第一篇：ICU疾病護(hù)理常規(guī)詳解

加強(qiáng)治療科護(hù)理常規(guī)

加強(qiáng)治療科的基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

加強(qiáng)治療科（簡(jiǎn)稱(chēng)ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病人的特殊科室。它以先進(jìn)的臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)和綜合性治療手段，依靠專(zhuān)業(yè)人員豐富的臨床積累及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)患者實(shí)施密集的加強(qiáng)治療和整體護(hù)理，協(xié)助病人盡快恢復(fù)健康。ICU醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。當(dāng)病情突然發(fā)生改變時(shí)，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé)。ICU護(hù)士的篩選時(shí)十分嚴(yán)格的，ICU的護(hù)理工作是十分嚴(yán)謹(jǐn)而有序的。1.護(hù)理工作應(yīng)分工明確，互相協(xié)作。

2.護(hù)士應(yīng)了解護(hù)理病人的所有情況，依據(jù)醫(yī)師查房意見(jiàn)確定當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。

3.做好所有病人的護(hù)理記錄。

4.危重病人需持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化。每小時(shí)測(cè)量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要作入室評(píng)估。5.危重病人應(yīng)置Folley尿管，保留并長(zhǎng)期開(kāi)放，記錄每小時(shí)尿量，每日計(jì)算24小時(shí)出入量。

6.每日做好病人的晨晚間護(hù)理及物理治療。

7.保持床單位整潔，及時(shí)更換床單。做到“六潔”，即口潔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、床單位的清潔整齊。

8.q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴(yán)防發(fā)生壓瘡。9.做到病人全身無(wú)臭味，無(wú)血、痰、便、膠布跡。

10.每周一統(tǒng)一為病人剪指甲。若發(fā)現(xiàn)指甲長(zhǎng)，應(yīng)隨時(shí)為病人修剪。11.在病人病情允許的條件下，每周五為病人洗頭。

12.所有護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)要清晰，描述客觀確切，記錄及時(shí)。

13.凡有氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)等特殊監(jiān)護(hù)時(shí)，要按各護(hù)理常規(guī)操作。14.保持輸液管及引流管的通暢。

15.靜脈補(bǔ)液速度應(yīng)均勻，必要時(shí)使用輸液泵。

16.必須遵醫(yī)囑用藥，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時(shí)按搶救工作制度執(zhí)行）。使用所有藥物時(shí)都必須三查七對(duì)，特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過(guò)2人核對(duì)。17.正確處理醫(yī)囑。

18.每班交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無(wú)誤，不僅要寫(xiě)好交班報(bào)告，還要口頭床邊交班。19.每日進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)護(hù)理病人時(shí)遇到的問(wèn)題，共同研討，及時(shí)解決。20.熟悉常規(guī)儀器及搶救儀器的使用，并注意保養(yǎng)。

21.護(hù)士要隨時(shí)準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。以鎮(zhèn)靜的神態(tài)、親切的語(yǔ)調(diào)護(hù)理患者，充分注意患者的各種情況變化，使患者以最佳的生理、心理狀態(tài)接受治療。

中心靜脈插管護(hù)理

一、目的

中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)經(jīng)上腔靜脈可獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，以指導(dǎo)病人的經(jīng)脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。

二、護(hù)理措施

（一）置管前護(hù)理

(1)用物準(zhǔn)備：治療車(chē)、安爾碘、治療車(chē)、換藥包、無(wú)菌敷料、刀片、縫針、注射器（5ml2個(gè)）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。

(2)患者的心理準(zhǔn)備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過(guò)程，以取得病人的理解與合作。

(3)患者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈置管的體內(nèi):去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊薄枕；③鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕；④股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側(cè)下肢伸直平放；⑤患者置管處的環(huán)境寬敞整潔，以便操作。

（二）置管后護(hù)理

（1）嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。（2）妥善固定中心靜脈插管，預(yù)防高管脫脫出。

（3）應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫，有無(wú)液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時(shí)間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換。

（4）床頭交接班時(shí)，明確交接中心靜脈插管的深度，預(yù)防導(dǎo)管脫出。

（5）每24小時(shí)更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來(lái)福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時(shí)更換泵管，并注意連接緊密，預(yù)防接頭松脫漏血或形成血栓。

（6）每4小時(shí)用稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）2~5ml正壓沖管1次，如見(jiàn)回血應(yīng)及時(shí)沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動(dòng)脫開(kāi)，以預(yù)防管路堵塞。

（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。

（8）若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取做導(dǎo)管培養(yǎng)及血培養(yǎng)。

（9）拔除中心靜脈插管后，穿刺點(diǎn)應(yīng)按壓3~5分鐘，有凝血障礙的患者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以防出血及血腫形成。

人工氣道護(hù)理

一、目的 做好人工氣道的護(hù)理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。

二、護(hù)理措施

（一）預(yù)防人工氣道的意外拔管

（1）正確的固定器官插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時(shí)更換固定膠布和固定帶。

（2）氣管切開(kāi)導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系2~3個(gè)死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。

（3）保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動(dòng)作降低膠布的附著度。（4）每日檢查氣管插管的深度。

（5）對(duì)于煩躁或者意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主拔管。同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

（6）呼吸機(jī)管道部宜固定過(guò)牢，應(yīng)給病人頭部活動(dòng)的范圍。為病人翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。

（二）預(yù)防下呼吸道的細(xì)菌污染

（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管和無(wú)菌生理鹽水。

（2）要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽(tīng)診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在吸痰過(guò)程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機(jī)的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過(guò)度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管360°旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒；⑦吸痰過(guò)程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失常或末梢血氧飽和度降至90%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。抽吸過(guò)口、鼻腔內(nèi)的分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時(shí)，囑患者深吸氣，向氣道內(nèi)注入2%NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。

（4）為防止氣道分泌物潴留。促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。

（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；②呼吸治療使用滅菌蒸餾水；③每次添加濕化器及霧化器時(shí)，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無(wú)菌蒸餾水；④呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)按時(shí)更換、消毒；⑤呼吸治療裝置儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。

（6）加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開(kāi)，時(shí)吸入的氣體適度保持在34~36C，注意及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水；②遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，根據(jù)病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支氣管擴(kuò)張劑（舒喘靈或博利康尼）等，利于痰液排除和降低氣道阻力；③吸痰前向氣道內(nèi)注入10ml生理鹽水，也可以持續(xù)響氣道內(nèi)滴入生理鹽水，每日量不超過(guò)250ml.（7）護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與病人的交流溝通：①除工作需要外，護(hù)士不要離開(kāi)病人身邊，以增加病人的安全感；②護(hù)士離開(kāi)病人時(shí)，應(yīng)將呼叫鈴放置病人手中；③護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問(wèn)病人，以及時(shí)了解病人的不適；④護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫(xiě)字板、認(rèn)字板、圖示等，了解病人的想法和要求。

（8）拔除氣管插管前后的護(hù)理：①拔除前應(yīng)讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門(mén)水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內(nèi)及鼻腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備。同時(shí)備好急救設(shè)備及插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內(nèi)氣體，同時(shí)迅速拔除氣管插管；⑥采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無(wú)聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。

（9）拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管前后的護(hù)理：拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道內(nèi)分泌物；拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無(wú)菌紗布固定。囑病人咳嗽時(shí)壓住切口；切口每日換藥1次，直至愈合。

機(jī)械通氣護(hù)理一、二、概念

是利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)。

護(hù)理目標(biāo)

（一）增進(jìn)通氣效果。

（二）增進(jìn)供氧效果。

（三）減低呼吸工。

三、護(hù)理措施

１.根據(jù)病人的情況選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)類(lèi)型，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應(yīng)選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。

２.呼吸機(jī)在使用前用檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，用檢測(cè)呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無(wú)異常。

３.呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機(jī)。

如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得病人的配合。

４.如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性。以取得病人的配合。５..根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開(kāi)啟主機(jī)和濕化裝置。

６.調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報(bào)警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認(rèn)呼吸機(jī)工作正常。

７.使用呼吸機(jī)后應(yīng)及時(shí)確定呼吸機(jī)是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時(shí)聽(tīng)診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。

８.護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作參數(shù)。

９.使用呼吸機(jī)30分鐘后，或改變呼吸機(jī)條件30分鐘后應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以了解病人的氣體交換功能是否改善。

１０.保持病人呼吸道的通暢，及時(shí)為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。１１.監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和Spo2的變化。

１２..報(bào)警信號(hào)就是呼救，呼吸機(jī)報(bào)警后要了解報(bào)警原因，通知醫(yī)師及時(shí)處理。１３.呼吸機(jī)旁邊必須備用簡(jiǎn)易呼吸器，以備急需。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡(jiǎn)易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。１４.除.病房?jī)?nèi)應(yīng)隨時(shí)備用1臺(tái)呼吸機(jī)，以備急用。

１５.吸痰時(shí)護(hù)士需調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作參數(shù)。

１６.護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫(xiě)字板、認(rèn)字板、圖示，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

一、概念

消化道是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場(chǎng)所，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)，防止菌群失調(diào)；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SigA）以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血液，減少淤膽及膽石的發(fā)生。

二、護(hù)理問(wèn)題

（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與無(wú)法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。

（二）有誤吸的危險(xiǎn)：與延遲胃排空時(shí)間有關(guān)。

（三）腹瀉：與乳糖不耐受、灌輸速度有關(guān)。

（四）有體液不足的危險(xiǎn)：與身體的調(diào)空機(jī)制失常有關(guān)。

（五）有感染的危險(xiǎn)：與過(guò)多侵入性措施及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

三、專(zhuān)科評(píng)估

腸道功能

四、護(hù)理措施

（一）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。

（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液要隨用隨配，1次配量不能超過(guò)500ml。

（三）從藥房或營(yíng)養(yǎng)房領(lǐng)取的營(yíng)養(yǎng)液要注意保存條件。

（四）冷藏的營(yíng)養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度合適。

（五）鼻飼時(shí)，床頭應(yīng)抬高30°左右，防止誤吸。

（六）不使用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)也要盡量保證勻速注入。

（七）在兩組營(yíng)養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請(qǐng)示主管醫(yī)師）。

（八）每次鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后要用溫開(kāi)水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。

（九）胃腸營(yíng)養(yǎng)袋每24小時(shí)更換，疑有污染隨時(shí)更換。

昏迷病人護(hù)理

一、概念

昏迷是因腦功能?chē)?yán)重障礙引起，表現(xiàn)為病人意識(shí)喪失，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和反射功能消失，不能被任何刺激喚醒

二、臨床特點(diǎn)

（一）病情重而復(fù)雜，變化快。

（二）分為淺昏迷和深昏迷。

三、醫(yī)療目標(biāo)

（一）維持并促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善。

（二）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

四、護(hù)理目標(biāo)

（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

（二）保持皮膚完整。

（三）維持生命體征穩(wěn)定

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）低效性呼吸形態(tài)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

（二）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)狀態(tài)不清無(wú)法自行咳痰有關(guān)。

（三）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人無(wú)法自行翻身有關(guān)。

六、專(zhuān)科評(píng)估

（一）病人意識(shí)障礙程度。

（二）每4小時(shí)呼吸音的改變。

七、護(hù)理措施

1.病室環(huán)境干靜，整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。

2.絕對(duì)臥床，取側(cè)臥位，頭部抬高15~30°，每2小時(shí)為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.保證病人足夠的攝入量，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營(yíng)養(yǎng)及鼻飼的護(hù)理。

4.保證呼吸道通暢，及時(shí)清理病人口腔分泌物及痰液，預(yù)防誤吸，防止舌后墜。定時(shí)為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開(kāi)的病人，護(hù)理同人工氣道護(hù)理常規(guī)。

5.根據(jù)病人的口腔環(huán)境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護(hù)理，及早拔除松動(dòng)牙齒，預(yù)防口腔疾病。

6.每日為病人梳理頭發(fā)，每周1次床上洗頭，保持頭發(fā)清潔，無(wú)污垢，預(yù)防寄生蟲(chóng)。7.每日2次為病人行床上擦浴，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。8.保護(hù)眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。

9.加強(qiáng)防護(hù)，躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷，驚厥時(shí)用牙墊將上下牙齒隔開(kāi)，避免舌咬傷。

10.保持各肢體處于功能位，采用丁字板預(yù)防垂足，待生命體征平穩(wěn)后盡早開(kāi)始肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)。

11.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。

12.行Glasgow評(píng)分并記錄，觀察有無(wú)腦膜炎刺激征和顱壓升高的表現(xiàn)，備好各種密切觀察病人病情變化，專(zhuān)人看護(hù)，及時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)值，每4小時(shí)觀察瞳孔及搶救藥品

和用物，配合醫(yī)師進(jìn)行治療和搶救。

13.保持尿便通暢，必要時(shí)可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、性狀等。保證每日正常排便，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。

八、健康宣教

（一）告訴患者家屬有關(guān)病情變化和治療計(jì)劃，使其有心理準(zhǔn)備。

休克病人的護(hù)理

一、概念

休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理綜合征。

二、臨床特點(diǎn)

機(jī)體處于細(xì)胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態(tài)。

三、醫(yī)療目標(biāo)

（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量。

（二）糾正微循環(huán)障礙。

（三）恢復(fù)正常代謝。

四、護(hù)理目標(biāo)

（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

（二）維持循環(huán)功能、防止失血。

（三）確定及根治病因，防止感染。

（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者變化、減輕患者及家人的焦慮。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）循環(huán)血容量減少：與體液丟失或血液流失有關(guān)。

（二）心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關(guān)

（三）組織灌流不足：心臟、腦組織、周?chē)M織，與心排出量有關(guān)。

（四）體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。

（五）氣體交換受損：與心排出量減少導(dǎo)致攜氧量減少有關(guān)。

六、專(zhuān)科評(píng)估

（一）“看” 觀察意識(shí)、呼吸、膚色。

（二）“摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度和濕度。

（三）“查” 檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出血情況。

（四）“測(cè)” 測(cè)量血壓、尿量。

七、護(hù)理措施

1.臥位 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。保持病人安靜，血壓不穩(wěn)的情況下不能隨意搬動(dòng)別人。

2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)，做好人工氣道的護(hù)理。

3.病室環(huán)境安靜、溫濕度適宜，加強(qiáng)對(duì)病人的保溫。體溫過(guò)高應(yīng)采取適當(dāng)降溫措施。

4.迅速建立2條靜脈通路，必要時(shí)建立中心靜脈通路，以便及時(shí)輸入液體和藥物，注意配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時(shí)記錄。

5.創(chuàng)傷及大出血的病人應(yīng)盡快止血，并遵醫(yī)囑盡早輸入血液制品。

6.保持靜脈通路和各種管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期病人躁動(dòng)而意外拔管。7.備好急救藥品和物品，配合醫(yī)師進(jìn)行治療和搶救。

8.觀察病人神志變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、尿量、中心靜脈壓、心律、微循環(huán)及其他臟器功能，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。

9.遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)及血生化指標(biāo)。

10.遵醫(yī)囑使用各種擴(kuò)容液體及血管活性藥物，使用過(guò)程中注意病人的反應(yīng)，防止補(bǔ)液過(guò)快發(fā)生心衰或液體漏至皮下造成下組織壞死。

11.加強(qiáng)生活護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

八、健康宣教

（一）向患者或家人說(shuō)明使用各種治療的重要性。消除其恐懼心理。

（二）告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃，使其有心理準(zhǔn)備。

（三）鼓勵(lì)患者家屬在病床邊對(duì)患者加以安慰。

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)護(hù)理

一、概念

中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力,通過(guò)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得,它反映右房壓。

一、臨床特點(diǎn)

觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，二、醫(yī)療目標(biāo)

了解有效血容量，心功能及周?chē)h(huán)阻力的綜合情況。

三、護(hù)理措施

（一）備齊藥物，連接測(cè)壓管道系統(tǒng)，并保證連接緊密。將測(cè)壓管道系統(tǒng)與稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）相連接，沖洗管腔。

（二）向病人解釋?zhuān)匀〉貌∪说呐浜稀?/p>

（三）協(xié)助患者取平臥位，將壓力傳感器置于與心房同一水平處。

（四）用稀釋肝素鹽水（12.5U/ml）沖洗管腔，調(diào)零點(diǎn)（使測(cè)壓管道系統(tǒng)與大氣相通）后開(kāi)始測(cè)壓。

（五）測(cè)量過(guò)程中保證無(wú)菌操作、無(wú)氣栓進(jìn)入。

（六）測(cè)量完畢后及時(shí)記錄。

（七）協(xié)助患者取舒適體位。

第二篇：重癥科ICU疾病護(hù)理常規(guī)

一、休 克

休克：指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。

【護(hù)理評(píng)估】

1．病史 休克有關(guān)的創(chuàng)傷、出血、感染等病史。

2．評(píng)估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識(shí)、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)情況。

3．心理評(píng)估 搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。

【護(hù)理問(wèn)題】

1．有效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn) 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)?！咀o(hù)理措施】

1．嚴(yán)密觀察病情，觀察要點(diǎn)：（1）意識(shí)與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓 ；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）體溫及全身狀況，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

2．維持有效循環(huán)血量：快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。

3．根據(jù)病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動(dòng)。

4．維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。

5．維持體溫(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。

7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。

8．飲食護(hù)理 ⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時(shí)禁食。

9．心理護(hù)理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬?！窘】抵笇?dǎo)】

1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。

2．告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1．建立靜脈通道及時(shí)，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救。

2．保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護(hù)理措施到位。3．護(hù)理記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。

二、昏迷

昏迷：是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒。

【護(hù)理評(píng)估】

1.病史 詢問(wèn)病因與起病急緩情況，既往健康狀況。

2.通過(guò)痛覺(jué)檢查瞳孔對(duì)光反射、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。

3.輔助檢查 腦脊液化驗(yàn)，CT或MRI檢查有助于診斷?！咀o(hù)理問(wèn)題】 1．有誤吸的危險(xiǎn) 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長(zhǎng)期臥床，對(duì)壓迫的感知力降低有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn) 與患者機(jī)體免疫力降低有關(guān)。4.生活自理能力缺陷?！咀o(hù)理措施】

1．密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化，注意有無(wú)嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2．患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。

3．保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時(shí)翻身、拍背，按需吸痰必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。

4．注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。

5．注意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼胃管的護(hù)理，鼻飼管每周換1次。

6．嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

7．預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2--3次口腔護(hù)理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處于功能位，定期進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮；（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染；（5）防止墜積性肺炎的發(fā)生，給予超聲霧化吸入。

【健康指導(dǎo)】

1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)假牙以防誤吸，保持呼吸道通暢 2．癱瘓肢體要保持肢體功能位

3．保證病人安靜休息，各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視人員。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。

三、氣管插管

氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔，經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。

【護(hù)理評(píng)估】

1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。4．氣囊的壓力?！咀o(hù)理問(wèn)題】

1.清理呼吸道無(wú)效 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無(wú)力排痰有關(guān)。

2.語(yǔ)言溝通障礙 與經(jīng)口氣管插管致使無(wú)法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn) 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 4.有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增加有關(guān)。5．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合搶救。

2.妥善固定導(dǎo)管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。

3.定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔護(hù)理，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

4.保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒，吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。

5.監(jiān)測(cè)氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。

6.做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。7.更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉、扭曲，防止意外脫管。8.氣管插管術(shù)后患者，通常無(wú)法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來(lái)維持機(jī)體需要，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高患者30-45度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。

【健康指導(dǎo)】

1.安慰和鼓勵(lì)清醒患者，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。2.指導(dǎo)清醒患者做有效呼吸機(jī)有效咳痰。3.指導(dǎo)患者如何用手勢(shì)表達(dá)自己的心理需要?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】

1.氣管導(dǎo)管固定妥善，周?chē)つw無(wú)損傷。

2.呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3.觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。

4.急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外時(shí)搶救及時(shí)。

四、氣管切開(kāi)

氣管切開(kāi)術(shù)：是指頸段前壁切開(kāi)，通過(guò)切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過(guò)氣管套管呼吸。氣管切開(kāi)術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。

【護(hù)理評(píng)估】

1．呼吸困難和缺氧程度。

2．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。3．氣管套管周?chē)つw。4．氣囊壓力。【護(hù)理問(wèn)題】

1．清理呼吸道無(wú)效 與患者無(wú)力排痰有關(guān)。

2．氣體交換受損 與氣管切開(kāi)后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。4．語(yǔ)言溝通障礙 與氣管切開(kāi)后不能經(jīng)口說(shuō)話有關(guān)。5．有感染的危險(xiǎn) 與插管入侵呼吸道有關(guān)?！咀o(hù)理措施】

1.觀察傷口出血情況及切口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。

2.保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側(cè)臥位，24-48小時(shí)病情允許可取半臥位。

3.氣管切開(kāi)患者應(yīng)經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否適宜，系帶是否牢固。觀察氣管切口有無(wú)出血、感染等情況，切口周?chē)?.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時(shí)更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時(shí)清洗更換套管，保持套管清潔通暢。

4.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。5.氣管切開(kāi)術(shù)后的患者，通常無(wú)法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來(lái)維持全身營(yíng)養(yǎng)狀況，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30-45度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)做好清醒患者的心理護(hù)理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。

【健康指導(dǎo)】

1．向清醒患者說(shuō)明氣管切開(kāi)的目的及意義，給予心理支持。2．說(shuō)明手術(shù)后聲音和一定時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食的原因。3．指導(dǎo)患者如何用手勢(shì)表達(dá)自己的心理需要。

4．長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭(zhēng)取早日脫機(jī)，早日拔管。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周?chē)つw無(wú)損傷。2．呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。3．觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。

五、深靜脈置管

【護(hù)理評(píng)估】

1.置管部位、時(shí)間、置管長(zhǎng)度、是否通暢。

2..局部皮膚情況，有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無(wú)局部腫脹。3.患者有無(wú)原因不明的發(fā)熱。

4.輸入液體濃度、有無(wú)刺激性強(qiáng)液體。5.患者對(duì)置管的認(rèn)識(shí)程度。【護(hù)理問(wèn)題】

1、有感染的危險(xiǎn) 與深靜脈置管為侵入性手術(shù)有關(guān)。

2、導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn) 與導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)有關(guān) 【護(hù)理措施】 1.預(yù)防感染

（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為1—2天，無(wú)菌透明敷料為3-7天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無(wú)菌手套。

（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用70%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應(yīng)酌情更換。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。

（7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

（8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。

2.保持導(dǎo)管通暢

（1）為長(zhǎng)期保持導(dǎo)管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測(cè)量中心靜脈壓的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；一般不通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行抽血以免影響結(jié)果正確性和引起導(dǎo)管堵塞。

（2）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時(shí)需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每次用量為10 ml。

（3）注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機(jī)械性堵塞。

（4）一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無(wú)效，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

3.加強(qiáng)輸液巡視 對(duì)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液的患者，要嚴(yán)格控制好滴速，防止太快。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時(shí)更換液體，防止脫管或空氣栓塞。

4.拔管 如為頸內(nèi)靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意按壓。拔管后24小時(shí)內(nèi)用無(wú)菌敷料覆蓋。

【健康教育】

1．告之穿刺部位不宜劇烈活動(dòng)，以防管道扭曲、脫出。2．保持穿刺部位清潔、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。

3．告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

第三篇：ICU護(hù)理常規(guī)

lCU 護(hù)理常規(guī)

(1)ICU是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,ICU 的護(hù)理均屬重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。

(2)ICU由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員,利用較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

(3)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔 , 并作好 24h 動(dòng)態(tài)變化記錄。(4 〉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓 , 保證各種管道通暢。

(5)對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無(wú)菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護(hù)理。

(6)對(duì)使用呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴(yán)格呼吸道管理 , 保證呼吸機(jī)正常工作。

(7)使用微泵輸入血管活性藥物時(shí), 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓, 及時(shí)調(diào)整輸入速度及藥物濃度。

(8)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì) , 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。

(9)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單 , 準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。

(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準(zhǔn)確記錄。

(11)對(duì)保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會(huì)陰部清潔 , 做好尿道口護(hù)理 , 定期更換導(dǎo)尿管 , 必要時(shí)行膀胱沖洗。

(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進(jìn)行 2～4 次。

(13)定時(shí)(每 2～3h 進(jìn)行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰 , 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。

(14)有專(zhuān)科特殊治療及護(hù)理者 , 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

(15)及時(shí)了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護(hù)理。

第四篇：ICU護(hù)理常規(guī)

lCU lCU 護(hù)理常規(guī)
(1)ICU是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,ICU 的護(hù)理均屬重癥(1)ICU是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,ICU 的護(hù)理均屬重癥 是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所 監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。(2)ICU由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員,(2)ICU由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員,利用較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對(duì) 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員 患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)?；颊哌M(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。密切觀察生命體征、意識(shí)、動(dòng)態(tài)變化記錄。(3)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔 , 并作好 24h 動(dòng)態(tài)變化記錄。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、保證各種管道通暢。(4 〉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓 , 保證各種管道通暢。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)(5)對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無(wú) 應(yīng)的觀察護(hù)理。保持局部無(wú)菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護(hù)理。對(duì)使用呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)(6)對(duì)使用呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴(yán)格呼吸道管 保證呼吸機(jī)正常工作。理 , 保證呼吸機(jī)正常工作。使用微泵輸入血管活性藥物時(shí), 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓,(7)使用微泵輸入血管活性藥物時(shí), 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓, 及時(shí)調(diào)整輸 入速度及藥物濃度。入速度及藥物濃度。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。(8)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) , 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。(9)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單 , 準(zhǔn)確記錄出入量、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。觀察各種引流物 流物的量和性狀并準(zhǔn)(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準(zhǔn) 確記錄。確記錄。對(duì)保留導(dǎo)尿管者,(11)對(duì)保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會(huì)陰部清潔 , 做好尿道口護(hù)理 , 定 期更換導(dǎo)尿管 , 必要時(shí)行膀胱沖洗。必要時(shí)行膀 沖洗。(12 超聲霧化應(yīng)每天進(jìn)行(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進(jìn)行 2～4 次。(13 翻身、(13)定時(shí)(每 2～3h 進(jìn)行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵(lì)患者深呼 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。吸、咳痰 , 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。(14 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(14)有專(zhuān)科特殊治療及護(hù)理者 , 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(15 做好患者及其家屬的心理護(hù)理。(15)及時(shí)了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護(hù)理。

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理常規(guī) 收治范圍

腦室及血腫穿刺引流術(shù)后的監(jiān)護(hù)常規(guī) 腦出血的監(jiān)護(hù)常規(guī)

缺血性腦血管病的監(jiān)護(hù)常規(guī) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的監(jiān)護(hù)常規(guī)

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎監(jiān)護(hù)常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)常規(guī) 顱內(nèi)高壓綜合征監(jiān)護(hù)常規(guī)

顱內(nèi)及頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī) 三叉神經(jīng)痛 急性脊髓炎 腦梗死 帕金森病 肝豆?fàn)詈俗冃?重癥肌無(wú)力

腦室及血腫穿刺引流術(shù)

1.概念是對(duì)某些顱內(nèi)壓增高的病人進(jìn)行急救和診斷的措施之一。通過(guò)穿刺放出腦脊液以搶救腦危象和腦疝；同時(shí)有效地減輕腫瘤液、炎性液、血性液對(duì)腦室的刺激，緩解癥狀，為繼續(xù)搶救和治療贏得時(shí)間。

2.目的（1）在緊急情況下，迅速降低因腦室系統(tǒng)的阻塞（積血、積水）和各種原因所致急性顱內(nèi)壓增高甚至腦疝者的顱內(nèi)壓力，以搶救生命。（2）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可直接、客觀、及時(shí)地反映顱內(nèi)壓變化的情況。（3）引流血性或炎性腦脊液，以促進(jìn)病人康復(fù)。

3.適應(yīng)癥（1）腫瘤和其他顱內(nèi)病變引起的腦積水（2）自發(fā)性或外傷性腦室內(nèi)出血，或腦內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)（3）后顱凹手術(shù)前為防止在切開(kāi)后顱凹硬腦膜后小腦急性膨出，造成腦組織裂傷和自發(fā)性腦干損傷及在術(shù)后持續(xù)引流出血性腦脊液，以避免腦室系統(tǒng)梗阻和調(diào)整顱內(nèi)壓力.(4)開(kāi)顱術(shù)中和術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

4.禁忌癥（1）穿刺部位有明顯感染（2）有明顯出血傾向者（3）腦室狹小者（4）彌漫性腦腫脹或腦水腫病人 5.護(hù)理措施（1）術(shù)前護(hù)理

1.病人準(zhǔn)備：評(píng)估病人的文化水平、合作程度以及是否進(jìn)行過(guò)腦室穿刺，指導(dǎo)病人及家屬了解腦室穿刺引流的目的、方法和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外，消除思念顧慮，征得家屬的簽字同意；躁動(dòng)的病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.消毒劑、麻醉劑、顱骨鉆及搶救藥品等，按需要被顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝備。（2）術(shù)中術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)中協(xié)助病人保持安靜，減少頭部活動(dòng)，維持正常體位；對(duì)于煩躁不安、有精神癥狀及小兒病人應(yīng)特別注意防止自行拔除引流管而發(fā)生意外，必要時(shí)使用約束帶加以固定。2.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，尤其注意呼吸改變。3.術(shù)后接引流袋于床頭，引流管應(yīng)懸掛固定在高于側(cè)腦室10~15的位置，以維持正常顱內(nèi)壓。4.注意引流速度。一般應(yīng)緩慢引流腦脊液，使腦內(nèi)壓平緩降低，必要時(shí)適當(dāng)掛高引流袋，以減慢引流速度，避免放液過(guò)快所致腦室內(nèi)出血、硬膜外或硬膜下血腫、瘤卒中或誘發(fā)小腦幕上疝；但在搶救腦疝、腦危象?緊急情況下，可先快速放些腦脊液，再接引流管，緩慢引流腦室液。

5.注意觀察引流腦脊液的性質(zhì)和量。正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1~2天內(nèi)可稍帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙色。如術(shù)后出現(xiàn)血性腦脊液或原有的血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)繼續(xù)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行止血處理；如果腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示發(fā)生感染，應(yīng)放低引流袋以引流感染腦脊液，并送標(biāo)本化驗(yàn)；引流腦脊液量多時(shí)，應(yīng)注意遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出傷口敷料和引流袋應(yīng)每天更換，污染時(shí)隨時(shí)更換；保持引路系統(tǒng)的密閉性，防止逆行感染。如有引流管拖出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

7.保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其是在搬運(yùn)病人時(shí)或幫病人翻身時(shí)，注意放置引流管牽拉、滑脫。

8.及時(shí)拔除引流管，腦室持續(xù)引流一般不超過(guò)一周，拔管前需加閉引流管二十四小時(shí)，密切觀察病人有無(wú)頭疼嘔吐等癥狀，以便了解是否有再次顱壓升高表現(xiàn)。

9.拔管后應(yīng)加壓包扎傷口處，指導(dǎo)病人臥床休息和減少頭部活動(dòng)，注意穿刺傷口有無(wú)滲血和腦脊液漏出，嚴(yán)密觀察有無(wú)意識(shí)、瞳孔變化，失語(yǔ)或肢體抽搐、意識(shí)障礙加重等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。心理護(hù)理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要輕，保證病人休息。對(duì)已恢復(fù)神智的病人多關(guān)心體貼、精心護(hù)理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

1.加強(qiáng)功能鍛煉教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理方法，加強(qiáng)練習(xí)，盡早最大程度的恢復(fù)功能，以恢復(fù)自理及工作能力，盡早回歸社會(huì)。

2.控制不良情緒，保持心態(tài)平衡，避免情緒波動(dòng)。缺血性腦血管病

各種原因引起的腦血管供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦內(nèi)出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，成為腦卒中（stroke）。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發(fā)病率高于后者。腦卒中以內(nèi)科治療為主，部分病人需要外科治療 病因

缺血性腦卒中發(fā)病率占60%~70%，多見(jiàn)于40歲以上，男性高于女性，主要原因是動(dòng)脈在粥樣硬化基礎(chǔ)上血塞形成，導(dǎo)致腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞，某些使血流緩慢和血壓下降因素是本病誘因，故病人常在睡眠中發(fā)作。

出血性腦卒中多發(fā)生于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人，男性多見(jiàn)，是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)而引發(fā)。出血是粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致，多位于基地節(jié)殼部。病情評(píng)估

1、臨床表現(xiàn) 1)缺血性腦卒中

①短暫性腦缺血發(fā)作，神經(jīng)功能障礙持續(xù)在24h內(nèi)，突然單側(cè)肢體無(wú)力，感覺(jué)麻木，一時(shí)性黑蒙及失語(yǔ)等大腦半球供血不足表現(xiàn)，或表現(xiàn)為暈眩、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及猝倒等椎底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)。常反復(fù)發(fā)作，自行緩解，多不留后遺癥，腦內(nèi)無(wú)明顯梗塞灶 ②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，類(lèi)同短暫腦缺血發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)24h，可達(dá)數(shù)天，逐漸恢復(fù)，腦部可有小的梗塞灶。

③完全腦卒中，腦部有明顯梗塞灶，癥狀更嚴(yán)重，常有意識(shí)障礙，神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。

2)出血性腦卒中突然意識(shí)障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，隨后出現(xiàn)偏癱、大小便失禁，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去大腦僵直、生命功能絮亂等，可使病人快速死亡。

2、輔助檢查

主要是影像學(xué)檢查。缺血性腦卒中，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)，急性腦缺血發(fā)作24~48h后，頭部CT可顯示缺血病灶；MRI可提示動(dòng)脈狹窄和閉塞；勁動(dòng)脈B超檢查和經(jīng)顱多普勒超生探測(cè)亦有助于診斷。急性腦卒中首選CT。治療原則

1、缺血性腦卒中一般先行非手術(shù)治療，包括臥床休息、擴(kuò)張血管、抗凝、血液稀釋療法及擴(kuò)容治療。腦動(dòng)脈完全閉塞，應(yīng)在24h內(nèi)及時(shí)考慮手術(shù)治療。

2、出血性腦卒中經(jīng)絕對(duì)臥床休息、止血、脫水、降顱壓等治療，病情仍繼續(xù)加重考慮手術(shù)治療，開(kāi)顱清除血腫。但對(duì)初雪破入腦室及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫病人，手術(shù)慎重；病情過(guò)重或年齡過(guò)大、伴重要臟器功能不全者不宜手術(shù)治療 護(hù)理措施

病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。提示腦疝可能時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。使用脫水降顱壓藥時(shí)檢測(cè)尿量與水、電解質(zhì)變化，防止低血鉀和腎功能受損。若病人呃逆、腹部飽脹，胃液咖啡色或黑便，考慮消化道出血，立即通知醫(yī)生，積極止血。生活護(hù)理絕對(duì)臥床休息，環(huán)境安靜，避免刺激。發(fā)病24h內(nèi)禁食。用藥護(hù)理注意觀察止血、降低顱壓等藥物藥效及副作用

對(duì)癥護(hù)理對(duì)不宜降溫者可行人工冬眠，高熱驚厥者按醫(yī)囑給予抗驚厥藥等。心理護(hù)理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要輕，保證病人休息。對(duì)已恢復(fù)神智的病人多關(guān)心體貼、精心護(hù)理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

穩(wěn)血壓教會(huì)家屬自測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診 調(diào)情志保持樂(lè)觀情緒，避免過(guò)于激動(dòng)。

戒煙酒有高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥病人，尤應(yīng)戒煙酒。

擇飲食低脂、低鹽、低糖。少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、魚(yú)、蛋食品。

避疲勞超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血 防便秘適當(dāng)運(yùn)動(dòng)自我保健

不蹲便可使血壓升高，可能發(fā)生腦出血意外 行動(dòng)慎

動(dòng)左手減輕大腦做半球負(fù)擔(dān) 飲足水血液稀釋?zhuān)３盅萘?/p>

適寒冷注意保暖，使身體適應(yīng)天氣變化

重先兆如無(wú)誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈眩，有的突然體麻木、乏力或一時(shí)性失視，語(yǔ)言交流困難等癥狀，以促進(jìn)血液循環(huán) 參考書(shū)籍：《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第5版人民衛(wèi)生出版社 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（AIDP）又稱(chēng)格林—巴利綜合征（GBS），為急性或亞急性起病的大多可恢復(fù)的多發(fā)性脊神經(jīng)根受累的一組疾病。其神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍彌散而廣泛，主要侵犯周?chē)窠?jīng)及脊髓。臨床上以迅速出現(xiàn)兩下肢活四肢遲緩性癱瘓及腦脊液蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象為特點(diǎn)。病因及發(fā)病機(jī)制

尚未完全闡明。一般認(rèn)為屬于一種遲發(fā)性過(guò)敏的自身免疫性疾病。支持免疫學(xué)說(shuō)的理由：①本病發(fā)病前多有上呼吸道、腸道病毒感染或疫苗接種史，病人中60%在病前有空腸彎曲菌感染；②EAN的臨床表現(xiàn)與本病類(lèi)似，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周?chē)窠?jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸镜募?xì)胞因子等。病情評(píng)估

1、臨床表現(xiàn)

1）多見(jiàn)于任何年齡，男性略高于女性，四季均發(fā)

2）多數(shù)病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史

3）首發(fā)癥狀四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力3~15d病情達(dá)到高峰?？勺赃h(yuǎn)端發(fā)展或相反，或遠(yuǎn)近端同時(shí)受累，并可累及軀干，嚴(yán)重可累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹。癱瘓為遲緩性，腱反射降低或消失，病理反射陰性。腦神經(jīng)損害以雙側(cè)面癱多見(jiàn)，尤其在成人；延髓麻痹以兒童多見(jiàn)。偶可見(jiàn)視乳頭水腫。早期肌肉萎縮可不明顯，但病變嚴(yán)重者因繼發(fā)性而可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體遠(yuǎn)端較明顯。

4）感覺(jué)障礙，肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和手套、襪套形感覺(jué)減退

5）自主神經(jīng)功能障礙，多汗，皮膚潮紅、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙；嚴(yán)重病例可有心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓

2、輔助檢查

典型的腦脊液改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)正常，而蛋白質(zhì)明顯增高（為神經(jīng)根的廣泛炎性所致），稱(chēng)為蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，為本病重要特點(diǎn)。蛋白質(zhì)增高在起病后3周最明顯。治療原則

輔助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危險(xiǎn)

血漿置換療法在發(fā)病兩周內(nèi)接受此療法，可縮短病人臨床癥狀，縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間，降低合并發(fā)癥發(fā)病率，迅速降低抗周?chē)窠?jīng)髓鞘抗體滴度。免疫球蛋白應(yīng)用大劑量免疫球蛋白治療急性期病例，可獲得與血漿置換療法相接近效果，且安全。

糖皮質(zhì)激素但慢性型對(duì)激素有良好反應(yīng) 護(hù)理措施

病情觀察心電監(jiān)護(hù)，床頭備氣管切開(kāi)包及機(jī)械通氣設(shè)備。持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。密切觀察有無(wú)呼吸麻痹，若出現(xiàn)呼吸無(wú)力、吞咽困難及時(shí)通知醫(yī)生。若發(fā)生呼吸肌麻痹出現(xiàn)缺氧癥狀，一般先用氣管內(nèi)插管。護(hù)士應(yīng)熟悉血?dú)夥治稣Ｖ?，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各種指標(biāo)。呼吸機(jī)管理

生活護(hù)理保持床單平整、干燥，幫助病人取舒適臥位。幫助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。胃管病人以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化流質(zhì)飲食。保持呼吸道通暢，幫助病人翻身拍背引流。

用藥護(hù)理熟悉病人所用藥物，藥物使用時(shí)間、方法及副作用向病人解釋清楚。合理使用抗生素。使用激素時(shí)，防止應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血。不輕易使用安眠鎮(zhèn)靜藥。心理護(hù)理

本病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，恢復(fù)期較長(zhǎng)，加之長(zhǎng)期活動(dòng)受限，病人常產(chǎn)生焦慮、恐懼、失望等情緒。長(zhǎng)期情緒低落給疾病的康復(fù)帶來(lái)不利。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解病人的心理狀況，積極主動(dòng)地關(guān)心病人，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，了解其苦悶、煩惱并加以分析和解釋?zhuān)〉貌∪诵湃?，告訴病人本病經(jīng)積極治療和康復(fù)鍛煉，絕大多數(shù)可以恢復(fù)以增強(qiáng)病人與疾病斗爭(zhēng)的信心.健康教育

疾病知識(shí)指導(dǎo)幫助病人和家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)與自我護(hù)理方法，鼓勵(lì)病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定。出院后按時(shí)服藥。

避免誘因加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力，避免淋雨、受驚、疲勞和創(chuàng)傷、防止復(fù)發(fā)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。病情觀察告知病人消化道出血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)及預(yù)防窒息的方法，當(dāng)出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發(fā)熱，外傷等情況時(shí)立即就診。

摘自鄭州大學(xué)出版社醫(yī)學(xué)高職高專(zhuān)“十一五”規(guī)劃教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》561頁(yè)