樹分析中的作用與最小割集同樣重要, 主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:（1）表示系統(tǒng)的安全性。最小徑集表明, 一個(gè)最小徑集中所包含的基本事件都不發(fā)生, 就可防止頂事件發(fā)生。可見, 每一個(gè)最小徑集都是保證事故樹頂事件不發(fā)生的條件,是采取預(yù)防措施,防止發(fā)生事故的一種途徑。從這個(gè)意義上來說,最小徑集表示了系統(tǒng)的安全性。（2）選取確保系統(tǒng)安全的最佳方案。每一個(gè)最小徑集都是防止頂事件發(fā)生的一個(gè)方案,可以根據(jù)最小徑集中所包含的基本事件個(gè)數(shù)的多少、技術(shù)上的難易程度、耗費(fèi)的時(shí)間以及投入的資金數(shù)量,來選擇最經(jīng)濟(jì)、最有效地控制事故的方案。

四、事故樹的定量分析

事故樹的定量分析首先是確定基本事件的發(fā)生概率, 然后求出事故樹頂事件的發(fā)生概率。求出頂事件的發(fā)生概率之后, 可與系統(tǒng)安全目標(biāo)值進(jìn)行比較和評價(jià),當(dāng)計(jì)算值超過目標(biāo)值時(shí),就需要采取防范措施,使其降至安全目標(biāo)值以下。

基本事件的發(fā)生概率包括系統(tǒng)的單元(部件或元件)故障概率及人的失誤概率等,在工程上計(jì)算時(shí),往往用基本事件發(fā)生的頻率來代替其概率值。

（一）系統(tǒng)的單元故障概率

目前, 許多工業(yè)發(fā)達(dá)國家都建立了故障率數(shù)據(jù)庫, 用計(jì)算機(jī)存儲和檢索, 使用非常方便, 為系統(tǒng)安全和可靠性分析提供了良好的條件。我國已有少數(shù)行業(yè)開始進(jìn)行建庫工作, 但數(shù)據(jù)還相當(dāng)缺乏。

（二）人的失誤概率

人的失誤是另一種基本事件, 系統(tǒng)運(yùn)行中人的失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。人的失誤通常是指作業(yè)者實(shí)際完成的功能與系統(tǒng)所要求的功能之間的偏差。人的失誤概率通常是指作業(yè)者在一定條件下和規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成某項(xiàng)規(guī)定功能時(shí)出現(xiàn)偏差或失誤的概率, 它表示人的失誤的可能性大小, 因此, 人的失誤概率也就是人的不可靠度。一般根據(jù)人的不可靠度與人的可靠度互補(bǔ)的規(guī)則, 獲得人的失誤概率。

（三）頂事件的發(fā)生概率

事故樹定量分析, 是在已知基本事件發(fā)生概率的前提條件下, 定量地計(jì)算出在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生事故的可能性大小。如果事故樹中不含有重復(fù)的或相同的基本事件, 各基本事件又都是相互獨(dú)立的, 頂事件發(fā)生概率可根據(jù)事故樹的結(jié)構(gòu), 用下列公式求得。用

“與門”

連接的頂事件的發(fā)生概率為:

用

“或門” 連接的頂事件的發(fā)生概率為:

式中 qi--第 i 個(gè)基本事件的發(fā)生概率(i=1,2, … , n)。

第二篇：火災(zāi)事故分析

錫山區(qū)出租戶住宅火災(zāi)事故分析

近年來，隨著改革的深入和城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐的加快，出租戶住宅樓如雨后春筍般的拔地而起，大大提高了人們的生活水平，促進(jìn)了社會的發(fā)展。但我們不能忽視，出租戶住宅樓由于設(shè)計(jì)施工存在的缺陷和小區(qū)物管重治安，出租戶重生活上的享受和方便，大多忽視了消防安全，甚至不具備簡單的消防知識常識。這些隱患的存在，致使出租戶火災(zāi)頻頻發(fā)生，造成一幕幕家庭悲劇。2011年以來，錫山區(qū)共發(fā)生出租戶房火災(zāi)事故46起，占總數(shù)的51.6%，造成3人死亡，5人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬元。針對出租戶房火災(zāi)事故頻發(fā)，傷亡大的實(shí)際，大隊(duì)專門對出租戶火災(zāi)進(jìn)行了研判分析，希望通過分析，能給大家一點(diǎn)啟示，全社會行動起來，堅(jiān)決遏制出租戶樓火災(zāi)傷亡事故的發(fā)生。

一、出租戶住宅火災(zāi)事故頻發(fā)、傷亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。樓梯間公共走廊原本是起火時(shí)逃命的通道，部分出租戶只顧自家方便將破舊家具、自行車煤爐等物品放在公共走廊、樓梯間處占用疏散通道，甚至有的在公共走廊設(shè)臵煤爐、液化氣灶進(jìn)行做飯燒菜，這些物品必將影響人員疏散，同時(shí)也將讓火魔有了可趁之機(jī)。

2、消防通道不暢通。《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》中對民用建筑的防火間距、消防車道有明確的規(guī)定。但一些單位和個(gè)人受自身利益驅(qū)動，在小區(qū)的環(huán)行車道上停放私家車，更有甚者 1

在小區(qū)的環(huán)行車道入口處安裝水泥墩或鋼管等障礙物防止大車的進(jìn)入，人為地縮減或堵塞了消防通道；有的在兩座出租戶樓間原本保留的防火間距的空地上蓋起了車棚、小倉庫等等，一旦失火，將對兩側(cè)出租戶樓構(gòu)成嚴(yán)重威脅。此外，這些違章建筑極可能成為火勢蔓延的途徑，有時(shí)又成為消防車到達(dá)火場的障礙物，貽誤滅火戰(zhàn)機(jī)。

3、消防設(shè)施和消防器材配備不足。很多情況下，出租戶發(fā)現(xiàn)家中起火報(bào)警后，由于家里沒有滅火器材，樓道內(nèi)沒有消火栓，加上心理的緊張、恐懼、急噪、惜財(cái)?shù)纫蛩?，失去了救火和逃生的理智，只是機(jī)械地從自來水龍頭接水來回?fù)渚然蛎つ康負(fù)尵仁枭⒇?cái)物，不能有效的控制火勢，等消防隊(duì)到場處臵時(shí)，小火已釀成大火，造成大災(zāi)。

4、電器線路設(shè)計(jì)施工和家用電器安裝使用不當(dāng)。目前，冰箱、空調(diào)、微波爐、熱水器、浴霸等大功率高檔電氣已逐漸普及，當(dāng)初裝潢設(shè)臵的電氣線路已不堪重負(fù)。有的在裝修時(shí)為了省錢、給裝潢公司包工包料、不到正規(guī)商店購買材料等原因，使用了不合格的電線、插頭插座及開關(guān)等，達(dá)不到應(yīng)有的負(fù)荷要求，極易引發(fā)火災(zāi)事故。有的是電器使用不當(dāng)，如：多臺大功率電器連接在同一線路上或不按操作規(guī)程使用，很容易使線路局部過熱，短路引發(fā)火災(zāi)。另外，電器線路老化、漏電也常常會引發(fā)火災(zāi)。

5、出租戶消防安全知識匱乏，防火意識淡薄。大部分出

租戶對火災(zāi)的危害都有清醒的認(rèn)識，但是經(jīng)過消防安全培訓(xùn)掌握滅火常識和落實(shí)防火措施，重視用火、用電、用氣安全且家中配有滅火器的不多。大多還是存在僥幸和麻痹心理。

二、出租戶住宅火災(zāi)事故防范對策

1、以“六進(jìn)”宣傳為依托，加大消防監(jiān)管和宣傳教育力度。消防部門要對公安派出所和各出租戶小區(qū)物業(yè)管理單位進(jìn)行先期培訓(xùn)，依據(jù)《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》充分發(fā)揮他們的職能作用，如定期對小區(qū)和出租戶家庭進(jìn)行防火檢查，清除違章建筑，檢查消防器材完好情況，確保消防通道暢通；組織成立群眾性的義務(wù)消防隊(duì)，定期進(jìn)行訓(xùn)練，使社區(qū)內(nèi)每一個(gè)成年出租戶都學(xué)會防火滅火的基本技能。與此同時(shí)，居委會還應(yīng)廣泛開展出租戶防火和滅火知識的宣傳活動，如在小區(qū)內(nèi)設(shè)臵公益廣告、消防圖片、標(biāo)語等，消防職能部門可利用“119”宣傳日、節(jié)假日等時(shí)機(jī)組織現(xiàn)場咨詢和散發(fā)宣傳單形式，使消防技能和消防安全知識普及到社區(qū)的每一個(gè)家庭。

2、消防部門加強(qiáng)源頭管理，嚴(yán)把審核驗(yàn)收關(guān)。消防部門應(yīng)加強(qiáng)對住宅樓工程的審核和驗(yàn)收，確保防火間距、安全疏散通道、消防車通道、消防供水管網(wǎng)、室外消火栓等符合消防法規(guī)的有關(guān)要求，高層住宅樓還必須安裝消防自動報(bào)警器和自動滅火等設(shè)施，使用住宅樓基礎(chǔ)硬件設(shè)施符合消防安全要求。

3、加強(qiáng)消防技防建設(shè)。以技術(shù)手段提高家庭防災(zāi)減災(zāi)能力。針對獨(dú)居老人火災(zāi)傷亡率較高的狀況，大力推廣家庭火災(zāi)智能救助系統(tǒng)，及時(shí)將火警信息自動傳輸?shù)较嚓P(guān)人員和監(jiān)控平臺，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能監(jiān)控和救助。2010年以來，已在1000多戶70歲以上獨(dú)居老人居所無償安裝家庭火災(zāi)職能救助系統(tǒng)，今年還要安裝完成700套。

4、住宅裝修時(shí)應(yīng)充分考慮安全需求。出租戶在對房屋裝修時(shí)不得破壞原有的結(jié)構(gòu)，降低建筑物抵御災(zāi)害的能力。在室內(nèi)裝修的選擇上，應(yīng)盡量使用不燃、難燃材料，少用可燃材料，以減輕住宅內(nèi)的火災(zāi)荷載。室內(nèi)線路敷設(shè)必須使用合格的電器產(chǎn)品，盡可能請具有相關(guān)資格電工敷設(shè)電器線路。此外，出于防盜的目的而安裝防盜窗、防盜網(wǎng)應(yīng)具備安全逃生的條件，可選取外鎖內(nèi)開式防盜窗等產(chǎn)品保證安全逃生的需要。

5、增強(qiáng)消防安全意識。搞好日常生活中用火、用電管理。出租戶自覺增強(qiáng)消防安全意識，學(xué)習(xí)一些消防安全知識，并在家中適當(dāng)配備滅火器材，做到有備無患。同時(shí)要加強(qiáng)用火、用電的安全管理，掌握發(fā)生事故時(shí)的處臵方法。如發(fā)現(xiàn)家中液化氣泄漏或其氣味很濃時(shí)，首先要打開門窗通風(fēng)，稀釋其濃度，查看液化氣瓶是否關(guān)緊。如屬閥門損壞，不能關(guān)緊氣瓶，應(yīng)將閥門按下去并用繩線固定后將氣瓶搬到室外。在處臵過程中切勿動火或使用任何電器，也不要使用家里電話報(bào)

警以防止產(chǎn)生火花。處理液化氣殘液時(shí)不要將殘液傾倒在出租戶樓內(nèi)以免殘液通過下水道散入各戶，造成爆炸事故。如做飯時(shí)發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)立即關(guān)閉氣瓶閥門或管道伐門，用濕毛巾、生菜、等撲滅油鍋，同時(shí)進(jìn)行報(bào)警。家里新增大功率電器時(shí)一定要考慮線路的承載能力，必要時(shí)應(yīng)重新布線，千萬不要私拉亂接各種臨時(shí)線路，使用不合格的電器、插座、插頭等產(chǎn)品。同時(shí)用盡量避免各種大功率電器連接在同一線路上，造成局部線路過載而發(fā)生火災(zāi)事故。酒后臥床吸煙、也極易引發(fā)火災(zāi)傷亡事故，當(dāng)家人有酒后臥床吸煙、習(xí)慣時(shí)，在其酒醉時(shí)，家中一定要有人留守照顧。經(jīng)常教育小孩不要玩火，兒童不宜使用電熱毯，防止尿床發(fā)生以外。此外，要熟記火警電話“119”，報(bào)警時(shí)要講清詳細(xì)地址，現(xiàn)場情況。家里沒人時(shí)，要關(guān)掉電源和氣源的總閥。

總之，消防部門在加大建審、監(jiān)督檢查力度的同時(shí)，還需要社會單位和廣大群眾給予支持。重視消防，關(guān)心消防。切實(shí)將自己的生命與消防安全緊密地聯(lián)系起來，廣泛地參與到消防安全宣傳的各項(xiàng)活動中來，因?yàn)橄腊踩钦嬲仃P(guān)系到千家萬戶。

第三篇：火災(zāi)事故分析總結(jié)

津保項(xiàng)目部12.4火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2014年12月4日上午8：26時(shí)，項(xiàng)目部勞務(wù)隊(duì)工具房（團(tuán)結(jié)路楊玉華勞務(wù)隊(duì)）發(fā)生火災(zāi)事故，造成2間彩鋼房全部燒毀，沒有造成人員傷亡?，F(xiàn)將火災(zāi)事故具體調(diào)查結(jié)果如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過：2014年12月4日上午8：26時(shí)左右，駐地守衛(wèi)人員陳師傅發(fā)現(xiàn)南側(cè)工具房外有濃煙冒出，立即跑向總電閘箱處拉閘斷電，同時(shí)打電話通知項(xiàng)目部。項(xiàng)目管理人員接到呼叫后，馬上奔赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救，同時(shí)拔打119求救。由于水源不足，加上風(fēng)力較大，沒多久火勢迅速蔓延。十幾分鐘后消防隊(duì)趕到，并立即投入搶救，經(jīng)過20多分鐘的撲救，火終于被撲滅。

二、事故造成的損失：在此次火災(zāi)事故中，由于管理人員及時(shí)趕到，并迅速疏離所有人員，沒有造成人員傷亡，事故中有2間彩鋼房被燒毀。

三、事故原因：初步確定為煙頭點(diǎn)燃工具房周圍雜草，而導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。

四、事故處理：

1、已安排人員將工具清理到帳篷內(nèi)

2、火災(zāi)現(xiàn)場屋架已用機(jī)械拆除，并且安排了人員進(jìn)行清理，清理工作已基本完成。

五、事故總結(jié)：

1、增強(qiáng)安全管理是保證職工生命、財(cái)產(chǎn)安全的重要措施。

2、安全管理不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況以預(yù)防隱患，防止事故發(fā)生。

3、庫房周圍雜草未及時(shí)進(jìn)行清理存在隱患。

4、消防安全不到位，現(xiàn)場沒有消防用水，只有生活用水。

5、吸取事故教訓(xùn)，項(xiàng)目部近日將對生活區(qū)、庫房等進(jìn)行大檢查，對不合格、不規(guī)范的進(jìn)行大整改。明確生活區(qū)及庫房專職管理人員，落實(shí)生活區(qū)宿舍以及庫房的各項(xiàng)管理制度，每周、每月對宿舍進(jìn)行定期檢查，確保津保工程安全順利的進(jìn)行。

附：照片

津保引入天津西站工程

項(xiàng)目部二分部

2014年12月4日

第四篇：火災(zāi)事故案例分析

柳州白云食品批發(fā)市場“9〃19”特大火災(zāi)事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場發(fā)生了一起特大火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經(jīng)過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場（以下簡稱白云市場）發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防中隊(duì)第一次出動兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4×3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風(fēng)作用，以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過火面積已達(dá)13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發(fā)市場”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營。一樓經(jīng)營批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。

為調(diào)整市場經(jīng)營格局，提高經(jīng)營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9〃19”火災(zāi)的初期補(bǔ)救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點(diǎn)防火單位。

三、火災(zāi)原因分析

火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過現(xiàn)場的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對地放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。

自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的間接原因有以下幾個(gè)方面：

（一）消防安全意識差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長和副組長均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設(shè)施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無人知曉。

（二）改變市場經(jīng)營功能。白云市場最初是按報(bào)建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場進(jìn)行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場的要求來設(shè)臵。市工商局在白云市場的建設(shè)過程中決定把市場的經(jīng)營功能由農(nóng)貿(mào)市場改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場。但在未對設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場竣工驗(yàn)收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營項(xiàng)目投入經(jīng)營。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。

（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場業(yè)戶營業(yè)用電，次日上午進(jìn)場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“9〃19”火災(zāi)。

（四）對火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布臵不能適應(yīng)營業(yè)需要，長期以來存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關(guān)人員對這個(gè)問題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內(nèi)線路沒有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。

（五）管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商 所時(shí)，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位臵，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉庫里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關(guān)鍵時(shí)刻都沒有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災(zāi)。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴(yán)重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報(bào)告，待報(bào)告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐失控制火災(zāi)的良機(jī)；二是值班副所長李雄來到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)起火，本應(yīng)立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點(diǎn)50分，他感到現(xiàn)場力量已不能控制火勢時(shí)才撥打“119”，這時(shí)已錯(cuò)過了在撲滅火災(zāi)中非常寶貴的時(shí)間；三是火災(zāi)過后，消防部門在火災(zāi)現(xiàn)場勘查時(shí)，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當(dāng)時(shí)在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時(shí)對職工的消防安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)人員的消防素質(zhì)差。

四、事故教訓(xùn)及今后工作

柳州市白云食品批發(fā)市場“9〃19”特大火災(zāi)事故，是我區(qū)建國以來損失最大的火災(zāi)事故。這起火災(zāi)暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：

（一）加強(qiáng)消防設(shè)施建設(shè)維護(hù)工作。根據(jù)《中華人民共和國消防條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設(shè)施的建設(shè)。對已有的消防設(shè)施要加強(qiáng)維護(hù)，嚴(yán)禁損壞和擅自挪用消防器材、設(shè)備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強(qiáng)消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強(qiáng)對新建、改建、擴(kuò)建工程消防設(shè)施的審驗(yàn)監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責(zé)任追究制度，凡未經(jīng)審驗(yàn)或?qū)忩?yàn)不合格的工程項(xiàng)目一律不準(zhǔn)投產(chǎn)使用，違者要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）加強(qiáng)宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識。各級領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)習(xí)消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計(jì)劃地組織本部門職工進(jìn)行安全培訓(xùn)和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點(diǎn)部位的職工要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強(qiáng)對火災(zāi)事故責(zé)任人的處理工作。近年來，我區(qū)火災(zāi)事故頻頻發(fā)生，而事故責(zé)任人員沒有受到嚴(yán)肅處理。為此要制定出火災(zāi)事故處理辦法，今后發(fā)生火災(zāi)事故要按照“三不放過”原則組織有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，對有關(guān)責(zé)任者要嚴(yán)肅處理。

第五篇：火災(zāi)事故原因分析

試題分析

例1：

2000年12月25日，河南洛陽東都商廈發(fā)生火災(zāi)，造成309人死亡、7人受傷的特大事故。該事故由該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起，火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會，且火災(zāi)發(fā)生后東北角的樓梯被煙霧封堵，其余三部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息而死。

經(jīng)查，該商廈長期存在火災(zāi)隱患，地下二層和地下四層沒有防火分隔，地下二層沒有自動噴淋滅火系統(tǒng)，地下四層的4個(gè)疏散通道有3個(gè)被鐵柵欄封堵。該商廈為追求經(jīng)濟(jì)利益，違規(guī)加蓋門面房，占用了唯一的消防通道。當(dāng)?shù)刂鞴懿块T多次向該商廈下達(dá)了整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

請結(jié)合這一火災(zāi)案例，從能量和有害物質(zhì)的存在及防護(hù)措施失效等方面論述危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因。(《國家職業(yè)資格三級》P96)

1、相關(guān)知識點(diǎn)：

1)危險(xiǎn)有害因素的定義：是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

2)危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因：

(1)有害物質(zhì)和能量的存在：能造成危險(xiǎn)和有害的后果，可歸結(jié)為客觀存在的有害物質(zhì)或超過臨界值的能量。有害物質(zhì)和能量的存在是發(fā)生事故的根本原因。

有害物質(zhì)：是指能損傷人體的生理機(jī)能和正常代謝功能，或者能破壞設(shè)備和物品的物質(zhì)。比如：有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、有害粉塵和窒息性氣體等都是有害物質(zhì)。

能量：就是做功的能力。如，導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)、運(yùn)動物體等屬于能量的范疇。起吊貨物具有的勢能、帶電導(dǎo)體具有的電能、運(yùn)動部件具有的動能，噪聲的聲能，熱能，輻射能等。

(2)人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷：存在有害物質(zhì)和能量，并不一定就發(fā)生事故。因?yàn)?，我們見到的有害物質(zhì)和能量，一般都有防護(hù)措施，事故是被屏蔽的。

有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施，有著強(qiáng)大的天敵，這就是：人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷。

2、參考答案a：

答：危險(xiǎn)有害因素是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因有2方面：有害物質(zhì)和能量的存在;人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷(防護(hù)措施失效)。

1)河南洛陽東都商廈運(yùn)營過程中存在的有害物質(zhì)和能量，是產(chǎn)生危險(xiǎn)有害因素的根本原因。

(1)該商廈地下二層存在可燃物，遇該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件施焊時(shí)濺落的電焊火花，發(fā)生火災(zāi)事故。

(2)發(fā)生火災(zāi)后產(chǎn)生大量煙霧，煙霧主要有毒物質(zhì)為CO，人員長時(shí)間吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施失效，導(dǎo)致事故的發(fā)生。主要從人的因素、物的因素、環(huán)境的因素、管理的因素等方面分析防護(hù)措施失效，發(fā)生危險(xiǎn)有害因素。

(1)人的因素

該商廈地下一層施焊人員在無任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起火災(zāi)。

(2)物的因素

該商廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，違法占用消防車通道等，致使發(fā)生火災(zāi)后，火災(zāi)不能得到有效控制，人員不能較快撤離，致使火災(zāi)事故擴(kuò)大。

(3)環(huán)境的因素

火災(zāi)發(fā)生后，產(chǎn)生大量的煙霧，致使環(huán)境缺氧，有害氣體CO超標(biāo)，造成人員中毒窒息。

(4)管理的因素

①該商廈長期存在火災(zāi)隱患，并接到整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

②火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會。

③娛樂城超員納客

④政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力

3、參考答案b：

一、事故發(fā)生原因分析

(1)該商廈地下一層非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)查 “12.25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生?；馂?zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會，中毒窒息死亡。

(2)東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因

長期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。違法占用消防車通道，增加了新的隱患。

(3)超員納客是事故發(fā)生的重要原因

(4)政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因