第一篇：青醫(yī)[2013]5號控費(fèi)方案

青醫(yī)【2013】5號

簽發(fā)人：段文民

青龍滿族自治縣醫(yī)院控費(fèi)方案

為了落實“河北省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制的通知”及市衛(wèi)生局在全市衛(wèi)生工作會上的控費(fèi)要求，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合我院實際，特制定該控費(fèi)方案。

一、控費(fèi)目標(biāo)：通過采取綜合措施，力爭實現(xiàn)次圴醫(yī)藥費(fèi)用在2012年基礎(chǔ)上的零增長。

二、控費(fèi)措施：在保證患者安全的前提下，采取以下措施進(jìn)行控制醫(yī)藥費(fèi)用。

（一）合理檢查：

1、大型檢查陽性率符合規(guī)定。

2、推行同級醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)。

3、有選擇、有目的開展檢查：（1）需要做乙肝五項的應(yīng)先查表抗，表抗陽性再查其它項目。（2）艾滋、梅毒、丙肝檢測、在產(chǎn)婦、輸血及手術(shù)患者及可疑者進(jìn)行檢測。（3）凝血四項：在有肝功能異常凝血功能異?；蚴褂媚δ墚惓５乃幬飼r，產(chǎn)婦、手術(shù)病 人中進(jìn)行按需檢測。（4）糖化血紅蛋白及尿微量蛋白，有需要的情況下檢測等。（5）將檢驗科打包項目拆開根據(jù)需要檢查項目。

（二）合理用藥：

4、按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定使用抗生素。

5、能使用國產(chǎn)藥物不使用進(jìn)口藥物，能口服給藥不注射給藥，能注射給藥不靜脈給藥，不聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)理相似的藥物，中藥制劑使用不超過兩種。

6、積極推廣使用基本用藥，力爭基本用藥使用達(dá)到50%。（1）藥劑科要千方百計滿足臨床用藥要求。

（2）凡是有基本用藥的疾病必須首選基本用藥，不首選基本用藥必須有充足的理由。

（3）臨床藥學(xué)加大對使用基本用藥情況的檢查力度。

7、嚴(yán)格執(zhí)行青龍縣醫(yī)院門診處方管理規(guī)定。

8、定期開展處方點(diǎn)評。

9、堅持實行藥品使用雙十排名，對使用進(jìn)入前10名的藥品實行降價處理，對于使用前十名藥品的醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)囑及用藥分析。

10、實行藥品供應(yīng)商誠信制和黑名單制。

（三）合理治療：

11、堅持主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及集體制訂治療方案制。

12、繼續(xù)推行臨床路徑管理，在原有38個病種的基礎(chǔ)上逐步向所有病種推廣。

（四）盡量縮短病人住院日：

13、縮短手術(shù)病人住院日，一是縮短術(shù)前住院日，能在門診完成的檢查在門診完成；二是一周全天手術(shù)。

14、將恢復(fù)期和康復(fù)病人轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或在門診治療。

（五）控制高價耗材和一次性物品使用。

15、嚴(yán)格控制一次性物品的使用：一是停止使用一次性吸氧裝置；二是停止使用精密輸液器和瓶口貼；三是吻合器僅在胃食道吻合及直腸、肛管手術(shù)中使用；四是嚴(yán)格控制其它一次性物品使用。

16、嚴(yán)格控制高值耗材使用：一是嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥；二是嚴(yán)格選擇術(shù)式；三是高值耗材的使用主管院長審批制；四是能用國產(chǎn)，不用進(jìn)口。

（六）嚴(yán)格控制血制品的使用。

17、使用血制品指征必須明確。

（七）嚴(yán)格控制Ⅱ、Ⅲ類技術(shù)開展。

18、嚴(yán)格控制Ⅱ、Ⅲ類技術(shù)開展。

19、積極推廣適宜價廉技術(shù)項目的應(yīng)用。

三、保障措施：

1、成立組織：為了切實落實控費(fèi)方案，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，院里決定成立控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)控費(fèi)方案的實施、檢查、反饋。

2、嚴(yán)格督導(dǎo)：控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組將定期不定期對各科室控費(fèi)情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并將檢查督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行通報。

3、嚴(yán)格獎懲：對于控費(fèi)工作做的好的科室進(jìn)行表彰和獎勵，對于控費(fèi)措施落實不到位，控費(fèi)效果差的科室和個人進(jìn)行通報批評和處罰，同時將控費(fèi)情況納入對中層領(lǐng)導(dǎo)的考核。該方案自2013年4月1日起執(zhí)行。附：控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組成員

青龍滿族自治縣醫(yī)院 2013年4月5日附：

控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組成員

組 長：段文民 院 長

黃滿生 書 記 副組長：李小廷 副院長

李鳳英 工會主席

楊景春 副院長

李攻克 副院長

徐國江 副院長

成 員：趙 龍 院長助理、財務(wù)科主任

榮昌軍 經(jīng)管辦主任

王連軍 醫(yī)務(wù)科副主任

劉麗明 護(hù)理部主任

肖衛(wèi)平器械科主任

殷 瑞 藥劑科主任

石萬江 放射科主任

呂國慶 血庫主任

控費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室主任由楊景春副院長兼任，主任由趙龍、榮昌軍擔(dān)任。

副

第二篇：社會醫(yī)療保險控費(fèi)方案

社會醫(yī)療保險控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

方 案

一、醫(yī)療控費(fèi)的必須性

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的主要形式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會保障的重要組成部分，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的具體形式，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度是構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障工作。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立與完善，對健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理涉及政府、參保對象、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效、可及的醫(yī)療服務(wù)，以及充分利用有限的醫(yī)?；?，努力為群眾提供較高水平的保障，維護(hù)各方合法權(quán)益成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療費(fèi)用的快速增長給醫(yī)?；鸢踩珟砭薮笸{ 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制綜合改革及公立醫(yī)院改革，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為改革的主要目標(biāo)。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標(biāo)采購，實行藥品零差價，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，總體不增加群眾負(fù)擔(dān)。

從目前運(yùn)行的情況看，藥品價格是價了，藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的比例大幅下降，但醫(yī)療總費(fèi)用并沒有象當(dāng)初制度設(shè)想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫(yī)療服務(wù)價格提高，且醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一的利潤來源，大量購買醫(yī)療儀器設(shè)備，增大醫(yī)療服務(wù)供給，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍現(xiàn)象。醫(yī)療總費(fèi)用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為斷增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟?，基層面臨出險的風(fēng)險?，F(xiàn)階段，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長與醫(yī)?；鸬挠邢扌猿蔀楣芾碇械闹饕?，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成為醫(yī)保管理的重要課題。

二、醫(yī)療控制的主要措施

承辦機(jī)構(gòu)將與醫(yī)保行政管理等相關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取多種舉措，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)

與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結(jié)合混合支付方式。醫(yī)?；鹂傤~、醫(yī)療費(fèi)用增幅、次均費(fèi)用控制等指標(biāo)均在協(xié)議中予以明確，對切實減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更好地維護(hù)人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、強(qiáng)化質(zhì)量安全管理、嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療 — 2 — 服務(wù)管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，努力改善患者就醫(yī)感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑由國家衛(wèi)計委或委托中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布?；搓巺^(qū)要求各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大臨床路徑應(yīng)用工作實施力度，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。至2017年底，二、三級醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率分別達(dá)到70%、50%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目也以臨床路徑表單為基礎(chǔ)，超出表單的診療項目一律不予支付。

2.嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實省衛(wèi)計委制訂的“三合理”規(guī)范，堅持因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取處方負(fù)面清單管理，對抗菌藥物不合理應(yīng)用，不規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用加強(qiáng)干預(yù)。同時要求優(yōu)先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費(fèi)用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實施檢驗檢查；嚴(yán)格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率，二級及以上醫(yī)院大型X線設(shè)備檢查陽性率總體達(dá)50%以上，CT、MRI檢查陽性率總體達(dá)60%以上，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率總體達(dá)90%以上。

3.實施檢查結(jié)果互認(rèn)。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗檢查結(jié)果可靠、臨床確認(rèn)不需再次檢驗檢查的項目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實行實行互認(rèn)，不得重復(fù)檢查，增加群眾負(fù)擔(dān)及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術(shù)。以省人社廳印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）為依據(jù)，結(jié)合淮陰區(qū)實際，合理確定病種價格，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)，持續(xù)縮短平均住院日。

5.實行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實施，根據(jù)省衛(wèi)生計生委要求，積極探索在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實行部分病種同病同價工作。在國家、省衛(wèi)生計生部門推薦的日間手術(shù)術(shù)種目錄內(nèi)，選擇三個一級手術(shù)病種，在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數(shù)。一是出臺住院病人控制數(shù)。為規(guī)范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機(jī)構(gòu)將與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織談判，合理確定收治病人數(shù)。二是嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省衛(wèi) — 4 — 計委印制的《社區(qū)門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強(qiáng)稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點(diǎn)，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低收治門檻收治病人的行為。

7.實行出院患者次均費(fèi)用控制。為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)及基金壓力，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者次均費(fèi)用增幅列入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時對同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者出院患者的次均費(fèi)用提出要求，即同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者出院患者的次均費(fèi)用不得超過該級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者次均費(fèi)用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格管理政策

要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理的各項法律、法規(guī)和規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部價格管理責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)價格及藥品價格公示制度、費(fèi)用清單和查詢制度，完善計算機(jī)價格管理系統(tǒng)，增加收費(fèi)透明度。要把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格行為作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立健全醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制和管理制度，提高依法收費(fèi)的自覺性。嚴(yán)禁自立項目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，尊重患者知情權(quán)，廣泛接受社會和群眾監(jiān)督。

（四）實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原因，科學(xué)做好收支預(yù)算管理。

— 5 — 1.門診實行全區(qū)基層醫(yī)療單位總額控制。在預(yù)算時，根據(jù)參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理確定全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。

2.住院實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。同門診預(yù)算一樣，區(qū)合管辦在預(yù)算時，根據(jù)參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理確各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。

（五）切實規(guī)范績效工資分配管理

1.加強(qiáng)衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入貫徹落實《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)范和規(guī)定。切實加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終把患者的利益放在首位，培養(yǎng)良好的職業(yè)情操。進(jìn)一步創(chuàng)新教育形式，宣傳先進(jìn)典型與開展警示教育相結(jié)合，增強(qiáng)教育針對性和吸引力，特別要強(qiáng)化新進(jìn)人員、重點(diǎn)崗位、敏感崗位職業(yè)規(guī)范教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)意識，努力使遵守和執(zhí)行“九不準(zhǔn)”成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。堅持廉潔行醫(yī)，嚴(yán)禁收受紅包和回扣，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。要建立和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫(yī)務(wù)人員的診療行為納入醫(yī)院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標(biāo)體系。根據(jù)國家和我省有關(guān)文件要求，制定體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和崗位職責(zé)要求的績效考核指標(biāo)體系，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學(xué)的績效考核制度和機(jī)制。要突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范、技術(shù)能力、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等考核指標(biāo)，嚴(yán)格實施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)。建立健全醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員基本信息、考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師服務(wù)不良行為記錄登記制度。

（六）加強(qiáng)基金稽核管理

在加強(qiáng)協(xié)議管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)及行為等管理的同時，加強(qiáng)稽核工作，規(guī)范基金支出。

1.嚴(yán)格規(guī)范意外傷害基金支出。利用承辦機(jī)構(gòu)自身網(wǎng)絡(luò)及專業(yè)優(yōu)勢，對意外傷害責(zé)任進(jìn)行調(diào)查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規(guī)范老年人健康體檢費(fèi)用支出。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年要對60周歲以上老年人進(jìn)行健康體檢，體檢項目核定，費(fèi)用從公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中列支。加大基金支出力度，嚴(yán)厲查自一邊享受公共衛(wèi)生服務(wù)

— 7 — 補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，一邊將體檢費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報銷的行為。

3.規(guī)范保健保健管理費(fèi)用支出。嬰幼作健康體檢、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢等費(fèi)用應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的部分不得納入醫(yī)保報銷。

三、強(qiáng)化組織落實

（一）強(qiáng)化衛(wèi)生部門的監(jiān)管責(zé)任。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是醫(yī)改重要目標(biāo)和任務(wù)，衛(wèi)生計生行政部門要切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接抓、相關(guān)職能部門具體抓的組織責(zé)任體系，建立各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。要制定本地區(qū)加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的實施意見和方案，明確各級各類公立醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)及監(jiān)督考核細(xì)則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)落實。各級各類公立醫(yī)院承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主體責(zé)任，院長作為第一責(zé)任人要高度重視強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格各項規(guī)章制度，有序有效落實各項措施，努力緩解群眾看病就醫(yī)問題。

（二）加強(qiáng)與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合。控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)體格改革、人事分配制度改革等。承辦機(jī)構(gòu)將充分運(yùn)用省有關(guān)部門出臺的配套政策措施，積極主動協(xié)調(diào)、推動、參與各項改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格綜合改革、醫(yī)保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系。充分發(fā)揮建立現(xiàn)代 — 8 — 醫(yī)院管理制度、理順醫(yī)療服務(wù)價格、落實財政投入政策、醫(yī)保引導(dǎo)調(diào)控等的協(xié)同作用，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，實現(xiàn)合理控費(fèi)的目標(biāo)。

（三）加大監(jiān)管力度。承辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，切實履行對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，積極探索科學(xué)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方式，建立考核問責(zé)機(jī)制。要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測，建立監(jiān)測指標(biāo)體系，在綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用歷史情況、醫(yī)療服務(wù)需求增加情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和診療特點(diǎn)、物價情況等因素的基礎(chǔ)，科學(xué)測算，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制的和階段性目標(biāo)，以信息化為基礎(chǔ)，真實、準(zhǔn)確、全面監(jiān)測醫(yī)療費(fèi)用情況。

（四）健全公示制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關(guān)、容易理解的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用等方面的適宜指標(biāo)信息，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)測情況，按季度在當(dāng)?shù)刂髁髅襟w或官方網(wǎng)站及時動態(tài)向社會公布，公布的醫(yī)療費(fèi)用情況要有專項分析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面落實醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格和醫(yī)療費(fèi)用公示制度，接受廣大人民群眾監(jiān)督。

（五）營造良好氛圍。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、改善醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，向醫(yī)務(wù)人員和社會群眾宣傳控制醫(yī)療費(fèi)用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)”、控制醫(yī)療費(fèi)用方面的先進(jìn)典型等手段，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)理念，切實減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，共同維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益。

第三篇：控費(fèi)減負(fù)

總額預(yù)付制下的控費(fèi)減負(fù)

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作啟動以來，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院率先參加了上海市三甲醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)工作，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金為更廣大的醫(yī)?；颊叻?wù)，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何把醫(yī)療費(fèi)用控制在一個相對合理的范圍，是醫(yī)院必須重視并落實的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要手段，通過嚴(yán)控藥占比、耗材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴(kuò)展引向精細(xì)化、專業(yè)化建設(shè)。較之現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強(qiáng)了對醫(yī)療行為的控制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項目等弊端進(jìn)行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點(diǎn)總額預(yù)付制的醫(yī)院之一開展此項改革的實踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責(zé)任人

工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)-科主任-醫(yī)保專管員”組織架構(gòu)，成立改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責(zé)任人；設(shè)立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強(qiáng)科室醫(yī)保管理，傳達(dá)政策、分析數(shù)據(jù)；實行總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進(jìn)行月考核、季通報、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。

在管理過程中，醫(yī)院通過多項培訓(xùn)來保證此項改革的專業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專管員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項醫(yī)保政策，并傳達(dá)給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費(fèi)用執(zhí)行情況和均次費(fèi)用等指標(biāo)完成情況，醫(yī)院重點(diǎn)開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點(diǎn)是能及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)保總費(fèi)用和各項醫(yī)保指標(biāo)，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關(guān)查詢權(quán)限，通過醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進(jìn)行相關(guān)信息的查詢。每月定時給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細(xì)化管理措施的應(yīng)用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

多項措施嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用

首先，落實臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個?？?、31個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關(guān)病種的平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費(fèi)用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術(shù)。我院制定了《仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)方案》，試點(diǎn)科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種；為保證醫(yī)療安全，對患有手術(shù)相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術(shù)；嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)；嚴(yán)格術(shù)后觀察，建立術(shù)后電話隨訪制度，確?；颊叱鲈汉蟮尼t(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時，實施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)模式。開展普通門診分時段預(yù)約制；推行“先診療、后付費(fèi)”模式，實行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲值自助收費(fèi)”；在門診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預(yù)約等服務(wù)，利用上海信息預(yù)約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預(yù)檢時先由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導(dǎo)管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫(yī)院間的檢查，包括對患者進(jìn)行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結(jié)果互認(rèn)，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告，避免重復(fù)檢查；開設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

第四，嚴(yán)格控制高值耗材和藥品支出。進(jìn)行“陽光采購”，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部招標(biāo)價格進(jìn)行收費(fèi)；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴(yán)格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進(jìn)行采購和收費(fèi)。

此外，加強(qiáng)藥品管理，實行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種?？咕幬锓旨壒芾?，嚴(yán)格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點(diǎn)進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點(diǎn)評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)以來，醫(yī)院各項醫(yī)保考核指標(biāo)名列上海市三級醫(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬元（全市三級醫(yī)院平均超額3.19%）。同時，2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長4.81%；醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用中，病人負(fù)擔(dān)占32.38%，其中自費(fèi)項目15.16%，分類自負(fù)17.22%，自費(fèi)病人中病人負(fù)擔(dān)占39.67%（兩項指標(biāo)均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)）。

但是，醫(yī)院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項醫(yī)保小指標(biāo)相比，醫(yī)院雖然有了對醫(yī)?？偭亢暧^調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標(biāo)而控制醫(yī)保費(fèi)用。但是，醫(yī)院要通過調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)來節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫(yī)生要向病人說通這一點(diǎn)，卻需要花費(fèi)大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫(yī)生個人的激勵和制約措施得當(dāng)，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點(diǎn)改革才能順利進(jìn)行。

其次，醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當(dāng)醫(yī)院全年實際發(fā)生的費(fèi)用小于預(yù)定總量時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會按實撥付。而如果實際費(fèi)用超過預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過度醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。

另外，現(xiàn)在試點(diǎn)醫(yī)院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點(diǎn)醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點(diǎn)醫(yī)院的獎勵將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動力必須有長效機(jī)制。

第三，醫(yī)保改革是一項系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準(zhǔn)確。許多醫(yī)院希望政府以購買服務(wù)的方式進(jìn)行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。

第四篇：醫(yī)?？刭M(fèi)不能

醫(yī)?？刭M(fèi)不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫(yī)?；颊摺边@一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點(diǎn)文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點(diǎn)則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)保總額預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話題。

上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫(yī)院

長沙市實施的供方支付方式是我國普遍施行的醫(yī)療保險支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報銷制度，即每個醫(yī)院在每個結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過總額的費(fèi)用醫(yī)?；鸩桓采w，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報銷的費(fèi)用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門申報報銷款項。

在此次事件中，我們可以看到兩個突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院墊付太多，無法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用的做法，不符合“預(yù)付”概念。現(xiàn)在能做到費(fèi)用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達(dá)當(dāng)年的醫(yī)?？傤~指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費(fèi)用撥付時間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時每月均勻分?jǐn)偅恢劣趯⒊毫Χ剂粼谀甑?。從理論上講，總額控制可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識，醫(yī)院通過縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。但作為一種控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測算方法和管理方法?，F(xiàn)行醫(yī)保報銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問題上，主要以前三年平均醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，這種單一的測算方法無形中鼓勵醫(yī)院做大費(fèi)用的盤子、擴(kuò)大規(guī)模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費(fèi)用的同時，考慮服務(wù)人次和治療同類病人的平均費(fèi)用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和更加綜合的病種難度指標(biāo)，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計時也應(yīng)該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細(xì)化管理避免“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來看，實施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細(xì)化的管理來確保其能達(dá)到合理控費(fèi)的目的，盡量避免“副作用”。實施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，若實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會主動增強(qiáng)成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進(jìn)一步約束，避免過度醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用能得到有效控制。

從各國相關(guān)分析可知，醫(yī)保費(fèi)用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)方難以單方面控制?？傤~預(yù)付制的補(bǔ)償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。

另外，不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費(fèi)用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實行精細(xì)化管理，分析不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的動態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險費(fèi)用管理水平。

患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫(yī)?；颊呷朐菏录闶强傤~預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)?；颊撸荒苓x擇以自費(fèi)的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費(fèi)用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不見降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機(jī)制十分必要

醫(yī)保方定位于服務(wù)購買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，不僅要進(jìn)行費(fèi)用控制，更要以服務(wù)績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實現(xiàn)費(fèi)用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動將服務(wù)價格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時，除考慮人群變化、物價上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤” 而發(fā)生的不合理費(fèi)用，同時也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。發(fā)揮總額預(yù)付制激勵機(jī)制作用

既要在服務(wù)發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實際需求和供方的預(yù)期，實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而此時建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實際發(fā)生的費(fèi)用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)。建立“按績效支付”的管理體制

目前各地醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費(fèi)用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費(fèi)用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績效進(jìn)行全面評價基礎(chǔ)上對預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險的關(guān)鍵。

第五篇：醫(yī)?？傤~控費(fèi)

2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求各地全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并明確到2020年醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。作為首個國家層面的醫(yī)保支付制度改革文件，55號文的出臺意味著醫(yī)保支付方式改革將成為醫(yī)改的重要工作之一。而總額控制又被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段。為此，人社部曾出臺了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)總額控制。

一、總額控制的方法：

1、直分法：將地區(qū)總額預(yù)算按照某種辦法預(yù)先直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用的就是這種方法。

具體實施：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制指標(biāo)以過去（1-3年）實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)（存量不變）。以地區(qū)基金預(yù)算總量的增長（基金收入增長幅度）為基礎(chǔ)為每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定一個基金預(yù)算的增幅（調(diào)整系數(shù)），基金預(yù)算的增長部分既取決于地區(qū)基金預(yù)算總量的增長幅度，也取決于每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、過去的服務(wù)提供效率和資源浪費(fèi)情況以及考慮一定的資源配置調(diào)節(jié)（比如通過預(yù)算分配的傾斜促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展）等因素。簡單的計算公式為：總額控制指標(biāo)=基數(shù)×（1+增量部分的調(diào)整系數(shù)%）。在年終清算時根據(jù)實際費(fèi)用發(fā)生并結(jié)合監(jiān)管考核情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的費(fèi)用超出或低于總額控制指標(biāo)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定的比例關(guān)系進(jìn)行分擔(dān)或分享（所謂結(jié)余留用、超支分擔(dān)）。

優(yōu)點(diǎn)：直觀和簡便易行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過分解總額預(yù)算到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來達(dá)到地區(qū)基金預(yù)算總額控制的目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因為有了自己具體的控費(fèi)目標(biāo)，以預(yù)算指標(biāo)為依據(jù)來安排和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

缺點(diǎn)：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)確定很難科學(xué)準(zhǔn)確（定不準(zhǔn)），在就醫(yī)流動性大的情況下，年初預(yù)先確定的預(yù)算控制指標(biāo)與實際發(fā)生費(fèi)用往往存在較大的差距，從而不能對就診量大幅增加、特別是治療難度較高的復(fù)雜病種比例較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用增長給予充分的費(fèi)用支付。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無力完成總額控制指標(biāo)（指標(biāo)與實際費(fèi)用差距較大）或者不愿主動調(diào)整行為方式、主動控費(fèi)，往往通過推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的方式來規(guī)避總額控制的約束，從而給參?；颊邘磲t(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和個人負(fù)擔(dān)加重的問題。

2、點(diǎn)數(shù)法：按病種分值付費(fèi)（病種分值即點(diǎn)數(shù)）。實施點(diǎn)數(shù)法的前提是預(yù)先為每個病種賦予一個具體的點(diǎn)數(shù)，一個病種的點(diǎn)數(shù)大小取決于其與其他病種在治療上的難易程度和資源消耗多少的相對比例關(guān)系，越復(fù)雜、資源消耗越大的病種點(diǎn)數(shù)也越高。（1）、具體實施：

首先，確定用于總額預(yù)算分配的基金總額（從基金總量中扣除用于門診大病、異地報銷和風(fēng)險儲備等其他支出的部分）；

然后，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)，根據(jù)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，確定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)；

三是確定病種，病種是根據(jù)ICD-10（國際疾病分類）的疾病分類和不同的治療手段（手術(shù)和非手術(shù)）直接生成；

四是確定每個病種的點(diǎn)數(shù)，通常根據(jù)過去1-3年各個病種的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來確定不同病種發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來確定每個病種的點(diǎn)數(shù)（即相對價值）；

五是計算點(diǎn)值（現(xiàn)金價值），年終時，根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個病種的點(diǎn)數(shù)，計算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值；最后確定年終每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金預(yù)算分配額。

（2）、優(yōu)點(diǎn)：一是將總額預(yù)算與按病種付費(fèi)充分結(jié)合起來便于醫(yī)保控制費(fèi)用，而且點(diǎn)數(shù)法起點(diǎn)較低，技術(shù)含量也相對較低，容易操作和實施，具有廣泛的可應(yīng)用性；二是在實施過程中，點(diǎn)數(shù)法通過不斷協(xié)商、調(diào)整和修正，病種分類和權(quán)重確定也會越來越科學(xué)、合理，也是漸進(jìn)式推行DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實路徑。三是點(diǎn)數(shù)法能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本和費(fèi)用，因為只有努力將病種成本和費(fèi)用控制在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均成本和費(fèi)用之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲利。四是能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互競爭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力降低成本、提高效率，才能在相互競爭中處于有利地位。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競爭也有助于促進(jìn)分級醫(yī)療。

（3）、缺點(diǎn)：點(diǎn)數(shù)法為不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定不同的等級系數(shù)不盡合理、高套分值（將低點(diǎn)數(shù)的疾病虛報成高點(diǎn)數(shù)的疾?。?、低標(biāo)準(zhǔn)入院（為了增加點(diǎn)數(shù)而收治不該住院的病例），以及與其他支付方式類似的推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題。（4）、試點(diǎn)：

a、銀川的按病種分值付費(fèi)

銀川從2015年開始實行點(diǎn)數(shù)法，按照“總額預(yù)付，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，決算，總量控制”的原則，按病種權(quán)重分類，賦予各病種一定的分?jǐn)?shù)，并按類別確定不同級別醫(yī)院的等級系數(shù)，再加上與考核系數(shù)的動態(tài)平衡，實現(xiàn)最終的結(jié)算支付。取得效果：銀川的點(diǎn)數(shù)法實施至今已經(jīng)有近3年時間，取得了初步成效。其一，參保人員有病能得到及時醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)院推諉患者情況大大減少。因為醫(yī)院只有接診醫(yī)保患者才能得到相應(yīng)的分值，否則得不到分值就分不到醫(yī)保支付的資金，所以定點(diǎn)醫(yī)院會按照病情收住患者。

其二，費(fèi)用增速趨緩，基金運(yùn)行平穩(wěn)。一是控費(fèi)效果明顯，次均住院費(fèi)增幅趨緩。二是醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了收支平衡。

其三，助推分級診療，引導(dǎo)新的就醫(yī)秩序形成。根據(jù)病種分值設(shè)定和結(jié)算辦法的不同，對該下沉的疾病分值設(shè)定在低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院自發(fā)選擇自己服務(wù)最好的病種以求結(jié)余留用，各醫(yī)院按自身功能定位形成分級診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。其四，個人自付降低，參保人利益得到保障。由于如果參保患者未達(dá)到結(jié)算的下限，差額需要醫(yī)院補(bǔ)齊，醫(yī)院自身更有動力使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和項目，減少了患者個人自付費(fèi)用。

其五，醫(yī)院自主管理意識增強(qiáng)，信息上傳規(guī)范。病種分值付費(fèi)方式要求定點(diǎn)醫(yī)院既要規(guī)范醫(yī)療，還要規(guī)范上傳疾病診斷等信息，因此，醫(yī)院自主規(guī)范管理的意識增強(qiáng)，信息上傳準(zhǔn)確率快速上升，也同時為醫(yī)保管理的發(fā)展提供了便利。

其六，醫(yī)院收入不減或增加。由于控費(fèi)，醫(yī)院總收入增速會減緩，但是，由于醫(yī)保基金用于住院支出的總盤子是年初預(yù)先確定的，只要醫(yī)院避免過度檢查、過度治療，以“高含金量分值”的費(fèi)用提供服務(wù)，成本雖然降低了，但醫(yī)院的純收入不會減少，甚至?xí)黾印?/p>

b、金華的病組點(diǎn)數(shù)法

金華的病組點(diǎn)數(shù)法是一種DRGs與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的支付方式。在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，長期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費(fèi)。這種付費(fèi)方式將病組、床日、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個點(diǎn)的實際價值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實際總點(diǎn)數(shù)價值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算，就是以服務(wù)量乘以價值最后決定付費(fèi)。

金華的醫(yī)保預(yù)算總額的制定首先要確定住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，根據(jù)市區(qū)GDP、人頭增長、CPI等因素，結(jié)合省醫(yī)療費(fèi)用增長控制指標(biāo)，經(jīng)利益相關(guān)方協(xié)商談判確定；再根據(jù)上年住院醫(yī)?；鹬С隹傤~和增長率來確定預(yù)算總額，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的報銷費(fèi)用，并且總預(yù)算不分解到每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是作為本市全部試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體預(yù)算來看待。

對于病種分組的具體措施，金華采取的也不是單純的行政化手段推行，而是更加市場化手段的談判分組方式，根據(jù)美國的MS-DRGs、北京的DRGs經(jīng)驗和臨床專家團(tuán)隊的經(jīng)驗，結(jié)合本地實際情況先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過5輪溝通談判形成了595個疾病分組（2017年增加值至625個）。在結(jié)算時，金華目前均按照實際點(diǎn)數(shù)結(jié)算，結(jié)余的醫(yī)保資金醫(yī)院可以留用，而超過預(yù)算資金的部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。取得效果：

其一，金華在分組談判后，建成了分組器、病案信息填報、病組反饋、基金結(jié)算等系統(tǒng)，實行信息化管理，各種數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；

其二，從一年多的實踐結(jié)果來看，分組運(yùn)行平穩(wěn)，月分組數(shù)量波動不大，而且醫(yī)院比較有積極性；

其三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理、績效提升。支付方式改革助力試點(diǎn)醫(yī)院提升質(zhì)控管理水平、病案編碼人員力量、病案質(zhì)量，促進(jìn)了臨床路徑管理應(yīng)用；同比實現(xiàn)增收，7家試點(diǎn)醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比共實現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元。

其四，參保人員受益。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，實行病組點(diǎn)數(shù)法之后，分解住院減少，推諉重癥病人的情況也有所好轉(zhuǎn)，參保患者自負(fù)費(fèi)用下降，投訴減少，總體來說參保人比較滿意。

其五，醫(yī)保治理能力有效提升。預(yù)算控制機(jī)制更加精準(zhǔn)有效，基金支出增長率下降平穩(wěn)可控，實現(xiàn)預(yù)算結(jié)余311萬元，實際基金支出增長率為 7.11%。

其六，分級診療有效推進(jìn)。基層、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。

二、意義：

1、總額控制就是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的基礎(chǔ)性管理和支付工具，本質(zhì)上是對醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和約束，也就是根據(jù)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算來分配可用的基金，使得基金收支保持預(yù)算平衡。

2、總額控費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的基礎(chǔ)和必由之路，可以將醫(yī)療費(fèi)用增長控制在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。如果撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費(fèi)（DRGs），很有可能會因為總的醫(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無法推行下去。

三、基本思路：

1、實現(xiàn)總額控制的全面覆蓋。一是尚未實行總額控制的地區(qū)需要加快實施步伐，盡快實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；二是將總額控制從職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)制度的全覆蓋；三是將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，實現(xiàn)所有醫(yī)療服務(wù)項目和費(fèi)用的全覆蓋；四是在全面實行醫(yī)保基金總額控制的同時，進(jìn)一步全面實行醫(yī)療總費(fèi)用的總額控制，通過后者來有效控制個人自付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、加快從粗放型總額控制向精細(xì)型總額控制下復(fù)合式支付過渡。一是建立精細(xì)化總額控制管理辦法，更加科學(xué)合理地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)；研究確定更為精細(xì)的監(jiān)督考核指標(biāo)，有效約束總額控制存在的弊端和問題。二是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，以數(shù)據(jù)共享為基礎(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家就總額預(yù)算分配辦法、疾病分類和權(quán)重、監(jiān)管考核指標(biāo)及閾值、風(fēng)險分擔(dān)辦法等進(jìn)行平等、充分地協(xié)商，努力達(dá)成一致。三是在實施總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)復(fù)合式支付方式改革。

3、長遠(yuǎn)來看，在全面分類（住院、門診）總額控制基礎(chǔ)上，實行住院和門診大病以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)（DRGs）、普通門診按人頭付費(fèi)，將是醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)。