第一篇:病歷二級質控制度
醫(yī)務科關于“住院病歷二級質控制度”的通
知
為加強住院病歷二級質控管理,特修訂住院病歷二級質控制度,請各科室認真執(zhí)行。見附件
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大慶市人民醫(yī)院 住院病歷二級考核制度
一、科級病歷質量管理與考核:
1、住院醫(yī)師按《黑龍江省病歷書規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師按《規(guī)范》的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應于48小時內完成。
3、(副)主任醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質量全面負責,并將質量責任落實到每個成員。
4、科主任經(jīng)常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執(zhí)行情況,并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時整改。并做好科室住院病歷質控活動記錄。
二、院級病歷質量管理與考核:
1、醫(yī)務科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質量、醫(yī)療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應扣分外,責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。
2、醫(yī)務科每月對臨床科室抽查共30份病歷,將病歷質量檢查結果進行匯總,分
析后公布上網(wǎng)。對于不合格病歷按相關規(guī)定處罰。優(yōu)秀病歷給予獎勵。
3、對各種醫(yī)療質量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質量缺陷,按病歷質量考核規(guī)定處理。
4、總結醫(yī)療文書書寫情況,做好匯總及指導工作。
三、病歷質量基本要求:
1、按《規(guī)范》的要求進行評分,要求病歷必須達甲級。
2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。
四、其他:
1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任,由直接行為人承擔。
2、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷、死亡病歷作違規(guī)修改。
第二篇:病歷質控制度
牛田中心衛(wèi)生院
病歷質控制度
一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后,通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。
二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,由科主任、病案室提出建議,報分管院長批準后,由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓,集中時間學習病歷書寫知識,直至病歷書寫合格后方可上崗,下崗培訓期間發(fā)基本工資。
三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房,每次查若干個科室,針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式,指出存在的病歷(報告)缺陷,指導科室人員病歷(報告)書寫,以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。
第三篇:病歷三級質控制度
病歷書寫質量三級質控制度
一、科內病歷質量一級質控
科主任和病歷質量控制員(責任主治醫(yī)師)負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度,住院醫(yī)師或帶教老師對實習(進修)醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正;經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字;科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關病案書寫規(guī)范的要求,逐項檢查。
二、病案室負責病歷質量的二級監(jiān)控考核
病案室人員,分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷,隨時通告臨床醫(yī)護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總,在科主任會議上進行反饋,同時報病案管理辦公室。
三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核
(一)病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。
(二)病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查,并將檢查情況及時反饋到臨床科室,同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。
第四篇:科室(一級)出院病歷質控制度
科室(一級)出院病歷質控制度
埇橋區(qū)中醫(yī)院
1、每個治療組每月自查三份出院病歷,并將自查得分予以登記:
2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施);
3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對;
4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上),納入醫(yī)療服務質量考核;
5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分,與科室自查評分比較,如評分相差率超出3%比例,要在院周會上通報批評;
6、每月5號前,住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本,送醫(yī)務科檢查備案。
附1:住院病人常規(guī)輔助檢查制度
1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片(產(chǎn)科除外)、傳染病四項(HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗)。
2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。
3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的,在出院前必須有復查和處理。
附2:處罰細則:
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷,都將被納入醫(yī)療服務質量管理考核,同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤:
1、新分配住院醫(yī)師:在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷,或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者,延緩1年轉正、定級;同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師(晉升主治醫(yī)師前)及主治醫(yī)師(晉升副高醫(yī)師前):其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。3、副主任醫(yī)師(晉升主任醫(yī)師前):一年內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù)5%或以上的,延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師:出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者,扣發(fā)當月獎金,每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進修醫(yī)師:在其書寫的病歷中,一年內出現(xiàn)三份乙級病歷者,不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者,則取消其進修資格,改為參觀學習。
第五篇:病歷書寫質量三級質控制度
病歷書寫質量三級質控制度
依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)管司《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)》有關病案質量持續(xù)改進相關條款精神,對本院病歷三級質控制度作如下修訂:
1、科內病歷質量為一級質量控制,科主任和病歷質量控制員(責任主治醫(yī)師或診療組長)負責對科內病歷質量的一級檢查考核??苾葘嵭兄鸺墮z查制度,住院醫(yī)師或帶教老師對實習(進修)醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字;主治醫(yī)師(或診療組長)、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字;科室主任對每份送醫(yī)務科(病案室)歸檔的病歷按《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)的要求,進行二級審查并評分認級。
2、病案室負責對歸檔病案按國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機 構病歷管理規(guī)定(2013年版)》的通知精神進行病案整理和信息錄入,病案室配備專(兼)職人員,對每份病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)進行檢查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷,隨時通告臨床醫(yī)護人員進行彌補和糾正,對查出的丙級病歷,立即返回相關科室,責令重寫;對乙級病歷超出10%的科室,將查出的全部乙級病歷返回相關科室整改。
3、醫(yī)務科負責組織病案委員會專家對歸檔病案進行抽審,每月末將抽查結果進行匯總,寫出書面情況通報發(fā)至全院各科室,提請院長召開病案委員會專題會議研究持續(xù)改進措施,并就措施落實的情況進行跟蹤督查,同時將檢查結果與科室和個人工資、獎金掛鉤。年終上級主管部門組織的各類檢查,因病案質量扣分的,相關責任人均按《員工處罰條例》相應條款處罰。
4、科室主任要做好運行病歷的適時質量監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題及時指出,責令糾正,把缺陷克服在萌芽時段,實現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質量的持續(xù)改進。
成都市東區(qū)醫(yī)院 2013.12 修訂