第一篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開，就我國高血壓領(lǐng)域近年來所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對話，對治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個(gè)體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對外周血管的擴(kuò)張作用相對較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學(xué)會（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國專家共識》認(rèn)為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選用長效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會在患者出診時(shí)開具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓控制達(dá)標(biāo)。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個(gè)動脈系統(tǒng)血壓（包括中心動脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所李華 高平進(jìn)（劉暢整理）來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 日期：2011-08-19

第二篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開，就我國高血壓領(lǐng)域近年來所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對話，對治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。

高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個(gè)體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。

老年人

有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。

同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數(shù)醫(yī)師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯(lián)合選用不當(dāng)

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯(lián)合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對外周血管的擴(kuò)張作用相對較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。但對于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經(jīng)推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。

重復(fù)用藥

患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點(diǎn)。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學(xué)會（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國專家共識》認(rèn)為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲亢）。臨床應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數(shù)變化

有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選用長效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也應(yīng)改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會在患者出診時(shí)開具多種、大劑量降壓藥物，或在復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者主訴頻繁換藥或加藥。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導(dǎo)致靶器官損害的發(fā)生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達(dá)標(biāo)。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達(dá)標(biāo)很重要；②盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯(lián)合用藥：2級以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療方案或用小劑量固定復(fù)方制劑進(jìn)行治療；④個(gè)體化用藥：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）?？傊C合分析患者病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質(zhì)量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個(gè)動脈系統(tǒng)血壓（包括中心動脈壓）；平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時(shí)優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2 mmol/L。

長期服用倍他樂克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動。

頸動脈超聲提示右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動后氣急。

分析：

①2009年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。

既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，須加用小劑量利尿劑。

診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達(dá)帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復(fù)方制劑時(shí)，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應(yīng)。

診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達(dá)帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測顯示24小時(shí)平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動大，上午8~11點(diǎn)血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一是能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對平穩(wěn)。對于該患者應(yīng)盡可能選用長效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時(shí)急診就診。

追問病史，患者長期未測血壓。2天前，偶測血壓210/110 mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；

醫(yī)師給予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大。

急診當(dāng)日患者感頭暈不適，測血壓110/60 mmHg，之后于排便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后病情好轉(zhuǎn)。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見。強(qiáng)烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過急，尤其對于老年患者。過快降壓會導(dǎo)致重要臟器灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達(dá)標(biāo)。

分析：

該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級預(yù)防措施，還應(yīng)考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。盡管實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果顯示患者血脂均在正常值范圍內(nèi)，但因其同時(shí)伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無慢性腎病史，無糖尿病史，無腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區(qū)常用）一粒每日三次，由于當(dāng)時(shí)血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個(gè)月后患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。考慮到該患者為女性，門診查風(fēng)濕結(jié)締組織疾病方面檢查，結(jié)果均為陰性，皮膚科未發(fā)現(xiàn)異常。查閱比索洛爾藥物說明書未提到脫發(fā)不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)有個(gè)案報(bào)道口服比索洛爾出現(xiàn)脫發(fā)，遂停用比索洛爾，改用倍他樂克25 mg每日兩次，患者脫發(fā)癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁表現(xiàn)，甚至有自殺傾向。心理門診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴(yán)重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂定，可以引發(fā)抑郁癥，倍他樂克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時(shí)停藥引起血壓波動，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可樂定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂克聯(lián)用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現(xiàn)“反跳”，收縮壓波動于160~170 mmHg，甚至達(dá)到180 mmHg，出現(xiàn)頭暈癥狀。在此用藥基礎(chǔ)上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯(lián)合應(yīng)用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg。考慮患者原復(fù)方制劑+倍他樂克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯(lián)合仍然無法控制，可能有其他原因。

可樂定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂定是α受體激動劑，直接激動下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經(jīng)元激動，減少中樞交感神經(jīng)沖動傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動?？蓸范ㄟ€激動外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，增強(qiáng)高血壓藥物治療 8 / 10

其負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂定日劑量超過1.2 mg或與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，突然停藥后發(fā)生反跳性高血壓的機(jī)會增多，增加可樂定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，應(yīng)先在1~2周內(nèi)逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再?？蓸范ǎ瑫r(shí)加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂定與β受體阻滯劑聯(lián)用可能會出現(xiàn)心率減慢的疊加作用，在治療過程前應(yīng)測定患者基礎(chǔ)心率，并于治療過程中監(jiān)測心率變化，以免心動過緩或其他意外發(fā)生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂克，聯(lián)合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓?；颊哐獕褐饾u得到控制，目前患者接受倍他樂克+纈沙坦聯(lián)合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師都會關(guān)注藥物的常見不良反應(yīng)。但由于患者存在個(gè)體差異，使得少見甚至既往沒有報(bào)道過的不良反應(yīng)發(fā)生，需要臨床醫(yī)師提高警惕，查閱文獻(xiàn)和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發(fā)生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關(guān)。高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥

關(guān)于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國糖尿病學(xué)會（ADA）2011年指南建議如下：①對于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨(dú)生活方式治療3個(gè)月，如果不能達(dá)標(biāo)即開始藥物治療；②對于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過藥物治療+生活方式干預(yù)進(jìn)行治療；③生活方式干預(yù)包括減肥、飲食控制（低鈉，適當(dāng)高鉀），適量飲酒，增加體力活動；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達(dá)標(biāo)可以加用利尿劑：根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機(jī)制的2個(gè)和2個(gè)以上多藥聯(lián)合獲得達(dá)標(biāo)治療；⑦應(yīng)用ACEI 或ARB，或利尿劑時(shí)，應(yīng)常規(guī)定期檢測腎功能和血鉀水平。

美國高血壓學(xué)會（ASH）的指南則推薦，對于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以內(nèi)，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復(fù)查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達(dá)標(biāo)（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢臨床高血壓專家。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周復(fù)查，如血壓未達(dá)標(biāo)，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復(fù)查，如果血壓仍未達(dá)標(biāo)，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴(kuò)血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復(fù)查，如血壓仍未達(dá)標(biāo)，建議咨詢臨床高血壓專家。

高鑫教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用三個(gè)以上降壓藥仍然不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)該考慮繼發(fā)性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內(nèi)分泌高血壓的篩查，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到這種情況，應(yīng)該與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同討論診療方案。由此可知，各國指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。分別與2005年和2007年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結(jié)果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用，其強(qiáng)度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護(hù)腎臟和延緩腎病進(jìn)展方便更有優(yōu)勢。

高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？

雖然國際上多個(gè)學(xué)術(shù)組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學(xué)會（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時(shí)通常必須開始降壓治療。在正常高值血壓范圍開始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節(jié)中也強(qiáng)調(diào)了“對糖尿病合并高血壓患者制定個(gè)體化血壓目標(biāo)的重要性”。

有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，為達(dá)到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)生高血壓早期、大腦自動調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)開始強(qiáng)化降壓治療。對于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”。對此，ADA2011年指南指出：對于個(gè)體患者，根據(jù)其對治療的反應(yīng)、治療耐受性和個(gè)體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴(yán)格或更寬松的收縮壓目標(biāo)值可能是合理的。需要謹(jǐn)記，大多數(shù)分析提示，收縮壓＞140 mmHg時(shí)患者預(yù)后更差。

結(jié)語

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進(jìn)行藥物選擇時(shí)應(yīng)全面考慮降壓目標(biāo)、代謝影響、心腎保護(hù)作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對于高血壓患者，應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。臨床應(yīng)將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓藥物治療 10 / 10

第三篇：不合理用藥分析

不合理用藥分析 給藥間隔時(shí)間不當(dāng)實(shí)例

0.9%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點(diǎn)滴，1 次/d。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應(yīng)少，是我院臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物，其藥效屬于時(shí)間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期<1 h，應(yīng)在24 h內(nèi)給常規(guī)量2～4 次，而頭孢噻肟鈉半衰期為1～2 h，一般24 h內(nèi)也要給予2～3 次常規(guī)量，1 次/d靜脈點(diǎn)滴給藥不可取。因此，醫(yī)生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴(yán)格按推薦的時(shí)間間隔或次數(shù)給藥，才能保證血藥濃度達(dá)到或超過最小抑菌濃度（MIC）持續(xù)的時(shí)間，有利于殺菌，否則達(dá)不到治療目的，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

劑量不合理

存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個(gè)月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲，給予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；發(fā)現(xiàn)8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無不良反應(yīng)發(fā)生）。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細(xì)菌耐藥。

用藥與診斷不符

感冒、急性上呼吸道感染常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應(yīng)用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。一般認(rèn)為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注）進(jìn)入機(jī)體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細(xì)胞吸收分泌功能破壞，致腸細(xì)胞的分泌功能亢進(jìn)，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關(guān)性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。

配伍不當(dāng)

實(shí)例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原劑、金屬元素等的介導(dǎo)下容易分解變質(zhì)。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。實(shí)例2：環(huán)丙沙星注射液+青霉素G環(huán)丙沙星與青霉素G鈉同時(shí)滴注，在1 h內(nèi)會產(chǎn)生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化，而影響療效，易引起輸液反應(yīng)。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時(shí)，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。另外，有些處方出現(xiàn)殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導(dǎo)致抗菌活性減弱。廣譜抗生素聯(lián)用

出現(xiàn)這類問題的處方很少，偶爾也會出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯(lián)用可增加細(xì)菌耐藥性和二重感染的發(fā)生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，臨床醫(yī)生應(yīng)值得重視。

抗生素使用率較高

資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。張莉莉等調(diào)查某醫(yī)院2007年單日住院患者抗生素使用率為43.1%。本次調(diào)查結(jié)果顯示抗生素使用率達(dá)71.5%，且不合理用藥占24.9%，提示目前臨床醫(yī)生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現(xiàn)象，相當(dāng)一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創(chuàng)檢查者使用抗生素預(yù)防感染。此外，術(shù)后預(yù)防用藥較多，外科手術(shù)后是否預(yù)防用藥是根據(jù)手術(shù)野有無污染可能決定是否預(yù)防使用抗生素。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》明確指出，若手術(shù)野無污染通常不需要預(yù)防使用抗生素。故醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征，不能以使用抗生素來避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染或替代嚴(yán)格的消毒技術(shù)及精細(xì)的無菌操作，如此勢必使醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會增加，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

不合理使用抗生素的原因

1.過分依賴抗生素：臨床醫(yī)師對抗生素存在不切實(shí)際的期望，無適應(yīng)證及適應(yīng)證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當(dāng)作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。

2.選擇抗生素缺乏病原學(xué)依據(jù)：選擇抗生素原則上臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗(yàn)及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實(shí)驗(yàn)室條件有限，細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)常需時(shí)間較長，且價(jià)格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測，多憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。本調(diào)查結(jié)果顯示，11.4%的患者首次治療性用藥未做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。

3.習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)性用藥：臨床醫(yī)生習(xí)慣從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)用藥，導(dǎo)致盲目用藥現(xiàn)象非常普遍，包括劑量過大、頻繁換藥、療程過長等，本組有以上情況者占19.0%。由于未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應(yīng)用最多。

4.其他因素：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在患者或家屬點(diǎn)名用藥的現(xiàn)象，在一定程度上干擾了臨床醫(yī)師的用藥選擇。另外個(gè)別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟(jì)利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。

減少不合理用藥的對策

1.遵循抗生素用藥原則：臨床選用抗生素時(shí)應(yīng)遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

2.明確藥物適應(yīng)證：合理使用抗生素首先要有明確的適應(yīng)證，必須是細(xì)菌性感染且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌藥敏譜選用細(xì)菌敏感度高的藥物，還應(yīng)考慮細(xì)菌的耐藥性。

3.盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗生素：通常的原則是：病原體未明確的嚴(yán)重感染；已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染；機(jī)體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；慢性難愈的感染，病程較長，病灶不易清除，長期抗菌藥物治療，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者；為減少藥物不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)可將各藥劑量適當(dāng)減少。

4.掌握合理的給藥方法：預(yù)防性用藥要做到有指征、有針對性，同時(shí)給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達(dá)到有效的抑菌水平。

5.加強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)和病原學(xué)監(jiān)測：臨床藥師應(yīng)參加臨床查房、會診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理使用抗生素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良處方和醫(yī)囑，并予以糾正。進(jìn)一步改善細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的條件和提高病原學(xué)檢測水平，發(fā)展快速檢驗(yàn)技術(shù)，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。同時(shí)要加強(qiáng)對抗生素監(jiān)管，制訂院內(nèi)抗生素應(yīng)用細(xì)則，使抗生素的應(yīng)用更加合理。

第四篇：不合理用藥處方分析

臨床不合理用藥處方分析

【摘要】 目的 了解我院不合理用藥處方的情況，提高藥師指導(dǎo)醫(yī)生和病人合理用藥的能力。方法 隨機(jī)抽取門診及病房處方16780張，從中挑選出不合理用藥處方進(jìn)行歸類分析。結(jié)果 不合理用藥處方498張，不合格率為2.96%。不合理用藥發(fā)生頻率較高的是藥物配伍不合理，藥物用法不合理及選藥不合理等。結(jié)論 我院存在一定程度的不合理用藥現(xiàn)象，主要是由臨床醫(yī)生的專業(yè)缺陷引起的，藥師應(yīng)具備藥學(xué)綜合性知識，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞 用藥不當(dāng) 處方分析 合理用藥

隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關(guān)注。不合理用藥，既影響了藥物療效又使其不良反應(yīng)增加，甚至可危及患者生命安全。筆者現(xiàn)就我院處方用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考。資料與方法

隨機(jī)抽取我院2003年門診及病房處方16780張，從中挑選 出不合理用藥處方進(jìn)行歸類、分析。結(jié)果

在抽取的16780張?zhí)幏街?，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方498張，不合格率為2.96%。主要表現(xiàn)在如下方面。

2.1 配伍的不合理

2.1.1 藥理性拮抗（1）琥乙紅霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先鋒Ⅵ:阿莫西林、先鋒Ⅵ為β-內(nèi)酰胺類抗生素。它們與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)菌細(xì)胞破裂而死亡。這一過程發(fā)生在細(xì)菌細(xì)胞繁殖期，是繁殖期殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的細(xì)胞分裂，它使細(xì)菌繁殖力下降，從而降低β-內(nèi)酰胺類的殺菌效果。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，增強(qiáng)胃蠕動，促進(jìn)胃排空，而洛派丁胺作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿、前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽堿作用會對抗嗎丁啉增強(qiáng)胃蠕動的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受體拮抗劑，抑制胃酸的 作用比大劑量抗膽堿藥更為安全。乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵。常用于治療消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，兩者作用相互拮抗。（4）雷尼替?。ɑ蚍ㄌ娑』驃W美拉唑）+嗎丁啉（或胃復(fù)安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?fù)，其療效與胃內(nèi)滯留時(shí)間密切相關(guān)。而嗎丁啉、胃復(fù)安均能促進(jìn)胃腸蠕動，使雷尼替丁等在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達(dá)到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。

2.1.2 減少吸收，降低療效（1）質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑:鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌的作用。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使H + 排出細(xì)胞受阻?？诜笱杆偬岣呶竷?nèi)pH值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖鋁:硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。（3）嗎丁啉+地高辛:嗎丁啉屬胃腸動力藥，能促進(jìn)腸蠕動，使地高辛的吸收減 少，藥效下降。（4）麗珠腸樂+頭孢克洛干糖漿:麗珠腸樂是雙歧桿菌的活菌制劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用，麗珠腸樂的活性菌易被抗菌藥物頭孢克洛殺死而失效。（5）思密達(dá)+口服抗生素:思密達(dá)含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道粘膜，增強(qiáng)粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密達(dá)吸附隨糞便排出體外，而且思密達(dá)在腸道形成保護(hù)膜，使抗生素不能發(fā)揮有效作用。（6）氧氟沙星+鈣爾奇D:兩者合用，氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡(luò)合物，使鈣片失去作用，同時(shí)也降低了氧氟沙星的抗菌效力 ［1］。（7）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結(jié)構(gòu)中的羥基能與鈣離子絡(luò)合，從而影響維生素E的吸收而降低療效 ［2］。（8）維生素C+紅霉素:紅霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，它在堿性環(huán)境中，抗菌力強(qiáng)，當(dāng)pH值在5.5～8.5之間，抗菌強(qiáng)度隨pH值增高而增高，pH值在3.2～3.5之間時(shí)，紅霉素被大量分解破壞。（9）維生素C+維生素B2 :維生素C具有較強(qiáng)的還原性，維生素B 2 為兩性化合物，其氧化性大于還原性。當(dāng)維生素C與維生素B 2 同時(shí)口服時(shí)，會發(fā)生氧化還原反應(yīng)，維生素C使維生素B 2 破壞為還原性維生素B 2 而失效。

2.1.3 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮 為延長動作電位藥，對竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有明顯抑制作用。美托洛爾為β-受體阻滯劑，能減慢心率，降低心肌收縮力與輸出量，作用于竇房結(jié)，使其自律性降低，房室傳導(dǎo)減慢。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。（2）普羅帕桐+美托洛爾:普羅帕酮作用于心肌細(xì)胞，有膜穩(wěn)定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導(dǎo)，用于室性、室上性早搏及心動過速。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β-受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產(chǎn)生協(xié)同作用，出現(xiàn)心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯 ［3］。（3）地高辛+速尿:地高辛為強(qiáng)心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，速尿?yàn)閺?qiáng)效排鉀排鈉藥，可造成體內(nèi)血鉀離子下降，使地高辛對心肌的應(yīng)激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加24%～45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺內(nèi)酯:卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當(dāng)二藥合用時(shí)，血清鉀就會明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒 ［4］。（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林與格列本脲競爭血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲游離濃度增加，易發(fā)生低血糖。（7）環(huán)丙沙星+氨茶堿:環(huán)丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，與氨茶堿合用，環(huán)丙沙星可 抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，血藥濃度增高而出現(xiàn)毒性反應(yīng)。（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉松弛和抗驚厥作用，大劑量易導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、肌無力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪為強(qiáng)安定藥，有較強(qiáng)的中樞抑制作用，兩藥并用易引起顯著的中樞抑制及呼吸循環(huán)意外。（9）別嘌呤醇+氨茶堿:別嘌呤醇化學(xué)結(jié)構(gòu)類似黃嘌呤，能抑制黃嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成減少，減少尿酸鹽在骨關(guān)節(jié)及腎臟沉著，用于痛風(fēng)治療。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶堿中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制后，使氨茶堿清除率降低，從而引起氨茶堿中毒，導(dǎo)致引起惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.1.4 同類藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥，毒副作用增加或造成浪費(fèi)（1）青霉素鈉+頭孢曲松鈉:它們都是β-內(nèi)酰胺類藥，作用機(jī)制相同，可因競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，不但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時(shí)，同類藥間存在交叉耐藥性。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應(yīng)。（3）福辛普利鈉+貝那普利:兩藥均為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療高血壓，并用不良反應(yīng)頭暈、咳嗽加重。（4）胃復(fù)安+嗎丁啉:兩藥同 屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力藥，兩藥同時(shí)服用，錐體外系副作用易發(fā)生。（5）布洛芬+炎痛喜康:兩者屬同類藥物，不良反應(yīng)相似，均可造成胃腸道損害，引起胃腸道出血傾向。（6）糖適平+優(yōu)降糖、達(dá)美康+參氏降糖顆粒（含優(yōu)降糖）、優(yōu)降糖+消渴丸:同屬磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖危險(xiǎn)。（7）泰諾感冒片+日夜百服嚀:兩藥均為復(fù)方制劑，都含有對乙酰氨基酚，聯(lián)用易造成肝臟損害。

2.2 藥物用法不合理

2.2.1 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg×10#，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解制劑，通過緩慢釋放藥物達(dá)到長效目的。1片/d即可達(dá)到有效血藥濃度，又不易發(fā)生蓄積中毒。根據(jù)藥動學(xué)原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強(qiáng)度相應(yīng)增加，只能增加毒副作 用。（2）奧美拉唑腸溶片20mg×7#，每次半片，Qd:包腸溶衣的目的:一是遮蓋不良?xì)馕叮潜苊馑幬锉晃敢夯蚱渌浩茐?，三是減少胃刺激，故腸溶衣片不能倒出分開服。（3）口服慶大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。（4）滅滴靈每次1片，1次/d，塞入陰道:已烯雌酚每次1片，1次/d，塞入陰道:將滅滴靈片、己烯雌酚片直接塞入陰道，雖有一定 的療效，但效果不及陰道栓，因?yàn)槠瑒┡c栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同，栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起局部作用，將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時(shí)間而不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，有棱角會損傷粘膜，增加刺激性。

2.2.2 用藥劑量不準(zhǔn)確，給藥劑量不足或劑量偏大（1）多西環(huán)素0.1g，3次/d:多西環(huán)素的半衰期為12～24h，只需每日給藥1～2次，就可達(dá)到有效治療濃度，若給藥次數(shù)過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應(yīng)增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可引起胃出血。（2）炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康該藥的半衰期為45h，每日1次，每次劑量不超過4mg，處方中1日2次，既無必要又易引起毒性反應(yīng)。

2.2.3 給藥間隔時(shí)間不合理（1）青霉素注射液每天1次給藥:青霉素類抗生素屬時(shí)間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時(shí)間維持在最低抑制菌濃度以上。而該藥的血漿清除半衰期較短，用藥3～4h后90%已排泄，達(dá)不到有效血藥濃度，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度，

第五篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲?；肌霸l(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因?yàn)樗芷鸬介L效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來了方便?？蒯?、緩釋制劑是在生產(chǎn)時(shí)加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到控釋、緩釋和速效、長效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術(shù)和原理。如果中間有刻痕的通常可以掰開服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術(shù)，以疏水脂質(zhì)材料為緩釋骨架材料，釋放時(shí)以骨架溶蝕及擴(kuò)散方式進(jìn)行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會迅速釋放出，就達(dá)不到控釋緩釋和速效長效的目了，有時(shí)還可以引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結(jié)果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術(shù)，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設(shè)計(jì)是因?yàn)榍R多為強(qiáng)力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強(qiáng)調(diào)三階梯鎮(zhèn)痛療法時(shí)，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經(jīng)常采用的，這樣能方便患者及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機(jī)磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時(shí)給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機(jī)磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質(zhì)的膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷?；憠A酯酶中的磷酰基結(jié)合，恢復(fù)膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實(shí)驗(yàn)比較證明，用復(fù)方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經(jīng)靜脈輸入后，測定膽堿酯酶活力，其結(jié)果是不同的。復(fù)方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內(nèi)降解時(shí)的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質(zhì)基礎(chǔ)，結(jié)果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應(yīng)使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時(shí)不宜大量補(bǔ)液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時(shí)給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應(yīng)用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內(nèi)乙酰化反應(yīng)的輔酶，外源性補(bǔ)充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進(jìn)體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進(jìn)而促進(jìn)膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機(jī)磷中毒時(shí)如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進(jìn)一步增加，不利于有機(jī)磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復(fù)能劑對形成不久的磷?；憠A酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復(fù)活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久感纬捎卸镜牧柞ｋ俊Ｖ卸境^3d，膽堿酯酶已老化，不宜應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總用量少。中重度中毒患者應(yīng)采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。復(fù)能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復(fù)用藥，以鞏固療效。然而，應(yīng)根據(jù)病人病情重復(fù)用藥，不宜機(jī)械定時(shí)地重復(fù)用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應(yīng)用重活化劑應(yīng)每h給藥1次。本例應(yīng)用重活化劑采用靜脈滴注和機(jī)械定時(shí)給藥，重復(fù)用藥間隔時(shí)間太長（6h），用藥長達(dá)8d，導(dǎo)致起效慢，療效差，副作用大，花費(fèi)多。

【建議】 在體內(nèi)膽堿酯酶活力未恢復(fù)前、中毒癥狀未消除時(shí)，不宜應(yīng)用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后應(yīng)立即應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，給藥前或給藥時(shí)取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測chE活力。根據(jù)檢查結(jié)果，重復(fù)應(yīng)用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測chE活力，根據(jù)病情和檢查結(jié)果，再決定是否重復(fù)用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復(fù)至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續(xù)用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時(shí)，停用膽堿酯酶重活化劑。