第一篇：護(hù)理不良事件分析與預(yù)防

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中，未預(yù)計或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不執(zhí)行操作規(guī)程，不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害，造成嚴(yán)重傷害引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。

常見不良事件 ： 給藥差錯

管道滑脫

壓瘡

跌倒 意外傷害

自殺

上報程序：1.一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告護(hù)士長，并及時采取措施，將傷害減至最低，護(hù)士長24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》至護(hù)理部。

2.嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即上報護(hù)士長、科主任、總值班，即采取措施，將傷害減至最低，必要時組織全員搶救、會診，同時匯報院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，護(hù)士長6小時內(nèi)填報，護(hù)理部搶救或處理結(jié)束后立即組織人員調(diào)查、核定。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

一、查對制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件較多，具體表現(xiàn)在核對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使患者輸錯液、發(fā)錯藥，只看藥品包裝不看藥名，或只看藥品名字開頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床極易引起不良后果。

二、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時候憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑的執(zhí)行時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前兩小時，錯服、漏服、多服，甚至擅自用藥，有的藥過敏試驗未做，或及時觀察結(jié)果造成重做，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

三、藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)服藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起的。

四、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)為不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成壓瘡，違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中，違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息，輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查或手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或皮膚劃傷多處而影響手術(shù)等，洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔，給病人熱敷造成燙傷或冷敷冷凍傷。

五、護(hù)士不嚴(yán)于職守：責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，表現(xiàn)為值夜班睡覺、離崗、不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)任，工作室思想不集中而造成嚴(yán)重后果，另外，年輕護(hù)士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

六、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生，由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠心理，表現(xiàn)為思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

如何預(yù)防不良事件的發(fā)生：

1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對

2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，嚴(yán)密觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用約束帶，防止墜床，精神異常和有自殺傾向的病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止護(hù)理人員疏忽而發(fā)生意外。

3、加強(qiáng)各種藥瓶管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整，毒麻藥上鎖，專用賬本，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4、定時檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好。

5、各項護(hù)理措施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷及壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室用電，用氧情況，做好防火防盜宣傳，保證病人安全

8、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，通報上級，討論整改，防止再次發(fā)生。

9、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證，舉例（別碰我、我是一坨屎）

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件，了解病人和自己的權(quán)利

11、積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極地心態(tài)做好護(hù)理工作，護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生時每位護(hù)士的自覺行為，護(hù)士面對的是生命，我們應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，為病人為自己更好的生活！

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會。會上各科室護(hù)士長針對各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時參加。會上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：護(hù)理不良事件分析與防范

護(hù)理不良事件的分析與防范

一、臨床護(hù)理工作的特點

（一）護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的不良事件，因此護(hù)理人員應(yīng)在病人診療過程中及病房安全設(shè)施等方面，重視安全管理工作，同時在為病人進(jìn)行生活護(hù)理、功能鍛煉、衛(wèi)生宣教，心理護(hù)理中要加強(qiáng)安全意識的教育，提高安全護(hù)理的水平。

（二）護(hù)理工作需要各方密切配合：在護(hù)理工作中，經(jīng)常需與醫(yī)生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準(zhǔn)確性。杜絕用藥治療錯誤發(fā)生，同時還要加強(qiáng)與營養(yǎng)師、后勤保障人員的溝通并及時去除安全隱患，保障護(hù)理工作各個環(huán)節(jié)的安全性。

（三）護(hù)理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會導(dǎo)致用藥錯誤；輸血的各個環(huán)節(jié)如處理不當(dāng)，也可能會發(fā)生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發(fā)生燙傷等不良事件；危重患者可能會發(fā)生管路滑脫；醫(yī)囑處理過程中可能會出現(xiàn)處理錯誤；因不能有效的識別病人的身份，可能導(dǎo)致病人錯誤的事件的發(fā)生；病情觀察方面未能意識到可能發(fā)生的風(fēng)險。

（四）護(hù)理工作風(fēng)險：給藥錯誤、患者受傷、因護(hù)理工作失誤或技術(shù)不到位發(fā)生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護(hù)理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業(yè)安全問題和醫(yī)院感染問題的發(fā)生，這些風(fēng)險隨時都有可能發(fā)生，需要護(hù)理人員充分認(rèn)識和加強(qiáng)防范。

二、不良事件的定義與護(hù)理不良事件的上報

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉(zhuǎn)歸無關(guān)，但與醫(yī)療處置相關(guān)，并對病人造成傷害的事件。

（二）需要上報的護(hù)理不良事件：一般包括護(hù)理差錯，諸如給藥差錯、輸血、標(biāo)本采集及治療手術(shù)過程中出現(xiàn)的差錯等，近似差錯；病人壓瘡、管路滑脫及出現(xiàn)跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發(fā)生輸血輸液反應(yīng)。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因

（一）護(hù)士方面

⒈ 法律意識淡薄，沒有充分認(rèn)識到自己的法律責(zé)任；

⒉ 專業(yè)思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作規(guī)程； ⒊ 操作技術(shù)不精湛，經(jīng)驗不足，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題； ⒋協(xié)作能力不強(qiáng)，延誤病人的治療，護(hù)士語言生硬，行為不當(dāng)，導(dǎo)致病人情緒激動，甚至引起病情惡化。

（二）設(shè)備和環(huán)境方面

包括醫(yī)療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會給病人造成院內(nèi)感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴(yán)、缺乏相應(yīng)措施；規(guī)章制度不健全、不完善；護(hù)理制度沒有落到實處；護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士超負(fù)荷工作；護(hù)理人力安排不合理；醫(yī)療設(shè)備陳舊或維護(hù)不佳。

（四）環(huán)境與衛(wèi)生方面 ⒈醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及格局不合理：醫(yī)院地面過滑導(dǎo)致病人跌倒，病床無床擋導(dǎo)致病人墜床，隔離措施不到位造成環(huán)境污染或交叉感染；

⒉危險品的管理及使用不當(dāng)：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當(dāng)。

（五）病人及社會方面

⒈病人的違醫(yī)行為：不按時服藥，擅自外出； ⒉ 個別病人價值觀念發(fā)生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個別媒體片面報道：病人對醫(yī)護(hù)人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護(hù)理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。對所有的風(fēng)險事件進(jìn)行收集，并通過分析制定出相對應(yīng)的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發(fā)。

（二）轉(zhuǎn)變觀念

⒈預(yù)防：工作中加強(qiáng)對各種不良事件發(fā)生的預(yù)防，諸如錯藥、輸錯血，可能會發(fā)生病情變化沒有觀察到，可能會發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態(tài)度以及技術(shù)的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。

⒉預(yù)防再發(fā)生：針對可能會再次發(fā)生的同類事件，近似意外事件加強(qiáng)預(yù)防。建立患者身份識別系統(tǒng)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理。

（三）控制風(fēng)險環(huán)節(jié)

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個環(huán)節(jié)都和護(hù)士息息相關(guān)，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術(shù)搶救、功能鍛煉、健康教育、轉(zhuǎn)科出院等各個環(huán)節(jié)風(fēng)險的控制。

⒉重點環(huán)節(jié)重點提示：

⑴醫(yī)院病區(qū)安全重視控制院內(nèi)感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用品，在有風(fēng)險的環(huán)境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級別護(hù)理，在基礎(chǔ)護(hù)理、轉(zhuǎn)科護(hù)理、病情觀察和健康宣教等方面加強(qiáng)安全管理；

⑶對于手術(shù)、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機(jī)械性通氣的患者應(yīng)做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環(huán)節(jié)；

⑷護(hù)士安全方面也應(yīng)控制護(hù)患的關(guān)系，在護(hù)生教學(xué)中重點提示風(fēng)險防控。

（四）建立預(yù)案

⒈基于應(yīng)急管理的重要性，國務(wù)院于 2004 年 2 月 28 日 發(fā)布了《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等 4 個專項應(yīng)急預(yù)案；

⒉按照規(guī)定，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，是最基礎(chǔ)的機(jī)構(gòu)，處于應(yīng)急管理的前沿陣地和核心環(huán)節(jié)，也是應(yīng)急事件的多發(fā)地帶。

（五）落實并修訂應(yīng)急預(yù)案

⒈護(hù)理應(yīng)急預(yù)案具有重要意義，在衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性而制訂。⒉其中首當(dāng)病人意外情況發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理操作意外的應(yīng)急預(yù)案。因為此類事件的發(fā)生重要的當(dāng)事人、責(zé)任者是護(hù)士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發(fā)生，應(yīng)如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點的猶豫和延誤。

（六）落實并修訂制度和流程

⒈落實核心制度：分級護(hù)理制度、交接班制度、查對制度、患者身份識別制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護(hù)士的能力、責(zé)任心和相互之間的關(guān)系進(jìn)行排班以保證安全。

⒊用好《護(hù)理工作手冊》，熟悉《專科護(hù)理常規(guī)》，熟練掌握護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對不同層次護(hù)士做好分層培訓(xùn)。

⒋對歷年來不良事件要進(jìn)行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節(jié)假日、工作特別忙或特別閑的時間段，以及護(hù)士參加考試和病房活動的時間段應(yīng)該主要提示安全問題。

⒌針對新生事物可能發(fā)生的風(fēng)險，提前制定預(yù)案并進(jìn)行演練，對演練發(fā)生不符的項目進(jìn)行修改，結(jié)合科室的特點制定個性化的風(fēng)險預(yù)案，如針對患者突發(fā)心跳驟停，醫(yī)生無法到場時以及呼吸機(jī)在機(jī)械通氣過程中發(fā)生故障時應(yīng)該有針對性的預(yù)案，并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并要求掌握。

（七）提供工作防護(hù)屏障：設(shè)立安全屏障，應(yīng)用各種分類方法，給護(hù)士充足的時間增加所有操作緩沖環(huán)節(jié)，增設(shè)警示標(biāo)志，鼓勵每一次不良事件的報告。

（八）臨床護(hù)士應(yīng)急能力培養(yǎng)

⒈臨床護(hù)士是應(yīng)急預(yù)案的直接操作者，應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急意識，理解各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是保證病人生命安全有效行使職業(yè)責(zé)任、社會責(zé)任的保證措施；

⒉應(yīng)熟練掌握，高度的職業(yè)責(zé)任感實施，必須有效實施，反之延誤了時間可能承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，做為職業(yè)護(hù)士應(yīng)做到效執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)。

第四篇：護(hù)理不良事件分析簡報

簡 報 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日

青海省****醫(yī)院

召開護(hù)理不良事件分析會

為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會，會議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長均參加了會議。

會上，****主任詳細(xì)通報了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長們針對發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。最后****主任進(jìn)行了全面總結(jié)、點評，并就如何保障患者安全、全面落實患者安全目標(biāo)提出了具體要求。要求各項護(hù)理措施實施到位，防止不良事件的發(fā)生。

這次護(hù)理不良事件分析會總結(jié)了經(jīng)驗，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長們的護(hù)理安全防范意識，為確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量打下了更加堅實的基礎(chǔ)。

第五篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，查對制度落實不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據(jù)。科室組織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對新來科人員的培訓(xùn)教育，重點加強(qiáng)對本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項目

觀察巡視不及時、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護(hù)士長，另外新來院的護(hù)士工作經(jīng)驗少，且對化療藥物知識缺乏，認(rèn)識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環(huán)節(jié)和重點人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對新來科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實理論基礎(chǔ)。

3、各項護(hù)理健康教育落實到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實操作前、中、后查對。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。