第一篇：住院病歷質(zhì)量持續(xù)整改方案（精選）

住院病歷質(zhì)量持續(xù)整改方案

在貫徹山西省新的（2010年版）《病歷書寫規(guī)范》中，我院成效顯著，質(zhì)量穩(wěn)步提高。為使病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)提出年內(nèi)整改方案。一是在書寫格式與形式上完全符合《規(guī)范》；二是病歷書寫的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整性進(jìn)一步提高，杜絕不安全因素；三是在病歷中完全充分體現(xiàn)核心制度的落實(shí)，包括三級(jí)醫(yī)師查房、簽名以及患者的知情同意權(quán)等；四是提高病例的核心質(zhì)量，如診斷的準(zhǔn)確性、全面性，依據(jù)充分，原則正確，方案合理，醫(yī)療措施及時(shí)等。五是滿足醫(yī)保部門對(duì)病歷記錄的要求。

整改之一書寫格式與形式的整改意見

在貫徹執(zhí)行新的《病歷書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)或補(bǔ)充以下意見。

1.首頁與一般項(xiàng)目：原則上首頁不準(zhǔn)空項(xiàng)，確實(shí)無內(nèi)容填寫的可

劃“一”。聯(lián)系人姓名、電話不可缺失，主要指可做決定的直系親屬；病理診斷必填，未做病理檢查者寫“未做”；疾病編碼、手術(shù)編碼臨床醫(yī)護(hù)人員不填寫，屬合理空項(xiàng)；有過敏藥物時(shí)用紅筆書寫藥名；病歷中的所有簽名必須簽全名，字跡可辨。

2.入院記錄

① 取消“最后診斷”欄目，包括補(bǔ)充診斷，修正診斷。更正、補(bǔ)充診斷時(shí)在病程記錄中記錄體現(xiàn)。

② 與現(xiàn)有病有關(guān)的近期院外檢查、化驗(yàn)應(yīng)寫明醫(yī)院名稱、日期。省

市三級(jí)醫(yī)院的檢查報(bào)告原則上可做為診斷依據(jù)。

③ 病人提供的病名、藥名等書寫時(shí)應(yīng)加“”。

④ 既往史：完整病歷要求記錄系統(tǒng)回顧（9個(gè)）

⑤ 待診診斷時(shí)至少列2個(gè)疑擬診斷病名。

⑥ 病理產(chǎn)科要寫入院記錄

3.首次病程記錄

按新規(guī)范格式書寫。主要內(nèi)容有病例特點(diǎn)，擬診討論（初步診斷、診斷依據(jù)、鑒定診斷），診療計(jì)劃。

4.病程記錄

① 單獨(dú)設(shè)立專業(yè)書寫的有：術(shù)前小結(jié)（規(guī)范47頁式樣）、各種病歷討論記錄（術(shù)前、疑難、危重、死亡等）、出院記錄、死亡記錄特殊治療記錄單等。

② 單到標(biāo)題書寫的有：首次病程記錄，術(shù)后首次病程記錄，產(chǎn)后病程記錄，上級(jí)（主治、主任等）查房記錄，轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄。不再寫“出院小結(jié)”。

5.出院記錄

書寫要求與式樣分別見規(guī)范（36頁、54頁）

6.紅筆書寫內(nèi)容

① 過敏藥物名稱及皮試“＋”號(hào)（入院記錄、首頁、醫(yī)囑等處）② 重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑處劃紅線。③ 上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷批改的內(nèi)容、日期和簽名。

④ 化驗(yàn)報(bào)告單黏貼后，在眉頭處對(duì)異常結(jié)果的項(xiàng)目名稱。

7.醫(yī)囑

①見規(guī)范39頁、343頁要求。藥名用通用名，符合輸液醫(yī)囑分組、分步書寫，重要的要注明靜點(diǎn)滴數(shù)?！癤X（藥名）加入小壺”用法書寫不妥。

8.化驗(yàn)報(bào)告單

按先后日期由上而下整齊粘于專用貼紙上，單與單之間距離1cm，眉頭上方由左向右分別注明日期、項(xiàng)目名稱，異常結(jié)果時(shí)，項(xiàng)目名稱用紅色筆書寫。

9.排列順序

見規(guī)范353、354頁

10.按時(shí)限要求完成各項(xiàng)病歷記錄。

第二篇：住院病歷質(zhì)量管理制度

住院病歷質(zhì)量管理制度

（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)告單、病理報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。

（二）病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護(hù)人員。

（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷，做到有問題及時(shí)糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書寫的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機(jī)抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。

4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書寫及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼。

（五）醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)在架病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家、住院總對(duì)病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查。

（六）每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總，對(duì)優(yōu)秀病歷予以表揚(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不合格病歷予以批評(píng)并一定的罰款。

附獎(jiǎng)罰措施：

（一）對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正；對(duì)二次查見乙級(jí)病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎(jiǎng)金100元；三次查見乙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予全院通報(bào)批評(píng)、扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于查見五份以上乙級(jí)病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎(jiǎng)金，取消當(dāng)年的晉升晉級(jí)資格，并參加院部組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認(rèn)為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對(duì)于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)100元。

（二）對(duì)醫(yī)技和輔助科室的檢查報(bào)告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項(xiàng)目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯(cuò)者參照上條進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

第三篇：住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號(hào)（住院號(hào)）：

經(jīng)治醫(yī)生：

項(xiàng)目

缺

陷

內(nèi)

容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

扣分理由

基本規(guī)則

（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤

重度缺陷

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等

1/項(xiàng)

（5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)

（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容）

2/項(xiàng)

（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單

2/項(xiàng)

（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單

5/項(xiàng)

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項(xiàng)

（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤或漏填

（15）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填

3/項(xiàng)

（16）疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確、缺編碼員簽名

2/項(xiàng)

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清

2/項(xiàng)

（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項(xiàng)

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范

1/項(xiàng)

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項(xiàng)

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計(jì)劃空洞無針對(duì)性、無主治及以上醫(yī)師審簽等

3/項(xiàng)

（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）

（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評(píng)估記錄

（35）病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會(huì)診記錄或會(huì)診記錄不規(guī)范

（39）缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況的記錄

（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規(guī)范

（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整

3/項(xiàng)

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言

3/項(xiàng)

（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單

2/項(xiàng)

（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤，重度缺陷

（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄

5/項(xiàng)

（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范

3/項(xiàng)

（55）缺手術(shù)安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄

（61）缺傳染病疫情報(bào)告記錄

（62）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名

5/項(xiàng)

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復(fù)印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范

2/次

（71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項(xiàng)

（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）

3/項(xiàng)

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范

其他

（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁）

（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范

2/項(xiàng)

（78）醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況

2/項(xiàng)

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項(xiàng)

（80）病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。

2.住院病歷質(zhì)量評(píng)定分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)目及其項(xiàng)目序號(hào)。

—

END

—

第四篇：住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷40份，甲級(jí)率為93%；乙級(jí)病歷3份。

一、主要問題

1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分科室對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個(gè)別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項(xiàng)。部分科室病案首頁填寫缺項(xiàng)較多；有的未記錄入、出院時(shí)間；有個(gè)別出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個(gè)別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)8月份歸檔病歷56份、運(yùn)行病歷15份，進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷66份，甲級(jí)率為92.9%；乙級(jí)病歷5份。

一、主要問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個(gè)別病人無醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。

3、少數(shù)病人二級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元

質(zhì)控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質(zhì)控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財(cái)務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質(zhì)控科

2013年9月01日

100元；

第五篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長期醫(yī)囑單

3.臨時(shí)醫(yī)囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡明評(píng)定量表(BPRS)

7.副反應(yīng)量表（TESS）

8.陽性癥狀評(píng)定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評(píng)定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測(cè)

11.現(xiàn)狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評(píng)定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術(shù)前討論

15.患者入院護(hù)理評(píng)估單

16.護(hù)士用住院病人觀察量表

17.音樂治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護(hù)理記錄單

20.三測(cè)單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會(huì)診記錄單

24.X線報(bào)告單

25.腦電圖

26.心電圖報(bào)告單

27.生化報(bào)告單

28.出院小結(jié)

18.病歷首頁

各種知情同意書

30.醫(yī)保知情書、基礎(chǔ)分知情書

31.高價(jià)藥品知情同意書

32.住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)書

33.拒絕醫(yī)療同意書

34.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書