第一篇：病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

病案首頁填寫缺陷分析及控制措施

【摘要】目的 探討病案首頁常見填寫缺陷及其對病案質(zhì)量的影響。方法 通過病案定期檢查和缺陷分析，提出改進措施。結(jié)論 提高病案首頁質(zhì)量，須堅持不懈實行病案質(zhì)控管理，對填寫人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，加強其責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平。

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。完整準(zhǔn)確地填寫病案首頁，對提高病案整體質(zhì)量，保證醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性具有十分重要的意義。

病案首頁的功能和作用

1.1 為重要的醫(yī)療統(tǒng)計信息來源 病案首頁是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)，其信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，可為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。病案首頁的信息資料也是國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要來源，集中反映了我國衛(wèi)生狀況，為國家衛(wèi)生資源投入、管理及決策提供依據(jù)。

1.2 為醫(yī)療費用支付提供診療依據(jù) 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、疾病商業(yè)保險以及職業(yè)病工傷理賠等在內(nèi)的醫(yī)療保險費用償付，都需要嚴(yán)格、準(zhǔn)確的病案首頁信息，例如患者的姓名(現(xiàn)在要求實名制)、就診時間、疾病診斷、住院費用及特殊檢查治療項目(如手術(shù)、輸血、特殊檢查及治療)等信息都必須準(zhǔn)確無誤的填寫，因為這些信息即是醫(yī)療付費的依據(jù)。

1.3 為司法辦案、法律責(zé)任判定及傷殘級別評定等提供證據(jù)性文件 病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的客觀記錄，能如實地反映患者病情的全部過程——病情輕重、傷殘程度及喪失勞動能力程度等客觀事實；病案首頁是病案記錄的縮影，是傷殘鑒定、法律訴訟、醫(yī)患糾紛等重要的證據(jù)性文件。故凡是涉及疾病傷害與醫(yī)療、健康等有關(guān)的司法案件，都需要確鑿的就診醫(yī)療事實為依據(jù)，這是判定法律責(zé)任必不可少的重要構(gòu)成要件。

1.4 為臨床實踐、教學(xué)及科研積累提供臨床實踐的第一手資料

住院病案作為臨床實踐的工作記錄，病案首頁內(nèi)容則是這個實踐工作記錄的綜合反映。正確的病案首頁填寫，才能準(zhǔn)確地反映臨床實踐的客觀過程，為臨床科研研究提供客觀的資料。

常見缺陷

2.1 患者基本信息填寫不準(zhǔn)確或錯誤 主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等患者個人基本信息的漏填或填寫錯誤，不僅會影響病人信息的查詢，也給病人出院后的社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險及工傷理賠等帶來不必要的麻煩。

2.2 主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫(yī)師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導(dǎo)致有的醫(yī)師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫(yī)師對ICD-10編碼及合并編碼原則(當(dāng)兩個疾病或一個疾病有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復(fù)雜診斷的主要診斷選擇原則等專業(yè)知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應(yīng)選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的一種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的一個階段，故其主要診斷應(yīng)為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。

2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉(zhuǎn)歸說明未能準(zhǔn)確領(lǐng)會，導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤。出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能嚴(yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。

2.4 手術(shù)操作名稱填寫不完整 主要表現(xiàn)為未注明手術(shù)方式和手術(shù)路徑，而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素。如：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，編碼51.22；腹腔鏡膽囊切除術(shù)，編碼51.23。又如低位子宮下段剖宮產(chǎn)，編碼是74.1，腹膜外剖宮產(chǎn)，編碼74.2，古典式剖宮產(chǎn)，編碼74.0。若編碼員未能在病案中找到準(zhǔn)確的描述，將導(dǎo)致手術(shù)編碼錯誤。

2.5 損傷和中毒的外部原因填寫不準(zhǔn)確 有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而未詳細(xì)記錄藥物名稱。有的甚至漏填，影響醫(yī)療信息統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。

2.6 其他醫(yī)療信息漏填 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、傳染病、血型及輸血情況等項目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 強化質(zhì)量意識、法律意識和責(zé)任心，發(fā)放病案首頁填寫說明到各科室，并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁填寫說明，使醫(yī)師認(rèn)識到病案首頁缺陷對醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的影響，組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，增強法規(guī)意識，從而在填寫病案首頁時更加仔細(xì)、認(rèn)真和全面，減少缺陷的發(fā)生，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2 組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原則等專業(yè)知識學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的基本原則，提高主要診斷選擇準(zhǔn)確性和手術(shù)操作書寫規(guī)范性。

3.3 嚴(yán)格落實病案四級質(zhì)量控制管理制度：住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控員把關(guān)，科主任審查，做到不合格病案不出科；醫(yī)務(wù)科定期或不定期對運行病歷進行抽查，病案室對終末質(zhì)量進行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)問題病案及時通知相關(guān)責(zé)任人及科主任，并定期向病案管理委員會報告檢查情況。

3.4 嚴(yán)格落實獎罰制度，對每月病案質(zhì)量控制管理中出現(xiàn)的問題病案通報分析，并向醫(yī)務(wù)科報告檢查結(jié)果，對存在嚴(yán)重缺陷和缺陷較多的科室和相關(guān)責(zé)任人進行全院通報，并給予經(jīng)濟處罰，促進病案首頁質(zhì)量的提高。

第二篇：住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

某院2017年住院病案首頁必填項填寫缺陷分析及改進措施

423000 郴州市

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院病案管理科

尹振舉

摘要目的 分析病案首頁必填項填寫缺陷,提出改進措施.方法 根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)2016版》的要求,分析我院2017年病案首頁錄入日常登記檢查結(jié)果,對病案首頁70個必填項填寫缺陷情況進行分析.結(jié)果住院病案首頁必填項填寫有缺陷的共2429份，填寫缺陷率35.9%，常見的缺陷主要有主要診斷選擇錯誤、主要編碼選擇錯誤、主要手術(shù)選擇錯誤、漏填操作名稱、漏填麻醉方式和麻醉醫(yī)生、入院病情選擇錯誤、離院方式選擇錯誤、漏填損傷中毒外部原因、漏填病理號、漏填身份證號、電話和郵編、漏填出院31天內(nèi)再住院計劃目的等。結(jié)論 病案首頁質(zhì)量有待進一步提高,醫(yī)院應(yīng)加強對新版病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)定,強化質(zhì)量意識，提高住院病案首頁整體質(zhì)量,確保醫(yī)療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

關(guān)鍵詞病案首頁；必填項；缺陷分析；改進措施

病案首頁是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息,從病案首頁提取的信息是衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要來源，因此，病案首頁填寫質(zhì)量直接影響著醫(yī)療信息的真實可靠性，漏填、錯填就會導(dǎo)致病案內(nèi)容失真，從而引起各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)的偏差，正確填寫病案首頁，才能保證原始數(shù)據(jù)的真實有效。2016年6月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》兩個文件，對加強醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出了明確要求，提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅是為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，更是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措。1 方法

根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》兩個文件的要求，對照湖南省版病案首頁項目，必填項目共計70項，對我院2017年的病案首頁必填項填寫情況進行分析，針對發(fā)現(xiàn)的主要的問題進行原因分析并提出改進措施，推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進。

結(jié)果

在6749份病案首頁中，有2429份病案首頁必填項存在缺陷，病案首頁必填項缺陷發(fā)生率為35.9%。主要存在下面八個方面的問題： 2.1 基本情況

患者基本情況信息漏填較多是有關(guān)于患者地址、郵編、身份證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺乏街道地址門牌號等。

工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區(qū)，進而有助于了解醫(yī)院的服務(wù)半徑。以上信息是出院病人隨訪、統(tǒng)計的重要依據(jù)，不準(zhǔn)確填寫會給以后的隨訪工作造成困難?；颊叩穆殬I(yè)是必填的項目，可以了解患者的職業(yè)分類，但首頁中填寫 “其他”的比例較高，使職業(yè)分類失去意義。2.2 主要診斷選擇

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態(tài)如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應(yīng)選擇急性下壁心肌梗塞為主要診斷;三是產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉(zhuǎn)科的病人不考慮疾病的嚴(yán)重程度，一律選擇本?？频募膊∽鳛橹饕\斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經(jīng)常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫(yī)生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應(yīng)選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監(jiān)測指標(biāo)報表及部分病種次均醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)失真。2.3 入院病情

新病案首頁取消了以往存在的“出院轉(zhuǎn)歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。數(shù)字“4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才產(chǎn)生的，這是醫(yī)療糾紛的隱患，必須給予高度重視。2.4 離院方式

離院方式可以用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況，也可以用來判斷出院轉(zhuǎn)歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫(yī)囑離院”，它指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，例如當(dāng)患者的病情未治愈或未經(jīng)治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應(yīng)選擇“非醫(yī)囑離院”。2.5 手術(shù)及操作信息欄

存在漏填操作名稱、主要手術(shù)選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫(yī)生、漏填切口愈合等級以及手術(shù)級別填寫不規(guī)范等五個方面的問題。一是主要手術(shù)選擇錯誤，主要是有些醫(yī)生直接按照時間順序填寫手術(shù)和操作，沒有主要手術(shù)的概念。二是新版首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫(yī)生經(jīng)常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版首頁增加了麻醉方式和麻醉醫(yī)師，醫(yī)生經(jīng)常漏填或填寫的麻醉方式及術(shù)者姓名與手術(shù)記錄及麻醉記錄單不一致。四是

切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0類切口指有手術(shù)但體表無切口，即經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù);愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術(shù)級別的填寫不規(guī)范，存在同一手術(shù)出現(xiàn)不同手術(shù)級別的情況，手術(shù)級別的準(zhǔn)確填寫可以為醫(yī)院加強手術(shù)分級管理提供數(shù)據(jù)來源。2.6 損傷與中毒的外部原因

損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統(tǒng)，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進行編碼。2.7 是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃

是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃的填寫，是統(tǒng)計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標(biāo)，同時也是醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。如果填寫了“2”有31 天內(nèi)再住院的計劃，應(yīng)同時填寫好入院目的。2.8 病理診斷

病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關(guān)原始資料。3討論

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 責(zé)任心不強

醫(yī)務(wù)人員重視程度不足，責(zé)任心不強是導(dǎo)致首頁基本信息錯漏的主要原因。病案首頁患者的基本信息是由接診醫(yī)生詢問錄入，由醫(yī)院的HIS系統(tǒng)傳輸形成，如果遇到患者沒帶身份證等有效證件，填寫較為隨意，住院醫(yī)生后期沒有及時補錄身份信息，造成病案首頁基本情況不詳細(xì)、不準(zhǔn)確，甚至失真。損傷與中毒的外部原因缺陷主要是由于臨床醫(yī)師在問診過程中沒有仔細(xì)詢問外部致傷因素并在病歷記錄上不詳細(xì)。病理號缺失主要是由于醫(yī)生漏填導(dǎo)致，也有一部分是由于病理報告單的回報比較晚，醫(yī)生無法及時填寫所致。

3.1.2 培訓(xùn)不足，概念模糊不清

有些新進醫(yī)生、輪科醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生沒有系統(tǒng)接受過病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)，對新病案首頁內(nèi)涵指標(biāo)含義理解不準(zhǔn)確，填寫標(biāo)準(zhǔn)掌握不好，尤其是對“入院病情”、“離院方式”、“損傷、中毒的外部原因”等項目的填寫意義認(rèn)識不清，臨床科室三級質(zhì)控體系把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致不合格病案首頁出科。3.2改進措施

3.2.1 加強病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)

對住院醫(yī)生進行《新病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》的培訓(xùn)，讓他們掌握首頁填寫規(guī)范，理解首頁信息項目的真正含義，并知曉如何規(guī)范化書寫。對新入職的醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)生和進修醫(yī)師將病案首頁信息的填寫標(biāo)準(zhǔn)和要求納入到崗前培訓(xùn)中去，從源頭上提高病案首頁書寫質(zhì)量。3.2.2 提高認(rèn)識，明確病案首頁項目責(zé)任人

《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》明確規(guī)定：臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準(zhǔn)確。信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。病案首頁涉及的科室和人員眾多，從住院登記處、臨床科室、財務(wù)科、到信息科、質(zhì)控科、病案科等多個部門，所以應(yīng)加強各科室間溝通與合作，提高認(rèn)識，共同提高病案

首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2.3 建立完善的質(zhì)控體系和信息反饋制度

科室三級質(zhì)控組織要切實發(fā)揮質(zhì)控作用，每份病歷做到住院醫(yī)師自查，質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，科主任再次審核，確保不合格病歷不出科，通過科室層層把關(guān)，可有效降低病案首頁填寫缺陷率。同時院級質(zhì)控醫(yī)生每月隨機抽查，要針對病案首頁填寫中存在的問題進行反饋，做到質(zhì)控得力、有效。其次，編碼員在錄入病案首頁信息時，發(fā)現(xiàn)問題要及時向臨床醫(yī)生反饋，要求臨床醫(yī)師整改，并對問題進行總結(jié)歸納，及時向質(zhì)控科人員反映，充分發(fā)揮病案管理科作為管理科室所擔(dān)負(fù)的職責(zé)。同時將病案首頁信息的填寫質(zhì)量納入到科室綜合目標(biāo)管理方案當(dāng)中，將考核情況按月定期上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部給予相應(yīng)的處罰。3.2.4 利用信息化手段提升首頁質(zhì)量

通過信息系統(tǒng)對電子病歷系統(tǒng)病案首頁70個必填項設(shè)置完整性檢驗和邏輯性驗證，增加信息系統(tǒng)校驗規(guī)則，有效提升病案首頁信息完整性，消滅病案首頁項目之間邏輯錯誤，提高病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。利用二代身份證讀卡器采集患者姓名、性別、民族、身份證號、出生日期和戶口地址等信息，各系統(tǒng)間使用統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)地址郵編代碼庫，地址和郵編相關(guān)聯(lián)，方便各系統(tǒng)間信息交換，規(guī)范有值域范圍項目內(nèi)容，設(shè)計成下拉菜單式錄入方式來規(guī)范填寫等。3.2.5多途徑開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高編碼員業(yè)務(wù)水平

每年組織病案編碼人員參加國家及省市組織的國際疾病分類學(xué)習(xí)班，定期學(xué)習(xí)《中國病案》上有關(guān)疾病分類知識的文章，同時加入專業(yè)的QQ群和微信群，向同行取經(jīng)，多途徑開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時掌握疾病分類和手術(shù)分類相關(guān)知識的最新進展，在實踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)，工作中不斷積累經(jīng)驗。

新病案首頁從2002年實施以來，由于對病案首頁信息內(nèi)涵和意義理解不到位，在實際工作中，病案首頁存在誤填、漏填、填寫不正確的情況時有發(fā)生?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責(zé)進行了明確規(guī)定，各類人員應(yīng)充分認(rèn)識病案首頁的重要性，各司其責(zé)，進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，統(tǒng)計數(shù)據(jù)才會更有價值，同時也為下一步開展疾病診斷相類分組（DRGs）工作打下堅實的基礎(chǔ)。

參 考 文 獻

[1]薛繆群，孫蓉蓉，韓光曙.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進措施[J].《中國病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭風(fēng)，王海寧.正確理解病案首頁信息內(nèi)涵 提高病案首頁填寫質(zhì)量[J].《中國當(dāng)代醫(yī)藥》, 2012,19(31):168-169.[3]王艷萍，封宗超，倪靜，李運明，孫娜.病案首頁填寫存在的問題及對策探討[J].《西南軍醫(yī)》, 2010,12(4):767-768.[4]趙慧智，王永鋒，楊利謙，張紅敏，秦莉.病案首頁質(zhì)量分析與改進措施研究[J].《中國病案》, 2017,18(2):14-17.

第三篇：病案首頁填寫上報存在的問題及整改(7月)

XXX中醫(yī)醫(yī)院

病案首頁填寫上報存在的問題及整改措施

根據(jù)四川省衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集平臺反饋的數(shù)據(jù)，我院病案首頁7月份評分得分：67.01分。病案首頁填寫上報主要存在以下問題：

一、病案首頁基礎(chǔ)得分：99.79分 1.身份證號未填寫等：扣0.16分 2.轉(zhuǎn)入機構(gòu)未填：扣0.01分

3.離院方式-醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：擬接收機構(gòu)名稱未填：扣0.01分

4.疾病診斷編碼為：C00-C97，D00-D48時，病理診斷編碼未填：扣0.03分

二、病案首頁上報情況考核（-3.73分）

病案上報人數(shù)：773人次，住院系統(tǒng)提取的出院人次：820人?？?.73分（上報率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首頁合理性考核（-20分）1.離院方式不規(guī)范：扣5分（最高扣5分）

2.離院轉(zhuǎn)院機構(gòu)名稱信息不標(biāo)準(zhǔn)：扣4分（最高扣5分）3.入院轉(zhuǎn)入機構(gòu)名稱信息不標(biāo)準(zhǔn)：扣2分（最高扣5分）4.手術(shù)操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌藥物費用合理性：扣10分（最高扣30分）6.費用未細(xì)分項目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首頁編碼考核（-9.05分）

1.O80-O84編碼：只有當(dāng)其他編碼不出現(xiàn)O###編碼情況下，才能作為主要編碼（扣4分）2.腫瘤及形態(tài)學(xué)編碼：腫瘤編碼及對應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼錯誤或不對應(yīng)（扣5分）3.當(dāng)診斷編碼有S00-T98時，損傷的外部原因編碼不能為空（扣0.05分）

整改措施：

一、上報出院數(shù)據(jù)與系統(tǒng)提取出院數(shù)據(jù)差異 規(guī)范出入院及轉(zhuǎn)科流程：

1.患者收入科室，因各種原因（滿床、屬他科疾病等）未處置轉(zhuǎn)科的病人：加強疾病歸屬科室的甄別以避免。

2.患者入院繳費治療后不滿一天，退費出院的情況：書寫24小時出入院病歷。3.入院后未產(chǎn)生治療費用，患者因各種原因放棄治療：加強醫(yī)患溝通，嚴(yán)格把握住院治療指征，防控過度醫(yī)療。

經(jīng)過院委、醫(yī)務(wù)科等討論后，規(guī)范了上述流程，但個別醫(yī)生未重視，下一步工作加強學(xué)習(xí)，改變以前的工作習(xí)慣。

二、病案首頁部分項目合理性 1.經(jīng)上月整改后，目前首頁填寫的合理性依然存在嚴(yán)重問題。2.加強病案首頁質(zhì)控。

3.嚴(yán)格落實病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的問題，各科室開展自查和專會討論，提高醫(yī)生的重視程度，就常見的邏輯性錯誤進行培訓(xùn)。

三、病案首頁編碼

1.通知所有臨床科室的醫(yī)生：鼓勵在疾病診斷、疾病診斷編碼甄選中存在疑問的，積極主動聯(lián)系病案室老師獲得幫助。

XXX中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 2018年8月20日

第四篇：病案首頁16年管理

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）

第一章 基本要求

第一條 為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、專科評價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。

住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。

第三條 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。

第四條 住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。

第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第二章 填寫規(guī)范

第八條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。

第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。

出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

第十一條 主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。

第十二條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

（一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

第十九條 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

第二十條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

第二十二條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。

多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。

既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。

僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

第三章 填報人員要求

第二十三條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。第二十四條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。

第二十五條 編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。

第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準(zhǔn)確。

第二十七條 信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

第五篇：病案首頁_費用劃分

新版費用分類說明

總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。

住院費用共包括以下10個費用類型：

1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。

（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。

（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。

2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用

（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。

（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。

（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。

4.康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。

6.西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。

（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。

（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：

（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。

（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細(xì)胞因子類制品費：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費用。9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。

（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10.其他類：

其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。