第一篇：社會醫(yī)療保險控費方案

社會醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用不合理增長

方 案

一、醫(yī)療控費的必須性

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的主要形式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會保障的重要組成部分，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的具體形式，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度是構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障工作。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運行持續(xù)平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立與完善，對健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理涉及政府、參保對象、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效、可及的醫(yī)療服務(wù)，以及充分利用有限的醫(yī)保基金，努力為群眾提供較高水平的保障，維護(hù)各方合法權(quán)益成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療費用的快速增長給醫(yī)保基金安全帶來巨大威脅 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫(yī)療機構(gòu)運行機制綜合改革及公立醫(yī)院改革，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為改革的主要目標(biāo)。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標(biāo)采購，實行藥品零差價，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，總體不增加群眾負(fù)擔(dān)。

從目前運行的情況看，藥品價格是價了，藥品費用在醫(yī)療總費用中的比例大幅下降，但醫(yī)療總費用并沒有象當(dāng)初制度設(shè)想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫(yī)療服務(wù)價格提高，且醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)療機構(gòu)唯一的利潤來源，大量購買醫(yī)療儀器設(shè)備，增大醫(yī)療服務(wù)供給，成為醫(yī)療機構(gòu)普遍現(xiàn)象。醫(yī)療總費用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)為斷增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟?，基層面臨出險的風(fēng)險?，F(xiàn)階段，醫(yī)療費用的快速增長與醫(yī)?；鸬挠邢扌猿蔀楣芾碇械闹饕?，如何控制醫(yī)療費用不合理增長，成為醫(yī)保管理的重要課題。

二、醫(yī)療控制的主要措施

承辦機構(gòu)將與醫(yī)保行政管理等相關(guān)部門、經(jīng)辦機構(gòu)采取多種舉措，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（一）以定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)

與定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結(jié)合混合支付方式。年度醫(yī)?；鹂傤~、醫(yī)療費用增幅、次均費用控制等指標(biāo)均在協(xié)議中予以明確，對切實減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更好地維護(hù)人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實加強醫(yī)療服務(wù)管理

以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、強化質(zhì)量安全管理、嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等為重點，加強醫(yī)療 — 2 — 服務(wù)管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，努力改善患者就醫(yī)感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑由國家衛(wèi)計委或委托中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布?；搓巺^(qū)要求各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)加大臨床路徑應(yīng)用工作實施力度，進(jìn)一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。至2017年底，二、三級醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率分別達(dá)到70%、50%?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)診療項目也以臨床路徑表單為基礎(chǔ)，超出表單的診療項目一律不予支付。

2.嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)全面落實省衛(wèi)計委制訂的“三合理”規(guī)范，堅持因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取處方負(fù)面清單管理，對抗菌藥物不合理應(yīng)用，不規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用加強干預(yù)。同時要求優(yōu)先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實施檢驗檢查；嚴(yán)格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率，二級及以上醫(yī)院大型X線設(shè)備檢查陽性率總體達(dá)50%以上，CT、MRI檢查陽性率總體達(dá)60%以上，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率總體達(dá)90%以上。

3.實施檢查結(jié)果互認(rèn)。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗檢查結(jié)果可靠、臨床確認(rèn)不需再次檢驗檢查的項目，定點醫(yī)療機構(gòu)間實行實行互認(rèn)，不得重復(fù)檢查，增加群眾負(fù)擔(dān)及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術(shù)。以省人社廳印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）為依據(jù)，結(jié)合淮陰區(qū)實際，合理確定病種價格，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，持續(xù)縮短平均住院日。

5.實行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實施，根據(jù)省衛(wèi)生計生委要求，積極探索在一、二級醫(yī)療機構(gòu)間實行部分病種同病同價工作。在國家、省衛(wèi)生計生部門推薦的日間手術(shù)術(shù)種目錄內(nèi)，選擇三個一級手術(shù)病種，在一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)之間實行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數(shù)。一是出臺住院病人控制數(shù)。為規(guī)范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機構(gòu)將與定點醫(yī)療機構(gòu)組織談判，合理確定收治病人數(shù)。二是嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)。各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省衛(wèi) — 4 — 計委印制的《社區(qū)門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點，嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)降低收治門檻收治病人的行為。

7.實行出院患者次均費用控制。為控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)及基金壓力，對定點醫(yī)療機構(gòu)出院患者次均費用增幅列入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時對同級醫(yī)療機構(gòu)同病種患者出院患者的次均費用提出要求，即同級醫(yī)療機構(gòu)同病種患者出院患者的次均費用不得超過該級別醫(yī)療機構(gòu)出院患者次均費用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格管理政策

要求各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理的各項法律、法規(guī)和規(guī)章制度，強化醫(yī)院內(nèi)部價格管理責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費價格及藥品價格公示制度、費用清單和查詢制度，完善計算機價格管理系統(tǒng)，增加收費透明度。要把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格行為作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立健全醫(yī)療服務(wù)收費內(nèi)部監(jiān)控機制和管理制度，提高依法收費的自覺性。嚴(yán)禁自立項目收費、重復(fù)收費、分解收費、擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，尊重患者知情權(quán)，廣泛接受社會和群眾監(jiān)督。

（四）實行定點醫(yī)療機構(gòu)年度基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原因，科學(xué)做好收支預(yù)算管理。

— 5 — 1.門診實行全區(qū)基層醫(yī)療單位總額控制。在年度預(yù)算時，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運行情況，加強預(yù)算管理，合理確定全區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。

2.住院實行定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制。同門診預(yù)算一樣，區(qū)合管辦在年度預(yù)算時，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運行情況，加強預(yù)算管理，合理確各定醫(yī)療機構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。

（五）切實規(guī)范績效工資分配管理

1.加強衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。要求各定點醫(yī)療機構(gòu)深入貫徹落實《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)范和規(guī)定。切實加強醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終把患者的利益放在首位，培養(yǎng)良好的職業(yè)情操。進(jìn)一步創(chuàng)新教育形式，宣傳先進(jìn)典型與開展警示教育相結(jié)合，增強教育針對性和吸引力，特別要強化新進(jìn)人員、重點崗位、敏感崗位職業(yè)規(guī)范教育和培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)意識，努力使遵守和執(zhí)行“九不準(zhǔn)”成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。堅持廉潔行醫(yī)，嚴(yán)禁收受紅包和回扣，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。要建立和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫(yī)務(wù)人員的診療行為納入醫(yī)院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標(biāo)體系。根據(jù)國家和我省有關(guān)文件要求，制定體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)公益性和崗位職責(zé)要求的績效考核指標(biāo)體系，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學(xué)的績效考核制度和機制。要突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范、技術(shù)能力、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等考核指標(biāo)，嚴(yán)格實施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定經(jīng)濟收入指標(biāo)。建立健全醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師服務(wù)不良行為記錄登記制度。

（六）加強基金稽核管理

在加強協(xié)議管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)及行為等管理的同時，加強稽核工作，規(guī)范基金支出。

1.嚴(yán)格規(guī)范意外傷害基金支出。利用承辦機構(gòu)自身網(wǎng)絡(luò)及專業(yè)優(yōu)勢，對意外傷害責(zé)任進(jìn)行調(diào)查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規(guī)范老年人健康體檢費用支出。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年要對60周歲以上老年人進(jìn)行健康體檢，體檢項目核定，費用從公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中列支。加大基金支出力度，嚴(yán)厲查自一邊享受公共衛(wèi)生服務(wù)

— 7 — 補助經(jīng)費，一邊將體檢費用進(jìn)行醫(yī)保報銷的行為。

3.規(guī)范保健保健管理費用支出。嬰幼作健康體檢、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢等費用應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費補助的部分不得納入醫(yī)保報銷。

三、強化組織落實

（一）強化衛(wèi)生部門的監(jiān)管責(zé)任。加強定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改重要目標(biāo)和任務(wù)，衛(wèi)生計生行政部門要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接抓、相關(guān)職能部門具體抓的組織責(zé)任體系，建立各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作機制。要制定本地區(qū)加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的實施意見和方案，明確各級各類公立醫(yī)院控費目標(biāo)及監(jiān)督考核細(xì)則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)落實。各級各類公立醫(yī)院承擔(dān)控制醫(yī)療費用不合理增長的主體責(zé)任，院長作為第一責(zé)任人要高度重視強化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格各項規(guī)章制度，有序有效落實各項措施，努力緩解群眾看病就醫(yī)問題。

（二）加強與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合。控制醫(yī)療費用不合理增長是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)體格改革、人事分配制度改革等。承辦機構(gòu)將充分運用省有關(guān)部門出臺的配套政策措施，積極主動協(xié)調(diào)、推動、參與各項改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格綜合改革、醫(yī)保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系。充分發(fā)揮建立現(xiàn)代 — 8 — 醫(yī)院管理制度、理順醫(yī)療服務(wù)價格、落實財政投入政策、醫(yī)保引導(dǎo)調(diào)控等的協(xié)同作用，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，實現(xiàn)合理控費的目標(biāo)。

（三）加大監(jiān)管力度。承辦機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)密切協(xié)作，切實履行對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職能，積極探索科學(xué)的定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方式，建立考核問責(zé)機制。要加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測，建立監(jiān)測指標(biāo)體系，在綜合考慮醫(yī)療費用歷史情況、醫(yī)療服務(wù)需求增加情況、定點醫(yī)療機構(gòu)功能定位和診療特點、物價情況等因素的基礎(chǔ)，科學(xué)測算，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制的年度和階段性目標(biāo)，以信息化為基礎(chǔ)，真實、準(zhǔn)確、全面監(jiān)測醫(yī)療費用情況。

（四）健全公示制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關(guān)、容易理解的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、門診次均費用、住院次均費用等方面的適宜指標(biāo)信息，根據(jù)醫(yī)療費用指標(biāo)監(jiān)測情況，按季度在當(dāng)?shù)刂髁髅襟w或官方網(wǎng)站及時動態(tài)向社會公布，公布的醫(yī)療費用情況要有專項分析。定點醫(yī)療機構(gòu)要全面落實醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格和醫(yī)療費用公示制度，接受廣大人民群眾監(jiān)督。

（五）營造良好氛圍。加強醫(yī)院內(nèi)部管理、改善醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費用關(guān)系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強宣傳，向醫(yī)務(wù)人員和社會群眾宣傳控制醫(yī)療費用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)”、控制醫(yī)療費用方面的先進(jìn)典型等手段，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強化以病人為中心的服務(wù)理念，切實減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，共同維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益。

第二篇：社會醫(yī)療保險稽核方案

社會醫(yī)療保險稽核方案

為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б?，維護(hù)以參保人為重點的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準(zhǔn)確執(zhí)行,必須加強包括社會醫(yī)療保險基金支出真實性、合理性在內(nèi)的醫(yī)保稽核工作，制訂確實可行醫(yī)?；朔桨浮?/p>

一、稽核的必要性

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙保現(xiàn)象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參?；颊呙つ俊包c菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r有發(fā)生。

面對定點不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。

二、醫(yī)?；说脑瓌t

（一）依法合理

依據(jù)相關(guān)法律、法復(fù)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件,遵循工作規(guī)程。

（二）客觀公正

以事實為,公平公對待稽核對象,正確履行職責(zé)。

（三）廉潔高效

遵守稽核紀(jì)律,優(yōu)化工作流程,提高工作量與效率。

三、稽核組織建設(shè)

目前，稽核工作主要由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)，但隨著社會的發(fā)展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進(jìn)第三方—商業(yè)保險公司參與醫(yī)保稽核工作，甚至有的地方直接通過政府購買服務(wù)由具有資質(zhì)的保險公司第三方來承擔(dān)包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

不管是社保保險經(jīng)辦機構(gòu)還是第三方承擔(dān)稽核工作，都必須加強稽核隊伍建設(shè)，為稽核工作提供必要的條件。

稽核人員必須具體一定文化基礎(chǔ)與一定的專業(yè)知識，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊伍：具有大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；具備醫(yī)學(xué)、財會、法律、計算機、統(tǒng)計分析等相關(guān)專業(yè)知識；掌據(jù)社會保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；取得開展社會保險核工作的相關(guān)證件?；巳藛T必須為稽核對象、舉報人保守秘密、保護(hù)個人隱私。

稽核組織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。

四、稽核內(nèi)容、措施、方式

（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面： 1.兩定機構(gòu)在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算情況。2.兩定機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。

3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。

4.相關(guān)單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。

就目前實際情況而言，應(yīng)重點檢查醫(yī)療機構(gòu)違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費行為；變通診療項目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。

（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型: 1.日常辭核：按照核計劃定期對核對象進(jìn)行稽核。2.專項稽核：針對一定時期內(nèi)存在的普遍或突出問題進(jìn)行稽核。

3.舉報核：根據(jù)投訴舉報，對有關(guān)稽核對象進(jìn)行稽核。稽核工作中，應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：

1.實地稽核：到定點醫(yī)療機構(gòu),定點零售藥店或其他相關(guān)場所進(jìn)行稽核。

2.書面稽核：根據(jù)稽核對象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行稽核。

3.網(wǎng)絡(luò)稽核：利用社會醫(yī)療保險管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。4.約談稽核：利用與稽核對象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實情況進(jìn)行稽核。

5.第三方稽核：對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費用真實性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費用的真實性進(jìn)行稽核。

五、稽核的實施

（一）制訂工作流程

制訂科學(xué)、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實施，保證稽核的公平、公正。

（二）確定稽核對象及內(nèi)容

依據(jù)稽核計劃、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、投訴舉報、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內(nèi)容。

（三）制訂稽核工作方案

根據(jù)稽核對象及內(nèi)容，明確稽核要點、稽核依據(jù)、稽核方式，人員組成及分工、時間安排等。

（四）稽核工作通知

可視工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核實施

1.采用實地方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或參保人實施稽核時，應(yīng)通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行查取證,作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。

2.采用書面方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實施核時，應(yīng)要求稽核對象提供所需書面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時，可結(jié)合采用實地方式實施稽核。

3.采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行稽核時，可向稽核對象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實與反饋進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時,可結(jié)合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。

4.采用網(wǎng)絡(luò)方式對參保人實施確核時，可結(jié)合用約談方式對參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時,可結(jié)合果用實地稽核方式進(jìn)行稽核。

5.采用約談方式對定點醫(yī)療機構(gòu),定點零售藥店或參保人實施核時，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實況進(jìn)行調(diào)查取證。

（六）調(diào)查取證

1.在查閱核資料時,對有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明,填寫《社會保險稽核工作記錄表》

2.在收集證據(jù)時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險憑證等)，應(yīng)進(jìn)行登記并出具材料清單，詳細(xì)寫明材料名稱、頁數(shù)(份數(shù))等內(nèi)容經(jīng)稽對象核對后簽字或章確認(rèn)。

3.對需要作為活留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來源和時間,并由稽核對象簽字或益章確認(rèn)。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據(jù)的現(xiàn)場情況，應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。

4.在調(diào)查詢問時，應(yīng)制作社會保險稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認(rèn)無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。

5.實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應(yīng)少于2人，并應(yīng)向稽核對象出示有效核證件。

（七）結(jié)果告知與異議處理 1.稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核論，并向稽核對象發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達(dá)。

2.稽核機構(gòu)應(yīng)對稽核對象提出有異議的書面意見，進(jìn)一步核實或組織合議，并根據(jù)核實情況或合議結(jié)論，形成對異議的認(rèn)定結(jié)果?；藱C構(gòu)組織合議時，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會保險稽核合議記錄。

2.相關(guān)主管部門可獨立確認(rèn)約異議問題，稽核機構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。

（八）結(jié)果處理與應(yīng)用

稽核者應(yīng)對稽核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的,按有關(guān)行政復(fù)議,政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報投源。

稽核機構(gòu)應(yīng)督促定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店根據(jù)核結(jié)果進(jìn)行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有效開展；同時將核情況報告給社會保險行政部門,作為完善政策的參考。

稽核結(jié)果應(yīng)納入定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人的成信管理。

（九）稽核材料整理歸檔。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化醫(yī)保結(jié)算辦法和支付方式改革

在總額控制按病種分值付費的基礎(chǔ)上，綜合考量各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、信息化管理程度以及醫(yī)保基金運行情況等因素，積極探索按病種付費等更為先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算辦法，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)?；斯ぷ魇掳牍Ρ?。

（二）加快醫(yī)保信息化建設(shè)，提高監(jiān)管成效

在實現(xiàn)醫(yī)院費用清單等數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實時同步，準(zhǔn)確及時的信息來分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢而產(chǎn)生違規(guī)行為的道德風(fēng)險。同時健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，提提高監(jiān)管效率，為稽核提供技術(shù)支撐。

（三）加強兩定機構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重要依據(jù)和抓手。要細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)的要求和責(zé)任；要突出管理的重點，對分解住院、掛床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。

（四）加強稽核人才隊伍建設(shè)

醫(yī)保稽核是一項技術(shù)性、政策性極強的工作。針對稽核人員，要加強醫(yī)療、醫(yī)保法律法規(guī)及政策培訓(xùn)，不斷提升稽核人員的履職能力。要優(yōu)化稽核隊伍專業(yè)結(jié)構(gòu)，滿足稽核工作的需要。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院既要監(jiān)管又要服務(wù)，要創(chuàng)新管理理念，正確樹立“監(jiān)管即服務(wù)”的觀念，增強服務(wù)意識，完善服務(wù)內(nèi)容，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，在服務(wù)中加強管理，不斷提高醫(yī)?；斯ぷ鞯墓芾砗头?wù)水平。

第三篇：控費減負(fù)

總額預(yù)付制下的控費減負(fù)

公立醫(yī)院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院率先參加了上海市三甲醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金為更廣大的醫(yī)?；颊叻?wù)，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫(yī)療機構(gòu)如何把醫(yī)療費用控制在一個相對合理的范圍，是醫(yī)院必須重視并落實的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保費用總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費用過快增長的主要手段，通過嚴(yán)控藥占比、耗材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴展引向精細(xì)化、專業(yè)化建設(shè)。較之現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強了對醫(yī)療行為的控制，對醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等弊端進(jìn)行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點總額預(yù)付制的醫(yī)院之一開展此項改革的實踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責(zé)任人

工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)-科主任-醫(yī)保專管員”組織架構(gòu)，成立改革試點領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責(zé)任人；設(shè)立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強科室醫(yī)保管理，傳達(dá)政策、分析數(shù)據(jù)；實行總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進(jìn)行月考核、季通報、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。

在管理過程中，醫(yī)院通過多項培訓(xùn)來保證此項改革的專業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專管員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項醫(yī)保政策，并傳達(dá)給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執(zhí)行情況和均次費用等指標(biāo)完成情況，醫(yī)院重點開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點是能及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)?？傎M用和各項醫(yī)保指標(biāo)，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關(guān)查詢權(quán)限，通過醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進(jìn)行相關(guān)信息的查詢。每月定時給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細(xì)化管理措施的應(yīng)用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費用結(jié)構(gòu)。

多項措施嚴(yán)控醫(yī)療費用

首先，落實臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個?？?、31個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關(guān)病種的平均住院天數(shù)、平均住院費用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術(shù)。我院制定了《仁濟醫(yī)院日間手術(shù)試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種；為保證醫(yī)療安全，對患有手術(shù)相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術(shù)；嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)；嚴(yán)格術(shù)后觀察，建立術(shù)后電話隨訪制度，確?；颊叱鲈汉蟮尼t(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時，實施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)模式。開展普通門診分時段預(yù)約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲值自助收費”；在門診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預(yù)約等服務(wù)，利用上海信息預(yù)約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預(yù)檢時先由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導(dǎo)管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫(yī)院間的檢查，包括對患者進(jìn)行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結(jié)果互認(rèn)，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告，避免重復(fù)檢查；開設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

第四，嚴(yán)格控制高值耗材和藥品支出。進(jìn)行“陽光采購”，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部招標(biāo)價格進(jìn)行收費；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴(yán)格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進(jìn)行采購和收費。

此外，加強藥品管理，實行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機構(gòu)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種?？咕幬锓旨壒芾恚瑖?yán)格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點以來，醫(yī)院各項醫(yī)?？己酥笜?biāo)名列上海市三級醫(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬元（全市三級醫(yī)院平均超額3.19%）。同時，2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長4.81%；醫(yī)保病人醫(yī)療費用中，病人負(fù)擔(dān)占32.38%，其中自費項目15.16%，分類自負(fù)17.22%，自費病人中病人負(fù)擔(dān)占39.67%（兩項指標(biāo)均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)）。

但是，醫(yī)院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項醫(yī)保小指標(biāo)相比，醫(yī)院雖然有了對醫(yī)?？偭亢暧^調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標(biāo)而控制醫(yī)保費用。但是，醫(yī)院要通過調(diào)整費用結(jié)構(gòu)來節(jié)省醫(yī)保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫(yī)生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫(yī)生個人的激勵和制約措施得當(dāng)，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進(jìn)行。

其次，醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當(dāng)醫(yī)院全年實際發(fā)生的費用小于預(yù)定總量時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會按實撥付。而如果實際費用超過預(yù)定總量，費用則由醫(yī)院自己承擔(dān)。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過度醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。

另外，現(xiàn)在試點醫(yī)院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫(yī)院的獎勵將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動力必須有長效機制。

第三，醫(yī)保改革是一項系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準(zhǔn)確。許多醫(yī)院希望政府以購買服務(wù)的方式進(jìn)行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。

第四篇：社會醫(yī)療保險工作匯報

社會醫(yī)療保險工作總結(jié)

今年以來，我市社會醫(yī)療保險工作以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務(wù)為重點，確立了抓擴面、促繳費、嚴(yán)管理、穩(wěn)支出的工作思路，促使我市社會醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，切實保障了參保職工、群眾的基本醫(yī)療需求，得到了社會各界的高度評價?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況總結(jié)匯報如下：

一、扎實工作，醫(yī)療保險工作全面推進(jìn)

隨著我市醫(yī)療保障體系的不斷完善，基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步推進(jìn)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、生育保險等醫(yī)療保險工作本著全面實行、穩(wěn)步推進(jìn)模式和規(guī)范運作原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭，有效地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求，減輕了群眾的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，維護(hù)了廣大人民群眾的切身利益。

（一）加強醫(yī)保基金征繳力度，職工醫(yī)療保險擴面工作進(jìn)展順利。一方面我們不斷加強職工醫(yī)保基金征繳力度，嚴(yán)格基金支付制度，確保了醫(yī)?；鹗罩胶?，2008年征繳基本醫(yī)療保險金XX萬元，支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費XX萬元，基金累計節(jié)余XX萬元；另一方面我們進(jìn)一步加大職工醫(yī)療保險擴面力度，2008年，新增參保單位XX個，新增參

提高工作效能，促使整體工作向規(guī)范化、制度化邁進(jìn)；另一方面我們不斷轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變對管理對象的認(rèn)識，把定點醫(yī)療單位看作既是管理對象更是服務(wù)對象，進(jìn)一步提高了醫(yī)保隊伍的整體素質(zhì)，起到了良好的社會效果。

（二）以制度為依托，進(jìn)一步強化中心內(nèi)部管理。我市醫(yī)療保險基金總量大，參保人員多，只有在完善制度、強化管理、優(yōu)化服務(wù)上下功夫，才能確?；鸬陌踩\行。在中心的日常工作中，通過抓住工作中 “管理”和“服務(wù)”兩個重點，在社會上樹立了醫(yī)保中心工作高效、服務(wù)到位、廉潔奉公的良好形象。

一是堅持財務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”財會管理制度，按時足額將征收的醫(yī)?；鹄U入財政專戶。在醫(yī)?；鸸芾砩戏止っ鞔_，從嚴(yán)管理，責(zé)任到人，崗位層層把關(guān)，相互監(jiān)督，相互制約，有效得杜絕了違規(guī)違紀(jì)行為的發(fā)生，增強了中心人員的事業(yè)心和責(zé)任感。

二是堅持政務(wù)公開制度。在日常工作中我們注重宣傳工作，通過印發(fā)宣傳資料等形式，重點介紹各類醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、繳費比例、報銷范圍、報銷比例等與參保職工群眾切身利益密切相關(guān)的內(nèi)容，讓群眾了解政策，清清楚楚繳費，明明白白報銷，在費用報銷中實行電腦結(jié)算，做到了報銷公平、公開、公正。

三是堅持崗位責(zé)任制度。中心下屬各科室、各崗位都明

中專學(xué)生參保涉及人員多，參保難度大，我市針對大中專院校學(xué)生這個較大的參保群體，前期出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好在校大中專學(xué)生參加XX市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（X人勞社?2008?62號）、《致大中專學(xué)生一封信》、《大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解答》、《大中專學(xué)生參保宣傳要點》等文件和宣傳材料，為大中專學(xué)生參保工作的順利推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。另外高校涉及面大，學(xué)校管理嚴(yán)格，參保工作極難開展，中心人員克服種種困難，積極與高校取得聯(lián)系，并多次上門開展政策宣傳工作。在9月份，我們放棄周末休息時間，利用XX高校新生報道，主動前去現(xiàn)場宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，當(dāng)場有30%的新生參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，為大中專學(xué)生參保工作營建了良好開端。

（三）構(gòu)建平臺，全面鋪開（城鎮(zhèn)居民參保工作）。11月份，我市召開了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險推動會，以全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處為平臺，專門設(shè)立宣傳咨詢、參保繳費機構(gòu)，群眾可以到轄區(qū)居委會方便快捷的辦理參保手續(xù)。

（四）逐家登記，全員參保（低保人員參保工作）。城鎮(zhèn)低保人員參保工作是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容，我們積極協(xié)調(diào)民政部門開展低保對象的參保工作，逐家登記，確保低保家庭一個不漏全部參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，使他們都能享受到社會的關(guān)懷、政府的溫暖。

四、積極探索長效管理機制，強化基金監(jiān)管，確保實事

范運作流程，為參保人員提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

五、下一步工作打算

一年來，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，強化了內(nèi)部管理，完善了工作機制，倡導(dǎo)了無私、奉獻(xiàn)、實干的創(chuàng)業(yè)精神，極大地調(diào)動了中心人員的工作積極性，各項工作均有了較大提高。在下步工作中，我們將注重做好以下幾方面工作：

（一）加強醫(yī)保政策的研究探索。居民醫(yī)保做為一項新內(nèi)容，一方面籌資標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇還與參保居民期待差距很大，另外相關(guān)政策、辦事程序等需要進(jìn)一步調(diào)整，結(jié)合我市的實際情況，我們將積極研究探索大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌管理等各項政策辦法，使我市的居民醫(yī)保政策更趨合理。

（二）進(jìn)一步加強宣傳工作。繼續(xù)加大醫(yī)療保險相關(guān)政策宣傳力度，學(xué)習(xí)兄弟縣市的成功經(jīng)驗，不斷豐富宣傳內(nèi)容，創(chuàng)新和改進(jìn)宣傳形式及手段，幫助參保人員了解的相關(guān)政策和辦事程序，進(jìn)一步擴大宣傳覆蓋面，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，使基本醫(yī)療保險工作達(dá)到黨和政府的要求，滿足廣大群眾的期望。

（三）推進(jìn)醫(yī)保體系誠信建設(shè)。下一步將誠信建設(shè)作為日常管理的重要內(nèi)容，從基礎(chǔ)管理、協(xié)議履行情況、公眾信譽等方面加強定點醫(yī)院、零售藥店誠信建設(shè)，督促定點醫(yī)院、零售藥店不斷規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，確保城鎮(zhèn)職工用藥治療

第五篇：醫(yī)療保險社會調(diào)查報告

關(guān)于“家鄉(xiāng)醫(yī)療保險情況”社會調(diào)查報告

姓名：王瑜學(xué)號：**班級：電子商務(wù)****班 學(xué)校：吉林工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院商學(xué)院

實踐單位：吉林省通化市******

摘要：

俗話說“身體是革命的本錢”。只有身體強健了，才能去服務(wù)于社會，奉獻(xiàn)于社會。國家堅持“以人為本”的治國方針，更加重視塑造人民的強健體魄，以更好的實現(xiàn)中華民族的偉大復(fù)興。

為了讓人民群眾獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，國家要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，完善公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系，抓緊醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國家不僅將全民醫(yī)療保障作為一項社會福利，更是作為一項制度確立下來，切實使人們的健康有了保障。

關(guān)鍵字：醫(yī)療保險額度、醫(yī)療保險范圍、群眾反映

正文：

一、近年來家鄉(xiāng)醫(yī)療保險的發(fā)展情況

從前，醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，使老百姓抵觸心理增強。在人們的中間形成一種印象：進(jìn)了醫(yī)院，就等于被剝削了。老百姓拿出血汗錢支

付昂貴的醫(yī)藥費，而治療的效果一旦不如人意的時候，醫(yī)療糾紛就在所難免。然而另一方面，由于市場經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系，有一些醫(yī)護(hù)人員漸漸從以前人們心目中救死扶傷的“白衣天使”變成今天許多人眼中的“貪財奴”。種種原因，使得老百姓看病難，看病貴。

可醫(yī)療體制改革的進(jìn)行，使局面有了很大的改善。國務(wù)院批《關(guān)于發(fā)展城市社會衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，加大投入，改革機制。對于特別困難的人員，可適當(dāng)提高補助標(biāo)準(zhǔn)。而在農(nóng)村，將建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重建縣鄉(xiāng)村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。在城區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生站里，正在輸液的劉大媽說：“到這里輸液比到大醫(yī)院便宜方便。”發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)使百姓小病不出社區(qū)，是緩解百姓看病難，看病貴的切入點。國家需繼續(xù)加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步緩解百姓看病難。

“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫(yī)療保障的困難者的真實寫照。醫(yī)藥費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。由于醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方，多做檢查”的激勵機制。最普通的是”醫(yī)藥合謀“，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般銷售品不同，消費者在藥品銷售方面缺乏選擇的能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。按照醫(yī)療體制改革的要求，將徹底實行醫(yī)藥分開。發(fā)展改革委三次按藥品用途出臺調(diào)價措施。這些措施使人們切實

體會到了國家對人們身體健康的重視。老百姓能夠花最少的錢去治好自己的病。看病再也不用花冤枉錢。

目前醫(yī)療保險的報銷額度是對于門檻費用，根據(jù)醫(yī)院等級而定，等級越高，門坎費用就高。醫(yī)療保險報銷，需要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理中心或指定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)帳窗口報銷。其手續(xù)包括：本人身份證，醫(yī)?？?，原始發(fā)票，用藥清單，病歷本等其它材料。醫(yī)療保險的報銷是按比例進(jìn)行的，一般在70%左右浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況，醫(yī)療等級等因素有關(guān)。舉個例子就比較清晰了，A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負(fù)費用，而B類報80%，自負(fù)20%的比例。某人用掉醫(yī)藥費總計9000元，而報銷公式是這樣的：（9000-500《起付線》-自費藥）*70%，如果說自費藥占據(jù)很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。另外需要到指定醫(yī)療機構(gòu)就，這點很重要。最好在購買地就醫(yī)，并不支持異地就醫(yī)的，因此就醫(yī)前征得當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理機構(gòu)批準(zhǔn)很是必要。

以下幾種情況不屬于醫(yī)療保險的范圍：

1、特殊醫(yī)療費用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費用；

2、工傷、職業(yè)?。?/p>

3、女工生育；

4、流氓斗毆；

5、酗酒致傷；

6、交通肇事；

7、他人故意傷害；

8、醫(yī)療事故；

9、美容、健康體檢；

10、其他不屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。出差、探親及長期住外地參保職工在外地發(fā)生醫(yī)療費報銷政策簡要說

明 ：

1、參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費用、只報銷符合醫(yī)療保險規(guī)定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。

2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質(zhì)報銷醫(yī)藥費。

3、長期住外地人員應(yīng)由單位提供證明，確定二所定點醫(yī)院（應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)），及時辦理《鎮(zhèn)江市長住外地職工醫(yī)療費報銷卡》

4、長期住外地職工必須堅持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內(nèi)，慢性病藥量在10日以內(nèi)，結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），超過上述標(biāo)準(zhǔn)，藥費不予報銷。

5、長期住外地職工轉(zhuǎn)診、需由當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院簽署意見，按屬地原則逐級轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險確定的特約醫(yī)院。個人先自付總費用10%，然后按醫(yī)療保險規(guī)定報銷費用，其它醫(yī)院，個人先自付總費用20%，然后按醫(yī)療保險規(guī)定報銷醫(yī)療費用。

二、群眾對醫(yī)療保險的普遍反映

我們在很多社區(qū)內(nèi)進(jìn)行了關(guān)于通化市目前醫(yī)療保險規(guī)范性和群眾認(rèn)可程度的調(diào)查。我們對調(diào)查進(jìn)行了詳細(xì)的準(zhǔn)備，調(diào)查內(nèi)容有被調(diào)查者的基本經(jīng)濟狀況，是否有單位保險，醫(yī)保對減輕家庭負(fù)擔(dān)是否有明顯作用以及市民的建議等幾個基本方面。42.5%的被調(diào)查者對醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性持負(fù)評價。六成多市民認(rèn)為醫(yī)院大夫在“仔細(xì)詢問病史”和“注意保護(hù)患者隱私”方面做得好。63.9%的市民認(rèn)為醫(yī)生詢問病史很仔細(xì)；63.0%的市民認(rèn)為醫(yī)生注意保護(hù)患者的隱私。超過半

數(shù)的市民認(rèn)為醫(yī)生能夠預(yù)約復(fù)診時間、認(rèn)真檢查、耐心解答患者的問題、不開不對癥的藥以及診斷時不做無關(guān)的事情?？磥硎忻窬歪t(yī)不用太擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度問題。然而根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，48%的市民稱接診的醫(yī)生不給患者詳細(xì)解釋服藥的方法；多達(dá)42.5%的市民認(rèn)為醫(yī)生診斷不很準(zhǔn)確；36.9%的市民否定醫(yī)生治療方案的切實性——難怪52.2%的市民擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平低，花了錢治不好病。43.0%的市民擔(dān)心在醫(yī)院看病時發(fā)生交叉感染，舊病未除又添新??；41.8%的市民擔(dān)心看病花銷大。另有34.3%的市民上醫(yī)院怕麻煩，嫌排隊等候的時間太長。調(diào)查的結(jié)果集中反映了醫(yī)保的公平性欠缺，覆蓋率較低。但被調(diào)查市民普遍表示，對如今醫(yī)保的實用性基本滿意，單位基本都有為職工辦理基本醫(yī)保。據(jù)悉，通化市的醫(yī)保在全省走在前列。醫(yī)療體制改革還要靠政府，他的重點應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營利性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。政府醫(yī)院與社會非營利醫(yī)院要成為衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，以此來體現(xiàn)公共事業(yè)的社會公益性質(zhì)。政府大包大攬的想象得到改善，使百姓享到了實惠，使它情系人民群眾，特別是弱勢群體，為他們行善事，謀福利。醫(yī)療體制改革的成果已顯著成效，人們也從中受到益處，使和諧社會的構(gòu)建步伐更加穩(wěn)定的前進(jìn)。醫(yī)改堅持三個原則不變：一是堅持走適合國情的發(fā)展道路，不能盲目照搬外國模式；二是堅持公共事業(yè)為人們服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)，醫(yī)

療機構(gòu)不能變成追求經(jīng)濟利益的場所；三是政府加大投入維護(hù)居民的健康權(quán)。目前醫(yī)改正站在一個新的十字路口。我相信在國家調(diào)控，政府的努力下，醫(yī)改的道路越走越寬。人們的利益得到保護(hù)，健康更加有保證。

參考文獻(xiàn)：《通化市醫(yī)療保險條例》

《通化市醫(yī)療保險整治措施》