第一篇：2014年1月份病歷質(zhì)量通報(bào)

2014年1月份病歷質(zhì)量通報(bào)

內(nèi)科（報(bào)病案室76份，其中1月份14份）甲級(jí)74份，乙級(jí)2份，打回 20131024 20131090 20131081 20131038 20131039 20131159 20131192 20131344 20131389 20131274 20131330 20140021 20131455 20131375 20131139 20140008 20131146 20131218 20131098 20131439 20140003 20140004 20131378 20131364 20131453 20131367 20131391 20131441 20131383 20131458 20131456 20131473 20131329 20131311 20131352 20131323 20131411 20131388 20131398 20131467 20131187 20131250 20131287 20131243 20131199 20131263 20131241 20131355 20131286 20131284 20131393 20131380 20131406 20131257 20131299 20131462 20130954 乙級(jí)：20130954 20131232 降級(jí)的原因：1.腎臟彩超示：7×4低回聲陰影，病歷首頁、出院記錄、入院記錄未見診斷，病程記錄也沒有記載。2.出院診斷存在問題，3.臨時(shí)醫(yī)囑：哌替啶50mg im st，病程記載是杜冷丁10mg肌注，劑量不符。內(nèi)科病歷中存在的問題：1.病歷首頁無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期、責(zé)任護(hù)士簽名。2.病歷首頁入院時(shí)間、出院時(shí)間錯(cuò)，實(shí)際住院天數(shù)錯(cuò)，身份證號(hào)碼錯(cuò)。3.患者T單無入院時(shí)間。4.入院記錄中無婚育史記載。5.無入院告知和醫(yī)患溝通記錄。6.醫(yī)囑上下不封口。7.留置導(dǎo)尿無知情同意書，8.出院記錄、入院記錄書寫不通順。9.病程記錄未按規(guī)定記錄。10.所有的交病案室病歷不排序。

外科（報(bào)病案室137份，其中1月份53份）甲級(jí)134份 乙級(jí)3份

打回20140016 20140032 20140116 20131479 20131012

20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131386 20131291 20131349 20131475 20131434 20131162 20131395 20131350 20131300 20131291 20131492 20131212

20131214 20131215 20131131 20131180 20131348 20140025 20131037 20131202 20140076 20131436 20140072 20131495

20131426 20131430 20131435 20131468 20131390 20140041 20140044 20140130 20140134 20140016 20140032 20131479 20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131356乙級(jí)：20131291 20131426 20131209 降級(jí)原因：1.手術(shù)記錄的書寫層次不清，內(nèi)容不通順，解剖位置的描述不準(zhǔn)確，或者描述錯(cuò)誤。2.無輸血申請(qǐng)單；3.輸血不良反應(yīng)回饋單項(xiàng)目填寫不全；4.輸血患者出院前未進(jìn)行傳染五項(xiàng)檢驗(yàn)。5.手術(shù)記錄中術(shù)者簽名不是同一人。外科病歷中存在的問題1.所有交病案室的病歷不排序，致使丟了彩超報(bào)告單、知情同意書，化驗(yàn)單也不知道。2.病歷首頁身份證號(hào)碼、出生日期、出院時(shí)間、入院時(shí)間、實(shí)際住院天數(shù)存在錯(cuò)誤。3.手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)無經(jīng)治醫(yī)師簽名。4.入院記錄中月經(jīng)史書寫錯(cuò)誤。5.導(dǎo)尿知情同意書、灌腸知情同意書無應(yīng)用目的。6.粘貼的化驗(yàn)單不進(jìn)行標(biāo)識(shí)。7.無彩超報(bào)告單、拍片報(bào)告單。8.心電圖報(bào)告單未進(jìn)行粘貼。9.醫(yī)囑上下不封口。10.出院記錄、入院記錄書寫不通順。11.個(gè)別病歷手術(shù)名稱錯(cuò)誤：例如開腹闌尾切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)。12：所有的手術(shù)病歷無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。

婦產(chǎn)科（報(bào)病案室125份，其中1月份38份）甲級(jí)122份 乙3

份 打回

20130963 20130904 20140079 20131499 20130979 20131370 20131236 20131260 20131399 20131392 20131229 20140130 20130713 20131014 20131233 20140108 20140086 20131305 20140006 20131022 20131272 20131351 20131328 20131277 20131497 20131021 20131061 20130906 20130909 20131356 乙級(jí)：20131061 20130982 20131497降級(jí)的原因：1.輸血患者無輸血臨時(shí)醫(yī)囑。2.無輸血不良反應(yīng)回饋單。3.分娩記錄續(xù)頁無胎兒娩出時(shí)間。4.輸血記錄中無輸血前核對(duì)者和輸血時(shí)執(zhí)行者簽名。5.無母乳喂養(yǎng)記錄。6.輸血后傳染五項(xiàng)化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果無。婦產(chǎn)科病歷存在問題：1.抗菌藥物皮試（無），批號(hào)（無），無結(jié)果直接靜脈點(diǎn)滴。2.所有交病案室的病歷不排序。3.無母乳喂養(yǎng)記錄，無評(píng)價(jià)者簽名。4.長(zhǎng)期醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物劑量錯(cuò)誤。5.個(gè)別病歷無彩超報(bào)告單。6.無入院告知書和醫(yī)患道德責(zé)任書。7.病歷首頁身份證號(hào)碼、出院時(shí)間、入院時(shí)間、實(shí)際住院天數(shù)錯(cuò)誤。8.個(gè)別病例中胎兒娩出時(shí)間不一致，性別不一致。9.首頁無病案質(zhì)量。10新生兒疾病篩查無抽血者簽名。11所有的手術(shù)病歷無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。12.新生兒臨時(shí)醫(yī)囑無乙肝疫苗注射，為什么不在病程中記錄原因。13.無術(shù)前小結(jié)。

表揚(yáng)：婦產(chǎn)科呂志英醫(yī)師書寫的病歷，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑中的日期、時(shí)間連續(xù)，上下封口。加頁碼。

2014年2月8日

病案室

第二篇：2013病歷質(zhì)量展評(píng)情況簡(jiǎn)要通報(bào)

2013病歷質(zhì)量展評(píng)情況簡(jiǎn)要通報(bào)

各科室：

根據(jù)2013醫(yī)院工作計(jì)劃結(jié)合創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院工作安排、提升服務(wù)能力活動(dòng)方案要求及醫(yī)療質(zhì)量督查活動(dòng)，我院于8月15日至9月12日舉辦了住院病歷及新進(jìn)院醫(yī)生運(yùn)行病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)，現(xiàn)將本次活動(dòng)情況概要通報(bào)如下：

一、展評(píng)經(jīng)過

（一）前期準(zhǔn)備階段：組建機(jī)構(gòu)，制定方案，推薦審定評(píng)分專業(yè)評(píng)委，成立專業(yè)和專家評(píng)審兩個(gè)小組，制訂工作紀(jì)律和病歷抽樣和評(píng)審工作程序及流程。

（二）評(píng)審階段：實(shí)行三級(jí)評(píng)審制，一是全體臨床醫(yī)師互評(píng)。其目的是相互學(xué)習(xí)借鑒，全面了解我院病歷書寫現(xiàn)狀；二是專業(yè)評(píng)委評(píng)分，著重對(duì)病歷書寫格式、系統(tǒng)查體、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、臨床用藥、病程記錄等內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審打分；三是專家評(píng)委評(píng)審，審核專業(yè)組評(píng)判結(jié)果，重點(diǎn)對(duì)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療制度、“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則、患者權(quán)益保障、醫(yī)療安全及醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)等進(jìn)行評(píng)審打分。

（三）總結(jié)匯總階段：將臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)表、專業(yè)組評(píng)分表、專家組的評(píng)審表分別歸類匯總統(tǒng)計(jì)。分內(nèi)、外科兩大系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)人和集體排名，同時(shí)匯集整理病歷中存在的問題和缺陷。

二、展評(píng)結(jié)果

（一）分管病人醫(yī)師每人抽取住院病歷1份，全院共抽取51份。其中：內(nèi)科系統(tǒng)29份，外科系統(tǒng)22份。評(píng)審結(jié)果全院最高得分99.75分，最低得分81.25分。內(nèi)科系統(tǒng)平均得分95.05分，外科系統(tǒng)平均得分95.5分。

（二）新進(jìn)院醫(yī)生運(yùn)行病歷6份，其中：新生兒室醫(yī)生2份（住院號(hào)13415 13617）；眼科醫(yī)生濤2份（住院號(hào)13321 11521）;內(nèi)一科醫(yī)生2份（住院號(hào)13337 12894）, 新生兒室新進(jìn)院醫(yī)生病歷質(zhì)量較好，內(nèi)一科新進(jìn)院醫(yī)生病歷質(zhì)量較差。

三、存在問題

（一）運(yùn)行病歷

新進(jìn)院醫(yī)生運(yùn)行病歷存在問題比較突出，病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量不高，語言文字功底較差，語句不通順，重點(diǎn)不突出，主訴用語不確切，現(xiàn)病史未準(zhǔn)確描述疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，疾病危重程度無法體現(xiàn)，體格檢查不系統(tǒng)、不全面，應(yīng)查未查，應(yīng)記錄未記錄，診斷不夠準(zhǔn)確，診斷依據(jù)不夠充分，病程記錄有的基本雷同，不能確切反映病情轉(zhuǎn)化過程。

（二）住院病歷

1.現(xiàn)病史：部分普遍存在書寫過于簡(jiǎn)單，重點(diǎn)不夠突出，時(shí)間順序比較混亂，用語不夠確切，有鑒別意義陰性癥狀未記錄，診治、用藥經(jīng)過記錄不夠詳細(xì)。

2.個(gè)別病歷“三史”記錄不正確，與診斷自相矛盾（住院號(hào)13629），否認(rèn)手術(shù)史，且診斷為疤痕子宮。

3.體格檢查：個(gè)別病歷僅僅在復(fù)制的病歷模板上變換體溫、呼吸、脈搏、血壓數(shù)值，除次之外極個(gè)別查體記錄基本雷同。系統(tǒng)的?？茩z查寥寥無幾。

4.首次病程記錄：個(gè)別病歷重點(diǎn)不夠突出、不夠精練，診斷用語不夠準(zhǔn)確，診斷依據(jù)不夠充分（住院號(hào)13635），缺少對(duì)診斷有重要價(jià)值的報(bào)告。病程記錄重點(diǎn)不突出（住院號(hào)13007），需鑒別診斷未鑒別診斷。

5.個(gè)別病歷復(fù)制粘貼不規(guī)范，未正確的使用病歷模板，將模板格式隨意轉(zhuǎn)化成病歷原本不修改，相互復(fù)制粘貼，出現(xiàn)個(gè)別雷同病歷（住院號(hào)13059 12842），且多處重復(fù)。復(fù)制粘貼錯(cuò)誤著重表現(xiàn)在極個(gè)別年輕醫(yī)生和新進(jìn)院醫(yī)生身上，存在著安全隱患。

6.病程記錄書寫不及時(shí)，產(chǎn)后無病程記錄（住院號(hào)13828 13776）。術(shù)后3日無病程記錄（住院號(hào)13854）。檢查結(jié)果無記錄，分析（住院號(hào)12194 12888 12879）。

7.三級(jí)醫(yī)師查房流于形式（住院號(hào)12888），無上級(jí)醫(yī)師查房記錄，無上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見起不到查房作用。

8.抗生素使用欠合理（住院號(hào)13653），使用抗生素?zé)o明確指征，使用強(qiáng)度之高、時(shí)間之長(zhǎng)。

9.個(gè)別病例臨床用藥不合理，重復(fù)用藥屢見不鮮，有的藥品使用目的不明，不知用意何在。

10.落實(shí)“六個(gè)三”管理準(zhǔn)則有欠賬，病情掌握不準(zhǔn)確（住院號(hào)13533），主要診斷不規(guī)范，有神經(jīng)系統(tǒng)體征未診斷，診斷依據(jù)中心率記錄為11次/分。臨床用藥與診斷和病情不相符，缺乏病情告知記錄，手術(shù)知情同意書無患者或家屬簽名（住院號(hào)12841）。

11.手術(shù)無術(shù)前談話記錄（住院號(hào)12194 12841），安全隱患巨大，一旦發(fā)生糾紛后果相當(dāng)嚴(yán)重。

12.會(huì)診制度落的不實(shí)（住院號(hào)13042），應(yīng)該會(huì)診而未及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

13.個(gè)別診斷空穴來巢（住院號(hào)13533 12879），無癥狀、無體征、無實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持，隨意下診斷。缺少對(duì)疾病診斷有重要價(jià)值的檢查結(jié)果（住院號(hào)13578）。

四、匯總分析

從評(píng)審打分情況來看，內(nèi)科系統(tǒng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量?jī)?yōu)于外科系統(tǒng)；高年資、年齡大的醫(yī)生病歷質(zhì)量?jī)?yōu)于低年資和年青醫(yī)生；女醫(yī)生病歷質(zhì)量?jī)?yōu)于男醫(yī)生；小科室病歷質(zhì)量普遍較好。

（一）病歷展評(píng)個(gè)人前五名

1.內(nèi)科系統(tǒng)：鳳小榮、張偉、房棟、劉曉紅、閆建軍 2.外科系統(tǒng)：趙毅、閔養(yǎng)志、寇宏斌、何思遠(yuǎn)、孫侃良

（二）病歷展評(píng)集體前三名

1.內(nèi)科系統(tǒng)：新生兒室、兒科、內(nèi)五科 2.外科系統(tǒng)：骨科、婦產(chǎn)科、普外科

五、保障措施

（一）陳院長(zhǎng)十分關(guān)注本次病歷質(zhì)量展評(píng)，并做了詳細(xì)要求，親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。

（二）各科主任給予全力支持，并積極參與病歷展評(píng)活動(dòng)。

（三）抽調(diào)專業(yè)評(píng)委和專家評(píng)委，具有高度負(fù)責(zé)精神，冒著酷暑，認(rèn)真評(píng)判，保證了活動(dòng)的順利開展。

（四）質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科工作人員的精心組織、科學(xué)分工、合理安排，如期完成此次病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)。

六、改進(jìn)要求

1.提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 病歷是醫(yī)療活動(dòng)與行為的文字依據(jù)，病人診療過程的真實(shí)記錄，處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)。因此，各科主任要加強(qiáng)書寫質(zhì)量管理，保證每份病歷真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性。

2.明確職責(zé)，夯實(shí)責(zé)任

科主任、質(zhì)控醫(yī)生是科室病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任人，其職責(zé)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷和出科病歷質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)那些缺陷病歷應(yīng)及時(shí)整改，嚴(yán)把科室病歷質(zhì)量關(guān)。

3.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，自我提高

通過這次病歷展評(píng)活動(dòng)，要充分認(rèn)識(shí)到自己病歷書寫中存在的不足，找出改進(jìn)的方法，不斷提高自己的病歷書寫水平。

4.加強(qiáng)檢查，持續(xù)改進(jìn)

科室質(zhì)控小組要定期組織科內(nèi)病案書寫質(zhì)量點(diǎn)評(píng)及出科病歷質(zhì)量評(píng)估，并將點(diǎn)評(píng)、評(píng)估結(jié)果納入科室的效益工資分配方案。

5.加強(qiáng)督查，狠抓落實(shí)

職能科室要加強(qiáng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量管理，抓好質(zhì)量檢查，質(zhì)量改進(jìn)，落實(shí)整改。

附件：商州區(qū)人民醫(yī)院2013年住院病歷質(zhì)量展評(píng)結(jié)果

商洛市商州區(qū)人民醫(yī)院

2013年9月

第三篇：1-8月份招商引資通報(bào)

1-8月份招商引資情況通報(bào)

今年以來，我鎮(zhèn)黨委、政府以招商引資工作作為突破口，強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)，立足大招商、招大商，全鎮(zhèn)上下掀起了“百日春潮”，“大干三季度、再掀新高潮”兩次招商引資活動(dòng)，取得了明顯成效。

一、目前，招商引資工作進(jìn)度情況

對(duì)于招商引資工作，鎮(zhèn)村不少村干部紛紛投入到位，積極強(qiáng)力搜集提供招商信息，組成了一批項(xiàng)目在道口工業(yè)園簽約落戶。如財(cái)政所長(zhǎng)張義杰經(jīng)多次與南京客商劉雪城聯(lián)系，最終促成了投資4000萬元的項(xiàng)目落戶李口；燈塔村支部書記李新民高度重視招商，緊盯信息不放，正在上海有投資意向的本地工李正紅投資在道口園區(qū)，規(guī)模5000萬元，已實(shí)現(xiàn)簽約。截止目前，我鎮(zhèn)共引進(jìn)工業(yè)項(xiàng)目13個(gè)，三中億元項(xiàng)目4個(gè)，3000萬元以上項(xiàng)目5個(gè)。

二、當(dāng)前招商引資工作存在主要問題

1、認(rèn)識(shí)方面不夠到位。不數(shù)單位和個(gè)人認(rèn)識(shí)不夠大，認(rèn)為招商引資是鎮(zhèn)里的事，與自己無關(guān)，不夠關(guān)注，錯(cuò)失良機(jī)無進(jìn)展。

2、進(jìn)展不平衡。有的單位沒實(shí)質(zhì)性開展，再不逐步繼續(xù)搜集提供有所信息。而有的單位，至今無進(jìn)展，是一條信息也未提供過。

三、下一步招商引資工作要求

1、思想再重視，以攻堅(jiān)項(xiàng)目為突破口。

第四季度是招商引資工作的關(guān)鍵時(shí)期，也是承上啟下，積聚項(xiàng)目的好時(shí)候，全鎮(zhèn)上下要搶抓機(jī)遇，全力主攻大項(xiàng)目，好項(xiàng)目、新產(chǎn)業(yè)，著力放在招引成長(zhǎng)性好，附加值高，帶動(dòng)力強(qiáng)的更新技術(shù)和稅源型項(xiàng)目。

2、責(zé)任再明確，全力做好幫辦服務(wù)工作。

全體幫辦人員，要進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，以爭(zhēng)朝，時(shí)分我得的精神，全力做好幫辦服務(wù)工作，確保項(xiàng)目，留得住，從而促使項(xiàng)目意向?qū)崿F(xiàn)簽約，簽約的實(shí)現(xiàn)開工，開工的實(shí)現(xiàn)竣工，竣工的實(shí)現(xiàn)早投產(chǎn)達(dá)效。

3、獎(jiǎng)懲再加強(qiáng)化，保持招商引資強(qiáng)勁動(dòng)力。凡對(duì)于招引到大項(xiàng)目，好項(xiàng)目的單位以個(gè)人，要予以重獎(jiǎng)，凡對(duì)于全年招商引資的實(shí)績(jī)，也來提供有價(jià)值招商信息的單位或個(gè)人，年底總結(jié)表彰將給予評(píng)優(yōu)評(píng)先。

第四篇：病歷質(zhì)量管理辦法

病歷質(zhì)量管理辦法

病歷不僅真實(shí)反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。

一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科(病區(qū))二級(jí)病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過程質(zhì)量控制。努力實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步促進(jìn)我院病歷質(zhì)量管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

（一）病案質(zhì)量管理委員會(huì)： 主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

副主任委員：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)

委員：各科（病區(qū)）主任及有關(guān)專家、護(hù)理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事

工作職責(zé)：

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、方針，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標(biāo)。

2、開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評(píng)估、落實(shí)各項(xiàng)病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對(duì)性地制定改進(jìn)、獎(jiǎng)懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質(zhì)量管理過程中存在的問題，推進(jìn)我院病歷質(zhì)量不斷提高，保證病歷甲級(jí)率大于90%，消除丙級(jí)病歷。

4、定期召開病歷質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)；指導(dǎo)科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評(píng)比展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。

5、辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項(xiàng)管理措施。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組：（由3～5人組成）組長(zhǎng)：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)

病歷質(zhì)控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個(gè)醫(yī)療組設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任。工作職責(zé)：

1、在病案質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷總質(zhì)量方針、目標(biāo)，制定本科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量管理具體任務(wù)和實(shí)施方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評(píng)估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識(shí)，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

4、定期召開科室（病區(qū)）質(zhì)量分析會(huì)，將每月科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)本科室病歷質(zhì)量管理工作。

二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個(gè)人四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。

（一）臨床醫(yī)師一級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

即個(gè)人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一責(zé)任人。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識(shí)；嚴(yán)格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷；對(duì)所書寫病歷進(jìn)行自評(píng)、自控；加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和技能的學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證?？疲ú^(qū)）主任是病歷學(xué)術(shù)（內(nèi)涵）質(zhì)量的第一責(zé)任人，科（病區(qū)）主任是本學(xué)科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對(duì)本科（病區(qū)）病歷內(nèi)在質(zhì)量評(píng)價(jià)更具有針對(duì)性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室（病區(qū)）環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責(zé)任人，是運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理者。運(yùn)行病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點(diǎn)。病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科（病區(qū)）的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室（病區(qū)）各級(jí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。對(duì)出科病歷，科（病區(qū)）主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。對(duì)返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)修改、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返還。如科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師變動(dòng)，科（病區(qū)）主任應(yīng)指派臨時(shí)負(fù)責(zé)人并及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（三）病案室三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評(píng)審，每月檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達(dá)病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對(duì)返修回來的病歷進(jìn)行復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。

（四）院級(jí)四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案質(zhì)量管理委員會(huì)是對(duì)全院病歷全面全過程質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，具體工作由醫(yī)務(wù)科、門（急）診部負(fù)責(zé)實(shí)施，重點(diǎn)抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進(jìn)行考核，把好病歷書寫準(zhǔn)入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院床位醫(yī)師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評(píng)分，必須自己登記完成的病歷住院號(hào)，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門（急）診各科病歷，抽檢病歷時(shí)每個(gè)病房不少于2份，門（急）診每個(gè)科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評(píng)價(jià)。

3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對(duì)病歷檢查中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時(shí)反饋給科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組，落實(shí)整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。

三、病歷質(zhì)量檢查方法

病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎(jiǎng)金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。

（一）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級(jí)率≥90%；杜絕丙級(jí)病歷。

（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評(píng)分表（2006版）》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）計(jì)分方法：總分－缺項(xiàng)分=應(yīng)得分；應(yīng)得分－扣分=實(shí)得分；實(shí)得分÷應(yīng)得分×100%＝得分率。

（四）評(píng)分方法：按照評(píng)分所占百分比計(jì)算,得分率≥90%為甲級(jí)病歷;＜90%～＞80%為乙級(jí)病歷,≤80%為丙級(jí)病歷.四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

（一）獎(jiǎng)勵(lì)：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級(jí)病歷或1份丙級(jí)病歷，給予該住院醫(yī)師停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室（病區(qū)）一個(gè)月平均獎(jiǎng)金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個(gè)月，并負(fù)責(zé)抽查評(píng)審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級(jí)病歷。此項(xiàng)處罰按季度執(zhí)行。

4、各科（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時(shí)歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對(duì)住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計(jì)出現(xiàn)8份乙級(jí)病歷或2份丙級(jí)病歷者將延緩一輪職稱晉升。對(duì)屢教不改者，報(bào)院部給與相應(yīng)行政處分。

6、各科（病區(qū)）出院病歷按規(guī)定時(shí)間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

第五篇：病歷質(zhì)量講評(píng)

病歷書寫質(zhì)量講評(píng)

病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)及科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力?！?】

一、質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的基本手段。完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是一個(gè)體、科室、機(jī)關(guān)職能部門質(zhì)量控制三級(jí)層次展開。

（一）個(gè)體質(zhì)量控制包括臨床科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員，多是在沒有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立操作、獨(dú)立決斷、獨(dú)立實(shí)施各種診療服務(wù)。因此，個(gè)體自我控制就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最基本的形式。職業(yè)責(zé)任、敬業(yè)精神、學(xué)識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)占用相當(dāng)重要地位。個(gè)體質(zhì)量控制一靠各級(jí)人員職責(zé)；二靠規(guī)章制度，工作程序、技術(shù)規(guī)程；三靠作風(fēng)養(yǎng)成，扎扎實(shí)實(shí)的日常工作習(xí)慣。個(gè)體質(zhì)量控制既有自我約束作用，又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調(diào)約束機(jī)制。

（二）科室質(zhì)量控制，從某種意義上說，科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科的治療水平。科室環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)是科主任的職責(zé)?！?】

（三）院級(jí)質(zhì)量控制，一是通過日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查；二是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期（月或季）組織實(shí)施全院性的檢查、分析、講評(píng)；三是針對(duì)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題進(jìn)行跟蹤、檢查分析、并制定改進(jìn)措施，運(yùn)用正反典型事例向全院進(jìn)行教育；四是注意掌握各專業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)相聯(lián)合的情況；五是質(zhì)量保障組織 服務(wù)工作。【2】

根據(jù)2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、和《處方管理方法》等相關(guān)文件，為適應(yīng)新形勢(shì)下衛(wèi)生法律、法規(guī)的病歷書寫要求，湖南省衛(wèi)生廳在總結(jié)原《病歷書寫規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，并增加了對(duì)電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書寫管理；更重視病歷書寫及質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性、可操作性。

二、按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合我院2015病歷書寫質(zhì)量控制情況，通報(bào)如下：

全年病歷總數(shù)3388份，其中內(nèi)一科816份，占全院總數(shù)的24.09%因?yàn)楦鞣N缺陷需要修改的病歷142份，內(nèi)一科20份，占14.08%

日前，大部分臨床醫(yī)生都能按照（省標(biāo)）要求，按醫(yī)院管理方案落實(shí)兌現(xiàn)效應(yīng)，能自覺完成了病歷書寫工作任務(wù)，拖欠病歷的老大難問題得到有效解決。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。

（一）歸檔病歷好典型舉例： 1404 易伯林 右側(cè)丘腦出血破人雙側(cè)側(cè)腦室, “D’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時(shí)，住院16天、下病危16天、共寫病程記錄20次，其中上級(jí)查房8次、搶救記錄2次、會(huì)診記錄1次，外2科文香兵主任會(huì)診意見詳細(xì)，檢查血常規(guī)6次，所有輔助檢查結(jié) 果病志有記錄、分析。護(hù)理記錄37頁，字跡清晰，無涂改現(xiàn)象。2、3027 劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內(nèi)一科，當(dāng)時(shí)下病重，因病情變化下病危，第二天轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，轉(zhuǎn)科前有會(huì)診記錄；病重、病危都有告知書，不同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導(dǎo)尿”有有創(chuàng)操作同意書，有會(huì)陰沖洗醫(yī)囑。首選用“阿莫西林”到轉(zhuǎn)科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。3、2020 朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病歷，鑒別診斷清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術(shù)”至8月16日每天2次病程記錄；8月17日起搶救一次；8月28日行“氣管插管”加“導(dǎo)尿術(shù)”均有有創(chuàng)操作同意書；8月17日至9月2日13:05分體溫39℃以內(nèi)，共復(fù)查血常規(guī)5次，所有化驗(yàn)單粘貼整齊，楣欄清晰。8月13日至8月21日“頭孢他啶”，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、石膏固定術(shù)。住院90多天，有3次“階段小結(jié)”，急診手術(shù)、各項(xiàng)檢查、各種同意書到位，血常規(guī)陽性復(fù)查2次，所有輔助檢查結(jié)果病志有記錄分析。5、2993.羅付元，急性化膿性闌尾炎手術(shù)。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時(shí)、手術(shù)記錄步驟。內(nèi)容及參加手術(shù)人員與麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理單一致，血常規(guī)陽性，其中白細(xì)胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有記錄分析、內(nèi)容真實(shí)可信。

三、在架病歷查閱情況

2015年7月-12月多次下科室定期不定期進(jìn)行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表。

科室：

數(shù)量

缺陷較少的科室 外一科

綜合內(nèi)科

內(nèi)二科

內(nèi)二科

綜合科

內(nèi)三科

內(nèi)一科

外二科

婦產(chǎn)科

五官科

內(nèi)三科每次下科室檢查病歷，各科室主任主動(dòng)配合，對(duì)指出的問題能及時(shí)督促整改。他們不但要管理醫(yī)療質(zhì)量安全；病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作，對(duì)病歷書寫質(zhì)量這塊有時(shí)他們也覺得無奈。（對(duì)綜合內(nèi)科簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)）

四、有待完善方面

（一）《病歷書寫規(guī)范》第170頁-191頁各種同意書共15種，其中我院已經(jīng)實(shí)施的有10種，爭(zhēng)議較大的急需盡快落實(shí)完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書”。因?yàn)椤妒?biāo)》無詳細(xì)內(nèi)容，從電腦上搜索的內(nèi)容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項(xiàng)。

1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書

2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書

3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書

4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書

5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書

6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書

7、手術(shù)知情同意書

8、手術(shù)冰凍切片檢查知情同意書

9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書

10、深靜脈置管術(shù)知情同意書

11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書

12、輸血及血液制品同意書

其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影（DSA），拔牙手術(shù)，口腔科同意書，牙周手術(shù)，口腔種植修復(fù)治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。

（二）按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點(diǎn)評(píng)。

1、出院卡：字跡潦草，住院號(hào)、姓名、無法辨認(rèn)，性別、住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；

2、質(zhì)控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無結(jié)果，科室質(zhì)控簽名空缺偶爾出現(xiàn)；

3、住院病歷首頁：個(gè)人信息不全，無出生日期、身份證號(hào)，職業(yè)、住址隨意填寫，疾病編碼不是用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫二是用歪歪斜斜的橫 豎筆畫，讓人無法辨認(rèn)的符號(hào)；有損傷不填損傷原因，有藥物過敏 藥物名稱；暫無職業(yè)資格醫(yī)師無上級(jí)簽名。

4、出院記錄：內(nèi)容簡(jiǎn)單，診療經(jīng)過不詳細(xì)，出院醫(yī)囑告知錯(cuò)誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。

5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯(cuò)誤現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生；既往史不按規(guī)定要寫的內(nèi)容逐項(xiàng)完成，外院做了手術(shù)，做過檢查無醫(yī)院名稱，檢查編號(hào)等相關(guān)記載；女性病人無月經(jīng)史，月經(jīng)初期、絕經(jīng)年齡與年代相差太遠(yuǎn)。如：90歲老人，13-55歲。體查：外科一般病人，入院時(shí)血壓超過正常值，無測(cè)血壓醫(yī)囑，無高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無補(bǔ)充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時(shí)間超前，如：（115頁）首次病程記錄、入院記錄8小時(shí)內(nèi)完成，（24頁）入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，為了趕時(shí)間，亦為了體觀書寫及時(shí)，相當(dāng)部分的病歷均顯示30分鐘-1小時(shí)內(nèi)的時(shí)間，從而導(dǎo)致一些急查的輔助診斷結(jié)果不能填寫到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見。最為嚴(yán)重的問題有，上交歸檔病歷記錄時(shí)間都是在病人入院當(dāng)天幾小時(shí)內(nèi)完成，而下去查病歷時(shí)，病人住了十天，八天甚至更長(zhǎng)時(shí)間也找不到記錄。（實(shí)行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。

6、首次病程記錄，因?yàn)殡娔X復(fù)制，張三李四名字在同一頁出現(xiàn)，疑難病歷下“B”型，“C”病例無鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類相比擬，擬診討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分；診療計(jì)劃落實(shí)不到位。

7、病志記錄：省標(biāo)117頁規(guī)定，內(nèi)容包括有7個(gè)方面。即：

①患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無并發(fā)癥、合并癥等。

③各種輔助檢查、診斷操作結(jié)果的判斷分析。

④各種治療的效果反應(yīng)。醫(yī)囑更改及理由，（特別是抗生素）。⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說明依據(jù)和鑒別診斷。⑥各科會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見及執(zhí)行情況。

⑦與家屬及有關(guān)人員議話內(nèi)容及對(duì)方的意見等。個(gè)別醫(yī)師有待提高，觀有24個(gè)不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉(zhuǎn)？血象不高？?jī)?nèi)科系統(tǒng)：入院時(shí)血象高，白細(xì)胞超過1萬，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常？

8、輔助檢查：

①化驗(yàn)單：粘貼不按先后順序，楣標(biāo)用筆不正確，即：（+）用黑筆；回報(bào)結(jié)果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗(yàn)單其真實(shí)性有待考證；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏報(bào)告單有審核者簽名，無簽名現(xiàn)象有待說明。

②放射：DR/CT/審核醫(yī)師、代簽名現(xiàn)象普遍。③B超簽名到位。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美）

9、醫(yī)囑：159-164頁：打印或電子病歷長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式。

①長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理級(jí)別不正確，如入院時(shí)“II級(jí)”，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護(hù)理級(jí)別仍是“II級(jí)”。者不僅看出醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別認(rèn)識(shí)不足，而且影響了科室及醫(yī)院的收入，該收的費(fèi)用沒收到。飲食醫(yī)囑遺漏，如：“擇期手術(shù)”，“急診手術(shù)”需要術(shù)后禁食的病人“禁食”醫(yī)囑開出后不停止，導(dǎo)致病人術(shù)后個(gè)把星期，甚至更長(zhǎng)時(shí)間無飲食醫(yī)囑病志記錄卻是“飲食正?！钡忍自?。同一種藥物，同一時(shí)間段，同時(shí)出現(xiàn)在長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑上，一些控制較嚴(yán)，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無記錄，無說明。

②臨時(shí)醫(yī)囑：皮試無藥物名稱，“取消”醫(yī)囑無簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開出的檢查項(xiàng)目與回報(bào)單對(duì)不上號(hào)，心電圖一紙兩用等等缺陷與當(dāng)今法制社會(huì)不相符。

五、建議：

（一）建立全程性控制中的重點(diǎn)控制體系。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)象（即危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)和大手術(shù)病人）的病歷以自控、科控為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)改進(jìn)，讓質(zhì)量控制或?yàn)橐粋€(gè)相對(duì)封閉的良性循環(huán)狀態(tài)。

（二）《省標(biāo)》于1989、1995、2004、2010年先后4次進(jìn)行修訂。按ICD-10規(guī)范要求，一般資料項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確，詳細(xì)、不要漏項(xiàng)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、格式錄入并及時(shí)打印。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中，應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

（三）開展1次全院性的病歷書寫比賽活動(dòng)，讓那些病歷書寫認(rèn)真，客觀真實(shí)、文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確的病歷展示給大家。讓個(gè)別書寫隨意，記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡無法辨認(rèn)的病歷請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)評(píng)委給予打分，亮相。

（四）抓病歷書寫質(zhì)量，要學(xué)領(lǐng)導(dǎo)（國家）擬教育那樣從“娃娃”抓起。對(duì)新進(jìn)的員工，考試、面試是一個(gè)方面，對(duì)從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進(jìn)行“病歷書寫”這項(xiàng)特殊考試。

（五）經(jīng)院總質(zhì)控打回去病歷必須認(rèn)真重寫，不要流于形勢(shì)，走過場(chǎng)，要尊重他人的勞動(dòng)成果，做到互尊互敬，營造一個(gè)互利互贏的和諧氛圍。為曾經(jīng)輝煌半個(gè)多世紀(jì)的資礦總醫(yī)院崛起，做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn) 參考資料

【1】湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（病案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2010年

【2】醫(yī)院管理、質(zhì)量管理分冊(cè)人民衛(wèi)生出版社 朱士俊主編 2003年5月第1版

2016年7月28日