第一篇：公衛(wèi)慢病管理常用藥物

公衛(wèi)慢病管理常用藥物集

一、降壓藥物分類 1.鈣離子拮抗劑

硝苯地平片：10mg/片

用法：10mg QD/BID/TID

硝苯地平緩釋片（得高寧）：10mg/片

用法：10mg QD/BID 最大劑量20mg BID

硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)）：20mg/片

用法：20mg QD/BID

硝苯地平控釋片（拜新同）：30mg/60mg/片

用法：30mg/60mg QD

尼群地平片：10mg/片

用法：10mg QD/BID/TID

苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧達(dá)）：2.5mg/片

用法：2.5mg QD

苯磺酸氨氯地平膠囊：5mg/粒

用法：5mg QD 最大劑量10mg QD

苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）：5mg/片

用法：5mg QD 最大劑量10mg QD

非洛地平緩釋片（波依定）：2.5mg/片

用法：5mg QD 最大劑量10mg QD

尼莫地平片：20mg/30mg/片

用法：20-30mg

TID 2.β受體阻滯劑

酒石酸美托洛爾片(倍他樂克）：25mg/片

用法：12.5mg BID 治療高血壓用量：50-100mg BID

琥珀酸美托洛爾片(倍他樂克）：47.5mg/片

用法：47.5-95mg QD

富馬酸比索洛爾片：2.5mg/片

用法：2.5mg QD 3.利尿劑

氫氯噻嗪片：25mg/片

用法：25-50mg

QD/BID

呋塞米片：20mg/片

用法：20mg

QD/BID

螺內(nèi)酯片：20mg/片

用法：20mg

QD/BID

吲達(dá)帕胺片（壽比山）：2.5mg/片

用法：2.5mg

QD 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

馬來酸依那普利片：5mg/10mg/片

用法：5-10mg QD/BID 最大劑量不超過40mg

卡托普利片：12.5mg/25mg/片

用法：12.5-25mg QD/BID

鹽酸貝那普利片：5mg/10mg/片

用法：5-10mg QD/BID 5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

氯沙坦片： 50mg/100mg/片

用法：50mg QD/BID

纈沙坦分散片：40mg/片

用法：40mg QD

纈沙坦片：40mg/片

用法：80-160mg QD

厄貝沙坦片（安博維）：150mg/片

用法：150-300mg QD 6.其他

珍菊降壓片（復(fù)方制劑）：1片

TID 視血壓情況調(diào)整

復(fù)方降壓膠囊（復(fù)方地巴唑氫氯噻嗪膠囊）：1粒TID 維持量1粒

QD

復(fù)方羅布麻片（復(fù)方制劑）：2片

TID

視血壓情況調(diào)整

壓可平1號+2號：各1片

QD 視血壓情況調(diào)整

北京降壓0號（復(fù)方制劑）：1片

QD

二、降糖藥物

1.磺酰脲類胰島素促分泌劑

格列本脲片：2.5mg/片

用法：2.5mg

三餐前服

視血糖情況調(diào)整

格列吡嗪片（迪沙）：2.5mg/5mg/片

用法：2.5-5mg

三餐前服

視血糖情況調(diào)整

格列齊特片：80mg/片

用法：80mg

餐前服

QD/BID 視血糖情況調(diào)整

格列齊特緩釋片（達(dá)美康）：30mg/片

用法：30mg

餐前服

QD 視血糖情況調(diào)整

格列喹酮片（糖適平）：30mg/片

用法：30mg

餐前服

QD 視血糖情況調(diào)整

格列美脲片（萬蘇平、亞莫利）：2mg/片

用法：2mg

餐前服

QD 視血糖情況調(diào)整 2.非磺脲類胰島素促分泌劑

瑞格列奈片（諾和龍）：0.5mg/1mg/2mg/片

用法：0.5mg 餐前服

QD 視血糖情況調(diào)整 3.雙胍類

二甲雙胍片：250mg/500mg/片

用法：250mg

餐時服

TID 視血糖情況調(diào)整

二甲雙胍緩釋片：500mg/片

用法：500mg

餐時服

QD 視血糖情況調(diào)整 4.α糖苷酶抑制劑

阿卡波糖片（拜糖平、卡博平）：50mg/片

用法：50mg 餐時服

TID 視血糖情況調(diào)整 5.胰島素

諾和靈30R

400IU/10ml/支

用法：皮下注射

諾和銳30

300IU/3ml/支

用法：皮下注射

甘精胰島素（來得時）

300IU/3ml/支

用法：皮下注射

QD 6.其他

消渴丸（復(fù)方制劑）：5-10丸

餐前服

BID/TID

糖脈康顆粒：1袋

TID

參芪降糖顆粒：0.3-1袋

TID

糖尿病1號+2號：各1粒

BID 心腦血管用藥：

阿司匹林腸溶片：25mg/50mg/100mg/片

用法：100mg

早餐后服

QD 阿托伐他汀鈣片（立普妥）：20mg/片

用法：20mg

晚飯后服 QD 辛伐他汀片：10mg/20mg/片

用法：20mg 晚飯后服

QD 硝酸異山梨酯片：5mg/10mg/片

用法：10mg BID

舍下含服：5mg

硝酸異山梨酯緩釋片：20mg/40mg/片

用法：20mg BID 或40mg QD 地高辛片：0.25mg/片

用法：0.125mg-0.25mg

QD 速效救心丸：4-6粒

TID

2013.12.16

第二篇：公衛(wèi)慢病培訓(xùn)試題

2016年公衛(wèi)慢病、建檔培訓(xùn)試題

一、填空題。（每空2分，共40分）

1.居民健康檔案內(nèi)容包括___________、_________、___________和其它醫(yī) 療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

2.高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容分為_________、________、________、_________。

3.健康檔案建檔率=_____________________。

4.高血壓控制滿意是指收縮壓________舒張壓________.5.對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至少___次面對面的隨訪。

6.每年為老年人提供___次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、________、_______和________。.7.體質(zhì)指數(shù)BMI=_______________.8.正常人每天的標(biāo)準(zhǔn)食油量是___克，食鹽量是___克.9、健康檔案的建立要遵循自愿與____相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的______.二、選擇題。（每題5分，共30分）

1、高血壓及2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行（）次較全面的健康檢查，可與隨訪結(jié)合。

A、2 次

B、3次

C、1次

D、4次

2.、居民健康檔案進(jìn)行統(tǒng)一編碼，采用（）位編碼制。A 9位

B 17位 C 12位

D 15位

3、對于緊急轉(zhuǎn)診的慢性病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在（）周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

A 1個月內(nèi)

B 半個月 C

2周內(nèi)

D 1周內(nèi)

4、老年人健康管理服務(wù)對象是轄區(qū)內(nèi)（）歲以上常住居民

A、60

B、50

C、65

D、55

5、對轄區(qū)內(nèi)（）及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時為其測量血壓。

A、30歲

B、50歲 C、35歲

D、40歲

6、預(yù)約65歲以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供（）。

A、家庭病床

B、住院治療 C、預(yù)約上門健康檢查

D、電話隨訪

三、多選題

(每題5分，共25分)

1、重點人群健康管理記錄包括哪幾類人群（）。

A、0~6歲兒童和孕產(chǎn)婦

B、慢性病和重性精神疾病患者 C、老年人

D、殘疾人

2、對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議，即健康教育，其中包括（）

A、合理飲食搭配、限制鈉鹽

B、減輕體重加強體育鍛煉

C、戒煙、控制飲酒

D、保持良好的心理狀態(tài)

3、老年人健康體檢的輔助檢查包括（）

A、血、尿常規(guī)和血糖、血脂

B、肝功能和腎功能 C、心電圖和腹部B超

D、胸部X線片

4、居民健康檔案通過哪幾種形式建立？（）

A村衛(wèi)生室接受服務(wù)時，由村醫(yī)為其建立

B鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受服務(wù)時由醫(yī)務(wù)人員為其建立

C、通過入戶服務(wù)，疾病篩查、健康體檢等方式由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織醫(yī)務(wù)人員為其建立．

5、隨訪包括哪幾種方式預(yù)約患者（）A、門診就診

B、電話追蹤 C、家庭訪視

四、判斷題（每題2分，共10分）

1、有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。（）

2、服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)都應(yīng)該粘貼留存歸檔。（）

3、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。（）

4、長期在農(nóng)村居住沒有參加新農(nóng)合的人不能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（）

5、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活健康指導(dǎo)。（）

第三篇：慢病管理

一、工作目標(biāo)

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

二、主要措施

健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風(fēng)險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導(dǎo)管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群，進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評價。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風(fēng)險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責(zé)，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級管理機制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)和專病防治機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。

健康教育機構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

繼續(xù)推進(jìn)省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。

（七）加強科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。加強慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點加強慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。

2.3 進(jìn)行健康評估和疾病風(fēng)險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進(jìn)行評估，并對疾病的狀態(tài)進(jìn)行評價。

2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進(jìn)行個別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應(yīng)對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

第四篇：慢病管理體會

慢病管理是社區(qū)一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發(fā)現(xiàn)這項工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解?！坝械木用裰苯訂栁?，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！薄坝幸淮温犝f小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事。”不少社區(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因為怕影響績效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時復(fù)查率。按時復(fù)查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認(rèn)為“復(fù)查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達(dá)180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學(xué)我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。”可見，有時候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開大處方?！鄙鐓^(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進(jìn)來，一起商討治療方案、康復(fù)計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍场⒓訌娏隋憻?，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

俗話說：“一個好漢三個幫，一個籬笆三個樁?！痹诼」芾碇?，全科醫(yī)生團(tuán)隊專業(yè)化管理、志愿者團(tuán)隊參與、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我們中心，有一支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和全科護(hù)士組成的團(tuán)隊，對南明、七星兩個街道的慢病患者實行綜合管理。這支團(tuán)隊的6名成員全部屬于“脫產(chǎn)”性質(zhì)，他們的職責(zé)就是開展上門隨訪，組織健康知識講座，對慢病患者實行規(guī)范化、系統(tǒng)化和信息化管理。

南明、七星兩個街道的慢病患者有近萬人，僅靠6個人管理1萬人顯然不現(xiàn)實。我們在組建慢病專業(yè)化管理團(tuán)隊的同時，動員中心其他醫(yī)務(wù)人員作為志愿者參與到慢病管理中，并且廣發(fā)英雄帖，向社會招募慢病管理志愿者。目前，我們已招募到149名醫(yī)務(wù)人員和27名社會人士。中心主任李明是第一個報名參加的志愿者，打開他的《慢性病綜合管理志愿者工作記分冊》，上面密密麻麻地記錄著他參與的志愿活動：6月25日，南明街道辦事處舉辦健康知識講座；6月27日，機關(guān)事務(wù)局測量血壓；7月1日，縣財政局舉辦健康知識講座……加入志愿者隊伍后，李明更加注重收集各類慢性病醫(yī)學(xué)資料，至今已整理出大量高血壓、糖尿病防治知識小冊子。

志愿者參與慢病管理，實行積分評星制。比如新發(fā)現(xiàn)一名慢病患者，對慢病患者隨訪管理，將隨訪信息錄入電腦，參加公共衛(wèi)生進(jìn)小區(qū)活動，參與健康知識講座，志愿者都可以獲得一定的加分。積分累計超過一定分值的，分別授予一星級至六星級志愿者稱號。按照志愿者星級、業(yè)績不同，中心將分門別類提供積分兌換體檢項目、積分兌換外出考察學(xué)習(xí)機會等獎勵措施。

患者自我管理或協(xié)助管理其他患者，與志愿者一樣實行積分制。比如糖尿病患者參加中心的健康家園活動、完整填寫自我保健手冊、記錄“糖尿病日記”、向病友講述心得體會、血糖控制滿意、配合隨訪管理等，都可獲得對應(yīng)的積分。積分可用于兌換各類體檢或輔助檢查項目，超過200分者可獲贈血糖儀等紀(jì)念品，以此不斷提高患者自我管理的意識。（作者單位：浙江省新昌縣南明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

本報記者俞

欣整理）

多花心思巧引導(dǎo)

王永霞

知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干預(yù)系統(tǒng)，以非藥物干預(yù)手段為主來實現(xiàn)對慢性病的綜合防治。這種管理模式要求被管理者將每天的膳食記錄下來，同時佩戴能量監(jiān)測儀記錄運動情況，因此對患者的主動參與性要求更高。與開展其他形式的慢病管理相比，社區(qū)醫(yī)生需要花更多的心思。

第一，盡量選擇依從性較好的人群參與知己健康管理。按照年齡，可以將我們平時接觸到的慢病患者分為三種類型。30~50歲組，這類患者大部分還在崗，雖然他們有改善不良生活方式的愿望，但由于各種原因，飲食、運動皆控制得不好，隨訪也不準(zhǔn)時。50~70歲組，這類患者基本已退休，通過觀看電視講座、參加各種健康宣教，知曉保持良好生活方式對健康的重要性，加上時間充裕，能按時隨訪，管理效果比較好。70歲以上組，這類患者年齡相對較大，除非心肺功能良好，否則運動不宜達(dá)標(biāo)，增加運動量又擔(dān)心出現(xiàn)心血管意外，一般不建議入組。

第二，知己健康管理對社區(qū)醫(yī)生的耐心是一種考驗。因為一個管理周期為3個月，從建檔到復(fù)診結(jié)束共需要9次，每次復(fù)診耗時較長，最少也要半小時。而且有些患者因出差或旅游，經(jīng)常推遲復(fù)診，雖然給后續(xù)的管理帶來麻煩，但我們?nèi)缘媚椭宰?，打電話提醒、督促，畢竟一切是為了患者的健康。為了讓指?dǎo)內(nèi)容更豐富，除了醫(yī)學(xué)知識，我們還要掌握營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)，以及運動、保健、中醫(yī)食療等常識，這樣才能避免患者復(fù)診幾次后感到枯燥乏味。

第三，不要放過任何一個微小的生活細(xì)節(jié)。有時居民來量血壓，重復(fù)多次結(jié)果都不穩(wěn)定，可這并不一定就因為他沒有遵醫(yī)囑吃藥或藥物服用不當(dāng)，可能會有其他原因：如情緒波動大、家庭不和諧、飲食不當(dāng)、運動欠科學(xué)、心理不平衡等。針對一些頑固的血壓控制不好、血糖控制不佳者，一定要追問其是否存在生活方式的問題，和患者一起分析監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)，讓其體會到強化管理帶來的變化，這樣他們才會容易接受并配合。

第四，對患者予以足夠的理解。雖然我們安排了統(tǒng)一的復(fù)診時間，但是仍有患者因各種原因改變復(fù)診時間。比如上班族，他們會選擇周六、日來復(fù)診，此時我們應(yīng)充分理解患者的難處。對一些配合不好的患者，也不能太過苛求，而應(yīng)該耐心解釋。比如“管理對象記錄飲食”這一項，有些繁雜，參與者不易堅持，記錄準(zhǔn)確性較差，直接影響管理效果，這就要求我們充分做好解釋工作。

評論 | 3

第五篇：慢病管理工作總結(jié)

2011烏石中心衛(wèi)生院慢病管理工作總結(jié)

在縣疾控中心支持下加強慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、認(rèn)真落實慢病防制指導(dǎo)思想

2011年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入各村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病、重型精神疾病為重點，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐?、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。

醫(yī)務(wù)人員堅持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實到醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡(luò)工作：

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正，截至12月底，我院共登記管理并提供隨訪高血壓病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認(rèn)識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我鎮(zhèn)居民的健康撐起了保護(hù)傘。

四、求真務(wù)實，科學(xué)防治，全面落實慢病預(yù)防控制工作

1、開展主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方××種，共近××余份。

2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受咨詢30余人次，發(fā)放宣傳資料20余份。

五、工作體會、存在問題、打算

2011年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)。更需要村居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，村醫(yī)生隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們進(jìn)一步探索疾控機構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

烏石中心衛(wèi)生院 2011年12月29日