江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號（住院號）：

經(jīng)治醫(yī)生：

項目

缺

陷

內(nèi)

容

扣分標準

扣分

扣分理由

基本規(guī)則

（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤

重度缺陷

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等

1/項

（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成5/項

（8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內(nèi)容）

2/項

（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單

2/項

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單

5/項

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項

（13）出院主要診斷選擇錯誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯誤或漏填

（15）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填

3/項

（16）疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準確、缺編碼員簽名

2/項

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清

2/項

（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范

1/項

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫(yī)師審簽等

3/項

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）

（31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄

（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會診記錄或會診記錄不規(guī)范

（39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄

（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規(guī)范

（46）缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整

3/項

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言

3/項

（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單

2/項

（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤，重度缺陷

（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄

5/項

（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范

3/項

（55）缺手術(shù)安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄

（61）缺傳染病疫情報告記錄

（62）缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名

5/項

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范

2/次

（71）應用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項

（72）將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）

3/項

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范

其他

（76）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學查房記錄（可另頁）

（77）記錄內(nèi)容醫(yī)護描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致；同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認執(zhí)行情況記錄不規(guī)范

2/項

（78）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況

2/項

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項

（80）病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質(zhì)量評定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。

2.住院病歷質(zhì)量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質(zhì)量評定標準中列出了18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結(jié)束應計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)目及其項目序號。

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END

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