第一篇：產科2014年護理不良事件分析與總結

產科2014年護理不良事件分析與總結

為進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范護理風險，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)將我科上半的護理不良事件原因進行分析，提出整改措施，使我科護理人員從中吸取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件發(fā)生。具體總結工作如下：

一、上半年發(fā)生護理不良事件2例:皮膚破損1例，護理投訴1例。

二、護理不良事件原因分析：

1、宣教不到位，未引起產婦及家屬的重視。

2、基礎護理落實不到位。

3、交接班不仔細，未進行全面交接。

4、產科新進護士多，相關專業(yè)知識欠缺，服務意識不夠，紅燈接應不及時。

5、管理不到位，存在常用藥品不足和物資缺乏。

三、整改措施

1、加強宣教，告知目的性和重要性，讓孕產婦主動配合，達到宣教的效果。

2、落實基礎護理，規(guī)范會陰護理，落實口腔護理及面部清潔，做好晨間護理，責任護士完成，責任落實到人。

3、規(guī)范交接班，提前到崗，了解病區(qū)動態(tài)，重視皮膚和管道交接。

4、加強業(yè)務培訓，增加新進護士培訓內容，規(guī)范護理操作流程，加強服務意識，病人提出疑問，耐心解答。

5、護士長加強督查，每天對基礎護理，交接班，宣教等各方面檢查。

在今后的工作中應高度重視。只有通過對發(fā)生的護理不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，護士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質量同樣重要，避免走入以前的誤區(qū)，加強安全管理，提高患者滿意度。

第二篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養(yǎng)成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務好，質量好”。

第三篇：護理不良事件分析與防范

護理不良事件的分析與防范

一、臨床護理工作的特點

（一）護理工作與病人安全息息相關：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發(fā)生與護理相關的不良事件，因此護理人員應在病人診療過程中及病房安全設施等方面，重視安全管理工作，同時在為病人進行生活護理、功能鍛煉、衛(wèi)生宣教，心理護理中要加強安全意識的教育，提高安全護理的水平。

（二）護理工作需要各方密切配合：在護理工作中，經常需與醫(yī)生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準確性。杜絕用藥治療錯誤發(fā)生，同時還要加強與營養(yǎng)師、后勤保障人員的溝通并及時去除安全隱患，保障護理工作各個環(huán)節(jié)的安全性。

（三）護理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會導致用藥錯誤；輸血的各個環(huán)節(jié)如處理不當，也可能會發(fā)生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發(fā)生燙傷等不良事件；危重患者可能會發(fā)生管路滑脫；醫(yī)囑處理過程中可能會出現(xiàn)處理錯誤；因不能有效的識別病人的身份，可能導致病人錯誤的事件的發(fā)生；病情觀察方面未能意識到可能發(fā)生的風險。

（四）護理工作風險：給藥錯誤、患者受傷、因護理工作失誤或技術不到位發(fā)生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業(yè)安全問題和醫(yī)院感染問題的發(fā)生，這些風險隨時都有可能發(fā)生，需要護理人員充分認識和加強防范。

二、不良事件的定義與護理不良事件的上報

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉歸無關，但與醫(yī)療處置相關，并對病人造成傷害的事件。

（二）需要上報的護理不良事件：一般包括護理差錯，諸如給藥差錯、輸血、標本采集及治療手術過程中出現(xiàn)的差錯等，近似差錯；病人壓瘡、管路滑脫及出現(xiàn)跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發(fā)生輸血輸液反應。

三、護理不良事件發(fā)生的原因

（一）護士方面

⒈ 法律意識淡薄，沒有充分認識到自己的法律責任；

⒉ 專業(yè)思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態(tài)度不嚴謹，違反操作規(guī)程； ⒊ 操作技術不精湛，經驗不足，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題； ⒋協(xié)作能力不強，延誤病人的治療，護士語言生硬，行為不當，導致病人情緒激動，甚至引起病情惡化。

（二）設備和環(huán)境方面

包括醫(yī)療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會給病人造成院內感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴、缺乏相應措施；規(guī)章制度不健全、不完善；護理制度沒有落到實處；護理人員嚴重缺編，護士超負荷工作；護理人力安排不合理；醫(yī)療設備陳舊或維護不佳。

（四）環(huán)境與衛(wèi)生方面 ⒈醫(yī)院的基礎設施及格局不合理：醫(yī)院地面過滑導致病人跌倒，病床無床擋導致病人墜床，隔離措施不到位造成環(huán)境污染或交叉感染；

⒉危險品的管理及使用不當：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當。

（五）病人及社會方面

⒈病人的違醫(yī)行為：不按時服藥，擅自外出； ⒉ 個別病人價值觀念發(fā)生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個別媒體片面報道：病人對醫(yī)護人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴重的不良事件，對未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。對所有的風險事件進行收集，并通過分析制定出相對應的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發(fā)。

（二）轉變觀念

⒈預防：工作中加強對各種不良事件發(fā)生的預防，諸如錯藥、輸錯血，可能會發(fā)生病情變化沒有觀察到，可能會發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態(tài)度以及技術的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。

⒉預防再發(fā)生：針對可能會再次發(fā)生的同類事件，近似意外事件加強預防。建立患者身份識別系統(tǒng)，持續(xù)改進護理質量管理。

（三）控制風險環(huán)節(jié)

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個環(huán)節(jié)都和護士息息相關，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術搶救、功能鍛煉、健康教育、轉科出院等各個環(huán)節(jié)風險的控制。

⒉重點環(huán)節(jié)重點提示：

⑴醫(yī)院病區(qū)安全重視控制院內感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用品，在有風險的環(huán)境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級別護理，在基礎護理、轉科護理、病情觀察和健康宣教等方面加強安全管理；

⑶對于手術、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機械性通氣的患者應做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環(huán)節(jié)；

⑷護士安全方面也應控制護患的關系，在護生教學中重點提示風險防控。

（四）建立預案

⒈基于應急管理的重要性，國務院于 2004 年 2 月 28 日 發(fā)布了《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等 4 個專項應急預案；

⒉按照規(guī)定，各級醫(yī)療機構是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的專業(yè)技術機構，是最基礎的機構，處于應急管理的前沿陣地和核心環(huán)節(jié)，也是應急事件的多發(fā)地帶。

（五）落實并修訂應急預案

⒈護理應急預案具有重要意義，在衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應對突發(fā)事件預案的基礎上，針對護理工作的專業(yè)性、特殊性而制訂。⒉其中首當病人意外情況發(fā)生的應急預案和護理操作意外的應急預案。因為此類事件的發(fā)生重要的當事人、責任者是護士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發(fā)生，應如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點的猶豫和延誤。

（六）落實并修訂制度和流程

⒈落實核心制度：分級護理制度、交接班制度、查對制度、患者身份識別制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護理記錄書寫規(guī)范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護士的能力、責任心和相互之間的關系進行排班以保證安全。

⒊用好《護理工作手冊》，熟悉《?？谱o理常規(guī)》，熟練掌握護理突發(fā)事件應急預案，對不同層次護士做好分層培訓。

⒋對歷年來不良事件要進行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節(jié)假日、工作特別忙或特別閑的時間段，以及護士參加考試和病房活動的時間段應該主要提示安全問題。

⒌針對新生事物可能發(fā)生的風險，提前制定預案并進行演練，對演練發(fā)生不符的項目進行修改，結合科室的特點制定個性化的風險預案，如針對患者突發(fā)心跳驟停，醫(yī)生無法到場時以及呼吸機在機械通氣過程中發(fā)生故障時應該有針對性的預案，并對護理人員進行培訓，并要求掌握。

（七）提供工作防護屏障：設立安全屏障，應用各種分類方法，給護士充足的時間增加所有操作緩沖環(huán)節(jié)，增設警示標志，鼓勵每一次不良事件的報告。

（八）臨床護士應急能力培養(yǎng)

⒈臨床護士是應急預案的直接操作者，應強化應急意識，理解各種護理應急預案是保證病人生命安全有效行使職業(yè)責任、社會責任的保證措施；

⒉應熟練掌握，高度的職業(yè)責任感實施，必須有效實施，反之延誤了時間可能承擔相應的法律責任，做為職業(yè)護士應做到效執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)。

第四篇：與護理相關不良事件

與護理相關的不良事件主要有什么？

1、靜脈治療：靜脈點滴滲漏、留置針拔出、留置針脫落、連接錯誤、三通管脫落、輸液器連接錯誤、輸液器脫落、錯誤泵速、混入空氣、留置針堵塞、輸液反應、靜脈炎、其他

2、基礎護理：壓瘡、擠傷、擦傷、失禁性皮炎、皮膚損傷、扭傷、窒息誤吸、誤咽、誤食、燒傷、碰傷、磁療儀器燙傷、行動限制醫(yī)囑未執(zhí)行、其他控制醫(yī)囑未執(zhí)行、約束固定未告知、患者走失、骨折、皮下血腫、患者身份識別錯誤、約束后皮膚破損。

3、標本檢查事件：患者識別錯誤、部位識別錯誤、技術不熟練、有禁忌癥、未采集標本、采集標本破損、采集標本丟失、采集標本不合格、采集標本時機錯誤、標本容器選擇錯誤、、標本采集順序錯誤、未抗凝、標識錯誤。

4、輸血相關事件：輸血前檢查項目未執(zhí)行、未輸入、配型錯誤、輸錯患者、刺破血袋、記錄錯誤、輸血核對錯誤、患者身份識別錯誤、輸血器頭皮針脫落。

第五篇：2015年護理不良事件總結及分析

2015年護理不良事件總結及分析

一、總結

2015科室主動上報護理不良事件共7例，6例均為輸液反應1例針刺傷上半年發(fā)生6例輸液反應，其中5例藥物過敏反應，1例輸液反應，下半年1例針刺傷

二、原因分析

1.藥品質量不純：藥品質量不純與其不良反應的發(fā)生關系密切。另外，抗生素制劑中有大量的微細結晶、聚合物或降解物，輸液中的微粒異物可導致靜脈炎，在輸液裝置上加終端濾器，可防止或減少靜脈炎的發(fā)生；

2.過敏反應：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)藥品種用于臨床，引起過敏反應的藥物種類逐漸增多。有些藥物試驗陰性而用藥過程中出現(xiàn)反應；部分藥品在常規(guī)做過敏試驗時，即可發(fā)生過敏性休克，更需注意的是，某些抗過敏藥物本身也能引起過敏反應。

3.給藥方法不當：臨床用藥，有嚴格規(guī)定，違規(guī)操作，會增加副作用。護士未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。

4.違反操作常規(guī)：醫(yī)療工作人命關天，須嚴肅認真，一絲不茍，每個環(huán)節(jié)的敷衍了事，馬馬虎虎，都會造成嚴重后果。5.特異性體質：某些人對藥物特別敏感，會出現(xiàn)難以想象的不良反應，所以在用藥過程中應密切觀察藥物的不良反應。6.藥物事件發(fā)生例數(shù)較多：主要原因為護士未嚴格遵守查對制度；對實習學生過于放手；對護士，特別是年輕護士監(jiān)管、考核不到位；對問題護士不夠警覺。7.對院感知識培訓不到位

護理人員院感意識差，缺乏自我保護意識，操作忙亂，使用后的銳器未及時放入銳器盒。

三、認真落實整改措施

1.科室發(fā)生護理不良事件后，護士長組織召開科室分析會，分析不良事件發(fā)生原因，討論切實可行的整改措施，持續(xù)改進護理工作。

2.科室發(fā)生不良事件后，護士長定期進行追蹤整改落實情況。

3.持續(xù)加強患者安全管理：①、規(guī)范危重患者風險評估，臨床專業(yè)指導組每周組織抽查。②、風險評估專項督導，確保評估客觀準確、護理措施到位。③、加強對PDA使用情況的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行安全用藥制度，杜絕藥品不良反應的發(fā)生。4.豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。①、增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關的知識。②、印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時學習。

5.加強護理人員培訓：①、組織全院護理人員“護理核心制度”筆試及口試，加強對核心制度的掌握。②、對實習學生嚴格帶教；對年輕護士嚴格要求；關注問題護士。