第一篇：醫(yī)院工作制度

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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院領導行政管理工作制度

一、經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、院領導要經(jīng)常深入所分管的科室了解、掌握第一手情況，搞好協(xié)調(diào)，總結推廣先進經(jīng)驗。

2、圍繞醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量、醫(yī)院安全開展工作，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保障等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要經(jīng)常參加醫(yī)療工作，如查房、重大手術、疑難病歷的會診、危重病人的搶救及其他有關業(yè)務活動等。

二、醫(yī)院領導行政查房

1、醫(yī)院領導定期開展行政查房工作，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學、安全管理、后勤保障及科室工作等方面的工作情況，聽取病人和 臨床科室員工的意見和要求，及時研究解決相關問題。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面材料，相關科室必須限期給予答復和反饋，相關職能科室要檢查落實并作匯報。

三、領導班予要定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領導班子至少每季度一次，研究討論在執(zhí)行醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見及措施，形成良好的醫(yī)療安全運行機 制。

3、醫(yī)院領導班子定期或不定期召開“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全”管理專題工作會議。

院領導接待日制度

為加強醫(yī)院和就診病人的聯(lián)系，暢通醫(yī)患溝通渠道，廣泛了解病人的需求，及時傾聽病人及其家屬的意見和建議，提高病人對醫(yī)院的信任度和滿意度，特制定本·2· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

制度。

一、每周一上午為院領導接待日（門診工作接待巡視）。由院領導按排班表負責接待，接待地點：一樓門診院長接待室。

二、接待來訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，認真傾聽，耐心解釋，快速處理，努力構建和諧醫(yī)患關系。

三、對來訪者反映的問題，接待人能夠解決的要主動予以解決；需要集體研究后解決的要先做好說服解釋工作，研究后及時答復：屬于職能科室處理的問題，批轉或責成有關科室答復處理：對于無理取鬧者及時給予回絕。

四、接待工作實行首接負責制，對來訪人反映的問題接待人要負責到底。.五、每次接待來訪的內(nèi)容、處理結果都要填入《院級領導門診工作接待巡視記錄本》，交辦公室保管，年終歸檔。

各委員會例會和聯(lián)席會議制度

一、醫(yī)院各委員會按照要求定期組織例會或聯(lián)席會議，會議由牽頭科室組織，院長、副院長按分工參加會議。

二、各委員會召開例會或聯(lián)席會議前由牽頭科室向主管院領導匯報后確定會議時間、會議內(nèi)容，并提前通知有關人員做好會前準備。

三、各委員會例會或聯(lián)席會議中，主要研究解決工作中存在的問題，督促重點工作任務落實，對階段性工作作出安排和部署；研究、處理醫(yī)院日常管理工作，討論醫(yī)院醫(yī)療、教學、行政管理中有關問題，決定有關事項等。

四、每次會議均由牽頭科室做好會議記錄，重大議定事項要編寫會議紀要，經(jīng)院領導審核簽發(fā)，分送領導班子成員或有關責任部門。

五、會議結束后，記錄由牽頭科室整理后交辦公室存檔。

職能科室管理問責制

對職能科室工作人員在工作中不履行或不正確履行職能職責，給醫(yī)院或他人利益造成不良影響和損失的行為，進行問責。

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一、問責內(nèi)容

1、違反政策和制度，故意或者過失超越權限，執(zhí)行政策和制度規(guī)定錯誤的：

2、對領導交辦的工作落實不到位、沒有按時或按要求完成的；

3、不認真履行職能職責，工作失職、瀆職的；

4、在工作中作風拖拉、辦事不力、推諉扯皮、延誤工作的：

5、在工作中弄虛作假，損公肥私、徇私舞弊，以權謀私的；

6、工作中不負責任，使醫(yī)院公共財物被盜竊、浪費造成損失的；

7、在財務管理活動中違反會計法律法規(guī)及財經(jīng)紀律的；

8、對突發(fā)事件、重大事故和其它重要情況瞞報、謊報，緩報、漏報的；

9、其它在思想、作風和廉潔方面違反有關規(guī)定或不負責任的行為。

二、問責方法

1、對科（室）一般工作人員進行問責的，由科（室）負責；對科（室）負責人進行問責的，由院長指定專人負責：

2、責任由數(shù)個工作環(huán)節(jié)造成的，各個環(huán)節(jié)的工作人員分別承擔相應的責任；

3、因責任行為導致賠償?shù)?，過錯責任人應承擔一定的賠償責任：

4、情節(jié)輕微的，經(jīng)院領導班子研究，對責任人進行處理；

5、情節(jié)嚴重但尚未構成犯罪的，經(jīng)院領導班子討論，按有關程序給予黨政紀律處分；

6、觸犯法律構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

三、問責處理

1、誡勉談話：

2、取消當年評優(yōu)評先資格：

3、作出書面檢查；

4、通報批評：

5、停職檢查；

6、低聘專業(yè)技術職務：

7、調(diào)整工作崗位；

8、建議免職?？梢詥为毷褂没虿⒂谩！?· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

禁煙工作制度

一、在醫(yī)院門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)、辦公室、會議室、值班房、走廊、電梯間（樓梯間）、衛(wèi)生間等公共區(qū)域設置醒目的禁止吸煙標志和吸煙危害健康的警示語標牌，醫(yī)院實施全面禁煙。

二、醫(yī)院工作人員要從自身做起，帶頭戒煙、控煙，引導群眾增強健康意識。吸煙者要遵守室內(nèi)完全禁煙規(guī)定。

三、全院職員都有告試醫(yī)院為禁煙單位的義務，醫(yī)務人員有責任、有義務幫助吸煙者戒煙和勸阻外來人員在室內(nèi)吸煙。

四、醫(yī)院小賣店禁止銷售煙草制晶。

五、醫(yī)院室內(nèi)禁止擺放煙草制品和煙灰缸等煙具。

六、加強戒煙、控煙及吸煙有害健康等知識宣傳，“無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構”知曉率達到lOO％。

七、舉辦吸煙有害健康的專題講座，為吸煙者介紹吸煙的危害性與戒煙方法、技巧等。

八、禁煙監(jiān)督員和巡查員有責任對吸煙人員進行監(jiān)督和規(guī)勸。

九、醫(yī)院禁煙領導小組負責對全院禁煙情況進行監(jiān)督檢查。

十、設置戒煙咨詢醫(yī)生和電話。提供戒煙、控煙咨詢指導。

禁煙工作職責

一、禁煙領導小組職責

1、禁煙領導小組負責醫(yī)院具體禁煙工作安排，制定禁煙工作制度、獎懲規(guī)定等，定期召開禁煙工作會議，對全院禁煙工作進行部署。

2、定期組織對醫(yī)院禁煙工作進行檢查、指導和監(jiān)督。

3、對禁煙工作中出現(xiàn)的問題進行處理和獎懲。

二、禁煙辦公室職責

1、在醫(yī)院禁煙領導小組的領導下，完成禁煙日常工作。

2、負責定期組織禁煙工作會議，并做好會議記錄。

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3、負責對禁煙監(jiān)督員、巡查員及醫(yī)務人員進行禁煙技巧等培訓，建立培訓記錄。

4、負責定期組織對全院禁煙工作進行檢查和考核，并記錄。

5、利用多種形式進行禁煙宣傳。

6、配合上級部門的各項禁煙工作實施。

三、科室禁煙負責人（各科主任、護士長）職責

1、落實科室無煙環(huán)境，全面負責本科室禁煙工作。

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項禁煙規(guī)定和制度。

3、確定科室的禁煙監(jiān)督員和禁煙巡查員。

4、根據(jù)本科室禁煙情況的特點，制定管理辦法并組織實施。

5、做好員工和患者的禁煙培訓和宣傳。

6、究成醫(yī)院控煙領導小組交辦的其它禁煙任務。

四、禁煙監(jiān)督員職責

1、負責本科室禁煙管理的具體工作。

2、根據(jù)科室特點，制定具體的管理辦法并組織實施。

3、負責組織本科室人員進行禁煙知識的培訓。負有勸阻員工和外來人員吸煙的責任。

4、負責科室禁煙宣傳工作。組織員工開展勸阻吸煙技巧的培訓，建立培訓記錄。

5、采取有效措施，全面落實醫(yī)院各項禁煙工作。

五、禁煙巡查員職責

1、同禁煙監(jiān)督員一道做好醫(yī)院室內(nèi)禁煙宣傳工作。負有勸阻員工和外來人員吸煙的責任。

2、負費管轄區(qū)內(nèi)禁煙工作的落實。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項禁煙規(guī)章制度。

4、隨時巡視療區(qū)內(nèi)禁煙情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或上報。

控煙考核辦法及獎懲制度

一、控煙工作辦公室不定期組織抽查，重點檢查科室控煙制度建立與落實情況，把檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時通知到各科，并要求及時整改?！?· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、各科室控煙管理小組須認真貫徹醫(yī)院控煙制度，認真執(zhí)行本科的控煙規(guī)定，負責所屬區(qū)域內(nèi)的控煙工作，發(fā)現(xiàn)患者、家屬以及來訪者吸煙，要及時勸阻，保證控煙區(qū)內(nèi)無吸煙者、無煙頭。

三、控煙區(qū)實行包干負責，各科室負責范圍內(nèi)發(fā)生吸煙現(xiàn)象，負責人負監(jiān)管失職之責。

四、全院員工不得在控煙區(qū)內(nèi)吸煙，也不得穿著工作服在室外吸煙區(qū)吸煙，違反者若被督查或舉報屬實，第一次給予口頭罄告，第二次給予嚴重警告，第三次給予全院通報批評并開始扣發(fā)技術勞務效益工資（起始額度為100元，以后每增加一次，扣發(fā)額度為前一次額度的1倍，每月累計，從當月個人技術勞務效益工資中扣除）：每年出現(xiàn)三次以上（含三次）違反控煙規(guī)定者，取消當年評優(yōu)資格。

五、各科室對其員工有教育監(jiān)督責任，若員工在本科室包干負責范圍內(nèi)違反控煙規(guī)定被扣發(fā)效益工資，按個人扣發(fā)總額度的（30%）扣發(fā)其所在科室的當月效益工資。

六、各科室實施控煙目標賁任制，若抽查發(fā)現(xiàn)包干負責范圍內(nèi)有吸煙者或有煙頭等違反控煙規(guī)定的現(xiàn)象，而責任科室來加以勸阻的，每發(fā)現(xiàn)一處扣發(fā)該部門當月效益工資lOO元，每月累計。

七、所有扣發(fā)額度由院控煙辦公室根據(jù)每月的檢查結果匯總，報主管院長審批后，交醫(yī)院財務科執(zhí)行，同時反饋到各違規(guī)科室，每季度在全院公布。

八、院控煙辦公室定期對醫(yī)院小賣部、食堂進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)其銷售香煙或懸掛張貼香煙廣告和宣傳資料，先予以警告，對于屢禁不止者，視情節(jié)予以相應處理。

九、對無視醫(yī)院禁煙制度，造成重大影響的科室或個人，將按醫(yī)院規(guī)定進一步追究責任。

十、醫(yī)院設立“優(yōu)秀無煙科室獎”，在醫(yī)院開展創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動中，未發(fā)生違反相關規(guī)定的科室，年度獎勵200元。

十一、對戒煙成功的醫(yī)院員工給予發(fā)放證書，加以表彰。十二，本制度從發(fā)布之日起執(zhí)行。

十三、凡與本制度相抵觸的規(guī)定以本制度為準。

十四、本制度由控煙工作辦公室負責解釋。

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新員工崗前培訓制度

崗前培訓的目的是使每位新入院的員工能盡快適應醫(yī)院的工作環(huán)境，幫助他們了解醫(yī)院，熟悉崗位，明確自己的義務和責任，更快更好地勝任未來的工作。

第一條

凡新進人員必須參加醫(yī)院舉辦的新進人員崗前培訓，未經(jīng)崗前培訓不得上崗。具體實施辦法依本規(guī)定執(zhí)行。

第二條

崗前教育的形式、內(nèi)容。

崗前培訓一般采取集中培訓與試用期教育相結合，集中輔導和自學相結會的形式，具體內(nèi)容包括：

1、崗前培訓的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的醫(yī)院員工。

2、醫(yī)院基本概況，勞動紀律教育，醫(yī)院的院紀院規(guī)。

3、醫(yī)院行風建設、醫(yī)德規(guī)范教育，培養(yǎng)廉潔從醫(yī)的責任意識。

4、醫(yī)療管理辦法、醫(yī)療衛(wèi)生工作概況、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法釋義、醫(yī)療事故處理辦法、處方管理辦法、病案書寫規(guī)范等、進行醫(yī)務人員崗位職責、醫(yī)院核心制度、醫(yī)療安全措施、員工外出進修學習規(guī)定等教育。

5、護士管理辦法、護理工作制度、護理人員崗位職責、醫(yī)護溝通、醫(yī)患溝通及其技巧。

6、醫(yī)院繼續(xù)教育制度及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度等。

7、計劃生育相關政策，傳染病知識教育。

8、預防與控制醫(yī)院感染基本知識。

9、法制教育及消防安全常識教育。第三條

培訓辦法及要求。

由人事科提供名單，醫(yī)務科、護理部負責組織培訓，結業(yè)考核，合格后方可上崗。

來參加集中培訓的新上崗員工，試用期內(nèi)除進行專業(yè)技術培訓外，依照本制度要求進行自學，由各相關部門負責培訓，試用期滿后作出評價，簽署意見，合格后上報人事科，并在醫(yī)務科、護理部備案。

第四條

醫(yī)務科、護理部、人事科應事先制定培訓計劃、培訓內(nèi)容，并對每一位·8· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

學員進行培訓評定。

第五條

崗前培訓由醫(yī)務科、護理部、人事科具體負責，制定培訓計劃，安排具體學習日程，并組織考試。

第六條

各部門的崗前培訓負責人必須是各相關科室科長、主任。

專業(yè)技術人員梯隊建設制度

一、加強專業(yè)技術人員梯隊建設，含理挖掘、開發(fā)、培養(yǎng)后備人才，建設一支學歷結構、職稱結構、年齡結構、專業(yè)結構合理的專業(yè)技術人員隊伍，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供人力資本支持。

二、專業(yè)梯隊組成人員條件

第一梯隊人員條件（專業(yè)帶頭人）：政治素質(zhì)好，有良好的職業(yè)道德、強烈的事業(yè)心和敬業(yè)精神；能系統(tǒng)掌握本學科基本理論和專業(yè)知識，熟悉相關學科知識，能將最新技術成果應用于臨床實踐；有較豐富的臨床實踐經(jīng)驗，能獨立處理本專業(yè)較復雜疑難疾病和解決較重大技術問題，臨床工作業(yè)績較顯著，公開發(fā)表較高水平的論文：能夠把握科研發(fā)展方向，有較強的科研組織領導能力和創(chuàng)新能力，能及時發(fā)現(xiàn)人才、培養(yǎng)人才和使用人才：具有高級專業(yè)技術職務，本科學歷，年齡一般在55周歲以下。

第二梯隊人員條件（專業(yè)后備帶頭人）：具有良好的職業(yè)道德和嚴謹求實的工作作風，科研能力強，基礎理論扎實，有較強的攻關能力，學術思想活躍：有一定的臨床實踐經(jīng)驗，熟練掌握常見病、多發(fā)病的預防、診斷、治療及常用診療技術操作，能獨立診治部分疑難疾病和處理較復雜技術問題，臨床工作業(yè)績較好，公開發(fā)表有一定水平的論文；能在一定的培養(yǎng)時期成為本專業(yè)帶頭人。有中級以上專業(yè)技術職務，本科學歷，年齡一般在45周歲以下。

第三梯隊人員目標：能掌握本專業(yè)基本理論和專業(yè)知識，能獨立完成本專業(yè)常見病、多發(fā)病的預防、診斷、治療及常用診療技術操作，有一定的科研能力，工作積極上進，責任心強，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，經(jīng)過培養(yǎng)提高后，能在一定的培養(yǎng)時期成為本學科（專業(yè)）的骨干。具有本科學歷，年齡一般在35周歲以下。

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三、梯隊建設措施

1、新招聘人員三年內(nèi)必須實行基礎教育及輪崗培訓，三年后，經(jīng)考核合格確定專業(yè)科室，逐步培養(yǎng)專科技術人員。

2、按專業(yè)“缺什么補什么”，確定?？贫ㄏ蚺囵B(yǎng)對象，加強培養(yǎng)期間及期末的考核力度，完善科學量化考核標準，實行動態(tài)管理，確保人才梯隊建設的質(zhì)量。確保后備人才的儲備。

3、堅持“關心老年、重視中年、培養(yǎng)青年”原則。對有高級職稱的老同志，特別是具有專業(yè)特長的離退休人員，要反聘回崗，盡力發(fā)揮他們的一技之長，使他們成為業(yè)務上向青年醫(yī)務人員傳、幫、帶的骨干；對中年醫(yī)務人員，工作上信任、業(yè)務上支持，適時壓擔子，選優(yōu)提職，鼓勵他們在工作中出成績：對青年醫(yī)務人員則采取走出去進修、請進來帶教、以老帶新等多種措施進行培養(yǎng)。

4、為專業(yè)技術人員的成長創(chuàng)造良好的環(huán)境和機制。加大培養(yǎng)經(jīng)費的投入，提供良好的學習、培訓機會，加快專業(yè)技術人員知識結構的更新速度。

5、依據(jù)專業(yè)技術人員成長的特點，對其價值觀、開拓進取和挑戰(zhàn)性精神、活躍的思想等給予正確的引導，公開公正的選拔，大膽放手啟用有真才實學的優(yōu)秀年輕人才，賦予他們挑戰(zhàn)性工作，激勵他們的積極性和進取心。

6、積極創(chuàng)造內(nèi)部學習、學術、工作環(huán)境，用事業(yè)吸引人才，用感情、待遇來留住人才。

采購與付款的內(nèi)控制度

一、建立采購與付款責任分開制度。單位不得由一個部門和個人辦理采購與付款業(yè)務的全過程，請購與審批、詢價與確定供應商、采購合同的訂立與審批、采購和驗收、采購驗收與相關會計分錄，付款審批與付款執(zhí)行等崗位相分離，不得兼任。藥品采購由藥劑科負責辦理，醫(yī)療器械，醫(yī)療低值，醫(yī)療衛(wèi)材由器械科負責辦理，行政后勤低值，材科由總務科負責辦理，其它部門未經(jīng)授權不得兼辦，購貨和付款業(yè)務，一般按請購——訂貨——到貨——驗收一一付款等程序處理，按合同承付貨款有據(jù)，拒付有理。·10· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、各授權部門根據(jù)醫(yī)院需要和庫存情況編制采購計劃、對計劃采購訂貨要簽訂合同或訂貨單，合同訂單要求條款清楚，責任明確，內(nèi)容全面，按合同承付貸款有據(jù)，拒付有理。

三、市場臨時采購，由使用部門根據(jù)需要提出請購單”報給各授權部門審批辦理，較大的采購項目須報給主管領導和院長批準。

4、所有的采購業(yè)務要做到情報準、質(zhì)量好、價格低、數(shù)量清、供貨及時，運輸方便，就地就近。

5、采購到貨，要由倉庫保管員及時使用部門進行數(shù)量和質(zhì)量驗收，并有倉庫保管員及相關科室人員和有關負責人在驗收單上簽字蓋章，辦理入庫，出庫手續(xù)。

6、購貨付款手續(xù)，無論是計劃合同采購還是市場臨時采購，均由授權部門辦理，按規(guī)定到財務科辦理請付款手續(xù)。

7、到貸驗收后，由授權部門經(jīng)辦人將審核無誤的發(fā)票，訂貨單或明細表、入庫單等經(jīng)主管財務院長及有關院長、科主任、庫管員和經(jīng)辦人簽字后，到財務科辦理報銷、掛帳、付款或轉帳手續(xù)。

8、財務部門建立三級明細帳，將與倉庫、二級帳進行核對，以掌握購貨業(yè)務的付款，報銷和在途情況。

工程項目內(nèi)控規(guī)范

一、建立工程項目業(yè)務的崗位分開制度

辦理工程項目的會計人員必須熟悉國家法律法規(guī)及工程項目管理方面的專業(yè)知識，下列崗位必須分離：①項目建議可行性研究與項目決策：②概預算編制和審核：③項目的實施和價款支付；④竣工決策與竣工審計。

二、項目決策控制

較大工程項目的投資決策一般由最高領導人提出，由各部門專家進行可行性研究，小規(guī)模的工程項目由中層或基層領導人員制定。

三、項目的概預算控制

工程項目由相關科室專家編制，對概預算的編制業(yè)務人員要對工程項目做過分

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析，選擇凈現(xiàn)值為正的投資項目并附有關的開支必要的書面材料，報財務科審核、加工整理，將其列入計劃。

四、價款支付控制

價款支付控制、價款支付要根據(jù)預算的進度，工程進度及質(zhì)量和合同支付價數(shù)，由經(jīng)辦人憑各種合同手續(xù)找主管人員（主管財務院長及分管院長）簽字，由財務科長根據(jù)計劃合同支付。支付方式一般通過轉帳方式，按貨幣資金管理辦法辦理。

五、工程項目結束后，醫(yī)院各部門及專家要對工程項目進行驗收、清點，相關人員要做好工程項目的決算工作，財務審計部門要對工程的決算進行審核和審計，檢查決算根據(jù)是否完備，相關資料是否齊全，清理是否完成，決算編制是否正確。

貨幣資金的內(nèi)部控制

一、建立會計和出納職責分工制度

在財務科設專職出納員，負責辦理貨幣（現(xiàn)金、銀行存款）的收付業(yè)務。會計不得兼任出納，出納員不得兼任稽、會計檔案保管。收入、支出、債權債務帳目登記工作不能由一個人辦理貨幣資金業(yè)務的全過程，除了登記現(xiàn)金帳、銀行日記帳外，不得保管憑證和其他帳目。

二、加強現(xiàn)金的稽核管理

所有現(xiàn)金（包括銀行存款）業(yè)務收入，應憑收入憑證和收入日報表、并設專人對日報表的真實性、準確性進行審核。

三、控制現(xiàn)金的使用范圍

按照國家的現(xiàn)金管理規(guī)定，庫存現(xiàn)金只能用于工資性支出，個人福利支也、差旅費、零星開支、備用金及銀行存款起點以下的小額款項。其他特殊情況使用現(xiàn)金需院長及財務科長批準。

四、嚴格付款審批和支票的簽發(fā)

所有的付款均應按審批金額權限和兩個以上的有關人員辦理。付款支票必須經(jīng)過院長或副院長、財務科長兩人以上簽字方為有效。財務和支票專用圖章必須分別掌管，不得由一人包辦，不準開出“空頭支票”和“空白支票”，開出支票要進行登記?！?2· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

五、收付款項要通過審核后填制憑證

所有現(xiàn)金和銀行存款的收支都必須經(jīng)過財務科長的審核、復核、貨幣資金的支付范圍、權限、程序是否正確，手續(xù)及相關憑證是否齊備，金額計算是否準確，支付方式、支付單位是否妥當。復核無誤后，交由出納人員，出納人員需再審核一次方可辦理支付手續(xù)。

六、遵守核定的現(xiàn)金庫存限額和銀行結算紀律

按酲常3～5天開支的現(xiàn)金需要量核定現(xiàn)金庫存限額，不得超過，不準以白條抵庫存。單位之間的經(jīng)濟往來一般應通過銀行進行轉帳結算。不準出借銀行帳戶和提取現(xiàn)金。

七、及時登記現(xiàn)金、銀行存款日記帳和結帳

現(xiàn)金日記帳按幣種設置，銀行存款日記帳按帳號分別設置，每日要結出余額，庫存現(xiàn)金的帳面余額要由出納員同實際庫存每日核對相符，銀行存款的余額要由會計每月與銀行對帳單核對相符。

八、加強票據(jù)管理

凡是與貨幣有關的票據(jù)，統(tǒng)一管理，專人管理，明確各種票據(jù)的保管、領用、備書轉讓、注銷等環(huán)節(jié)的職能，并專設登記帳簿進行記錄，防止空白票據(jù)遺失和被盜用。

收入控制制度

一、健全收入、價格、醫(yī)療預收款、票據(jù)管理制度及崗位責任制、明確相關崗位的職責，權限、確保收入票據(jù)保管及使用。辦理退費與退費審批等，各項退費必須提供交費憑據(jù)及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續(xù)，做好相關憑證的保存和歸檔工作，加強制約和監(jiān)督。

二、票據(jù)要專人保管、單設庫房，要有票據(jù)領銷登記簿，登記票據(jù)的購入日期、購入數(shù)量、起訖號碼、票據(jù)領用人簽字、結存數(shù)量準確。

三、制定收入管理流程。明確收入、價格、票據(jù)、退費管理等環(huán)節(jié)的控制要求，重點控制門診收入，住院收入。統(tǒng)一規(guī)定門診收入、住院收入的每日、每月結算起

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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止時間，及時準確核算收入，加強流程控制，防范收入流失，保證收入全過程得到有效控制。

四、各項收入由財務科統(tǒng)一核算，統(tǒng)～管理，其他任何部門、科室和個人不得收取款項，嚴禁設立帳外帳和“小金庫”。

五、對來院診治的病人要熱情、細致、耐心準確的服務到位，要按服務公約去做，做到唱收唱付。當日款項準時結清，交到出納人員存入銀行。

六、收款員和出納員當日不準超出限額庫存。收款員收到的現(xiàn)金必須與當日結算時報表一起上交到財務科。

支出控制制度

健全支出管理制度和崗位責任制。明確相關部門的職責、權限，確保支出的申請與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與審核、審核與付款結算等不相容職務相互分離，設置崗位，加強制約和監(jiān)督。

一、各項支出要符合國家有關財經(jīng)法規(guī)制度。嚴格按照醫(yī)療機構財務制度的規(guī)定確認、核算支出。

二、健全支出的申請、審批、審核、支付等管理制度，明確支出審批權限，責任和相關控制措施。

三、加強支出審批制度。完善支出憑證控制手續(xù)和核算控制制度，及時編制支出憑證，保證核算的及時性、真實性和完善性。

四、加強成本核算與管理，嚴格控制成本費用支出，降低運行成本，提高效益。

五、嚴格經(jīng)費院長一支筆支出審批，支出一定填寫費用報銷單，旅差費報銷單、借款憑證單、并按程序進行處理。

預算管理工作制度

一、醫(yī)院收支預算管理，是以統(tǒng)一的貨幣形式編制醫(yī)院經(jīng)營的綜合性計劃，它確定醫(yī)院在計劃期間醫(yī)療保健活動所需的資金數(shù)額、來源和周轉速度、醫(yī)療、科研各項工作所需開支常用及其水平和增收節(jié)支數(shù)額?！?4· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、醫(yī)院的經(jīng)費預算必須根據(jù)黨的有關方針政策、醫(yī)院工作規(guī)劃及近年的歷史資料和醫(yī)院實際情況進行編制。

三、預算安排應先保證常規(guī)運轉費用，然后才是發(fā)展更新費用。

四、年度預算安排原則是：收支平街，略有結余，專項撥款，專款專用。

五、各科室、部門必須嚴格按預算辦事，不得超預算開支，特殊情況急需開支，必須辦理追加預算。

醫(yī)療服務價格管理制度

為進一步規(guī)范醫(yī)院收費行為，杜絕亂收費現(xiàn)象的發(fā)生，結合醫(yī)院管理實際，制定本制度。

一、醫(yī)院各科室必須嚴格執(zhí)行價格主管部門制定的醫(yī)療服務價格政策，按規(guī)定的收費標準收費。

二、醫(yī)院的各項收費要堅持靠“應收則收，不該收的堅決不收”的原則。做到因病施治，合理檢查，合理用藥，規(guī)范收費，嚴禁分解項目收費、擅自提高收費標準、自立項目收費和擅自超范圍收費。

三、各科室需要開展新的醫(yī)療服務項目，或需要對現(xiàn)有醫(yī)療服務項目增加新的內(nèi)容，統(tǒng)一由財務科會同有關科室按規(guī)定組織論證，并擬定建議價格標準，按規(guī)定程序報價格主管部門審批后方可收費。

四、醫(yī)院的所有收費，必須由財務部門開具合法的正式收據(jù)，嚴禁任何科室和個人出具非正式收據(jù)（或不出具收據(jù)）向病人及病人家屬收取各種費用。

五、醫(yī)院的一切收入必須上交財務科，嚴禁任何科室私設小金庫。

六、凡醫(yī)療服務價格有變動的，價格主管科室應在規(guī)定的時間內(nèi)更新價格庫。

七、醫(yī)院的電子滾動屏公示所有醫(yī)療服務價格，以方便患者隨時查詢。

八、嚴格執(zhí)行住院病人一日清單制和門診病人一方清制度。嚴格退費、退藥相關制度。

九、各科室主任和護士長負責醫(yī)療服務價格和藥品價格管理工作。凡是病人在查詢系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題或提出的疑問均應按首診的原則及時給予答復和解決，不得相互推諉。

十、全院員工應共同遵守本制度。如違反本制度規(guī)定將按經(jīng)濟責任制處罰。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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內(nèi)部醫(yī)藥價格管理制度

一、院內(nèi)設立專職物價管理員一名，根據(jù)工作需要凡有收費或價格變動的科室設立兼職價格管理人員一名。

二、由專、兼職物價管理人員定時向物價管理微機系統(tǒng)輸入國家、省市物價管理部門已定的各種醫(yī)藥收費價格及政策，并準確無誤。

三、特別是對于上級物價管理部門有改動的各種價格要及時的進行正確調(diào)整。

四、專、兼職物價管理人員要經(jīng)常對物價執(zhí)行人員進行物價政策教育，堅決防止多收費、少收費，變像收費，危害患者利益。

五、專、兼職物價管理人員要對物價的宣傳畫面，如宣傳版、影視屏的價格要經(jīng)常進行檢查，對變動的價格做到隨時更改，防止收費誤導。

醫(yī)療服務價格公示和查詢制度

為進一步加強醫(yī)療服務和藥品價格管理，接受社會的監(jiān)督，根據(jù)有關規(guī)定，結合本院實際，特制定本制度。

一、全醫(yī)院的各種價格行為必須規(guī)范，必須按照公開和透明的原則進行公示，自覺接受社會的監(jiān)督。

二、醫(yī)院所有醫(yī)療服務價格必須嚴格執(zhí)行?。ㄊ校┪飪r局和省（市）衛(wèi)生廳（局）規(guī)定的標準，并在電子顯示屏上進行公示，便于患者隨時查詢。

三、醫(yī)院的全部藥品價格必須進入電腦網(wǎng)絡管理，并在電子滾動屏上進行公示。

四、凡藥品和醫(yī)療服務價格有變動的，財務科、藥劑科應及時更新。

五、各收費科室應當在本科室醒目位置公示其主要醫(yī)療服務項目和價格。

六、上級有關部門和醫(yī)院下發(fā)的價格管理文件應在公告欄或滾動屏上進行行公布。

七、價格公布后，對患者及社會反映的有關醫(yī)院價格問題，有關部門應認真聽取和解答，必要時向價格主管部門報告。

八、本制度自公布之日起執(zhí)行。本制度由財務科負責解釋?！?6· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

一、在院長和主管院長領導下。負責開展好各類醫(yī)療保險的醫(yī)療服務監(jiān)督指導工作。

二、醫(yī)保科工作人員應熟悉和掌握各類醫(yī)保政策及其管理規(guī)定：并以各種形式向醫(yī)務人員及參保人員宣傳。掌握各類醫(yī)保工作程序。增強自身素質(zhì)，提高處理各項事務的能力。

三、經(jīng)常與各類醫(yī)療保險部門取得聯(lián)系，了解患者及社會對醫(yī)院診療方面的需求，并向院長反饋信息，使醫(yī)院保險工作適應社會需求，為參?；颊咛峁┓奖憧旖?、高質(zhì)全優(yōu)的醫(yī)療服務。

四、做好各類參保病人入院登記，及時查房，核對身份，證件，做到人、證、卡相符。嚴格監(jiān)督指導各類參保病人住院標準，杜絕換病種冒名頂替、謊報醫(yī)療結論等現(xiàn)象發(fā)生。做好出院結算審核工作。

五、定期檢查醫(yī)?；颊卟v、處方等醫(yī)療文書書寫情況，及時指導糾正缺陷，對違反醫(yī)保管理規(guī)定的，按醫(yī)保有關規(guī)定處罰。

六、做好對新增設藥品、診療項目的申報和微機相關診療項目的匹配工作。

七、負責組織相關專家對醫(yī)保患者轉診轉院會診工作。監(jiān)督會診過程，嚴格把關，會診單及轉診單必須有經(jīng)治醫(yī)生，科主任及各位會診專家簽名，主管院長簽字，醫(yī)?？粕w章后方可轉出，并做好轉診登記。

八、做好各項登記工作，建立良好的服務流程，準確、及時、完整書寫。

九、接待和處理好各類醫(yī)?；颊咦稍儊碓L工作。

十、做好醫(yī)療保險相關資料和醫(yī)院文件的保管工作。

十一、搞好室內(nèi)衛(wèi)生，做好四防安全工作。

醫(yī)保患者身份核實制度

一、門診醫(yī)生在為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務或開具入院通知書時，須核實患者身份，要人、卡相符時，方可為其提醫(yī)保服務。

二、療區(qū)醫(yī)護人員在接收參保人入院時，應核實參?；颊叩纳矸?，做到人、卡相

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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符，并填寫“醫(yī)保住院患者身份核實確認單”一式兩份。由主治醫(yī)生和科室醫(yī)保監(jiān)管員簽字，一份隨病歷保存。

三、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T每天到療區(qū)再次核實患者身份，并在“醫(yī)保住院患者身份核實確認單上”簽字，由患者持卡和確認單到住院處劃卡，確認單在住院處留存。

四、各科室必須嚴格核實病人身份，杜絕冒名頂替。急、危、重病人可由他人代為辦理。

醫(yī)保門診管理制度

一、門診醫(yī)生必須認真核實就診參保人員有效證件。

二、門診醫(yī)保用藥要執(zhí)行《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，自費藥不得使用醫(yī)保專用處方，處方控制指標為100元（門診特殊疾病除外）。用藥堅持急性病三日量，慢性病七日量，同類藥品不得重復開方。

三、門診醫(yī)生要熟悉醫(yī)保藥品目錄，如因醫(yī)生不掌握用藥目錄使患者不能在醫(yī)保窗口過費的，開方醫(yī)生要負責改方，同時向患者道歉。

四、門診醫(yī)生要在門診病歷上記錄參保人員病史、體征、診斷和處理意見等。要求書寫工整、項目齊全、使用規(guī)范、通用的漢字名稱、醫(yī)生名章清晰可認。處方由藥劑科留存?zhèn)洳椤?/p>

五、由于打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責任事故、故意自殺、自殘等發(fā)生的一切醫(yī)療費用，醫(yī)保中心不予支付。因此，我們要求門診醫(yī)生反復詢問病史并詳細、準確、如實記載病史后方可收入院治療。如因工作疏漏或故意隱瞞、偽造病史而造成的糾紛和所發(fā)生的費用，由收入院的醫(yī)生負責。

醫(yī)保住院管理制度

一、各科醫(yī)生要嚴格掌握住院標準，不允許不夠住院條件的病人住院治療，否則因此而發(fā)生糾紛的醫(yī)療費用由收入院的醫(yī)生負責。住院部工作人員要核對參保人員身份，確認無誤后方可辦理住院手續(xù)。

二、參保人員入院后，療區(qū)科主任、護士長、經(jīng)治醫(yī)生和醫(yī)保專管員要對其進行·18· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

身份確認，屬實無誤后分別簽字、登記、備案，同時要告訴其在住院期間醫(yī)療保險證件保存在身邊，以便備查。向患者發(fā)放《住院病人及家屬告知書》。各療區(qū)在住院一覽卡和床頭卡上要清楚標明醫(yī)保標識。住院處要及時準確地錄入?yún)⒈Ｈ藛T住院信息，醫(yī)?？埔櫃z查參保人員住院治療情況，杜絕冒名頂替：掛床住院、變通或串換目錄，防止治療過程中違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

三、各療區(qū)不得以任何借口拒收醫(yī)?；颊?，如有推諉病人，根據(jù)醫(yī)院的有關處罰規(guī)定處理。

四、住院醫(yī)生要嚴格掌握醫(yī)保患者用藥范圍，使用自費藥品、超范圍診療項目和服務要征得病人或家屬的同意，并在病歷中留存患者或家屬簽字同意書。在治療過程中因使用《目錄》外藥品或診療項目來履行告知同意而造成糾紛的醫(yī)療費用由療區(qū)負責。

五、醫(yī)?；颊弑仨毾葟募最愃幤酚闷穑ㄌ厥馇闆r除外），確因病情需要使用乙類藥品或二線用藥（必須有一線藥效果不佳記載），要有科主任簽字以示負責，限制性用藥要履行審批手續(xù)，如因不合理用藥或未按規(guī)定標準用藥而發(fā)生的醫(yī)療費用導致醫(yī)保中心拒付的，由科室承擔。

六、病人出院時必須將本次住院疾病及并發(fā)癥診斷寫入出院小結及出院診斷書中，以便醫(yī)保中心審查，如出現(xiàn)與本次住院疾病無關藥品或檢查治療費用醫(yī)保中心拒付的，由科室承擔。

七、嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療保險不支付范圍。由于科室失誤造成的醫(yī)保中心不予支付的費用由科室承擔。

八、同一病種院內(nèi)轉科的患者必須有轉入科室會診單，并由轉入科室報醫(yī)?？茖徟鷤浒?。

九、手術中發(fā)生的醫(yī)療費用，必須有詳細記錄。

十、參保人員有權了解用藥、檢查、治療、服務等項目收費標準和自付標準。結算清單要經(jīng)本人或家屬核對無誤后簽字。

十一、醫(yī)保病人出院原則上一律不許帶藥，好轉和未愈病人，根據(jù)病情需要帶治療本次住院疾病7日量的口服藥品。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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轉診、轉院醫(yī)藥費報銷制度

一、嚴格掌握轉診標準。醫(yī)院有能力治療的患者不許轉院，不能因怕承擔醫(yī)療風險或影響醫(yī)療收入將病人轉出。盡量請上級醫(yī)院醫(yī)生來院會診。病情確需轉診的，由副主任醫(yī)師以上提出轉出意見，報醫(yī)保科并領取轉診單，并由經(jīng)治醫(yī)生填寫會診單，要寫清轉往醫(yī)院、轉診目的，原則上只允許轉上級醫(yī)院確診，回院治療?？浦魅魏炞郑鞴茉洪L簽字后到醫(yī)?？?、醫(yī)保中心辦理轉診手續(xù)。

二、為不符合轉診條件的病人辦理轉診手續(xù)，醫(yī)保中心拒絕報銷時，轉診發(fā)生的費用由經(jīng)治醫(yī)生所在科室負擔。

三、轉診報銷醫(yī)藥費必須持費用清單、出院診斷書、病歷復印件（或門診手冊）和有效票據(jù)、醫(yī)?？ā＾D診病人需有轉診單。必須去所轉定點醫(yī)院診治，急診需有門診病歷記載病情確需急診，否則不予報銷。

四、醫(yī)藥費統(tǒng)一到縣醫(yī)保中心按縣醫(yī)保規(guī)定審核后報銷。

醫(yī)保監(jiān)管工作制度

一、醫(yī)?？泼刻煜炉焻^(qū)審核新入院患者，各科室要指派專人協(xié)助檢查，提供所需資料。

二、醫(yī)保病歷要求各科自查率100％，住院處方審核率100％，門診處方審核率lOO％，結算審核率100％。

三、自覺執(zhí)行各級管理部門和醫(yī)院制定的醫(yī)保管理制度，嚴格履行各種考核標準接受各級領導和全院員工檢查監(jiān)督。

四、醫(yī)院制定的醫(yī)?？己宿k法，全院醫(yī)護人員要自覺遵守，先審批后執(zhí)行。醫(yī)保管理人員發(fā)現(xiàn)問題各科室要高度重視，及時整改。

五、醫(yī)?；颊叩慕?jīng)治醫(yī)生必須憑醫(yī)?？ㄏ刃泻藢颊哒掌⑿彰?、性別、年齡，確認就醫(yī)患者身份，發(fā)現(xiàn)照片、性別、年齡不符者及時上報院醫(yī)保科。醫(yī)?？茖９軉T接到上報后要及時核對，確認冒名頂替的給予及時處理。

六、根據(jù)醫(yī)保管理制度，應由患者或家屬簽字的自費項目如因漏簽而引起糾紛的，·20· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

由經(jīng)治醫(yī)生和所在科室承擔全部責任。

七、全院醫(yī)護人員要熟悉和掌握相關的醫(yī)保制度，為患者準確的進行宣傳解釋，如因誤導造成參保人員投訴、上訪造成影響和后果的，要追究相關科室和人員的責任。

八、離休干部住院、門診藥品、檢查治療管理比照基本醫(yī)療保險范圍執(zhí)行。

九、不許誘導參?；颊卟缓侠磲t(yī)療消費。如因此產(chǎn)生不良影響或造成經(jīng)濟損失的將追究有關人員的責任。

十、在檢查各科室有違反醫(yī)保政策規(guī)定時，按醫(yī)保考核標準處罰。

十一、由各醫(yī)保中心審查出的問題，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失或社會影響要由責任科室和責任人承擔。并按醫(yī)保考核標準給予相應處罰。

醫(yī)保結算、審核管理制度

在主管領導的指導下，由醫(yī)?？曝撠熑横t(yī)保醫(yī)療費用的結算、審核工作，并進行檢查和監(jiān)督。

一、要求各療區(qū)嚴格執(zhí)行吉林省物價收費標準。

二、門診醫(yī)保處方一律執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，超醫(yī)保范圍外用藥、檢查、治療的由患者自付。

三、門診處方、檢查申請單必須標明哪類醫(yī)保，醫(yī)技科室必須分類存放，以便備查。

四、醫(yī)保患者住院期間要求把各項費用收費清單交給患者。患者出院時要打印費用清單。

五、醫(yī)保醫(yī)療審核、結算審核出現(xiàn)問題時療區(qū)相關人員要全力配會，及時糾正。

六、醫(yī)保門診就醫(yī)人員的身份確認由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ㄈ珯嘭撠?。

七、全院各部門、各療區(qū)要自覺按照醫(yī)保文件及院里規(guī)定的醫(yī)保管理制度規(guī)范管理醫(yī)療行為。

八、全院工作人員要全面熟悉，掌握醫(yī)保管理相關制度。如因違反有關制度造成輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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不良社會影響或經(jīng)濟損失由相關責任科室和責任人承擔一定責任。

九、醫(yī)保管理人員對結算、考核工作要嚴肅、認真、公平、公正。嚴格執(zhí)行考核標準和結算標準。如出現(xiàn)弄虛作假，違反紀律，經(jīng)查實將按有關規(guī)定給予處罰。

清單簽字制度

一、為落實醫(yī)療服務價格政策，規(guī)范醫(yī)療服務收費行為，提高收費透明度，維護患者的知情權，“住院病人費用一日清單”為一式一聯(lián)。

二、療區(qū)護士在每日上午10時前將“一層清單”發(fā)到患者手中。（雙休日及法定節(jié)假日發(fā)生的費用在收假后第一個工作日上午10時前交給患者）。

三、當患者對“清單”上反映的內(nèi)容、費用提出質(zhì)疑時，醫(yī)護人員必須及時解答或糾正。經(jīng)核對無誤交由患者閱存，并讓患者在清單簽字記錄上簽字。

四、“住院病人費用一日清單”使用統(tǒng)一格式，提倡使用微型打印機，寬幅為80毫米的打印紙。

五、出院結算費用總清單與“住院病人費用一日清單”上費用不一致時，住院處工作人員必須及時審核糾正，并做好患者及家屬的解釋工作。確認無誤后，請患者在清單簽字記錄上簽字。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室制度

一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門制定的技術標準、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

二、嚴格執(zhí)行出入院標準：嚴格遵循用藥規(guī)定，合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查、大處方等違規(guī)行為；嚴格執(zhí)行抗菌素使用原則。

三、加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風建設，正確處理社會效益與經(jīng)濟效益的關系，不斷提高醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量。

四、實行首診負責，為患者提供更加快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務.五、掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策規(guī)定，提高業(yè)務技術及管理水平，適應開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需要。

六、嚴格控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療自費藥品自費檢查項目的使用?！?2· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

新農(nóng)合患者住院特殊檢查、特殊治療

和貴重藥品審批制度

一、外地參合農(nóng)民在我院住院治療，原則上要求有轉診單，沒有轉診單的患者向其說明回去報銷的比例與有轉診單的不同之處，以便患者明明白白消費。

二、參合農(nóng)民在我院住院治療，要求各科嚴格執(zhí)行農(nóng)合的《藥品目錄》及《診療項目及衛(wèi)材目錄》，用目錄外的藥品及診療項目要有患者簽字后方可使用。

三、參合農(nóng)民在我院住院治療，應用特殊檢查、特殊治療和貴重藥品實施報告及審批制度，必要時填寫“醫(yī)?；颊邞米再M項目知情同意書”及“大型及特殊檢查申請單”。

四、院醫(yī)?？疲ㄞr(nóng)合辦）定期對上述情況進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管院長及醫(yī)務科長匯報，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，及時向科室主任反映情況，以便在今后的工作中予以改進。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務管理制度

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療要設立專賬，臺賬，月報表，微機記賬，專用發(fā)票。

二、合作醫(yī)療賬目要日清月結，每日將發(fā)票存根微機記賬并進行核對，按要求填寫報表，保證報表及時，準確，清晰，完整。

三、嚴格執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷制度，將補償憑證按科目設置及時入賬，并定期核對，保證賬賬相符。

四、收到農(nóng)合撥款后，開出收據(jù)，及時入賬，盡快把收據(jù)返回給醫(yī)保科（農(nóng)合辦），按時將各種報表及補償憑證等裝訂成冊，以備待查。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療查房制度

一、做好臨床科室醫(yī)務人員農(nóng)合政策的宣傳工作。

二、做好住院農(nóng)合患者的有關政策宣傳工作。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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三、做好參合農(nóng)民來我院就診的接待和咨詢工作。

四、每日下到療區(qū)進行住院參合農(nóng)民的身份核實，認真檢查相關證件，嚴格把關，避免冒名頂替現(xiàn)象。

五、了解農(nóng)合患者在醫(yī)院住院的情況，及時與住院科室溝通，為農(nóng)合患者解決住院過程中遇到的問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療處方管理制度

一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關《處方管理辦法》的相關規(guī)定。

二、門診處方由藥房管理，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

三、住院處方以費用清單為準，但住院期間要每天為患者免費打印日清單。

四、農(nóng)合處方實行單獨裝訂、專人管理。

五、各臨床醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行新農(nóng)臺患者用藥管理標準和要求，凡出現(xiàn)未經(jīng)審批超標準用藥由科室和醫(yī)師本人承擔相關費用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案票據(jù)證件管理制度

一、嚴格執(zhí)行財務票據(jù)管理規(guī)定及住院病歷管理有關規(guī)定。

二、臨床病歷在病案室保存15年以上，門診處方在藥房保存2年以上。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案及各種票據(jù)，屬予長期保存資料。在無上級主管部門規(guī)定前，任何單位和個人不得以任何理由廢棄或銷毀。

四、農(nóng)合患者來院住院，農(nóng)合本及轉診單由醫(yī)?？疲ㄞr(nóng)合辦）保存，并做好登記。

五、出院登記費用，及時為患者進行即時報銷，報銷后將農(nóng)合本返還給患者，不即時報銷的，為其準備回當?shù)貓箐N的所有材料。

六、報銷票據(jù)（包括收據(jù)，費用清單、轉診單、農(nóng)合本復印件、身份證復印件、病歷復印件、出院診斷書）按要求管理。

·24· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目管理制度

一、執(zhí)行省物價部門下發(fā)的診療收費標準，絕不超標準收費、比照收費。

二、嚴格執(zhí)行國家物價政策，嚴格執(zhí)行《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構工作指南》，做到不亂收、不錯收、不漏收。

三、《診療目錄》外的項目由醫(yī)院負擔50％（特殊情況由院長審批），患者本人負擔50％：特殊衛(wèi)材除外向患者交待費用，超出限額部分由患者承擔并簽自費項目知情同意書。對醫(yī)院承擔部分由住院科室和醫(yī)院共同承擔。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院管理制度

一、對來我院住院治療的患者實行首診負責制，臨床醫(yī)生負責為患者提供更加快捷，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

二、嚴格按省農(nóng)合下發(fā)的“工作指南”要求去做，認真執(zhí)行省農(nóng)合下發(fā)的基本藥品目錄及診療衛(wèi)材目錄，確保參合農(nóng)民的利益。

三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門制定的技術標準，操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

四、嚴格執(zhí)行出入院標準，本著方便群眾，應治必治的原則，收治每位患者。

五、定期下到療區(qū)進行查房，并核實住院參合農(nóng)民的身份，認真檢查相關證件，嚴格把關，避免冒名頂替住院的發(fā)生。

六、保存住院病歷15年以上。

信息科工作制度

一、機房應有專人負費管理，嚴格執(zhí)行吉林省信息化工作管理暫行規(guī)定。

二、自覺維護機房內(nèi)整潔，非本室人員，未經(jīng)批準不得入機房。

三、網(wǎng)絡管理人員必須每周定期檢查設備運轉情況，對錯誤事件及故障應立即分析原因，及時解決問題，并認真填寫檢查記錄。

四、保證服務器24小時不間斷正常工作，不得隨意在服務器用電線路上加載用電設備，嚴防服務器掉電。

五、對服務器參數(shù)進行調(diào)整或更改，應經(jīng)有關領導批準。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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六、采取有效的病毒感染防范，杜絕網(wǎng)上病毒感染現(xiàn)象發(fā)生。

七、制定網(wǎng)絡信息存儲和保管規(guī)定，多種手段做好數(shù)據(jù)備份工作。

八、機房內(nèi)嚴禁煙火，并備有防火、防盜、防破壞安全設施。

網(wǎng)絡信息存儲和保管制度

一、網(wǎng)絡信息存儲和保管由系統(tǒng)管理員負責。

二、網(wǎng)絡系統(tǒng)運行的全部信息均須在服務器上實行備份，需異地存儲的數(shù)據(jù)備份應及時送往異地保存。

三、重要的數(shù)據(jù)信息應及時備份，并建檔保存，特別重要的數(shù)據(jù)和信息要采用光盤備份。

四、數(shù)據(jù)庫一經(jīng)修改，要及時保存和備份，丟失或誤操作信息要及時修復或恢復。

五、重要資料和調(diào)試運行記錄作為存檔文件，由系統(tǒng)管理員專柜保存。

六、任何入使用和調(diào)閱網(wǎng)絡存檔資料，均須經(jīng)信息科主任批準后，按規(guī)定履行手續(xù)方可調(diào)閱使用。

計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)維護制度

一、醫(yī)院信息科負責全院計算機網(wǎng)絡設備和工作站設備的管理和調(diào)配。

二、系統(tǒng)管理員須每月對網(wǎng)絡和網(wǎng)絡工作站進行檢修，對正常和不正常的結果均須記錄，以備系統(tǒng)出現(xiàn)故障時參閱。

三、系統(tǒng)管理員根據(jù)工作站操作人員報告的情況，及時進行解答和檢修。

四、系統(tǒng)出現(xiàn)故障后系統(tǒng)管理員和相應科室操作人員應密切協(xié)作，在最短的時限內(nèi)解決問題。

五、技術人員對發(fā)現(xiàn)不能維修的故障，要及時上報，并提請有關技術部門支援。

應急恢復工作制度及規(guī)定

一、當計算機網(wǎng)絡服務器確認出現(xiàn)故障時，由系統(tǒng)管理員，按《數(shù)據(jù)備份恢復方案》進行系統(tǒng)恢復。

二、系統(tǒng)管理員由信息科主任指定專人負責恢復。當人員變動時應有交接手續(xù)?！?6· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

三、當網(wǎng)絡線路不通時，網(wǎng)絡系統(tǒng)維護人員應立即到場進行維護，當光纖損壞時應立即使用備用光纖進行恢復，交換機出現(xiàn)故障時，應使用備用交換機，即刻通知前臺工作站工作人員使用。

四、對每次的恢復細節(jié)應做好詳細記錄。

五、平時每月對全系統(tǒng)備份數(shù)據(jù)要進行模擬恢復一次，以檢查數(shù)據(jù)的可能性。

網(wǎng)絡工作站管理制度

一、網(wǎng)絡工作站作為計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)專用設備，不得擅自在終端機上啟用其他軟件。

二、工作站配置的計算機、打印機等設備須指定專人使用、保管和維護，轉交他人保管時需嚴格交接。

三、操作人員須經(jīng)培訓合格后方能上崗。

四、操作人員須嚴格遵守操作規(guī)程。

五、禁止使用U盤及其他USB存儲設備，以免感染病毒。

數(shù)據(jù)備份工作制度

一、數(shù)據(jù)備份是備份HIS系統(tǒng)所有的數(shù)據(jù)，包括病人費用信息和醫(yī)療信息關系到整個系統(tǒng)的正常運轉，影響到全院的醫(yī)療工作的正常秩序，責任重大，數(shù)據(jù)管理員要有高度的事業(yè)心、責任感和一絲不茍萬無一失的嚴謹工作作風。

二、嚴格按照《數(shù)據(jù)備份方案》要求，逐條認真操作，每天做邏輯備份，每月一次冷備份。

三、每月對數(shù)據(jù)要進行一次恢復試驗，以確保備份數(shù)據(jù)的安全可靠。

四、為了整理數(shù)據(jù)庫，每月對ORACLE數(shù)據(jù)庫進行一次EXPORT和NPORT。

五、根據(jù)數(shù)據(jù)增長量，應定期對過期數(shù)據(jù)進行處理。

六、每天對服務器進行仔細檢查，主要查看文件是否有損壞，CPU和內(nèi)存占用資源情況，客戶端登錄和訪問數(shù)據(jù)庫是否正常等。

七、如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常情況，要馬上處理，處理不了要立即匯報，并提出建議。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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八、嚴格遵守保密制度和網(wǎng)絡管理規(guī)范，絕對保密數(shù)據(jù)管理員口令，當有其他人對服務器進行操作時，要親自在場并做好詳細記錄，有第二者知道口令時要及時更改口令。

九、每次對服務器進行操作時，認真做好登錄統(tǒng)計，不得馬虎。

十、要熟練掌握NT、ORACLE數(shù)據(jù)庫知識，不斷提高業(yè)務水平。

十一、數(shù)據(jù)備份光盤要異地存放，安全保管。

如不按規(guī)定執(zhí)行出現(xiàn)重大事故，追究責任者的一切責任并嚴肅處理。

培

訓

制

度

一、各工作站操作人員需進行計算機基礎和各應用與系統(tǒng)的培訓，經(jīng)考試合格者，方可上機操作。

二、各級部門領導應將醫(yī)院信息系統(tǒng)的培訓工作放在重要的位置，對新分配、調(diào)入和進修、實習人員安排時間進行培訓。

三、要深入科室，發(fā)現(xiàn)在應用軟件中出現(xiàn)的普遍問題，要上大課集中培訓。

四、授課人員要認真?zhèn)湔n，熟練掌握授課內(nèi)容，凡參訓人員均應樹立嚴肅認真、一絲不茍的學習態(tài)度，認真聽講，嚴格按要求進行上機操作。

五、每年在全院進行1一2次計算機考核，促進計算機知識的普及和提高。

六、每次考核成績均排名次，向全院公布，記入繼續(xù)教育學分并作為評定業(yè)務人員素質(zhì)的一項重要指標。

醫(yī)院信息系統(tǒng)管理制度

一、嚴格按規(guī)定安裝操作系統(tǒng)軟件和應用軟件。

二、每日檢查系統(tǒng)，維護系統(tǒng)文件和數(shù)據(jù)文件、實時監(jiān)控系統(tǒng)運行情況，確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定和數(shù)據(jù)文件的安全。

三、嚴格按分級管理規(guī)定給系統(tǒng)增刪用戶，給操作指定存取文件及數(shù)據(jù)的權限，限制使用和授權使用各種系統(tǒng)功能。

四、系統(tǒng)文件和其它各種數(shù)據(jù)文件要定期轉存，確保數(shù)據(jù)安全。·28· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

五、利用系統(tǒng)診斷程序，定期檢查系統(tǒng)各個部分功能，確保機器正常運行。

六、認真填寫機器運行記錄，如發(fā)現(xiàn)異常，將錯誤信息詳細記錄并把處理方法、處理結果及時上報主管院長。

網(wǎng)站管理制度

一、根據(jù)《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》、《中華人民共和國計算機信息網(wǎng)絡國際聯(lián)網(wǎng)管理暫行規(guī)定》和《計算機信息網(wǎng)絡國際聯(lián)網(wǎng)安全保護管理辦法》等有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定，結合本單位的實際情況，制定本制度。

二、網(wǎng)站管理員必須嚴格執(zhí)行安全保密制度，不得利用本院網(wǎng)站危害國家安全、泄漏國家機密，違反國家法律法規(guī)等犯罪活動和違反本院規(guī)章制度的活動；不得制作、查閱、復制和傳播有損社會主義精神文明、有礙社會治安和有傷風俗的信息。

三、不得在本院網(wǎng)站上發(fā)布不真實的信息、散布計算機病毒、傳播黑客程序、濫用網(wǎng)絡進行游戲；不得使用網(wǎng)絡進入未經(jīng)授權使用的計算機或不以真實身份使用網(wǎng)絡資源等以及進行其他干擾網(wǎng)絡用戶、破壞網(wǎng)絡服務和網(wǎng)絡設備的活動。

四、不許發(fā)布、鏈接有關政治、色情、暴力、宗教、迷信等信息，網(wǎng)站管理人員發(fā)現(xiàn)在本院網(wǎng)站上出現(xiàn)上述信息應立刻刪除。

五、網(wǎng)站管理員負責本單位網(wǎng)站軟硬件的安全保護及維護工作。遇有計算機硬件及網(wǎng)絡設備故障應及時與網(wǎng)絡公司或院內(nèi)信息管理部門聯(lián)系，予以排除：做好操作系統(tǒng)的維護工作，及時為系統(tǒng)安裝升級包或者補丁，保證網(wǎng)站穩(wěn)定高效工作：做足防病毒防攻擊的安全策略措施，隨時防范病毒或黑客攻擊。如網(wǎng)站或其中部分項目不能正常運行，應及時在互聯(lián)網(wǎng)上說明。

六、網(wǎng)站管理員應做好資料及數(shù)據(jù)文件等的備份保存及保管工作。

七、未經(jīng)主管負責人和網(wǎng)站管理員同意，任何人不得擅自增加、刪除或修改網(wǎng)站的項目或內(nèi)容。

圍手術期管理制度

一、術前管理：

1、凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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準備和必需的檢套。

準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功五項、肝炎系列、乙肝系列、HIV、梅毒抗體）。

2、手術前一天術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病入，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。

如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。

3、主管醫(yī)生應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論需由科主任主持討論制訂手術方案，討論內(nèi)容需寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。

4、手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質(zhì)的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。

5、手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

二、手術當日管理：

1、醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前必須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員>應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核查制度的要求執(zhí)行。

3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時需請示上級醫(yī)師。.4、手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

5、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用·30· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告；并需再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在植入性醫(yī)用器材使用知情同意書的背面。

7、術中切除的病理標本需向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。

8、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。

三、術后管理：

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面記錄（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室（ICU）或病房）。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

四、圍手術期醫(yī)囑管理：

1、手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師，或由術者授權委托的醫(yī)師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、麻醉方式、麻醉分級、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。

（二）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術室護士和手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認后分別簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接?！?2· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

手術風險評估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)病史，體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、術前主管醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。疑難重大手術時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，及術前討論，由科主任報告醫(yī)務科。

四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

五、手術風險評估填寫內(nèi)容及流程

術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級。

評估內(nèi)容如下：（1）手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、III類手術切口（清潔一污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為五級。I級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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II級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。

III級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。V級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”或“E?！保?）手術持續(xù)時間

手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”：“手術超過標準時間完成組”。

屬急診手術在“口”打“√”。

（4）手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“口”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。

四、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)生用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

五、對急、危、重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品，麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務科或院總值班批準。

六、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理·34· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

解同意后，方可實施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)生應在病程記錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋；病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

八、如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術，麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)生應告知病人擬手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)生應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意：國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。

不良事件報告制度

醫(yī)療不良事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對各級醫(yī)療機構及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療不良事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作的基礎和今后的必然趨勢。結合我院具體情況，特制定醫(yī)療不良事件報告制度。

一、建立報告不良事件的目的

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷

2、醫(yī)療不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進行醫(yī)療責任保險的前提

3、醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、建立醫(yī)療不良事件報告制度的原則：

建立不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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1、行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關的部門，如臨床、醫(yī)技、護理、服務、后勤保障等相關部門。

2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可行性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務科等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。

4、非處罰性：本制度不具有處罰權，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比。

5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關部門公開和公示。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認定和鑒定，不涉及報告人和被報告入的個人信息。

三、醫(yī)療不良事件報告制度性質(zhì)

1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。3，它是收集強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。

四、醫(yī)療不良事件報告的內(nèi)容 醫(yī)療不良事件是指其分為：

潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。

無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。

輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。

中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理，如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。·36· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。

極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。

五、醫(yī)療不良事件報告的處理程序

六、獎勵機制

每年由醫(yī)療質(zhì)量（安全）管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。

1、定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，給予表揚。

2、對提供不良報告較多的科室給予獎勵。

3、對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不其名的公開表彰。

4、定期對及時整改和持續(xù)改進的科室和個入給予獎勵。

入院、出院、轉科、轉院工作制度

一、入院

（一）病人入院應先到門（急）診建卡就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

（二）急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護人員應先行接收并救治，同時督促家屬補齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。

（三）病區(qū)護士對新入院病人應主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。

（四）門（急）診醫(yī)師應嚴格掌握住院指征，加強與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免病人辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床或需走廊加床等特殊情況的發(fā)生。如病情需要確實無法避免者，收住醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)護人員應向病人及家屬解釋清楚，妥善協(xié)調(diào)解決。

二、出院

（一）病人出院，需經(jīng)主治以上醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達出院醫(yī)囑并通知病人

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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及家屬。護士按醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。如有出院帶藥者，護士打印“出院帶藥單"交給病人和家屬。

（二）已下達出院醫(yī)囑的病人不得再申請檢查或予以治療，以免漏收費。病人出院前醫(yī)囑護士和責任護士應認真檢查和整理住院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（三）病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。

病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關系。

（四）應該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫(yī)務科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。

（五）病人出院帶藥和出院診斷書的出具應由經(jīng)管醫(yī)師嚴格把關，按有關規(guī)章制度執(zhí)行。

（六）病人出院時，經(jīng)管醫(yī)師和責任護士應做好健康教育工作，將相關注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

（七）做好病人出院后的終末消毒工作。

三、轉科

（一）病人轉科必須經(jīng)轉入科室會診同意。必要時由醫(yī)務科決定是否轉科。

（二）病人轉科前轉出科室經(jīng)管醫(yī)師應下達轉科醫(yī)囑，完成轉科記錄。護士將本科室相關賬目結算完畢后，注明“轉科”字樣及所要轉往的病區(qū)，同時電話通知轉入科室準備接收，由護士攜帶全部病歷資料護送病人到轉入科室。必要時可根據(jù)病情派醫(yī)師隨同前往，詳細交接。

（三）轉入科室應按照新入院病人予以檢診及時開轉科醫(yī)囑。其開法與術后醫(yī)囑相同，轉科前全部停止。

四、轉院

（一）轉往他院

1、本院因技術或設備條件限制無法診治的病人在病情允許轉送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意。

2、轉院的費用結算及手續(xù)與出院相同。·38· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

3、病人轉院時可按照有關規(guī)定復印并帶走部分病歷資料如檢查化驗單，病情摘要、出院小結以及轉院介紹信等。病歷、x光片等病史資料不得帶走或借出。

4、病人轉院時原經(jīng)管科室應酌情派醫(yī)護人員隨救護車護送。轉送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險的病人不得轉院。

5、因各種原因主動要求轉院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，費用自理，按自動出院處理，我院概不負責。

6、轉院病人的終末消毒同出院病人。

（二）轉入我院

1、外院要求轉人我院的病人，須經(jīng)我院會診同意，由會診醫(yī)師開具《住院通知單》，并與轉入科室聯(lián)系好床位后方可辦理轉入手續(xù)。

2、轉人手續(xù)與住院相同。

患者病情評估及方案修改制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的診療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，特制定本制度。

一、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。

二、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

三、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

四、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援，或藥物輔助。

五、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

六、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

七、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

八、當患者的治療效果不滿意或者未能達到預期的治療效果的對候，主管醫(yī)生應該在上級醫(yī)生的指導下對治療手段進行必要的修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結果為依據(jù)，結合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗給予及時有效的修改。

九、對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫(yī)生必須在上級醫(yī)生的協(xié)助下拭同向科主任匯報并征得同意才可以實施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任決定是否向醫(yī)務科報告。

十、對于病情加重的治療手段變更：對于無創(chuàng)轉有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴大手術范圍的變更：對于破壞性手術的實施等必須慎重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依據(jù)，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫(yī)務科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。

十一、對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g治療時，必須嚴格按照新技術開展準入規(guī)定進行，做好相關的登記和知情告知。

十二、對予涉及到醫(yī)學倫理方面的治療手段變更，必須嚴格按照醫(yī)學倫理的規(guī)定進行。

十三、對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護。

十四、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，按五級分類對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

醫(yī)療安全管理制度

一、加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，認真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項義務。

二、嚴格遵守《醫(yī)療事故處理條例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預防與處置的各項規(guī)·40· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

定，嚴格做到本章所規(guī)定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。

三、醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控專職人員，要在分管院長領導下，在醫(yī)務科長的指導下，認真履行《醫(yī)療事故處理條例》第七條規(guī)定的職責。

四、加強經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員的崗位責任制，特別強調(diào)要履行以下職責：

1、門（急）診工作堅持首診，首問負責制：任何醫(yī)務人員不得在院內(nèi)拒絕對患者的急救處置；

2、臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處理各項醫(yī)囑，嚴格遵守《病歷書寫規(guī)范》，提高病歷書寫質(zhì)量：

3、醫(yī)院搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全，臨近過期藥品及時更換，不斷加強醫(yī)務人員的急救技術培訓；

4、一、二線值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責地做好本員工作；

5、各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，不得推諉病人而延誤救治：

6、施行手術、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十一條履行告知義務：并依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》第十條規(guī)定取得當事人簽字同意；

7、嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》（20l0版）和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，醫(yī)務人員不得涂改，偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料：

8、藥劑人員要嚴格執(zhí)行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗、放射、功能檢查等科室都要嚴格遵守本科室的工作制度，高標準地做好工作；

9、加強進修、實習醫(yī)生及試用期醫(yī)務人員的管理，五、依法處理醫(yī)療爭議，并依法處理醫(yī)療事故當事科室及人員。

醫(yī)療技術、人員分級管理及資質(zhì)準入制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進一步加強我院醫(yī)療服務管理，規(guī)范全院醫(yī)務人員的行為，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)院分級管理標準》制定本制度。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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一、醫(yī)療技術準入

依據(jù)《醫(yī)院分級管理標準》，對于已經(jīng)開展的醫(yī)療技術項目實行備案制度：按醫(yī)院已被評定的相應等級，對于尚未開展的一般性醫(yī)療技術項目實行審批備案制，即經(jīng)院技術委員會討論審批，報市衛(wèi)生局備案后方可開展：對于尚來開展的較大的，醫(yī)療技術含量較高且操作程序較復雜的技術項目（一般指《醫(yī)院分級管理標準》相應等級醫(yī)院中重點?？祈椖浚?，由院技術委員會研究討論后，報市局審批后，方可開展。

二、人員準入

（一）凡在我院執(zhí)業(yè)的醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員，必須具備法定的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊后方準持證上崗。

（二）學歷規(guī)定

1、我院臨床主要科室的醫(yī)生，必須具備醫(yī)學本科以上學歷。已經(jīng)在主要臨床科室工作的醫(yī)生（工齡15年以上、從事本專業(yè)工作5年以上，具有主治醫(yī)師以上職稱者除外）。

2、縣級重點?？茖W科帶頭人、醫(yī)院重點?？频膶W科帶頭人，必須具備醫(yī)學本科以上學歷。

（三）職稱規(guī)定

1、醫(yī)院臨床二級?？浦魅?，必須具備副主任醫(yī)師以上職稱。

2、縣級重點?？频膶W科帶頭人，必須具備主任醫(yī)師職稱（個別較突出的可降至高年資副主任醫(yī)師職稱）。

3、門診出診醫(yī)生必須具備主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師以上）職稱。

三、審批程序

（一）開展院級審批的醫(yī)療技術項目，經(jīng)科室申報，由院技術委員會討論研究決定。

（二）科室擬開展市級審批的技術項目，應提前一個月向院技術委員會提交開展新技術項目申請書，并提交以下材料：

1、開展新技術項目及人員情況。

2、開展新技術項目的技術設備情況 ·42· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

3、與開展新技術項目有關的醫(yī)輔科室技術情況

4、與開展新技術項目相關的其它資料

（三）經(jīng)院技術委員會討論同意后報市衛(wèi)生局審批。

危急值報告制度

為診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。但如遇緊急情況或搶救的情況下，在接受口頭醫(yī)囑或重要檢查結果時要執(zhí)行“ReadBack”程序，ReadBack即“寫下你聽到的，讀你所寫的，確認口頭信息無誤”，借此以確保信息接受者接收到正確的信息。

目前我院執(zhí)行電話報告檢驗“危急值”，為醫(yī)療安全，特制定此制度，實行急診化驗電話通知，并健全執(zhí)行臨床實驗室“危急值’’報告制度。在接獲電話通知的患者“危急值”結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認并及時通知臨床醫(yī)生，以便迅速給予患者有效的干預措施或治療（見附表2）。

一、所有檢驗數(shù)據(jù)結果出來后立即電話通知科室，告之檢測結果，并在檢驗危急值結果登記表注明接電話人的姓名。

二、“危急值”一旦出現(xiàn)，就應當由檢驗者在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，復檢結果無誤后，將該項目危急檢驗結果緊急電話通知負責治療的醫(yī)護人員，做好解釋并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，有關人員都應按此程序辦理。必要時應通知臨床重新采樣。電話報告數(shù)據(jù)后應立即將結果存入電腦。

三、臨床醫(yī)護人員接到危急界限值的電話報告后，應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷?如有需要，即應重留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符立即通知值班或經(jīng)治醫(yī)生做出處理。接電話報告后應作記錄（內(nèi)容同上）。

四、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門將定期檢查和總結危急值報告的工作，每年至少要有一次總結。

五、根據(jù)我院臨床實際情況，將不斷完善危急項目及相關規(guī)定，現(xiàn)確定危急值項目及界限值。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送：如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。·44· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。

查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見：核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況：給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，聽取住院醫(yī)師和護士的意見：傾聽患者的陳述，檢查病人，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作，決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)來明確診斷，治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫如病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

· 45·

會

診

制

度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度?！?6· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。

三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定’，即定’數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

一、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術：

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術范圍

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的：（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術：

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等：

（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器富摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加?！?8· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2～3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論：特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論：尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查

對

制

度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要

輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史：使用劇、毒，麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格執(zhí)行查對制度，確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體臟或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格，劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。·50· 輝南縣康達醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位，條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，準確，字跡清楚，整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴，現(xiàn)病史，既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印

第二篇：醫(yī)院工作制度

醫(yī)院工作制度匯編

醫(yī)院工作制度匯編

十、賠償制度1.因工作失職，不負責任，違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)遭受損失者，根據(jù)情節(jié)輕重酌情賠償，醫(yī)院工作制度匯編。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經(jīng)有關人員證明科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉爛失效、蟲蛀時，除檢查原因外還應追究責任。

十一、傳達、門衛(wèi)工作制度1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉科病員的名單送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度要和藹、要注意文明禮貌。

3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：賠護憑陪護證;出、入院憑出、入院通知單;探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權查驗有關證件，無證者一律不準探視。

4.凡住院病員和陪護人員攜代物品進院、出院時(憑放行證)，必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達室有權查問或扣留。

5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應立即報告保衛(wèi)部門處理。

十二、出、入院工作制度1.病員住院、憑門(急)診醫(yī)生開寫的入院通知單、門(急)診病歷、公費醫(yī)療證、記帳單(自費者按規(guī)定予交住院費)等到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。急診病員可先住院后補辦手續(xù)。

2.病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，向其介紹住院規(guī)則及病房有關制度。

3.病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結帳單清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品后發(fā)給出院證。

4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)生應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)生應加以勸阻，如說明無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù);應出院而不出院者，要通知所在單位或有關部門接回或送回。

十三、住院處工作制度1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

2.住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情況。并負責住院、出院及病重、病危的通知。

3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁;對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

4.住院處應經(jīng)常復查住院病員的預交金使用情況，隨時通知病員和病區(qū)的醫(yī)生、護士，并做好催款工作。

5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送到住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結清后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪伴制度1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證(牌)，每次不超過兩人，學齡前兒童不得帶入病區(qū)，管理制度《醫(yī)院工作制度匯編》。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪護需嚴格控制，確需陪護者由醫(yī)生決定發(fā)給陪護證，陪護停止，將證收回。

4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺，不準吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

5.探陪人員要愛護公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。

十五、急診科(室)工作制度1.各臨床科室應選派有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任急診室工作，其中至少要有1名中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應相對穩(wěn)定(一般不少于半年)。實習醫(yī)師、護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1/3.2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗，開展辨證論治，根據(jù)先中后西、能中不西的原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫(yī)治療急重病癥的水平。

3.急診室工作人員應有高度的責任感和同情心，對急診病員要處理及時、準確，嚴密觀察病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難危重病員應立即請上級醫(yī)師診視。對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救。

4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器材，并責承專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接-班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

6.急診室應設立一定數(shù)量的觀察病床，病員由有關科室的急診室醫(yī)師和急診室護士負責。一旦發(fā)現(xiàn)病情有變化，應及時采取有效的防治措施。對觀察病員的觀察時間，一般不應超過三天。

7.遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。

8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉院的急診病員，須事先與轉去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉院。

9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登記。

第三篇：醫(yī)院工作制度

醫(yī)院工作制度

第一章 醫(yī)院工作制度

第一節(jié) 醫(yī)院管理制度

一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

1、院領導要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，總結推廣先進經(jīng)驗。

2、深入科室，重點抓醫(yī)療護理質(zhì)量、教學、科研、后勤保證以及服務質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導行政查房每月一次，帶領有關干部深入科室，檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

4、院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房，危重病員的會診和搶救及其他有關業(yè)務活動等，使自己逐漸成為內(nèi)行。

二、會

議

制

度

1、院長辦公會制度

由院長或副院長主持，黨總支書記、副院長、工會主席和有關科室科長參加，院辦主任記錄。一至二周召開一次，周一下午召開。主要研究和討論醫(yī)院重大決策，安排布置重要工作。

2、院務委員會制度

（1）院務委員會由院長或副院長主持，黨總支書記、工會主席、院務委員（職能科長）參加。（2）會議一至二周召開一次，周一下午召開。

（3）會議內(nèi)容：傳達貫徹上級指示，討論醫(yī)院工作總結和工作計劃，審批醫(yī)院財務預（決）算，經(jīng)濟管理獎懲辦法；審議人事調(diào)配、任免、獎勵、處罰等事項；審查制定規(guī)章制度和科研項目，購置醫(yī)院大型醫(yī)療器械。研究解決工作中的重大問題。

3、院周會制度

（1）院周會由院長或副院長主持，并負責安排議程，黨總支書記，各職能科科長及各科室正副主任、護士長等同志參加。

（2）院周會一至二周召開一次，星期四下午召開。（3）會議內(nèi)容：傳達貫徹上級指示精神和決議，總結全院上周工作，布置本周工作任務，宣布干部任免和獎勵的決定，貫徹新的規(guī)章制度，試用、推進新的醫(yī)療技術和科研項目、公布財務預（決）算等情況。

4、全院職工大會制度

（1）職工大會由院辦公室或者工會組織全院職工參加。（2）職工大會根據(jù)工作需要不定期召開。

（3）會議內(nèi)容：傳達黨的方針政策，貫徹上級指示。進行全年、季工作總結，布置和季度工作，配合醫(yī)院中心工作做全院性動員，表揚好人好事，表彰先進等。

三、院辦公室工作制度

1、在院長、副院長領導下，負責全院的秘書，行政管理工作。

2、安排各種行政會議，做好會議記錄，負責醫(yī)院的工作計劃總結及草擬有關文件，并負責督促其貫徹執(zhí)行。

3、負責領導行政文件的收發(fā)登記，轉遞傳閱、立卷歸檔保管、利用等工作。

4、組織本科室人員的政治學習，做好印鑒、打字、外勤通訊聯(lián)絡，人民群眾來訪來信處理，接待好外地參觀學習人員。

5、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工，工作時間不串科室，不干私活，不以權謀私。

6、深入各科調(diào)查研究，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向院領導匯報解決，協(xié)調(diào)各科室的工作。

以上各條由院領導監(jiān)督執(zhí)行，違犯一條罰款五元。

四、醫(yī)院總值班制度

1、醫(yī)院總值班，由院級領導和職能科科長及指定的有關人員參加。實行24小時值班。

2、負責處理夜間及假日非辦公時間內(nèi)的全院的醫(yī)療、護理等有關事宜；及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

3、認真填寫值班記錄，凡需要交辦的事項應在上班后作出交待。

4、按時交接班，不得擅自離開崗位，如果因事或因病不能值班請及時向院辦公室主任報告，另行安排人值班。

5、夜間值班的同志，第二天休息半天。

五、醫(yī)療行政查房制度

1、醫(yī)療行政查房由院長主持，副院長、黨總支書記參加，帶領各職能科長等科室負責人參加。

2、由院辦公室負責查房記錄整理，督促檢查發(fā)現(xiàn)的問題改進落實情況。

3、醫(yī)療行政查房每月一次。每月第四周星期六上午為醫(yī)療行政查房的時間。

4、醫(yī)療行政查房主要了解和解決醫(yī)院管理、醫(yī)療護理、教學科研、后勤保障等方面存在的問題。以便改進服務態(tài)度提高醫(yī)療質(zhì)量，推動各項工作的落實。

六、請示報告制度

凡有下列情況必須及時向院領導和有關部門請示或者報告情況。

1、對重大工傷、交通事故、大批中毒、甲類傳染病。

2、發(fā)生各種事故和嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材、藥品，處理固定資產(chǎn)等要及時向院長、主管院長匯報情況并請示處理意見。

3、凡是應用新的醫(yī)療、護理技術應用，應向主管院長請示。

4、凡是修訂、增補醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)等須經(jīng)主管院長審批。

5、除各職能科室報經(jīng)院長、主管院長批準實施的采購、基建、維修等以外的臨時重大經(jīng)濟開支，須向主管院長請示。

6、凡是工作人員因公出差，接收院外任務時須向主管院長請示。

7、凡收治涉及司法或有關政治問題并有自殺跡象的病人時，應向主管院長報告。

8、病員死亡需要進行尸體解剖者，應向主管院長和醫(yī)務科報告。

9、各科室涌現(xiàn)的好人好事，收到患者家屬或單位的表揚信，贈送的牌匾等應向院長辦公室報告。

七、重大生產(chǎn)治安事故報告制度

為貫徹東港市衛(wèi)生局東衛(wèi)發(fā)[2005]110號文件精神，規(guī)范我院生產(chǎn)、治安、消防事故報告工作，及時報告生產(chǎn)事故、治安、消防事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和省安監(jiān)局《關于印發(fā)安全生產(chǎn)事故報告制度》（遼安監(jiān)（2005）90號）文件要求，結合我院實際工作，特制定我院重大生產(chǎn)、治安事故報告制度。

1、報告范圍：凡在我院內(nèi)發(fā)生的各類生產(chǎn)、治安、消防事故要在第一時間逐級上報。

2、報告事故發(fā)生的時間、地點、區(qū)域和事故主體自然情況。

3、報告事故簡要情況，包括人員傷亡、財產(chǎn)損害、經(jīng)濟損失以及事故經(jīng)過和事故原因。

4、報告事故救援進展情況及各級領導及有關人員趕赴現(xiàn)場情況。

5、有關要求

（1）安全生產(chǎn)工作要實行包保和責任追究制度，“誰主管、誰負責”?！翱春米约洪T、管好自己人、干好自己事”。各科室要提高對事故報告工作重要性的認識，認真履行職責，強化事故報告工作。及時、準確報告治安、消防事故情況，確保我院安全生產(chǎn)信息渠道暢通。

（2）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第七十條、第七十一條規(guī)定，發(fā)生治安、消防事故后，必須按照制度規(guī)定報告，不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報。

（3）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，未按本制度規(guī)定報告或者隱瞞不報、謊報、拖延不報的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予行政處分，構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

（4）此項工作列入各科室、科主任年內(nèi)安全生產(chǎn)工作目標管理考核內(nèi)容，并實行一票否決。（5）事故報告電話

八、消防安全應急預案

為了加強消防安全管理，保護醫(yī)院財產(chǎn)和患者人身安全，預防火災和減少火災危害，根據(jù)“消防法”規(guī)定，特制定我院消防安全應急預案。

1、消防安全責任：貫徹預防為主，防消結合的工作方針，院長（法人）負總責，科（長）主任、護士長、班組長為所屬科室第一責任人，誰主管、誰負責，院科兩級負責的責任格局，負責全院消防安全工作組織宣傳、監(jiān)督、檢查、制定、防火責任制度、規(guī)章、防火安全檢查、火災隱患的整改、組織實施、防火演練。

2、消防安全管理科室：綜合辦、保衛(wèi)科、總務科。

3、消防安全管理領導小組 組

長：

副組長：

成員：

下設五個消防安全應急小組（1）防火消防組 組

長：

成員：

（2）醫(yī)療搶救組： 組

長：

成員：

（3）后勤保障組： 組

長：

成員：

（4）通訊聯(lián)絡組： 組

長：

成員：

火警119，院內(nèi)總值班，公安值班室。（5）宣傳教育培訓組： 組

長： 成員：

4、預防為主，防消結合

在重點場所和重點部位配備消火栓、滅火器，為保證消防設備的正常使用，指定專人負責保管和檢驗，防火保衛(wèi)組要負責并認真組織開展安全宣傳活動和安全防火演練、設備使用，增強全院職工的安全防范意識，全院職工要學會使用滅火器。用廣播、宣傳板、張貼標語等形式向患者宣傳安全知識，嚴禁職工和門市網(wǎng)點使用明火，超負荷用電。保障應急設備的正常使用和安全出口的暢通。

5、各負其責、應急到位

如有火情發(fā)生，防火組要迅速到達現(xiàn)場，正確使用消防設備，有效滅火；搶救組要進行有秩序地疏散火場人員，搶救傷員；保衛(wèi)組協(xié)助維護搶險秩序，在保障人身安全的情況下，保護公共財產(chǎn)和貴重物品；通訊組要第一時間撥打119火警電話，請求支援。各小組要密切配合，各負其責，保持清醒頭腦，維護集體利益，正確處理火情。

6、分清情況，正確救火

在住院部著火時，防火小組除了進行搶救外，在場職工要學會自救，切忌擁擠喊鬧，要沉著冷靜，有秩序地離開火場，1至4號電梯迅速進入消防控制狀態(tài)，協(xié)助搶險人員，幫助就近患者有秩離地離開火場。

如果是因為電器著火或者微機等精密設備短路著火，首先要切斷電源，使用二氧化碳滅火器或干粉滅火器滅火。如果火勢過大，超過防火組的搶救能力，防火小組要最大限度地采取有效措施控制火勢，及時與消防部門聯(lián)系，協(xié)助救火。如遇突發(fā)事件，要做到沉著冷靜，及時與有關部門聯(lián)系或向院領導匯報，并采取有效措施加以控制。

九、信訪工作制度

1、加強領導。把信訪工作納入重要議事日程，由一名副院長負責信訪工作，在制定醫(yī)院工作計劃總結時將信訪工作納入其中，定期研究分析信訪工作。

2、搞好教育。經(jīng)常向職工、干部宣傳黨和政府有關信訪工作的方針政策。

3、健全網(wǎng)絡。根據(jù)人員變動，調(diào)整信訪人員，保證全院有健全的信訪工作網(wǎng)絡，并認真履職。

4、落實責任。在院辦、黨辦、醫(yī)務科、護理部設立兼職信訪人員。負責本部門信訪接待、調(diào)查、處理、結案、歸檔工作。

5、及時結案。做到小矛盾不出科，大矛盾不出院，上級交辦的案件不拖不推，及時結案，及時匯報。

十、安全生產(chǎn)委員會工作制度

1、例會制度：安全生產(chǎn)委員會除重大問題應隨時商量解決外，每季度召開一次例會，研究部署工作，督促檢查工作，提出下步的具體任務和要求。

2、安全檢查制度：堅持安全檢查是發(fā)現(xiàn)問題，消除隱患，保證制度貫徹執(zhí)行，是加強防范工作的有效形式。安全檢查，要把定期和隨時檢查結合起來。

3、安全生產(chǎn)委員會分工制度：主任負責全面工作，委員按部門或專業(yè)包片，委員之間要密切配合，互相協(xié)作。

4、檢查評比制度：檢查每年進行一次工作總結評比，表揚先進，樹立典型，以推動全面工作。

十一、技術管理委員會制度

1、醫(yī)院技術委員會在院長的領導下進行工作，全體委員參加會議。會議由主任委員和付主任委員主持。

2、每季度召開一次全體會議。

3、委員會的職責任務主要是對醫(yī)院的技術發(fā)展、教育培訓、科學研究、新業(yè)務發(fā)展、技術標準的制定、業(yè)績考核等業(yè)務進行管理，并進行技術咨詢工作。

4、每年工作總結一次，并向院務委員會匯報工作。

十二、質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

3、院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。

十三、保密工作制度

1、上級下發(fā)的保密文件，不能擅自決定擴大傳達范圍。

2、不該說的機密，絕對不說，不該問的機密，絕對不問，不該看的機密決對不看，不該記錄的機密，決對不記錄。

3、不允許在私人通信中涉及機密，不在公共場所和家屬、子女、親友面前談論機密。

4、不在不利于保密的地方存放機密文件、資料。

5、不允許在電話、明碼電報，普通郵局傳達機密事項。

6、不準攜帶機密材料游覽、參觀、探親訪友和出入公共場所。

十四、計劃生育工作制度

1、成立計生工作專管組織。計劃生育協(xié)會由院長、黨總支書記任會長，負責全院的計劃生育工作，下設理事負責日常計劃生育宣傳、教育、服務工作。

2、每半年組織一次計劃生育協(xié)會全體成員會議。由會長總結半年和全年計劃生育工作。各種會議由兼管計生干部記錄。

3、計劃生育協(xié)會主要宣傳黨和國家有關計劃生育方針、政策，對院內(nèi)有關計劃生育問題做出決策。

十五、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生工作列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育全院職工養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以講衛(wèi)生光榮，不講衛(wèi)生為恥辱的社會風尚，醫(yī)院應成為“除四害講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要認真搞好室內(nèi)環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四制”，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物，垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃、每周和節(jié)假日大清掃衛(wèi)生制度。

5、以雪為令，做好冬季掃雪、清運積雪任務。

6、認真抓好衛(wèi)生檢查，評比，定期公布檢查結果。

7、有計劃地植草、種樹、美化環(huán)境。

8、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定對三廢（廢水、廢汽、廢渣）進行無害化處理。

十六、衛(wèi)生檢查制度

為了使醫(yī)院的工作人員和廣大患者能在一個舒適安靜的衛(wèi)生環(huán)境中工作和休養(yǎng)。

1、清潔員對醫(yī)院的室內(nèi)外衛(wèi)生每日早晨和中午必須在職工上班前把衛(wèi)生清掃完，下午職工下班后再清掃一遍。并要注意保持。

2、每星期五是全院清掃衛(wèi)生日，做到四壁無塵，窗明幾凈，地面無垃圾。

3、加強對醫(yī)用垃圾和生活垃圾的管理，做到每日分開焚燒。

4、對門診、病房的痰盂、紙簍等做到日清洗干凈。

5、對辦公室、處置室、走廊、廁所的拖布要分開清洗，分開使用，分開懸掛。防止污染，污物桶定期消毒。

6、禁止在病室內(nèi)吸煙，保持空氣清新。

7、院領導一周對全院衛(wèi)生進行一次大檢查，獎懲分明。

十七、城管工作制度

1、加強領導、健全機制。建立院科兩級城管工作領導小組，院科兩級抓城管，把城管工作納入醫(yī)院工作計劃之中。

2、落實責任。綜合辦、總務科、護理部、保健科等科室具體負責城管工作的組織協(xié)調(diào)、環(huán)境衛(wèi)生、治安秩序、院內(nèi)感染工作的督促檢查，定期反饋，提出整改意見。

3、加強宣傳教育。經(jīng)常向職工及住院病人宣傳搞好城管工作的意義和要求。

4、嚴格標準，定期考核。每月一次檢查城管工作，并將檢查結果，反饋全院。

十八、人事工作制度

1、在院長領導下，負責全院人員編制、調(diào)入、調(diào)出、錄用等工作。

2、按國家政策，負責全院職工工資調(diào)整。

3、在院長領導下，負責辦理有關職工的獎懲事項。

4、在院長領導下，負責做好專業(yè)技術人員的職稱聘任，考核工作。

5、負責全院職工的考勤管理工作。

6、負責人事、工資方面的月報、季報、的統(tǒng)計報表工作。

7、負責管理專業(yè)技術人員的檔案，發(fā)放或辦理續(xù)聘證書，人事檔案的有關材料及時裝檔并報衛(wèi)生局。

8、辦理離退休人員的有關事項，協(xié)助工會搞好離退休和在職人員的福利待遇。

9、負責辦理人事、工資、考勤等方面的信訪工作。

10、負責保管有關人事，專業(yè)技術檔案，保護檔案的安全，保守黨和國家的有關秘密。

十九、考勤考核制度

1、醫(yī)院工作人員應嚴格遵守作息時間，不遲到、不早退、按時上下班。

2、嚴格請假制度，職工病假由相關科主任開出診斷書，經(jīng)醫(yī)務科批準方可生效。事假二天（含二天）以內(nèi)的由科主任和護士長批準。三天以上由主管院長批準，并有請假條?？崎L、主任、護士長請假由主管院長批準，假期已滿應及時銷假。因急事不能事先請假者，可用電話或其他方式請假，否則按曠工處理。

3、定期或不定期的對醫(yī)院工作人員作息時間情況進行抽查考核?？记诘怯浺獪蚀_，不準涂改?？记诒碛诿吭?5日報到人事科，由人事科匯總，每季匯總一次。半年或年終匯總。

二十、獎懲制度

獎懲是為了進一步落實醫(yī)院各項規(guī)章制度。表獎先進，鞭策一般，做到獎勤罰懶。

1、獲省部級先進稱號者，獎勵1000元。獲市級先進稱號者，獎勵500元，獲縣級先進稱號者，獎勵300元，局級獎勵200元。獲院級各類先進工作者，獎勵100-200元或給予物質(zhì)獎勵。

2、院內(nèi)職工舉報醫(yī)院領導和職工有不正之風，經(jīng)查屬實按有關規(guī)定處理外，獎勵舉報人50-100元，并對舉報人保密。

3、在工作中違背醫(yī)院規(guī)章制度，輕者批評，重者給予行政處分和罰款。

4、全院職工要嚴格執(zhí)行十不準，不收受錢物，不私分回扣款，不為私利轉讓病人，不拉關系，不說情，不講情面，不開搭車藥，不開與病情不相干的檢查和用藥，不吃、拿、卡、要、不開假診斷書，不發(fā)放假證明，不以權代法，不超越權限執(zhí)法。不求患者和服務對象辦私事。如有違背者，按違諾處理。

5、工作時間不準閑談、會客、離崗，不準辦私事，不準干私活。

6、不允許醫(yī)院任何人員領帶親屬到門診各科室優(yōu)先就診，搞特殊待遇。

7、不能以任何借口與患者吵架，更不準辱罵患者。

8、發(fā)生一次責任事故，按醫(yī)療事故規(guī)定進行處理。９、發(fā)生生、冷、硬、頂、推、拖現(xiàn)象，按違反承諾處理。1０、嚴格收費標準，不得私自違價收費，科室和個人不得以任何借口收患者醫(yī)療處置費用，如有發(fā)現(xiàn)者，按違諾處理。1１、在工作時間，工作崗位不允許職工之間吵架。1２、加強勞動紀律管理，嚴格遵守醫(yī)院作息時間。

第二節(jié) 黨建、思想政治工作制度

一、黨建思想政治工作會議制度

1、黨員大會：每兩個月召開一次全院黨員大會，總結、報告黨總支工作；討論審議工作計劃、重大決策等；討論黨總支貫徹黨的路線、方針、政策和上級黨組織的決議、指示及工作計劃和措施的落實；表彰先進黨支部、黨小組和優(yōu)秀黨員；選舉出席上級黨代會的代表；討論處分違反黨的紀律的黨員，處置不合格黨員等。

2、黨總支會：原則上每月一次，討論、決定有關重大問題；貫徹執(zhí)行上級黨組織的指示、決議等。

3、民主生活會：

⑴黨總支民主生活會半年召開一次，由黨總支書記主持。⑵每次民主生活會，要根據(jù)上級黨委要求，結合黨總支委員思想、工作實際，解決思想問題，并針對工作中存在的問題提出整改措施。

⑶每次生活會的內(nèi)容，要提前三天通知各位委員，以做好充分準備。

⑷民主生活會要充分發(fā)揚民主，暢所欲言。開展批評與自我批評，總結工作，交流思想，統(tǒng)一認識，認真查找出個人思想和班子整體在工作中存在的主要問題。

⑸民主生活會以前，要請示局黨委派人參加；會后要寫出書面材料，報告局黨委。記錄應全面、認真并由專人保管。

4、支部黨員大會（黨小組會）：

⑴科室黨支部每月召開一次黨員大會，學習傳達、貫徹院黨總支會議精神，落實各項決議和工作任務；組織學習科技文化和業(yè)務知識；講評入黨積極分子和預備黨員；搞好民主評議黨員民主評議黨員領導干部和黨員冬訓。

⑵黨小組會每季一次。接受黨員關于思想、工作、學習和包黨員責任區(qū)工作的情況匯報；對黨員進行民主評議和鑒定。

5、黨支部書記例會：每季度召開一次支部書記例會，支部書記匯報上季度工作，黨委布置下季度工作任務：研究、討論有關規(guī)章制度；黨建工作目標管理考核內(nèi)容：評選先進黨支部和先進黨小組、優(yōu)秀黨員。

6、黨課：黨課是開展黨員思想教育的有效途徑和制度。結合各個時期的中心工作，聯(lián)系單位工作任務和黨員思想實際。由黨總支書記或邀請專家、學者授課。對全院黨員進行馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、黨的基本路線、黨的宗旨、科技文化知識等學習，方法采用理論聯(lián)系實際、形象具體，利用多媒體等電化教學形式。力求政治性、實效性和針對性。

二、黨內(nèi)民主參與制度

民主評議黨員和民主評議黨員領導干部制度：

1、每年對全體黨員進行一次民主評議和冬訓。表彰優(yōu)秀黨員，處理不合格黨員。

2、黨員領導干部要向黨員和職工代表述職述廉報告工作，接受群眾測評。

3、黨委民主生活會每半年召開一次，由黨總支書記主持。

4、每次民主生活會要根據(jù)上級黨委要求，結合黨總支委員思想、工作實際。解決思想問題，并針對工作中存在的問題提出整改措施。

5、每次生活會的內(nèi)容要提前一周通知各位委員，以做好充分準備。

6、民主生活會要充分發(fā)揚民主，暢所欲言。開展批評與自我批評，總結工作，交流思想，統(tǒng)一認識，認真找出個人思想和班子整體在工作中存在的主要問題。

7、民主生活會以前，要請示局黨委派人參加；會后要寫出書面材料，報告局黨委。記錄應全面、認真并由專人保管。

三、黨建工作責任制度

1、黨總支書記對全院黨建工作負總責，是第一責任人。全面抓，抓全面。黨、政、工、團分工負責各有側重，齊抓共管。

2、黨總支副書記分管黨建具體抓，科室黨支部書記直接抓支部黨建工作。是直接責任人。

3、黨建工作實行目標管理，分別半年、年底檢查考評。

四、黨員聯(lián)系群眾包責任區(qū)制度

1、責任范圍：每個黨員都要與其所在科室職工建立責任區(qū)，明確責任對象。

2、工作任務：在黨支部統(tǒng)一領導下，負責掌握、了解黨員和職工的思想、工作等方面的情況，及時做好思想工作，幫助解決生活、工作中的一些問題。

3、黨員應在每半年的民主生活會上，總結匯報責任區(qū)職工思想工作情況，黨總支每半年對責任區(qū)工作進行全面考核，并納入黨建目標考核內(nèi)容之一。

五、黨員發(fā)展工作制度

1、支部在討論接受預備黨員和預備黨員轉正時，要在黨員充分發(fā)表意見的基礎上，最終以無記名的形式進行表決。工作要實行“票決制”。

2、發(fā)展黨員必須在支委會討論后支部黨員大會召開前進行“公示制”。增強透明度，接受群眾監(jiān)督。

3、年初對入黨積極分子隊伍進行一次整頓，每年培訓一次。對一年以上無思想?yún)R報的，不能確定為入黨積極分子。

4、工會和共青團組織實行推薦優(yōu)秀青年入黨。對28周歲以下的入黨積極分子的確定由團組織推優(yōu)程序。

5、確定重點培養(yǎng)對象，黨支部經(jīng)征求意見后，提交支委會或支部大會討論同意，方可填報“入黨積極分子登記表”，并指定二名正式黨員作為培養(yǎng)人。

6、重點培養(yǎng)對象，半年向支部寫一份書面思想?yún)R報。預備黨員轉正前，必須寫出書面申請，由支部黨員大會討論。

7、對預備黨員、積極分子（指填寫積極分子登記表），由支部或小組每季度鑒定一次，會后應由支部書記或是培養(yǎng)人找其談話，指出優(yōu)、缺點。

六、黨員日常管理制度

1、黨員必須參加所在黨支部、黨小組活動。

2、黨員要經(jīng)常地向黨組織匯報思想工作情況，開展批評與自我批評。接受幫助和監(jiān)督。

3、黨員按期繳納黨費，每月８日為黨費繳納日。外出流動黨員管理：

4、黨員外出學習、進修、工作時間超過半年的應辦理正式組織轉移關系。

5、普通黨員外出三天向支部報告，支部書記（含中層干部）應向院黨總支報告。

6、退休黨員轉入社區(qū)黨組織，離休黨員、退休返聘黨員本人同意組織關系可轉入所在社區(qū)也可留在原所在黨支部管理。

七、班子建設

1、根據(jù)黨章規(guī)定，黨總支、科室支部要按期進行換屆改選。黨總支三年、科室黨支部兩年改選一次。

2、黨總支成員每雙月一日集中學習一次，認真寫好筆記，每年完成兩篇體會文章。

3、黨總支領導成員自覺參加雙重組織生活會，全年參加支部、黨小組活動不得少于六次。

4、建立黨總支領導工作聯(lián)系點，深入科室，調(diào)查研究，解決實際問題。

八、隊伍建設

1、黨員政治學習由支部組織，時間為周二午后。

2、職工政治學習、業(yè)務學習、醫(yī)德教育由科主任、護士長負責組織學習、討論、落實院里各項工作任務。時間為周三午后。

3、職工醫(yī)德考評由院、科兩級醫(yī)德考核領導小組負責。院黨總支結合職工思想情況，聯(lián)系實際，對全院職工進行醫(yī)德教育講課。

4、開展多種形式的教育活動。注重宣傳、樹立和表獎先進典型，及時宣傳院內(nèi)好人好事。召開職工大會，傳達有關文件，貫徹落實各項工作任務等。

九、工會委員會工作制度

1、依法維護職工的合法權益和民主權利。

2、吸引職工參加院務管理，開展互幫互助、工作互助和思想互助，不斷完善自我約束和自我教育機制，增強團結，努力工作。

3、組織職工積極參加民主管理，為提高兩個效益做出貢獻。

4、通過開展多種形式的競賽和寓教于樂的文體活動引導和教育職工努力提高自身的思想道德文化技術素質(zhì)。

十、職工代表大會工作制度

職工代表大會是在醫(yī)院黨總支領導下，實行民主管理的基本形式，是職工行使民主管理權力的機構。

為充分發(fā)揮職工的積極性、智慧和創(chuàng)造力把醫(yī)院辦好特制定本制度。

1、實行民主集中制的原則，通過決議時必須有全院半數(shù)以上職工代表同意后為有效。

2、職工代表由職工民主選舉產(chǎn)生，并在科室組成代表小組。

3、職工代表大會至少半年召開一次，并要有三分之二的職工代表參加。

4、職工代表大會選舉主席團主持會議。

5、職工代表大會閉會期間需要臨時解決的重大問題由工會委員會召集職工代表、組長聯(lián)席會議協(xié)商處理，聯(lián)席會可邀請醫(yī)院行政、黨總支領導到席。

6、各科室通過職工大會職工代表會等形式實行民主管理。

7、遇有重大事項經(jīng)院長、院工會或三分之二以上的職工代表的提議可以召開臨時會議。

十一、共青團工作制度

黨總支要加強對工會、共青團工作的領導，選拔配備德才兼?zhèn)涞母刹繌氖氯簣F工作。

1、組織建設：團總支、團支部按期換屆改選，兩年一次；積極培養(yǎng)、吸收先進青年加入團組織。向黨組織推薦優(yōu)秀青年入黨。

2、堅持例會制度，團總支每季例會一次，結合醫(yī)院中心工作研究團的工作計劃，討論組織發(fā)展工作等，每年召開一次團員大會，團支部每半年召開一次團員大會。

3、加強對團員、青年的理想、紀律教育。通過各種形式教育活動，激勵團員青年奮發(fā)向上的熱情。一是開展適合青年

第四篇：醫(yī)院工作制度

二級醫(yī)院行政管理制度

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1、在院長的領導下進行工作，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與安全的長期規(guī)劃、管理方針、工作目標。

2、根據(jù)醫(yī)療、護理、后勤、財務等實際情況及醫(yī)院的要求，結合本院的實際情況，制定質(zhì)量與安全標準。

3、定期對醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進行分析，及時研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次會議（或活動），協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標及計劃。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會(活動)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。

3、負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核，提出整改措施和反饋意見，檢查落實工作。

4、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。

5、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

藥事管理與藥物治療委員會工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》及其實施細則。按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等有關法律、法規(guī)制定本院藥事管理工作的規(guī)章并監(jiān)督實施。

2、藥事管理委員會是醫(yī)院藥事管理的最高管理機構，每季度召開全體委員會會議或進行有關活動，討論醫(yī)院藥學管理的相關事項。

3、根據(jù)本院臨床需求，檢查審定各科用藥計劃，確定本院基本用藥目錄和處方手冊。

4、定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價本院所用藥物療效與安全性，提出淘汰藥品品種的意見。

5、組織檢查麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

6、組織開展藥學教育和培訓工作。監(jiān)督、評價藥物處方,指導本院臨床各科室合理用藥。

7、負責組織檢查、評審中標藥品的臨床使用及抗菌藥物使用情況。

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長的直接領導下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等.4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開會議會議。

病案管理委員會工作制度

1、醫(yī)療院長任委員會主任委員。在院長領導下，病案管理委員會全面負責醫(yī)院門診病歷、住院運行病歷、終末病歷質(zhì)量控制，以及住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各科室對病案管理工作的意見和建議，聽取各委員關于病案書寫質(zhì)量、病案管理情況的匯報。

3、根據(jù)有關資料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規(guī)范化、標準化；制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求。

4、在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務人員與病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的交流與協(xié)作，促進病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。

5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

6、制定病案質(zhì)量評價標準及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。

7、委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況；開展病案展覽、質(zhì)量抽樣檢查、總結講評、經(jīng)驗交流有關病案質(zhì)量與管理情況的活動。每年向院長提出病案管理工作報告。

8、醫(yī)務科、病案室負責執(zhí)行病案管理委員會的各項決議。

輸血管理委員會工作制度

1、輸血管理委員會負責臨床輸血的技術指導、監(jiān)督管理、療效、質(zhì)量評估，確保輸血安全、合理、有效。

2、制定院內(nèi)各種血液成份與安全輸血的醫(yī)療政策。

3、評估輸血治療效果。討論重大輸血疑難病例。

4、協(xié)調(diào)輸血科/室與各科室有關輸血工作事宜。

5、分析、評估輸血不良反應和輸血后傳染病發(fā)生原因。

6、定期組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例。

7、組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫(yī)院提交總結性報告和結論。

8、監(jiān)督輸血科/室的日常業(yè)務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

護理質(zhì)量管理委員會工作制度

1、護理質(zhì)量管理委員會，根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。

2、經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關護理質(zhì)量情況，指導臨床護理工作。

3、對全院的護理質(zhì)量定期進行考核、分析和評價。

4、每季度召開一次成員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制定下季度質(zhì)量責任目標。

5、各質(zhì)控小組成員，負責護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結經(jīng)驗，改進護理工作。

醫(yī)學倫理委員會工作制度

1、醫(yī)學倫理委員會是在主任委員領導下，為發(fā)展在本醫(yī)院醫(yī)學倫理問題進行醫(yī)學倫理決策的機構。

2、醫(yī)學倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫(yī)學倫理委員會以維護人的健康利益、保進醫(yī)學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫(yī)患雙方的利益,積極促進醫(yī)院生命倫理學的實施與發(fā)展。

4、醫(yī)學倫理委員會成員應接受有關生命倫理學和衛(wèi)生法的教育和培訓，委員會應制定培訓計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。

5、醫(yī)學倫理委員會負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。

6、醫(yī)學倫理委員會的主要任務是維護患者及醫(yī)務工作者的權益，論證本院的醫(yī)學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢眼務。

7、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

8、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。

9、對本院已經(jīng)實施或即將引進的醫(yī)學創(chuàng)新技術，對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術，對醫(yī)務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。

醫(yī)院應急工作領導組工作制度

1、醫(yī)院應急工作領導組,負責醫(yī)院突發(fā)事件的應急管理，院長任組長。

2、醫(yī)院應急領導組下設應急辦公室，由三部分組成：醫(yī)療救護、行政宣傳、后勤保障，各部門根據(jù)職責承擔相應應急工作。

3、組長、副組長負責人員調(diào)動及應急工作中疑難問題的解決，包括人員、設備、藥品的調(diào)動。

4、負責制定、實施突發(fā)事件公共醫(yī)療救援應急預案。

5、定期組織各部門進行各類突發(fā)事件的模擬演練，以提高應急工作的應急反應能力。

6、突發(fā)事件預案終止后，應急領導組召開會議，總結經(jīng)驗教訓，表彰獎勵相關人員。

醫(yī)院辦公室工作制度

1、在院長的領導下，負責全院的行政管理和綜合協(xié)調(diào)工作。

2、起草全院性的行政工作計劃、總結和報告。

3、做好各種文件的收發(fā)、登記、傳遞、傳閱、立卷、歸檔、保管、利用和文件保密等工作。文件的傳遞、傳閱要及時，擬辦意見要恰當，領導閱批后的文件，要認真落實和催辦；處理后要及時將結果、情況向院領導匯報，必要時要向來文的領導機關匯報。

4、草擬、審核、印發(fā)醫(yī)院行政文件，對各職能部門及業(yè)務科室以院的名義草擬的公文進行具體審核，所有院發(fā)文必須經(jīng)院辦核稿后，由院長簽發(fā)。

5、經(jīng)常深入各部門，了解各項工作的情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提出意見和建議，供領導決策參考。起草、印發(fā)情況反映、調(diào)查報告等材料。

6、具體安排各種行政會議，做好會議記錄。及時傳達院長及各種行政會議做出的決定，并對具體執(zhí)行情況進行督促檢查。做到上情下達和下情上達，溝通行政科室之間某些工作方面的聯(lián)系，做好協(xié)調(diào)工作。

7、嚴格按照印鑒及介紹信管理制度，做好醫(yī)院印鑒和介紹信的使用和管理工作。

8、做好醫(yī)院的宣傳報道工作。采寫、審核、編發(fā)醫(yī)院宣傳報道稿，編印醫(yī)院簡報及其他宣傳資料。與各新聞媒體聯(lián)系，并處理各種有關醫(yī)院公眾形象方面的事務。

9、安排行政總值班和節(jié)假日行政值班，及時檢查值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時牽頭處理。

10、負責醫(yī)院文印、內(nèi)外勤務、郵電通訊、信訪接待等工作。

11、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

12、承辦日常行政事務和院長交辦的其他臨時性工作。

醫(yī)院領導行政查房制度

醫(yī)院的行政查房工作是醫(yī)院指揮部門深入基層調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的重要途徑；行政查房的組織領導是院長、副院長。為切實做好此項工作，制定以下制度：

1、醫(yī)院行政查房由院長、副院長組織實施，參與部門為職能科室負責人。具體有：黨辦室、院辦室、醫(yī)務科、護理部、總務科等。

2、行政查房每月至少兩次，深入到一線科室。重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取臨床科室職工和患者的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3、院辦公室認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答案和反饋，并在下一次查房時做匯報。

醫(yī)院黨支部工作制度

一、醫(yī)院黨支部是黨的基層組織，由黨員（代表）大會選舉產(chǎn)生，上級黨委審批。其主要任務是根據(jù)黨章要求：黨必須按照總攬全局，協(xié)調(diào)各方的原則，參與行政管理，并在醫(yī)院各個組織中發(fā)揮領導核心作用。同時對包括行政負責人在內(nèi)的每個黨員進行監(jiān)督。院黨支部在縣衛(wèi)生局黨委的領導下開展工作。

二、黨支部委員會嚴格執(zhí)行民主集中制原則，實行集體領導與分工負責相結合制度，充分發(fā)揮黨支部委員會的作用。凡屬重大問題必須由黨支部委員會民主討論，做出決定。對一時不能決定的事宜，應暫緩做出決定，相互交換意見，下次再議。如遇特殊情況，必須由黨支部書記做出決定時，事后要向黨支部委員會報告。黨支部委員會形成的決議，每個委員都要認真執(zhí)行，嚴守黨的組織紀律。黨支部委員要根據(jù)集體的決定和分工，切實履行自己的職責。

三、堅持黨支部工作例會制度。

1．黨支部委員會由院黨支部書記主持，一般情況下每季度召開一次，并根據(jù)工作需要隨時召開。

2．召開支部委員會之前一般由黨支部書記提前研究確定會議議題，并將會議內(nèi)容、討論的問題，事先通知黨支部委員，以便作好準備。

3．需經(jīng)黨支部委員會討論和決定的重大問題是：

（1）傳達貫徹上級黨組織的會議、文件精神，局黨委的決定、決議和有關黨建工作的要求，以及需要及時通報的有關事宜。（2）黨支部工作計劃和總結。

（3）審批建立、撤銷、確定或變更黨支部的設置、黨支部負責人人選及黨支部換屆、調(diào)整等問題。（4）黨建目標考核評比工作。（5）思想作風建設工作。（6）黨的建設各項規(guī)章制度。

（7）預審和審批新黨員發(fā)展、預備黨員轉正工作。

（8）討論決定先進黨支部、優(yōu)秀黨員等評選表彰，處分犯有錯誤的黨員，處置不合格黨員。

（9）監(jiān)督、檢查黨支部開展民主評議黨員、民主生活會情況。（10）需討論決定的其它重大事宜。

四、堅持書記辦公會議。一般為每兩個月召開一次，由黨支部書記召集，根據(jù)需要可請有關人員列席。

五、認真制定工作計劃和總結全年工作，并報市衛(wèi)生局黨委。

六、黨支部制度健全，管理規(guī)范，工作資料齊全。

七、加強對群團工作的領導，支持群團組織依照各自的章程獨立負責地開展工作。

醫(yī)院總值班制度

1、院部值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理辦公時間的總務、行政和臨時事宜，及時傳達，處理上級指示和緊急通知簽收機密文件，承接未辦事項。

2、負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

醫(yī)院應急管理制度

1、為使醫(yī)院能夠順利渡過災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，把緊急狀態(tài)管理預案與運行體制，納入整個醫(yī)院管理的體系中。

2、醫(yī)院制定各類突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災害與事故等)應急管理預案文件／手冊。

3、醫(yī)院定期對全體職工進行系統(tǒng)的應急培訓，定期演練要具有針對性。

4、醫(yī)院應當建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應急反應期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設置休息日、夜間、節(jié)假日的應急對策體制。

5、院長是實施“醫(yī)院災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理”的責任者，院領導班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。

6、建立對應急反應進行評估以及對醫(yī)院整體應急能力進行評估和脆弱性分析并能把結果用于持續(xù)改進工作的機制。

7、醫(yī)院應當有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務的應急管理體制，根據(jù)功能、任務、規(guī)模，設定貯備在區(qū)域性災害與應急事件時的食物、藥品的品種與數(shù)量。

8、對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時，要有明確的應急預案與措施，要明確主持的職能部門。

醫(yī)院院務公開制度

1、醫(yī)院院務除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結果公開。

2、醫(yī)院設立領導接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進行公開。

3、向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務價格和收費信息、醫(yī)療服務規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設、大型醫(yī)用設備設置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。

4、向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設規(guī)劃、工作計劃與工作總結、完成計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領導班子建設和黨風廉政建設等情況。

5、每年年初召開一次職工代表大會，落實院務公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權利。

6、醫(yī)院設有“院務公開領導小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務公開目錄至少應當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

醫(yī)院信息公示制度

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息應當做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由辦公室負責管理，設置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，如醫(yī)療服務項目、服務流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務績效等。

4、醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

5、醫(yī)院要指定專人負責醫(yī)療服務與收費標準相關信息公示工作，做到定期更新。

院長接待日工作制度

為了加強醫(yī)患之間的溝通,增強醫(yī)院管理的透明度,及時有效地解決群眾反映的各類問題,提高病人對醫(yī)院的信任度和滿意度,特制定院長接待日工作制度。

1、每周二上午為院長接待群眾來訪時間,由院領導輪流負責接待。院領導接待日值班表由辦公室安排。

2、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹黨的路線、方針、政策，分工負責，歸口辦理，來訪事宜件件有結果。

3、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時答復，屬于職能科室處理的問題，批轉或責成有關部門答復處理。

4、每次接待群眾來訪內(nèi)容、處理結果都要填入《院長接待日記錄表》，定期交辦公室保管、歸檔。

5、切實維護群眾權益，要為來訪群眾保密，不得散布群眾來訪反映的問題。

投訴管理制度

為加強醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量管理，認真貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，規(guī)范診療行為，接受社會群眾監(jiān)督，妥善處理病人反映的熱點，難點問題，切實履行“以病人為中心”的服務理念，特制訂本制度。

1、堅持以“病人為中心”不斷“提高醫(yī)療質(zhì)量”，積極解決群眾反映的各種投訴和意見，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務。

2、接待患者投訴必須堅持熱情、認真、負責、公平的原則。、3、對患者的投訴必須做好詳細的登記，對處理意見要進行認真的反饋。

4、投訴事件查證屬實后，根據(jù)《醫(yī)院獎罰條例》《醫(yī)院缺陷管理制度》進行相當?shù)奶幜P。

5、投訴事件查證屬實后，下發(fā)整改通知書，要求科室或個人必須寫出整改措施，積極整改，辦公室將對整改落實情況進行檢查。

6、積極做好患者的善后處理，以“社會滿意、群眾滿意、患者滿意”為最后宗旨。

7、定期整理患者的各種投訴意見，對投訴意見進行歸類總結，查找醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量管理中存在的問題，并向醫(yī)院提出相關管理建議。

8、患者所反映的投訴、涉及違犯、違紀的將按照黨風、政記進行相應的黨記、政記處分，涉及違法的將提交司法機關進行處理。建立健全醫(yī)療糾紛報告制度，臨床科室要主動向醫(yī)院投訴管理部門報告所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，認真調(diào)查、討論、分析，積極協(xié)調(diào)處理。

9、每發(fā)生一起投訴，查證屬實，對科室及負責人和相關責任人進行相應的處罰。

10、公布醫(yī)院投訴電話，隨時接受患者及群眾的監(jiān)督。投訴電話：（應公布）

首訴負責制

為了強化醫(yī)院對患者的責任意識，進一步提高服務質(zhì)量，在醫(yī)患之間建立起誠信機制，樹立和維護醫(yī)院在患者心目中所應有的形象，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法》有關要求，特制訂《人民醫(yī)院首訴負責制度》：

1、全院各科室和職能部門均有責任受理病人和群眾（以下簡稱投訴人）來信、來訪、來電等反映我院醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務收費、服務態(tài)度、院務公開、醫(yī)患關系、醫(yī)院環(huán)境等方面問題的投訴。

2、投訴人向有關科室和職能部門投訴的，受理投訴的科室、部門工作人員應當熱情接待，耐心細致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。

3、受理投訴的科室和投訴接待人員應當認真聽取投訴人意見，核實相關信息，并如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字確認。

4、醫(yī)院各科室要配合院辦室做好投訴處理工作。屬醫(yī)療業(yè)務方面的由醫(yī)務科或護理部負責辦理；屬醫(yī)德醫(yī)風、服務態(tài)度方面的，由支部辦公室負責辦理；屬違章違紀、勞動紀律方面的，由院辦室負責辦理；屬醫(yī)院環(huán)境、設施、就餐、物資供應方面的，由后勤科負責辦理；屬藥品方面的，由藥劑科負責辦理；屬價格、收費方面的由財務科負責辦理。

5、對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的投訴，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，受理投訴的科室應當主動報告有關職能科室，并引導投訴人到職能管理部門投訴。

6、科室或職能部門受理投訴后，應當及時向當事科室和相關人員了解、核實情況，在查清事實、分清責任的基礎上提出處理意見，并向投訴人反饋。當事科室和相關人員應當予以積極配合。

7、各科室之間要做好內(nèi)部的投訴移交、溝通和協(xié)調(diào)工作。對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，受理科室應當及時向分管領導匯報，并立即采取積極措施，預防和減少患者損害的發(fā)生。對重要投訴事件，應由院長批閱，分管領導應對分管工作的投訴信件做出批示，研究處理投訴工作中的突出問題。

第五篇：醫(yī)院門診工作制度

醫(yī)院門診工作制度

1、醫(yī)院由一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術指導，并確定一位主治醫(yī)師協(xié)助領導本科門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在門診辦公室領導下進行工作，人員調(diào)換時，應與門診辦公室共同協(xié)商。

3、門診醫(yī)護人員要派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。

4、遇有疑難危重病員或兩次以上復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視或?？茣\，必要時報請門診部主任組織專家會診。

5、對高燒病員、危重病員、60歲以上老人應安排提前門診。

6、對病員要進行認真檢查，按《病歷書寫規(guī)范》填寫門診病歷，要求簡明扼要，準確完整，主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地接收病員住院治療。

9、加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應建立傳染病診室，并做好疫情報告。

10、門診工作人員要堅持首診負責制，做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診期間衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學等知識的宣教工作。

12、門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，合理檢查，科學用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13、對基層或外地轉診病人，要認真診治，在轉回基層或原地時要提出診治意見。

14、轉上級醫(yī)院的病人，要簡要介紹病史、病情及診治經(jīng)過。

門診掛號室工作制度

1、普通門診病員，應先掛號后診病。

2、掛號室分科掛號，于開診前半小時開始掛號，停診前半小時停止掛號。

3、除門診部辦公室或醫(yī)務部外，任何人無權通知限號或停止掛號。遇有臨時限號或停止掛號，均應以文字形式公布于眾。

4、初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、就診日期等。

5、同時就診一科以上，須分別掛號，會診例外。

6、掛號診病當日有效，繼續(xù)就診應重新掛號。

7、每班帳目要清楚，現(xiàn)金收費應依規(guī)定按時上交。收錢時要唱收，找錢時，先給錢后給號，囑咐病員當面點清。

8、掛號人員要做到文明禮貌、態(tài)度和藹、扶老攜幼，多方照顧老、弱、殘。

門診部主任職責

1、在院長的領導下，負責門診部的醫(yī)療、護理以及行政管理工作。

2、組織制定門診部的工作計劃，經(jīng)院長、主管副院長批準后組織實施；經(jīng)常檢查考核門診部的工作，按期總結匯報。

3、負責領導、組織、檢查門診病員的診治和急診、危重、疑難病員的會診。

4、定期召開門診例會，按時講評考核結果，整頓門診秩序，改善服務態(tài)度，方便病人就醫(yī)。

5、負責組織門診工作人員做好衛(wèi)生宣教、清潔衛(wèi)生、消毒隔離、疫情報告等工作。

6、領導門診所屬人員的業(yè)務訓練，并定期考核檢查。

7、接待門診方面的來信、來訪，把有關事情及時向院長反饋。

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