第一篇：時事政治：不合理用藥威脅健康

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時事政治：不合理用藥威脅健康

不合理用藥不僅加重患者經(jīng)濟負擔，也帶來健康隱患。世界衛(wèi)生組織曾發(fā)布報告指出，全球有一半的藥物被不合理應(yīng)用，使病人產(chǎn)生耐藥性甚至嚴重傷害。在中國，不合理用藥的形勢也非常嚴峻。曾有媒體報道，中國平均每人每年輸液8瓶，藥物不合理使用情況嚴重。不合理用藥根源何在，民眾用藥有哪些常見誤區(qū)? “健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進行動2013年主題宣傳教育活動”2日在北京啟動，主題為“合理用藥”。據(jù)介紹，合理用藥的概念主要包括安全、經(jīng)濟、有效等基本原則。長期以來，中國的合理用藥情況不容樂觀。衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會主任委員張淑芳介紹說，從藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營、處方以及使用等多個環(huán)節(jié)，都存在不合理用藥的隱患。她說：“有些醫(yī)療機構(gòu)受以藥補醫(yī)機制的影響，大力采購醫(yī)保政策外的高價藥品，出現(xiàn)常見病使用昂貴藥、營養(yǎng)藥，無指征使用抗菌藥物等現(xiàn)象。公眾缺乏自我保護和相關(guān)知識，稍微不適就要求輸液，打針吃藥，形成藥物依賴，有些患者誤認為藥價越高，療效越好。有人長期囤放大量藥品，甚至受潮過期變質(zhì)還在繼續(xù)使用。”

張淑芳還說，有些藥品生產(chǎn)企業(yè)熱衷于高價藥生產(chǎn)，不愿意生產(chǎn)療效穩(wěn)定，質(zhì)優(yōu)價廉，臨床急需的常用藥品;個別企業(yè)見利忘義，以次充好，甚至將變質(zhì)過期的藥品改頭換面推向市場，危害民眾健康。

不合理用藥，輕則會造成毒副作用和過敏等不良反應(yīng)，重則危及生命。此外，濫用抗菌藥物還會導致細菌耐藥，造成“無藥可用”的局面。為了解決不合理用藥問題，從2011年開始衛(wèi)生部門在全國開展為期三年的濫用抗菌藥物專項治理，被認為是史上最嚴的濫用抗菌藥物整頓行動，進一步規(guī)范藥物臨床應(yīng)用，防止藥物濫用，目前這些措施已初見成效。

此外，國家食品藥品監(jiān)督管理總局相關(guān)負責人孫咸澤介紹說，藥監(jiān)部門也在藥品生產(chǎn)和經(jīng)營領(lǐng)域，完善監(jiān)管機制，開展市場整治，保障民眾用藥安全。孫咸澤說：“最近，我們在全國開展了打擊藥品違法生產(chǎn)和經(jīng)營的專項行動，針對藥品安全領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的突出問題，推出了多項措施，構(gòu)建了藥品安全規(guī)范化制度化的格局?！?/p>

目前，民眾用藥安全意識薄弱，用藥基本科學知識相對不足，還存在不少隱患。在“健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進行動”中，藥品領(lǐng)域?qū)＜液捅O(jiān)管部門計劃開展一系列科普活動，開展專題講座、互動交流等宣傳活動，引導公眾合理用藥，提高安全用藥意識。衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會主任委員張淑芳說，民眾應(yīng)當養(yǎng)成科學用藥的好習慣，避免用藥的常見誤區(qū)。張淑芳說：“能不用就不用，能少用不多用，能吃藥不打針，能打針不輸液，不擅自購買使用處方藥。特別提醒公眾，兒童老人孕婦等患者應(yīng)該用藥謹慎，從事駕駛和高空作業(yè)等特殊職業(yè)的，要注意藥物對工作的影響，使用抗菌藥物和激素藥物應(yīng)該嚴格規(guī)范，按照說明書存放藥品，不使用過期藥品?！?/p>

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此外，專家還提醒公眾，一般的感冒發(fā)燒由于人體免疫力作用會自然痊愈，無須服藥。而中藥也并非絕對安全，也會出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，使用中藥也需要謹慎。

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第二篇：不合理用藥分析

不合理用藥分析 給藥間隔時間不當實例

0.9%生理鹽水100 ml+青霉素G640 萬U或頭孢噻肟鈉3 g，靜脈點滴，1 次/d。β內(nèi)酰胺類抗生素由于療效好、安全可靠、不良反應(yīng)少，是我院臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物，其藥效屬于時間依賴性，對于青霉素類而言，其半衰期<1 h，應(yīng)在24 h內(nèi)給常規(guī)量2～4 次，而頭孢噻肟鈉半衰期為1～2 h，一般24 h內(nèi)也要給予2～3 次常規(guī)量，1 次/d靜脈點滴給藥不可取。因此，醫(yī)生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴格按推薦的時間間隔或次數(shù)給藥，才能保證血藥濃度達到或超過最小抑菌濃度（MIC）持續(xù)的時間，有利于殺菌，否則達不到治療目的，導致細菌產(chǎn)生耐藥性。

劑量不合理

存在劑量偏大和療程不足。如某患兒，6 個月，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針每次1 g，qd，靜脈注射。另一患兒，6 歲，給予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用藥劑量均偏大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且增加患者經(jīng)濟負擔；發(fā)現(xiàn)8 張靜脈滴注抗生素1 d即停藥的處方，11 張靜脈滴注抗生素2 d即停藥的處方（均無不良反應(yīng)發(fā)生）。療程不足，血藥濃度過低，既起不到抗菌作用，又易引起細菌耐藥。

用藥與診斷不符

感冒、急性上呼吸道感染常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物與抗病毒植物藥。腹瀉靜脈輸注第三代頭孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，只需對癥治療，只有少數(shù)患者為細菌性感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染，此時才予以抗菌治療[1]。非感染性腹瀉應(yīng)用抗菌藥物沒有任何效果，反而會使腹瀉加劇。一般認為頭孢菌素不論以何種方式（口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注）進入機體后，均抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障，使正常的腸細胞吸收分泌功能破壞，致腸細胞的分泌功能亢進，從而使腹瀉加劇。第三代頭孢菌素所致抗生素相關(guān)性腹瀉的腹瀉程度重于第一代[2]。

配伍不當

實例1：青霉素G鈉+地塞米松青霉素類在近中性（pH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，在高溫、酸堿、氧化劑、還原劑、金屬元素等的介導下容易分解變質(zhì)。地塞米松磷酸鈉注射液呈弱堿性，使得青霉素G鈉失活，降低其療效，兩者不可混合滴注。實例2：環(huán)丙沙星注射液+青霉素G環(huán)丙沙星與青霉素G鈉同時滴注，在1 h內(nèi)會產(chǎn)生沉淀[3]，由于這兩種藥物配伍后相互作用，物理化學性質(zhì)發(fā)生變化，而影響療效，易引起輸液反應(yīng)。如臨床需要聯(lián)用，正確的方法是兩藥給藥間隔1 h以上，并且給予第二種藥物時，宜使用空白輸液沖洗給藥通道。另外，有些處方出現(xiàn)殺菌劑+抑菌劑的情況，如青霉素G鈉+丁胺卡那，二者呈藥理性拮抗，合用可導致抗菌活性減弱。廣譜抗生素聯(lián)用

出現(xiàn)這類問題的處方很少，偶爾也會出現(xiàn)諸如頭孢拉定+左氧氟沙星，頭孢噻肟鈉+環(huán)丙沙星的情況。頭孢菌素類與喹諾酮類都是廣譜抗生素，兩者聯(lián)用可增加細菌耐藥性和二重感染的發(fā)生率，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，臨床醫(yī)生應(yīng)值得重視。

抗生素使用率較高

資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。張莉莉等調(diào)查某醫(yī)院2007年單日住院患者抗生素使用率為43.1%。本次調(diào)查結(jié)果顯示抗生素使用率達71.5%，且不合理用藥占24.9%，提示目前臨床醫(yī)生對抗生素的使用仍存在隨意和過濫的現(xiàn)象，相當一部分屬于無指征用藥，如中毒、心力衰竭等無感染征象和無創(chuàng)檢查者使用抗生素預(yù)防感染。此外，術(shù)后預(yù)防用藥較多，外科手術(shù)后是否預(yù)防用藥是根據(jù)手術(shù)野有無污染可能決定是否預(yù)防使用抗生素。衛(wèi)生部《抗菌藥臨床運用指導原則》明確指出，若手術(shù)野無污染通常不需要預(yù)防使用抗生素。故醫(yī)生必須嚴格掌握預(yù)防用藥的指征，不能以使用抗生素來避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染或替代嚴格的消毒技術(shù)及精細的無菌操作，如此勢必使醫(yī)院內(nèi)感染的機會增加，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加病人經(jīng)濟負擔。

不合理使用抗生素的原因

1.過分依賴抗生素：臨床醫(yī)師對抗生素存在不切實際的期望，無適應(yīng)證及適應(yīng)證不明確用藥的現(xiàn)象較為普遍，幾乎所有發(fā)熱患者均使用抗生素治療，將抗生素當作一種萬能藥使用，以求心理上的安全感。

2.選擇抗生素缺乏病原學依據(jù)：選擇抗生素原則上臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際病情、感染的病原體、藥物敏感試驗及藥物的抗菌譜綜合考慮，由于我院實驗室條件有限，細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗常需時間較長，且價格較貴，使許多病人不愿接受藥敏檢測，多憑醫(yī)師的經(jīng)驗選擇抗生素。本調(diào)查結(jié)果顯示，11.4%的患者首次治療性用藥未做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。

3.習慣經(jīng)驗性用藥：臨床醫(yī)生習慣從經(jīng)驗出發(fā)用藥，導致盲目用藥現(xiàn)象非常普遍，包括劑量過大、頻繁換藥、療程過長等，本組有以上情況者占19.0%。由于未做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，感染菌不明確，故多使用廣譜抗菌藥，以第3代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、第3代氟喹諾酮類應(yīng)用最多。

4.其他因素：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床存在患者或家屬點名用藥的現(xiàn)象，在一定程度上干擾了臨床醫(yī)師的用藥選擇。另外個別醫(yī)生或科室追求經(jīng)濟利益而超范圍、超劑量的使用抗生素等有悖醫(yī)德的現(xiàn)象。

減少不合理用藥的對策

1.遵循抗生素用藥原則：臨床選用抗生素時應(yīng)遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗生素，減少不必要的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

2.明確藥物適應(yīng)證：合理使用抗生素首先要有明確的適應(yīng)證，必須是細菌性感染且有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷，進行病原學檢查，根據(jù)細菌藥敏譜選用細菌敏感度高的藥物，還應(yīng)考慮細菌的耐藥性。

3.盡量避免聯(lián)合應(yīng)用抗生素：通常的原則是：病原體未明確的嚴重感染；已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染；機體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；慢性難愈的感染，病程較長，病灶不易清除，長期抗菌藥物治療，細菌可能產(chǎn)生耐藥者；為減少藥物不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥時可將各藥劑量適當減少。

4.掌握合理的給藥方法：預(yù)防性用藥要做到有指征、有針對性，同時給藥方式、劑量及療程要合理，注意藥物的配伍，避免頻繁換藥。根據(jù)不同的感染決定用藥療程，使血藥濃度達到有效的抑菌水平。

5.加強臨床藥學指導和病原學監(jiān)測：臨床藥師應(yīng)參加臨床查房、會診及病例討論，協(xié)助醫(yī)護人員合理使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)不良處方和醫(yī)囑，并予以糾正。進一步改善細菌實驗室的條件和提高病原學檢測水平，發(fā)展快速檢驗技術(shù)，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。同時要加強對抗生素監(jiān)管，制訂院內(nèi)抗生素應(yīng)用細則，使抗生素的應(yīng)用更加合理。

第三篇：不合理用藥 個案解析

合理用藥個案解析

高血壓患者如何合理用藥

核心提示：患者高血壓10余年，由于早期未經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療，致使心臟結(jié)構(gòu)和功能都受到了嚴重損害。如果早期規(guī)范治療，心臟并發(fā)癥是完全可以避免的。老年單純收縮期高血壓優(yōu)選鈣拮抗劑(拜心同、伲福達、絡(luò)活喜等)和/或轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪、氯噻酮等)，若臨床必需連續(xù)使用該藥時，應(yīng)注意密切監(jiān)測血清鉀、鈉、氯、血糖、血脂等，以免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

王X X，男性，68歲。高血壓10多年了，早年未曾注意，因無何不適也未曾用藥。近4-5年來，有時感到頭昏、頭痛，去門診部檢測血壓150-160/80-85毫米汞柱，間斷性服用過尼群地平或“北京降壓零號”，血壓正常了，就停服降壓藥。每年平均有2-3個月服用降壓藥，大部分時間不服藥，也不經(jīng)常檢測血壓，服藥完全是“憑著感覺走”。

一年前，經(jīng)醫(yī)生檢查血壓166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶聞及早搏。雙下肢有輕度水腫。心電圖顯示，左心室電壓高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波輕微倒置，呈慢性冠狀動脈供血不足，偶見室性早搏。超聲心動圖顯示, 左心室肥厚，收縮及舒張功能均有輕度減退。血脂、血糖正常。

近3個月來，因血壓常在150-170/74-84毫米汞柱，醫(yī)生給予伲福達30毫克，每日1次；雙氫克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他樂克25毫克，每日2次；復(fù)方丹參滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述藥物后，血壓基本維持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。兩周前，因著涼感冒，流涕鼻塞、打噴嚏、食欲不佳，體溫正常。近10幾天來，上半層樓，即感心悸氣喘，兩腿乏力，再也走不動了，需要坐在臺階上休息幾分鐘，才能免強爬上2層樓回到家中。為此，患者盡量減少下樓外出活動的機會，使他的生活質(zhì)量明顯下降。

一周前，去醫(yī)院門診檢查，血壓126/72毫米汞柱，心率66次/分，可聞及早搏3-5次/分，心電圖、超聲心動圖顯示，與一年前大致相同。肝、腎功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小時血糖12.6毫摩/升。血清鉀3.2毫摩/升，血清鈉140毫摩/升。

臨床診斷：1.原發(fā)性高血壓 二級 高危

2.冠心病

3.糖尿病待除外

專家點評：

1.從本病歷分析，應(yīng)吸取重要的經(jīng)驗教訓是，患者為原發(fā)性高血壓，病史己有10余年，但長期以來，未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范化治療，服用降壓藥斷斷續(xù)續(xù)，完全跟著感覺走。為此，患者付出了沉重的健康代價，這就是發(fā)生了高血壓心臟病和冠心病，心臟的結(jié)構(gòu)和功能受到了嚴重的損害，這種損害往往是不可逆的。如果早期進行系統(tǒng)規(guī)范的高血壓治療，這種心臟損害是完全可以預(yù)防或延緩的。建議今后必須在醫(yī)生的指導下，堅持服用降壓藥治療，不要隨意停藥。此外，還應(yīng)注意低鹽飲食，每日食鹽不應(yīng)超過6克。適當運動。充足睡眠，心理情緒調(diào)整到最佳狀態(tài)。建議自備一臺電子血壓計，每天測3次血壓(早、中、晚)，養(yǎng)成習慣，將血壓全天候地保持在達標范圍(130/80毫米汞柱以下)之內(nèi)，這對保護心、腦、腎及眼底等重要靶器官避免再受損害是至關(guān)重要的。

2.降壓藥須作適當調(diào)整。由于患者已有高血壓心臟病，左心室肥厚，心臟功能也有一定減退，應(yīng)首選對心臟有保護作用的降壓藥，建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑，貝那普利5毫克，每日1次。其余降壓藥伲福達和倍他樂克暫時不動，按原劑量服用，密切觀察血壓變化。以后，根據(jù)病情再逐漸調(diào)整。原則是以最少的藥物品種，最小的劑量，既避免藥物不良反應(yīng)，又必須將血壓控制在正常范圍之內(nèi)。

3.考慮到患者血鉀偏低，歺后2小時血糖亦不正常，可能與應(yīng)用雙氫克尿噻藥物不良反應(yīng)有關(guān)，須立即停用。全身乏力，早搏增多，可能與血清鉀偏低有關(guān)，建議服用門冬氨酸鉀鎂口服液10毫升，每日3次。適當多吃些含鉀高的食物，如海產(chǎn)品魚蝦、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆類、香蕉等。1-2周后復(fù)查血清鉀、鈉、氯及心電圖。

4.歺后2小時血糖己超過了糖尿病診斷的標準，建議復(fù)查標準的葡萄糖耐量試驗。若仍符合診斷標準，則糖尿病的診斷即可成立。應(yīng)考慮先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并應(yīng)嚴格控制飲食，適當增加運動。患者體重指數(shù)[體重(公斤)/身高(米)2]為28屬肥胖體型，應(yīng)逐漸將體重指數(shù)降至24以下。建議購置一臺電子測糖儀，每周自測1-2次血糖，尤其注意監(jiān)測歺后2小時血糖，應(yīng)將其控制在8毫摩/升左右為宜。

5.復(fù)方丹參滴丸已服3月余，使用該藥缺乏可信的循證醫(yī)學證據(jù)，建議停用?？梢愿挠冒莅⑺酒チ帜c溶片100毫克，每日1次。該藥有大量的循證醫(yī)學證據(jù)證明，對高危人群進行心腦血管病的一、二級預(yù)防其效果是顯著的。

濫用抗菌藥物其患無窮

核心提示：該例是甲狀腺腺瘤切除手術(shù)，屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》規(guī)定，此類手術(shù)在圍手術(shù)期通常無需使用預(yù)防性抗菌藥物。但該例不適當?shù)剡x用了適應(yīng)證不強、高檔價昂的第三代頭孢菌素，且超時應(yīng)用，引發(fā)了“抗生素相關(guān)性腹瀉”，屬典型的濫用和過度應(yīng)用抗菌藥物的案例。濫用抗菌藥物危害無窮，一是浪費了大量衛(wèi)生資源；二是損害了患者的健康；三是惡化了醫(yī)療環(huán)境，導致大量耐藥細菌的產(chǎn)生，大大降低了抗菌藥物的效果，增加了醫(yī)療救治的困難，直接威脅著病人生命的安全。

患者李××，女性，62歲。右側(cè)頸部甲狀腺結(jié)節(jié)半年余，開始無何不適。近兩周來，有增大趨勢并有脹痛。觸及呈卵園形，單個結(jié)節(jié)約1.5×1.5×2.0cm3，質(zhì)地較硬，表靣光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動，微壓痛。核素掃描為“溫結(jié)節(jié)”。甲狀腺吸收131碘率正常。B超顯示囊性腫物，血流不豐富，腺瘤可能性大。甲狀腺功能五項檢驗正常。臨床診斷：甲狀腺腺瘤

患者擔心癌變要求手術(shù)治療。

于2008年3月26日在頸叢阻滯麻醉下行腺瘤摘除術(shù)，包膜完整，與周圍組織無粘連，冰凍切片報告為甲狀腺腺瘤。手術(shù)過程順利。手術(shù)一周后拆線，切口一期愈合。

術(shù)前一天，考慮到患者年老，身體虛弱消瘦(身高1.6米，體重45公斤)，為預(yù)防感染，給予頭孢唑肟鈉1.0靜脈滴注，每日1次。用至術(shù)后第3天，發(fā)生腹瀉，每天4-5次，稀水樣大便，醫(yī)生認為是腸炎，又加服黃連素0.3，每日3次，腹瀉未見好轉(zhuǎn)。大便常規(guī)檢驗，末見異常。請消化內(nèi)科會診，認為是抗生素相關(guān)性腹瀉，建議停用所有抗菌藥物，服用消化道粘膜保護劑，蒙脫石(思密達)每次3克，每日3次。次日腹瀉停止。一周后痊愈出院。專家點評

1.本例甲狀腺瘤切除屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。依據(jù)衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》要求，通常無需使用預(yù)防性抗菌藥物。對于高危人群，即使使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給藥，一般預(yù)防用藥不超過24小時。該例手術(shù)前后共用了5天，顯然是超時應(yīng)用。

2.該例為頸部手術(shù)切口，繼發(fā)感染主要致病菌應(yīng)是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，須首先選用第一代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定等比較對證。而本例卻選用了更廣譜、更昂貴的第三代頭孢菌素，該藥對革蘭陰性腸道桿菌抗菌作用更強，而對革蘭陽性金黃色葡萄球菌、鏈球菌作用反而不及第一代頭孢菌素。顯然該例在選用抗菌藥物方面存在著針對性不強，而預(yù)防用藥級別過高，經(jīng)濟/效益比不合理的現(xiàn)象。

3.由于該例不適當?shù)剡x用了對革蘭陰性腸道細菌具有強力殺菌作用的頭孢三代頭孢唑肟鈉，致使腸道菌群紊亂，助長了腸道厭氧菌過度繁殖，這就是引起腹瀉的重要病因，近代醫(yī)學稱為“抗生素相關(guān)性腹瀉”。出現(xiàn)這種病情時，首先應(yīng)停用所有的抗菌藥物，再加以對癥處理，即可自愈。必要時可以加服萬古霉素治療。該例誤判為腸炎，再加服黃連素，無疑，等于火上澆油。若此病處理不當，可引起“偽膜性腸炎”，老年人病死率可達50％以上，后果非常嚴重。因此，抗菌藥物不得濫用，必須嚴格掌握適應(yīng)證，同時還應(yīng)大力宣傳衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的精神，并嚴格規(guī)范實施。

第四篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評分析、想得到以下目的：

” 加強合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預(yù) 資料來源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測醫(yī)囑病例： ” 下科講評的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國通報的病例： 聲明

” 講評病例對事不對人，也不對科 ” 請不要對號入座 ” 為了學習，共同提高 ” 通過分析，促進用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟、適當 ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應(yīng)，有效利用資源，減少浪費。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風險，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風險應(yīng)盡可能小。（風險/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過藥物的作用達到預(yù)定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預(yù)防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調(diào)節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對象：病生理狀況，經(jīng)濟條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時間：藥動學參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風險低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標：醫(yī)患共識 不合理用藥的后果 得不到預(yù)期的治療效果：

” 對癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復(fù)發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費用和療程

” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級細菌，多重耐藥細菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費資源：錢是老百姓的，資源是國家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費9 億多元 ” 抗生素一年浪費約100 億元 ” 耐藥菌向社會傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當 ” 溶媒選擇不當 ” 接瓶 ” 對策

一、無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復(fù)用藥 分析

” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正常

” 無使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結(jié)石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術(shù)后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術(shù)：每天用抗菌素，不重復(fù) ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細菌耐藥

” 二類手術(shù)，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術(shù)，抗菌素不必用到出院

” 術(shù)后使用抗菌藥物時間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術(shù)頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴張型心衰，心功能Ⅱ級 ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負荷 分析

” 血象正常，無感染指征，屬預(yù)防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素攝入，會增 加血容量和心臟的負擔，導致心衰加重，也會引起全身性水腫

” 建議：不需預(yù)防應(yīng)用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素

” 建議：無細菌感染的支氣管哮喘，不需應(yīng) 用抗生素?？捎锰瞧べ|(zhì)激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術(shù)）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無開放性傷口，無細菌感染或Ⅰ類切口 ” 無需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過高 ” 療程過長

” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥越長感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻勞顆粒)是病毒不是細菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.” 抗菌素對病毒無效 ” 建議：可改用板藍根顆粒，適當加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當

” 1、女，15歲，因發(fā)熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側(cè)扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉?！?建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應(yīng)單瓶溶解 使用,不應(yīng)二種混合 分析

要有明確的聯(lián)合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結(jié)核等 分析

” 無頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時，一天應(yīng)二次給藥。

” 二者抗菌譜相當，故為重復(fù)用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨 溶媒靜滴，且相隔4 小時 ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足?！?建議：單用左氧氟沙星，” 3、男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當 分析

” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無藥敏試驗結(jié)果時，應(yīng)選用對革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復(fù)方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內(nèi)酯20mg 1/12h 選藥不當：對腎臟毒性 對肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會提高血濃，要注

日意監(jiān)測和觀察

利尿藥會降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測 ” 利尿劑會降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當 分析

” 乳腺手術(shù)Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預(yù)防 感染，擋次太高，不符合《指導原則》和 38號文件要求。

7、糾紛案例 術(shù)前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術(shù)：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析

” 術(shù)前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無感染指征，術(shù)前半小時使用即可 ” Ⅱ類手術(shù)，無需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術(shù)前術(shù)后均用脂肪乳和氨基酸與復(fù)合 維生素等也是無指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細胞計數(shù)7.1*109/L, 粒細胞:71.7%.淋巴細胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細胞 粒細胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復(fù)方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強龍 替考拉寧 復(fù)方新諾明 阿米卡星 復(fù)方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫(yī)囑

” 1、膽管取石術(shù)：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術(shù)前與術(shù)中 ” 2、肝血管瘤切除術(shù)： 頭孢曲松鈉2 克VD

術(shù)前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術(shù)： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫(yī)囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環(huán)內(nèi)酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環(huán)內(nèi)酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時用，一種無效，成 為浪費，反而刺激細菌產(chǎn)生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質(zhì)、無療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發(fā)作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對慢支無效，應(yīng) 與殺菌劑聯(lián)合。脂溶性藥與水溶性不應(yīng) 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細菌蛋白質(zhì) 的合成，是細菌生長受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯(lián)用有拮抗效應(yīng)。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯(lián)用。” 呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發(fā)熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會出現(xiàn)白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發(fā)生嚴重ADR，可形成膽 小管結(jié)石，可致死

” 若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會有白色 沉淀物，應(yīng)隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個月，發(fā)熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當,對腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養(yǎng)寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯(lián)合用藥 ” 頭孢地嗪對急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會使白細胞粒細胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發(fā)熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經(jīng)肌肉阻滯劑，不能聯(lián)合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用?！?二者合用也會引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當。糾紛病例

” 7、女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發(fā)覺 ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發(fā)覺

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發(fā)熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細菌核 糖體50S 亞基，影響細胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發(fā)生率 神經(jīng)肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細菌核糖體的50S 亞基，阻礙細 菌的蛋白質(zhì)合成，聯(lián)用可有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用

” 大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素均有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復(fù)用藥，ADR加倍，嚴重腎毒性反應(yīng) 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見病，大多數(shù)是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴重重復(fù)用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗：HP陽性?！?胃鏡：十二指腸潰瘍。復(fù)診開方?！?R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態(tài)果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應(yīng)為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應(yīng)為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應(yīng)為4/日

” 常規(guī)治療HP應(yīng)為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診。” 診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當，劑量過大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過大，應(yīng)為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當，首選殺菌劑 維持量應(yīng)為1/12h 分析

” 急性發(fā)作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯(lián)合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過高，增 加ADR，若病人長期服ASP，可能出現(xiàn)耳鳴耳 聾等毒性。若有長期服阿托伐他汀鈣，可能 會出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預(yù)防用藥時間過長，用藥檔次過 高，聯(lián)合用藥更違反《規(guī)定》 預(yù)防用藥劑量應(yīng)為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應(yīng)在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預(yù)防用藥擋次過高.” Ⅰ類切口在38號文件規(guī)定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯(lián)合用藥的抗菌譜相當,屬重復(fù)用藥 ” 若為重大手術(shù),可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預(yù)防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%?！?R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無過錯 ” 用藥注意事項：無交待

” 用藥劑量和時間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應(yīng)為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。用賽庚定 對癥處理未見好轉(zhuǎn)，第四天會診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見好轉(zhuǎn)，且進一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強的松仍未見效。第7 天藥 學會診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉(zhuǎn)。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現(xiàn)過敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時內(nèi)輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會加速青霉素的分解和分子重 排，引起過敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經(jīng)頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關(guān)節(jié)疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉(zhuǎn)化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時以上，滴注不足5 分鐘，出 現(xiàn)過敏性休克

” 溶媒選擇錯誤，頭孢地嗪分解的產(chǎn)物引起 的過敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應(yīng)為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補糖時用 ” 若是糖尿病人，不應(yīng)用10%GS，若不是糖 尿病人，不應(yīng)加RI，” 抗菌藥物單獨使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開靈：過敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現(xiàn) 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現(xiàn)過敏性休克

七、對策

” 醫(yī)務(wù)人員要樹立以人為本，個體化給藥的 現(xiàn)代醫(yī)療思路

” 推行藥物流行病學的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經(jīng)濟學的開展與推廣 ” 加強ADR的監(jiān)測，保證安全用藥 ” 加強醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓 ” 規(guī)范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強處方（醫(yī)囑）的審查力度

” 充分發(fā)揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開方, 監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行, 檢查療效與 ADR,為調(diào)整治療方案提供依據(jù) ” 執(zhí)行醫(yī)藥分開，藥品與利益脫鉤 ” 醫(yī)藥代表不準直接進臨床科：由藥學部（科）統(tǒng)一組織學習，” 必要的獎懲與資格： ” 規(guī)范醫(yī)療活動的各項操作： ” 開方規(guī)范：指南和說明書 ” 操作規(guī)范：無菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請領(lǐng)導、專家指正

第五篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲?；肌霸l(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來上市的控釋、緩釋片劑藥物越來越多。因為它能起到長效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來了方便?？蒯?、緩釋制劑是在生產(chǎn)時加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術(shù)和原理。如果中間有刻痕的通常可以掰開服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術(shù)，以疏水脂質(zhì)材料為緩釋骨架材料，釋放時以骨架溶蝕及擴散方式進行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會迅速釋放出，就達不到控釋緩釋和速效長效的目了，有時還可以引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結(jié)果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術(shù)，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設(shè)計是因為曲馬多為強力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強調(diào)三階梯鎮(zhèn)痛療法時，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經(jīng)常采用的，這樣能方便患者及時調(diào)整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機磷農(nóng)藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機磷（氧化樂果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質(zhì)的膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷酰化膽堿酯酶中的磷?；Y(jié)合，恢復(fù)膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實驗比較證明，用復(fù)方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經(jīng)靜脈輸入后，測定膽堿酯酶活力，其結(jié)果是不同的。復(fù)方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內(nèi)降解時的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質(zhì)基礎(chǔ)，結(jié)果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機磷農(nóng)藥中毒時，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應(yīng)使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時不宜大量補液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機磷農(nóng)藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機磷農(nóng)藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應(yīng)用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過量。輔酶A為體內(nèi)乙?；磻?yīng)的輔酶，外源性補充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機磷中毒時如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進一步增加，不利于有機磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復(fù)能劑對形成不久的磷酰化膽堿酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復(fù)活，故用藥越早越好。若已老化再給過量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久感纬捎卸镜牧柞ｋ?。中毒超過3d，膽堿酯酶已老化，不宜應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總用量少。中重度中毒患者應(yīng)采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達到有效血藥濃度。復(fù)能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復(fù)用藥，以鞏固療效。然而，應(yīng)根據(jù)病人病情重復(fù)用藥，不宜機械定時地重復(fù)用藥，以免引起藥物過量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應(yīng)用重活化劑應(yīng)每h給藥1次。本例應(yīng)用重活化劑采用靜脈滴注和機械定時給藥，重復(fù)用藥間隔時間太長（6h），用藥長達8d，導致起效慢，療效差，副作用大，花費多。

【建議】 在體內(nèi)膽堿酯酶活力未恢復(fù)前、中毒癥狀未消除時，不宜應(yīng)用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機磷農(nóng)藥中毒后應(yīng)立即應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，給藥前或給藥時取血測全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測chE活力。根據(jù)檢查結(jié)果，重復(fù)應(yīng)用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測chE活力，根據(jù)病情和檢查結(jié)果，再決定是否重復(fù)用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復(fù)至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續(xù)用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時，停用膽堿酯酶重活化劑。