第一篇：正文 201605018001 護(hù)理不良事件原因分析方法的現(xiàn)狀

護(hù)理不良事件原因分析方法的現(xiàn)狀

摘要：護(hù)理不良事情給病人及護(hù)士都帶來了諸多傷害。經(jīng)過上報護(hù)理不良事情并對其進(jìn)行剖析，據(jù)此采納有針對性的干預(yù)措施，是眾多醫(yī)療質(zhì)量研究機構(gòu)推薦的能夠預(yù)防護(hù)理不良事情再發(fā)生的管理模式。然而，護(hù)理不良事情的報告率很低，這個現(xiàn)狀已逐步引起各級醫(yī)療機構(gòu)的重視。報告意向是護(hù)士報告做法的最主要預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞：護(hù)理；危險處理；護(hù)士不良事件 防止事端再次發(fā)生的根本辦法是識別導(dǎo)致其發(fā)生的因素。對護(hù)理不良事情進(jìn)行因素剖析，找出發(fā)生因素，有助于制訂相應(yīng)措施以防止類似不良事情的再次發(fā)生，削減對患者的損傷。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識到事端因素剖析在削減和防止護(hù)理不良事情中的主要性，因此，健全護(hù)理不良事情因素剖析機制以完善護(hù)理不良事情的管理，將成為護(hù)理管理者研討的另一個主要課題。這篇文章從護(hù)理不良事情因素剖析模型、辦法、東西3個層面，對現(xiàn)在國內(nèi)外護(hù)理不良事情因素剖析的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理管理者對不良事情進(jìn)行因素剖析供給理論依據(jù)和實踐根底。

1、護(hù)理不良事件原因分析方法的研究背景

護(hù)理不良事件陳述體系對保證患者的安全、減少護(hù)理過失的發(fā)作有著極其重要的效果。合理有效的陳述體系包括，不良事件的上報、因素剖析、損害調(diào)控、反饋4個方面，目前，國內(nèi)外對后3個方面的研討相對較少。護(hù)理不良事件剖析模型的樹立是對因素進(jìn)行歸類及作為因素剖析辦法的理論來源，護(hù)理管理者可采用前瞻或回憶性的研討辦法對其進(jìn)行因素剖析，剖析過程中，護(hù)士需求憑借必定的可視化剖析東西指導(dǎo)研討進(jìn)程和規(guī)范改進(jìn)。

2、護(hù)理不良事件原因分析的理論和實踐基礎(chǔ) 2.1理論基礎(chǔ)

2.1.1從個人觀角度

個人觀認(rèn)為，錯誤主要是由于人們的心理失常，如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯誤的對策是處罰犯錯誤的人。

2.1.2從系統(tǒng)觀角度

系統(tǒng)觀則認(rèn)為，出現(xiàn)差錯的原因主要在于系統(tǒng)而非個人。因此，當(dāng)錯誤發(fā)生后，防范錯誤的對策是從組織機構(gòu)的角度，系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會、護(hù)理管理者在分析和處理護(hù)理不良事件時，要大力倡導(dǎo)和運用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論。2.2實踐基礎(chǔ)

對不良事件進(jìn)行原因分析的實踐基礎(chǔ)是護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報。目前，大多數(shù)醫(yī)院上報過程都是非自動的、非自愿的行為，護(hù)理不良事件上報率普遍較低。提高護(hù)理人員上報主動性是需要解決的問題。國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。

2.2.1給藥錯誤報告量表

該量表由Wakefield等fsl研制，可用于了解影響護(hù)士上報不良事件的因素。該量表涉及3個領(lǐng)域，包括為什么錯誤會發(fā)生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。實證研究表明，該量表具有比較好的信效度，克倫巴赫。(Cronbach's。)系數(shù)在0.70以上，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.67以上。

2.2.2臨床不良事件報告量表

英國利茲大學(xué)Wilson于2003年研制了ROCAES量表，用于研究醫(yī)護(hù)人員對不良事件上報的態(tài)度，包括背景資料、不良事件的經(jīng)過、上報態(tài)度3個部分。量表信度較高，Cron-bath's。系數(shù)為0.83,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.65。其結(jié)構(gòu)與理論設(shè)想相符，具有較高的結(jié)構(gòu)效度。2.2.3醫(yī)護(hù)人員差錯上報調(diào)查問卷

該問卷包括場景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評價、開放式問題和人口學(xué)資料的采集4個部分，可用于研究醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師對差錯的上報態(tài)度、目前尚未有信效度的實證研究報告。

3、護(hù)理不良事件原因分析模型、方法和工具 3.1分析模型

3.1.1瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)① 英國心理學(xué)家Reasons 于1990年提出以系統(tǒng)觀為理論基礎(chǔ)的瑞士奶酪模型，認(rèn)為幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生與組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的行為4個層面的防御缺陷有關(guān)。Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個體因素)和潛在條件(組織系統(tǒng)因素)，前者是指直接接觸患者或操作系統(tǒng)的個人所發(fā)生的不安全行為，可表現(xiàn)為疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等。后者是容易使人出錯的條件或環(huán)境，包括管理制度不嚴(yán)、人力不足、裝置和設(shè)備的維護(hù)不足、工作程序不合理等、國外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型，通過解決各層面的不安全因素來預(yù)防不良事件的發(fā)生。國內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應(yīng)用于護(hù)理不良事件原因分析的相關(guān)報告。

3.1.2Vicent患者安全因素框架

1998年Vicent將瑞士奶酪模型應(yīng)用于臨床實踐過程中不良事件的原因分析，總結(jié)出影響患者安全的因素框架。該框架包括制度背景、組織管理、臨床工 2 作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊、工作人員、工作任務(wù)及患者自身特性7個方面的因素，為不良事件的分析及風(fēng)險評估提供了理論依據(jù)。

3.1.3EDIT模型

2004年，在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎(chǔ)上，Inoue建立起適用于評估醫(yī)療不良事情的過錯類型、不良事情發(fā)作的直接原因(又稱行為構(gòu)成要素，direct threat,D)和間接危險(又稱系統(tǒng)要素，indirectthreat,IT)的模型。其間直接原因包含，環(huán)境設(shè)備要素、工作環(huán)境要素、練習(xí)要素、個人要素、團(tuán)隊要素和機器要素。系統(tǒng)要素包含，國家文化、準(zhǔn)則文化、專業(yè)文化、患者相關(guān)信息、醫(yī)院管理和工作人員管理方面的要素。moue依據(jù)EDIT模型，對6家醫(yī)院發(fā)作的5339起護(hù)理不良事情進(jìn)行分類和原因分析，建立了護(hù)理不良事情數(shù)據(jù)庫。3.2分析方法

3.2.1回顧性分析

② 根本原因分析法(Root Cause Analysis , RCA)最早起源于美國，是以瑞士乳酪理論為依據(jù)的回溯性原因分析方法，基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統(tǒng)因素引起的而非個人因素。包括不良事件的上報、相關(guān)信息收集、找到近端原因并確認(rèn)根本原因、制訂和執(zhí)行改進(jìn)計劃4個步驟。國內(nèi)外護(hù)理不良事件的回顧性研究廣泛應(yīng)用RCA。喬艷等采用RCA對醫(yī)院發(fā)生的各項護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，研究分析護(hù)理不良事件的近端原因和根本原因，探討防范措施，提高了護(hù)理不良事件的上報率，降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

3.2.2前瞻性分析

失效形式和效應(yīng)剖析(Failure Mode and Effect Analv-sis , FMEA)是基于團(tuán)隊、系統(tǒng)用于識別某個程序或設(shè)計出現(xiàn)毛病的辦法和因素的前瞻性剖析辦法，F(xiàn)MEA包含確定主題、組成團(tuán)隊、畫出流程、剖析危害、擬定行動計劃與成果評估6個過程?？蓪ψo(hù)理不良事情進(jìn)行因素剖析并制訂預(yù)防措施，針對工作流程中的每一個過程列出失效形式和可能性因素，并進(jìn)行優(yōu)先系數(shù)(RPN)評分。國內(nèi)學(xué)者在預(yù)防老年住院病人跌倒，手術(shù)中出現(xiàn)的錯誤、用藥錯誤等護(hù)理不良事情中運用FMEA進(jìn)行因素剖析。施雁等聯(lián)系失效形式和質(zhì)量管理理念來丈量剖析靜脈置管傳染因素，尋覓預(yù)防傳染對策，從而降低靜脈置管傳染發(fā)生率。荷蘭的一項研 3 討選用FMEA對較高風(fēng)險的醫(yī)院不良事情進(jìn)行前瞻性剖析，樹立病人潛在風(fēng)險剖析系統(tǒng)。

3.2.3分析方法的比較

FMEA是對護(hù)理不良事情危險的前瞻性評估，其優(yōu)點在于能疏忽影響上報的障礙要素，對可能存在的危險要素進(jìn)行多學(xué)科的開放性討論，評價高危險要素，從而起到警示作用。還有研究標(biāo)明，F(xiàn)MEA可以擴展用藥錯誤上報內(nèi)容的范圍。但FMEA這種預(yù)測才能只能大致評估護(hù)理不良事情發(fā)生的可能性，疏忽了事情的多變性、動態(tài)性。RCA回憶性剖析辦法則是在不良事情發(fā)生后對其進(jìn)行根本因素剖析，共享護(hù)理不良事情的經(jīng)歷，預(yù)防類似事情再次發(fā)生，但簡單疏忽危險要素間雜亂的交互作用。回憶性剖析辦法比前瞻性更具危險性，主要體現(xiàn)在以下兩個方面:①不良事情發(fā)生以后，由于護(hù)士自身要素(例如害怕心理等)隱秘過失的上報、醫(yī)院上報準(zhǔn)則存在缺點等因素，致使護(hù)士不良事情上報不足，許多事故經(jīng)歷得不到共享。②某些原本是高危險的過失，在臨床工作中可能由于某些因素實踐發(fā)生率不高，因此被臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者所忽視。3.3分析工具

3.3.1流程圖(flow diagram)流程圖是可用于分析護(hù)理警訊事件和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價流程改進(jìn)的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過，F(xiàn)MEA的第3個步驟需借助該工具畫出流程圖，為護(hù)理管理者清楚地展示某項護(hù)理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。

3.3.2魚骨圖

③ 魚骨圖又稱因果圖，用于梳理己知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。應(yīng)用RCA時可采用魚骨圖工具識別、分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因、其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現(xiàn)不利于綜合考慮問題發(fā)生的原因。

3.3.3五問法

五問法是通過重復(fù)發(fā)問，簡便快速地揭開疑問的表象，達(dá)到探究疑問根本原因的東西，實踐過程中發(fā)問的次數(shù)可能多于或者少于5次。其步驟為寫下指定的 4 疑問，提出首次疑問并記載答案，如果該答案不是疑問的根本原因，持續(xù)提出疑問并記載答案，重復(fù)此操作直至找到疑問的根本原因。國外學(xué)者有將五問法應(yīng)用于RCA找出護(hù)理不良事件的根本原因，其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)作原因的多重性。

結(jié)論

針對現(xiàn)在全世界護(hù)理不良事情上報不足的景象，護(hù)理研究者應(yīng)致力于構(gòu)建合適我國的護(hù)理人員自動報告不良事情測評工具，了解影響護(hù)理人員自動上報情緒和行為的要素，制訂推進(jìn)上報的管理戰(zhàn)略，然后提高護(hù)士自動上報行為，為原因分析奠定實踐根底。護(hù)理管理者應(yīng)建立系統(tǒng)管理觀，重視營造醫(yī)院無威脅性的環(huán)境和無懲罰性的安全文化氛圍，對也許存在的風(fēng)險要素進(jìn)行多學(xué)科的開放性評論，以利于辨認(rèn)護(hù)理實踐中也許會導(dǎo)致護(hù)理不良事情發(fā)作的高風(fēng)險要素，預(yù)防或減少護(hù)理不良事情的發(fā)作。

護(hù)理管理者對護(hù)理不良事情進(jìn)行因素剖析時，應(yīng)在科學(xué)的理論模型指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，聯(lián)系運用回憶性和前瞻性兩種剖析方法，合理運用剖析東西，全面評估其發(fā)作因素，健全科學(xué)有效的因素剖析機制。借助信息技術(shù)構(gòu)建研制護(hù)理不良事情剖析體系平臺，完成多家醫(yī)院的經(jīng)驗分享。重視后續(xù)的改進(jìn)辦法和信息反饋，若提出流程改進(jìn)需要大量數(shù)據(jù)研討的支持，以避免和避免失誤的再次發(fā)作以保證病人的安全。6 參考文獻(xiàn)

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時光在蔣，三年的時間轉(zhuǎn)瞬即逝。最衷心的感謝我的導(dǎo)師劉華平教授，三年 來您對我的淳淳教導(dǎo)和悉心關(guān)懷，我將終身銘記。我的每一分成長和進(jìn)步，都凝 聚著您的心血和期望。您嚴(yán)謹(jǐn)求實的治學(xué)態(tài)度、敏銳的科研思維、嚴(yán)以律己寬以 待人的處世方式，是我終身學(xué)習(xí)的榜樣。謝謝您，您辛苦啦!感謝我的家人和朋友，你們的支持，你們的愛一直是我前進(jìn)的動力!

第二篇：護(hù)理不良事件的原因分析

護(hù)理不良事件的原因分析

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。1 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

第三篇：護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

【關(guān)鍵詞】

護(hù)理不良事件 預(yù)防措施

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工

作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第四篇：護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施

一、對發(fā)生的護(hù)理不良事件及時分析

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

1.發(fā)生護(hù)理不良事件的原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴(yán)；對用法查對不嚴(yán)；對濃度查對不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度。

表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守 責(zé)任心不強

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果。

1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會。會上各科室護(hù)士長針對各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時參加。會上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。