第一篇：質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度

（一）目的

為采取有效的改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施，確保產(chǎn)品品質(zhì)量符合要求和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持持續(xù)改進(jìn)，特制訂本制度。

（二）適用范圍

本制度適用于改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施的制訂、實(shí)施與驗(yàn)證。

（三）職責(zé)

1、綜合管理部是質(zhì)量管理體系改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施的歸口管理部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督、協(xié)調(diào)重大糾正預(yù)防措施的實(shí)施。

2、工程技術(shù)部是產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)、糾正預(yù)防措施的歸口管理部門，負(fù)責(zé)對產(chǎn)品質(zhì)量問題所采取的糾正預(yù)防措施的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及組織重大質(zhì)量問題的糾正和預(yù)防措施的制定工作。

3、管理者代表負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)調(diào)改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施的實(shí)施。

4、各部門負(fù)責(zé)制定、實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施。

5、售后服務(wù)人員負(fù)責(zé)有效地處理顧客意見。

（四）管理規(guī)定

1、持續(xù)改進(jìn)的策劃

1.1 公司要達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，就必須不斷提高質(zhì)量管理的有效性和效率，在實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)的活動(dòng)過程中，持續(xù)追求對質(zhì)量體系各過程的改進(jìn)。

1.2 日常改進(jìn)活動(dòng)的策劃和管理：參見以下2、3、條款。1.3 較重大的改進(jìn)項(xiàng)目

1)涉及對現(xiàn)有過程和產(chǎn)品的更改及資源需求變化，在策劃和管理時(shí)應(yīng)考慮：改進(jìn)項(xiàng)目的目標(biāo)和總體要求；分析現(xiàn)有過程的狀況確定改進(jìn)方案；實(shí)施改進(jìn)并評價(jià)改進(jìn)的效果。

2)重大技術(shù)工藝改進(jìn)的實(shí)施：由工程技術(shù)部根據(jù)公司設(shè)備運(yùn)行及使用情況提出，通過各相關(guān)部門對方案的論證，再執(zhí)行過程要求：

a、由工程技術(shù)部指定一個(gè)專職的技改項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，由該負(fù)責(zé)人對該項(xiàng)技改項(xiàng)目進(jìn)行全過程的跟蹤，直到技改項(xiàng)目驗(yàn)收完畢。b、技改方案的設(shè)計(jì)、需有技術(shù)總結(jié)審核，工藝流程需由工程技術(shù)部負(fù)責(zé)審核。

c、技改中的方案由研發(fā)小組負(fù)責(zé)實(shí)施，現(xiàn)場的工藝流程由工程技術(shù)部負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

d、技改方案完成后，工程技術(shù)部要提出鑒定申請報(bào)告，將改進(jìn)情況、自驗(yàn)結(jié)果、經(jīng)濟(jì)效益、存在問題等陳述清楚，經(jīng)工程技術(shù)部、綜合管理部初步審核后，報(bào)總經(jīng)理審批。

e、將技術(shù)改造整套資料整理入檔。

1.4 公司通過質(zhì)量方針和目標(biāo)的貫徹過程、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預(yù)防措施的實(shí)施、管理評審的結(jié)果，積極尋找持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，確定需要改進(jìn)的方面（如設(shè)備技術(shù)改造、工藝優(yōu)化、技術(shù)改進(jìn)、資源配置等），組織各部門進(jìn)行策劃制訂改進(jìn)計(jì)劃報(bào)公司總經(jīng)理批準(zhǔn)后，予以實(shí)施。

2、糾正措施

2.1 對于存在的不合格應(yīng)采取糾正措施，以消除不合格原因，防止不合格再發(fā)生，糾正措施應(yīng)與所遇到的問題的影響程度相適應(yīng)。

2.2 不合格通過對質(zhì)量管理體系各過程輸出的信息進(jìn)行識(shí)別,共有以下幾種不合格情況：

1）過程、產(chǎn)品質(zhì)量出現(xiàn)重大問題(檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)同樣問題出現(xiàn)3次以上情況)，或超過公司規(guī)定值時(shí)；

2）售后服務(wù)收到客戶投訴產(chǎn)品同樣問題3次以上（產(chǎn)品硬件問題）； 3）零部件供方產(chǎn)品或服務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重不合格；

4）其他不符合質(zhì)量方針、目標(biāo)、或質(zhì)量管理體系文件要求的情況。2.3 原因分析、措施制定、實(shí)施與驗(yàn)證對以上種種識(shí)別不合格情況，可采用統(tǒng)計(jì)技術(shù)或試驗(yàn)的方法來確定主要原因：

1）對情況1）：由工程技術(shù)部填寫《糾正和預(yù)防措施處理單》中“不合格事實(shí)”欄交技術(shù)總監(jiān)，技術(shù)總監(jiān)根據(jù)情況召集相關(guān)責(zé)任部門討論，填寫“原因分析”欄，制訂糾正措施，并規(guī)定實(shí)施和完成時(shí)間，報(bào)總經(jīng)理批準(zhǔn)，工程技術(shù)部、綜合管理部跟蹤驗(yàn)證實(shí)施效果。

2）對情況 2）：由售后服務(wù)填寫《糾正和預(yù)防措施處理單》中“不合格事實(shí)”欄，轉(zhuǎn)工程技術(shù)部確定責(zé)任部門，由責(zé)任部門分析原因、制定糾正措施，并規(guī)定完成時(shí)間，報(bào)公司總經(jīng)理批準(zhǔn)，工程技術(shù)部跟蹤驗(yàn)證實(shí)施效果并將結(jié)果反饋給售后服務(wù)部。

3）對情況 3）：交由采購人員聯(lián)系供貨商退換貨。

4）對情況 4）：由工程技術(shù)部根據(jù)《不符合項(xiàng)報(bào)告》填寫《糾正和預(yù)防措施處理單》，交責(zé)任部門制訂糾正措施和完成時(shí)間，報(bào)總經(jīng)理批準(zhǔn)，工程技術(shù)部負(fù)責(zé)跟蹤實(shí)施效果。

2.4 每項(xiàng)糾正措施完成后，監(jiān)督部門進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，負(fù)責(zé)人對實(shí)施效果的有效性進(jìn)行評審，評審其能否防止類似不合格繼續(xù)發(fā)生，并在《糾正和預(yù)防措施處理單》上簽名確認(rèn)。

3、預(yù)防措施

3.1 公司應(yīng)識(shí)別潛在的不合格，并采取預(yù)防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格發(fā)生，所采取的預(yù)防措施應(yīng)與潛在問題的影響程度相適應(yīng)。

第二篇：質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度

1、目的

不斷地對過程、活動(dòng)和產(chǎn)品性能持續(xù)改進(jìn)，提高公司業(yè)績，確保公司持續(xù)發(fā)展。

2、范圍

適用于公司內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。

3、術(shù)語

突破性項(xiàng)目：即對現(xiàn)有過程進(jìn)行修改和改進(jìn)，或?qū)嵤┹^重大的長遠(yuǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，通常由日常運(yùn)作之外的專題小組來實(shí)施。

日常持續(xù)改進(jìn)：公司內(nèi)人員對現(xiàn)有過程進(jìn)行漸進(jìn)式的過程改進(jìn)活動(dòng)

4、職責(zé)

4.1持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目分突破性項(xiàng)目和漸進(jìn)式的日常持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)不同項(xiàng)目明確不同的職責(zé)。4.2突破性持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目由專題小組負(fù)責(zé)人提出突破性持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，主管副總經(jīng)理審核，總經(jīng)理批準(zhǔn)后實(shí)施，由公司總體進(jìn)行改進(jìn)效果的評價(jià)和考核。

4.3漸進(jìn)式的日常持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目由各部門負(fù)責(zé)制訂“持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”，并組織實(shí)施

5、控制程序

5.1突破性的持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目由公司總體進(jìn)行策劃，由公司任命專題小組，確定改進(jìn)的目標(biāo)和總體的要求。由專題小組分析現(xiàn)有的過程狀況，確定具體的改進(jìn)方案和實(shí)施計(jì)劃，并按實(shí)施計(jì)劃改進(jìn)。

5.2漸進(jìn)式的日常持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目由各部門制訂“持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”報(bào)歸口管理部門審批后實(shí)施。5.2.1制造過程的改進(jìn)必須持續(xù)關(guān)注產(chǎn)品的特性和制造過程參數(shù)的變化。5.2.2其他可以改進(jìn)的項(xiàng)目舉例說明如下，但不局限于此范圍： a）過長的生產(chǎn)周期； b）報(bào)廢、返工和返修； c）人力和材料的浪費(fèi)； d）質(zhì)量成本；

e）產(chǎn)品難以裝配或安裝； f）過多的搬運(yùn)和貯存；

g）顧客不滿意，如抱怨、修理、退貨、錯(cuò)送、售后質(zhì)量保證等。5.2.3持續(xù)改進(jìn)的一般過程：

a）明確改進(jìn)的原因：識(shí)別過程中存在的問題，選擇改進(jìn)的區(qū)域，并記錄改進(jìn)的原因： b）掌握現(xiàn)狀：評價(jià)現(xiàn)有過程的有效性和效率。收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，采用優(yōu)先順序選擇特定問題并確立改進(jìn)目標(biāo)；

c）分析問題原因：識(shí)別并驗(yàn)證產(chǎn)生問題的根本原因；

d）擬定對策并實(shí)施：尋找解決問題的可替代辦法。選擇并實(shí)施最佳的解決問題的辦法，即選擇并實(shí)施能消除產(chǎn)生問題的根本原因以及防止其再發(fā)生的解決辦法；

e）確認(rèn)效果：確認(rèn)問題及其產(chǎn)生的根源已經(jīng)消除或其影響已經(jīng)減少，解決辦法已產(chǎn)生作用，并實(shí)現(xiàn)了改進(jìn)的目標(biāo)；

f）實(shí)施新辦法并規(guī)范化：用改進(jìn)的過程替代老過程，防止問題及其根本原因的再次發(fā)生； g）評價(jià)改進(jìn)的有效性和效率；對改進(jìn)項(xiàng)目的有效性和效率作出評價(jià)，并考慮在公司的其他地方使用這種解決方案。

改進(jìn)過程可重復(fù)用于遺留問題，以及用于為進(jìn)一步改進(jìn)過程制定目標(biāo)和解決方法。5.2.4改進(jìn)項(xiàng)目以任務(wù)的形式下達(dá)，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)做到： a）要檢查進(jìn)度，并上報(bào)本部門負(fù)責(zé)人；

b）對未按期完成的要說明原因，并有下一步對策措施；

c）項(xiàng)目完成后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須對效果驗(yàn)證三個(gè)月以上，驗(yàn)證期內(nèi)，須一直達(dá)到指標(biāo)要求，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人可憑此提供“持續(xù)改進(jìn)評定表”。5.3效果的確認(rèn)與激勵(lì)

a）歸口管理部門在各部門填報(bào)“持續(xù)改進(jìn)評定表”的基礎(chǔ)上，對改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行效果評定； b）持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目以一年為期限，到年底仍未完成的，當(dāng)年12月份列入考核； c）持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目完成后，根據(jù)效果在12月底進(jìn)行評定獎(jiǎng)勵(lì)。

6、使用表格 《持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》 《持續(xù)改進(jìn)評定表》

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位,把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組,專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。

四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育,督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯(cuò)事故保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會(huì)議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量;院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查,每季度進(jìn)行一次總結(jié)點(diǎn)評。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄,由質(zhì)量管理小組定期檢查,進(jìn)行講評,提出改進(jìn)意見,有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評掛鉤,以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的真正落實(shí)。

醫(yī)患溝通制度

為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢的要求,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通,維護(hù)患者合法權(quán)益,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,維護(hù)良好的醫(yī)療秩序,確保醫(yī)療安全,制定本制度。

一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán),認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。

二、醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī)

(一)門急診醫(yī)師接診時(shí),應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上,就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知,爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時(shí),將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。

(二)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí),應(yīng)與患者或家屬就住院事項(xiàng)進(jìn)行溝通。

(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時(shí)內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情知情書》。

(四)患者住院期間,醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時(shí)溝通: 1.患者病情變化時(shí);2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時(shí);4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí);6.危、急、重癥患者疾病變化時(shí);7.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí);8.麻醉前(應(yīng)由麻醉師完成);9.輸血或血液制品前;10.對醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。

(五)患者出院時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事 項(xiàng)以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

(一)在診療前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議,在不違背醫(yī)療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。

(二)在診療中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費(fèi)等,聽取患者或家屬的意見和建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。

(三)在診療中,醫(yī)務(wù)人員要對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行充分的綜合評估,科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,與患者或家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通,使其對疾病發(fā)展有所了解。

(四)出院時(shí)應(yīng)明確告知帶藥及注意事項(xiàng)、復(fù)診的具體時(shí)間、聯(lián)系電話等。

四、醫(yī)患溝通的方式

可根據(jù)實(shí)際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。(一)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能,應(yīng)由不同級別的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。(二)在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動(dòng)時(shí),應(yīng)調(diào)換溝通者,即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

(三)對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人,主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法,將其作為重點(diǎn)溝通對象,針對性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí),作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班,使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù),并進(jìn)一步有的放矢與患者溝通,消除患方心中疑惑。

(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人,應(yīng)由上級醫(yī)生和科主任重點(diǎn)溝通。

(五)當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí),應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。

(六)病人診斷不明或病情惡化時(shí),在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論,必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長,統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上一級醫(yī)生對家屬進(jìn)行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。

(七)對需要進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。

(八)各病區(qū)要加強(qiáng)對患者的健康教育,堅(jiān)持落實(shí)病員座談會(huì)制度,每月至少組織1 次座談會(huì),與患者及家屬進(jìn)行集中溝通,并做好記錄。

五、醫(yī)患溝通的記錄

(一)對醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。

(二)溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn),參加溝通的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名,溝通的實(shí)際內(nèi)容,溝通結(jié)果。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。

六、醫(yī)患溝通的評價(jià)

(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,定期進(jìn)行檢查和考評,并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。(二)因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的,醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。七、七、溝通中要求做到一個(gè)宗旨、兩個(gè)技巧、三個(gè)掌握、四個(gè)留意、五個(gè)避免;(一)一個(gè)宗旨:誠信、尊重、同情、耐心。

(二)兩個(gè)技巧:多傾聽、多解釋,即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。

(三)三個(gè)掌握:掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況;掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況。

(四)四個(gè)留意:留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應(yīng),學(xué)會(huì)自我控制。

(五)五個(gè)避免:避免強(qiáng)求對方即時(shí)接受事實(shí);避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯;避免刻意改變對方的觀點(diǎn);避免壓抑對方的情緒。

病案借閱制度 ,又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險(xiǎn)、復(fù)診的重要依據(jù),具有法律效益,所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié),須高度重視。為保障病案及時(shí)、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員,為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下:

一、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外,其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實(shí)行登記管理制度,院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上。

二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記,定期對病案借閱情況進(jìn)行匯總。借閱病歷應(yīng)盡快歸還,借閱最長時(shí)限不超過7天,如需繼續(xù)使用,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者必須親自前往病案室借閱,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

四、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案,要嚴(yán)格保存,病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印、不得泄露患者隱私,要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度

一、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄,是具有法律效力的醫(yī)療文書。所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、病案管理人員等,都要自覺維護(hù)病案資料的安全,都有維護(hù)患者信息的義務(wù)。

二、患者享有對其病案的保密權(quán),包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。

三、患者有權(quán)了解疾病情況、診療措施、費(fèi)用及預(yù)后,并享有對其病情保密權(quán)?；颊吒鶕?jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。

四、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。

五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院借閱制度,診療患者的醫(yī)務(wù)人員可以借閱該患者相關(guān)病歷;對與該患者無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員,為維護(hù)患者利益,病案管理人員有權(quán)拒絕借閱病案。

六、住院病歷不外借。

七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷,需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。

病案復(fù)印制度

一、病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作,其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案(病歷)資料。

二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí),申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料:

三、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

四、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

五、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

六、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

七、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

八、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

九、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

十一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者,由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者,通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員,由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。

十二、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,病案室加蓋證明印記。

十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。

十四、病案歸檔制度

(一)出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個(gè)工作日內(nèi)提交。(二)紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士審核無誤并簽字后交病案室。

(三)實(shí)行病案簽收制度,病案室與各科室接收病案時(shí),均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。(四)病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未歸檔病案,及時(shí)通知各科室未歸檔者按時(shí)交回病案,并做好催交記錄。(六)要求臨床科室病案7日歸檔率達(dá)到100%,并將病案7日歸檔率納入績效考核。(七)任何科室和個(gè)人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。

二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度,病房工作人員與病案室工作人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室催繳病歷,并登記于催繳登記本上。

三、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況,及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋。

四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度

為了加強(qiáng)病歷檔案管理,有效地保護(hù)和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)各方面的工作服務(wù),根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)的要求,對已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。

一、對已達(dá)到保存期限的病歷檔案由病案室進(jìn)行清點(diǎn)、核對,填寫《病歷檔案銷毀申請表》,上報(bào)病案管理委員會(huì)。

二、病案管理委員會(huì)討論通過后,由主管院長提交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論。

三、經(jīng)過鑒定,對無需繼續(xù)保存的病歷檔案,報(bào)請上級衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后,通知總務(wù)科和病案室。

四、由病案室填寫銷毀登記、清冊存檔備查,總務(wù)科負(fù)責(zé)銷毀。

五、病歷運(yùn)輸、銷毀過程由病案室和總務(wù)科工作人員共同監(jiān)督完成。

六、銷毀過程結(jié)束后,總務(wù)科和病案室共同在《病歷檔案銷毀申請表》上簽字。

七、未經(jīng)鑒定和批準(zhǔn),嚴(yán)禁擅自銷毀病歷檔案。

第四篇：質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度

一、目的

采取有效的改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高企業(yè)質(zhì)量管理水平；同時(shí)收集分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以確定質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并識(shí)別可以實(shí)施的改進(jìn)。

二、適用范圍

適用于改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施的制定、實(shí)施與驗(yàn)證；同時(shí)對來自監(jiān)視和測量活動(dòng)及其他相關(guān)來源的數(shù)據(jù)分析。

三、職責(zé)

1、質(zhì)管部負(fù)責(zé)對產(chǎn)品采取預(yù)防措施的監(jiān)督管理工作及跨部門性預(yù)防措施的組織實(shí)施工作，并驗(yàn)證預(yù)防措施的有效性；

2、質(zhì)管部負(fù)責(zé)公司對內(nèi)、對外相關(guān)數(shù)據(jù)的傳遞與分析、處理；

3、各部門負(fù)責(zé)各自相關(guān)的數(shù)據(jù)收集、傳遞。

4、相關(guān)部門負(fù)責(zé)本部門預(yù)防措施的實(shí)施工作；

四、程序

1、對于存在的不合格應(yīng)采取糾正措施，以消除不合格原因，防止不合格再發(fā)生，糾正措施應(yīng)與所遇到問題的影響程度相適應(yīng)。

1.1識(shí)別不合格

a）過程、產(chǎn)品質(zhì)量出現(xiàn)重大問題； b）顧客對產(chǎn)品質(zhì)量投訴時(shí)；

c）供方產(chǎn)品或服務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重不合格；

以上問題由質(zhì)管部填寫《糾正和預(yù)防措施處理單》責(zé)成相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)行原因分析，提出糾正措施，質(zhì)管部跟蹤驗(yàn)證其實(shí)施效果；

2、預(yù)防措施

應(yīng)識(shí)別潛在的不合格、并采取預(yù)防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格發(fā)生，所采取的預(yù)防措施應(yīng)與潛在問題的影響程度相適應(yīng)。

2.1識(shí)別潛在不合格

質(zhì)管部及時(shí)重點(diǎn)分析如下記錄：

A、供方供貨質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、產(chǎn)品質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、市場分析、顧客滿意度調(diào)查、質(zhì)量統(tǒng)計(jì)等；

B、糾正、預(yù)防、改進(jìn)措施執(zhí)行記錄等。

以便及時(shí)了解公司運(yùn)行的有效性，過程、產(chǎn)品、環(huán)境質(zhì)量趨勢及顧客的要求和期望；并在日常對公司運(yùn)作的檢查和監(jiān)督過程中，及時(shí)收集分析各方面的反饋信息。

3、發(fā)現(xiàn)有潛在的不合格事實(shí)時(shí)，根據(jù)潛在問題影響程度確定輕重緩急，由質(zhì)管部組織相關(guān)部門討論原因，制定預(yù)防措施和責(zé)任部門；質(zhì)管部填寫《糾正和預(yù)防措施處理單》的潛在不合格事實(shí)，經(jīng)責(zé)任部門分析原因并制定預(yù)防措施后實(shí)施，質(zhì)管部跟蹤驗(yàn)證實(shí)施效果，并對其有效性進(jìn)行評審。

4、改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施實(shí)施控制及記錄

4.1在改進(jìn)、糾正和預(yù)防措施的實(shí)施過程中，總經(jīng)理負(fù)責(zé)配置必要的資源，由生產(chǎn)經(jīng)理協(xié)助分析原因和確定責(zé)任部門，并監(jiān)督措施實(shí)施的過程；

4.2質(zhì)管部記錄各次措施的發(fā)出時(shí)間、責(zé)任部門、完成時(shí)間及驗(yàn)證結(jié)果。預(yù)期未能完成者，報(bào)告生產(chǎn)經(jīng)理，組織責(zé)任部門進(jìn)行原因分析，再次限期完成；

4.3質(zhì)管部負(fù)責(zé)保存相關(guān)的糾正、預(yù)防措施記錄，糾正、預(yù)防措施的實(shí)施狀況應(yīng)作為下次質(zhì)量管理評審的輸入文件之一。

5、數(shù)據(jù)的來源 5.1外部來源

A、政策、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等； B、法定部門檢測的結(jié)果及反饋；

C、相關(guān)方（如顧客、供方等）反饋及投訴等。5.2內(nèi)部來源

A、日常工作記錄，如質(zhì)量目標(biāo)完成情況、檢驗(yàn)和試驗(yàn)記錄、內(nèi)部審核與管理評審報(bào)告及公司正常運(yùn)行的其它記錄；

B、存在的、潛在的不合格、如質(zhì)量問題統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果、糾正預(yù)防措施處理結(jié)果等；

6、數(shù)據(jù)的收集、分析與處理

6.1對數(shù)據(jù)的收集、分析與處理應(yīng)提供以下信息： A、顧客滿意程度的信息、顧客未來的需求和期望； B、與產(chǎn)品要求的符合性，產(chǎn)品質(zhì)量不足的主要方面；

C、過程和產(chǎn)品特性的現(xiàn)狀、變異及其趨勢，如果反映了潛在問題，有無必要采取預(yù)防措施等；

D、供方供貨的產(chǎn)品質(zhì)量現(xiàn)狀和趨勢的統(tǒng)計(jì)報(bào)表等；

E、糾正、預(yù)防、改進(jìn)等證實(shí)質(zhì)量管理體系運(yùn)行的適宜性和有效性的信息。6.2外部數(shù)據(jù)的收集、分析與處理

A、技術(shù)工藝部負(fù)責(zé)相關(guān)法律法規(guī)的收集分析，并傳遞到相關(guān)部門； B、質(zhì)管部負(fù)責(zé)法定機(jī)構(gòu)檢測結(jié)果及反饋數(shù)據(jù)的收集分析，并負(fù)責(zé)傳遞到相關(guān)部門；

C、售后服務(wù)部及其他相關(guān)部門應(yīng)積極與顧客進(jìn)行溝通，以滿足顧客需求，妥善處理顧客投訴，并收集顧客滿意度相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

D、供應(yīng)部負(fù)責(zé)收集新供方信息及供方反饋等有關(guān)供方業(yè)績評價(jià)的數(shù)據(jù)； E、質(zhì)管部負(fù)責(zé)有關(guān)供方的數(shù)據(jù)分析，并對不合格項(xiàng)傳遞到相關(guān)部門進(jìn)行改善。

6.3內(nèi)部數(shù)據(jù)的收集、分析與處理

A、質(zhì)管部負(fù)責(zé)收集分析進(jìn)料檢驗(yàn)、工序檢驗(yàn)、成品檢驗(yàn)等產(chǎn)品質(zhì)量信息，并對過程存在及潛在的不合格提出糾正預(yù)防措施；

B、各部門總結(jié)本部門質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況，未達(dá)標(biāo)部門需提出糾正預(yù)防措施。

7、數(shù)據(jù)的分析方法

7.1為尋找數(shù)據(jù)變化的規(guī)律性，通常采用統(tǒng)計(jì)方法。7.1.1統(tǒng)計(jì)方法選用原則

A、優(yōu)先采用國家公布的質(zhì)量控制方法和抽樣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；

B、采用統(tǒng)計(jì)表、排列圖等質(zhì)量控制方法對過程或產(chǎn)品中出現(xiàn)的不合格情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要分析不合格原因；

C、公司制定的抽樣方法應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，技術(shù)工藝部制定相關(guān)抽樣規(guī)定。

7.1.2統(tǒng)計(jì)方法實(shí)施要求

A、質(zhì)管部負(fù)責(zé)組織對有關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)方法培訓(xùn)；

B、正確使用統(tǒng)計(jì)方法，確保統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的科學(xué)、準(zhǔn)確、真實(shí)。7.1.3統(tǒng)計(jì)方法實(shí)施效果的判定

A、是否降低了不合格品率，降低了加工損失；

B、是否能為有關(guān)過程能力提供有效判定，利于改進(jìn)質(zhì)量； C、是否提高了產(chǎn)量、利潤和工作效率；

D、是否降低了成本，提高了質(zhì)量水平和經(jīng)濟(jì)效益。

8、每月由質(zhì)管部組織召開質(zhì)量分析會(huì)，對主要質(zhì)量問題進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并傳遞到相關(guān)責(zé)任部門，由相關(guān)部門采取相應(yīng)的糾正預(yù)防措施。

9、每月質(zhì)管部要統(tǒng)計(jì)信息反饋總結(jié)，從中提取有用的質(zhì)量信息并提出質(zhì)量改進(jìn)的措施下發(fā)到相關(guān)部門。

10、相關(guān)數(shù)據(jù)分析及糾正預(yù)防措施記錄由質(zhì)管部負(fù)責(zé)保存。

該制度自下發(fā)起以前的質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度自動(dòng)廢除，該制度自簽發(fā)之日起開始執(zhí)行。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

什么是護(hù)理質(zhì)量管理？

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動(dòng)過程。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理首先必須確立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時(shí)間，提供最優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理的意義：

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。

是護(hù)理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實(shí)和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：

通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100% 護(hù)理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）

特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100% 護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100% 開原中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，把好護(hù)理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書質(zhì)控小組：

分級護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認(rèn)真組織對各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)

六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會(huì)，反饋信息

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)級各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會(huì)工作安排

【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對每位護(hù)士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動(dòng)

【工作職責(zé)】

1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。工作職責(zé)

5、組長職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護(hù)士長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法摘要

1、對合格的護(hù)理文書每份獎(jiǎng)勵(lì)5元

2、全年科室病人滿意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎(jiǎng)勵(lì)20元。

3、護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。

4、其它 獎(jiǎng)懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護(hù)理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計(jì)劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個(gè)階段來進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計(jì)劃階段：計(jì)劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項(xiàng)目等計(jì)劃活動(dòng)。這一階段分為4個(gè)步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計(jì)劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個(gè)步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃、措施具體組織實(shí)施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個(gè)步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行對比，檢查計(jì)劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對每一項(xiàng)階段性實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)：整個(gè)醫(yī)院是一個(gè)大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運(yùn)行，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周就提高一步 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

10個(gè)護(hù)理單元一季度共上報(bào)54起，60人次 上報(bào)護(hù)理不良事件1件 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯(cuò)誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯(cuò)誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護(hù)理方面4例包括發(fā)放中藥不及時(shí)、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時(shí)

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。

5工作人員基本功不扎實(shí)，操作錯(cuò)誤中醫(yī)護(hù)理水平欠缺。

改進(jìn)措施：

1、各科室定期整改，向護(hù)理部上報(bào)書面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯(cuò)的員工離開護(hù)理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)基金。

3、召開質(zhì)控分析會(huì)，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實(shí)全年培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)控目標(biāo)。