第一篇：2013年提高病歷質(zhì)量方案最新

婦幼保健院病歷質(zhì)量管理實施方案（試行）

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療護理工作水平的重要體現(xiàn)，必須從源頭抓起，認真對待病歷形成過程中的每個環(huán)節(jié)，是達到病歷書寫及時、完整、準確的基礎(chǔ)。我院要從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量上轉(zhuǎn)變，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

一、健全和完善病歷的管理組織和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，對病歷實行全程質(zhì)量控制（見附表）

二、運行病例質(zhì)控重點（由臨床科室完成）

（一）、病人基本信息的準確性與一致性。

（二）、病歷書寫規(guī)范性和時效性（包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、三級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄）等。其中入院記錄在入院24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時內(nèi)完成，日常病程記錄在當日完成，出院病歷在出院后72小時內(nèi)歸檔到病案室。

（三）、加強新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓，提高上級醫(yī)師查房水平，完善三級質(zhì)控網(wǎng)，使病歷內(nèi)涵質(zhì)量不斷地提高。

（四）、每一位醫(yī)務(wù)人員都要從思想上充分認識到病歷質(zhì)量管理的重要性，把質(zhì)量管理滲透到整個醫(yī)療護理過程中。

（五）、去上級醫(yī)院進修人員在進修過程中把病歷書寫作為學習重點。

（六）、科室病案質(zhì)控人員、科室主任、主管院長必須各司其職，嚴格把關(guān)，控制不合格病歷出科室。

三、終末病歷質(zhì)控重點（病案室完成）

（一）、首頁病人信息是否一致，內(nèi)容是否合理、完整，有無缺頁、缺項、漏項，格式是否正確，簽字是否規(guī)范、有無遺漏等。

（二）、三級醫(yī)生查房等核心制度在病案中體現(xiàn)。

（三）、醫(yī)患溝通、知情同意的有效性、及時性、合理性。

（四）、手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風險評估、術(shù)前討論、麻醉前看病人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等。

（五）、醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性。

（六）、出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括病人如何用藥、康復措施、復診要求及注意事項等。

（七）、病案室人員分開看病歷，歸檔在接收病例后7天內(nèi)。

（八）、每季度對全院臨床科室進行有關(guān)病案管理的培訓學習。

（九）、病案室人員加強病案管理的學習并加強與上級醫(yī)院聯(lián)系，對病歷書寫有難度的醫(yī)生可一同去學習。

（十）、病歷書寫質(zhì)量跟科室的整體利益掛鉤，每月對病例出現(xiàn)的問題進行通報。每季度對病歷書寫扣分最少的醫(yī)生給予獎勵500元。發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)病歷質(zhì)量監(jiān)控缺陷通知單，相關(guān)責任人3日內(nèi)到病案室完善病歷。對于有爭議的專業(yè)性問題，由臨床科室

請教該科上級老師后協(xié)商解決（3天內(nèi)）。

病歷檢查處罰辦法：

1、重點篩查乙丙級病歷，病歷評定標準按單項否決乙級病歷29條，丙級病歷4條進行評定，出現(xiàn)一條乙級否決標準扣1分，出現(xiàn)一條丙級否決標準扣3分，使甲級病歷達到90%。

2、病案室制定階段性的重點檢查計劃，下發(fā)到科室，為扣分項目，錯誤一處扣0.5分。

3、已經(jīng)出現(xiàn)過的病歷缺陷問題，同一問題第三次再出現(xiàn)扣1分。

4、處罰人員涉及三級查房的所有相關(guān)人員，病歷書寫第一責任人扣罰相應(yīng)分值；科室每月匯總后按扣罰金額10%扣科主任（護理扣護士長），同時扣科室10%。

附表：

病案室質(zhì)控小組：張麗芳 劉宇陽 婦產(chǎn)科質(zhì)控小組（科室自定）第一組

組長：副主任醫(yī)師 鄭桂賢

主治醫(yī)師 劉欣艷

住院醫(yī)師 陳樹春 趙永波 第二組

組長：副主任醫(yī)師 鄭桂賢

主治醫(yī)師 郝麗華

住院醫(yī)師 唐志東 鄭鐵男兒科病案質(zhì)控小組:（科室自定）第一組：

組長： 副主任醫(yī)師 付桂芳

主治醫(yī)師 白秀敏 尉秀芹 住院醫(yī)生 劉丹 第二組

組長 副主任醫(yī)師 周金鳳

主治醫(yī)師 苗長富 王靖

住院醫(yī)生 張唯瑋

谷繼業(yè)

臨床科室質(zhì)控小組職責

組長職責

一、負責病區(qū)的全面病歷質(zhì)量控制，定期組織全科人員認真學習質(zhì)量考核標準。

二、制定病歷質(zhì)量檢查計劃并組織實施，對質(zhì)量控制小組成員進行明確分工，有安排、有檢查、有記錄。督促小組其他成員落實職責。

三、每天不定時進行質(zhì)量檢查，每月最后一周與考核組其他成員共同考核一次，找出存在的問題，分析原因，對存在的問題制定相應(yīng)的改進措施并進行總結(jié)及追蹤（改進結(jié)果）。達到質(zhì)量控制的目的。

四、利用早會時間隨時講評出現(xiàn)的問題，以便全員隨時提高書寫質(zhì)量。成員職責

一、在組長的領(lǐng)導下進行工作，經(jīng)常定期或不定期的對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并做好記錄，及時匯報。

二、進行質(zhì)量檢查時，要嚴格執(zhí)行標準，做到一視同仁，抓好易發(fā)生差錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采取措施，預防為主。防止差錯。

三、積極參與與科室病歷質(zhì)量檢查分析會，并認真發(fā)表意見，參與管理方案的制定工作。

四、質(zhì)控組每人每次檢查都要有檢查記錄，協(xié)助組長做好分管工作。

病案室病歷質(zhì)控小組職責

病案室主任職責

一、在業(yè)務(wù)院長和主管職能部門領(lǐng)導下工作，使醫(yī)院各項規(guī)章制

二、負責科室的行政管理與業(yè)務(wù)工作的考核、檢查、監(jiān)督。

三、及時準確地提供信息資料，為領(lǐng)導決策反饋資料信息。

四、負責全院病歷的回收、編目、檢索、提供利用以及病歷質(zhì)檢、病案隨訪和病案統(tǒng)計工作。定期向主管院長、病案管理委員會，五、有權(quán)對科室工作人員實行獎懲并負責科室人員的培訓與業(yè)務(wù)指導。

病案室工作人員職責

一、負責全院住院病案的回收、整理、檢查、裝訂、登記、編碼（疾病診斷編碼、手術(shù)編碼）、歸檔和保管工作。并做好醫(yī)療統(tǒng)計、統(tǒng)計分析和信息提供。

二、以《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)，負責檢查、指導有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范化的病歷書寫，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷的內(nèi)容及時通知有關(guān)人員修改和補充。

三、負責檢索病案首頁的數(shù)據(jù)資料，為醫(yī)院的管理、醫(yī)療科研以及保險公司、公安機關(guān)、上級醫(yī)療部門等提供相關(guān)的病案資料。

四、負責新畢業(yè)醫(yī)生、實習生崗前教育的部分內(nèi)容“病歷規(guī)范書寫”的授課工作。

五、負責每月一次歸檔病案單項抽查、質(zhì)控員歸檔病案檢查的匯總并小結(jié)，將有關(guān)缺陷內(nèi)容及時反饋到各臨床科室，使其及時改正和完善。

六、負責協(xié)助醫(yī)務(wù)科的歸檔病歷質(zhì)量檢查工作，每月進行一次歸檔病案單項抽查。

七、出院病案要求3日內(nèi)歸檔，對不能及時歸檔病案要督促并印發(fā)催還歸檔通知單。

八、學習并運用國內(nèi)外先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

第二篇：開展病歷質(zhì)量提高月活動方案

***醫(yī)院開展病歷質(zhì)量提高月

活動方案

一、成立病歷質(zhì)量管理活動小組 組

長：院長

副組長：副院長

成員：***各臨床科室負責人

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，***同志兼任辦公室主任，負責此次病歷質(zhì)量管理月活動日常工作。

二、邀請三甲醫(yī)院專家進行病歷書寫規(guī)范培訓。組織學習衛(wèi)健委2010版病歷書寫基本規(guī)范及浙江省2014版 住院病歷質(zhì)量評分標準。

三、病歷抽查方式：

運行病歷：醫(yī)務(wù)科隨機抽取每名床位醫(yī)師運行病歷？份； 歸檔病歷：醫(yī)務(wù)科隨機抽取每名床位醫(yī)師歸檔病歷？份。抽查的病歷需符合以下條件：

1、年 月 日—— 年 月 日的歸檔病歷。

2、外科：住院時間超過5天的手術(shù)病歷。

3、兒科：住院時間超過3天的病歷。

4、內(nèi)科：住院時間超過5天的病歷。

5、婦產(chǎn)科：婦科病歷住院時間超過5天，產(chǎn)科病歷住院時間超過三天。

原則上優(yōu)先抽查輸血病歷、疑難危重病歷、高風險診療技術(shù)病歷、死亡病歷、住院時間超三十天病歷。

組織醫(yī)護人員進行病歷書寫知識考試。

四、檢查評定依據(jù)

①病歷書寫規(guī)范 ；②出院歸檔病歷質(zhì)量評定標準。

五、獎懲規(guī)定

對病歷及考試滿分者予以獎勵，90分以下者視為不合格，予以處罰。

六、有關(guān)要求

開展病歷質(zhì)量月活動是我院今年醫(yī)院管理的重要內(nèi)容, 也是各科室抓基礎(chǔ)、強管理、落實各項醫(yī)療核心制度的重要舉措。醫(yī)務(wù)人員要積極參加學習，注重醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，規(guī)范診療行為，達到病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量雙重提高。

第三篇：2016年病歷質(zhì)量月活動方案

宿松縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理月活動方案

各科室：

為了進一步提高醫(yī)院病案質(zhì)量，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全，經(jīng)院辦會研究決定，從9月1日起在我院舉行為期一個月的病歷質(zhì)量管理月活動，現(xiàn)將活動方案印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

一、成立病歷質(zhì)量管理活動小組 組

長：石進軍

副組長：汪文淵、張有德、張學安、施

超、胡金水、柴銘玉

成員：陳亞松、吳

飛、汪迪元、劉

芳、張玲瑤、吳桂蘭、朱 勤、李 莉、各臨床科室負責人

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，汪迪元同志兼任辦公室主任，負責此次病歷質(zhì)量管理月活動日常工作。

二、檢查方法：

1、成立內(nèi)、外科檢查組

此次病歷質(zhì)量管理活動小組分為內(nèi)科組和外科組，內(nèi)科組負責檢查內(nèi)科系列的病歷質(zhì)量，外科組負責檢查外科系列的病歷質(zhì)量，本科室負責人不得檢查本科病歷質(zhì)量。

外科組組長：張有德

成員：吳

飛、張玲瑤、吳桂蘭、李 莉及各外科

系列科室負責人

內(nèi)科組組長：施

超

成員：陳亞松、汪迪元、劉

芳、朱 勤及各內(nèi)科

系列科室負責人

2、病歷抽查方式：

運行病歷：醫(yī)務(wù)科隨機抽取每名床位醫(yī)師運行病歷2份 歸檔病歷：醫(yī)務(wù)科隨機抽取每名床位醫(yī)師歸檔病歷2份

抽查的病歷需符合以下條件：

①2013年1月1日——2016年8月31日的歸檔病歷。②外科系列：住院時間超過5天的手術(shù)病歷。③兒科：住院時間超過3天的病歷。④內(nèi)科：住院時間超過5天的病歷。

⑤婦產(chǎn)科：婦科病歷住院時間超過5天，產(chǎn)科病歷住院時間超過三天。

原則上優(yōu)先抽查輸血病歷、疑難危重病歷、高風險診療技術(shù)病歷、死亡病歷、住院時間超三十天病歷。

3、檢查評定依據(jù) ①病歷書寫規(guī)范

②出院歸檔病歷質(zhì)量評定標準

三、獎懲規(guī)定

1、設(shè)優(yōu)秀個人獎（按四份病歷總得分排名）：一等獎1名，獎金為1600元。二等獎2名，獎金為1000元。三等獎3名，獎金為800元。每人抽查運行病歷和歸檔病歷各兩份，若抽查的病歷中有乙級病歷、丙級病歷，將取消優(yōu)秀個人獎評選資格。

2、設(shè)優(yōu)秀病歷獎（醫(yī)護分別評選）：一等獎2名，獎金為600元。二等獎4名，獎金為500元。三等獎4名，獎金為400元。

3、對存在明顯缺陷的病歷，每份扣款600元;對丟失病歷的醫(yī)生，每份扣款1000元并暫停處方權(quán)6個月。

4、本次評選出的優(yōu)秀病歷和缺陷病歷將在醫(yī)院內(nèi)部進行展示，屆時要求全體醫(yī)護人員在規(guī)定時間和地點集中參閱。對未按要求參閱的醫(yī)務(wù)人員將給予每人扣款600元的處罰。

特此通知

2016年9月7日

第四篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性，保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問題癥結(jié)于醫(yī)院基礎(chǔ)管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質(zhì)量。結(jié)合我院實際，特制定本實施方案。

一，方案目標

以市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎(chǔ)，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學水平，維護醫(yī)患雙方的權(quán)益。二，方案對象

臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三，方案重點 1.病歷書寫基本規(guī)范； 2.體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容

3.關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容 四；方案組織實施

（一）病歷評審小組成員 組長：寇永寧

副組長：

白劍軍

萬玉麗

成員：

楊萍

鄧清云

喬廣發(fā)

白興勇

趙桂珍

胡全斌

徐 勇

劉俊華

侯立強

劉建紅

王永平

吳志強

李彥飛

備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）

（一）工作職責

病歷評審小組在組長的領(lǐng)導下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項醫(yī)療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報。

（二）方案考核內(nèi)容

1.門診病歷書寫嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫。⑴ 醫(yī)務(wù)科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處方權(quán)。

（2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫(yī)務(wù)處每月抽查。

2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng) 主要抽查手術(shù)后的病歷。

存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質(zhì)量考核。

(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃；

(2)缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）；

(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄；(4)缺手術(shù)記錄；

(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

(6)開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認；

(7)缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；

(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術(shù)同意書或缺患者和/或委托人的簽字；（13）未按規(guī)定時限完成各種病程記錄（14）嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現(xiàn)笑話

2、無單項否決病歷按照我院《住院病歷評分標準》進行質(zhì)量評分。

（1）各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫(yī)務(wù)科備查。

（2）醫(yī)務(wù)科每月抽查各科在院病歷10份。（3）病歷甲級率﹥95℅.（4）病歷歸檔時間符合病歷管理規(guī)定。

（5）上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師所寫病歷的修正工作。

（6）定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。

五，整改措施

（一）將市衛(wèi)生局《關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報》印發(fā)每科一份，與《病歷書寫規(guī)范》結(jié)合起來，進行一次系統(tǒng)學習，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要求，嚴格按規(guī)范書寫。

（二）成立病歷評審小組委員會，增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員，監(jiān)督人員，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。出現(xiàn)丙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰，院內(nèi)通報批 評，取消當年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職稱晉升資格；進修醫(yī)生取消進修資格；研究生報臨床醫(yī)學院備案，推遲畢業(yè)。主治醫(yī)生經(jīng)培訓后去病案室查歸檔病歷30份，如有不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫(yī)生須參加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫(yī)師完成10份終末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級病歷者的責任主治醫(yī)師完成20份終末病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。

（三）制定尊重病人知情同意權(quán)，加強醫(yī)患溝通制度。知情同意權(quán)在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》書寫要求進行，現(xiàn)醫(yī)務(wù)科印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。

（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結(jié)果進行分析統(tǒng)計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結(jié)合醫(yī)院新標準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現(xiàn)不合理用藥、濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

（五）方案質(zhì)量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫(yī)務(wù)科對全院病案質(zhì)量進行檢查，將檢查結(jié)果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患，確保醫(yī)療安全。嚴格按照《院科兩級病歷質(zhì)控》要求每位醫(yī)生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。

（六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。醫(yī)院一手抓考核，逐級不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革工作程序，制定《環(huán)縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》發(fā)現(xiàn)問題及時通報并納入考核，對照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，兌現(xiàn)獎懲。

本方案由病案質(zhì)量管理小組負責解釋

環(huán)縣人民醫(yī)院

二0一三年三月二日

第五篇：2009年(9月)病歷質(zhì)量月活動方案

“病歷質(zhì)量月”活動實施方案

為進一步貫徹落實“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，河口醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對日常病歷檢查中反復出現(xiàn)的問題，九月份準備在全院范圍內(nèi)開展“病歷質(zhì)量月”活動，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本活動方案。

一、指導思想

以“加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“病歷書寫規(guī)范、改進問卷調(diào)查、知識競賽、質(zhì)量控制”四個重點環(huán)節(jié)，通過對規(guī)范的學習、問卷調(diào)查、知識競賽、運行及終末病歷質(zhì)量控制等有效措施，促進我院病歷和醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進。

二、活動目標

通過開展“病歷質(zhì)量月”活動，落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、病例討論制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、搶救工作制度、病例書寫制度、處方制度、診療技術(shù)規(guī)范等規(guī)章制度，強化醫(yī)療質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保健服務(wù)。

三、組織領(lǐng)導

成立“病歷質(zhì)量月”活動領(lǐng)導小組和辦公室。

主任：鄭建忠

副主任：史文光、趙炳祺

成員：齊天軍、劉萍、趙紅梅、趙珠祥、魏瑞霞、單連波、叢向陽、蔡波、劉禮堂、陳相英、張玉軍、唐林斌、王樹金、徐傳利、周世民

領(lǐng)導小組下設(shè)活動辦公室，辦公室主任由齊天軍同志擔任，醫(yī)務(wù)科具體負責活動的日常工作，聯(lián)系人：周世民，電話8571936。各科室成立病歷質(zhì)量控制小組，加強活動的協(xié)調(diào)運行。

四、活動內(nèi)容及主要措施

1、加強規(guī)范制度學習，提高診療技術(shù)水平。各科室負責人要認真組織醫(yī)務(wù)人員學習《臨床診療護理操作常規(guī)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》、《處方管理辦法》和《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》等。尤其要認真學習發(fā)生率較低、但可能引起嚴重不良反應(yīng)的藥品知識，做到防患于未然。通過病情變化的記錄反映出病人在住院期間，醫(yī)師的進行檢查治療，都是合理的、科學的。

2、落實核心制度，規(guī)范診療行為。通知病歷質(zhì)量檢查體現(xiàn)醫(yī)療管理的各項核心制度，要著重抓好會診、討論制度的落實。規(guī)范院內(nèi)外會診管理，提高會診質(zhì)量。經(jīng)院內(nèi)會診無法解決的疑難、危重或特殊病例可申請院外會診。申請院外會診須經(jīng)單位主要負責人同意并填寫《會診申請單》，由醫(yī)院負責與上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。院外請會診的病例，科內(nèi)應(yīng)著重圍繞診治方案、手術(shù)風險及可能并發(fā)癥組織討論，并做好相關(guān)記錄。會診醫(yī)師如實按時完成會診記錄。

3、增進醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風，要加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐?、術(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，每位出院病人溝通不得少于3次，要詳細記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對相關(guān)人員進行處罰。要定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

4、排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。各科室認真發(fā)動醫(yī)務(wù)人員自下而上，由上而下地排查醫(yī)療護理文書書寫存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對月度病歷檢查中存在的問題，組織大討論，制定整改措施，將整改任務(wù)分解落實到每個責任人，落實安全責任制。認真剖析近年來發(fā)生的所有與病歷文書書寫有關(guān)的醫(yī)療糾紛案例，及時糾正違反《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的行為。以病歷質(zhì)量月活動為契機，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認真落實醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭議追究制度，確保醫(yī)療安全。

5、加強組織領(lǐng)導，精心組織實施。開展病歷質(zhì)量月活動是我院今年醫(yī)院管理年活動的重要內(nèi)容，也是各科室抓基礎(chǔ)、強管理、落實各項醫(yī)療核心制度的重要舉措。各科室要高度重視，切實抓出成效，成立以科主任為組長的病歷質(zhì)量控制小組，制定活動計劃，明確分工，責任到人，做到活動開始有計劃，實施過程有內(nèi)容，整改過后有提高。確保病歷書寫及時、準確、真實、規(guī)范，甲級病歷大于90%，無丙級病歷。

五、方法步驟

該活動自今年9月1日開始，計劃用一個月的時間，總體分三個階段進行。㈠學習宣傳階段9月1日-9月10日)

1．廣泛組織發(fā)動。各科室要加強對開展“病歷質(zhì)量月”活動進行全面動員部署。迅速組織行動，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。通過層層思想發(fā)動，引導干部職工充分認識開展活動的重大意義。

2.深入學習宣傳。組織干部職工認真學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度。要結(jié)合科室和崗位特點，采取集中學習和主題活動相結(jié)合的方式，抓好宣傳教育。要把內(nèi)部宣傳教育與利用多種宣傳方式廣泛宣傳結(jié)合起來，深入到每一位醫(yī)務(wù)科人員，增強廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與安全月活動的自覺性。

3.廣泛征求意見。醫(yī)務(wù)科采取問卷調(diào)查的方式深入科室，廣泛征求醫(yī)護人員提高病歷書寫質(zhì)量的意見和建議，詳細了解當前病歷書寫質(zhì)量方面存在的問題。

㈡排查梳理階段：(9月11日—9月20日)

1．開展調(diào)查研究。圍繞活動主題和工作目標開展各項調(diào)研工作，把病歷書寫規(guī)范和各項醫(yī)療核心制度的落實當作工作的重點來抓。通過召開座談會的方式，找準醫(yī)療病歷質(zhì)量與安全存在的主要問題。

2.進行自我評價分析。要求全員參與，每一個環(huán)節(jié)、每一位干部職工都要對照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求，作出自我評價分析，找準自身存在的差距和不足。

3.搞好排查梳理。根據(jù)調(diào)查研究掌握的情況，結(jié)合突出問題和自我評價分析出來的問題，分析產(chǎn)生問題的根源，有針對性地研究制定整改措施。

㈢考核總結(jié)階段：(9月21日至9月30日)

活動最后階段由領(lǐng)導小組辦公室組織一次有關(guān)病歷書寫知識的競賽，考核學習效果。同時，對本月活動進行全面考核總結(jié)，將結(jié)果在全院通報?；顒咏Y(jié)束前與各科室質(zhì)管小組簽定責任書，減少或杜絕病歷書寫中人人為因素，實行責任追究制?？剖屹|(zhì)管小組要做好總結(jié)工作，建章立制，鞏固成果，形成保證病歷書寫質(zhì)量的長效機制。

“病歷質(zhì)量月”活動是我院醫(yī)院管理年活動的一個重要組成部分，是我院加強醫(yī)療質(zhì)量管理的一項有力舉措，相信通過學習宣傳、排查梳理、考核總結(jié)三個階段的開展，我院的整體醫(yī)療水平和核心競爭力一定能邁上一個新的臺階。

勝利石油管理局河口醫(yī)院

2009年8月31日