第一篇：病歷二級質控制度

醫(yī)務科關于“住院病歷二級質控制度”的通

知

為加強住院病歷二級質控管理，特修訂住院病歷二級質控制度，請各科室認真執(zhí)行。見附件

閱讀附件1!

大慶市人民醫(yī)院 住院病歷二級考核制度

一、科級病歷質量管理與考核：

1、住院醫(yī)師按《黑龍江省病歷書規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的規(guī)定書寫和完成病歷。

2、主治醫(yī)師按《規(guī)范》的規(guī)定書寫和完成病歷；對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

3、（副）主任醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。

4、科主任經(jīng)常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執(zhí)行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。并做好科室住院病歷質控活動記錄。

二、院級病歷質量管理與考核：

1、醫(yī)務科每月組織人員對各科室（病區(qū)）的病歷質量、醫(yī)療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、醫(yī)務科每月對臨床科室抽查共30份病歷，將病歷質量檢查結果進行匯總，分

析后公布上網(wǎng)。對于不合格病歷按相關規(guī)定處罰。優(yōu)秀病歷給予獎勵。

3、對各種醫(yī)療質量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規(guī)定處理。

4、總結醫(yī)療文書書寫情況，做好匯總及指導工作。

三、病歷質量基本要求：

1、按《規(guī)范》的要求進行評分，要求病歷必須達甲級。

2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他：

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

2、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷、死亡病歷作違規(guī)修改。

第二篇：病歷質控制度

牛田中心衛(wèi)生院

病歷質控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。

第三篇：病歷三級質控制度

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫(yī)師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實習（進修）醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關病案書寫規(guī)范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。

第四篇：科室(一級)出院病歷質控制度

科室(一級)出院病歷質控制度

埇橋區(qū)中醫(yī)院

1、每個治療組每月自查三份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質量考核；

5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，與科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務科檢查備案。

附1：住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

附2：處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

第五篇：病歷書寫質量三級質控制度

病歷書寫質量三級質控制度

依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)管司《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》有關病案質量持續(xù)改進相關條款精神，對本院病歷三級質控制度作如下修訂：

1、科內病歷質量為一級質量控制，科主任和病歷質量控制員（責任主治醫(yī)師或診療組長）負責對科內病歷質量的一級檢查考核?？苾葘嵭兄鸺墮z查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實習（進修）醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；主治醫(yī)師（或診療組長）、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室主任對每份送醫(yī)務科（病案室）歸檔的病歷按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的要求，進行二級審查并評分認級。

2、病案室負責對歸檔病案按國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機 構病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知精神進行病案整理和信息錄入，病案室配備專（兼）職人員，對每份病案書寫質量按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行彌補和糾正，對查出的丙級病歷，立即返回相關科室，責令重寫；對乙級病歷超出10%的科室，將查出的全部乙級病歷返回相關科室整改。

3、醫(yī)務科負責組織病案委員會專家對歸檔病案進行抽審，每月末將抽查結果進行匯總，寫出書面情況通報發(fā)至全院各科室，提請院長召開病案委員會專題會議研究持續(xù)改進措施，并就措施落實的情況進行跟蹤督查，同時將檢查結果與科室和個人工資、獎金掛鉤。年終上級主管部門組織的各類檢查，因病案質量扣分的，相關責任人均按《員工處罰條例》相應條款處罰。

4、科室主任要做好運行病歷的適時質量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，責令糾正，把缺陷克服在萌芽時段，實現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質量的持續(xù)改進。

成都市東區(qū)醫(yī)院 2013.12 修訂