第一篇：護(hù)理不良事件管理現(xiàn)狀分析專題

護(hù)理不良事件管理現(xiàn)狀分析

2007級(jí)護(hù)理學(xué)本科

陳秀萍

【摘要】目的：比較2008年、2009年護(hù)理不良事件呈報(bào)狀況，為護(hù)理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分別對2008年度和2009年度各科呈報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、歸類、統(tǒng)計(jì)、比較。結(jié)果：2009年與2008年比較，無懲罰措施實(shí)施后，護(hù)理不良事件呈報(bào)數(shù)明顯增加；不良事件發(fā)生數(shù)下降；護(hù)理投訴次數(shù)減少；護(hù)理不良事件重復(fù)犯錯(cuò)情況明顯降低（p<0.05）。結(jié)論：護(hù)理管理者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到無懲罰管理方式的有效性，積極倡導(dǎo)無懲罰自愿報(bào)告護(hù)理不良事件的管理方法。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理不良事件

無懲罰措施

自愿報(bào)告系統(tǒng)

風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理不良事件[1]是病人在住院期間發(fā)生跌倒、壓瘡、墜床、走失、用錯(cuò)藥物、走失、誤吸、窒息、手術(shù)部位或患者識(shí)別錯(cuò)誤、燙傷以及與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。目前我國護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚處于起步階段[2]，護(hù)理人員對護(hù)理不良事件報(bào)告仍存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，擔(dān)心懲罰，影響業(yè)績，導(dǎo)致大事小報(bào)，小事瞞報(bào)現(xiàn)象，使不該發(fā)生的事件重復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的生命安全。如何減少或控制護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)理管理的重要內(nèi)容和重要目標(biāo)，也是護(hù)理管理者和研究者應(yīng)該積極探討和解決的問題。我院自2009年實(shí)施無懲罰措施后，護(hù)理不良事件呈報(bào)數(shù)量增加，不良事件發(fā)生數(shù)下降，護(hù)理投訴減少。效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下： 1資料與方法

1.1資料

選取2008年度和2009年度各科呈報(bào)的護(hù)理不良事件，然后進(jìn)行分析、歸類、統(tǒng)計(jì)、比較。比較其護(hù)理不良事件呈報(bào)數(shù)、不良事件發(fā)生數(shù)、護(hù)理投訴例數(shù)、類似事件發(fā)生數(shù)并統(tǒng)計(jì)出院人數(shù)。自愿報(bào)告系統(tǒng)采取了匿名的形式，對報(bào)告人嚴(yán)格保密。對報(bào)告的人給予鼓勵(lì)甚至獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理事件的報(bào)告包括藥物不良事件通報(bào)系統(tǒng)、針刺傷通報(bào)系統(tǒng)、跌倒通報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫通報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱通報(bào)系統(tǒng)、給藥異常通報(bào)系統(tǒng)。

1.2護(hù)理不良事件的界定

凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、壓瘡、墜床、走失、用錯(cuò)藥物、走失、誤吸、窒息、手術(shù)部位或患者識(shí)別錯(cuò)誤、燙傷以及與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。1.3方法

⑴成立護(hù)理安全管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任和各科護(hù)士長組成。⑵建立無懲罰性自愿報(bào)告系統(tǒng)：護(hù)理部制定護(hù)理不良事件報(bào)告制度，在院內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)制定可以下載的護(hù)理不良事件報(bào)告表，采取自愿報(bào)告形式。報(bào)告表分為藥物不良事件通報(bào)系統(tǒng)、針刺傷通報(bào)系統(tǒng)、跌倒通報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫通報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱通報(bào)系統(tǒng)、給藥異常通報(bào)系統(tǒng)等。⑶護(hù)理部將收集的資料隱去姓名、科室，分門別類輸入信息庫。⑷管理委員會(huì)成員對報(bào)告的事件進(jìn)行原因分析，對可能導(dǎo)致患者損害的立即給予參與、指導(dǎo)、幫助。同時(shí)列出改進(jìn)計(jì)劃，提出具體措施，及時(shí)將信息反饋給各個(gè)科室，實(shí)現(xiàn)信息共享，防止同類事件在不同科

室及不同個(gè)人身上發(fā)生。（5）護(hù)理人員利用班上空閑時(shí)間可隨時(shí)打開信息系統(tǒng)，了解不良事件發(fā)生環(huán)境、原因及采取的措施。吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件發(fā)生。1.4統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)施無懲罰措施前后護(hù)理不良事件呈報(bào)率、護(hù)理投訴率、類似事件發(fā)生率用X2檢驗(yàn)。2結(jié)果

2008年和2009年出院院人數(shù)分別為28176人和 31635人，實(shí)施無懲罰措施后，2009年護(hù)理不良事件呈報(bào)數(shù)明顯增加（X2= 4.68，P= 0.031），護(hù)理投訴例次明顯減少（X2= 6.93，P=0.008），類似事件發(fā)生數(shù)明顯減少（X2= 11.74，P= 0.001）。

2008年和2009年護(hù)理不良事件呈報(bào)、護(hù)理投訴、類似事件發(fā)生情況調(diào)查表

年度

總出院人數(shù)

不良事件呈報(bào)數(shù)（率）護(hù)理投訴例次(率)

類似事件發(fā)生數(shù)（率）

2008年

28176

113（0.0043654）

26（0.0009227）

38（0.0013486）

2009年

31635

165（0.0051209）

12（0.0003793）

16（0.0005057）

X2

4.68

6.93

11.74 P

0.031

0.008

0.001 3討論

3.1無懲罰報(bào)告系統(tǒng)解除了護(hù)理人員的思想顧慮,創(chuàng)造了良好的溝通平臺(tái)

在無懲罰報(bào)告系統(tǒng)中，由于對當(dāng)事人減輕或免于處罰，克服了護(hù)理人員怕報(bào)、瞞報(bào)思想，改變了過去醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)楹ε率芘u處罰、害怕曝光等，只報(bào)告那些不得不報(bào)告的事件[3]狀況，使人們愿意暴露更多的問題，從而更有利于問題的解決。信息平臺(tái)為護(hù)理人員之間創(chuàng)造了一個(gè)良好的交流環(huán)境，利用信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了信息共

享，實(shí)現(xiàn)了人人重視病人安全、討論病人安全的氛圍，有利于預(yù)防不良事件的發(fā)生。報(bào)告系統(tǒng)鼓勵(lì)護(hù)理人員收集影響病人安全的各種事件資料，并組織專業(yè)人員對所報(bào)告的資料進(jìn)行分析，找出問題根源，給相關(guān)部門及臨床提供反饋，必要時(shí)實(shí)施及時(shí)干預(yù)，減輕了事件后果的嚴(yán)重性。實(shí)施無懲罰措施后，2009年護(hù)理不良事件報(bào)告率增加了14.75%，護(hù)理投訴率減少了58.92%，類似事件發(fā)生率減少了62.50%。那種與經(jīng)濟(jì)掛鉤的護(hù)理不良事件管理方法已逐漸被屏棄，被更加科學(xué)、合理、更為人性化的無懲罰管理方式所取代是人心所向。3.2無懲罰報(bào)告系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了以病人安全為中心的服務(wù)宗旨

護(hù)理管理以病人安全為中心，患者安全不僅是蘅量醫(yī)院管理者管理水平的指標(biāo),也是人性化服務(wù)宗旨的體現(xiàn)。加強(qiáng)護(hù)理安全管理的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，制定和實(shí)施確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，而不在于責(zé)罰個(gè)人或追究當(dāng)事人的過失和責(zé)任。無懲罰報(bào)告系統(tǒng)的建立，體現(xiàn)了以人為本的管理理念，使護(hù)理人員感受到被尊重、關(guān)心和理解，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，拉近了護(hù)士與管理者的距離，從而激發(fā)了護(hù)士的自主參與性。護(hù)士能主動(dòng)參與管理，當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí)，護(hù)士能夠及時(shí)呈報(bào)，及時(shí)采取有效對策，減輕了護(hù)理不良事件對病人健康的威脅。形成了人人參與、人人管理的安全服務(wù)氛圍。護(hù)士長、護(hù)理部對某些特殊事件能夠在第一時(shí)間、第一地點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，將患者的傷害降至最低，患者的情緒得到及時(shí)安撫，為事件的良性轉(zhuǎn)化贏得了寶貴的契機(jī)。護(hù)理管理者根據(jù)事件發(fā)生的情境制定相應(yīng)的管理措施，及時(shí)提醒工作中的不

安全因素，并提出整改措施,鼓勵(lì)大家坦率交流,進(jìn)行自我工作評價(jià)，分享成功的經(jīng)驗(yàn)和失誤,主動(dòng)報(bào)告不良事件隱患并提出合理化建議,積極“補(bǔ)臺(tái)”，把差錯(cuò)隱患消滅在萌芽中。護(hù)士改變了過去怕處罰而隱瞞、最終釀成大錯(cuò)的惡性循環(huán)，護(hù)士長能夠把握問題出現(xiàn)的根源，從而減少了護(hù)理投訴事件的發(fā)生，也使護(hù)理不良事件中類似事件發(fā)生數(shù)量明顯減少。

3.3無懲罰報(bào)告系統(tǒng)的建立是護(hù)理不良事件管理改革的方向

在提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生差錯(cuò)[4]。發(fā)生不良事件后擔(dān)心被懲罰是阻礙不良事件報(bào)告的最大障礙。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，很多錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生，根本原因就在于管理方式存在問題。若不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進(jìn)，即使懲處了錯(cuò)誤的當(dāng)事人，同樣的錯(cuò)誤可能會(huì)再次發(fā)生。犯錯(cuò)誤的人因害怕受責(zé)備或羞辱，盡力隱瞞事故緣由，使管理者失去了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的機(jī)會(huì)。由于護(hù)理工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性、具體性的特點(diǎn) [5]，雖進(jìn)行嚴(yán)格的“三查七對”，也難免出現(xiàn)一些不良事件。特別是隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，高新技術(shù)的應(yīng)用，護(hù)理工作的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度在不斷提高 [6]，因此，建立護(hù)理不良事件自愿通報(bào)系統(tǒng)和相關(guān)分析機(jī)制勢在必行。

總之，患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護(hù)理管理中的重要問題。如何提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。護(hù)理管理者更應(yīng)不斷觀察分析和總結(jié)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，找出有利于護(hù)理不良事件的安全管理方

法，從而保證患者生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展，使護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生成為每一個(gè)護(hù)士的自覺行為。參考文獻(xiàn)

【1】江曉攀，韓琴，張敏，周芳，李正蘭.護(hù)理不良事件無懲罰措施管理效果，探討護(hù)理學(xué)雜志，2010（11）：42-44 【2】張振偉.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件【J】.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007,7（5）：9.【3】劉義蘭.張亮.王桂蘭等，對我國護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考.中華護(hù)理雜志，2007.42（9）：827-829.【4】Linda.kohn，Janet M，etal.To error is human buildinga safer henlth system [M].Washington DC:National Academy Press.2000.26-48.【5】王籔慧，葉文琴，朱建英.等 舉證責(zé)任倒置與護(hù)理管理新思維【J】.解放軍護(hù)理雜志，2003,20（3）：71.【6】鄧子萍，肖玉芳.護(hù)理安全隱患分析及管理對策【J】.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008,7（6）:55-56.

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長針對各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：護(hù)理不良事件管理

護(hù)理安全不良事件（缺陷、事故）判定標(biāo)準(zhǔn) 一、一般護(hù)理缺陷

一般護(hù)理缺陷是指由于護(hù)理人員自身原因或者技術(shù)原因所導(dǎo)致，且未給患者造成不良后果的缺陷。有下列情節(jié)之一的，應(yīng)定為一般缺陷。（1）因交接班不清，使一般治療中斷或者遺漏的。

（2）錯(cuò)做或漏做醫(yī)囑，核對醫(yī)囑時(shí)又未發(fā)現(xiàn)；錯(cuò)誤的執(zhí)行醫(yī)囑以及延誤執(zhí)行醫(yī)囑；搶救患者臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)執(zhí)行的。（3）做皮試未看反應(yīng)而重復(fù)做皮試；治療性藥物發(fā)錯(cuò)劑量、漏服或重注射1次。

（4）違反查對制度，抽錯(cuò)血液，致使患者再次抽學(xué)檢查。（5）未遵照醫(yī)囑執(zhí)行輸液、輸錯(cuò)藥物、輸液漏入皮下組織面積大于10平方厘米。

（6）因護(hù)理不當(dāng)，造成燙傷，面積小于3平方厘米的。

（7）術(shù)前應(yīng)禁食但未預(yù)先告知禁食，延誤了手術(shù)及檢查時(shí)間；備皮不凈需重新處理，備皮損傷皮膚延誤了手術(shù)時(shí)間。（8）因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生口腔潰瘍、壓瘡，處于炎性侵潤期的。（9）輸液、注射、穿刺、給藥、灌腸、給氧、吸痰、霧化等各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作違反操作常規(guī)未給患者造成不良后果。

（10）未認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度，導(dǎo)致輸液、注射、灌腸、霧化導(dǎo)尿等發(fā)生錯(cuò)誤，但未造成不良后果者。（12）因護(hù)患溝通不良或溝通障礙造成護(hù)患糾紛。（13）與護(hù)理有關(guān)的對患者造成傷害或潛在傷害的事件。

二、嚴(yán)重護(hù)理缺陷

嚴(yán)重護(hù)理缺陷是指護(hù)理工作中由于護(hù)理人員（包括實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）自身原因或技術(shù)原因所致，且給患者造成不良后果，但未構(gòu)成護(hù)理事故的缺陷。有下列情形之一的，應(yīng)定為嚴(yán)重護(hù)理缺陷。（1）對急危重病患者推諉、拒收、耽誤救治時(shí)機(jī)。

（2）輸液、注射、穿刺、給藥、灌腸、給氧、吸痰、霧化等各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作違反操作常規(guī)給患者造成不良后果。（3）醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，給患者造成不良后果。

（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情發(fā)生重要變化時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生報(bào)告，耽誤患者治療。

（5）危重、全麻術(shù)后絕對臥床的患者或者無陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床，增加患者痛苦。

（6）使用過敏性藥物，未按規(guī)定做過敏試驗(yàn)即輸液、注射。（7）靜脈輸液或者注射刺激性較大的藥物時(shí)，漏于皮下組織，引起局部組織壞死。

（8）輸錯(cuò)血或者加入藥物發(fā)生溶血、凝血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（9）發(fā)錯(cuò)毒劇藥、麻醉藥物或其他藥物引起患者頭暈、嘔吐、腹瀉或全病房漏發(fā)一次藥物（超過規(guī)定時(shí)間2小時(shí)以上）。

（11）供應(yīng)室誤將未滅菌或滅菌不合格的各類包、器械、敷料當(dāng)做無菌物品發(fā)出的。

（12）科室預(yù)約好的各類包未能按要求準(zhǔn)備，影響患者治療。（13）錯(cuò)拿、漏拿、損壞、遺失、延誤腦脊液、胸腔積液、活檢組織

等送檢標(biāo)本，影響診斷、治療的。

（14）因護(hù)理不當(dāng)，造成壓瘡，處于潰瘍期的。（15）因護(hù)理不當(dāng)，造成燙傷，面積大于3平方厘米的。

（16）未按操作規(guī)程，致使患者在測體溫時(shí)誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門而增加患者痛苦者。

（17）搶救藥品及器械準(zhǔn)備工作失誤，延誤搶救者。

三、醫(yī)療（護(hù)理事故）

護(hù)理事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。凡因護(hù)理因素導(dǎo)致的事故稱為護(hù)理事故。

一級(jí)醫(yī)療（護(hù)理）事故：指造成患者死亡、重度殘疾。二級(jí)醫(yī)療（護(hù)理）事故：指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

三級(jí)醫(yī)療（護(hù)理）事故：指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

四級(jí)醫(yī)療（護(hù)理）事故：指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療（護(hù)理）事故。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1、不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3、藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事 件發(fā)生。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度：如交接班制度、查對制度、上報(bào)制度等。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行洗手法、靜脈輸液、肌肉注射、靜脈注射等各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造 4

成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃 操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)。年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí) 判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病 人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏溝通交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。體現(xiàn)在醫(yī)囑執(zhí)行、給藥、注射、輸液、輸血、手術(shù)室、供應(yīng)室等各環(huán)節(jié)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)

生以外。

3、加強(qiáng)各種藥品管理：注射藥與口服藥、內(nèi)用藥與外用藥分開 放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo) 記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。毒劇麻藥使用做好登記，4、定時(shí)檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證 功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，有 氧氣通道室內(nèi)應(yīng)做好煙火勿近宣教，保證病人安全。

8、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9、提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等

各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了 解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高 護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第四篇：護(hù)理不良事件分析簡報(bào)

簡 報(bào) 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日

青海省****醫(yī)院

召開護(hù)理不良事件分析會(huì)

為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長均參加了會(huì)議。

會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長們針對發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。最后****主任進(jìn)行了全面總結(jié)、點(diǎn)評，并就如何保障患者安全、全面落實(shí)患者安全目標(biāo)提出了具體要求。要求各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，防止不良事件的發(fā)生。

這次護(hù)理不良事件分析會(huì)總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長們的護(hù)理安全防范意識(shí)，為確?；颊甙踩岣咦o(hù)理質(zhì)量打下了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第五篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

病人識(shí)別錯(cuò)誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)?？剖医M織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對新來科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長，另外新來院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對化療藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對新來科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3、各項(xiàng)護(hù)理健康教育落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。