第一篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理

內(nèi)二科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí)

1、病歷書寫制度的落實(shí)

1）、執(zhí)行病歷書寫制度，由本科醫(yī)生書寫入院病歷。

2）、新入本科室的住院醫(yī)生需書寫8份完整住院病歷，并得到本組最高職稱醫(yī)生的允許，科主任同意才能書寫入院病歷。

3）、實(shí)習(xí)醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生一律書寫完整住院病歷，由主治醫(yī)生在48小時內(nèi)修改。4）、新入院的2級護(hù)理病人由值班醫(yī)生書寫首次病程記錄，次日由床位醫(yī)生完成入院病歷。在入院病人較多的情況下，可呼叫二線或床位醫(yī)生協(xié)助書寫。

5）、新入院的1級護(hù)理病人由值班醫(yī)生書寫首次病程記錄，入院病歷。在入院病人較多的情況下，可呼叫二線或床位醫(yī)生協(xié)助書寫。

2、查房制度的落實(shí)

1）、住院醫(yī)生保證每日查房一次，負(fù)責(zé)病人的初步診斷，治療方案，進(jìn)一步檢查，告知病人與家屬病情的初步情況和經(jīng)濟(jì)投入等相關(guān)問題。如有特殊病情要向值班醫(yī)生交代。重要檢查和重要會診要參加。

2）、密切觀察病情，及時向本組主治醫(yī)生，首席醫(yī)生匯報，如其他原因上級醫(yī)生缺位，可向科室指定的臨時負(fù)責(zé)人匯報。

3）、首席醫(yī)生對本組病人負(fù)責(zé)，每周查房兩次，新入院的病人次日要有上級醫(yī)生查房。負(fù)責(zé)告知病人與家屬病情的診斷，預(yù)后，風(fēng)險，對重要治療作出決定并親自實(shí)施。

4）、在病人發(fā)生重大變化，危及病人安危時，或突發(fā)事件發(fā)生時，對病人預(yù)后有重大意義的診斷決策本組有分歧時可越級向科主任匯報。5）、周內(nèi)未能確診的病人必須報請科室，申請科內(nèi)討論。3、值班制度的落實(shí)

1）、服從總住院醫(yī)生的排班，如有特殊事情需提前通知。

2）、按時接班，對病區(qū)的病人須進(jìn)行巡視，晚查房1次，對重點(diǎn)病人要重點(diǎn)觀察。3）、如需離開病房（如急會診）必須告知值班護(hù)士去向，或請2線醫(yī)生幫助。4）、任何時候如本組上級醫(yī)生聯(lián)系困難，可向本科室的其他主治醫(yī)生，首席醫(yī)生，科主任匯報，請求支持。

5）、不允許私自調(diào)班，需得到總住院醫(yī)生的同意。

4、會診制度的落實(shí)

1）、科室安排專人會診，于每日上午12時以前完成頭一天的會診，并登記工作量。如因工作或其他原因不能完成，請及時向總住院醫(yī)生反映，不得延誤。

2）、急會診由值班醫(yī)生完成。12時—18時由8—6班完成，18時以后由當(dāng)日夜班和次日夜班完成。

3）、如有疑難病例會診困難時，逐級向上級醫(yī)生反映。

5、專家?？崎T診制度的落實(shí)

1）、按專家專科門診的安排準(zhǔn)時出門診，不允許無故停診，如有特殊情況需要停診，須提前通知掛號室。

2）、實(shí)施首診負(fù)責(zé)，當(dāng)日能解決的當(dāng)日能解決，當(dāng)日不能解決的請預(yù)約病人。3）、遵守門診病人登記制度，傳染病登記制度。

6、處方書寫制度的落實(shí)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

7、疑難病例討論制度的落實(shí)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

8、查對制度的落實(shí)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

9、交接班工作制度的落實(shí)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

10、首診負(fù)責(zé)制度的落實(shí)

1）、首先檢查生命體征，需要搶救時立即在我科進(jìn)行，待生命體征穩(wěn)定后在聯(lián)系他科。2）、生命體征穩(wěn)定的可聯(lián)系他科，如他科無床位可征求病人的意見暫時留住我科。

11、病歷質(zhì)量的保證

1）、各級醫(yī)生必須按病歷質(zhì)量的要求來完成。

2）、首席責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)本組的病歷質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量。3）、總住院醫(yī)生進(jìn)行不定期的質(zhì)量檢查。

4）、科主任，科副主任負(fù)責(zé)終末質(zhì)量的檢查。

5）、每月進(jìn)行本科室的病歷點(diǎn)評，由科主任，科副主任負(fù)責(zé)。6）、病歷質(zhì)量扣分與考核分掛鉤，每月公布一次。7）、科室病歷質(zhì)量的責(zé)任人是各組的首席責(zé)任醫(yī)生，總住院醫(yī)生，科主任，科副主任。

2

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計(jì)生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療安全管理制度(神經(jīng)內(nèi)科)

神經(jīng)內(nèi)科科室醫(yī)療安全管理制度

1.科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須具備上崗資格,嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,行政法規(guī),部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,常規(guī)恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

2.科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范,妥善保管病歷資料,嚴(yán)禁涂改,偽造,隱匿,篡改或銷毀病歷資料。違反上述規(guī)定引發(fā)醫(yī)療糾紛責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

3.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制度,醫(yī)療安全上報制度,嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。

4.按照市衛(wèi)生局關(guān)于《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入》的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師，護(hù)士的執(zhí)業(yè)行文，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)。

5.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)履行說明義務(wù)：說明病情和醫(yī)療措施需要實(shí)施手術(shù)，特殊檢查，特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并取得患方認(rèn)可和書面同意。

6.醫(yī)務(wù)人員搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，立即上報醫(yī)務(wù)科。經(jīng)負(fù)責(zé)人或經(jīng)授權(quán)人，責(zé)任人批準(zhǔn)可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（需符合基本緊急救治規(guī)范）

7.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，應(yīng)具備同一地區(qū)在相同條件下的先進(jìn)學(xué)識，技術(shù)和最佳判斷，以避免幻陣遭受可避免的損害，確保醫(yī)療安全。

8.科室獎懲制度：凡發(fā)現(xiàn)睡崗脫崗干私活者，單項(xiàng)否決個人年底評優(yōu)資格；因個人原因引起的醫(yī)療賠償，個人擔(dān)負(fù)賠償金額的百分之五十，必要時全額賠付，并作出深刻的書面檢查，科室有權(quán)利扣除當(dāng)月獎金；科室有好人好事，包括年終優(yōu)秀人員，科室視情況給予物質(zhì)獎勵及口頭表揚(yáng)或晨會表揚(yáng)。神經(jīng)內(nèi)科

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療安全整改意見

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療安全整改意見

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，消除醫(yī)療安全隱患，防范醫(yī)療安全糾紛，提高醫(yī)療安全水平，更好地為部隊(duì)官兵和人民群眾服務(wù)，以優(yōu)異的成績迎接十八大勝利召開，神經(jīng)內(nèi)科召開了醫(yī)療安全形勢分析會，會上大家認(rèn)真分析本科室醫(yī)療安全形勢，查找存在的問題和不足，研究制定整改措施，會議具體內(nèi)容如下：

1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，責(zé)任到人，科主任護(hù)士長嚴(yán)格把關(guān)。

2、組織學(xué)習(xí)不斷強(qiáng)化核心制度和專業(yè)知識。支部要經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度，利用早交班時間及周會傳達(dá)時間加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員?？浦R的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確?？剖裔t(yī)療安全。

3、病人安全管理放在首位，對于入住于神經(jīng)內(nèi)科的病人，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院三級檢診制度，落實(shí)一級護(hù)理以上病人陪檢制度，危重病人由經(jīng)治醫(yī)生親自陪檢，其他病人由本科或輔醫(yī)中心護(hù)士陪檢，嚴(yán)格落實(shí)請銷假制度，嚴(yán)格落實(shí)入院告知并簽字，排除一切可能出現(xiàn)的安全隱患苗頭。

4、與病人及家屬的溝通落實(shí)到經(jīng)常，神經(jīng)內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員都要有良好的與病人溝通的習(xí)慣，隨時發(fā)現(xiàn)病人及家屬的不滿，及時解決，特別是危重病人，我們在做到按規(guī)范治療護(hù)理的同時，更注重與病人及家屬的溝通，讓病人或家屬了解所患疾病的詳細(xì)情況、預(yù)后，即便病人出現(xiàn)病情變化，也都在家屬預(yù)料之中。

5、醫(yī)護(hù)人員實(shí)行雙班制，保障病人安全。非正班時間，神經(jīng)內(nèi)科除1名醫(yī)生值班外，2名二級科主任負(fù)責(zé)8小時外的備用班，承擔(dān)8小時外的會診、急診等醫(yī)療任務(wù)，保證科室醫(yī)生24小時在位，護(hù)理方面夜間有1名護(hù)士在 值班室休息，遇有搶救病人隨時協(xié)助搶救。最大限度的保障在院病人安全。

6、神經(jīng)內(nèi)科支部雖是一個和諧、團(tuán)結(jié)的支部，醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)一步團(tuán)結(jié)合作，互相補(bǔ)臺。

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科2013質(zhì)量管理目標(biāo)與計(jì)劃

神經(jīng)內(nèi)科2013質(zhì)量管理目標(biāo)與計(jì)劃

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》相關(guān)指標(biāo)與要求，結(jié)合2013年科室主要工作目標(biāo)與計(jì)劃，為進(jìn)一步抓好科室醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全，特制訂2013科室質(zhì)量管理目標(biāo)如下：

一、醫(yī)療技術(shù)目標(biāo)

1.完成二級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科必須開展的技術(shù)項(xiàng)目100%，完成三級乙等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開展技術(shù)項(xiàng)目的85%。

2.完成?？铺厣\療技術(shù)項(xiàng)目至少5項(xiàng)。

3.開展臨床路徑試點(diǎn)病種2個（腦梗塞和腦出血），臨床路徑入徑率≥40%。

二、醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)

1.門診人次5000人次，住院人次1000人次/年，其中新技術(shù)項(xiàng)目開展200人次以上。

2.危重病人人次100人次/年，危重病人搶救成功率：≥80%。

3.?？苹袷綍鴮戦T診、住院病歷，合格率≥90%，無丙級病歷。

4.臨床路徑試點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)符合率100%。

5.入出院診斷符合率：≥95%

6.疑難危重死亡病例討論率：100%

7.院感發(fā)生率≤8%，抗生素使用率＜60%，抗生素使用強(qiáng)度＜40，病原體送檢率≥30%。

8.成分輸血率：≥60%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

9.平均住院日＜12天，均次住院費(fèi)用在全院控制標(biāo)準(zhǔn)線以下，藥占比＜45%。

10.出院病員回訪率≥80%，病員和社會滿意度≥90%。

三、醫(yī)療安全目標(biāo)

1.高危病員報告率100%，不良事件報告率100%。

2.缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

3.評審標(biāo)準(zhǔn)中住院患者安全類指標(biāo)控制符合標(biāo)準(zhǔn)。

4.有重大影響的投訴、上訪事件或負(fù)主要責(zé)任的三級以上醫(yī)療事故零發(fā)生，賠付糾紛金額控制在業(yè)務(wù)收入的0.05%以下。

四、醫(yī)療教學(xué)目標(biāo)

1.全部醫(yī)師繼教達(dá)標(biāo)率100%，外派進(jìn)修或短訓(xùn)人員至少3人。

2.嚴(yán)格實(shí)施科室“三基三嚴(yán)”和“四新”培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)合格率100%。

3.在省、市級以上刊物發(fā)表論文2篇以上。