第一篇：ICU的護(hù)理常規(guī)要點(diǎn)

ICU的護(hù)理常規(guī)

1、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2、所有病人均要持續(xù)24小時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測(cè)量并記錄進(jìn)病房時(shí)的生命體征，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)記錄單，并體現(xiàn)專(zhuān)病專(zhuān)護(hù)。

3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑計(jì)劃輸液，必要時(shí)采用輸液泵輸液，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），所有藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，并預(yù)防交叉感染。

5、按時(shí)或隨機(jī)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗，做好晨、晚間護(hù)理，做好“六潔”“四無(wú)”工作，危重病人臥位舒適，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分（GCS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、Breden評(píng)分）。

6、嚴(yán)格進(jìn)行交接班工作，認(rèn)真執(zhí)行各相應(yīng)的交接程序。

7、有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、IABP、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。

ICU綜合征的護(hù)理常規(guī)

ICU綜合征：是ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的臨床綜合征，是伴隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，新醫(yī)療器械和醫(yī)藥品的不斷開(kāi)發(fā)，重癥疾病診治水平明顯提高而出現(xiàn)的一種新的疾患。多元文化護(hù)理是指將多種文化滲透到護(hù)理工作中，對(duì)病人施以全程、全方位、多媒體的影響，以利于疾病的康復(fù)。日本學(xué)者強(qiáng)調(diào)預(yù)防本征的發(fā)生比治療更為重要。怎樣應(yīng)用多元文化護(hù)理使ICU患者病情向有利的方向發(fā)展，防止ICU綜合征的發(fā)生是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。ICU綜合征 1.1 概念

ICU綜合征是指在ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征。1985年日本學(xué)者黑澤尚提出ICU綜合征新概念為：在ICU監(jiān)護(hù)的病人，意識(shí)清醒2～3 d后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和其他病征，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)室后3～4 d依然存在的，稱(chēng)為ICU綜合征。就日本文獻(xiàn)看，ICU收治的病人中30%～60%發(fā)生本征。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)。患者臨床表現(xiàn)呈多樣性，程度輕重不一，主要是以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀。①譫妄狀態(tài)。是本征最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力明顯下降。②思維障礙。既可通過(guò)語(yǔ)言，又可通過(guò)行為表現(xiàn)出來(lái)。③情感障礙。少數(shù)病人表現(xiàn)為情感高漲和欣快癥，多數(shù)病人表現(xiàn)為情感抑郁。④行為動(dòng)作障礙。行為動(dòng)作失常，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。⑤智能障礙。老年病人在ICU監(jiān)護(hù)中發(fā)生的癡呆屬于智能障礙。⑥其他表現(xiàn)。失眠（夜不眠、晝淺眠）、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等。1.2 原因及機(jī)理

①病人因素。老年人尤其是性格內(nèi)向的男性易發(fā)生、②既往病史。有過(guò)精神病，潛在性精神病或精神失常的；有腦外傷或腦血管疾病的；有過(guò)安眠藥中毒或長(zhǎng)期對(duì)某種藥物依賴(lài)的，在接受ICU監(jiān)護(hù)時(shí)容易發(fā)生本征。③手術(shù)因素。腦手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的都可導(dǎo)致本征的發(fā)生。④環(huán)境因素。ICU的環(huán)境與ICU綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。一方面是ICU與外界隔離，另一方面ICU室內(nèi)有許多搶救設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器，這些都給病人一種拘禁感覺(jué)，容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)。⑤體液因素。ICU監(jiān)護(hù)引起精神障礙與血中電解質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān)，可直接或間接使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂。

2多元文化護(hù)理在預(yù)防ICU綜合征中的應(yīng)用 多元文化護(hù)理是在適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一種高層次護(hù)理，它要求在疾病護(hù)理的同時(shí)做到文化護(hù)理。文化，廣義上是指人類(lèi)社會(huì)歷史實(shí)踐過(guò)程中所創(chuàng)造的物質(zhì)和精神財(cái)富的總和；狹義一般泛指科學(xué)知識(shí)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展，域外活動(dòng)的增加，護(hù)理亦被賦予多元文化的內(nèi)容。為了預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生，促進(jìn)病人早日治愈，實(shí)施多元文化護(hù)理應(yīng)做好以下幾個(gè)方面。2.1 改善監(jiān)護(hù)環(huán)境

①I(mǎi)CU居住的環(huán)境要?jiǎng)?chuàng)造一種家庭氣氛，醫(yī)護(hù)人員要盡最大努力使ICU病室清潔整齊。對(duì)個(gè)人隱私感強(qiáng)的西方人，病房盡量寬大，單人間力求舒適和諧，避免雜亂無(wú)章，以減少環(huán)境對(duì)病人的惡性刺激?？蓴[放少量鮮花或人造花草，并適當(dāng)播放輕音樂(lè)。音樂(lè)刺激可使腦垂體釋放內(nèi)啡肽而起到鎮(zhèn)痛作用，緩和交感神經(jīng)的過(guò)度緊張，促進(jìn)感情、情緒的鎮(zhèn)靜化，并抑制各種各樣的壓力反應(yīng)，減少或預(yù)防ICU綜合征的出現(xiàn)。②醫(yī)護(hù)人員的談話、走路、技術(shù)操作均要輕盈，要盡量減少電話、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)及輸液泵警報(bào)等噪音量。因?yàn)殚L(zhǎng)期處于高噪音的環(huán)境可增加人的緊張度和焦慮。③在搶救重危病人時(shí)，盡量避免其他患者在場(chǎng)。有條件的單位，ICU另設(shè)搶救間，一般情況下在床與床間應(yīng)有布簾相隔，在搶救時(shí)要做到忙而有序。2.2 減少緊張氣氛 ①掌握有關(guān)儀器的使用知識(shí)及注意事項(xiàng)，對(duì)患者說(shuō)明使用儀器的必要性和安全性，以防患者不安。②當(dāng)警報(bào)器響起時(shí)，要反應(yīng)迅速，但又不要慌張，避免造成緊張氣氛。2.3 消除語(yǔ)言環(huán)境對(duì)患者的不良影響

保證護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵之一是提高護(hù)士語(yǔ)言交流的技巧，學(xué)習(xí)、掌握外語(yǔ)和方言是當(dāng)今多元護(hù)理的迫切需要。①將相同語(yǔ)系或相同國(guó)籍的病人居住在一起，以減少病人的陌生感。②護(hù)士應(yīng)掌握多種語(yǔ)言的常用會(huì)話如英語(yǔ)及我國(guó)各民族的方言。③ICU病人語(yǔ)言交流可被氣管插管和氣管切開(kāi)所限制，要用非語(yǔ)言交流，如類(lèi)語(yǔ)言“啊”、“嗯”與觸摸等。如果非語(yǔ)言交流被限制，就會(huì)導(dǎo)致不安、抑郁、譫妄、幻覺(jué)。2.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員盡可能減少I(mǎi)CU患者全身裸露的次數(shù)和時(shí)間，在為患者擦浴、導(dǎo)尿、灌腸等處置及患者大小便時(shí)，隨時(shí)給予遮擋。注意病人的隱私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的產(chǎn)生。預(yù)防褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)的感染。2.5 保障病人的睡眠

①醫(yī)療護(hù)理操作安排緊湊，以便多留些時(shí)間讓患者休息。歐美人大多信教，睡前必禱告，護(hù)士應(yīng)尊重他們的習(xí)俗。夜間巡視、送藥時(shí)，應(yīng)步態(tài)輕盈，并盡量減少語(yǔ)言的干擾，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的環(huán)境和持續(xù)的檢測(cè)、監(jiān)護(hù)，使病人沒(méi)有完整的睡眠周期，應(yīng)鼓勵(lì)患者上午少睡，夜間減暗燈光，關(guān)上門(mén)，放下窗簾，減低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③進(jìn)行背部按摩，位置調(diào)整，必要時(shí)予以止痛，對(duì)有失眠和緊張不安的病人給予鎮(zhèn)靜劑和利眠藥，以保證充足的睡眠。如對(duì)睡眠周期有不利影響的鎮(zhèn)靜止痛藥要盡量避免應(yīng)用。2.6 減少病人的孤獨(dú)感

①醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心體貼病人，熱情關(guān)懷，耐心解釋?zhuān)３峙c病人的密切接觸，盡可能滿(mǎn)足其需求，從而消除病人沒(méi)有親人陪伴而產(chǎn)生的孤獨(dú)、恐懼和寂寞感。②在條件允許時(shí)可安排與家屬會(huì)面，以增加病人的欣慰心情。2.7 做好心理護(hù)理

①對(duì)事先知道術(shù)后要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)的病人，術(shù)前要進(jìn)行心理護(hù)理，耐心地講明ICU監(jiān)護(hù)的目的，使病人事先有良好的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發(fā)生。對(duì)老年、性格內(nèi)向、既往病史中有過(guò)腦外傷、精神失常等病人，更要做好心理護(hù)理；對(duì)緊急進(jìn)入ICU的病人，要爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行心理護(hù)理。②要講解重癥監(jiān)護(hù)的重要性和必要性，使病人減輕心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)讓家屬了解病人的病情，理解病人的痛苦和對(duì)家庭生活的影響，取得家屬的配合。2.8 早期發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理

①醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)任何一個(gè)細(xì)微變化都要認(rèn)真分析，如突然近事記憶減退、皮膚異樣感、行為動(dòng)作反常等，要予以重視，詳細(xì)記錄并及時(shí)處理。要善于發(fā)現(xiàn)精神障礙的先兆，力爭(zhēng)早期治療，夜間注意觀察意識(shí)障礙與正常睡眠的區(qū)別。②中國(guó)人核心家庭居多，而外籍病人多來(lái)自單親家庭，他們的自我意識(shí)強(qiáng)，不愿依賴(lài)他人；在患病時(shí)，耐受性亦強(qiáng)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，善于主動(dòng)觀察和發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病情變化，不失治療良機(jī)。

ICU綜合征

發(fā)表者：萬(wàn)獻(xiàn)堯(訪問(wèn)人次：6834)

ICU綜合征

大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院重癥醫(yī)學(xué)科（116011）萬(wàn)獻(xiàn)堯 張久之

ICU為危重患者提供了最先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和治療手段，正基于此，患者會(huì)出現(xiàn)與醫(yī)院最緊張環(huán)境相關(guān)的精神應(yīng)激，戲稱(chēng)ICU為“高度恐懼病房”。大多數(shù)進(jìn)入ICU的患者均面對(duì)諸如死亡的恐懼、被迫的依順、潛在的永久功能喪失等時(shí)，出現(xiàn)一些退行性表現(xiàn)，如治療失敗，患者可能轉(zhuǎn)向更原始的應(yīng)對(duì)方式，如投射、被動(dòng)攻擊行為、表演行為或完全否認(rèn)存在等，表現(xiàn)出一系列臨床綜合征[1-2]，其中最重要的是ICU綜合征。ICU綜合征中80%表現(xiàn)為譫妄，其次是焦慮、抑郁。譫妄早期曾被稱(chēng)為ICU“精神病”，近年來(lái)常被稱(chēng)為ICU譫妄。ICU綜合征的發(fā)生率較高，其中ICU非機(jī)械通氣患者發(fā)生率為20%～50%，而機(jī)械通氣患者的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[3-5]。ICU綜合征不但影響患者，也會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員。

一、ICU綜合征概念的提出與變遷

ICU綜合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本學(xué)者黒澤于1982年對(duì)其作出如下定義：入住ICU后，經(jīng)2～3d的意識(shí)清醒期（這時(shí)可出現(xiàn)失眠）后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3～4d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。其主要發(fā)病原因?yàn)樯眢w和環(huán)境因素復(fù)雜地交織在一起所致。此后，黒澤又于1987年認(rèn)為，ICU綜合征是“在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來(lái)，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點(diǎn)的精神病性癥候群。

二、ICU綜合征的發(fā)生率

ICU綜合征的發(fā)生率報(bào)道不一，一般以心臟手術(shù)術(shù)后為多見(jiàn)，為6%～57%。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，1669例開(kāi)胸心臟術(shù)后和腦外科手術(shù)患者術(shù)后一過(guò)性精神障礙的發(fā)生率僅為1.4%。分析原因可能與每個(gè)研究的研究對(duì)象的選擇、精神癥狀的評(píng)價(jià)方法、是否行機(jī)械通氣及其時(shí)間、術(shù)前術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥及其程度、應(yīng)用藥物的種類(lèi)、ICU或麻醉復(fù)蘇室的環(huán)境等有關(guān)。但亦有研究認(rèn)為，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有部分非典型的患者未被診斷，實(shí)際的ICU綜合征的發(fā)生率應(yīng)更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科術(shù)后患者中有29例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率為17.9％[8]。

三、ICU綜合征的病因

ICU綜合征是在ICU環(huán)境應(yīng)激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合征，其病因較為復(fù)雜[9]，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥（如感染、休克、脫水等）、ICU環(huán)境因素、藥物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，如繼發(fā)于全身性疾病的腦功能改變，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生質(zhì)或量的改變，引發(fā)腦神經(jīng)的高級(jí)功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀。另外，手術(shù)亦可引起，不同手術(shù)部位，其發(fā)生率不同。腦部手術(shù)時(shí)由于腦部血流減少有可能發(fā)生小的梗塞灶等誘發(fā)ICU綜合征。心臟手術(shù)時(shí)因心輸出量減少、發(fā)熱等參與了ICU綜合征的發(fā)病過(guò)程。食管手術(shù)患者也易發(fā)生ICU綜合征。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、越復(fù)雜，也易發(fā)生。也與血清電解質(zhì)紊亂有關(guān)，發(fā)生譫妄時(shí)約80%的患者出現(xiàn)血清電解質(zhì)異常[10-11]。2.ICU環(huán)境因素：因ICU內(nèi)環(huán)境特殊、無(wú)家屬陪護(hù)、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨(dú)、溝通不暢、制動(dòng)、環(huán)境陌生、噪音過(guò)度、感覺(jué)單調(diào)或缺失、個(gè)人隱私無(wú)法保護(hù)及每天光線變化的缺乏等[12-13]。但這些因素并不直接導(dǎo)致譫妄，亦不是譫妄發(fā)生的必要條件，是與患者本

身的疾病交織在一起而發(fā)生的。

3.藥物因素:在ICU中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥（丙泊酚、利多卡因、鹽酸布比卡因）、鎮(zhèn)痛藥（枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡）、抗菌藥物[青霉素、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素）、喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類(lèi)（妥布霉素）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)（氨曲南）、咪唑類(lèi)（甲硝唑）、碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南）]、抗膽堿能藥（阿托品、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）、抗高血壓藥（馬來(lái)酸依那普利、肼苯噠嗪、甲基多巴、地爾硫卓等）、抗心率失常藥（鹽酸維拉帕米、鹽酸美西律等）、抗驚厥藥（卡馬西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）、H2受體拮抗劑（法莫替丁、雷尼替?。?/p>

及其他（奧美拉唑）。

4.睡眠剝奪：早期的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用[12]。但目前多持反對(duì)意見(jiàn)，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。5.心理因素：心理疾病可能引起意識(shí)障礙的研究一直備受人們關(guān)注。因ICU患者承受著生命威脅、對(duì)醫(yī)療過(guò)程的懼怕、無(wú)法交流、全新而可怕的環(huán)境、自我控制能力的喪失等刺激。

在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結(jié)果。

四、ICU綜合征的發(fā)生機(jī)制

ICU綜合征的精神癥狀中約80%為譫妄，目前針對(duì)譫妄發(fā)生的可能機(jī)制提出三個(gè)假說(shuō)，任何一個(gè)或幾個(gè)因素的聯(lián)合作用引起神經(jīng)遞質(zhì)的改變，均可能導(dǎo)致某一特定患者發(fā)生譫妄。1.中樞性去甲腎上腺素產(chǎn)生增多：ICU患者可能因酒精或某些藥物的戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡而誘發(fā)譫妄。2.多巴胺和膽堿能系統(tǒng)：阿托品類(lèi)藥物的應(yīng)用造成腦內(nèi)多巴胺和膽堿能系統(tǒng)失衡，從而引起中樞抗膽堿能癥狀；但另一方面，這些藥物使多巴胺能功能亢進(jìn)，亦增加了焦慮性譫妄的發(fā)生。這個(gè)假說(shuō)有助于理解多巴胺能阻滯劑的療效，如氟哌啶醇可改善譫妄患者腦內(nèi)多巴胺和膽堿能系統(tǒng)的失衡，從而在一定程度上緩解譫妄的進(jìn)展。誘發(fā)譫妄的藥物如安非他明，可導(dǎo)

致多巴胺功能亢進(jìn)。

3.細(xì)胞毒性病因：它是由腦細(xì)胞工作環(huán)境改變引起。藥物的副反應(yīng)或與細(xì)菌感染相關(guān)的內(nèi)毒素釋放入血，影響神經(jīng)功能；高熱或缺氧使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。大多數(shù)上述異常對(duì)中腦功能的影響尤為明顯，可進(jìn)一步導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能波動(dòng)，出現(xiàn)意識(shí)水平的改變和應(yīng)對(duì)環(huán)境刺激能力的變化，這也是許多譫妄患者的關(guān)鍵特征。

五、臨床特征及診斷

一些研究者認(rèn)為，ICU綜合征的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)是意識(shí)水平波動(dòng)、定向障礙、妄想、幻覺(jué)、行為異常，通常起病快、病程短，僅持續(xù)24～48h[14]；亦有報(bào)道認(rèn)為，指標(biāo)志性臨床表現(xiàn)平均持續(xù)14.17d[15]。這些特征與譫妄的診斷吻合?？傊R床表現(xiàn)有4大特征：原有精神狀態(tài)的急性改變或呈波動(dòng)性過(guò)程、注意力改變、思維瓦解或意識(shí)水平的改變。其可分為高反應(yīng)型（如狂躁、暴力）、低反應(yīng)型（表現(xiàn)為安靜但伴有困惑與茫然狀態(tài)，易漏診）、混合型（癥

狀呈間歇性波動(dòng)性）。

目前對(duì)ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對(duì)ICU譫妄的評(píng)估常根據(jù)ICU譫妄篩查表（ICDSC）和ICU意識(shí)紊亂評(píng)估辦法（CAM-ICU）來(lái)做出判斷[16]。ICDSC診斷譫妄的敏感性較高，常用于ICU譫妄的篩查，使用時(shí)首先判斷患者的意識(shí)水平（5個(gè)等級(jí)），然后對(duì)所有無(wú)昏迷或木僵的患者按照篩查項(xiàng)目進(jìn)行24h內(nèi)的信息評(píng)分（0～8分），≥4分考慮診斷譫妄。CAM-ICU是為氣管插管患者而設(shè)計(jì)的，其診斷譫妄的敏感性、特異性皆較高。使用CAM-ICU診斷譫妄分兩步進(jìn)行，首先應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者的意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)；隨后對(duì)除昏迷狀態(tài)以外的患者依據(jù)以下臨床特征進(jìn)行ICU譫妄的評(píng)估：（1）急性發(fā)作的精神狀態(tài)的改變或呈波動(dòng)性過(guò)程；（2）注意力改變；（3）思維瓦解；（4）意識(shí)水平的改變。（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）可以診斷ICU譫妄。而抑郁和焦慮則可參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》做出診斷。當(dāng)然，在做出ICU綜合征或ICU譫妄診斷之前應(yīng)排除腦部本身器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的精神障礙。

六、ICU綜合征與預(yù)后的關(guān)系

對(duì)內(nèi)科ICU患者進(jìn)行研究表明，發(fā)生譫妄的機(jī)械通氣患者病死率較其他患者明顯增高[9,17]、撤機(jī)困難[18]、平均住院時(shí)間延長(zhǎng)[2]以及住院費(fèi)用增加[19]。并且還發(fā)現(xiàn)ICU譫妄是患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。

七、預(yù)防措施[2]

1.術(shù)前或轉(zhuǎn)入ICU前的對(duì)策：通過(guò)術(shù)前訪視，對(duì)將要轉(zhuǎn)入ICU的患者進(jìn)行宣教，減輕術(shù)后患者對(duì)手術(shù)后果產(chǎn)生的焦慮不安心理，消除對(duì)死亡的恐懼。對(duì)因病情危重而緊急轉(zhuǎn)入ICU的患者，因病情較重會(huì)出現(xiàn)精神負(fù)擔(dān)，甚至面臨死亡，故應(yīng)掌握患者的心理變化，采取相應(yīng)的措施。

2.入住ICU后的預(yù)防對(duì)策：重要的是不要制造患者感覺(jué)缺失，適當(dāng)給予、輕快的刺激，悉心營(yíng)造出良好的人際關(guān)系氛圍。（1）舒適護(hù)理，盡量維持患者的正常生物鐘，處置時(shí)不要妨礙睡眠，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。（2）改善ICU環(huán)境，減輕患者的應(yīng)激。盡量做到單間管理。設(shè)置合理的接觸人數(shù)及給予強(qiáng)度適中的刺激；努力消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)發(fā)出的單調(diào)的聲音；清除限制患者在床上活動(dòng)的導(dǎo)線、導(dǎo)管，必要時(shí)采用遙測(cè)儀；努力減輕氧氣流動(dòng)的聲音。（3）改善患者的感覺(jué)缺失。配置患者可操作、能選臺(tái)的收音機(jī)和電視機(jī)，無(wú)法自主選臺(tái)的收音機(jī)、電視機(jī)只會(huì)徒增患者的無(wú)助；在可視范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘、日歷以保持時(shí)間概念；盡量能讓患者看到外面的景色。（4）加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，讓所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)認(rèn)識(shí)ICU綜合征及前驅(qū)癥狀，避免遺漏，以防患者出現(xiàn)更多的精神癥狀。（5）加強(qiáng)溝通，關(guān)愛(ài)患者。患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)應(yīng)明確向接受科室轉(zhuǎn)達(dá)患者的要求，以保持醫(yī)療的連續(xù)性。處置或搶救時(shí)

亦不要忽視ICU中的其他患者。

八、治療

盡可能地明確病因及預(yù)防；控制可能的危險(xiǎn)因素及對(duì)原發(fā)病的治療，如控制感染；使用必要的藥物控制精神障礙；ICU支持治療等。

（一）一般治療

盡可能明確病因。ICU綜合征是多因素聯(lián)合引起的臨床綜合征，積極探查可能引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。譫妄亦可能是感染的首發(fā)癥狀，故在查找譫妄原因時(shí)要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥是最容易、最有效的方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉(zhuǎn)，需對(duì)癥治療，可讓家屬守護(hù)患者，給患者定向刺激；提供時(shí)鐘、日歷以增強(qiáng)時(shí)間概念；播放播放輕音樂(lè)等以緩解緊張的心情。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分給予患者白天、晚上的定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多地睡眠。4h的睡眠時(shí)段可讓患者經(jīng)歷所有的睡眠

時(shí)相，對(duì)患者有益。

（二）藥物治療

對(duì)部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應(yīng)考慮藥物治療。

1.苯二氮卓類(lèi)藥物：是治療由于過(guò)量服用抗膽堿能藥物引起的焦慮反應(yīng)時(shí)的首選藥物，其中相對(duì)短效且代謝產(chǎn)物無(wú)活性的藥物如勞拉西泮更是首選中的首選。另外，當(dāng)譫妄的原因不明且懷疑是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷導(dǎo)致時(shí)，可考慮試驗(yàn)性地應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物治療，如勞拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷，應(yīng)考慮不同的藥物治療。

2.腎上腺素能受體激動(dòng)劑：右旋美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。近年來(lái)，Pandharipande等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，其在預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄方面優(yōu)于勞拉西泮。3.氟哌啶醇：FDA不贊成靜脈應(yīng)用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國(guó)外常用于靜脈注射，而國(guó)內(nèi)仍以肌注為主，均可獲得良好的預(yù)治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始劑量依據(jù)患者的病情、年齡和體型，對(duì)癥狀較輕者起始劑量為0.5～2mg，癥狀較重者為2～5mg，甚至可達(dá)10mg。但老年人起始劑量應(yīng)適當(dāng)減量，如癥狀持續(xù)存在，藥量可加倍。用藥3次后，如療效不佳，可加用勞拉西泮0.5～1.0mg，或與氟哌啶醇每30min交替應(yīng)用。這種聯(lián)合給藥方法既可提高療效又可減少不良反應(yīng)?；颊咭坏┢届o，隨后的第1個(gè)24h內(nèi)應(yīng)用此時(shí)的氟哌啶醇總量；如患者仍平靜，后24h應(yīng)用前24h藥物總量的一半，以后每天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發(fā)譫妄的病因后，即使不用藥物治療，癥狀也會(huì)逐漸緩解。故病情允許，應(yīng)盡早

轉(zhuǎn)出ICU。4.新型抗精神病藥：利培酮和奧氮平對(duì)譫妄的療效備受關(guān)注，與傳統(tǒng)抗精神病藥（氟哌啶醇）相比，其有更少的不良反應(yīng)。已有報(bào)道認(rèn)為，利培酮和奧氮平治療譫妄有效[23-24]。遺憾的是，利培酮和奧氮平還不能經(jīng)胃腸外給藥。

5.其他藥物：當(dāng)氟哌啶醇（或其他抗精神?。┡c勞拉西泮合用無(wú)效時(shí)，可選用其他藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥（鴉片類(lèi)、丙泊酚、巴比妥類(lèi)）、肌肉松弛藥（應(yīng)用時(shí)可聯(lián)合機(jī)械通氣以防呼吸停止）。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感，且如鎮(zhèn)靜催眠藥量不足時(shí)，對(duì)患者亦是

一種更強(qiáng)烈的應(yīng)激。

6.社會(huì)和心理治療：處理譫妄的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是心理因素?；颊呒覍偻鶎?duì)患者的精神狀態(tài)是否能恢復(fù)非常關(guān)注。醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向家屬及患者講說(shuō)明，精神狀態(tài)通?？梢曰謴?fù)，且富有同情心地告訴患者，醫(yī)生理解他們的困惑茫然狀態(tài)，給患者一種真實(shí)的、有希望的感覺(jué)，鼓勵(lì)患者及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員他感覺(jué)到的任何奇怪現(xiàn)象，如幻覺(jué)，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺(jué)到的各種幻覺(jué)，尤其是較恐怖的體驗(yàn)告訴醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)及時(shí)溝通和解釋?zhuān)尰颊叱浞终J(rèn)識(shí)到自己的心理狀況，從而達(dá)到緩解精神癥狀的目的。另外，我們也要告知家屬，患者在譫妄期間出現(xiàn)的對(duì)醫(yī)護(hù)人員的指責(zé)與妄想性的觀念無(wú)實(shí)際意義，以減少醫(yī)患矛盾。

第二篇：ICU護(hù)理常規(guī)

lCU 護(hù)理常規(guī)

(1)ICU是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,ICU 的護(hù)理均屬重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。

(2)ICU由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員,利用較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

(3)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔 , 并作好 24h 動(dòng)態(tài)變化記錄。(4 〉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓 , 保證各種管道通暢。

(5)對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無(wú)菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護(hù)理。

(6)對(duì)使用呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴(yán)格呼吸道管理 , 保證呼吸機(jī)正常工作。

(7)使用微泵輸入血管活性藥物時(shí), 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓, 及時(shí)調(diào)整輸入速度及藥物濃度。

(8)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) , 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。

(9)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單 , 準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。

(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準(zhǔn)確記錄。

(11)對(duì)保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會(huì)陰部清潔 , 做好尿道口護(hù)理 , 定期更換導(dǎo)尿管 , 必要時(shí)行膀胱沖洗。

(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進(jìn)行 2～4 次。

(13)定時(shí)(每 2～3h 進(jìn)行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰 , 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。

(14)有專(zhuān)科特殊治療及護(hù)理者 , 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

(15)及時(shí)了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護(hù)理。

第三篇：ICU護(hù)理常規(guī)

lCU lCU 護(hù)理常規(guī)
(1)ICU是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,ICU 的護(hù)理均屬重癥(1)ICU是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所,ICU 的護(hù)理均屬重癥 是對(duì)危重患者進(jìn)行集中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的場(chǎng)所 監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理。(2)ICU由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員,(2)ICU由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員,利用較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施及技術(shù)對(duì) 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)理人員 患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)?；颊哌M(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。密切觀察生命體征、意識(shí)、動(dòng)態(tài)變化記錄。(3)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔 , 并作好 24h 動(dòng)態(tài)變化記錄。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、保證各種管道通暢。(4 〉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓 , 保證各種管道通暢。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)(5)對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無(wú) 應(yīng)的觀察護(hù)理。保持局部無(wú)菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護(hù)理。對(duì)使用呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)(6)對(duì)使用呼吸機(jī)的氣管切開(kāi)、氣管插管的患者 , 應(yīng)嚴(yán)格呼吸道管 保證呼吸機(jī)正常工作。理 , 保證呼吸機(jī)正常工作。使用微泵輸入血管活性藥物時(shí), 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓,(7)使用微泵輸入血管活性藥物時(shí), 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓, 及時(shí)調(diào)整輸 入速度及藥物濃度。入速度及藥物濃度。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒍〞r(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。(8)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) , 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。(9)真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單 , 準(zhǔn)確記錄出入量、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。觀察各種引流物 流物的量和性狀并準(zhǔn)(10)保持各種引流管管道通暢 , 觀察各種引流物的量和性狀并準(zhǔn) 確記錄。確記錄。對(duì)保留導(dǎo)尿管者,(11)對(duì)保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會(huì)陰部清潔 , 做好尿道口護(hù)理 , 定 期更換導(dǎo)尿管 , 必要時(shí)行膀胱沖洗。必要時(shí)行膀 沖洗。(12 超聲霧化應(yīng)每天進(jìn)行(12)常規(guī)吸氧 , 超聲霧化應(yīng)每天進(jìn)行 2～4 次。(13 翻身、(13)定時(shí)(每 2～3h 進(jìn)行 1 次)翻身、拍背 , 鼓勵(lì)患者深呼 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。吸、咳痰 , 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。(14 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(14)有專(zhuān)科特殊治療及護(hù)理者 , 按各專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(15 做好患者及其家屬的心理護(hù)理。(15)及時(shí)了解患者病情 , 做好患者及其家屬的心理護(hù)理。

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理常規(guī) 收治范圍

腦室及血腫穿刺引流術(shù)后的監(jiān)護(hù)常規(guī) 腦出血的監(jiān)護(hù)常規(guī)

缺血性腦血管病的監(jiān)護(hù)常規(guī) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的監(jiān)護(hù)常規(guī)

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎監(jiān)護(hù)常規(guī) 癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護(hù)常規(guī) 顱內(nèi)高壓綜合征監(jiān)護(hù)常規(guī)

顱內(nèi)及頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī) 三叉神經(jīng)痛 急性脊髓炎 腦梗死 帕金森病 肝豆?fàn)詈俗冃?重癥肌無(wú)力

腦室及血腫穿刺引流術(shù)

1.概念是對(duì)某些顱內(nèi)壓增高的病人進(jìn)行急救和診斷的措施之一。通過(guò)穿刺放出腦脊液以搶救腦危象和腦疝；同時(shí)有效地減輕腫瘤液、炎性液、血性液對(duì)腦室的刺激，緩解癥狀，為繼續(xù)搶救和治療贏得時(shí)間。

2.目的（1）在緊急情況下，迅速降低因腦室系統(tǒng)的阻塞（積血、積水）和各種原因所致急性顱內(nèi)壓增高甚至腦疝者的顱內(nèi)壓力，以搶救生命。（2）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可直接、客觀、及時(shí)地反映顱內(nèi)壓變化的情況。（3）引流血性或炎性腦脊液，以促進(jìn)病人康復(fù)。

3.適應(yīng)癥（1）腫瘤和其他顱內(nèi)病變引起的腦積水（2）自發(fā)性或外傷性腦室內(nèi)出血，或腦內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)（3）后顱凹手術(shù)前為防止在切開(kāi)后顱凹硬腦膜后小腦急性膨出，造成腦組織裂傷和自發(fā)性腦干損傷及在術(shù)后持續(xù)引流出血性腦脊液，以避免腦室系統(tǒng)梗阻和調(diào)整顱內(nèi)壓力.(4)開(kāi)顱術(shù)中和術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

4.禁忌癥（1）穿刺部位有明顯感染（2）有明顯出血傾向者（3）腦室狹小者（4）彌漫性腦腫脹或腦水腫病人 5.護(hù)理措施（1）術(shù)前護(hù)理

1.病人準(zhǔn)備：評(píng)估病人的文化水平、合作程度以及是否進(jìn)行過(guò)腦室穿刺，指導(dǎo)病人及家屬了解腦室穿刺引流的目的、方法和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外，消除思念顧慮，征得家屬的簽字同意；躁動(dòng)的病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.消毒劑、麻醉劑、顱骨鉆及搶救藥品等，按需要被顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝備。（2）術(shù)中術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)中協(xié)助病人保持安靜，減少頭部活動(dòng)，維持正常體位；對(duì)于煩躁不安、有精神癥狀及小兒病人應(yīng)特別注意防止自行拔除引流管而發(fā)生意外，必要時(shí)使用約束帶加以固定。2.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，尤其注意呼吸改變。3.術(shù)后接引流袋于床頭，引流管應(yīng)懸掛固定在高于側(cè)腦室10~15的位置，以維持正常顱內(nèi)壓。4.注意引流速度。一般應(yīng)緩慢引流腦脊液，使腦內(nèi)壓平緩降低，必要時(shí)適當(dāng)掛高引流袋，以減慢引流速度，避免放液過(guò)快所致腦室內(nèi)出血、硬膜外或硬膜下血腫、瘤卒中或誘發(fā)小腦幕上疝；但在搶救腦疝、腦危象?緊急情況下，可先快速放些腦脊液，再接引流管，緩慢引流腦室液。

5.注意觀察引流腦脊液的性質(zhì)和量。正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1~2天內(nèi)可稍帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙色。如術(shù)后出現(xiàn)血性腦脊液或原有的血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)繼續(xù)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行止血處理；如果腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示發(fā)生感染，應(yīng)放低引流袋以引流感染腦脊液，并送標(biāo)本化驗(yàn)；引流腦脊液量多時(shí)，應(yīng)注意遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出傷口敷料和引流袋應(yīng)每天更換，污染時(shí)隨時(shí)更換；保持引路系統(tǒng)的密閉性，防止逆行感染。如有引流管拖出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

7.保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其是在搬運(yùn)病人時(shí)或幫病人翻身時(shí)，注意放置引流管牽拉、滑脫。

8.及時(shí)拔除引流管，腦室持續(xù)引流一般不超過(guò)一周，拔管前需加閉引流管二十四小時(shí)，密切觀察病人有無(wú)頭疼嘔吐等癥狀，以便了解是否有再次顱壓升高表現(xiàn)。

9.拔管后應(yīng)加壓包扎傷口處，指導(dǎo)病人臥床休息和減少頭部活動(dòng)，注意穿刺傷口有無(wú)滲血和腦脊液漏出，嚴(yán)密觀察有無(wú)意識(shí)、瞳孔變化，失語(yǔ)或肢體抽搐、意識(shí)障礙加重等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。心理護(hù)理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要輕，保證病人休息。對(duì)已恢復(fù)神智的病人多關(guān)心體貼、精心護(hù)理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

1.加強(qiáng)功能鍛煉教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理方法，加強(qiáng)練習(xí)，盡早最大程度的恢復(fù)功能，以恢復(fù)自理及工作能力，盡早回歸社會(huì)。

2.控制不良情緒，保持心態(tài)平衡，避免情緒波動(dòng)。缺血性腦血管病

各種原因引起的腦血管供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦內(nèi)出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征，成為腦卒中（stroke）。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發(fā)病率高于后者。腦卒中以?xún)?nèi)科治療為主，部分病人需要外科治療 病因

缺血性腦卒中發(fā)病率占60%~70%，多見(jiàn)于40歲以上，男性高于女性，主要原因是動(dòng)脈在粥樣硬化基礎(chǔ)上血塞形成，導(dǎo)致腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞，某些使血流緩慢和血壓下降因素是本病誘因，故病人常在睡眠中發(fā)作。

出血性腦卒中多發(fā)生于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人，男性多見(jiàn)，是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)而引發(fā)。出血是粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致，多位于基地節(jié)殼部。病情評(píng)估

1、臨床表現(xiàn) 1)缺血性腦卒中

①短暫性腦缺血發(fā)作，神經(jīng)功能障礙持續(xù)在24h內(nèi)，突然單側(cè)肢體無(wú)力，感覺(jué)麻木，一時(shí)性黑蒙及失語(yǔ)等大腦半球供血不足表現(xiàn)，或表現(xiàn)為暈眩、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴及猝倒等椎底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)。常反復(fù)發(fā)作，自行緩解，多不留后遺癥，腦內(nèi)無(wú)明顯梗塞灶 ②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙，類(lèi)同短暫腦缺血發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)24h，可達(dá)數(shù)天，逐漸恢復(fù)，腦部可有小的梗塞灶。

③完全腦卒中，腦部有明顯梗塞灶，癥狀更嚴(yán)重，常有意識(shí)障礙，神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。

2)出血性腦卒中突然意識(shí)障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，隨后出現(xiàn)偏癱、大小便失禁，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓及去大腦僵直、生命功能絮亂等，可使病人快速死亡。

2、輔助檢查

主要是影像學(xué)檢查。缺血性腦卒中，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)，急性腦缺血發(fā)作24~48h后，頭部CT可顯示缺血病灶；MRI可提示動(dòng)脈狹窄和閉塞；勁動(dòng)脈B超檢查和經(jīng)顱多普勒超生探測(cè)亦有助于診斷。急性腦卒中首選CT。治療原則

1、缺血性腦卒中一般先行非手術(shù)治療，包括臥床休息、擴(kuò)張血管、抗凝、血液稀釋療法及擴(kuò)容治療。腦動(dòng)脈完全閉塞，應(yīng)在24h內(nèi)及時(shí)考慮手術(shù)治療。

2、出血性腦卒中經(jīng)絕對(duì)臥床休息、止血、脫水、降顱壓等治療，病情仍繼續(xù)加重考慮手術(shù)治療，開(kāi)顱清除血腫。但對(duì)初雪破入腦室及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫病人，手術(shù)慎重；病情過(guò)重或年齡過(guò)大、伴重要臟器功能不全者不宜手術(shù)治療 護(hù)理措施

病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。提示腦疝可能時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。使用脫水降顱壓藥時(shí)檢測(cè)尿量與水、電解質(zhì)變化，防止低血鉀和腎功能受損。若病人呃逆、腹部飽脹，胃液咖啡色或黑便，考慮消化道出血，立即通知醫(yī)生，積極止血。生活護(hù)理絕對(duì)臥床休息，環(huán)境安靜，避免刺激。發(fā)病24h內(nèi)禁食。用藥護(hù)理注意觀察止血、降低顱壓等藥物藥效及副作用

對(duì)癥護(hù)理對(duì)不宜降溫者可行人工冬眠，高熱驚厥者按醫(yī)囑給予抗驚厥藥等。心理護(hù)理

急性期避免任何精神干擾，減少病室聲光刺激，限制探視，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要輕，保證病人休息。對(duì)已恢復(fù)神智的病人多關(guān)心體貼、精心護(hù)理、給予精神上的安慰，使病人安心配合治療。健康教育

穩(wěn)血壓教會(huì)家屬自測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診 調(diào)情志保持樂(lè)觀情緒，避免過(guò)于激動(dòng)。

戒煙酒有高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥病人，尤應(yīng)戒煙酒。

擇飲食低脂、低鹽、低糖。少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、魚(yú)、蛋食品。

避疲勞超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血 防便秘適當(dāng)運(yùn)動(dòng)自我保健

不蹲便可使血壓升高，可能發(fā)生腦出血意外 行動(dòng)慎

動(dòng)左手減輕大腦做半球負(fù)擔(dān) 飲足水血液稀釋?zhuān)３盅萘?/p>

適寒冷注意保暖，使身體適應(yīng)天氣變化

重先兆如無(wú)誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈眩，有的突然體麻木、乏力或一時(shí)性失視，語(yǔ)言交流困難等癥狀，以促進(jìn)血液循環(huán) 參考書(shū)籍：《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第5版人民衛(wèi)生出版社 急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（AIDP）又稱(chēng)格林—巴利綜合征（GBS），為急性或亞急性起病的大多可恢復(fù)的多發(fā)性脊神經(jīng)根受累的一組疾病。其神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍彌散而廣泛，主要侵犯周?chē)窠?jīng)及脊髓。臨床上以迅速出現(xiàn)兩下肢活四肢遲緩性癱瘓及腦脊液蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象為特點(diǎn)。病因及發(fā)病機(jī)制

尚未完全闡明。一般認(rèn)為屬于一種遲發(fā)性過(guò)敏的自身免疫性疾病。支持免疫學(xué)說(shuō)的理由：①本病發(fā)病前多有上呼吸道、腸道病毒感染或疫苗接種史，病人中60%在病前有空腸彎曲菌感染；②EAN的臨床表現(xiàn)與本病類(lèi)似，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周?chē)窠?jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸镜募?xì)胞因子等。病情評(píng)估

1、臨床表現(xiàn)

1）多見(jiàn)于任何年齡，男性略高于女性，四季均發(fā)

2）多數(shù)病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史

3）首發(fā)癥狀四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力3~15d病情達(dá)到高峰?？勺赃h(yuǎn)端發(fā)展或相反，或遠(yuǎn)近端同時(shí)受累，并可累及軀干，嚴(yán)重可累及肋間肌及膈肌而致呼吸麻痹。癱瘓為遲緩性，腱反射降低或消失，病理反射陰性。腦神經(jīng)損害以雙側(cè)面癱多見(jiàn)，尤其在成人；延髓麻痹以?xún)和嘁?jiàn)。偶可見(jiàn)視乳頭水腫。早期肌肉萎縮可不明顯，但病變嚴(yán)重者因繼發(fā)性而可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體遠(yuǎn)端較明顯。

4）感覺(jué)障礙，肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和手套、襪套形感覺(jué)減退

5）自主神經(jīng)功能障礙，多汗，皮膚潮紅、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙；嚴(yán)重病例可有心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓

2、輔助檢查

典型的腦脊液改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)正常，而蛋白質(zhì)明顯增高（為神經(jīng)根的廣泛炎性所致），稱(chēng)為蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，為本病重要特點(diǎn)。蛋白質(zhì)增高在起病后3周最明顯。治療原則

輔助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危險(xiǎn)

血漿置換療法在發(fā)病兩周內(nèi)接受此療法，可縮短病人臨床癥狀，縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間，降低合并發(fā)癥發(fā)病率，迅速降低抗周?chē)窠?jīng)髓鞘抗體滴度。免疫球蛋白應(yīng)用大劑量免疫球蛋白治療急性期病例，可獲得與血漿置換療法相接近效果，且安全。

糖皮質(zhì)激素但慢性型對(duì)激素有良好反應(yīng) 護(hù)理措施

病情觀察心電監(jiān)護(hù)，床頭備氣管切開(kāi)包及機(jī)械通氣設(shè)備。持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。密切觀察有無(wú)呼吸麻痹，若出現(xiàn)呼吸無(wú)力、吞咽困難及時(shí)通知醫(yī)生。若發(fā)生呼吸肌麻痹出現(xiàn)缺氧癥狀，一般先用氣管內(nèi)插管。護(hù)士應(yīng)熟悉血?dú)夥治稣Ｖ担S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各種指標(biāo)。呼吸機(jī)管理

生活護(hù)理保持床單平整、干燥，幫助病人取舒適臥位。幫助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。胃管病人以高蛋白、高維生素、高熱量且易消化流質(zhì)飲食。保持呼吸道通暢，幫助病人翻身拍背引流。

用藥護(hù)理熟悉病人所用藥物，藥物使用時(shí)間、方法及副作用向病人解釋清楚。合理使用抗生素。使用激素時(shí)，防止應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血。不輕易使用安眠鎮(zhèn)靜藥。心理護(hù)理

本病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，恢復(fù)期較長(zhǎng)，加之長(zhǎng)期活動(dòng)受限，病人常產(chǎn)生焦慮、恐懼、失望等情緒。長(zhǎng)期情緒低落給疾病的康復(fù)帶來(lái)不利。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解病人的心理狀況，積極主動(dòng)地關(guān)心病人，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，了解其苦悶、煩惱并加以分析和解釋?zhuān)〉貌∪诵湃?，告訴病人本病經(jīng)積極治療和康復(fù)鍛煉，絕大多數(shù)可以恢復(fù)以增強(qiáng)病人與疾病斗爭(zhēng)的信心.健康教育

疾病知識(shí)指導(dǎo)幫助病人和家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)與自我護(hù)理方法，鼓勵(lì)病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定。出院后按時(shí)服藥。

避免誘因加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力，避免淋雨、受驚、疲勞和創(chuàng)傷、防止復(fù)發(fā)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。病情觀察告知病人消化道出血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)及預(yù)防窒息的方法，當(dāng)出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發(fā)熱，外傷等情況時(shí)立即就診。

摘自鄭州大學(xué)出版社醫(yī)學(xué)高職高專(zhuān)“十一五”規(guī)劃教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》561頁(yè)

第五篇：ICU重癥護(hù)理常規(guī)

ICU一般護(hù)理常規(guī)

1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規(guī)監(jiān)護(hù)

(1)新轉(zhuǎn)入病人測(cè)量并記錄入室時(shí)的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進(jìn)行血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血常規(guī)及血糖測(cè)定。(3)持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，至少每小時(shí)記錄HR、NBP，有動(dòng)脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(4)持續(xù)24小時(shí)RR、SpO2監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進(jìn)行肺部聽(tīng)診。

(5)監(jiān)測(cè)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識(shí)、瞳孔、光反射、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進(jìn)行出入量總結(jié)計(jì)算，6am做24小時(shí)出入量計(jì)算。

3．酌情給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或機(jī)械輔助呼吸。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

5.嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對(duì)。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識(shí)明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時(shí)準(zhǔn)確，必要時(shí)用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人六潔四無(wú)。做好病人晨晚間護(hù)理?？谇蛔o(hù)理、皮膚護(hù)理一日兩次，病人大、小便后及時(shí)作好皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人會(huì)陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時(shí)翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護(hù)理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。

13.對(duì)家屬講明ICU監(jiān)護(hù)特點(diǎn)，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時(shí)取得聯(lián)系。

14.及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。

ICU疾病護(hù)理常規(guī)

（一）急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過(guò)程中發(fā)生的以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者主要表現(xiàn)如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評(píng)估患者血?dú)夥治?、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】

1．病人全身情況的監(jiān)護(hù)。2．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當(dāng)補(bǔ)液，清除氣道分泌物。

（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時(shí)采取機(jī)械通氣輔助呼吸。

5．通氣機(jī)使用護(hù)理 參照機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。

6．備好搶救物品如氣管插管導(dǎo)管、氣管切開(kāi)包，人工通氣機(jī)、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護(hù)理 急性期病人，絕對(duì)臥床休息，長(zhǎng)期臥床者做好皮膚護(hù)理。8．飲食護(hù)理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時(shí)補(bǔ)充，因營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致呼吸肌萎縮，機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)給予病人富有營(yíng)養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

9．心理護(hù)理 清醒病人盡量減少其心理負(fù)擔(dān)，使其信任醫(yī)護(hù)人員，配合治療；同時(shí)做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導(dǎo)】

1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護(hù)理常規(guī) 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大手術(shù)、外傷）、休克、感染等原發(fā)病發(fā)生24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者主要表現(xiàn)如呼吸動(dòng)度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評(píng)估患者血?dú)夥治?、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。

【護(hù)理措施】

1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測(cè)

1）感染病人應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，每天監(jiān)測(cè)4次，體溫異常及時(shí)通告醫(yī)生。2）監(jiān)測(cè)尿量、尿色，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。3）監(jiān)測(cè)心率（律）、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無(wú)滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。

5）嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。6）詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮膚和粘膜出血點(diǎn)、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無(wú)蒼白、口唇和甲床有無(wú)紫紺。

7）耐心聽(tīng)取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無(wú)嘔血或黑便。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察

1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

2）有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等。3）采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測(cè)定。

4）中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測(cè)定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)（1）呼吸衰竭病人護(hù)理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。2）嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時(shí)、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機(jī)通氣模式和參數(shù)。（2）腎功能障礙病人的護(hù)理

1）注意血壓變化，監(jiān)測(cè)出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）肝功能障礙病人的護(hù)理

1）預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)早處理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。3）灌腸時(shí)忌用肥皂水。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理

注意識(shí)別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時(shí)判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

（5）休克病人的護(hù)理

1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過(guò)，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。

3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

4．保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

5．防止感染 嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離和無(wú)菌操作，防止交叉感染。

6．心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。

（三)多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理紊亂，其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命。

按外科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1.了解患者病因病史，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展情況 2.傷情評(píng)估

（1）顱腦外傷評(píng)估 主要是傷員的意識(shí)水平,瞳孔大小及對(duì)光反射,各種神經(jīng)反射等。

（2）呼吸評(píng)估 評(píng)估病人①有無(wú)呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運(yùn)動(dòng)度如何有無(wú)反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無(wú)關(guān)系。⑥實(shí)驗(yàn)檢查：血?dú)夥治?胸部X線檢查等。

（3）循環(huán)評(píng)估 通常通過(guò)血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤(rùn)度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來(lái)進(jìn)行評(píng)估。（4）休克評(píng)估 評(píng)估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識(shí)狀態(tài)、休克指數(shù)等。

3.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。？ 【護(hù)理措施】 1．救護(hù)措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測(cè)生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對(duì)于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開(kāi)放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能?chē)?yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開(kāi),輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護(hù) ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對(duì)性地去除休克誘因。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。⑤糾正酸堿失衡。⑥對(duì)于內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見(jiàn)于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時(shí)止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時(shí)緩解癥狀,必要時(shí)行氣管切開(kāi)。如不能肯定頸椎有無(wú)損傷時(shí)最好不要輕易搬動(dòng)頭部。

（7）腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實(shí)質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測(cè)血腫的大小變化,必要時(shí)手術(shù)探查。

（8）骨盆骨折救護(hù) 對(duì)于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動(dòng);對(duì)于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。2．營(yíng)養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

3．感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，及時(shí)有效地清除感染源?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，鼓勵(lì)病人早期運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。2.保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。

（四）心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)

心搏驟停是指因?yàn)樾呐K本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官、組織完全缺氧。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時(shí)以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注?！咀o(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者病因病史及現(xiàn)病情進(jìn)展情況。

2.評(píng)估主要表現(xiàn)如心率，呼吸動(dòng)度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。3.評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】

1．維持有效循環(huán)

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對(duì)于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)治療。

（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對(duì)自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，監(jiān)測(cè)胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。

5．進(jìn)行腦復(fù)蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理。對(duì)已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】

指導(dǎo)并安撫家屬正確面對(duì)疾病

（五）彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過(guò)程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。

2．評(píng)估有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。

3．評(píng)估有無(wú)高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評(píng)估有無(wú)黃疽溶血癥狀。

5．評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。

6．評(píng)估原發(fā)性疾病的病情?！咀o(hù)理措施】

一． 一般護(hù)理 1．休息與活動(dòng) 囑病人絕對(duì)臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時(shí)盡量減少搬動(dòng)病人，病情穩(wěn)定后每2-3小時(shí)翻身一次。注意皮膚清潔，預(yù)防褥瘡。

2．飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測(cè)原發(fā)病的變化，積極配合醫(yī)生處理與控制原發(fā)病。

（2）觀察有無(wú)出血征象以及出血的進(jìn)展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點(diǎn)滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無(wú)器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細(xì)血管充盈差;少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)或穿刺點(diǎn)滲血不止，應(yīng)高度懷疑DIC。及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)操作后適當(dāng)延長(zhǎng)局部按壓止血時(shí)間3-5分鐘。

（5）連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2，每1小時(shí)記錄，病情變化，隨時(shí)記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔大小、對(duì)光反射異常馬上通知醫(yī)生。

（7）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護(hù)理常規(guī)。

4．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予抗凝治療。應(yīng)用肝素治療后，要嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向。如肝素使用過(guò)量應(yīng)備魚(yú)精蛋白進(jìn)行對(duì)抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴(yán)重應(yīng)以抗纖溶藥物對(duì)抗。纖溶亢進(jìn)期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。

5．心理護(hù)理 清醒病人緊張、恐懼不安，應(yīng)給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態(tài)，樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

6．標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進(jìn)行DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并動(dòng)態(tài)的觀察檢測(cè)結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗(yàn)，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測(cè)。

7．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防臥床并發(fā)癥。8．按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。

二．對(duì)癥護(hù)理

1．出血的護(hù)理

（1）按本系統(tǒng)疾病護(hù)理的出血護(hù)理常規(guī)。

（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

2．微循環(huán)衰竭的護(hù)理

（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。

（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時(shí)應(yīng)作相關(guān)護(hù)理，詳細(xì)記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)患者注意休息，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。

2.保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

急性胰腺炎是胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見(jiàn)的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，變化快，常累及多個(gè)器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者主要表現(xiàn)如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評(píng)估患者血?dú)夥治?、生化檢查及癥狀體征等

4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。【護(hù)理措施】 1 病情觀察及護(hù)理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識(shí)、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測(cè)。急性重癥胰腺炎在數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高，要加強(qiáng)早期對(duì)各臟器功能的監(jiān)測(cè)，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。如果體溫仍持續(xù)在38.5 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周?chē)腥究赡堋Ｐ穆视?20次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20 mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能。經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識(shí)障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生。護(hù)士必須嚴(yán)密觀察病情，提供及時(shí)動(dòng)態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生作出正確的治療方案提供有力的依據(jù)，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。疼痛護(hù)理

密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個(gè)癥狀，治療后會(huì)逐漸緩解。教會(huì)患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時(shí)遵照醫(yī)囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補(bǔ)液護(hù)理

密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤;準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和水、電介質(zhì)失衡狀況;必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。留置中心靜脈導(dǎo)管、檢測(cè)中心靜脈壓的變化。抗休克:迅速建立多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現(xiàn)血容量不足，需要補(bǔ)充大量液體，預(yù)防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續(xù)均勻滴注。4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，同時(shí)由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。合理的營(yíng)養(yǎng)支持是挽救患者生命和提高療效的關(guān)鍵。有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，盡可能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);若無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡量采用中心靜脈輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液;如果從周?chē)o脈輸注，要求靜脈點(diǎn)滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠(yuǎn)心端開(kāi)始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營(yíng)養(yǎng)液。5保持引流管通暢

引流不暢可導(dǎo)致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥。因此，要隨時(shí)觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時(shí)記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時(shí)，囑病人隨時(shí)關(guān)閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定;⑵周?chē)笳?⑶引流量每日少于5 mL;⑷經(jīng)腹腔B超或CT檢查后無(wú)膿腔形成。過(guò)早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。6.心理護(hù)理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進(jìn)展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。護(hù)士應(yīng)與病人密切接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問(wèn)題，講解有關(guān)疾病的知識(shí)和治療方法，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。對(duì)患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導(dǎo)】

1．保持積極樂(lè)觀的精神。要樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過(guò)食油膩、辛辣食物。進(jìn)食油膩、辛辣食物時(shí)，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時(shí)間內(nèi)大量食物進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1.了解患者家族史、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。2.評(píng)估患者血壓及出血情況 3.評(píng)估患者血?dú)夥治黾鞍Y狀體征等

4.評(píng)估患者心理狀況及承受力、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理措施】 1．一般護(hù)理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過(guò)熱，一般不用熱水袋保溫過(guò)熱可使周?chē)軘U(kuò)張，血壓下降，避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏斐芍舷ⅰ?/p>

（2）立即建立一條靜脈通路，同時(shí)爭(zhēng)取時(shí)間盡快用9號(hào)針頭進(jìn)行輸液。開(kāi)始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交錯(cuò)試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防空氣栓塞。（3）飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類(lèi)和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識(shí)障礙的病人，應(yīng)給予無(wú)蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。

3.出血護(hù)理

（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過(guò)快，以防出現(xiàn)副作用（對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見(jiàn)三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無(wú)特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開(kāi)口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門(mén)靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.嚴(yán)密觀察病情：

（1）注意測(cè)量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問(wèn)短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長(zhǎng)則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)朦朧或煩躁不

安時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和

吸收。

（5）門(mén)V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。

5心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導(dǎo)】

1.保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。

3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類(lèi)、利血平等。

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)

概念: 兩個(gè)較細(xì)小的鼻塞同時(shí)置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周?chē)辛粲锌障叮芡瑫r(shí)呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定?！咀o(hù)理評(píng)估】

1）評(píng)估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識(shí)與精神狀態(tài)。

2）評(píng)估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評(píng)估呼吸困難的的程度，有無(wú)張口、抬肩、鼻翼扇動(dòng)、“三凹征”等癥狀。

3）評(píng)估患者有無(wú)緊張，焦慮，了解患者對(duì)吸氧的認(rèn)知程度等。

4）評(píng)估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房?jī)?nèi)有無(wú)煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養(yǎng)裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。

7）密切觀察患者吸氧過(guò)程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評(píng)估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩(wěn)，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說(shuō)明停氧的原因。3）拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。

4）關(guān)閉流量表開(kāi)關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時(shí)間。5）整理用物和床單位?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過(guò)吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過(guò)程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規(guī)

概念：可分為開(kāi)放式和密閉面罩法。開(kāi)放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無(wú)任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應(yīng)較嚴(yán)重缺氧者，吸氧濃度可達(dá)40%~50%,感覺(jué)較舒適，無(wú)粘膜刺激及干吹感覺(jué)。但氧耗量較大，存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)： 【護(hù)理評(píng)估】

1）評(píng)估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識(shí)與精神狀態(tài)。2）評(píng)估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評(píng)估呼吸困難的的程度，有無(wú)張口、抬肩、鼻翼扇動(dòng)、“三凹征”等癥狀。

3）評(píng)估患者有無(wú)緊張，焦慮，了解患者對(duì)吸氧的認(rèn)知程度等。

4）評(píng)估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房?jī)?nèi)有無(wú)煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無(wú)損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。

4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項(xiàng)。

7）密切觀察患者吸氧過(guò)程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評(píng)估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無(wú)過(guò)度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說(shuō)明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調(diào)節(jié)氧氣流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時(shí)間?！窘】抵笇?dǎo)】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過(guò)吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調(diào)節(jié)吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過(guò)程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺(jué)面罩太緊或太松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士說(shuō)明，避免對(duì)面部皮膚造成損傷。

5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過(guò)程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過(guò)度通氣。

三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測(cè)常規(guī)

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監(jiān)測(cè)，睡眠血氧監(jiān)測(cè)，隨時(shí)隨地測(cè)量人體氧含量?！咀o(hù)理評(píng)估】

1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評(píng)估脈搏感應(yīng)器探頭型號(hào)是否合適?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說(shuō)明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)目的、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。2）選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。

3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識(shí)別人為干擾或低灌注狀態(tài)‘ 5）準(zhǔn)確記錄動(dòng)脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】

1）告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)期間，不易用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測(cè)器的延長(zhǎng)線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長(zhǎng)期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。

四、氣管插管護(hù)理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)稱(chēng)為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖?！咀o(hù)理評(píng)估】

1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽(tīng)診雙肺呼吸音、有無(wú)痰鳴音。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動(dòng)的義齒，如有插管前應(yīng)取下。

3）評(píng)估導(dǎo)管的型號(hào)大小是否合適，急救車(chē)、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評(píng)估環(huán)境是否寬敞、清潔明亮。【護(hù)理措施】

1）向患者說(shuō)明氣管插管的必要性及配合事項(xiàng)，向家屬說(shuō)明氣管插管的必要性及危險(xiǎn)性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內(nèi)空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時(shí)觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時(shí)更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽(tīng)診雙肺呼吸音，記錄插管長(zhǎng)度，防止插管過(guò)深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤(rùn)。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時(shí)，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18~20mmHg.【健康指導(dǎo)】

1）向患者說(shuō)明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說(shuō)明插管后不能由口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語(yǔ)言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)等表達(dá)自己的不適和需要。

五、氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī) 概念：切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法：氣管切開(kāi)術(shù)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能?！咀o(hù)理評(píng)估】

1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，特別注意聽(tīng)診雙肺呼吸音、有無(wú)痰鳴音。評(píng)估患者對(duì)自身疾病及氣管插管的認(rèn)識(shí)；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等。

2）評(píng)估氣管切開(kāi)用物是否齊全，包括氣管切開(kāi)包、型號(hào)大小適合的導(dǎo)管、急救車(chē)、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)，包括無(wú)菌缸內(nèi)置生理鹽水、無(wú)菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評(píng)估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】

1）講解氣管切開(kāi)是一項(xiàng)有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識(shí)清楚時(shí)必須征得患者知情書(shū)面同意后進(jìn)行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開(kāi)。

3）配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開(kāi)，并了解患者耐受情況，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開(kāi)后，檢查系帶是否合適，套管周?chē)罅蠎?yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周?chē)M織，將無(wú)菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對(duì)參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過(guò)一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。內(nèi)套管應(yīng)3~4小時(shí)清洗消毒一次。

7）鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時(shí)，及時(shí)往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周?chē)袩o(wú)皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開(kāi)鉗撐開(kāi)切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1~2天；如無(wú)呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺(jué)呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。【健康指導(dǎo)】

1）向患者家屬說(shuō)明，氣管切開(kāi)后因咳嗽、吞咽動(dòng)作和進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無(wú)名動(dòng)脈，引起大出血和危及患者生命。2）對(duì)意識(shí)不清和躁動(dòng)的患者，向家屬說(shuō)明，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。3）向患者交待拔管前后注意事項(xiàng)。

六、氣管插管或氣管切開(kāi)套管的氣囊檢測(cè)常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1）評(píng)估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評(píng)估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。3）評(píng)估病室環(huán)境是否清潔明亮。【操作步驟】

1）向患者及家屬說(shuō)明氣囊檢測(cè)的目的、方法和配合要求。2）經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準(zhǔn)確檢測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應(yīng)用最小閉合量技術(shù)檢測(cè)氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽(tīng)診器置于氣管區(qū)域聽(tīng)氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽(tīng)到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽(tīng)不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時(shí)，應(yīng)緩慢注入8~10ml空氣。

5）準(zhǔn)確記錄充氣時(shí)間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】

1）講解氣囊檢測(cè)的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過(guò)程中的不適與配合方法。

一、經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)

吸痰定義：指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無(wú)鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)痰鳴音，口鼻腔黏膜有無(wú)異常等；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼感；是否對(duì)吸痰有所認(rèn)識(shí)等。

2.評(píng)估環(huán)境是否清潔、安靜。

3.評(píng)估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識(shí)清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無(wú)負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時(shí)間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開(kāi)關(guān)。

7.取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無(wú)破損，聽(tīng)診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項(xiàng)。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋?！窘】抵笇?dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2.鼓勵(lì)患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導(dǎo)長(zhǎng)期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經(jīng)氣管插管／套管內(nèi)吸引操作常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時(shí)有無(wú)鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無(wú)痰鳴音；有無(wú)緊張、焦慮、恐懼；對(duì)吸痰的認(rèn)知程度。2.評(píng)估環(huán)境是否清潔安靜。

3.評(píng)估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3.調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無(wú)菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無(wú)負(fù)壓情況下，將吸痰管通過(guò)氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5~1cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過(guò)程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開(kāi)關(guān)。

7．取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽(tīng)診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項(xiàng)。10.對(duì)于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導(dǎo)】

1.講解吸痰的目的和意義，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，以取得合作。3.指導(dǎo)長(zhǎng)期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)

機(jī)械通氣的定義：機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評(píng)估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評(píng)估呼吸時(shí)有無(wú)張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評(píng)估呼吸機(jī)性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。3.評(píng)估病房環(huán)境是否清潔，有無(wú)煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】

1.向患者及家屬說(shuō)明使用呼吸機(jī)的目的，講解無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的原理，以取得合作。

2.協(xié)助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號(hào)。固定頭套時(shí)，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對(duì)稱(chēng)，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設(shè)置好各種報(bào)警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并處理。6.常見(jiàn)報(bào)警原因及處理同機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。

7.評(píng)估呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)、清晰、有無(wú)干濕啰音等。

9.觀察呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時(shí)采血作血?dú)夥治?，以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10.掌握患者脫機(jī)指征。

（1）呼吸機(jī)支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，有無(wú)氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無(wú)發(fā)紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。12.呼吸機(jī)的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長(zhǎng)期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門(mén)和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.向患者及家屬說(shuō)明呼吸機(jī)工作時(shí)會(huì)有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報(bào)警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守候在患者床旁及時(shí)處理。，2.應(yīng)用面罩呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會(huì)影響語(yǔ)言的交流，對(duì)有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語(yǔ)言方式表達(dá)需要。

3.如果患者感覺(jué)鼻面罩過(guò)緊或過(guò)松時(shí)，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過(guò)緊造成面部不適或皮膚損傷，過(guò)松影響療效。

四、有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī) 按專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度，呼吸時(shí)有無(wú)張口、抬肩、鼻翼煽動(dòng)、“三凹征”；評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2.評(píng)估呼吸機(jī)性能是否完好，使用前用模擬肺檢測(cè)呼吸機(jī)的性能是否良好、評(píng)估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車(chē)、搶救藥品是否齊全。3.評(píng)估病房環(huán)境是否清潔，有無(wú)煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】

1.向患者和家屬說(shuō)明使用呼吸機(jī)的必要性，以取得合作

2.將呼吸機(jī)與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報(bào)警值并記錄。

3.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)掌握呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。評(píng)估患者胸廓的起伏程度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)、清晰、有無(wú)干濕啰音等。

4.評(píng)估呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，了解常見(jiàn)的報(bào)警極其原因，及時(shí)報(bào)告及處理。（1）每分通氣量報(bào)警

1）上限報(bào)警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動(dòng)、過(guò)度換氣所致。2）下限報(bào)警：常見(jiàn)于呼吸機(jī)和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動(dòng)漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見(jiàn)于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報(bào)警：見(jiàn)于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報(bào)警：見(jiàn)于螺紋管與患者斷開(kāi)、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報(bào)警：常見(jiàn)于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。

（5）電源報(bào)警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專(zhuān)人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。5.做好患者脫機(jī)的護(hù)理。

（1）自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機(jī)指征者，先向患者解釋脫機(jī)的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機(jī)是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，有無(wú)氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無(wú)發(fā)紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度的變化，并專(zhuān)人守護(hù)。

（5）拔管前注意保護(hù)氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時(shí)接用呼吸機(jī)。

（6）脫機(jī)宜在日間，脫機(jī)困難者晚間繼續(xù)接機(jī)。白天首先試脫機(jī)半小時(shí)，其后逐漸增加脫機(jī)時(shí)間至完全脫離呼吸機(jī)。

（7）注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無(wú)菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時(shí)處理。

6.呼吸機(jī)的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長(zhǎng)期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門(mén)和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解機(jī)械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機(jī)工作時(shí)會(huì)有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，會(huì)影響語(yǔ)言的交流。對(duì)有交流能力的患者，知道使用非語(yǔ)言方式表達(dá)需要。

4.對(duì)于意識(shí)清醒的患者，告訴其不用擔(dān)心呼吸機(jī)會(huì)突然停止而無(wú)法呼吸，醫(yī)護(hù)人員會(huì)守護(hù)在床旁，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.交待患者脫機(jī)的程序和配合要求。

第二節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】 評(píng)估患者心率、心律，有無(wú)心悸，有無(wú)胸悶、胸痛；了解水、電解質(zhì)平衡情況；對(duì)心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識(shí)，有無(wú)緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評(píng)估心電監(jiān)護(hù)儀是否完好?！咀o(hù)理措施】 向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應(yīng)部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者的參數(shù)，合理設(shè)置報(bào)警值。觀察心電監(jiān)護(hù)儀的動(dòng)態(tài)變化，包括心率、心律等，定時(shí)或按需要記錄。對(duì)威脅生命安全的心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和處理。結(jié)合心電示波評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點(diǎn)。7 監(jiān)護(hù)過(guò)程中，注意檢查是否松動(dòng)、移位脫落等，以免影響監(jiān)護(hù)參數(shù)。【健康指導(dǎo)】

向患者說(shuō)明在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，儀器報(bào)警等可能產(chǎn)生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復(fù)律護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】 評(píng)估患者的心律、心律失常的類(lèi)型，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動(dòng)速。2

評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，是否有恐懼、焦慮等。評(píng)估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評(píng)估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無(wú)心臟起搏器或金屬飾物。電復(fù)律前應(yīng)摘除病人身上所有金屬飾物。評(píng)估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無(wú)易燃、易爆物品。【護(hù)理措施】 向患者或家屬說(shuō)明病情、電復(fù)侓目的和交待注意事項(xiàng)，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫(yī)囑醫(yī)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物是否對(duì)呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開(kāi)病床。協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫(yī)師施行電復(fù)侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cm以上，電復(fù)律后應(yīng)進(jìn)行起搏器測(cè)試。電復(fù)律實(shí)施后，觀察心電波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次復(fù)律。復(fù)律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】 向患者說(shuō)明實(shí)施電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。注意電復(fù)律4小時(shí)后，無(wú)不適可下床活動(dòng)。

三電除顫護(hù)理常規(guī)

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫器常會(huì)因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術(shù)過(guò)程中還有用交流電進(jìn)行體內(nèi)除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的脈搏、心律、意識(shí)狀態(tài)等；了解心律失常的類(lèi)型，如心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心房撲動(dòng)或無(wú)脈性心動(dòng)過(guò)速。

2、評(píng)估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評(píng)估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。

4、評(píng)估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無(wú)易燃、易爆物品?！静僮鞑襟E】

1、向患者家屬說(shuō)明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2、連接除顫儀電源，打開(kāi)除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開(kāi)病床。

4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類(lèi)型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關(guān)閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。

9、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向患者說(shuō)明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。

四 動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者各肢體基本情況，包括動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，皮膚有無(wú)破損。

2、評(píng)估患者的心理狀況及動(dòng)脈導(dǎo)管置入的認(rèn)識(shí)，向患者說(shuō)明操作的意義，以取得配合。

3、評(píng)估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無(wú)塵的環(huán)境中進(jìn)行。【護(hù)理配合措施】

1、將永無(wú)帶至床旁，想患者或家屬解釋動(dòng)脈導(dǎo)管置入的目的和意義。

2、準(zhǔn)備好換能器與測(cè)壓甭管并連接好。管道內(nèi)充滿(mǎn)洗液無(wú)氣泡。

3、選擇合適的動(dòng)脈導(dǎo)管置入點(diǎn)，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑>5cm，穿刺者帶無(wú)菌手套行無(wú)菌操作。

5、配合導(dǎo)管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)后，以5?的角度在動(dòng)脈上方進(jìn)針，見(jiàn)回血后再平行進(jìn)針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無(wú)菌敷料覆蓋，必要時(shí)夾板固定。動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無(wú)菌敷料。

6、連接好測(cè)壓甭管，確保甭管和換能器內(nèi)無(wú)氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測(cè)量動(dòng)脈壓、觀察動(dòng)脈波形，并做好記錄。

8、定時(shí)沖洗動(dòng)脈測(cè)壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無(wú)出血及血腫，及時(shí)更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時(shí)，應(yīng)拔出動(dòng)脈導(dǎo)管?！窘】抵笇?dǎo)】

向患者說(shuō)明動(dòng)脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項(xiàng)，適當(dāng)限制患者的肢體活動(dòng)，以免動(dòng)脈導(dǎo)管脫出。

五.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測(cè)常規(guī)

[護(hù)理評(píng)估] 1.評(píng)估患者的生命體征,觸摸脈搏強(qiáng)弱。

2.評(píng)估患者的心理狀況.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),對(duì)動(dòng)脈血壓檢車(chē)有誤恐懼.擔(dān)心。3.評(píng)估動(dòng)脈血壓管是否暢通,測(cè)壓系統(tǒng)連接是否密閉,有無(wú)氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測(cè)壓的目的和意義。

2.連接測(cè)壓泵管和動(dòng)脈導(dǎo)管.確保整個(gè)系統(tǒng)密閉無(wú)氣泡。

3.定時(shí)觀察動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和血腫.觀察肢端血運(yùn).溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測(cè)量動(dòng)脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應(yīng)每天更換.若管道堵塞.切記強(qiáng)行用力清洗.以免將血栓沖進(jìn)血管造成不良后果。[健康指導(dǎo)] 想患者說(shuō)明動(dòng)脈測(cè)壓管的注意事項(xiàng).防止過(guò)度活動(dòng)致導(dǎo)管拖出而造成出血。六.動(dòng)脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī) [護(hù)理評(píng)估] 1.評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo).學(xué)期分析及電解質(zhì)檢查結(jié)果.了解升壓藥和擴(kuò)血管藥物的用量大小。

2.評(píng)估動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)出血.查看血常規(guī)結(jié)果有無(wú)凝血功能障礙.了解有無(wú)抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開(kāi)古董導(dǎo)管的膠布級(jí)敷藥。2.消毒穿刺點(diǎn)。

3.以無(wú)菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導(dǎo)管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時(shí)間及肢端情況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反映。七.中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理常規(guī)。[護(hù)理評(píng)估] 1.評(píng)估患者生命體征及24小時(shí)入量的變化。

2.評(píng)估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評(píng)估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無(wú)瘢痕等。

5.評(píng)估用物是否準(zhǔn)備齊全,環(huán)境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護(hù)理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對(duì)側(cè)。

4.協(xié)助穿刺,遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無(wú)菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。

5.導(dǎo)管置入過(guò)程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時(shí)聽(tīng)診呼吸音,防止術(shù)后并發(fā)癥,如血?dú)庑亍?/p>

7.保持導(dǎo)管暢通,知道患者取合適的體味,避免過(guò)度牽拉,以免導(dǎo)管扭曲,受壓或拖出.定時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,如導(dǎo)管堵塞,切不可強(qiáng)行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無(wú)菌敷料。[健康指導(dǎo)] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周?chē)つw清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測(cè)常規(guī)。[護(hù)理評(píng)估] 1.評(píng)估患者的生命體征.24小時(shí)出入水量。

2.評(píng)估患者全身有無(wú)水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無(wú)氣泡。4.使用呼吸機(jī)時(shí).交接PEEP的參數(shù)。[操作步驟] 1.想患者解釋測(cè)壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態(tài)下.幫助患者取平臥位,準(zhǔn)備測(cè)量CVP。3.連接測(cè)壓泵和中心靜脈導(dǎo)管,確保換能器與測(cè)壓管相通.整個(gè)系統(tǒng)密閉無(wú)氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測(cè)量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導(dǎo)管通暢,定時(shí)進(jìn)行壓力沖洗。

7.保持導(dǎo)管置入處及周?chē)つw清潔和干燥。[健康指導(dǎo)] 交代患者在測(cè)壓時(shí),保持平臥位和情緒穩(wěn)定。九.中心靜脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī)。[護(hù)理評(píng)估] 1.評(píng)估患者的血壓.心率.CVP值.24小時(shí)出入水量等,了解血容量狀態(tài)。

2.評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管穿刺處皮膚是否發(fā)紅.血腫.滲血異常;導(dǎo)管是否暢通,有無(wú)血栓.氣栓等。

3.評(píng)估用物是否準(zhǔn)備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過(guò)程,讀得患者的配合。2.輕輕解開(kāi)固定中心靜脈導(dǎo)管的膠布和無(wú)菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導(dǎo)管.如有縫線固定靜脈導(dǎo)管于皮膚上,可用無(wú)菌剪刀剪斷縫線。

4.用無(wú)菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導(dǎo)管。5.以無(wú)菌紗布?jí)浩却┐烫?直至止血為止。6.記錄拔管時(shí)間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導(dǎo)] 1.向患者說(shuō)明拔管后.需要注意穿刺有無(wú)滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。