第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。

醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。現(xiàn)制定以下實(shí)施方案：

一、實(shí)施依據(jù)

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。

病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

二、組織體系

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。

院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

三、工作要求

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專(zhuān)業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。

質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專(zhuān)職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。

質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。

四、考核與獎(jiǎng)懲

質(zhì)控結(jié)果：各專(zhuān)業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。

質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。

附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

一、臨床科室管理

（一）醫(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術(shù)前討論制度

6、會(huì)診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級(jí)護(hù)理制度

9、手術(shù)分級(jí)管理制度

10、查對(duì)制度

11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和管理制度

12、醫(yī)師交接班制度

13、技術(shù)準(zhǔn)入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫(yī)患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類(lèi)藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說(shuō)明書(shū)用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

2、科室醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

3、輸血相關(guān)文書(shū)管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執(zhí)行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術(shù)期管理

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理

3、手術(shù)部位標(biāo)示管理

4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理

5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的管理

6、急診手術(shù)的管理

（六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理

1、重大手術(shù)的管理

2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫(yī)療技術(shù)管理

1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理

4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理

5、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理

（八）醫(yī)師資質(zhì)管理

1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限

3、手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限

4、輸血權(quán)限

5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限

6、抗菌藥物權(quán)限管理

（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

1、醫(yī)療不良安全事件上報(bào)

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

3、危急值報(bào)告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理

2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理

2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開(kāi)具的管理

3、患者病情評(píng)估的管理

4、住院診療計(jì)劃制定和評(píng)價(jià)管理

5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書(shū)寫(xiě)和服藥、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理

（十二）醫(yī)療登記本管理

1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計(jì)劃再次入院/再次手術(shù)登記本

5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展情況登記本

6、科研、論文、著作、專(zhuān)利登記本

7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì)診登記本

9、住院超過(guò)30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質(zhì)量控制記錄本

二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理

1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理

2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評(píng)估

3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理

4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)管理

2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理

3、傳染病知識(shí)的防治和技能培訓(xùn)管理

四、康復(fù)科室管理

1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理

2、患者康復(fù)功能評(píng)估與治療計(jì)劃的制定和落實(shí)，早期康復(fù)介入管理。

3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的管理

4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理

5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理

6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理

7、康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄情況的管理

8、康復(fù)治療與效果的評(píng)定管理

五、中醫(yī)科室管理

1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開(kāi)展培訓(xùn)的管理

2、開(kāi)展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的管理

3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理

4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理

2、科室開(kāi)展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理

3、科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理

4、科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理

6、放射治療定位和計(jì)量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理

9、科室開(kāi)展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開(kāi)展疑難危重病例討論管理

10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和知識(shí)培訓(xùn)的管理

11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理

12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告管理

13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復(fù)蘇室管理

2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理

3、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理

4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理

5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理

6、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)管理

7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理

8、麻醉計(jì)劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術(shù)安全核查管理

11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

12、麻醉效果評(píng)定管理

13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

16、科室疼痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪管理

17、科室疼痛知識(shí)宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)管理

2、抗菌藥物的采購(gòu)和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案

5、藥事委員會(huì)日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備管理

8、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理

9、藥品質(zhì)控的管理

10、藥品儲(chǔ)存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調(diào)劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營(yíng)養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理

18、臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控和記錄管理

19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理 20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理

23、調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理

24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理

25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢(xún)和用藥交代的管理

26、處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理

27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理

29、開(kāi)展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理

十、檢驗(yàn)科室管理（參考）

1、科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理

2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗(yàn)儀器管理

5、科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理

6、實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理

7、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門(mén)禁設(shè)施管理

8、實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理

9、實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理

11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理

12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理

13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理

14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接

15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

2、科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理

6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理

7、病理會(huì)診管理

8、臨床醫(yī)技溝通管理

9、病理申請(qǐng)單的填寫(xiě)規(guī)范管理

10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理

11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理

12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

16、科室室間質(zhì)控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對(duì)管理

2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理

3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理

4、控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理

5、科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理

6、輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理

7、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療

9、科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理

10、醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理

11、醫(yī)院自體輸血的管理

12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理

13、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理

14、科室血液庫(kù)存的管理

15、科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理

16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限管理

2、科室應(yīng)急和急救措施管理

3、科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理

4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理

5、科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理

6、患者和工作人員防護(hù)管理

7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理

8、實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理

10、核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門(mén)環(huán)評(píng)檢測(cè)管理

11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理

3、科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

6、患者心理護(hù)理工作的管理

7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理

8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理

9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理

十五、門(mén)急診管理（參考）

1、急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。

3、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

6、加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。

7、提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門(mén)診病人滿意度≥90%。

8、門(mén)診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。

9、制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。

10、加強(qiáng)急診留觀患者管理，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.

XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作

實(shí) 施 方 案

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（三）強(qiáng)化18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題制定干預(yù)措施。

（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

二、控制指標(biāo)

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 3.平均住院天數(shù)≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％ 12.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）

17.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故 18.三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1‰

19.醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰； 20.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％ 21.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

22.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平

24.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報(bào)告率100％ 門(mén)（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％ 3.門(mén)診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護(hù) 理

1.靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

2.危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3.病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5% 5.護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95％ 6.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％ 7.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

8.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5 10.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100% 12.護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% 13.主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱(chēng)每年一次參與率≥95% 15.護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4 醫(yī)院感染

1.醫(yī)院感染率≤10％ 2.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％ 3.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％ 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技

總的質(zhì)量目標(biāo)：

1.醫(yī)技科室檢查報(bào)告準(zhǔn)確率≥95% 2.檢查報(bào)告誤診率≤3％ 3.報(bào)告及時(shí)性≥95% 4.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)

5.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)

6.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 7.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí) 8.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽(yáng)性率：普通片、CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥70％ 檢驗(yàn)科：

1.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 3.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）4.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% 6.報(bào)告單審核率達(dá)100% 藥劑科：

1.處方復(fù)核率≥90％ 2.調(diào)配處方差錯(cuò)率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無(wú)假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品 5.藥品供應(yīng)滿足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％ 9.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

質(zhì)控科作為專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。（5）根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門(mén)質(zhì)量管理工作。

（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。

（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。

（6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。

（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。

（2）對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

（4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專(zhuān)科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽 名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)

五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。

（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任 人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

組長(zhǎng)：楊春花 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長(zhǎng)

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長(zhǎng)

曾國(guó)軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)

陳尼亞 兒保門(mén)診主任 伍建芳 門(mén)診部主任

李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長(zhǎng) 主要職責(zé)：

（1）在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議，研 究需要解決的主要問(wèn)題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱(chēng)相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2.對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

4.對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫(xiě)《科控記錄本》。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。

10.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問(wèn)題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對(duì)臨床各科室的門(mén)診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；

2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)整改。

3、每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng) 比并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

4、每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的門(mén)診處方進(jìn)行抽查，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求

基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

（四）實(shí)施細(xì)則見(jiàn)《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)以及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門(mén)分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱(chēng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建或者指定各級(jí)、各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱(chēng)質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國(guó)家級(jí)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國(guó)統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組建相應(yīng)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控組織，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)（以下稱(chēng)業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門(mén)急診管理制度，規(guī)范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門(mén)協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展全過(guò)程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以?xún)?nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開(kāi)展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委依托國(guó)家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案。

第四十二條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績(jī)考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦模暻闆r對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬(wàn)元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)或者未指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語(yǔ)的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第五篇：2013年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

河池市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

（2013）

2013年是醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定2013年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案如下。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

二、目標(biāo)

進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

三、質(zhì)量管理組織及考核組織機(jī)構(gòu)

為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)，健全和完善院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的正常運(yùn)行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）

四、分級(jí)管理及考核

1、分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)檢查考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

2、職能部門(mén)和醫(yī)院質(zhì)控科對(duì)全院質(zhì)量執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)查出的質(zhì)量問(wèn)題直接向相關(guān)科室反饋，要求科室作出整改措施，對(duì)整改效果給予評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。

4、各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開(kāi)一次質(zhì)量研討會(huì)，解決質(zhì)量管理過(guò)程中遇到的新問(wèn)題，為增補(bǔ)質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)作決策；總結(jié)季度質(zhì)量情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，促進(jìn)質(zhì)量提升。

五、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案

1、醫(yī)療核心制度落實(shí) 每季度檢查核心制度落實(shí)情況，要求醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，即：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血審核制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范 年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓(xùn)2次，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。

3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 醫(yī)務(wù)人員的“三基”能力及“三嚴(yán)”作風(fēng)與醫(yī)療安全密切相關(guān)，協(xié)同醫(yī)務(wù)部開(kāi)展醫(yī)、技、護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多渠道開(kāi)展醫(yī)學(xué)新知

識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)與交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理

（1）認(rèn)真落實(shí)處方、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)制度 藥劑科臨床藥學(xué)開(kāi)展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及時(shí)與臨床溝通改正，每月通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，重大問(wèn)題在《醫(yī)院藥訊》上通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。

（2）鞏固和加強(qiáng)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治成效 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號(hào)。在認(rèn)真總結(jié)我院2012年專(zhuān)項(xiàng)整治工作的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號(hào)及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)中達(dá)到以下指標(biāo)值：

①住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，②門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，④抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

⑥接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

⑦接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

質(zhì)控部門(mén)每季度運(yùn)用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對(duì)門(mén)診、住院和I類(lèi)切口抗

菌藥物臨床應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警，對(duì)超標(biāo)科室按專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案予處罰通報(bào)，并限期整改。

5、加強(qiáng)臨床路徑單病種質(zhì)量管理 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》及河池市衛(wèi)生局《十五個(gè)單病種付費(fèi)》要求，各臨床科室根據(jù)現(xiàn)在本科病種診療范圍遴選出1-2個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。

科室臨床路徑單病種實(shí)施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項(xiàng)費(fèi)用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關(guān)資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關(guān)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部每季度組織臨床路徑單病種評(píng)價(jià)小組對(duì)全院臨床路徑單病種質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進(jìn)和提高臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（具體方案詳見(jiàn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案）

6、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師、試用期、實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。質(zhì)控部門(mén)每月定期或不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到相應(yīng)科室并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)量管理 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，要求接診醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。門(mén)診部主任每月監(jiān)控門(mén)診病歷質(zhì)量，有督查結(jié)果記錄；質(zhì)控部門(mén)每季度不定期抽查門(mén)診病歷質(zhì)

量，對(duì)不合格門(mén)診病歷按《河池市第三人民醫(yī)院住院門(mén)診病歷管理規(guī)定》（河市三醫(yī)[2011]25號(hào)）予處罰通報(bào)。

7、重點(diǎn)科室質(zhì)量監(jiān)控

（1）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量監(jiān)控 按照重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科建設(shè)和管理指南的要求，指導(dǎo)協(xié)助科室完善各項(xiàng)制度、職責(zé)和操作流程，完善各種資料臺(tái)帳登記本。督促核心制度落實(shí)，重點(diǎn)抓危重病人的病歷書(shū)寫(xiě)及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行情況，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療技術(shù)和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。

（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控 保持急診綠色通道暢通，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，準(zhǔn)確填寫(xiě)接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場(chǎng)接診情況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)、技能操作培訓(xùn)與考核，要求達(dá)標(biāo)率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運(yùn)行。

六、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、保健科、護(hù)理部等職能部門(mén)每月、季將考核結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改意見(jiàn)，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見(jiàn)制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門(mén)。質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總資料，并以月報(bào)、季報(bào)形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決，對(duì)不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責(zé)任事故的要追究當(dāng)事人責(zé)任。

河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 2013年1月30日

醫(yī)療指標(biāo)值

1、法定傳染病報(bào)告率100％。

2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光機(jī)（CR、DR）檢查陽(yáng)性率≥70%

15、甲級(jí)（合格）病歷率≥90％。

16、處方合格率≥95％。

17、成分輸血比例≥85％。

18、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

19、平均住院日≤15。

20、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

21、病床使用率85—93%。

22、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

23、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

24、危重患者護(hù)理合格率≥90％。

25、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

26、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。