第一篇：病歷二級質(zhì)控制度

醫(yī)務(wù)科關(guān)于“住院病歷二級質(zhì)控制度”的通

知

為加強(qiáng)住院病歷二級質(zhì)控管理，特修訂住院病歷二級質(zhì)控制度，請各科室認(rèn)真執(zhí)行。見附件

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大慶市人民醫(yī)院 住院病歷二級考核制度

一、科級病歷質(zhì)量管理與考核：

1、住院醫(yī)師按《黑龍江省病歷書規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的規(guī)定書寫和完成病歷。

2、主治醫(yī)師按《規(guī)范》的規(guī)定書寫和完成病歷；對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進(jìn)行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。

3、（副）主任醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進(jìn)行審核，對所管病人病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，并將質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個成員。

4、科主任經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并對每月出院病歷質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。并做好科室住院病歷質(zhì)控活動記錄。

二、院級病歷質(zhì)量管理與考核：

1、醫(yī)務(wù)科每月組織人員對各科室（病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進(jìn)行考核，對檢查中存在問題，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分外，責(zé)成科主任對存在問題進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施。

2、醫(yī)務(wù)科每月對臨床科室抽查共30份病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，分

析后公布上網(wǎng)。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處罰。優(yōu)秀病歷給予獎勵。

3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。

4、總結(jié)醫(yī)療文書書寫情況，做好匯總及指導(dǎo)工作。

三、病歷質(zhì)量基本要求：

1、按《規(guī)范》的要求進(jìn)行評分，要求病歷必須達(dá)甲級。

2、無因質(zhì)量缺陷而負(fù)法律責(zé)任的病歷。

四、其他：

1、任何作假行為致病歷不真實(shí)需負(fù)的全部責(zé)任，由直接行為人承擔(dān)。

2、不準(zhǔn)對有投訴或有不滿意見的病人的病歷、死亡病歷作違規(guī)修改。

第二篇：病歷質(zhì)控制度

牛田中心衛(wèi)生院

病歷質(zhì)控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

三、病案室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

第三篇：病歷三級質(zhì)控制度

病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

一、科內(nèi)病歷質(zhì)量一級質(zhì)控

科主任和病歷質(zhì)量控制員（責(zé)任主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。科內(nèi)實(shí)行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師書寫的病案及時進(jìn)行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進(jìn)行審查、修正、簽字；科室病歷質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關(guān)病案書寫規(guī)范的要求，逐項(xiàng)檢查。

二、病案室負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行填補(bǔ)和糾正。每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，在科主任會議上進(jìn)行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結(jié)果與科室質(zhì)量考核掛鉤。

第四篇：科室(一級)出院病歷質(zhì)控制度

科室(一級)出院病歷質(zhì)控制度

埇橋區(qū)中醫(yī)院

1、每個治療組每月自查三份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進(jìn)行抽查評分，與科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

附1：住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

附2：處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

第五篇：病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)管司《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》有關(guān)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)條款精神，對本院病歷三級質(zhì)控制度作如下修訂：

1、科內(nèi)病歷質(zhì)量為一級質(zhì)量控制，科主任和病歷質(zhì)量控制員（責(zé)任主治醫(yī)師或診療組長）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。科內(nèi)實(shí)行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師書寫的病案及時進(jìn)行審查、修正、簽字；主治醫(yī)師（或診療組長）、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進(jìn)行審查、修正、簽字；科室主任對每份送醫(yī)務(wù)科（病案室）歸檔的病歷按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的要求，進(jìn)行二級審查并評分認(rèn)級。

2、病案室負(fù)責(zé)對歸檔病案按國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知精神進(jìn)行病案整理和信息錄入，病案室配備專（兼）職人員，對每份病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行彌補(bǔ)和糾正，對查出的丙級病歷，立即返回相關(guān)科室，責(zé)令重寫；對乙級病歷超出10%的科室，將查出的全部乙級病歷返回相關(guān)科室整改。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織病案委員會專家對歸檔病案進(jìn)行抽審，每月末將抽查結(jié)果進(jìn)行匯總，寫出書面情況通報發(fā)至全院各科室，提請院長召開病案委員會專題會議研究持續(xù)改進(jìn)措施，并就措施落實(shí)的情況進(jìn)行跟蹤督查，同時將檢查結(jié)果與科室和個人工資、獎金掛鉤。年終上級主管部門組織的各類檢查，因病案質(zhì)量扣分的，相關(guān)責(zé)任人均按《員工處罰條例》相應(yīng)條款處罰。

4、科室主任要做好運(yùn)行病歷的適時質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，責(zé)令糾正，把缺陷克服在萌芽時段，實(shí)現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

成都市東區(qū)醫(yī)院 2013.12 修訂