第一篇：油庫(kù)特大火災(zāi)事故案例分析

油庫(kù)特大火災(zāi)事故案例分析

http://004km.cn 2010-08-10 18:21:53 互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：

326 發(fā)布評(píng)論（0)事故概況

山東某油庫(kù)區(qū)始建于1973年，油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)m3，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)m3，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。(安全管理交流-004km.cn)

1989年8月12日9時(shí)55分油庫(kù)老罐區(qū)，2.3m3，原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104h，燒掉原油4萬(wàn)多m3，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬(wàn)元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷，其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。

8月12日9時(shí)55分，2.3萬(wàn)m3原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分西北風(fēng)風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾分的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約1.5m/h、溫度為150~300°C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37m處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1min后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和1號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油像火山噴發(fā)出的貯存巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過(guò)5號(hào)罐北側(cè)1m高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬(wàn)m3全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還一部分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐?；鸷Ｏ碚麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)1號(hào)大門，沿著公路向伴于低處燒去。大

火殃及其他許多單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝，低洼路面流入海灣。大約600t油水在海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶。

事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)志來(lái)，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。在大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大的關(guān)注。

山東省和當(dāng)?shù)氐呢?fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指導(dǎo)。地方公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛，組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。

在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)動(dòng)了153t泡沫滅火液及干粉。部隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。

經(jīng)過(guò)5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅。事故原因及分析

油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：非金屬油罐本身存的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來(lái)很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)、靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)時(shí)區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊;二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花;三是雷電直接燃爆油氣;四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花;五是燒擊雷直擊;六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。

經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式;第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高燒擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)該地區(qū)的雷電強(qiáng)

度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30m，屬較低的，故繞擊的可能性不大;經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此燒擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：

(1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。

(2)中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)?shù)卦摰貐^(qū)曾有過(guò)二三次落地雷，最大一次電流104A。

(3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。

(4)根據(jù)電氣原理，50-60m以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100-200mm和間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電就可以產(chǎn)生火花放電。

(5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1.5萬(wàn)立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之處，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。

(1)油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。

(2)混凝土油罐先天不足。固有缺陷不易整改。油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物。這種混凝

土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜。透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花;如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸。混疑土油罐體極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。

(3)混油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)絡(luò)連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過(guò)的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1.5Ω，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0.03Ω規(guī)定值。

(4)消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。油庫(kù)是消防重點(diǎn)保證單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫塑料消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900t，壓力8KG的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10min，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不不救火，開(kāi)上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無(wú)環(huán)形道，消防車沒(méi)有掉頭回施余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返穎，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。

(5)油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來(lái)，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日起發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而該油庫(kù)上級(jí)主管單位安全科沒(méi)有將該規(guī)定下發(fā)給油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000m3，而在施工階段，僅憑領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成1萬(wàn)m3罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11.3m遠(yuǎn)遠(yuǎn)小時(shí)安全防火規(guī)定間距33m.當(dāng)?shù)毓簿质畮啄陙?lái)曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱患通知書(shū),要求限期整改,停用中間的2號(hào)罐.但直到這次事故發(fā)生時(shí),始終沒(méi)有停用2號(hào)罐.此外,對(duì)職工要求不嚴(yán)格,工人勞動(dòng)紀(jì)律松馳,違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.8月12日上午雷雨時(shí),值班消防人員無(wú)人在崗位上巡查,而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施

對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，應(yīng)從以下幾方面采取措施：

(1)各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全、針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。

(2)對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

(3)充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。

(4)逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。

(6)強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。

第二篇：山東黃島油庫(kù)8-12特大火災(zāi)事故原因分析

黃島油庫(kù)812特大火災(zāi)事故

1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫(kù)老罐區(qū)，2.3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的 5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬(wàn)多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 3540萬(wàn)元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受

傷。其中公安消防人員犧牲 14人，負(fù)傷 85 人。

一、基本情況

黃島油庫(kù)區(qū)始建于1973年，勝利油田開(kāi)采出的原油經(jīng)東（營(yíng)）黃（島）長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫(kù)后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)立方米，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。

二、事故經(jīng)過(guò)

8月12日9時(shí)55分，2.3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1.5米、溫度為150～300度的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撒落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東甫方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和1號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過(guò)5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬(wàn)立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一部分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)l號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉(cāng)庫(kù)和建港指揮部倉(cāng)庫(kù)等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來(lái)最嚴(yán)重的海洋污染。

三、搶險(xiǎn)救災(zāi)

事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來(lái)，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。在大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書(shū)記先后三次打電話向青島市人民政府詢問(wèn)災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全。”

山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬(wàn)余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。

在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)運(yùn)了lgn噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。

經(jīng)過(guò)s天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無(wú)畏的英雄主義精神和滿腔的愛(ài)祖國(guó)、愛(ài)人民的熱情。

四、事故原因及分析

黃島油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，l號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來(lái)很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)、靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞（當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣），經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。

經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前四種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0.4％，山地是1％，概率很??；繞擊雷的特征是小雷繞去，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：（l）8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。（2）中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過(guò)二三次落地雷，最大一次電流104安培。（3）5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。（4）根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。（5）5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1.5萬(wàn)立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。

1．黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5.33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1萬(wàn)立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬(wàn)立方米，從而形成油庫(kù)區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫(kù)老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。

2．混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物。這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜，透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在

爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。

3．混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日，黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷什，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過(guò)的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1.56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0.03歐姆規(guī)定值。

4．消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫(kù)是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不救火，開(kāi)上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無(wú)濟(jì)干事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無(wú)環(huán)形道路，消防車沒(méi)有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返鄉(xiāng)，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。

5.油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來(lái)，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒(méi)有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成1萬(wàn)立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11.3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來(lái)曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱患通知書(shū)，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒(méi)有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無(wú)人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。

五、吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施

對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫(kù)區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：

1．各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。

2．對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

3．充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井、開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。

4．逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。

5．研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。

第三篇：特大、重大火災(zāi)事故案例整理

火災(zāi)等級(jí)

根據(jù)2007年6月26日，公安部下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整火災(zāi)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的通知》。新的火災(zāi)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的特大火災(zāi)、重大火災(zāi)、一般火災(zāi)三個(gè)等級(jí)調(diào)整為特別重大火災(zāi)、重大火災(zāi)、較大火災(zāi)和一般火災(zāi)四個(gè)等級(jí)。

A特別重大火災(zāi)：造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)；

B重大火災(zāi)：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)；

C較大火災(zāi)，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)；

D一般火災(zāi)，造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)。（注：“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。）火災(zāi)分類：

火災(zāi)根據(jù)可燃物的類型和燃燒特性，分為A、B、C、D、E、F六類。

A類火災(zāi)：指固體物質(zhì)火災(zāi)。這種物質(zhì)通常具有有機(jī)物質(zhì)性質(zhì)，一般在燃燒時(shí)能產(chǎn)生灼熱的余燼。如木材、煤、棉、毛、麻、紙張等火災(zāi)。

B類火災(zāi)：指液體或可熔化的固體物質(zhì)火災(zāi)。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、瀝青、石蠟等火災(zāi)。

C類火災(zāi)：指氣體火災(zāi)。如煤氣、天然氣、甲烷、乙烷、丙烷、氫氣等火災(zāi)。D類火災(zāi)：指金屬火災(zāi)。如鉀、鈉、鎂、鋁鎂合金等火災(zāi)。E類火災(zāi)：帶電火災(zāi)。物體帶電燃燒的火災(zāi)。

F類火災(zāi)：烹飪器具內(nèi)的烹飪物（如動(dòng)植物油脂）火災(zāi)。

案例編號(hào)：0001 案例名稱：河南洛陽(yáng)東都商廈“12.25”火災(zāi) 危機(jī)類型：事故災(zāi)害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛陽(yáng)東都商廈因非法施工、電焊工違章作業(yè)引燃可燃物造成火災(zāi)，造成309人死亡，7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失275萬(wàn)元。起因物：電器設(shè)備（可勾選）案例信息：(一)東都商廈基本情況

東都商廈位于洛陽(yáng)市老城區(qū)中洲東路339號(hào)，占地面積3200平方米，建筑面積17900平方米。北側(cè)為正門，隔一小廣場(chǎng)靠中洲東路，廣場(chǎng)入口處有“步森服飾”等違章建筑，商廈南側(cè)靠東大街，東西為寬約4米的走道。商廈地下二層，地上建筑為北部四層，南部二層，南二樓頂有一泳池，建筑東、南、西、北四角各有一敞開(kāi)式樓梯，地下二至一層中部有一小樓梯。商廈原系市一局下屬全民所有制企業(yè)。地下二層為家具商場(chǎng)；地下一層和一層租給丹尼斯量販，正在裝修，擬于12月28日開(kāi)業(yè)；

二、三樓為個(gè)體商戶租賃經(jīng)營(yíng)，其中二樓為服裝鞋帽，三樓為床上用品、鐘表照相器材等；四樓為個(gè)體承包的歌舞廳，中間為舞廳，面積約600平方米，四周為包廂、辦公室、會(huì)議室，分隔為木結(jié)構(gòu)。商廈雖有自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水系統(tǒng)，但由于年久失修，報(bào)警系統(tǒng)失靈、滅火系統(tǒng)水泵不能啟動(dòng)，地下層無(wú)報(bào)警、噴水設(shè)施。有疏散指示標(biāo)志燈和個(gè)別應(yīng)急照明（歌舞廳）。該商廈是洛陽(yáng)消防支隊(duì)列管的消防重點(diǎn)單位，1997年列為河南省40家重大火災(zāi)隱患單位之一，97年以來(lái)，支隊(duì)共檢查15次，提出整改要求60余條。支隊(duì)多次下發(fā)整改通知書(shū)，2000年5月16日曾作出停業(yè)整改的處罰，但商廈一直違章經(jīng)營(yíng)，直至火災(zāi)發(fā)生。(二)事故發(fā)生

2000年11月底，東都分店在裝修時(shí)已經(jīng)將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側(cè)扶手穿過(guò)鋼板處留有兩個(gè)小方孔。2000年12月25日20時(shí)許，為封閉兩個(gè)小方孔，東都分店負(fù)責(zé)人王某某(臺(tái)商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無(wú)焊工資質(zhì)證)進(jìn)行電焊作業(yè)，未作任何安全防護(hù)方面的交代。王某某施焊中也沒(méi)有采取任何防護(hù)措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報(bào)警也沒(méi)有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場(chǎng)，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開(kāi)業(yè)準(zhǔn)備商品的東都分店員工見(jiàn)勢(shì)迅速撤離，也未及時(shí)報(bào)警和通知四層娛樂(lè)城人員逃生。隨后，火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進(jìn)風(fēng)，東北、西北角的鐵柵欄門過(guò)煙不過(guò)人)。由于地下一層至三層?xùn)|北、西北角樓梯與商場(chǎng)采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應(yīng)，大量有毒高溫?zé)熿F通過(guò)樓梯間迅速擴(kuò)散到四層娛樂(lè)城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無(wú)法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危機(jī)處理：

12月25日晚21時(shí)38分，洛陽(yáng)市110報(bào)警臺(tái)接到東都商廈的火災(zāi)報(bào)警，市消防支隊(duì)火速派出四輛消防車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)撲救，隨即又調(diào)派22輛消防車緊急增援，現(xiàn)場(chǎng)指揮部下達(dá)了“強(qiáng)攻救人”的命令，采取“南北夾攻”的戰(zhàn)術(shù)滅火救人，200多名消防隊(duì)員投入戰(zhàn)斗，一線消防隊(duì)員頭戴空氣呼吸器向內(nèi)強(qiáng)攻。商廈地下二層內(nèi)家具等大量可燃物燃燒導(dǎo)致的濃煙和烈火順東北、西北2個(gè)樓梯向上快速蔓延，整個(gè)商廈照明中斷，陷于一片濃煙、高溫和黑暗之中，消防隊(duì)員的強(qiáng)光手電照明也無(wú)濟(jì)于事。4個(gè)樓梯除東北角樓梯外均上鎖。商廈4樓歌舞廳400余名群眾及樓內(nèi)部分施工民工被濃煙圍困。商廈北面的違章建筑和停放的大量自行車嚴(yán)重阻礙消防車通行停靠，濃煙和高溫給消防隊(duì)員的進(jìn)攻造成了極大的困難。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)800多名消防隊(duì)員、公安民警和部隊(duì)?wèi)?zhàn)士的積極營(yíng)救，共救出群眾106人?；馂?zāi)于10點(diǎn)50分被控制，凌晨0時(shí)37分完全撲滅。案例思考：

“12.25”特大火災(zāi)為90年代以來(lái)僅次于克拉瑪依火災(zāi)死亡人數(shù)的惡性火災(zāi)，教訓(xùn)極其深刻，應(yīng)引起我市的高度警惕。

一、消防自動(dòng)報(bào)警、自動(dòng)滅火設(shè)施失靈，整個(gè)建筑無(wú)防火致使火災(zāi)在初起時(shí)未被控制而蔓延擴(kuò)大。起火的地下二層無(wú)自動(dòng)報(bào)警、滅火設(shè)施、無(wú)防火分區(qū)火勢(shì)在存放大量家具等可燃物的情況下，大面積燃燒，煙火迅速?gòu)臉翘萑肟谙蛏下印?/p>

二、敞開(kāi)式樓梯成了“撥火煙窗”，是火災(zāi)時(shí)煙火蔓延的途徑。煙火從東南角、西北角向上蔓延，因二、三層入口處用木板封閉，不通風(fēng)，濃煙迅速涌入四樓歌舞廳敞開(kāi)的入口，充滿整個(gè)歌舞廳，高濃度的煙氣造成大量人員在短時(shí)間內(nèi)窒息。三、四個(gè)敞開(kāi)式樓梯中僅有東北樓梯未上鎖，其余三個(gè)均鎖閉，致使人員無(wú)法逃生。如果煙霧較輕的南面兩個(gè)樓梯未上鎖，被困人員將可能經(jīng)此逃生。現(xiàn)場(chǎng)觀察表明，火災(zāi)中未上鎖的東北樓梯煙熏痕跡最重，是煙火蔓延的主要途徑，根本無(wú)法從此處疏散。

四、違章建筑等造成通道不暢，嚴(yán)重影響火災(zāi)撲救。由于北側(cè)小廣場(chǎng)入口處存在違章建筑，通道狹窄且停放大量自行車，消防車接近、?？坷щy，尤其是曲臂車被迫等其他消防車退出再接近大樓，貽誤了滅火救人時(shí)機(jī)。商廈西側(cè)搭建的商鋪也影響了登高救人滅火。

五、消防裝備落后難以快速滅火救人。防火隔熱服、空氣呼吸器數(shù)量不足，一線滅火救人的消防隊(duì)員在劇烈濃煙、高溫、個(gè)人照明設(shè)備基本失去作用的情況下，無(wú)法迅速?zèng)_入火場(chǎng)判明情況并迅速救人。缺少15米金屬拉梯也給登高救人造成困難。

六、電焊施工人員無(wú)證上崗，未采取安全防范措施，違章施工導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。

七、商廈消防管理薄弱。從起火至報(bào)警時(shí)間長(zhǎng)達(dá)約2小時(shí)，在電焊工逃離現(xiàn)場(chǎng)后，商廈沒(méi)有人發(fā)現(xiàn)煙霧并報(bào)警，更沒(méi)有人通知舞廳工作人員組織疏散，致使失去最佳逃生時(shí)機(jī)。

八、四樓歌舞廳違反公安部《公共娛樂(lè)場(chǎng)所消防管理規(guī)定》未設(shè)單獨(dú)防火分區(qū)和安全疏散通道。

九、消防監(jiān)督部門多次責(zé)令整改火災(zāi)隱患，始終未能有效整改。消防部門多次發(fā)出《重大火險(xiǎn)整改通知書(shū)》責(zé)令整改，12月1日專題報(bào)市政府要求對(duì)商廈停業(yè)，但商廈仍違章裝修，違章經(jīng)營(yíng)。

十、職工群眾消防安全意識(shí)不強(qiáng)。火災(zāi)發(fā)生后，報(bào)警者向110報(bào)警而未向119報(bào)警。煙霧剛竄至四樓時(shí)，由于舞廳內(nèi)人員較多（約400余人），空氣原本混沌，對(duì)少量煙霧掉以輕心，當(dāng)涌入大量濃煙時(shí)場(chǎng)面驚慌混亂，已是逃生無(wú)門；群眾對(duì)救生氣墊等消防救生措施不敢嘗試使用。

案例編號(hào)：0002 案例名稱：遼寧阜新藝苑歌舞廳火災(zāi) 危機(jī)類型：事故災(zāi)害

案例摘要：1994年11月27日13時(shí)28分，遼寧省阜新市藝苑歌舞廳發(fā)生重大火災(zāi)，造成233人死亡，20人受傷，燒毀建筑面積180平方米，燒毀音響、燈具、座椅、沙發(fā)和飲料食物等物品，直接財(cái)產(chǎn)損失12.8萬(wàn)元?；馂?zāi)原因是舞客邢勝利將點(diǎn)煙時(shí)未熄滅的報(bào)紙卷塞入破損的沙發(fā)洞內(nèi)，引燃沙發(fā)所致。起因物：固體物質(zhì)（皮毛）案例信息：

一、藝苑歌舞廳基本情況。

該歌舞廳原系阜新市評(píng)劇團(tuán)的排練廳，建于1974年，為單層磚木結(jié)構(gòu)建筑(磚墻、木門窗、木人字房架)房頂為石棉瓦，屬三級(jí)耐火等級(jí)。該舞廳分為大廳主體建筑和附屬偏廈兩部分。主體建筑長(zhǎng)盟．6米，寬11.2米，高7.5米，建筑面積253平方米；南側(cè)偏廈長(zhǎng)20.4米，寬2.45米，高2米，建筑面積50平方米。總建筑面積303平方米。

舞廳設(shè)有南、北兩個(gè)出口。北面出入口面臨大街，為入場(chǎng)門，內(nèi)門寬0.8米，外門寬0.87米，內(nèi)、外門口均有一個(gè)5步臺(tái)(每步0.2米)。南面出入口為太平門，通向院內(nèi)，寬1.8米，發(fā)生火災(zāi)前，該門上拴掛鎖。在北墻與南墻上方各有6個(gè)距地面3.5米高的窗戶，這些窗戶全被封在吊頂上。南段偏廈耳房高2米，設(shè)有4個(gè)窗戶，全裝有鐵柵欄。該舞廳產(chǎn)權(quán)屬阜新市評(píng)劇團(tuán)，1992年7月租賃給王文忠（原海州礦電務(wù)段職工，男，41歲）個(gè)人承包經(jīng)營(yíng)。

1994年5月，王文忠對(duì)該歌舞廳進(jìn)行裝修（未辦理建審手續(xù)）。大廳吊頂采用膠合板、帖頂紙，墻壁為化纖裝飾布；該歌舞廳靠墻壁放置沙發(fā)80余個(gè)，沙發(fā)表皮為人造革面料，內(nèi)墊為聚氨脂泡沫。經(jīng)試驗(yàn)，舞廳選用的化纖裝飾布極易燃燒，燃燒時(shí)產(chǎn)生大量有毒煙霧，并伴有帶火的熔滴；電器線路采用截面為4平方毫米鋁芯和銅芯塑料線，電線未穿阻燃管或金屬管；該舞廳太平門及出入口未設(shè)疏散指示照明和應(yīng)急照明燈。案例處理：

1994年11月27日13時(shí)30分，遼寧省阜新市藝苑歌舞廳發(fā)生特大火災(zāi)。市公安消防支隊(duì)于13時(shí)37分接到報(bào)警，先后調(diào)動(dòng)了3個(gè)公安消防中隊(duì)和1個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，14臺(tái)戰(zhàn)斗車，85名指戰(zhàn)員參加滅火戰(zhàn)斗，13時(shí)50分大火被撲滅。案例思考： 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：

1.當(dāng)?shù)卣茨苷_處理好發(fā)展經(jīng)濟(jì)與消防安全的關(guān)系；

2.有關(guān)主管部門缺少社會(huì)消防安全責(zé)任意識(shí)。阜新市文化局及市評(píng)劇團(tuán)作為該舞廳的管理部門，忽視消防安全工作，沒(méi)有認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家及省有關(guān)文化娛樂(lè)場(chǎng)所消防安全管理的各項(xiàng)規(guī)定。發(fā)放證照的文化、工商、公安等有關(guān)管理部門缺乏協(xié)調(diào)，造成工作漏洞。

3.企業(yè)自身管理混亂，嚴(yán)重違反消防法規(guī)。該歌舞廳的消防管理工作極其混亂，業(yè)主片面追求經(jīng)濟(jì)效益，不經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)審批和驗(yàn)收，擅自對(duì)歌舞廳進(jìn)行改造裝修，并大量使用易燃材料；舞廳出入口狹窄，未設(shè)置應(yīng)急照明，并在營(yíng)業(yè)時(shí)將安全出口上栓掛鎖；該舞廳審批定員為140人，但經(jīng)營(yíng)中長(zhǎng)期超員，起火時(shí)廳內(nèi)人員多達(dá)300余人，且現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人組織疏散。業(yè)主嚴(yán)重忽視消防安全，違反消防法規(guī)是造成這起惡性火災(zāi)的主要原因。案例編號(hào)：0003 案例名稱：京珠高速半掛大貨車追尾---大寶山隧道槽罐車二甲苯劇燃 危機(jī)類型：事故災(zāi)害

案例摘要：京珠高速半掛大貨車追尾---大寶山隧道槽罐車二甲苯劇燃，造成兩人死亡，5人住院治療。起因物：氣體類--（甲烷）案例信息：

2008年5月4號(hào)零時(shí)左右，,在京珠高速公路南行K141公里大寶山隧道口,一輛載有化學(xué)危險(xiǎn)品“二甲苯”的槽罐車被一輛半掛大貨車追尾相撞,事故造成危險(xiǎn)品泄漏并劇烈燃燒,兩人被當(dāng)場(chǎng)燒死,另有5人吸入濃煙需送院治療。

救援官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,只見(jiàn)運(yùn)載化學(xué)危險(xiǎn)品事故車和半掛大貨車正劇烈燃燒,火勢(shì)異常猛烈,并散發(fā)出大量足以令人窒息的滾滾濃煙；而裝有化學(xué)危險(xiǎn)品槽罐車從車頭到車尾已被燒得不成形,罐體更被燒得通紅,隨時(shí)有爆炸的危險(xiǎn)。案例處理：

4日凌晨零時(shí)15分許,韶關(guān)市曲江區(qū)消防大隊(duì)接到救援出動(dòng)命令后,立即派出1輛指揮車、4輛消防車和18名消防官兵火速趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。

有關(guān)部門立即啟動(dòng)了隧道火災(zāi)交通事故緊急處置預(yù)案,高速公路交警和路政部門迅速封閉現(xiàn)場(chǎng),并及時(shí)將隧道內(nèi)的其他車輛和群眾疏導(dǎo)到安全地帶。交警部門隨后在京珠高速沙溪和翁城等收費(fèi)站實(shí)施南北行車輛分流等交通管制措施。由于事故現(xiàn)場(chǎng)隧道受損嚴(yán)重,交警部門封閉了大寶山南行隧道,引導(dǎo)南行車輛借道北行隧道通行,北行隧道內(nèi)實(shí)施雙向通車。

案例編號(hào)：0004 案例名稱：2005年“12.15”遼源市中心醫(yī)院火災(zāi) 危機(jī)類型：事故災(zāi)害

案例摘要：2005年12月15日，遼源市中心醫(yī)院發(fā)生特大火災(zāi)事故，造成37人死亡、95人受傷，過(guò)火面積5700余平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失821.9萬(wàn)元。事故發(fā)生原因是中心醫(yī)院配電室電纜溝內(nèi)發(fā)生電纜短路故障引燃可燃物。起因物：帶電火災(zāi) 案例信息：

（一）基本情況

吉林省遼源市中心醫(yī)院位于遼源市龍山區(qū)東吉大路150號(hào)，二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，隸屬遼源市衛(wèi)生局，占地面積6.2萬(wàn)平方米，院內(nèi)有四個(gè)醫(yī)療、住院區(qū)和環(huán)廊園林門診樓、綜合樓等，建筑物由“通廊”相互連接，總建筑面積4.3萬(wàn)平方米。起火建筑為中心醫(yī)院用于醫(yī)療、住院的一至四區(qū)，建筑面積13923平方米。其中：一、二、三區(qū)建于1962年，系三層三級(jí)耐火等級(jí)（磚木結(jié)構(gòu)）建筑物，建筑面積10323平方米，設(shè)有急診室、CT室、ICU、透析、病理、預(yù)防、康復(fù)、手外科、婦科、耳鼻喉、普外、胸外、手術(shù)室、兒科、腦外等15個(gè)科室；四區(qū)建于1987年，系四層二級(jí)耐火等級(jí)（磚混結(jié)構(gòu)）建筑物，建筑面積3600平方米，設(shè)有骨科、循環(huán)、血液、神經(jīng)內(nèi)科、眼科和住院部等6個(gè)科室；綜合樓建于2002年，系九層二級(jí)耐火等級(jí)建筑物，建筑面積6800平方米，設(shè)有高干病房和辦公區(qū)。

該醫(yī)院共有職工735人，床位686張。當(dāng)日醫(yī)院登記入住病人235人，值班醫(yī)護(hù)人員80人，陪護(hù)、探視人員200余人。

（二）事件發(fā)生過(guò)程：

2005年12月25日，該院第一次因主電源供電電纜短路，導(dǎo)致全院停電的時(shí)間是16時(shí)10分許，當(dāng)值班電工將配電室切換裝置手動(dòng)切換到備用電源并恢復(fù)供電約五分鐘左右，即發(fā)現(xiàn)配電室電纜溝內(nèi)傳出爆鳴聲，并隨即從電纜溝內(nèi)躥出濃煙、火焰，配電室內(nèi)切換柜、主受柜、負(fù)載配電柜、電容柜都相繼起火燃燒，火勢(shì)迅速經(jīng)門窗躥向走廊和上面樓層。當(dāng)班電工隨即大喊“起火了”，并跑向大樓外東側(cè)100余米處的變壓器拉閘斷電。約16時(shí)30分，該院總務(wù)科長(zhǎng)趙永剛向分管后勤的李明明副院長(zhǎng)報(bào)告火情，并問(wèn)“是否報(bào)警”，李怕“消防隊(duì)來(lái)后出水損壞設(shè)備、打碎玻璃”，甚至“以為著不起來(lái)”，而吩咐“先不要報(bào)警”。直至眼看火勢(shì)已蔓延擴(kuò)大，該副院長(zhǎng)才于16時(shí)57分55秒用手機(jī)報(bào)警（遼源市消防調(diào)度指揮中心電腦顯示），但已失去救人和滅火最佳時(shí)機(jī)。案例處理：

16時(shí)57分55秒，遼源市公安消防支隊(duì)119調(diào)度指揮中心接到報(bào)警電話后，立即調(diào)派市區(qū)龍山、特勤、西安、電廠公安消防中隊(duì)、遼源礦務(wù)局專職消防隊(duì)、東遼和東豐兩縣公安消防中隊(duì)共26輛消防車、123名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救?？傟?duì)接到報(bào)告后，又及時(shí)調(diào)集了鄰近的長(zhǎng)春、四平、通化三市公安消防支隊(duì)共20臺(tái)消防車、100名官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行增援。成立了火場(chǎng)指揮部，將“救人第一，全力搶救疏散被困人員”作為火場(chǎng)主要方面，并劃分6個(gè)作戰(zhàn)區(qū)域，全面展開(kāi)救人行動(dòng)及滅火救援工作。

21時(shí)30分，火場(chǎng)指揮部命令所有力量，對(duì)醫(yī)院所有房間進(jìn)行搜救，全力撲救殘火。22時(shí)20分，第一次搜救工作結(jié)束，搜救出22具遇難人員尸體殘骸。23時(shí)許，大火被徹底撲滅。23時(shí)05分至16日2時(shí)25分，指揮部又組織參戰(zhàn)力量連續(xù)進(jìn)行了3次拉網(wǎng)式搜救工作，又搜救出部分尸體殘骸。16日4時(shí)，指揮部第5次組織消防、武警和衛(wèi)生部門力量對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了再次清理，又搜救出少量的遇難者肢體。中午12時(shí)，指揮部又組織了300多名駐軍官兵，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行最后清理，未發(fā)現(xiàn)遇難者尸體。至此，搜救工作全部結(jié)束。

經(jīng)火災(zāi)事故調(diào)查技術(shù)組及專家組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)勘驗(yàn)和當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)詢問(wèn)調(diào)查，大量痕跡物證和鑒定結(jié)果證明，這起火災(zāi)的起火部位位于該院門診樓東側(cè)二層配電室內(nèi)。起火點(diǎn)位于配電室南側(cè)電纜溝內(nèi)距西墻200cm、距南墻55cm處。起火原因系配電室電纜溝內(nèi)2號(hào)部位電纜短路引燃可燃物所致。此次特大火災(zāi)共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，當(dāng)場(chǎng)死亡22人，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡15人；95人受傷（其中，男性51人，女性44人；重傷46人）。過(guò)火面積5700余平方米。直接財(cái)產(chǎn)損失821.9萬(wàn)余元。案例思考：

1、一是偽劣產(chǎn)品、違章施工直接導(dǎo)致了火災(zāi)事故的發(fā)生。

2、火災(zāi)報(bào)警晚。

3、建筑物耐火等級(jí)低；

4、火災(zāi)荷載大；

5、受困病患行動(dòng)不便，疏散困難

案例編號(hào)：0005 案例名稱：吉林市中百商場(chǎng)2.15特大火災(zāi)事故 危機(jī)類型：事故災(zāi)害

案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商廈發(fā)生特大火災(zāi)事故，54人在事故中喪生，70多人受傷，過(guò)火面積 2040平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失約426萬(wàn)多元。由于雇工于洪新當(dāng)日9時(shí)許在向3號(hào)庫(kù)房送紙板時(shí)，將嘴上叼著的煙頭掉落在庫(kù)中，引燃地面上的紙板紙屑等可燃物引起的。案例信息：

中百商廈全稱為中百商廈長(zhǎng)春路批發(fā)市場(chǎng)，位于吉林市長(zhǎng)春路53號(hào)，坐北朝南正向建設(shè)，面向長(zhǎng)春路。該建筑1993年3月興建，1995年1月竣工投入使用；整體四層，其中一層層高 6米，在中間 3米 處設(shè)有一圈回廊（設(shè)置攤位）；長(zhǎng) 53.3米，一層寬 20.3米，高 20.65米，總面積 4328平方米 ；框架結(jié)構(gòu)，耐火等級(jí)為二級(jí)；設(shè)有兩部疏散樓梯，每個(gè)樓梯凈寬為 3.3米，總疏散寬度為 6.6米 ；一層設(shè)有安全出口3個(gè)，直通室外。樓內(nèi)安裝墻壁消火栓8個(gè)，一至三層有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警器，配備有疏散指示標(biāo)志7個(gè)（現(xiàn)場(chǎng)殘存）和應(yīng)急照明5個(gè)（現(xiàn)場(chǎng)殘存）、干粉滅火器各部位共配備36個(gè)（另在后院鐵籠內(nèi)外存有23個(gè)報(bào)廢的）、10樘防火卷簾及1個(gè) 90立方米 的消防水池等消防設(shè)施設(shè)備，并制定有消防安全應(yīng)急預(yù)案。

該商廈屬國(guó)有商業(yè)企業(yè)，現(xiàn)在隸屬于吉林市商委，有在冊(cè)職工200人，在崗職工20人，采取出租鋪面方式經(jīng)營(yíng)。一層（含回廊）、二層為商場(chǎng)，主要經(jīng)營(yíng)食品、日雜、五金、家電、鐘表、鞋帽、文體用品、化妝品、箱包、針織、服裝、布匹、床上用品、工藝品、小百貨等；三層為洗浴；四層為舞廳和臺(tái)球廳，共有業(yè)戶146戶（其中有檔案合同的132戶，無(wú)檔案合同的14戶），發(fā)生火災(zāi)的樓內(nèi)有業(yè)主150人，中百職工7人。危機(jī)處理：

2月15日 11時(shí)許，中百商廈北側(cè)鍋爐房鍋爐工李鐵男（別名李鐵成）發(fā)現(xiàn)毗鄰的中百商廈搭建的3號(hào)庫(kù)房向外冒煙，于是便找來(lái)該庫(kù)房的租用人——中百商廈偉業(yè)電器行業(yè)主焦淑賢的雇工于洪新來(lái)用鑰匙打開(kāi)門鎖，發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)著火。他們便用鍬鏟雪和喊人從商場(chǎng)幾個(gè)樓層取來(lái)干粉滅火器來(lái)?yè)渚?，未能控制火?shì)?；馂?zāi)突破該庫(kù)房與商廈之間的窗戶蔓延到營(yíng)業(yè)廳。此時(shí)營(yíng)業(yè)廳內(nèi)人員只顧救火和逃生，沒(méi)人向消防隊(duì)報(bào)警。據(jù)吉林市消防調(diào)度指揮中心電腦記錄證實(shí)，直到11時(shí)28分，消防隊(duì)才第一次接到報(bào)警（經(jīng)查，報(bào)警人系吉林勘測(cè)設(shè)計(jì)院?jiǎn)T工呂焱華，他路過(guò)中百商廈南面的長(zhǎng)春路時(shí)，看到中百商廈著起火來(lái)，用手機(jī)掛119電話報(bào)的警）。消防調(diào)度指揮中心首批命令4個(gè)中隊(duì)出警。距離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)最近的長(zhǎng)春路消防中隊(duì)5臺(tái)消防車行至途中，看到整個(gè)中百商廈已被濃煙籠罩，當(dāng)即向支隊(duì)調(diào)度室報(bào)告。支隊(duì)立即命令市區(qū)所有11個(gè)消防執(zhí)勤中隊(duì)和支隊(duì)機(jī)關(guān)全體人員以及中油吉化集團(tuán)公司消防支隊(duì)趕赴火場(chǎng)，并同時(shí)報(bào)告市公安局指揮中心和120急救中心。從11時(shí)32分首批5臺(tái)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援開(kāi)始，到11時(shí)50分左右，相繼共有60臺(tái)消防車、2臺(tái)曲臂舉高車、吉化消防隊(duì)1臺(tái)直臂云梯車、320名消防指戰(zhàn)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。在部署力量，控制火勢(shì)向上和周圍蔓延的同時(shí)，采用 9米、15米 拉梯，掛鉤梯連掛，救生繩，舉高車和云梯車等工具強(qiáng)行內(nèi)攻，并組織消防隊(duì)員冒著煙火登樓疏散和奮力搶救受困人員，共搶救出190多人（包括死傷人員）。與此同時(shí)，有500多名公安干警、100多名醫(yī)護(hù)人員和24 輛救護(hù)車，參加了救援行動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)組成了撲救組、救護(hù)組、秩序維護(hù)組、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組、信息綜合組。市委、市政府、市公安局領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作。經(jīng)過(guò)各方全力奮戰(zhàn)，火災(zāi)于15時(shí)30分被徹底撲滅。之后，又反復(fù)認(rèn)真細(xì)致地對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了清理。

2月16日 晚，國(guó)務(wù)院調(diào)查組宣告成立，組成了以公安部消防局政委陳家強(qiáng)為組長(zhǎng)，商務(wù)部商政司副司長(zhǎng)霍建國(guó)、公安部消防局高級(jí)工程師楊志杰、吉林省公安廳消防局局長(zhǎng)周峰為副組長(zhǎng)，公安部火災(zāi)調(diào)查專家小組成員和公安部消防局、國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、吉林省總工會(huì)、內(nèi)貿(mào)辦、公安廳消防局等11名人員為成員的技術(shù)組，負(fù)責(zé)調(diào)查中百商廈經(jīng)營(yíng)組織情況、消防設(shè)備設(shè)施狀況、火災(zāi)事故發(fā)生和撲救經(jīng)過(guò)、火災(zāi)直接原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等事實(shí)。

第四篇：案例分析24、特大火災(zāi)事故分析原因、責(zé)任者和整改措施

案例分析

24、特大火災(zāi)事故分析原因、責(zé)任者和整改措施

1991年5月30日凌晨,廣東東莞市石排鎮(zhèn)田邊管理區(qū)盆嶺村個(gè)體戶(掛名集體)王某

一、王某二兩對(duì)夫婦辦的興業(yè)制衣廠(來(lái)料加工企業(yè))，發(fā)生特大火災(zāi)，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)300萬(wàn)元。

1989年期間，王某兩對(duì)夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領(lǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照開(kāi)辦石排鎮(zhèn)興業(yè)制衣廠，并與香港三裕公司簽訂來(lái)料加工協(xié)議，生產(chǎn)塑料雨衣。此后，在招收工人、生產(chǎn)、管理等方面都由王某一負(fù)責(zé)。投產(chǎn)后，生產(chǎn)車間、倉(cāng)庫(kù)、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。

5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當(dāng)日凌晨4時(shí)20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產(chǎn)原料PVC塑料布和成品雨衣7萬(wàn)多件著火，火勢(shì)迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內(nèi)既無(wú)防火栓、滅火器等起碼消防器材，亦無(wú)防火疏散通道和緊急出口，還將很多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無(wú)力，逃避無(wú)門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井通道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當(dāng)時(shí)許多工人正在該樓內(nèi)熟睡，沒(méi)等醒來(lái)或還不知這里發(fā)生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人直接熏死燒死，55人從窗口跳樓逃生。

逃生人員中，兩人當(dāng)場(chǎng)摔死，6人摔傷、燒傷過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。共計(jì)造成72人死亡，84平方米的廠房燒毀。

針對(duì)上述事故案例，分析事故的直接原因、間接原因、責(zé)任者、整改措施。

答題要點(diǎn)：

1．直接原因

(1)物的不安全狀態(tài)

①“三合一”：生產(chǎn)車間、倉(cāng)庫(kù)、工人宿舍同在一幢樓；

②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置；

③樓內(nèi)無(wú)防火栓、滅火器等起碼消防器材；

④無(wú)防火疏散通道和緊急出口，很多門、窗被鐵條焊死。

(2)人的不安全行為

①在有很多易燃物的工作場(chǎng)所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭；

②緊急情況下跳樓逃生時(shí)方式不對(duì)。

2．間接原因(管理原因)

(1)王某一：

上述直接原因都是由于王某不重視安全生產(chǎn)，安全管理混亂造成的。

(2)石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：

該鎮(zhèn)、該管理區(qū)很多“三資”、“三來(lái)一補(bǔ)．”企業(yè)都存在安全管理混亂的現(xiàn)象：安全管理機(jī)構(gòu)沒(méi)有或不健全，廠房設(shè)計(jì)、建設(shè)及投產(chǎn)時(shí)未經(jīng)安全主管部門審驗(yàn)，布局不合理，安全設(shè)施不齊全；沒(méi)有嚴(yán)格的安全生產(chǎn)措施和規(guī)章制度，違反操作規(guī)程的現(xiàn)象普遍；工作場(chǎng)所事故隱患較多。說(shuō)明安全生產(chǎn)監(jiān)督管理很不到位。

3．責(zé)任者

(1)直接責(zé)任者為加班工人梁某；

(2)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者為王某

一、王某二；石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、政府主要負(fù)責(zé)人；

(3)主要責(zé)任者：王某一，石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)、政府主要負(fù)責(zé)人。

4．糾正及預(yù)防措施

(1)興業(yè)制衣廠：

改變“三合一”現(xiàn)象；建立、健全安全管理機(jī)構(gòu)或設(shè)置專人或兼職人員；建立、健全安全制度和操作規(guī)程；消除工作場(chǎng)所事故隱患；加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)。

(2)石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：

端正對(duì)安全生產(chǎn)管理方針的認(rèn)識(shí)，在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)充分重視安全生產(chǎn)，保證足夠的人員、時(shí)間，加強(qiáng)各方面安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，并加強(qiáng)安全生產(chǎn)投入。

第五篇：火災(zāi)事故案例分析

柳州白云食品批發(fā)市場(chǎng)“9〃19”特大火災(zāi)事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)發(fā)生了一起特大火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1900萬(wàn)元，未造成人員傷亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱白云市場(chǎng)）發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場(chǎng)前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽(tīng)到電打火聲，感覺(jué)情況有異，立即跑到離現(xiàn)場(chǎng)約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長(zhǎng)李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場(chǎng)，只見(jiàn)門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場(chǎng)二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無(wú)人作出及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開(kāi)滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞?dòng)嵹s來(lái)的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場(chǎng)內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火。但由于水帶上沒(méi)有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢(shì)越來(lái)越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚(yú)峰消防中隊(duì)前往撲救。魚(yú)峰消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚(yú)峰消防中隊(duì)前往撲救。魚(yú)峰消防中隊(duì)第一次出動(dòng)兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過(guò)程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4×3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過(guò)火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場(chǎng)中央的天井起著抽風(fēng)作用，以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過(guò)中央天井，從市場(chǎng)一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢(shì)，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過(guò)火面積已達(dá)13900平方米，占市場(chǎng)建筑總面積的94%，市場(chǎng)大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬(wàn)元。

二、白云市場(chǎng)的基本情況 白云市場(chǎng)位于柳州市蝶山路4號(hào)，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場(chǎng)樓層平面近似方形，為了市場(chǎng)內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6.5米，長(zhǎng)分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場(chǎng)”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動(dòng)工興建。在施工過(guò)程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場(chǎng)使用功能，以“糖煙批發(fā)市場(chǎng)”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場(chǎng)使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開(kāi)式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場(chǎng)于1993年12月28日投入使用。市場(chǎng)在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請(qǐng)消防部門審批。

市場(chǎng)投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營(yíng)。一樓經(jīng)營(yíng)批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲(chóng)劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營(yíng)家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場(chǎng)的日常管理工作由柳州市工商局魚(yú)峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。

為調(diào)整市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)格局，提高經(jīng)營(yíng)效益，1996年10月，白云市場(chǎng)管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場(chǎng)東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場(chǎng)內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9〃19”火災(zāi)的初期補(bǔ)救工作。1997年6月市場(chǎng)被列入柳州市二級(jí)重點(diǎn)防火單位。

三、火災(zāi)原因分析

火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級(jí)工程師會(huì)同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請(qǐng)柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場(chǎng)一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過(guò)熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對(duì)地放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。

自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的間接原因有以下幾個(gè)方面：

（一）消防安全意識(shí)差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場(chǎng)管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997年以來(lái)未曾開(kāi)過(guò)一次專題會(huì)，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚(yú)峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們對(duì)消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對(duì)白云市場(chǎng)在用電方面存在的隱患和 消防設(shè)施狀況都說(shuō)不清楚，對(duì)消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無(wú)人知曉。

（二）改變市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)功能。白云市場(chǎng)最初是按報(bào)建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)進(jìn)行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的要求來(lái)設(shè)臵。市工商局在白云市場(chǎng)的建設(shè)過(guò)程中決定把市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)功能由農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場(chǎng)。但在未對(duì)設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場(chǎng)竣工驗(yàn)收也未請(qǐng)消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目投入經(jīng)營(yíng)。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營(yíng)不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。

（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場(chǎng)自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場(chǎng)管理處（原白云市場(chǎng)的管理單位）要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場(chǎng)業(yè)戶營(yíng)業(yè)用電，次日上午進(jìn)場(chǎng)后合閘送電。白云市場(chǎng)建成后原聘請(qǐng)的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場(chǎng)夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場(chǎng)管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場(chǎng)后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場(chǎng)電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過(guò)停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“9〃19”火災(zāi)。

（四）對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場(chǎng)建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布臵不能適應(yīng)營(yíng)業(yè)需要，長(zhǎng)期以來(lái)存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問(wèn)題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場(chǎng)所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場(chǎng)內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場(chǎng)消防安全檢查登記表》，明確指出市場(chǎng)“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重“，要求整改。但柳州市的三級(jí)工商管理有關(guān)人員對(duì)這個(gè)問(wèn)題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場(chǎng)的要求下，白云市場(chǎng)于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場(chǎng)的地下電纜作了整改，而對(duì)一樓室內(nèi)線路沒(méi)有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒(méi)有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。

（五）管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場(chǎng)的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢(shì)一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。

由于原白云市場(chǎng)管理處，受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場(chǎng)唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商 所時(shí)，前任人員又沒(méi)有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒(méi)有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位臵，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過(guò)程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場(chǎng)經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒(méi)有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部門要求，市場(chǎng)各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒(méi)有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉(cāng)庫(kù)里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無(wú)效，使用消防水帶又無(wú)水槍，兩種消防器村在關(guān)鍵時(shí)刻都沒(méi)有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識(shí)缺乏，措施不果斷，失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災(zāi)。但因其缺乏必要的消防知識(shí)，不能判斷后果的嚴(yán)重性，他沒(méi)有直接采取措施，而是向值班所長(zhǎng)報(bào)告，待報(bào)告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐失控制火災(zāi)的良機(jī)；二是值班副所長(zhǎng)李雄來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)起火，本應(yīng)立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場(chǎng)人員自行撲救，直到2點(diǎn)50分，他感到現(xiàn)場(chǎng)力量已不能控制火勢(shì)時(shí)才撥打“119”，這時(shí)已錯(cuò)過(guò)了在撲滅火災(zāi)中非常寶貴的時(shí)間；三是火災(zāi)過(guò)后，消防部門在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說(shuō)明當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的人員未能正確使用滅火器，表明平時(shí)對(duì)職工的消防安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)人員的消防素質(zhì)差。

四、事故教訓(xùn)及今后工作

柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)“9〃19”特大火災(zāi)事故，是我區(qū)建國(guó)以來(lái)?yè)p失最大的火災(zāi)事故。這起火災(zāi)暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問(wèn)題，今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：

（一）加強(qiáng)消防設(shè)施建設(shè)維護(hù)工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設(shè)施的建設(shè)。對(duì)已有的消防設(shè)施要加強(qiáng)維護(hù)，嚴(yán)禁損壞和擅自挪用消防器材、設(shè)備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強(qiáng)消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強(qiáng)對(duì)新建、改建、擴(kuò)建工程消防設(shè)施的審驗(yàn)監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責(zé)任追究制度，凡未經(jīng)審驗(yàn)或?qū)忩?yàn)不合格的工程項(xiàng)目一律不準(zhǔn)投產(chǎn)使用，違者要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）加強(qiáng)宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識(shí)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)習(xí)消防安全方面的知識(shí)，樹(shù)立消防安全意識(shí)，并有計(jì)劃地組織本部門職工進(jìn)行安全培訓(xùn)和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點(diǎn)部位的職工要通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強(qiáng)對(duì)火災(zāi)事故責(zé)任人的處理工作。近年來(lái)，我區(qū)火災(zāi)事故頻頻發(fā)生，而事故責(zé)任人員沒(méi)有受到嚴(yán)肅處理。為此要制定出火災(zāi)事故處理辦法，今后發(fā)生火災(zāi)事故要按照“三不放過(guò)”原則組織有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，對(duì)有關(guān)責(zé)任者要嚴(yán)肅處理。