第一篇：貧困戶精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料薄填表說(shuō)明

貧困戶精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料薄填表說(shuō)明

封 面

1.編號(hào)：以村為單位統(tǒng)一編號(hào)。

2．鎮(zhèn)（辦）：填寫(xiě)全縣有扶貧任務(wù)的10個(gè)鎮(zhèn)辦。3．行政村：填寫(xiě)全縣有扶貧任務(wù)的179個(gè)行政村。

4．戶主姓名：填寫(xiě)戶口本中的戶主，若戶主已死亡，則填寫(xiě)實(shí)際戶主，并督促其及時(shí)更換戶口本。

5．填寫(xiě)人：該戶的幫扶責(zé)任人。

6．審核人：各鎮(zhèn)辦的鎮(zhèn)長(zhǎng)。

7．填表時(shí)間：2017年5月22—2017年5月31之間。

第1頁(yè) 家庭基本信息表

1.家庭成員姓名：依據(jù)戶口本為依據(jù)，根據(jù)家庭實(shí)際人口填寫(xiě)。

2．性別：填“男”或“女”。

3．與戶主關(guān)系：戶主、配偶、之子、之女、之兒媳、之女婿、之孫子、之孫女、之外孫子、之外孫女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。

4．身份證號(hào)碼：依據(jù)戶口本或身份證如實(shí)填寫(xiě)。

5．政治面貌：黨員、預(yù)備黨員、共青團(tuán)員、民革會(huì)員、民盟盟員、民建會(huì)員、民進(jìn)會(huì)員、農(nóng)工黨黨員、致公黨黨員、九三學(xué)社社員、臺(tái)盟盟員、無(wú)黨派民主人士、群眾。

6．文化程度/在校生狀況：文盲或半文盲、學(xué)齡前兒童、小學(xué)、初中、高中、大專、本科、研究生。

7．健康狀況：健康、大病、長(zhǎng)期慢性病、殘疾。

“健康”是指過(guò)去一個(gè)月身體健康狀況良好；

“長(zhǎng)期慢性病”是指需要長(zhǎng)期吃藥治療的疾病，如肝炎、肺炎、糖尿??；

“大病”是指如心臟病、癌癥等需要經(jīng)常住院治療的疾?。?/p>

“殘疾”指獲得殘聯(lián)認(rèn)定的持證殘疾人。

8．務(wù)工狀況：務(wù)農(nóng)、務(wù)工、學(xué)生、軍人。

9．家庭人口增/減：在2017-2020年間，如果有家庭新增或減少人員，在該人員后面?zhèn)渥ⅰ霸觥被颉皽p”。

10．貧困識(shí)別年度：以貧困戶識(shí)別進(jìn)入建檔立卡系統(tǒng)時(shí)間為準(zhǔn)，填寫(xiě)范圍為2014—2017。

11．計(jì)劃脫貧年度：以村級(jí)計(jì)劃脫貧時(shí)間為準(zhǔn)，脫貧戶填寫(xiě)范圍為2016—2020，貧困戶的填寫(xiě)范圍為2017—2020。

12．實(shí)際脫貧年度：脫貧戶填“2016”，貧困戶不填。以后年度以實(shí)際脫貧年份據(jù)實(shí)填寫(xiě)。

13．返貧年度：指原脫貧戶重新識(shí)別進(jìn)入貧困戶的年度，時(shí)間范圍為2015—2016。

注：對(duì)于2016年底脫貧的戶，本次重新納入貧困戶的，不屬于返貧范疇，故此項(xiàng)不填。

14．貧困戶類型：

“一般貧困戶”是指狹義的貧困戶，指家庭有勞動(dòng)能力，且家庭人均純收入低于貧困識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)戶。

“低保貧困戶”是指享受了國(guó)家低保待遇，家庭人均純收入仍低于國(guó)家貧困識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)戶。低保貧困戶享受國(guó)家低保和扶貧雙重待遇。

“五保貧困戶”是指享受了國(guó)家五保待遇，家庭人均純收入仍低于國(guó)家貧困識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)戶，五保貧困戶享受國(guó)家五保和扶貧雙重待遇。

15．主要致貧原因：導(dǎo)致貧困的11種原因，和貧困戶信息采集表一致。

16.勞動(dòng)力人數(shù)：是指家庭內(nèi)16周歲及以上具有勞動(dòng)能力的人數(shù)。在年齡范圍內(nèi)但喪失勞動(dòng)能力的人，不計(jì)在內(nèi)。

17．家庭生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況：

種養(yǎng)業(yè)，即從事種植和養(yǎng)殖業(yè)。

加工業(yè)，即從事食品加工業(yè)、食品制造業(yè)、飲料制造業(yè)、煙草加工業(yè)、紡織業(yè)、服裝及其他纖維制品制造業(yè)、木材加工、家具制造業(yè)、造紙及紙制品業(yè)、印刷業(yè)等。

服務(wù)業(yè)，即信息傳輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)，租賃業(yè)，居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)，體育和娛樂(lè)業(yè)，交通運(yùn)輸農(nóng)、林、牧、漁業(yè)中的農(nóng)、林、牧、漁服務(wù)業(yè)，修理業(yè)，住宿和餐飲業(yè)等。

18．是否危房：

以下C級(jí)和D級(jí)屬于危房。

A級(jí)：結(jié)構(gòu)承載力能滿足正常使用要求，未腐朽危險(xiǎn)點(diǎn)，房屋結(jié)構(gòu)安全。

B級(jí)：結(jié)構(gòu)承載力基本滿足正常使用要求，個(gè)別結(jié)構(gòu)構(gòu)件處于危險(xiǎn)狀態(tài)，但不影響主體結(jié)構(gòu)，基本滿足正常使用要求。

C級(jí)：部分承重結(jié)構(gòu)承載力不能滿足正常使用要求，局部出現(xiàn)險(xiǎn)情，構(gòu)成局部危房。

D級(jí)：承重結(jié)構(gòu)承載力已不能滿足正常使用要求，房屋整體出現(xiàn)險(xiǎn)情，構(gòu)成整幢危房。

19．是否納入移民搬遷：

根據(jù)全縣2017年5月份最新摸底核實(shí)的名單統(tǒng)計(jì)填寫(xiě)。

19．耕地面積：

是指種植農(nóng)作物的土地面積，包括因各種原因休閑和拋荒的土地面積，不包括代他人臨時(shí)耕種和租入的土地面積。

21．林地面積：是指包括生長(zhǎng)喬木、竹類、紅樹(shù)林和灌木林等主要用于林業(yè)的土地面積，不包括代他人臨時(shí)經(jīng)營(yíng)和租入的面積。

22．義務(wù)教育階段子女因貧輟學(xué)：

指家中有未完成九年義務(wù)教育的的學(xué)生。不包含因疾、因殘或自身無(wú)上學(xué)能力或意愿的輟學(xué)學(xué)生。

23．是否參加新農(nóng)合：即是否參加購(gòu)買(mǎi)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)（簡(jiǎn)稱“合療”）。

24．是否參加大病保險(xiǎn)：即是否參加購(gòu)買(mǎi)了大病保險(xiǎn)。

25．飲水安全：按照水質(zhì)、水量、用水方便程度等指標(biāo)衡量。

26．核實(shí)人：必須由駐村工作隊(duì)長(zhǎng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部、第一書(shū)記、村支書(shū)（主任）本人簽字，不得代簽。若該村非貧困村，則駐村工作隊(duì)長(zhǎng)、第一書(shū)記欄不用簽字。

第2頁(yè) 幫扶責(zé)任人一覽表

1．幫扶工作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)：由各鎮(zhèn)辦確定幫扶工作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干部、駐村第一書(shū)記、駐村工作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、駐村工作隊(duì)員、村黨支部書(shū)記、村委會(huì)主任、幫扶責(zé)任人根據(jù)實(shí)際確定的人員填寫(xiě)，無(wú)相關(guān)人員則不填。

第3-4頁(yè)精準(zhǔn)幫扶措施表

該表從2017年度開(kāi)始填寫(xiě)，以后年度據(jù)實(shí)填寫(xiě)。

1．幫扶項(xiàng)目（措施）：根據(jù)貧困戶的致貧原因和家庭實(shí)際情況，選取對(duì)應(yīng)的幫扶項(xiàng)目（措施）。項(xiàng)目措施內(nèi)容為表中的“八個(gè)一批”涉及部門(mén)的相關(guān)幫扶項(xiàng)目填寫(xiě)（具體見(jiàn)下面詳細(xì)分類說(shuō)明）。

2．幫扶時(shí)間：根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間填寫(xiě)幫扶時(shí)間。

3．幫扶成效：等所有項(xiàng)目實(shí)施完畢，年底統(tǒng)一填寫(xiě)幫扶成效。

4．貧困戶簽字：須由戶主簽字，若戶主不能簽字，可由家庭成員簽字，或由其他人代簽，戶主按指印。

5．幫扶干部簽字：由這次確定的幫扶責(zé)任人簽字。

6．產(chǎn)業(yè)幫扶項(xiàng)目：

（1）果業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)項(xiàng)目。包括為貧困戶架設(shè)防雹網(wǎng)、新栽高標(biāo)準(zhǔn)矮化密植示范園、免費(fèi)發(fā)放開(kāi)溝施肥機(jī)等。（果業(yè)局）

（2）地膜玉米增產(chǎn)項(xiàng)目。包括為貧困戶發(fā)放種子補(bǔ)貼、地膜補(bǔ)貼、化肥補(bǔ)貼等。（農(nóng)牧局）

（3）產(chǎn)業(yè)扶持項(xiàng)目。為發(fā)展種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的貧困戶按規(guī)模發(fā)放扶持資金。（農(nóng)牧局）

（4）小額貼息貸款。為發(fā)展種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的貧困戶提供全額貼息貸款。（扶貧辦）

7．就業(yè)創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目：

（1）勞務(wù)輸出工程。為福建長(zhǎng)泰、安徽滁州等3省36家企業(yè)和省內(nèi)11家企業(yè)為勞務(wù)輸出。

（2）創(chuàng)業(yè)致富工程。為貧困戶進(jìn)行創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)、創(chuàng)業(yè)貸款、創(chuàng)業(yè)補(bǔ)貼“一條龍”服務(wù)。

（3）托底安置工程。為無(wú)法離鄉(xiāng)、無(wú)業(yè)可扶、無(wú)力脫貧的“三無(wú)”貧困勞動(dòng)力，安排農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生清掃保潔和社會(huì)治安巡邏等公益性崗位。

8．異地扶貧搬遷項(xiàng)目：指對(duì)居住在環(huán)境惡劣、生態(tài)脆弱、不具備基本生產(chǎn)和發(fā)展條件的邊遠(yuǎn)地區(qū)、高寒山區(qū)和陡坡峽谷地帶的貧困戶，遠(yuǎn)離集鎮(zhèn)和交通干線，修路、通電、通水一次性投資成本過(guò)大，群眾就醫(yī)、小孩上學(xué)不便的自然村組，地裂、滑坡、崩塌、洪澇等自然災(zāi)害多發(fā)區(qū)或地方病區(qū)無(wú)法在當(dāng)?shù)厣娴呢毨魧?shí)施移民搬遷項(xiàng)目。集中安置建房人均2.5萬(wàn)元，分散安置建房人均1.5萬(wàn)元，舊宅基地騰退人均獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)助1萬(wàn)元。集中安置的基礎(chǔ)和公共服務(wù)設(shè)施配套人均補(bǔ)助2萬(wàn)元。

9．危房改造項(xiàng)目：

建檔立卡貧困戶中，D級(jí)危房重建戶戶均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于2萬(wàn)元，C級(jí)修繕加固的戶均補(bǔ)助1萬(wàn)元。

10．教育扶貧項(xiàng)目：

學(xué)前教育階段含3項(xiàng)：

（1）學(xué)前一年免除保教費(fèi)：每生每年1400元。

（2）生均公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助：學(xué)前一年每生每年補(bǔ)助600元，中班、小班每生每年補(bǔ)助400元，小學(xué)附設(shè)學(xué)前班每生每年補(bǔ)助1000元。

（3）學(xué)前一年家庭經(jīng)濟(jì)困難幼兒資助：每生每年750元，每天3元、每年250天計(jì)算；幼兒園抵扣伙食費(fèi)，資助面占20%。

義務(wù)教育階段含3項(xiàng)：

（1）“兩免一補(bǔ)”政策：免教科書(shū)費(fèi)、免雜費(fèi)，補(bǔ)助寄宿生生活費(fèi)：家庭經(jīng)濟(jì)困難寄宿生小學(xué)每生每天4元、全年1000元，初中每生每天5元、全年1250元，學(xué)校以飯票“代金券”形式發(fā)給學(xué)生。

（2）生均公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助：小學(xué)每生每年800元，初中每生每年1000元，特殊教育每生每年6000元。

（3）營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃：每生每年補(bǔ)助800元，每生每天4元、每年200天計(jì)算。農(nóng)村義務(wù)段學(xué)生全覆蓋。

普通高中教育階段含3項(xiàng)：

（1）普通高中免除學(xué)費(fèi)：每生每年按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化高中1600元、城市高中700元、農(nóng)村高中400元的標(biāo)準(zhǔn)免收學(xué)費(fèi)。

（2）國(guó)家助學(xué)金：家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生平均資助標(biāo)準(zhǔn)為每生每年2000元，分為兩檔：建檔立卡每生每年2500元，貧困生每生每年1500元，學(xué)校以資助卡的形式發(fā)給學(xué)生，資助面占30%。

（3）特殊教育學(xué)校高中部（班）和隨班就讀的視力聽(tīng)力、智力殘疾學(xué)生的每生每年補(bǔ)助3000元。

中職教育階段含3項(xiàng)：

（1）中職免除學(xué)費(fèi)：每生每年1600元。

（2）中職助學(xué)金：家庭經(jīng)濟(jì)困難每生每年2000元，學(xué)校以資助卡的形式發(fā)給學(xué)生，資助面占20%。

（3）對(duì)建檔立卡的中、高職在校生，入學(xué)時(shí)再一次性給予扶貧助學(xué)補(bǔ)助3000元。

大學(xué)教育階段含2項(xiàng)：

（1）生源地信用助學(xué)貸款：家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生貸款上限每生每年8000元,在校期間由財(cái)政全額貼息，畢業(yè)后還本寬限期從2年延長(zhǎng)至3年。

（2）新生入學(xué)資助：對(duì)北四縣家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)新生，一次性補(bǔ)助入學(xué)交通費(fèi)及短期生活費(fèi)，省內(nèi)上學(xué)每生500元，省外上學(xué)每生1000元。

社會(huì)捐助類含2項(xiàng)：

（1）泛海計(jì)劃助學(xué)行動(dòng)：中國(guó)泛?？毓捎邢薰久磕瓿鲑Y5000萬(wàn)元，資助我省高考成績(jī)排名前10000名的建檔立卡優(yōu)秀新生，每生一次性給予助學(xué)金5000元。

（2）北四縣助學(xué)獎(jiǎng)教項(xiàng)目：中國(guó)銀行和香港慈善機(jī)構(gòu)、愛(ài)心人士共同設(shè)立中銀咸陽(yáng)“北四縣”助學(xué)獎(jiǎng)教基金，北四縣每年各20萬(wàn)元，給予在校孤兒每生每年2000元困難補(bǔ)助，在校殘疾學(xué)生每生每年2000元困難補(bǔ)助。同時(shí)，還給予長(zhǎng)期扎根鄉(xiāng)村一線的優(yōu)秀教師每人5000元獎(jiǎng)勵(lì)。

11．健康扶貧項(xiàng)目：

新農(nóng)合健康扶貧。農(nóng)村貧困人口在正常報(bào)銷基礎(chǔ)上提升10個(gè)百分點(diǎn)。貧困人口住院不設(shè)起付線。

貧困和特困人群進(jìn)行兜底救助。確保貧困人群住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例不低于90%，自付金額不高于3000元。

12．生態(tài)扶貧項(xiàng)目：

（1）生態(tài)護(hù)林員項(xiàng)目。從建檔立卡的貧困戶中聘用有勞動(dòng)能力的貧困人口就地轉(zhuǎn)化為生態(tài)護(hù)林員，生態(tài)護(hù)林員人均管護(hù)面積不得低于500畝，每人每年工資標(biāo)準(zhǔn)5000元。

（2）生態(tài)效益補(bǔ)償項(xiàng)目。對(duì)于國(guó)家級(jí)公益林，兌現(xiàn)到集體和個(gè)人所有者的生態(tài)效益補(bǔ)償金每年每畝13元；對(duì)于地方（省級(jí)）公益林，兌現(xiàn)到集體和個(gè)人所有者的省級(jí)公益林補(bǔ)償基金每年每畝4.75元。

（3）退耕還林補(bǔ)助項(xiàng)目。

（4）生態(tài)就業(yè)項(xiàng)目。在造林綠化過(guò)程中，我們優(yōu)先安排有勞動(dòng)能力的建檔立卡貧困人口積極參與工程造林，獲取勞務(wù)報(bào)酬。

13．兜底保障項(xiàng)目：

（1）農(nóng)村低保。政府對(duì)家庭年人均純收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村困難居民實(shí)行差額救助的新型社會(huì)救助制度。

（2）特困人員供養(yǎng)。國(guó)家對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源且無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人，給予特困人員供養(yǎng)。

（3）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

（4）臨時(shí)救助。因火災(zāi)、爆炸、交通事故、溺水、人身傷害等意外事件造成家庭財(cái)產(chǎn)重大損失或者主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源中斷，導(dǎo)致基本生活暫時(shí)出現(xiàn)困難的家庭。

第5頁(yè) 2016年收入核算表

按照省辦通知要求，不再填寫(xiě)，已經(jīng)填寫(xiě)的，不再更改。

第6-9頁(yè) 2017—2020年收入核算表

按照省辦通知要求，統(tǒng)一到每年年底填寫(xiě),2017年第一季度第二季度填寫(xiě)的不再更改。

第11-13頁(yè) 幫扶工作紀(jì)實(shí)表

1．時(shí)間：填寫(xiě)2017年5月1日之后的幫扶內(nèi)容，實(shí)事求是填寫(xiě)，以前所開(kāi)展的工作不再補(bǔ)填，已經(jīng)補(bǔ)填過(guò)的，只要準(zhǔn)確，不再翻騰。

2．幫扶內(nèi)容：以實(shí)際入戶幫扶事項(xiàng)填寫(xiě)。

3．幫扶干部簽名：為本次確定的幫扶責(zé)任人。

4．貧困戶簽名：須由戶主簽字，若戶主不能簽字，可由家庭成員簽字，或由其他人代簽，戶主按指印。

第十四頁(yè) 脫貧核查表．戶主姓名：依據(jù)戶口本填寫(xiě)。

2．本年度貧困戶脫貧收入標(biāo)準(zhǔn)：2016年我省貧困標(biāo)準(zhǔn)為3015元，故填寫(xiě)“3015元”

3.戶主照片：戶主一寸或二寸免冠照片。

4．務(wù)工收入：主要指調(diào)查年度該戶所有人外出務(wù)工的所有工資收入。

5．生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入：主要指農(nóng)戶以家庭為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位通過(guò)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)取得的收入。分為農(nóng)業(yè)、林業(yè)、牧業(yè)、漁業(yè)、工業(yè)、建筑業(yè)以及第三產(chǎn)業(yè)。

6．財(cái)產(chǎn)性收入：指通過(guò)資本、技術(shù)和管理等要素參與社會(huì)生產(chǎn)和生活活動(dòng)所產(chǎn)生的收入。即家庭擁有的動(dòng)產(chǎn)（如銀行存款、有價(jià)證券）和不動(dòng)產(chǎn)（如房屋、車輛、收藏品等）所獲得的收入。包括出讓財(cái)產(chǎn)使用權(quán)所獲得的利息、租金、專利收入；財(cái)產(chǎn)營(yíng)運(yùn)所獲得的紅利收入、財(cái)產(chǎn)增值收益等。

7．轉(zhuǎn)移性收入：是指國(guó)家、單位、社會(huì)團(tuán)體對(duì)居民家庭的各種轉(zhuǎn)移支付和居民家庭間的收入轉(zhuǎn)移。包括計(jì)劃生育補(bǔ)貼、生態(tài)補(bǔ)償金。

除以上各類補(bǔ)貼外，還包括政府、非行政事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體對(duì)農(nóng)戶轉(zhuǎn)移的退休金、社會(huì)救濟(jì)和補(bǔ)助、救災(zāi)款、經(jīng)常性捐贈(zèng)和賠償?shù)龋?/p>

住戶之間的贍養(yǎng)收入、經(jīng)常性捐贈(zèng)和賠償以及農(nóng)村地區(qū)（村委會(huì)）在外（含國(guó)外）工作的本住戶非常住成員寄回帶回的收入等。

基礎(chǔ)養(yǎng)老金及低保金，按照《陜西省民政廳 陜西省財(cái)政廳 陜西省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室 關(guān)于印發(fā)<社會(huì)救助兜底脫貧實(shí)施方案>的通知》（陜民發(fā)〔2016〕88號(hào)）文件執(zhí)行。（不包括低保金、五保金、養(yǎng)老保險(xiǎn)金、2016年產(chǎn)業(yè)扶持資金）

8．家庭年純收入：務(wù)工+生產(chǎn)+財(cái)產(chǎn)+轉(zhuǎn)移收入-生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出。

9．家庭年人均純收入：等于家庭年純收入/家庭人口數(shù)。

10．“兩不愁、三保障”情況：根據(jù)字面意思理解，據(jù)實(shí)填寫(xiě)。

11．幫扶項(xiàng)目措施及成效：填寫(xiě)去年幫扶內(nèi)容和所受的各類項(xiàng)目，以及由各類幫扶項(xiàng)目和措施所帶來(lái)的成效和效益。

12．是否達(dá)到脫貧條件：若該戶人均純收入>3015，且“兩不愁、三保障”全部達(dá)標(biāo)，則達(dá)到脫貧條件。若有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，則不能脫貧。

13．貧困戶簽字：須由戶主簽字，若戶主不能簽字，可由家庭成員簽字，或由其他人代簽，戶主按指印。

14．鄉(xiāng)鎮(zhèn)核查人員簽字：由各鎮(zhèn)確定該戶的核查人員，并簽字。

15．駐村第一書(shū)記簽字：若該村為非貧困村，則此項(xiàng)不填。

16．村支書(shū)（主任）簽字：由村支書(shū)或村主任簽字。

17．幫扶責(zé)任人簽字：由本次確定的幫扶責(zé)任人簽字。

18．核查日期：2017年5月22日—2017年5月31日。

第二篇：貧困戶精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料簿填寫(xiě)導(dǎo)引

韓城市脫貧攻堅(jiān)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

關(guān)于貧困戶精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料簿填寫(xiě)說(shuō)明

各鎮(zhèn)辦: 現(xiàn)就《貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡》和《貧困戶精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料簿》規(guī)范填寫(xiě)說(shuō)明如下，請(qǐng)依據(jù)實(shí)情，抓好落實(shí)。

一、《貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡》填寫(xiě)說(shuō)明

1.明白卡所填信息以2017年12月10日扶貧對(duì)象核實(shí)后的所有數(shù)據(jù)信息為準(zhǔn)，填寫(xiě)范圍為未脫貧戶、已脫貧戶、新識(shí)別貧困戶、返貧戶。

2.“填表日期”填表時(shí)間為2018年2月26日。

3.“基本情況”欄內(nèi)的戶主家庭成員姓名、家庭成員結(jié)構(gòu)、致貧原因、家庭成員大病類型及人數(shù)、最低生活保障、“兩不愁，三保障”等項(xiàng)目?jī)?nèi)容，全部按照2017年12月10日扶貧對(duì)象核實(shí)的信息數(shù)據(jù)據(jù)實(shí)填寫(xiě)(與國(guó)辦信息數(shù)據(jù)相一致)。填寫(xiě)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況與國(guó)辦信息數(shù)據(jù)內(nèi)容不一致，由鎮(zhèn)辦統(tǒng)一收集后對(duì)國(guó)扶辦系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。

家庭成員：姓名、性別、年齡的填寫(xiě)以國(guó)辦系統(tǒng)錄入的家庭人口數(shù)量和個(gè)人情況進(jìn)行填寫(xiě)。

（1）是否享受低保或五保：按貧困戶屬性進(jìn)行填寫(xiě)。分以下幾種情況：A、未享受的填寫(xiě)“否”；B、享受低保的填寫(xiě)“低保+低保檔次”，如低保（A檔）、低保（B檔）、低保（C檔）；C、享受

五保的填寫(xiě)“五保+供養(yǎng)方式”，如五保（集中供養(yǎng)）、五保（分散供養(yǎng)）。

（2）健康狀況：按貧困戶身體狀況填寫(xiě)，分以下幾種情況填寫(xiě)：A、“健康”；B、大病+病種，如大?。ü谛牟。?；C、慢性病+病種，如慢性?。ǜ哐獕海?；D、殘疾填寫(xiě)參照殘疾證，填寫(xiě)殘疾+殘疾類別和殘疾等級(jí)，如殘疾（肢體殘疾2級(jí)）；

（注：大病、慢性病病種以衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)定的病種為準(zhǔn)，殘疾類別和殘疾等級(jí)以殘聯(lián)發(fā)放的殘疾證為準(zhǔn)）

（3）在校生狀況：在校生狀況分以下幾種情況填寫(xiě)：A、大學(xué)；B、技校；C、高中；D、初中；E、小學(xué)；F、學(xué)齡前；非在校生打“/”。

（4）勞動(dòng)技能：分別填寫(xiě)A、“一般勞動(dòng)力”；B、“技能勞動(dòng)力”；C、“喪失勞動(dòng)力”；D、“無(wú)勞動(dòng)力”。

勞動(dòng)力界定界限，男女均為16歲到65歲，16歲以上的在校學(xué)生也計(jì)算在家庭勞動(dòng)力內(nèi)，填寫(xiě)一般勞動(dòng)力。（“一般勞動(dòng)力”是指16周歲及以上具有勞動(dòng)能力，但沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的人員；“技能勞動(dòng)力”指經(jīng)過(guò)技術(shù)等級(jí)考試合格后，獲得人社部門(mén)統(tǒng)一頒發(fā)的相應(yīng)等級(jí)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的具有勞動(dòng)能力的人；“喪失勞動(dòng)力”是指由于疾病、殘疾而喪失勞動(dòng)能力；“無(wú)勞動(dòng)力”是指16歲以下未成年人和65歲以上超過(guò)勞動(dòng)年齡已經(jīng)無(wú)勞動(dòng)能力。）

對(duì)殘疾人有勞動(dòng)力的界定應(yīng)根據(jù)殘疾人本人在生活生產(chǎn)中的實(shí)際情況準(zhǔn)確判斷，并在村民大會(huì)討論和村委會(huì)核實(shí)中據(jù)實(shí)評(píng)判

殘疾人有無(wú)勞動(dòng)力，避免主觀上將殘疾人直接列入無(wú)勞動(dòng)能力對(duì)象。原則上除一、二級(jí)肢體殘疾人、精神殘疾人、智力殘疾人之外，其他類別和登記的成年殘疾人都應(yīng)視為有勞動(dòng)力。

致貧原因：按照貧困戶識(shí)別（包括新增、返貧）時(shí)的致貧原因進(jìn)行填寫(xiě)。至少有一個(gè)主要致貧原因，也可再填寫(xiě)兩個(gè)次要致貧原因，總計(jì)不超過(guò)三個(gè)致貧原因。勾選個(gè)數(shù)：2-3個(gè)，包括1個(gè)主要致貧原因，1-2個(gè)其他致貧原因。

上家庭收入狀況：按照2017年底信息采集核實(shí)后的收入（與2017年底紀(jì)實(shí)簿的收入一致）進(jìn)行填寫(xiě)，收入計(jì)算時(shí)間為2016年10月1日-2017年9月30日。

“家庭收入”欄填寫(xiě)家庭純收入；“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入”欄填寫(xiě)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性總收入；“轉(zhuǎn)移性收入”欄填寫(xiě)應(yīng)計(jì)入純收入的轉(zhuǎn)移性收入；“低保金”欄如實(shí)進(jìn)行填寫(xiě)；“人均純收入”欄，填寫(xiě)家庭人均純收入，家庭人口數(shù)以國(guó)辦系統(tǒng)中家庭人口數(shù)為準(zhǔn)。

“兩不愁三保障”：以家庭實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)；是否危房以住建部門(mén)鑒定結(jié)果和目前現(xiàn)狀進(jìn)行填寫(xiě)；是否參加新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)人數(shù)以實(shí)際填寫(xiě)；義務(wù)教育階段因貧輟學(xué)學(xué)生以實(shí)際填寫(xiě)；是否飲水安全以實(shí)際填寫(xiě)。

4.“基本情況”欄內(nèi)脫貧進(jìn)程，按實(shí)際脫貧進(jìn)程填寫(xiě)，與“一簿”所填內(nèi)容保持一致，不得出現(xiàn)識(shí)別與實(shí)際脫貧一樣的情況?！胺地氃颉卑凑諊?guó)辦系統(tǒng)內(nèi)已錄入的信息填寫(xiě)，具體內(nèi)容為“四因四缺一不足”，不填寫(xiě)“其他”。

5.“計(jì)劃脫貧”除兜底戶填寫(xiě)“2020年”，其他貧困戶屬2017年脫貧的填寫(xiě)2017年，屬2018年脫貧的填寫(xiě)為2018年（由鎮(zhèn)辦根據(jù)2018年脫貧計(jì)劃名單指導(dǎo)幫扶干部填寫(xiě)）。實(shí)際脫貧，已脫貧戶填寫(xiě)，其他狀態(tài)戶暫時(shí)不填寫(xiě)。依據(jù)脫貧核查結(jié)果，達(dá)到穩(wěn)定脫貧標(biāo)準(zhǔn)后，再填寫(xiě)對(duì)應(yīng)。

6.“幫扶計(jì)劃”欄所填內(nèi)容為2018年的幫扶計(jì)劃，幫扶計(jì)劃中的“收入”為預(yù)計(jì)收入；2018年計(jì)劃措施要與“一簿”中的“精準(zhǔn)幫扶措施表”中的2018年的措施項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)，不能出現(xiàn)前后矛盾。

7.明白卡幫扶責(zé)任人（雙萬(wàn)包聯(lián)干部）、駐村工作隊(duì)長(zhǎng)、第一書(shū)記、村支書(shū)（主任）與“一簿”中的保持一致，填表人為駐村第一書(shū)記，審核人為鎮(zhèn)辦包村領(lǐng)導(dǎo)。

8.《貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡》右下角粘貼貧困戶二維碼。9.明白卡的制作按照省上統(tǒng)一格式進(jìn)行，填寫(xiě)原則不得有欄目空白及缺項(xiàng)，無(wú)填寫(xiě)內(nèi)容時(shí)必須劃“/”標(biāo)注。《明白卡》更換工作于3月底前完成。

10.本次《明白卡》更換后，之前貧困戶家中懸掛的《明白卡》不再使用，由駐村工作隊(duì)統(tǒng)一收回村上存檔。各幫扶干部將之前的《明白卡》和更新后的《明白卡》統(tǒng)一用A4紙?jiān)俅蛴∫环?，夾入貧困戶資料夾。

二、《貧困戶精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料簿》填寫(xiě)說(shuō)明

（一）封面

1.編號(hào)：按照合并后的行政村為單位編碼。編號(hào)要區(qū)分貧困戶屬性（A代表一般貧困戶，B代表低保貧困戶，C代表五保貧困戶）。

例：A-100-067—003（100代表本村貧困戶總戶數(shù),067一般貧困戶總戶數(shù)，003代表在一般貧困戶中的排序）；

B-100-023—011（100代表本村貧困戶總戶數(shù),023代表低保貧困戶總戶數(shù)，011代表在低保貧困戶中的排序）；

C-100-010—002（100代表本村貧困戶總戶數(shù),010代表五保貧困戶總戶數(shù)，002代表在五保貧困戶中的排序）。

類別在先，排名在后，三位數(shù)排號(hào)編碼要從001開(kāi)始，不得斷號(hào)，不得重號(hào)。一式貳份，編號(hào)排序要保持一致。

2.行政村：填寫(xiě)合并后的行政村名稱。屬于撤并村的，在后面加括號(hào)備注撤并前行政村名稱。例：張三村（撤并前叫李四村）

3.填寫(xiě)人：由駐村第一書(shū)記填寫(xiě)，要認(rèn)真負(fù)責(zé)的填寫(xiě)。

4.審核人：審核人為鎮(zhèn)辦包村領(lǐng)導(dǎo)，做好審核把關(guān)工作。5.填寫(xiě)時(shí)間：填寫(xiě)時(shí)間為2018年2月26日。

（二）精準(zhǔn)幫扶措施表

此表按照省辦解釋需要填寫(xiě)到2020年。依據(jù)實(shí)情，主要填寫(xiě)產(chǎn)業(yè)幫扶、就業(yè)創(chuàng)業(yè)、教育扶貧、健康扶貧等類別。所填幫扶項(xiàng)目（措施）必須要有事實(shí)依據(jù)。

1.產(chǎn)業(yè)幫扶

（1）種植XX等,XX畝，扶持XX（實(shí)物）XX斤/株。

幫扶成效：銷售收入XX元；獎(jiǎng)補(bǔ)XX元。

（2）養(yǎng)殖（雞、豬、羊等）XX頭/只；扶持種畜XX頭/只。幫扶成效：銷售收入XX元；獎(jiǎng)補(bǔ)XX元。

（3）流轉(zhuǎn)XX畝耕（林）地；資金XX元加入龍頭企業(yè)/農(nóng)業(yè)園區(qū)/合作社。

幫扶成效：收入租金XX元，入股分紅XX元。

（4）落實(shí)小額信貸資金, XX月落實(shí)信貸資金XX萬(wàn)元。（5）其他產(chǎn)業(yè)幫扶項(xiàng)目。2.就業(yè)創(chuàng)業(yè)

（1）轉(zhuǎn)移到XX省XX市XX縣XX企業(yè)務(wù)工； 幫扶成效：勞務(wù)收入 XX元。

（2）就近就地在XX園區(qū)（合作社、企業(yè)等）務(wù)工； 幫扶成效：勞務(wù)收入 XX元。

（3）自主創(chuàng)業(yè)發(fā)展XX產(chǎn)業(yè)（創(chuàng)辦個(gè)體經(jīng)濟(jì)實(shí)體）； 幫扶成效：實(shí)現(xiàn)自主創(chuàng)業(yè)（年收入 XX元）。（4）XX（姓名）安置到XX特設(shè)公益崗位； 幫扶成效：月收入XX元，年收入 XX元。XX（姓名）安置到XX公益專崗； 幫扶成效：月收入XX元，年收入 XX元。（5）XX（姓名）參加免費(fèi)實(shí)用技能培訓(xùn)XX期； 幫扶成效：掌握XX技能。3.易地扶貧搬遷

落實(shí)集中或分散安置，在XX地建（購(gòu)）XX平米住房。幫扶成效：XX月搬遷入住,兌付補(bǔ)助XXXX元。4.危房改造

（1）修善加固（維修建設(shè)、防滲處理、加固造柱、內(nèi)外粉刷）； 幫扶成效：XX月兌付補(bǔ)助XX元，XX月竣工入住。（2）原址重建

幫扶成效：XX月兌付補(bǔ)助XX元，XX月竣工入住。5.教育扶貧

（1）落實(shí)學(xué)前教育、小學(xué)教育、初中教育、高中教育、職業(yè)教育生活補(bǔ)助；

幫扶成效：XX月享受補(bǔ)助XX元/生/年。（分清：寄宿制學(xué)生和非寄宿制學(xué)生）

（2）落實(shí)貧困大學(xué)生生源地助學(xué)貸款； 幫扶成效：據(jù)實(shí)填寫(xiě)

落實(shí)當(dāng)年新考入大學(xué)的貧困家庭學(xué)生； 幫扶成效：一次性給予XXX元補(bǔ)助（3）社會(huì)人士（企業(yè)）愛(ài)心資助；

幫扶成效：為XX（學(xué)生姓名）資助XXX元（據(jù)實(shí)填寫(xiě)）。6.健康扶貧

（1）參加合療及大病保險(xiǎn)補(bǔ)助； 幫扶成效：XX元/人/年。

（2）與鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；

幫扶成效：上門(mén)健康指導(dǎo)XX次（比如：測(cè)血壓等）。（3）辦理Ⅰ（Ⅱ）類慢病門(mén)診報(bào)銷；

幫扶成效：Ⅰ類XX元/人/年；Ⅱ類XX元/人/年。（依據(jù)報(bào)銷發(fā)票、據(jù)實(shí)填寫(xiě)）

（4）享受住院“一站式”健康保障政策； 幫扶成效：依據(jù)報(bào)銷發(fā)票、據(jù)實(shí)填寫(xiě)。（5）享受免費(fèi)體檢； 幫扶成效：XX人免費(fèi)體檢。

7.生態(tài)扶貧

（1）安置生態(tài)護(hù)林員； 幫扶成效： XX元/人/年。（2）退耕還林XX畝；

幫扶成效：獎(jiǎng)補(bǔ)實(shí)物XX或現(xiàn)金XX元。

8.兜底保障

（1）農(nóng)村低保

幫扶成效：每人每月310元/230元/140元（A、B、C檔），據(jù)實(shí)填寫(xiě)。

（2）五保供養(yǎng)（分散/集中）；

幫扶成效：6000元/人/年（集中供養(yǎng)）；5500元/人/年（分散供養(yǎng)）。

（3）臨時(shí)救助 幫扶成效：據(jù)實(shí)填寫(xiě)。

（4）精神障礙患者

落實(shí)病歷、醫(yī)囑處方、藥物配送、監(jiān)管責(zé)任協(xié)議和監(jiān)護(hù)人費(fèi)用發(fā)放、住院治療等措施;幫扶成效：據(jù)實(shí)填寫(xiě)。（5）扶殘助殘

①落實(shí)殘疾人免費(fèi)適配輔助器具、白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)、假肢裝配、康復(fù)訓(xùn)練、無(wú)障礙設(shè)施改造、居家托養(yǎng)、職業(yè)技能培訓(xùn)、就業(yè)創(chuàng)業(yè)等政策；

幫扶成效：據(jù)實(shí)填寫(xiě)。②落實(shí)殘疾學(xué)生教育補(bǔ)助

幫扶成效：XX（姓名）XX月享受義務(wù)階段的殘疾兒童少年就學(xué)補(bǔ)助金XX元/生/年（分清：寄宿制學(xué)生和走讀學(xué)生）；

XX（姓名）XX月享受當(dāng)年被大專以上院校錄取的貧困殘疾學(xué)生或殘疾人子女，一次性入學(xué)補(bǔ)助金XX元/生/年（分清：本科生和?？粕?/p>

③落實(shí)兩項(xiàng)補(bǔ)貼和燃油補(bǔ)貼政策

幫扶成效：XX（姓名）落實(shí)生活補(bǔ)貼XX元/人/月，護(hù)理補(bǔ)貼XX元/人/月；購(gòu)買(mǎi)機(jī)動(dòng)輪椅車的殘疾人發(fā)放燃油補(bǔ)貼XX元/車/年。

9.其他幫扶措施

落實(shí)到戶的水、電、天然氣等減免政策以及廣電扶貧、電商扶貧等政策情況。

注意事項(xiàng)：

1.所填幫扶項(xiàng)目（措施）必須要有事實(shí)依據(jù)；

2.幫扶時(shí)間：填寫(xiě)幫扶項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的時(shí)間段（應(yīng)填寫(xiě)到月。如，農(nóng)村低保時(shí)間是每季度的首月）。

3.幫扶成效：填寫(xiě)幫扶項(xiàng)目最后的成果，盡量用數(shù)字體現(xiàn)成果。產(chǎn)業(yè)幫扶要有增收的核算結(jié)果；就業(yè)創(chuàng)業(yè)要有工資收入；搬遷和危改要具體說(shuō)明建房的面積和財(cái)政補(bǔ)貼；教育扶貧要注明補(bǔ)助額度；健康扶貧要填寫(xiě)清楚報(bào)銷的額度和救助的效果；生態(tài)扶貧要寫(xiě)清楚護(hù)林員公益崗位安置人數(shù)及工資收入和生態(tài)補(bǔ)償資金額度；兜底保障要注明每年的保障結(jié)果（包括殘疾人各類補(bǔ)貼，低保金、五保金等）；其他措施也要相應(yīng)填寫(xiě)清楚對(duì)應(yīng)的幫扶成效。

（三）幫扶工作紀(jì)實(shí)表

1.此表記錄的是到戶幫扶工作的具體情況，由第一書(shū)記負(fù)責(zé)填寫(xiě)。幫扶責(zé)任人每次到貧困戶家中開(kāi)展的幫扶活動(dòng)紀(jì)實(shí)及時(shí)反饋給第一書(shū)記，及時(shí)記錄到此表中。

2.凡是有活動(dòng)內(nèi)容的，必須要有幫扶干部和幫扶對(duì)象簽名。

（四）脫貧核查表

1.此表為貧困戶穩(wěn)定脫貧退出填寫(xiě)（2017年脫貧戶必填）。

2.戶主照片要一寸免冠照。

3.此表收入核查情況要與貧困戶退出2017收入核算表保持一致。

4.幫扶項(xiàng)目措施及成效，要有事實(shí)依據(jù)，要能通過(guò)措施達(dá)到或者超過(guò)預(yù)期增收目標(biāo)，要能通過(guò)措施讓貧困戶家庭發(fā)生重大的變化（前后對(duì)比），要能通過(guò)措施讓貧困戶滿意，讓幫扶責(zé)任人滿意，能通過(guò)第三方評(píng)估，能讓群眾和社會(huì)認(rèn)可。

三、收入核算表

（一）務(wù)工收入：包括貧困戶家庭成員本地打零工、外出務(wù)工獲得的收入。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入：包括種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)及其他經(jīng)營(yíng)獲得的收入。

（三）財(cái)產(chǎn)性收入：包括房屋租金、存款利息、合作入股分紅、太陽(yáng)能發(fā)電等資產(chǎn)收益分紅、土地流轉(zhuǎn)金等。

（四）轉(zhuǎn)移性收入：包括糧食直補(bǔ)、低保金、五保金、生態(tài)補(bǔ)償金、計(jì)劃生育補(bǔ)貼、親友和社會(huì)饋贈(zèng)或捐贈(zèng)等（低保金在貧困戶識(shí)別時(shí)不計(jì)入收入，貧困縣摘帽退出當(dāng)年計(jì)入家庭收入，非貧困縣參照?qǐng)?zhí)行，基礎(chǔ)養(yǎng)老金不計(jì)入收入）。

（五）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出：包括種籽、種苗、化肥、農(nóng)藥、幼崽、飼料、機(jī)械租賃、固定資產(chǎn)折舊、上交的承包費(fèi)等成本支出。

（六）家庭純收入：（務(wù)工收入+生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入+財(cái)產(chǎn)性收入+轉(zhuǎn)移性收入）-生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出。

（七）年純收入：等于四個(gè)季度純收入之和。

注意事項(xiàng)：

1.精準(zhǔn)幫扶紀(jì)實(shí)資料簿收入核算表根據(jù)入戶調(diào)查及數(shù)據(jù)

核實(shí)結(jié)果，由四支幫扶隊(duì)伍會(huì)同幫扶責(zé)任人與貧困戶面對(duì)面商定幫扶計(jì)劃，如實(shí)填寫(xiě)。

2.“打工收入”對(duì)應(yīng)“工資性收入”；

3.“各項(xiàng)補(bǔ)貼”、“親友社會(huì)饋贈(zèng)或捐贈(zèng)”、“子女贍養(yǎng)費(fèi)”之和對(duì)應(yīng)“轉(zhuǎn)移性收入”，其中“親友社會(huì)饋贈(zèng)或捐贈(zèng)”、“子女贍養(yǎng)費(fèi)”屬于“其他轉(zhuǎn)移性收入”范疇。

4.要注意數(shù)據(jù)間的邏輯關(guān)系。四個(gè)季度數(shù)據(jù)的相加和必須等于全年。要注意生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入的季度性，還要注意生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出的季度性，要符合實(shí)際。

5.要求打印粘貼入戶幫扶照片，是為了印證幫扶過(guò)程和幫扶結(jié)果的證據(jù)。

6.涉及貧困戶政策落實(shí)的各類票據(jù)，必須粘貼在規(guī)定的欄目?jī)?nèi)，并與表內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)容對(duì)應(yīng)。粘貼方式可以參考財(cái)務(wù)管理方式（報(bào)賬手續(xù)等），票據(jù)可以疊加粘貼，票據(jù)下方可用文字進(jìn)行詳細(xì)描述。針對(duì)幫扶到戶措施個(gè)別不好取證的情況，可由相關(guān)部門(mén)，以及鎮(zhèn)、村出具證明蓋章后，粘貼到此欄。

第三篇：黨建資料填表說(shuō)明

黨建資料填表說(shuō)明

一、基礎(chǔ)建設(shè)

1．組織網(wǎng)絡(luò)圖，根據(jù)各支部黨員人數(shù)確定黨小組的個(gè)數(shù)。

2．村干部花名冊(cè)，要求填寫(xiě)換屆后的村支“兩委”的干部人數(shù)及個(gè)人基本情況。

3．流動(dòng)黨員花名冊(cè)，外出時(shí)間在半年以上的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4．入黨積極分子花名冊(cè)，要求培養(yǎng)人數(shù)在3-5人左右。

5．農(nóng)村實(shí)用人才花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)有技術(shù)專長(zhǎng)的人員和專業(yè)大戶。

二、基本隊(duì)伍

1．發(fā)展黨員計(jì)劃，根據(jù)各支部實(shí)際編制計(jì)劃。

2．黨員學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)記錄。按照每一季度一次進(jìn)行制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，并做好學(xué)習(xí)記錄。

3．民主評(píng)議黨員會(huì)議記錄，每年一次民主評(píng)議黨員，一般都在年底進(jìn)行。

三、基本組織活動(dòng)

1．支部委員會(huì)會(huì)議記錄，每個(gè)月一次支部委員會(huì)活動(dòng)記錄，一年12次。

2．黨員大會(huì)記錄，按照每季度一次活動(dòng)進(jìn)行記錄。

3．民主生活會(huì)記錄，一年一次黨員民主生活會(huì)，由黨員進(jìn)行個(gè)人思想?yún)R報(bào)，然后進(jìn)行互評(píng)，最后由領(lǐng)導(dǎo)總評(píng)。

4．2011年創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)計(jì)劃，圍繞“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”，即支部爭(zhēng)創(chuàng)先進(jìn)，黨員爭(zhēng)當(dāng)優(yōu)秀，所開(kāi)展的活動(dòng)進(jìn)行記錄。

四、黨組織和黨員作用發(fā)揮

1．村黨員干部包組聯(lián)戶，就是村干部分片包組及所有的農(nóng)戶，走訪辦事進(jìn)行記錄。

2． 村級(jí)重大事務(wù)“五議五公開(kāi)”記錄。

程序是：

第一步：由支部提議，并按要求進(jìn)行記錄。

第二步：村支“兩委”進(jìn)行商議，按要求記錄。

第三步：黨員大會(huì)審議。

第四步：村民代表大會(huì)討論決議。

第五步：進(jìn)行張榜公布。

第四篇：精準(zhǔn)貧困戶申報(bào)有關(guān)資料資料目錄

精準(zhǔn)貧困戶申報(bào)有關(guān)資料資料目錄

1、XXX年貧困戶初始登記表。

2、XXX村貧困戶申請(qǐng)表

3、XXX村貧困戶第二輪篩查 X戶。

4、XXX村貧困戶第三輪篩查 X戶。

5、XXX村低保戶、五保戶“回頭看”登記表(X戶X人)。

6、XXX村貧困戶“五不錄”剔除登記表（X戶 X人）。

7、XXX村精準(zhǔn)扶貧低保戶、五保戶登記表(X戶X人)。

8、XXX村精準(zhǔn)扶貧一般貧困戶申請(qǐng)書(shū)（X戶 X人）。

9、XXX村精準(zhǔn)扶貧貧困戶初選名單及民主評(píng)議統(tǒng)計(jì)表檔案資料。

10、XXX村精準(zhǔn)扶貧貧困戶公示及公示照片檔案資料。另外還有：

會(huì)議記錄和扶貧手冊(cè)

第五篇：藥品注冊(cè)申請(qǐng)表填表說(shuō)明資料

藥品注冊(cè)申請(qǐng)－填表說(shuō)明

我們保證：本項(xiàng)內(nèi)容是各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)對(duì)于本項(xiàng)申請(qǐng)符合法律、法規(guī)和規(guī)章的鄭重保證，各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致同意。

藥品上市許可持有人：符合《藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)方案》試點(diǎn)行政區(qū)域、試點(diǎn)品種范圍和申請(qǐng)人條件，申請(qǐng)成為藥品上市許可持有人的申請(qǐng)人，應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)人實(shí)際情況勾選“生產(chǎn)企業(yè)”或“研發(fā)機(jī)構(gòu)”或“科研人員”選項(xiàng)，并填寫(xiě)第二頁(yè)機(jī)構(gòu)1（受托生產(chǎn)企業(yè)）和機(jī)構(gòu)2（申請(qǐng)人）相關(guān)的內(nèi)容。（注：《藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)方案》正式印發(fā)后，可以填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容。）

其他特別申明事項(xiàng)：需要另行申明的事項(xiàng)。1． 本申請(qǐng)屬于：系指如果屬于申請(qǐng)國(guó)產(chǎn)注冊(cè)品種選“國(guó)產(chǎn)藥品注冊(cè)”，如果屬于申請(qǐng)進(jìn)口注冊(cè)選“進(jìn)口藥品注冊(cè)”，如果屬于申請(qǐng)港澳臺(tái)注冊(cè)選“港澳臺(tái)醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)”。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

2． 項(xiàng)目。

3． 申請(qǐng)事項(xiàng)：按照該申請(qǐng)實(shí)際申請(qǐng)事項(xiàng)填寫(xiě)。申請(qǐng)臨床研究（包括附加申請(qǐng)免申請(qǐng)分類：按藥品注冊(cè)申請(qǐng)的分類填寫(xiě)，屬新藥的，選新藥申請(qǐng)；屬按新藥管理的，選新藥管理的申請(qǐng)；屬申請(qǐng)仿制已有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，選仿制藥申請(qǐng)。本項(xiàng)為必選臨床研究的），選臨床試驗(yàn)；申請(qǐng)生產(chǎn)，選擇生產(chǎn)；若僅申請(qǐng)新藥證書(shū)的，選新藥證書(shū)。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。當(dāng)申請(qǐng)分類為新藥申請(qǐng)或按新藥管理的申請(qǐng)時(shí)，生產(chǎn)和新藥證書(shū)為多選項(xiàng)；當(dāng)為仿制藥申請(qǐng)時(shí)，只能選臨床或生產(chǎn)。

4． 藥品注冊(cè)分類：藥品分類及注冊(cè)分類按照《藥品注冊(cè)管理辦法》附件

一、附件

二、附件三中的有關(guān)分類要求選擇。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。（系統(tǒng)設(shè)置為下拉選擇菜單。中藥設(shè)置為1、2、3、4、5、6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.2、6.3、7、8、9類；化藥設(shè)置為1、2.1、2.2、2.3、2.4、3、4、5.1、5.2類；生物制品依次設(shè)置為1、2、…、15類）。如果是新藥或按新藥管理，則化藥注冊(cè)分類只能選擇1-2，中藥只能選擇1-8，生物制品不限制；如果是仿制藥，則化藥注冊(cè)分類只能選擇3-4，中藥只能選擇9，生物制品不能選擇。

5． 附加申請(qǐng)事項(xiàng)：在申請(qǐng)分類和藥品注冊(cè)分類選定后，如同時(shí)申請(qǐng)非處方藥，則選非處方藥，此項(xiàng)不選，默認(rèn)為申請(qǐng)?zhí)幏剿?；如申?qǐng)仿制的藥品屬于按非處方藥管理的，則此項(xiàng)必須選擇非處方藥；同時(shí)申請(qǐng)減免臨床研究，則選減或免臨床研究；屬于《藥品注冊(cè)管理辦法》第四條規(guī)定的新藥申請(qǐng)申請(qǐng)?zhí)厥鈱徟目蛇x特殊審批程序如選擇了特殊審批程序，須填寫(xiě)“藥品注冊(cè)特殊審批程序申請(qǐng)表”。屬于上述申請(qǐng)以外的其他附加申請(qǐng)事項(xiàng)（如申請(qǐng)Ⅰ期臨床等），可選擇其他。選擇“其他”的，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)申請(qǐng)事項(xiàng)。

6． 藥品通用名稱：應(yīng)當(dāng)使用正式頒布的國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者國(guó)家藥典委員會(huì)《中國(guó)藥品通用名稱》或其增補(bǔ)本收載的藥品通用名稱。申報(bào)復(fù)方制劑或者中藥制劑自擬藥品名稱的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行藥品名稱查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

7． 藥品通用名稱來(lái)源：來(lái)源于中國(guó)藥典、局頒標(biāo)準(zhǔn)的，選國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)；來(lái)源于國(guó)家藥典委員會(huì)文件的，選國(guó)家藥典委員會(huì)；屬申請(qǐng)人按有關(guān)命名原則自行命名的，選自擬。本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

8． 英文名稱：英文名填寫(xiě)INN英文名；中藥制劑沒(méi)有英文名的，可以免填；申報(bào)中藥材的需提供拉丁名。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

9． 漢語(yǔ)拼音：均需填寫(xiě)，注意正確區(qū)分字、詞、字母大小寫(xiě)等?？梢詤⒄罩袊?guó)藥典格式填寫(xiě)。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

10． 化學(xué)名稱：應(yīng)當(dāng)以文字正確表達(dá)藥物活性物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，不要采用結(jié)構(gòu)式。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

11． 其他名稱：系指曾經(jīng)作為藥品名稱使用，但現(xiàn)在已被國(guó)家規(guī)范的藥品通用名稱取代者。

12． 商品名稱：申請(qǐng)人為方便其藥品上市銷售而申請(qǐng)使用的商品名稱。進(jìn)口藥品可同時(shí)填寫(xiě)英文商品名稱。商品名稱僅限于符合新藥要求的化學(xué)藥品、生物制品及進(jìn)口中藥可以申請(qǐng)使用。

13． 制劑類型：本項(xiàng)為必選項(xiàng)目。

非制劑：根據(jù)本品類型進(jìn)行選擇。其中“有效成份”系從植物、動(dòng)物、礦物等物質(zhì)中提取的有效成分。“有效部位”系指從植物、動(dòng)物、礦物等物質(zhì)中提取的有效部位，不屬所列類型，選“其他”，并應(yīng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)所屬類型。

制劑：在“劑型”后選擇所屬劑型；劑型屬于《中國(guó)藥典》或其增補(bǔ)本收載的劑型，選中國(guó)藥典劑型；非屬《中國(guó)藥典》現(xiàn)行版及其增補(bǔ)本未收載的劑型，選非中國(guó)藥典劑型；進(jìn)口藥品同時(shí)填寫(xiě)劑型的英文。如屬于靶向制劑、緩釋、控釋制劑等特殊制劑的，可同時(shí)選擇特殊劑型。

14． 規(guī)格：填寫(xiě)本制劑單劑量包裝的規(guī)格，使用藥典規(guī)定的單位符號(hào)。例如“克”應(yīng)寫(xiě)為“g”，“克/毫升”應(yīng)填寫(xiě)為“g/ml”。每一規(guī)格填寫(xiě)一份申請(qǐng)表，多個(gè)規(guī)格應(yīng)分別填寫(xiě)申請(qǐng)表。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

同品種已被受理或同期申報(bào)的原料藥、制劑或不同規(guī)格品種：填寫(xiě)由同一申請(qǐng)人申報(bào)的該品種已被受理或同期申報(bào)的其他原料藥、制劑或不同規(guī)格品種的受理號(hào)及名稱。若為完成臨床研究申請(qǐng)生產(chǎn)的需填寫(xiě)原臨床申請(qǐng)受理號(hào)。

15． 包裝：系指直接接觸藥品的包裝材料或容器，如有多個(gè)包裝材質(zhì)要分別填寫(xiě)，中間用句號(hào)分開(kāi)，例如“玻璃瓶。塑料瓶”。包裝規(guī)格是指基本包裝單元的規(guī)格，藥品的基本包裝單元，是藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)供上市的藥品最小包裝，如：每瓶×片，每瓶×毫升，每盒×支，對(duì)于按含量或濃度標(biāo)示其規(guī)格的液體、半固體制劑或顆粒劑，其裝量按包裝規(guī)格填寫(xiě)。配用注射器、輸液器或者專用溶媒的，也應(yīng)在此處填寫(xiě)。每一份申請(qǐng)表可填寫(xiě)多個(gè)包裝規(guī)格，不同包裝規(guī)格中間用句號(hào)分開(kāi)，書(shū)寫(xiě)方式為“藥品規(guī)格：包裝材質(zhì)：包裝規(guī)格”，例如：“0.25g：玻璃瓶：每瓶30片。塑料瓶：每瓶100片”，多個(gè)規(guī)格的按上述順序依次填寫(xiě)。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

16． 藥品有效期：本品種的有效期，以月為單位填寫(xiě)。如有多個(gè)規(guī)格、包裝材質(zhì)，有效期如有不同則要分別對(duì)應(yīng)填寫(xiě)，如包裝材質(zhì)為“玻璃瓶。塑料瓶”兩種，有效期分別為18個(gè)月、12個(gè)月，應(yīng)寫(xiě)為“18個(gè)月。12個(gè)月”。診斷試劑類制品，如有多個(gè)組份且有效期不同的應(yīng)以最短的有效期作為產(chǎn)品有效期填寫(xiě)。

17． 處方（含處方量）：應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的藥物活性成份或者中藥材、中藥飲片、有效部位等名稱，同時(shí)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)按1000制劑單位計(jì)算的處方量。申報(bào)復(fù)方制劑，應(yīng)當(dāng)預(yù)先進(jìn)行處方查重工作。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

處方內(nèi)輔料（含處方量）：對(duì)處方使用的每種輔料均應(yīng)填寫(xiě)，包括著色劑、防腐劑、香料、矯味劑等。處方量按1000制劑單位計(jì)算。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

18． 原/輔料/包材來(lái)源或關(guān)聯(lián)制劑：境內(nèi)生產(chǎn)是指已獲得藥品批準(zhǔn)文號(hào)并在藥品批準(zhǔn)文號(hào)有效期內(nèi)的原料藥；進(jìn)口注冊(cè)是指已獲得《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》，并在其有效期內(nèi)的原料藥；另行申報(bào)是指正在申報(bào)注冊(cè)中的原料藥，應(yīng)將其受理號(hào)填寫(xiě)在批準(zhǔn)文號(hào)項(xiàng)下，受理號(hào)亦可由省局在受理時(shí)填寫(xiě)；另行批準(zhǔn)是指無(wú)需注冊(cè)，經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局專門(mén)批準(zhǔn)的原料藥，在批準(zhǔn)文號(hào)項(xiàng)下填寫(xiě)其批準(zhǔn)文件編號(hào)。復(fù)方制劑應(yīng)填寫(xiě)全部原料藥來(lái)源，同一原料藥不得填寫(xiě)多個(gè)廠家。申報(bào)藥品注冊(cè)時(shí)，須填寫(xiě)所用的輔料、包材的相關(guān)信息，如果是首次關(guān)聯(lián)申報(bào)新包材、輔料時(shí)“批準(zhǔn)文號(hào)/ 注冊(cè)證號(hào)/受理號(hào)/核準(zhǔn)編號(hào)”項(xiàng)可為空，但需在表頭的“其他特別申明事項(xiàng)”中填寫(xiě)“關(guān)聯(lián)申報(bào)包材”或“關(guān)聯(lián)申報(bào)輔料”或“關(guān)聯(lián)申報(bào)包材、輔料”；申報(bào)輔料時(shí)，須填寫(xiě)所關(guān)聯(lián)藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)/生產(chǎn)申請(qǐng)/補(bǔ)充申請(qǐng)/一致性評(píng)價(jià)申請(qǐng)的相關(guān)信息，制劑受理號(hào)不能為空。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

19． 中藥材標(biāo)準(zhǔn)：制劑中所含中藥材，規(guī)范填寫(xiě)藥材名稱。如有地方或國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的，屬于法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；若沒(méi)有地方或國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥材，屬于非法定標(biāo)準(zhǔn)藥材；明確各藥材檢驗(yàn)所采用的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、地方藥材標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn)）。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

20． 藥品標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：指本項(xiàng)藥品申請(qǐng)所提交藥品標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源或執(zhí)行依據(jù)。來(lái)源于中國(guó)藥典的，需寫(xiě)明藥典版次；屬局頒或部頒標(biāo)準(zhǔn)的，需寫(xiě)明何種及第幾冊(cè)，散頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)寫(xiě)明藥品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)；來(lái)源于進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)的，寫(xiě)明該進(jìn)口注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)的編號(hào)或注冊(cè)證號(hào)；來(lái)源于國(guó)外藥典的，需注明藥典名稱及版次；其他是指非以上來(lái)源的，應(yīng)該寫(xiě)明具體來(lái)源，如自行研究，國(guó)產(chǎn)藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)等情況。本項(xiàng)為必填項(xiàng)目。

21． 主要適應(yīng)癥或功能主治：簡(jiǎn)略填寫(xiě)主要適應(yīng)癥或者功能主治，不必照抄說(shuō)明書(shū)詳細(xì)內(nèi)容，限300字以內(nèi)。

適應(yīng)癥分類：（本項(xiàng)為必選項(xiàng)目）

一、化學(xué)藥品：

抗感染系指： 各種抗生素、合成抗菌藥、抗分支桿菌藥、抗艾滋病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、天然來(lái)源抗感染藥。

寄生蟲(chóng)系指： 抗寄生蟲(chóng)藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和復(fù)方抗感冒藥。皮膚系指： 皮膚疾病用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心腎系指： 心血管疾病和腎病用藥。

外科系指： 電解質(zhì)補(bǔ)充、酸堿平衡、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、痔瘡、男性生殖系統(tǒng)等用藥。腫瘤系指： 各種腫瘤、血液病用藥。

內(nèi)分泌系指： 糖尿病及骨質(zhì)疏松用藥、解熱鎮(zhèn)痛類抗炎藥、各種免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑等。

消化系指： 胃腸道、肝膽疾病用藥、減肥藥等。婦科系指： 婦科疾病用藥。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用藥。放射系指： 放射科用藥（如造影劑等）。其他系指： 難以界定其適應(yīng)癥的，包括輔料等。

二、中藥：

兒科系指： 兒科及小兒用藥。風(fēng)濕系指： 風(fēng)濕類疾病用藥。

呼吸系指： 呼吸系統(tǒng)疾病用藥和各種感冒藥。婦科系指： 婦科疾病用藥。

骨科系指：骨折、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥等疾病用藥。皮膚系指： 皮膚科用藥。

精神神經(jīng)系指：腦血管病及精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥。心血管系指：

心血管疾病用藥。

外科系指：

各種跌打損傷、痔瘡等外科用藥。腫瘤系指：

各種腫瘤疾病用藥。內(nèi)分泌系指：

糖尿病等疾病用藥。

消化系指：

肝、膽、脾胃等消化系統(tǒng)疾病用藥。五官系指：

耳、鼻、喉、眼科等五官科用藥。泌尿生殖系指： 男科、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病用藥。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系統(tǒng)疾病用藥及難以界定其適應(yīng)癥的。22． 專利情況：所申請(qǐng)藥品的專利情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)檢索后確定，發(fā)現(xiàn)本品已在中國(guó)獲得保護(hù)的有關(guān)專利或國(guó)外專利信息均應(yīng)填寫(xiě)。本項(xiàng)申請(qǐng)實(shí)施了其他專利權(quán)人專利的，應(yīng)當(dāng)注明是否得到其實(shí)施許可。已知有中國(guó)專利的，填寫(xiě)其屬于化合物專利、工藝專利、處方專利等情況。

23． 是否涉及特殊管理藥品或成份：屬于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管理辦法管理的特殊藥品，應(yīng)分別選填。

24． 中藥品種保護(hù)：根據(jù)所了解情況分別填寫(xiě)。25． 同品種新藥監(jiān)測(cè)期：如有，需填寫(xiě)起止日期。

26． 本次申請(qǐng)為：填寫(xiě)申報(bào)品種本次屬于第幾次申報(bào)。簡(jiǎn)要說(shuō)明既往申報(bào)及審批情況。如申請(qǐng)人自行撤回或因資料不符合審批要求曾被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局不予批準(zhǔn)等情況。

27.機(jī)構(gòu)1－5：機(jī)構(gòu)1是指具備本品生產(chǎn)條件，申請(qǐng)生產(chǎn)本品的藥品生產(chǎn)企業(yè)，或?yàn)榻邮芩幤飞鲜性S可持有人/申請(qǐng)人委托的受托生產(chǎn)企業(yè)。對(duì)于新藥申請(qǐng)，尚不具備生產(chǎn)條件或尚未確定本品生產(chǎn)企業(yè)的，可不填寫(xiě)。對(duì)仿制藥品申請(qǐng)及增加新的適應(yīng)癥的藥品申請(qǐng)，必須填寫(xiě)本項(xiàng)。對(duì)于進(jìn)口藥品申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)境外制藥廠商（持證公司）的名稱。對(duì)于申請(qǐng)生產(chǎn)本藥品的國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)對(duì)其持有《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書(shū)情況做出選擇。

機(jī)構(gòu)2、3、4、5，對(duì)于新藥申請(qǐng)，必須填寫(xiě)申請(qǐng)新藥證書(shū)的機(jī)構(gòu)，即使與機(jī)構(gòu)１相同，也應(yīng)當(dāng)重復(fù)填寫(xiě)；對(duì)于增加新的適應(yīng)癥的申請(qǐng)，不必填寫(xiě)；對(duì)于已有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的藥品申請(qǐng)，本項(xiàng)不得填寫(xiě)。仍有其他申請(qǐng)新藥證書(shū)機(jī)構(gòu)的，可另外附頁(yè)。對(duì)于進(jìn)口藥品申請(qǐng)，如有國(guó)外包裝廠，則填寫(xiě)在機(jī)構(gòu)3位置。對(duì)于新藥申請(qǐng)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)后，在發(fā)給的新藥證書(shū)內(nèi)，將本申請(qǐng)表內(nèi)各新藥證書(shū)申請(qǐng)人登記為持有人，排列順序與各申請(qǐng)人排名次序無(wú)關(guān)。申請(qǐng)參加藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)的，申請(qǐng)人的相應(yīng)信息應(yīng)當(dāng)填入機(jī)構(gòu)2相應(yīng)位置。申請(qǐng)人不具備相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)的，應(yīng)將受托生產(chǎn)企業(yè)信息填入機(jī)構(gòu)1相應(yīng)位置。申請(qǐng)人具備相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)、擬委托受托生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的，應(yīng)將受托生產(chǎn)企業(yè)信息填入機(jī)構(gòu)1相應(yīng)位置；申請(qǐng)人具備相應(yīng)生產(chǎn)資質(zhì)且擬自行生產(chǎn)的，同時(shí)填入機(jī)構(gòu)1和機(jī)構(gòu)2。

各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)欄內(nèi)：“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)其經(jīng)過(guò)法定登記機(jī)關(guān)注冊(cè)登記的名稱?！氨緳C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)”的選項(xiàng)，用于申請(qǐng)人指定其中一個(gè)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向國(guó)家繳納注冊(cè)費(fèi)用，該機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址即成為繳費(fèi)收據(jù)的郵寄地址。“所在省份”是指申請(qǐng)人、受托生產(chǎn)企業(yè)等所在的省份?！吧鐣?huì)信用代碼/組織機(jī)構(gòu)代碼”，是指境內(nèi)組織機(jī)構(gòu)代碼管理機(jī)構(gòu)發(fā)給的機(jī)構(gòu)代碼或社會(huì)信用代碼，境外申請(qǐng)機(jī)構(gòu)免填?！白?cè)申請(qǐng)負(fù)責(zé)人”，是指本項(xiàng)藥品注冊(cè)申請(qǐng)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。電話、手機(jī)、傳真和電子信箱，是與該注冊(cè)負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式，其中電話應(yīng)當(dāng)提供多個(gè)有效號(hào)碼，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。填寫(xiě)時(shí)須包含區(qū)號(hào)（境外的應(yīng)包含國(guó)家或者地區(qū)號(hào)），經(jīng)總機(jī)接轉(zhuǎn)的須提供分機(jī)號(hào)碼?！奥?lián)系人”，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)具體辦理注冊(cè)事務(wù)的工作人員姓名，以便聯(lián)系。

各申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：已經(jīng)填入的申請(qǐng)人各機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)由其法定代表人在此簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。日期的填寫(xiě)格式為××××年××月××日。本項(xiàng)內(nèi)容為手工填寫(xiě)。

藥品注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)名稱、公章、法定代表人簽名、簽名日期：藥品注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)在此由法定代表人簽名、加蓋機(jī)構(gòu)公章。

28.委托研究機(jī)構(gòu): 系指藥品申報(bào)資料中凡屬于非申請(qǐng)機(jī)構(gòu)自行研究取得而是通過(guò)委托其他研究機(jī)構(gòu)所取得的試驗(yàn)資料或數(shù)據(jù)（包括藥學(xué)、藥理毒理等）的研究機(jī)構(gòu)。

29．電子資料：選擇提出注冊(cè)申請(qǐng)時(shí)同步提交的電子資料目錄。如屬于中藥，分別為《注冊(cè)管理辦法》附件1中：4號(hào)資料（對(duì)主要研究結(jié)果的總結(jié)及評(píng)價(jià)）、7號(hào)資料（藥學(xué)研究資料綜述）、19號(hào)資料（藥理毒理研究資料綜述）、29號(hào)資料（國(guó)內(nèi)外相關(guān)的臨床試驗(yàn)資料綜述）；如屬于化藥，按照新注冊(cè)分類申報(bào)要求，需提交以下資料：概要、藥學(xué)研究信息匯總表、非臨床研究信息匯總表、臨床研究信息匯總表，以上電子資料打包一并上傳到“4號(hào)資料” 內(nèi)。另外對(duì)于申請(qǐng)生產(chǎn)或上市的品種，均需要提交詳細(xì)生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說(shuō)明書(shū)。相關(guān)資料內(nèi)容通過(guò)總局藥品審評(píng)中心網(wǎng)站提交。

30．填表應(yīng)當(dāng)使用中文簡(jiǎn)體字，必要的英文除外。文字陳述應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確。選擇性項(xiàng)目中，“○”為單選框，只能選擇一項(xiàng)或者全部不選；“□”為復(fù)選框，可以選擇多項(xiàng)或者全部不選。需簽名處須親筆簽名。

31．本申請(qǐng)表必須使用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請(qǐng)表填報(bào)軟件填寫(xiě)、修改和打印，申報(bào)時(shí)應(yīng)當(dāng)將打印表格連同該軟件生成的電子表格一并提交，并且具有同樣的效力，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)確保兩種表格的數(shù)據(jù)一致。為幫助判斷兩種表格內(nèi)數(shù)據(jù)是否完全一致，電子表格一經(jīng)填寫(xiě)或者修改后，即由軟件自動(dòng)生成新的“數(shù)據(jù)核對(duì)碼”，兩套“數(shù)據(jù)核對(duì)碼”一致即表明兩套表格數(shù)據(jù)一致。對(duì)申請(qǐng)表填寫(xiě)內(nèi)容的修改必須通過(guò)該軟件進(jìn)行，修改后計(jì)算機(jī)自動(dòng)在電子表格內(nèi)產(chǎn)生新的“數(shù)據(jù)核對(duì)碼”，并打印帶有同樣“數(shù)據(jù)核對(duì)碼”的整套表格。未提交電子表格、電子表格與打印表格“數(shù)據(jù)核對(duì)碼”不一致、或者本申請(qǐng)表除應(yīng)當(dāng)親筆填寫(xiě)項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目使用非國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請(qǐng)表填報(bào)軟件填寫(xiě)或者修改者，其申報(bào)不予接受。32．本表打印表格各頁(yè)邊緣應(yīng)當(dāng)騎縫加蓋負(fù)責(zé)辦理申請(qǐng)事宜機(jī)構(gòu)或者藥品注冊(cè)代理機(jī)構(gòu)的公章，以保證本申請(qǐng)表系完全按照規(guī)定，使用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局制發(fā)的申請(qǐng)表填報(bào)軟件填寫(xiě)或者修改。