第一篇：醫(yī)技科室控費(fèi)改進(jìn)措施方案

醫(yī)技科室控費(fèi)改進(jìn)措施方案

根據(jù)醫(yī)院整體安排，結(jié)合醫(yī)技科室實際情況，特制定醫(yī)技科室控費(fèi)改進(jìn)措施方案：

1、根據(jù)二級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)指南，全面清理各醫(yī)技科室不合規(guī)項目收費(fèi)。

2、針對部分科室組合項目，嚴(yán)格按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，減少不必要的組合子項目

3、根據(jù)臨床需求及工作量大小，停止部分檢查項目。

4、嚴(yán)格新技術(shù)、新項目審批管理，5、加強(qiáng)三四級技術(shù)監(jiān)管。

6、杜絕收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外的材料費(fèi)、試劑費(fèi)等。

7、嚴(yán)格臨床用血管理。

8、加強(qiáng)與臨床科室溝通、協(xié)調(diào)，杜絕不必要的檢查。

附：各醫(yī)技科室收費(fèi)項目一覽表。

醫(yī)技部

2017年12月5日

第二篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

謝 風(fēng)

醫(yī)技科室的編設(shè)及特點

檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)

1、技術(shù)專業(yè)化和相對獨(dú)立性。

2、為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。

3、技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。

4、服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標(biāo)。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。

2、診斷要準(zhǔn)確。

3、報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。

4、制訂各項技術(shù)操作規(guī)程并落實執(zhí)行。

一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（35分）檢 查 依 據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006第73號2006.6.1日施行 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行?！断竟芾磙k法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T227-2002）ISO15189 檢查項目

1.依法開展臨床檢驗管理 2.實驗室文件管理體系 3.檢驗科設(shè)置及相關(guān)要求

人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 4.臨床實驗室生物安全的管理 5.檢驗報告的管理 6.檢驗與臨床的溝通 7.檢驗全過程的管理 實驗前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評

這一條實質(zhì)是要對臨床檢驗項目和技術(shù)實行準(zhǔn)入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進(jìn)入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補(bǔ)辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進(jìn)一步規(guī)定了實驗室在設(shè)立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護(hù)患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達(dá)的可以收費(fèi)的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。

如何滿足臨床需求？

項目 報告時間 檢驗結(jié)果 解釋咨詢

目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗的人員大多不是專業(yè)檢驗人員；

2.絕大多數(shù)此類實驗室沒有參加臨床檢驗的室間質(zhì)量評價，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； 3.一個檢驗項目在同一醫(yī)院內(nèi)有多個實驗室出具報告；

4.在購置檢驗設(shè)備上往往是低水平的重復(fù)購置，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些存在的問題嚴(yán)重影響了檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應(yīng)檢驗費(fèi)用。”

為什么要建立和健全各項規(guī)章制度？

是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達(dá)到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進(jìn)行管理體系持續(xù)改進(jìn)所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進(jìn)和改善的過程。

實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：

1.實驗室的規(guī)章制度應(yīng)有系統(tǒng)性。規(guī)章制度應(yīng)能反映實驗室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實驗室在提供臨床檢驗服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進(jìn)行。

2.實驗室規(guī)章制度應(yīng)具有適宜性和可操作性。實驗室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實驗室的規(guī)模、特點和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實驗室所服務(wù)對象的特點及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質(zhì)以及本實驗室以往管理的經(jīng)驗等因素。同時還應(yīng)充分考慮本實驗室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。

3.實驗室規(guī)章制度的法規(guī)性。由于實驗室的規(guī)章制度是實驗室從事臨床檢驗服務(wù)、規(guī)范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規(guī)范化的準(zhǔn)則，是帶有強(qiáng)制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達(dá)的行政規(guī)定。4.實驗室規(guī)章制度的完整性。

5.規(guī)章制度的格式。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實驗室根據(jù)自己的實際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。

實驗室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：

（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；

（2）有關(guān)實驗室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運(yùn)輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗收、管理、使用、維護(hù)、校準(zhǔn)及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；

（6）有關(guān)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；

（8）應(yīng)對實驗室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關(guān)檢驗結(jié)果管理的規(guī)定。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定；

（10）對違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；（11）對服務(wù)對象投訴的處理規(guī)定。

《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗項目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“3.1”的“3.14”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。

操作規(guī)程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。并有定期對操作規(guī)程進(jìn)行修改的程序規(guī)定。

本專業(yè)（工作室）工作人員必須對操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢驗工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一。

關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 1.儀器名稱及型號； 2.生產(chǎn)廠家； 3.檢測范圍； 4.檢測原理； 5.參數(shù)設(shè)置； 6.開、關(guān)機(jī)程序； 7.校準(zhǔn)程序； 8.常規(guī)操作程序； 9.使用、保養(yǎng)、維護(hù)程序； 10.儀器的基本技術(shù)性能；

11.運(yùn)行環(huán)境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床檢驗質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實施；第22條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。

查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗科內(nèi)各級管理層清晰、職責(zé)明確

檢查員工個人檔案，包括：

個人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果

實驗室應(yīng)當(dāng)具備與開展臨床檢驗項目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。

必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實現(xiàn)實驗室工作目標(biāo)和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標(biāo)和管理都會成為空中樓閣而無法實施。

各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實驗室應(yīng)成立質(zhì)控小組。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。如檢測系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進(jìn)意見等。

培訓(xùn)途徑有：學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、實驗室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護(hù)、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進(jìn)行考核，合格后，由醫(yī)院批準(zhǔn)上崗。

實驗室還必須具有與開展的檢驗項目相適應(yīng)的設(shè)備。

這里的設(shè)備是一個大的概念，它包括開展此項目的相適應(yīng)的儀器、器材、試劑、供應(yīng)品、校準(zhǔn)品及其他必須的設(shè)備。

這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指標(biāo)以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項目的要求。場所指的就是實驗室場所條件和其環(huán)境條件。由于環(huán)境條件對檢驗結(jié)果有重大影響，因而實驗室管理者必須對環(huán)境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗項目對環(huán)境條件的要求。

檢驗設(shè)備的校準(zhǔn)對保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠十分重要，因此對檢驗結(jié)果有影響的各類檢驗設(shè)備必須有校準(zhǔn)計劃，特別是大型檢驗儀器。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定：

1.校準(zhǔn)日期間隙。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測結(jié)果失控時等情況）；

2.規(guī)定校準(zhǔn)方（本實驗室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計量、檢定單位校準(zhǔn)等）；

3.如本實驗室校準(zhǔn)，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 4.驗收標(biāo)準(zhǔn)等。不論何方標(biāo)準(zhǔn)，必須有完整的校準(zhǔn)記錄（含標(biāo)準(zhǔn)后的各種數(shù)據(jù)）。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。第12條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。第19條 診斷性臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具?！泵鞔_提出：實驗室應(yīng)設(shè)置檢驗醫(yī)師崗位，提供診斷性報告的人員應(yīng)當(dāng)是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實驗室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

實驗室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應(yīng)選用與該檢驗方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑?；疽笫牵?/p>

1.凡是從國外進(jìn)口的儀器，必須有國家注冊文件；國內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件。大型分析儀器不得使用未經(jīng)注冊或批準(zhǔn)的儀器；

2.耗材應(yīng)符合國家相應(yīng)規(guī)定（國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），暫無標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)使用符合檢驗質(zhì)量要求的產(chǎn)品。

3.試劑種類繁多，凡是需經(jīng)國家監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的試劑，必須使用經(jīng)批準(zhǔn)、檢定合格的試劑；凡規(guī)定“批批檢”的試劑必須使用經(jīng)“批批檢”合格的試劑；凡暫未規(guī)定必須批準(zhǔn)的試劑，廠方應(yīng)出示質(zhì)量文件，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）準(zhǔn)確性（含校準(zhǔn)口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩(wěn)定性等。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實驗室應(yīng)保證檢測系統(tǒng)的完整性及專一性，在無確切可靠的證據(jù)時，反對不同檢測系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等）的混用。

實驗室場所條件包括：實驗室在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所處的位置，實驗室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。對有相互影響的檢驗項目要進(jìn)行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時對影響檢測質(zhì)量的區(qū)域的進(jìn)入和使用，對有可能造成生物危害的區(qū)域的進(jìn)入都應(yīng)加以有效的控制。并且明確控制的對象和范圍。

由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實驗室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第17條臨床檢驗報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1.實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。2.檢驗項目、檢驗結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報告時間。4.其他需要報告的內(nèi)容。第18條臨床檢驗報告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！?/p>

建立“危急值”報告制度。

危急值報告項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標(biāo)； 報告重點對象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，確認(rèn)無誤。

檢查依據(jù)《辦法》“第22條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。第32條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年?！?/p>

檢查依據(jù)《辦法》

第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。

第26條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。

第27條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室定量測定項目的室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執(zhí)行。

檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。第29條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規(guī)臨床檢驗方法進(jìn)行比對。第30條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對方法學(xué)進(jìn)行評價，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第31條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ 20032301-T-361）執(zhí)行。

”

檢查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實施。第16條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保護(hù)患者隱私。第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗項目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄?！?/p>

二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）檢 查 依 據(jù)

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實驗室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行?！断竟芾磙k法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

檢 查 依 據(jù)

中華人民共和國獻(xiàn)血法

1998年10月1日施行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號

醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范

吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）檢查項目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設(shè)置及相關(guān)要求 3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血 4.輸血質(zhì)量監(jiān)控

5.輸血前、后的質(zhì)量管理 6.輸血風(fēng)險的告知

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報告當(dāng)?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)控

內(nèi)容：

輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：

查閱文件、病歷

現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：

有管理規(guī)程

輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準(zhǔn)確

6、輸血目的和風(fēng)險的告知

四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)

《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

1、依法服務(wù)且滿足診療要求

2、醫(yī)學(xué)影像診斷報告的管理

3、落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度

4、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范

第三篇：醫(yī)技科室考評方案(放射科)

醫(yī)技科室考評方案

放射科質(zhì)量評價（100分制）

一.科室質(zhì)量管理（20）

1、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，有改進(jìn)措施與督導(dǎo)記錄；

2、每周1次疑難病歷讀片有記錄；

3、每半年1次臨床科室聯(lián)席工作會議有記錄；

4、臨床陽性率有專人管理統(tǒng)計有分析；

5、定期開展住院病人臨床隨診工作有記錄；

6、每月將科室檢查陽性率匯總及質(zhì)控整改反饋表報質(zhì)控中心。

一項未達(dá)到要求扣3分 二.臨床評價（40）

報告準(zhǔn)確、完整、及時 20 1）報告一般項目準(zhǔn)確、完整； 2）報告內(nèi)容與臨床申請符合； 3）報告及時。各項發(fā)現(xiàn)不符合要求，一次扣2分

無技術(shù)差錯及責(zé)任差錯（含出錯報告）10 一次扣5分

與臨床應(yīng)協(xié)調(diào)配合10分 10 有條件不配合一次扣2分 三.質(zhì)量指標(biāo)（10分）

1、攝片質(zhì)量：攝片優(yōu)良率（優(yōu)級片≥50%，良級片≥40%，廢片≤2%）

2、陽性率指標(biāo)：

1）CT檢查陽性率≥70% 2）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%

3、與臨床出院診斷符合率≥90%

合格率每下降1%扣3分，一項未按要求扣1分 四.儀器操作規(guī)范及記錄（10）儀器操作規(guī)程及儀器運(yùn)行有記錄 10 未達(dá)要求不得分，不完整扣5分 五.應(yīng)知應(yīng)會（20）

醫(yī)務(wù)人員知曉科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制度及相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，具體內(nèi)容另呈。不了解相關(guān)內(nèi)容每人次扣1分

檢查者： 得分 ： 日期：

第四篇：醫(yī)技科室工作總結(jié)

2009年醫(yī)技科工作總結(jié)

一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各科室的支持幫助下，我科同志齊心協(xié)力，在工作上積極主動，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞醫(yī)院中心工作，求真務(wù)實，踏實苦干，較好地完成了本科的各項工作任務(wù)，現(xiàn)就我科室工作開展情況作一系統(tǒng)回顧：

一、基本情況：

醫(yī)技科分有B超室、心電圖室、放射科室、檢驗科室、藥劑科五個小科室，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員11人，其中B超室3人；心電圖室2人（兼職）；放射科2人（兼職）；檢驗科室4人，初級職稱2人;藥劑科4人，初級職稱2人。醫(yī)療設(shè)備方面：有彩色島津－350A型（日產(chǎn)）B超儀一臺，黑白邁瑞―8800型（國產(chǎn)）B超儀一臺，半自動生化分析儀，肝功能檢查儀，檢驗科設(shè)備

二、工作開展情況

1、B超共檢查12450人次，其中：門診檢查5140人次，健康體檢7050人次。門診檢查人次比去年減少760人次，同比減少14.8%，門診總收入為159125.00元。今年社區(qū)老年人、婦女體檢工作中有B超、心電圖、血糖、分泌物等檢查項目，我科室在體檢組的指導(dǎo)下，圓滿的完成了體檢任務(wù)。在社區(qū)老年人、婦女健康體檢中，B超室采用彩超作為體檢項目，極大地提高彩超運(yùn)用率，同時對疾病的檢出率更為高效、準(zhǔn)確，對外宣傳我院整體形象起到一定“窗口”作用。

2、放射科檢查1243人次；老年人健康體檢4340人次。門診檢查人次比去年增加343人次，同比增長27.6%，門診收入為26640.00元。

3、心電圖檢查492人次，老年人健康體檢4340人次。門診收入為25750.00元，均比上年有所增加。

4.檢驗科室共檢查19742人次，其中門診檢查11692人次，老年人健康查體4340人次；婦女健康體檢共2710人次。門診檢查人次比去年增加2413人次，同比增長4.5%，全年總收入24萬左右，平均每月2萬。

5.2009年門診藥房業(yè)務(wù)量有很大增長，門診的處方數(shù)為24508張，同比分別增長49%，處方量將近翻一番，藥品消耗達(dá)110萬7千多元，門診藥房的處方差錯率下降到±0.2/萬，盤點損耗率在±0.03%。全年從各醫(yī)藥公司進(jìn)購藥品，一次性用具.醫(yī)療器械設(shè)備等總金1807535.40萬元。藥品一次性用具.醫(yī)療器械設(shè)備等支出總金額 2100156.70萬元，藥品占32%。今年中心藥房盤存金額135264.30萬元,西藥庫房盤存金額201890.50萬元。

三、存在的問題：

醫(yī)技科室技術(shù)水平的高低、工作質(zhì)量的優(yōu)劣、檢查報告結(jié)果是否準(zhǔn)確、及時，直接影響對疾病的診斷和治療，同時還影響著全院醫(yī)療整體水平。然而醫(yī)技科室又是借助于先進(jìn)的醫(yī)療儀器開展工作，工作水平在很大程度上取決于儀器設(shè)備的先進(jìn)程度，同時也取決于醫(yī)技人員專業(yè)技術(shù)水平高低及知識更新的快慢程度。

1、我科醫(yī)技人員由于各種原因，專業(yè)基礎(chǔ)知識欠缺，技術(shù)力量比較薄弱，知識面狹窄，需加強(qiáng)技術(shù)人員的崗位培訓(xùn)，制度化、規(guī)范化操作，要有高度的工作責(zé)任性，增強(qiáng)服務(wù)意識和專業(yè)技術(shù)能力培養(yǎng)，杜絕差錯事故的發(fā)生，力爭將差錯的隱患祛除，保證患者用藥安全。

2、由于醫(yī)院服務(wù)范圍擴(kuò)大，面對病員的增多，我科工作量較以往增加，醫(yī)技科室設(shè)備水平相對較低，工作安排受到一定的影響，希望院領(lǐng)導(dǎo)在適當(dāng)?shù)臅r候考慮給我科補(bǔ)充較新的儀器設(shè)備和藥架、調(diào)劑臺。

第五篇：醫(yī)技科室工作制度

上?？祵庨T診部

醫(yī)技科室工作制度

一、檢驗科工作制度

(一)檢驗科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗項目和技術(shù)革新，為臨床服務(wù)。

(二)檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”。

(三)收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。

(四)要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告。

(五)特殊標(biāo)本發(fā)出報告后保留24小時，一般標(biāo)本和用過的檢驗器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點焚燒，防止交叉感染。

(六)保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質(zhì)量。

(七)嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗質(zhì)量。

(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)指定專人特殊保管，定期檢查。

二、放射科工作制度

(一)各項X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單。急診者應(yīng)在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

(二)重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。

(四)X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

(五)借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。

(六)嚴(yán)格查對制度，認(rèn)真核對申請單，防止差錯事故的發(fā)生。(七)每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。

(八)X線診斷報告一般當(dāng)日盡快發(fā)出，X線報告力求文字簡練、通順、準(zhǔn)確。

(九)認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。

(十)注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。

三、超聲檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。

(二)危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會同有關(guān)醫(yī)師檢診。

(三)超聲波室診斷報告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽。

(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理借用手續(xù)。

(五)住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所見時，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

(六)對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)禁止吸煙。

四、心電圖檢查工作制度

(一)需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查者應(yīng)注明，申請做急診心電圖者，應(yīng)及時安排檢查。

(二)常規(guī)心電圖報告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報告，當(dāng)天發(fā)正式報告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復(fù)查，書寫報告時，應(yīng)做到對圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。

(三)對申請做運(yùn)動試驗的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。

(四)遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

(五)各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)險查，并做好消毒隔離工作。