第一篇：事故案例分析

一起靜電引起的離心機爆炸起火事故分析

2008年11月7日零時30分左右，某制藥廠正在進行甲苯淋洗的離心機突然發(fā)生爆炸起火，將整個車間大部分設(shè)備、管線燒毀，造成1人當場死亡，事故導(dǎo)致直接經(jīng)濟損失約70萬元。

一、事故簡要經(jīng)過

11月6日晚上，該車間共有當班工人6人，其中皮某和田某負責進行物料離心操作。正常情況下1個反應(yīng)釜需要進行3~4次離心操作，12時30分，第一次離心操作結(jié)束，操作工皮某關(guān)閉了氮氣保護閥門，用水淋洗后甩干，出料渣到車間固定放置點。之后田某開始在同一離心機上洗、鋪濾布，準備開始第二次離心操作，皮某上二樓操作平臺查看反應(yīng)釜溫度，上去不到2分鐘，時間大約為7日零時30分左右，位于一樓的離心機發(fā)生了爆炸，操作工田某當場死亡，爆炸引起的火焰引燃了從反應(yīng)釜底閥放出的大量含甲苯的溶液，火勢迅速蔓延至整個車間，火災(zāi)發(fā)生后，車間其他人員及時進行了疏散。

事故發(fā)生后，車間員工立即撥打119報警，同時向主管領(lǐng)導(dǎo)報告，公司人員立即組織企業(yè)義務(wù)消防隊成員進行先期的搶救工作，消防人員進場后經(jīng)過奮力撲救，至4時左右火勢得到控制，至16時40分左右，火被撲滅，大部分的廠房和設(shè)備被燒毀。

二、原因分析

1、事故的直接原因

造成此次事故的直接原因為離心機操作工田某安全意識不強，在未按操作規(guī)程的要求對離心機進行充氮保護的情況下，打開下料閥門開啟倆你記，此時由于含哌嗪的甲苯溶液進入高速旋轉(zhuǎn)的離心機，產(chǎn)生靜電火花引爆了甲苯混合氣體，致使離心機發(fā)生爆炸。

2、事故的間接原因

（1）改公司安全責任制落實不到位，安全制度雖齊全，但安全監(jiān)管和教育培訓(xùn)不到位。（2）該車間違反?；饭芾碛嘘P(guān)規(guī)定，在車間里超量存放?；罚菍?dǎo)致事故擴大的原因。（3）該車間離心設(shè)備安全防護設(shè)施存在缺陷。

三、事故防范和整改措施

1、該公司要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步健全各項規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責任制。

2、加強職工的安全教育培訓(xùn)，提高職工的安全生產(chǎn)意識，落實各項安全措施，杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象，防止類似事故的發(fā)生。

3、對離心設(shè)備進行排查，落實安全防護措施，消除人為操作失誤可能造成的安全事故。

4、加強現(xiàn)場的管理，嚴格遵守危險化學品管理的有關(guān)規(guī)定，杜絕在生產(chǎn)車間違規(guī)超量存放危險化學品。

“10·18”氫氣閃爆事故

2005年10月18日14時20分，某石油化工公司實業(yè)公司二氧化硫車間在檢修中發(fā)生一起閃爆事故，造成1人重傷、1人輕傷，重傷者經(jīng)搶救無效于11月3日0時18分死亡，直接經(jīng)濟損失9.8萬元，間接經(jīng)濟損失30萬元。

一、事故經(jīng)過

該實業(yè)公司是隸屬于錦州石油化工公司獨立經(jīng)營的綜合性企業(yè)，位于錦州市古塔區(qū)重慶路2號，成立于1989年。系某石油化工公司所屬集體所有制企業(yè)。經(jīng)營范圍包括：煉化檢維修、化工生產(chǎn)、機械加工、工程施工等。二氧化硫車間原來為某石油化工公司化工一廠閑置裝置和設(shè)備，實業(yè)公司按照石油化工公司領(lǐng)導(dǎo)的要求盤活固定資產(chǎn)。二氧化硫裝置生產(chǎn)能力為3000噸/年，采用硫磺純氧燃燒、硫酸精制、全無油壓縮液化工藝。

2005年10月11日，實業(yè)公司組織有關(guān)部門召開專題例會，針對二氧化硫車間近期生產(chǎn)不穩(wěn)定、罐存已滿等情況討論確定5項整改措施，并決定在裝置停產(chǎn)時進行部分檢修。10月13日，二氧化硫車間將檢修項目、檢修用料單、施工圖紙上報到實業(yè)公司生產(chǎn)科，第二天生產(chǎn)科將檢修任務(wù)移交實業(yè)公司工程部，當日工程部將檢修任務(wù)安排給實業(yè)公司綜合施工隊。

10月17日9時，二氧化硫車間操作員劉某、王某對2#硫酸干燥塔處理后，從塔內(nèi)向酸池排出濃硫酸(98%)約5.5噸，13時30分向塔內(nèi)注水清洗了3遍。

10月18日9時，綜合施工隊作業(yè)組劉某等4人(焊工2人、起重工1人、作業(yè)組長1人)到達施工作業(yè)現(xiàn)場，在車間技術(shù)、設(shè)備負責人藺某、安全員劉某簽發(fā)的用火票、用電票到位后用水焊將1#、2#酸塔封頭螺栓切割掉(因酸腐蝕螺栓無法拆下)。13時30分對1#、2#酸塔封頭管線進行吊裝拆卸，14時20分水焊工楊某斜背向塔頂部，在距塔頂部南面約3米處，用水焊切割與2#酸塔頂相連的Ф80管線時，2#硫酸干燥塔發(fā)生閃爆，塔頂封頭炸至地面，將站在酸塔頂旁邊的臨時工張某和附近作業(yè)距離塔頂3米處的臨時工劉某灼傷(楊、劉、張三人均與塔頂部在同一層平臺)。

實業(yè)公司當即將兩人送往解放軍第205醫(yī)院住院治療，并向公司安全環(huán)保技術(shù)監(jiān)督部報告。經(jīng)醫(yī)院診斷，劉某左小臂輕微灼傷。張某被灼傷面積為30%，因植皮手術(shù)后病情惡化，導(dǎo)致肺部感染、腎功能衰竭，于11月3日0時18分，經(jīng)搶救無效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

拆除2#硫酸干燥塔封頭時，塔內(nèi)濃硫酸經(jīng)沖水稀釋形成的稀硫酸與塔壁碳鋼(鈍化層至視鏡部分)反應(yīng)生成的H2，竄至正在切割的管線，遇明火回火發(fā)生閃爆。(二)間接原因

1、作業(yè)組動火前沒有對可燃氣體進行取樣分析。

2、二氧化硫車間、生產(chǎn)科、工程部和綜合施工隊管理人員、技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，化工生產(chǎn)經(jīng)驗不足，只注意了防毒、防腐蝕，沒有認識到濃硫酸稀釋后與碳鋼塔壁反應(yīng)會生成爆炸性氣體H2這一潛在的危險。(三)管理原因

1、綜合施工隊作業(yè)組化工裝置檢修經(jīng)驗不足，沒有識別工作過程中的風險點，也沒有采取相應(yīng)的保障措施，盲目動火施工，自我保護能力差。

2、二氧化硫車間日常安全管理不到位，風險辨識不充分，控制措施不落實，安全生產(chǎn)職責界定不清晰、管理控制不到位。

3、管理存在漏洞，對裝置檢修工作重視不夠。機關(guān)科室相互聯(lián)系溝通不夠，造成指揮系統(tǒng)失調(diào)，檢修現(xiàn)場無管理部門人員現(xiàn)場監(jiān)督和指揮，在安全管理上漏管失控。

三、事故教訓(xùn)及防范措施(一)事故教訓(xùn)

1、部分領(lǐng)導(dǎo)和員工的責任心較差。一些領(lǐng)導(dǎo)抓安全生產(chǎn)工作的責任心不強，沒有把安全工作始終放在第一位，缺乏嚴、細、實的工作作風，基層領(lǐng)導(dǎo)不鉆研業(yè)務(wù)，不了解安全生產(chǎn)動態(tài)，不研究事故發(fā)生規(guī)律，對待工作麻痹大意。同樣，崗位操作人員也缺乏嚴細、認真的工作作風，憑經(jīng)驗和想當然操作，沒有嚴格按照操作規(guī)程進行操作。

2、員工安全素質(zhì)低，尤其是外雇臨時工缺乏必要的安全生產(chǎn)知識和安全意識。由于施工人員不足，加之近年來建設(shè)項目較多，外雇大量的臨時工，這部分臨時工大都沒有經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，還存在著安全培訓(xùn)教育走過場問題。另外基層員工培訓(xùn)內(nèi)容過于程式化，沒有貼近實際，培訓(xùn)方式單一，缺乏現(xiàn)場實際講授，無法從根本上保證培訓(xùn)效果，必然為生產(chǎn)施工留下人為的事故隱患。

3、違章行為依然存在。此次事故也是由于違章造成的，這說明在日常的生產(chǎn)和施工作業(yè)中，習慣性違章還大量存在。基層單位對開展反違章活動的重視不夠，對生產(chǎn)和施工作業(yè)現(xiàn)場的違章行為司空見慣，沒有從深層次上采取必要措施，查處三違和懲戒違章行為方面力度不夠。

4、風險識別及事故預(yù)想能力不強。事前沒有進行風險識別和危險因素控制削減是事故發(fā)生的主要原因之一?；鶎訂挝辉谶M行生產(chǎn)安排和施工作業(yè)時，沒有結(jié)合生產(chǎn)實際進行必要的風險評價和事故預(yù)想。一是對這方面的工作重視不夠，二是部分管理人員風險識別能力不強，業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平有差距。

5、應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急體系不完善。目前，基層單位雖然按照要求編制了應(yīng)急預(yù)案，成立了應(yīng)急救援體系，但應(yīng)急預(yù)案沒有覆蓋生產(chǎn)經(jīng)營和施工作業(yè)的全過程，另外，應(yīng)急預(yù)案缺乏演練，實用性不強。(二)防范措施

1、提高思想認識，增強做好安全工作的責任心。認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認真查找生產(chǎn)中存在的問題并加以整改。首先要從思想認識入手，領(lǐng)導(dǎo)干部必須認識到抓好安全工作的重要性，增強工作責任心，處理好安全與生產(chǎn)、工程施工的關(guān)系，把安全工作放在各項工作的重中之重，集中精力，強化安全管理與監(jiān)督，狠抓落實，確保安全生產(chǎn)各項措施落實到位。

2、加強培訓(xùn)工作，提高員工安全素質(zhì)和崗位操作的勝任力。加大管理人員和現(xiàn)場操作人員勝任崗位操作的能力培訓(xùn)，特別是加強外雇臨時工的崗位技能培訓(xùn)和安全基礎(chǔ)知識的教育，切實把提高員工的崗位技能和安全素質(zhì)當作一件大事來抓。公司利用安全教育基地舉辦中層干部學習班，對基層單位的領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員進行安全知識的培訓(xùn)。基層單位也根據(jù)生產(chǎn)實際，有針對性開展員工崗位操作技能培訓(xùn)和安全知識教育，并對員工崗位勝任能力進行考核，考核不合格的堅決讓其下崗接受再培訓(xùn)，什么時候考核合格再允許重新上崗。

3、進一步落實生產(chǎn)和施工單位的安全生產(chǎn)責任制。明確生產(chǎn)、施工工作中各級部門、各單位的安全職責，做到分工明確，加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查，積極協(xié)調(diào)可能出現(xiàn)的問題。生產(chǎn)裝置維檢修，認真確定重點區(qū)域、重要設(shè)備，嚴格制定檢修方案，實行安全措施確認制。主管科室要向施工單位技術(shù)交底，施工單位要組織作業(yè)人員培訓(xùn)，使之熟悉檢修方案所要求的安全、技術(shù)、質(zhì)量要求，并嚴格按照規(guī)定要求進行施工檢修作業(yè)。

4、加強風險控制和事故預(yù)想，控制作業(yè)過程的不安全因素。生產(chǎn)施工作業(yè)過程中，組織技術(shù)、設(shè)備、安全等相關(guān)工作人員對施工檢修中存在的風險認真識別，對危害因素進行控制和削減，保證安全生產(chǎn)。各基層單位制定科學合理的操作方案，抓好生產(chǎn)施工作業(yè)現(xiàn)場“人、物、環(huán)境”三要素管理，控制不安全因素，尤其是人的不安全行為，提高員工對生產(chǎn)過程、關(guān)鍵工序和重要施工環(huán)節(jié)的控制力，確保各項活動的安全。

5、加大干部業(yè)績考核中安全的比重。加強機關(guān)專業(yè)管理人員責任意識的檢查和教育，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，進一步提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善和加大機關(guān)干部的考核力度，努力實現(xiàn)安全生產(chǎn)。

某公司煉鐵廠2007年“2.28”煤氣中毒事故

1、事故簡要經(jīng)過

2007年2月28日零點班起，三座高爐生產(chǎn)順行，2：00左右生產(chǎn)處總調(diào)度室通知3#高爐值班作業(yè)長劉某，外網(wǎng)煤氣壓力高，要求打開調(diào)壓閥組后煤氣放散閥。3#高爐值班作業(yè)長通知熱風工張某調(diào)節(jié)煤氣放散閥開度，張某將放散閥打開30%左右。5：00，能源中心煤氣柜操作工李某發(fā)現(xiàn)煤氣外網(wǎng)壓力已上升到28KPa，于是將煉鋼風機房后面放散閥打開，隨后向值班調(diào)度長紀某匯報，紀某要求如管網(wǎng)壓力再升立即報告總調(diào)室。6：00，煤氣操作工李某再次通知總調(diào)室，外網(wǎng)煤氣壓力已升至35KPa，紀某接電話后，通知煉鐵3#高爐熱風工張某繼續(xù)增加放散閥開度，但張某卻因忘記而未執(zhí)行總調(diào)度室指令。6：35分左右，燒結(jié)廠豎爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長梁某在科技樓二層值夜班起床后，感覺空氣有異味，懷疑樓內(nèi)有煤氣，立即下樓進行確認，發(fā)現(xiàn)科技樓西南3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板爆裂，煤氣泄露，于6：40分左右通知燒結(jié)值班調(diào)度吳某。吳某立即通知燒結(jié)、豎爐主控室檢查是否煤氣超標，同時通知煉鐵值班調(diào)度劉某檢查高爐是否有煤氣泄露。6：50分左右，煉鐵值班調(diào)度劉某給吳某回電話：經(jīng)熱風工檢查未發(fā)現(xiàn)煤氣泄露，并說已讓維修工繼續(xù)檢查。7：05分左右，煉鐵廠取樣工潘某到科技樓三層送焦碳樣，發(fā)現(xiàn)化驗員郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即給總調(diào)度室打電話報告情況，請求立即救人。7：08分，總調(diào)度室值班調(diào)度長紀某接到煉鐵化驗室電話后意識到是煤氣中毒，立即通知煤氣防護站煤氣防護員、保衛(wèi)處值班經(jīng)警到現(xiàn)場救護并通知高爐緊急切氣，隨后趕赴事故現(xiàn)場組織救援。煤氣防護站煤氣防護員劉某、朱某接電話后立即攜帶搶救工具趕赴事故現(xiàn)場，到科技樓門口時看到在門口通風處躺著3個人，馬上采取搶救，然后配合其他救援人員逐樓層進行搜救，在四層衛(wèi)生間門口發(fā)現(xiàn)煉鐵廠副廠長孫某因煤氣中毒暈倒，隨即抬下樓進行搶救，并由總調(diào)度室安排車輛將孫某和其他中毒人員一起送往華峰醫(yī)院搶救，孫某經(jīng)搶救無效死亡，其余中毒人員已經(jīng)治療出院。

2、事故原因分析

直接原因

(1)、3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥設(shè)計防爆膜厚度為1.0mm，承壓100Kpa，在使用過程中防爆膜邊緣出現(xiàn)了明顯點蝕，未及時更換，致使防爆閥防爆膜承壓能力不夠，在較低壓力下爆裂，煤氣泄露。是造成此次事故的主要原因。

(2)、煉鐵廠熱風工張某未執(zhí)行總調(diào)度室要求增加調(diào)壓閥組后煤氣放散開度的總調(diào)指令，沒有繼續(xù)調(diào)節(jié)煤氣放散開度，增加了管道壓力的積聚升高速度，是造成事故的次要原因。

間接原因

(1)、總調(diào)度室燒結(jié)值班調(diào)度吳某在接到3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板已爆裂，煤氣泄露的報告后，只通知煉鐵值班調(diào)度劉某對3號高爐是否有煤氣泄露進行檢查，卻沒有按公司有關(guān)安全預(yù)案規(guī)定及時向公司總調(diào)度室值班調(diào)度長匯報，也沒有準確通知相關(guān)部門對防爆板進行修復(fù)并采取防護措施，致使煤氣繼續(xù)泄露達20余分鐘，是造成此次事故損失擴大的主要原因。

(2)、能源中心在軋鋼加熱爐調(diào)節(jié)煤氣用量致使煤氣外網(wǎng)壓力升高到30Kpa以上達25分鐘，煤氣放散調(diào)節(jié)作用不明顯，而后壓力突然下降到10Kpa以下達20分鐘的長時間內(nèi)，未履行外網(wǎng)巡查職責及時安排煤氣防護人員對管網(wǎng)進行巡查，煤氣泄露點發(fā)現(xiàn)不及時，致使煤氣長時間外泄，是造成此次事故損失擴大的另一原因。

3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)

(1)、設(shè)備處牽頭組織有關(guān)部門和專業(yè)技術(shù)人員，對廠內(nèi)特種設(shè)備、壓力管網(wǎng)、危險源點進行全面檢查，尤其對3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆膜的檢查和更換時間進行明確規(guī)定，對存在隱患制定整改方案和措施，明確整改期限和責任人。

(2)、強化執(zhí)行“緊急事故應(yīng)急救援預(yù)案”力度，組織進行全員異常事故處理快速反應(yīng)培訓(xùn)和演練，提高員工安全防范意識和異常事故處理反應(yīng)能力，有效預(yù)防和降低事故傷害程度。

(3)、加強煤氣防護站建設(shè)，完善煤氣管網(wǎng)巡檢報告制度，對防護人員進行業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，提高應(yīng)急事故處理和防護救援能力。

(4)、制定公司專職安全人員及全員安全培訓(xùn)計劃，提高安全員的專業(yè)素質(zhì)，提高安全員對生產(chǎn)過程中的不安全因素的預(yù)知、預(yù)防、預(yù)控能力及職工安全防范意識。組織公司全體員工對有害氣體常識、危害、性能、處理、防護、救護進行培訓(xùn)，使公司全員對有害氣體相關(guān)知識進行全面了解和掌握。

省安監(jiān)局關(guān)于長陽清江化工有限責任公司

“6·23”閃爆事故情況的通報

鄂安監(jiān)發(fā)〔2012〕116 號

各市、州、直管市、林區(qū)安監(jiān)局，省安監(jiān)局直管企業(yè)：

2012年6月23日，位于長陽縣境內(nèi)的長陽清江化工有限責任公司壓縮車間突然發(fā)生閃爆起火，致現(xiàn)場5人燒傷，1人摔傷。傷者緊急送醫(yī)院后，有2人經(jīng)搶救無效先后死亡。

為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強危險化學品安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、事故企業(yè)基本情況

長陽清江化工有限責任公司的前身是長陽縣化肥廠，公司1978年建廠,1980年投產(chǎn)。現(xiàn)有職工293人。公司具備4.5萬噸/年合成氨、20萬噸/年碳酸氫氨生產(chǎn)能力，資產(chǎn)總額1.8億元，2011年實現(xiàn)銷售收入1.4億元。2006年3月取得危險化學品安全生產(chǎn)許可證。

二、事故簡要經(jīng)過

2012年6月23日公司對2#H型壓縮機進行計劃檢修，處理五段油分出口至五出總管法蘭位置漏點，下午15時左右2#H型壓縮機停機，各段壓力泄盡后，合成片區(qū)維修工（3人）按照檢修方案對漏點部位進行拆檢，發(fā)現(xiàn)密封面無損傷、透鏡墊損壞，經(jīng)過片區(qū)設(shè)備主管確認后決定對透鏡墊進行更換，15時20分左右透鏡墊更換結(jié)束，試壓到12.2 MPa（與五出總管壓力持平），經(jīng)檢查確認無漏點后維修工開始清理現(xiàn)場，15時30分左右發(fā)生閃爆起火，致現(xiàn)場5人燒傷，1人摔傷。

三、事故原因初步分析

根據(jù)現(xiàn)場散落的管件及變形情況初步分析：維修工用DN40PN32，∮68×13×12的透鏡墊代替DN40PN22，∮57×9×10的透鏡墊，由于PN32的透鏡墊要比PN22的透鏡墊厚2mm，因密封面不匹配，造成法蘭預(yù)緊過度，承受較大的殘余應(yīng)力，可能造成部分絲扣拔牙，使得2#H型壓縮機開車后五段油分2#法蘭處脫扣（完全拔牙），發(fā)生氫氮氣泄漏并閃爆燃燒。

該事故暴露出長陽清江化工有限責任公司存在本質(zhì)安全水平不高；檢維修制度執(zhí)行不嚴格，違規(guī)使用替代物；安全管理不到位等諸多問題。

四、認真吸取事故教訓(xùn)，切實加強?；钒踩a(chǎn)工作

（一）進一步加強隱患排查治理工作。各級安監(jiān)部門和危險化學品從業(yè)單位要認真按照《省安監(jiān)局關(guān)于組織開展涉及爆炸性?；菲髽I(yè)專項安全檢查情況的通報》（鄂安監(jiān)發(fā)〔2012〕109號）的要求，認真開展隱患排查治理工作。危險化學品從業(yè)單位必須針對本企業(yè)易燃、易爆、有毒、有害危險化學品的特性，對作業(yè)場所進行全面排查，不留死角，發(fā)現(xiàn)安全隱患和問題，及時整改。對可能導(dǎo)致發(fā)生較大以上事故的重大隱患，必須采取切實有效措施，明確整改責任人，落實整改期限和整改資金，及時整改到位。

（二）狠抓檢維修環(huán)節(jié)安全管理。一要依據(jù)國家有關(guān)標準和規(guī)范進行設(shè)備選型，加強內(nèi)部設(shè)備出入庫管理，做到出庫設(shè)備型號與裝置所需更換設(shè)備型號一致，并層層簽字確認，保證設(shè)備的本質(zhì)安全，從源頭上消除事故隱患。二要認真制定并落實操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程，切實搞好開停車、檢維修，以及各類設(shè)備和安全設(shè)施維護保養(yǎng)工作，尤其是在設(shè)備檢維修和動火、入罐、抽堵盲板等特殊作業(yè)過程中，必須嚴格審批制度，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)。三要加強作業(yè)過程中的現(xiàn)場監(jiān)護和嚴格檢維修工作完成后的驗收檢查，盡量減少現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量，嚴防物料“跑、冒、竄、爆”。四要加強對檢維修發(fā)、承包管理，不得將危險場所檢維修工程項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，杜絕層層轉(zhuǎn)包和以包代管。各級安全監(jiān)管部門對發(fā)現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象要及時制止、依法處理，絕不放任、姑息。

（三）加強從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)。企業(yè)要切實加強職工的安全教育和培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的針對性和實效性，不斷加強對操作人員操作技能和應(yīng)急處置能力的訓(xùn)練。在進行檢維修等特殊作業(yè)前，要進行專門的安全教育，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場所可能存在的危害因素，掌握安全防護的對策措施。

（四）加強夏季危險化學品安全管理工作。夏季歷來是危險化學品事故多發(fā)時段，各地要針對夏季高溫、多雨的特點，督促企業(yè)進一步完善和落實安全生產(chǎn)責任制。要以防泄漏、防火災(zāi)爆炸為重點，有針對性地強化夏季防雷、防汛、防倒塌、防泄漏、防爆炸工作。加大對重大危險源的監(jiān)控，嚴格執(zhí)行企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部值班帶班制度，全面加強安全生產(chǎn)管理，確保生產(chǎn)安全。

二〇一二年六月二十六日

大慶石油化工總廠硫磺裝置酸性水罐爆炸事故案例

1.事故經(jīng)過

2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402 原料水罐施工作業(yè)時，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經(jīng)濟損失192萬元。現(xiàn)將大慶石化“10.27”事故匯報如下: 2004年10月20日，64萬噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機動處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。

10月27日上午8時，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達現(xiàn)場。8時20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8 時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準備吹掃。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20 分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給 V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。9時40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。10時45分，火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致2 人當場死亡、5人失蹤。10月29日13時許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。

2.事故原因

事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與 V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸?！?0.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產(chǎn)責任事故。通過對事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個方面的問題:

(1)違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴格。動火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認，而由施工員代簽。在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業(yè)措施還沒有落實的情況下，就進行動火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責任，違反了《動火作業(yè)管理制度》。

(2)違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。吊車在施工現(xiàn)場起吊DN200管線時，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。

(3)違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識低下，自我保護意識差。

(4)不重視風險評估，對現(xiàn)場危害因素識別不夠。施工人員對 V402酸性水罐存在的風險不清楚，對現(xiàn)場危害認識不足，沒有采取有效的防控措施。

3.防范措施

第一，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實增強安全意識和自我保護意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當作頭等大事，做到以人為本，在任何時候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。

第二，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須以嚴格管理貫穿全過程、落實到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責任在領(lǐng)導(dǎo)。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強，不能疏忽;只有補位，沒有越位;寧聽嚴格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認真落實陳總“安全思想要嚴肅、安全管理要嚴格、安全制度要嚴謹、安全組織要嚴密、安全紀律要嚴明”的 “五嚴”要求，真正把安全工作做嚴、做實、做細、做好。

第三，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須在細節(jié)上夯實“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅實的基礎(chǔ)。細節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點在基層，落腳點在現(xiàn)場，必須從細微之處入手，把“強三基、反三違”落實到實際行動中。必須強化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會、無知無畏的問題;必須在基層的細節(jié)和小事上嚴格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習慣違章的問題;必須嚴格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。

第四，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)安全工作的全過程受控。

2011年5月10日，廣州石化貯運部發(fā)生一起閃爆事故，造成現(xiàn)場7人受傷，其中1人死亡，3人重傷，3人輕傷。事故經(jīng)過概況：

2011年5月10日13時10分左右，廣州石化貯運部2#罐區(qū)操作人員發(fā)現(xiàn)G203罐(5000立方米，內(nèi)浮頂罐)防火堤內(nèi)可燃氣體報警器報警，有可燃氣體從油罐頂部氣窗、通風管等處溢出。13時15分左右，現(xiàn)場發(fā)生閃爆，G203罐頂部氣窗、通風管處起火。13時25分將火撲滅。閃爆造成在2#罐區(qū)防火堤外下風向路邊休息、等待施工的深圳建安公司4名員工，以及路過的華穗工程公司(改制單位)3名員工不同程度燒傷。其中深圳建安公司1名員工經(jīng)搶救無效于5月11日死亡，2人重傷，1人輕傷;華穗工程公司1人重傷，2人輕傷。事故原因分析：

這是一起典型的違章指揮、違章操作造成的責任事故。事故直接原因：

進入G203罐的粗汽油中含有大量液態(tài)烴組分。由于持續(xù)時間長，粗汽油中含有的液態(tài)烴等輕組分從罐頂通氣管、透氣窗溢出并擴散，遇位于下風向防火堤外施工板房內(nèi)的非防爆電器而引發(fā)閃燃。事故間接原因：

一是倉促開車，開車方案、應(yīng)急預(yù)案不完善。1#催化裂化按計劃檢修2個月，進行多產(chǎn)丙烯的MIP-CGP改造。檢修過程中因主要設(shè)備不能如期到貨、臨時設(shè)計修改多等原因造成開工推遲。反應(yīng)系統(tǒng)噴油后，由于吸收穩(wěn)定系統(tǒng)運行不正常，液態(tài)烴組分無法分出，導(dǎo)致含有大量液態(tài)烴組分的粗汽油進入常壓儲罐。

裝置改造后粗汽油至吸收塔管線與不合格汽油外送管線之間缺少隔斷閥，存在吸收塔內(nèi)氣體倒串至污油罐的隱患。企業(yè)對設(shè)計存在的缺陷沒有采取相應(yīng)措施，流程檢查不到位，5月9日當粗汽油調(diào)節(jié)閥失靈、改副線閥控制時，吸收塔氣體倒串至污油罐G304，造成罐頂部多處撕裂、底部翹起。

二是沒有認真吸取教訓(xùn)。污油罐G304損壞后，相關(guān)部門、單位沒有引起足夠重視，沒有深入查找事故原因并采取相應(yīng)防范措施，進而發(fā)生了更大事故。

三是現(xiàn)場管理存在漏洞。在裝置已經(jīng)開車、儲罐正在進油，特別是粗汽油中含有大量液態(tài)烴等輕組分情況下，沒有及時停止現(xiàn)場施工，沒有采取區(qū)域警戒、隔離等防護措施，仍然安排在臨近罐

一起壓縮機活門漏氣引發(fā)的火災(zāi)事故

2006年11月2日，陜西某氮肥廠因壓縮機漏氣引發(fā)了一場大火。直接經(jīng)濟損失達4萬多元，但無人員傷亡。

一、事故經(jīng)過

2006年11月2日0時30分，陜西某氮肥廠合成車間2#H型壓縮機操作工李某發(fā)現(xiàn)一活門需要更換，于是，他就和另一名操作工張某一起更換了活門，而這時，正是夜班吃飯時間，李某沒有向班長匯報也沒有檢查活門是否漏，就開起了壓縮機，然后去吃飯。1時左右，壓縮機運轉(zhuǎn)正常，壓力達到一定值時，活門螺絲未壓緊漏氣，在向外噴射過程中由于摩擦而燃燒。由于火勢較大，操作工無法靠近滅火，隨即向當班調(diào)度、廠領(lǐng)導(dǎo)匯報，并撥打“119”報警。由于火勢較大，旁邊循環(huán)機的皮帶輪也被燒著了，燃燒的橡膠泥流進了旁邊的電纜溝，引燃了溝里的電纜和周圍的小配電室。經(jīng)過消防官兵和全廠職工的密切配合、奮力搶救，4 時50分，最終徹底撲滅大火。

二、原因分析

1、責任心不強 作為該壓縮機的操作工李某，在平時工作中責任心不強，工作拖拖拉拉，不求上進。當班0時30分時，該壓縮機一活門需要更換，加之馬上就到交班時間，他和另一操作工張某匆匆更換了活門后就開起了該壓縮機。李某更換活門后既沒有報告班長，也沒有檢查或們是否漏氣，這是引發(fā)事故的主要原因。

2、電纜溝蓋板不嚴，溝內(nèi)又油污 電纜溝蓋板結(jié)合縫隙太大，以至燃燒的橡膠泥流進了電纜溝，加之溝內(nèi)有大量的油污，引燃了電纜和小配電室。

3、安全意識淡薄 職工的安全意識淡薄是引發(fā)事故的又一重要原因。在這次事故之前，廠安檢人員在進行現(xiàn)場檢查時，曾多次提出地溝、電纜溝蓋板間隙過大易傷人，落進火種和其他雜物，容易引起火災(zāi)，但沒有引起合成車間領(lǐng)導(dǎo)和職工的重視。

三、事故教訓(xùn)

這次事故，因為一個小小活門漏氣而引發(fā)的火災(zāi)，就造成直接經(jīng)濟損失4萬多元。

由此而聯(lián)想到一些企業(yè)在安全管理工作中，對大的隱患予以重視，及時進行整改，而對一些小的隱患往往不重視，甚至會錯誤地認為是小題大做，故意找事。殊不知，看是小事，其后面往往潛在著大的危險。

這次事故，如果操作工李某在更換活門過程中能認真遵守安全操作規(guī)程，活門不漏起就不會引發(fā)火災(zāi)事故；如果合成車間認識到電纜溝蓋板間隙過大可能會引起的后果，及時整改 也不會發(fā)生火災(zāi)事故。

安全工作無小事，抓安全必須從小事做起。只有提高全體員工的安全意識，防微杜漸，才能把安全工作做好。

重整高壓分離罐出口線堵塞事故

事故經(jīng)過

93年2月23日起的20余天時間內(nèi)，撫油二廠重整車間先后出現(xiàn)10次重整高分罐出口線堵塞的問題。

當時，高分罐液面逐漸上升，液面控制閥和副線閥先后全部打開后，油面仍溢過隔板到減油線側(cè)。為維持生產(chǎn)，不使壓縮機帶油，只能打開減油閥，使重整生成油從減油線進入脫戊烷塔，同時裝置緊急降溫降量。此期間要求操作員既要防止減油線側(cè)油面過高而造成壓縮機帶油，又要防止油面過低而使氫氣竄入脫戊烷塔，操作很困難。事故分析與處理

把堵塞管線從生產(chǎn)中切除后，用高壓水泵在高壓分離罐底部打入熱水，溶解結(jié)晶體，同時密切注意氣中水含量。當氣中水上升時，停止注水，放出冷凝水溶液，見油后停止，改走正常流程。但處理后不久，又出現(xiàn)堵的現(xiàn)象，直到將該段管線切除，拆開徹底處理后，才再未發(fā)生類似問題。

管線拆開后，結(jié)晶物幾乎堵滿管線入口，目測結(jié)晶物為白綠色，易溶于水，其水溶液最初為綠色，很快變深，最后變成暗黑色。該結(jié)晶物用蒸汽吹易揮發(fā)，隔絕空氣則基本保 持原狀態(tài)。

樣品經(jīng)本廠研究所、撫順石化研究院和北京石油化工科學研究院三家科研單位分別分析后，可以看出結(jié)晶物主要為氯化亞鐵晶體，結(jié)晶物的形成是鹽酸和鐵發(fā)生了置換反應(yīng)，而鹽酸的形成則是由于注入的氯臨氫生成氯化氫后溶于水形成的。開工初期系統(tǒng)水和注氯量都高于正常生產(chǎn)時數(shù)十倍正能說明這個問題。另外，氯化更新過程后堿洗過程的加強也有助于避免此類問題的發(fā)生。

楚星公司2009年5月20日合成氨系統(tǒng)檢修過程中化機部員工輕微中毒事故

一、事故經(jīng)過：

2009年5月20日12：30左右，大江合成氨系統(tǒng)因停電計劃檢修，造氣系統(tǒng)檢修結(jié)束，具備開車條件，而后工段檢修未結(jié)束，生產(chǎn)部宋愛華通知大江能源事業(yè)部部長吳松，準備制惰對煤氣總管進行置換，要求其通知相關(guān)人員對大江氣柜近路水封及進出口水封進行檢查，作好相關(guān)準備工作，吳松便安排生產(chǎn)副部長易平落實相關(guān)措施，并通知大江合成氨事業(yè)部部長曹欣、副部長王金華，王金華接到通知后，安排脫硫工段當班班長段天發(fā)對水封進行檢查，段天發(fā)與操作人員郭偉對水封進行了檢查，之后段天發(fā)因要負責脫硫塔裝填料，便交待郭偉要檢查一次一小時。13：00左右1#、3#、4#造氣爐開始制惰，14：15左右王金華聯(lián)系易平說已準備好可以送惰性氣體，易平負責將氣柜進口放空閥打開并通知1#、3#爐開始送氣（氣柜塔頂放空未開，近路水封前放空閥因銹蝕打不開）。15：00左右，正在脫硫冷卻塔附近支援檢修作業(yè)的河南化機部6名員工出現(xiàn)身體不適現(xiàn)象，其中下方3人輕微中毒（送醫(yī)院后已無礙），上方的3名作業(yè)人員轉(zhuǎn)移至空氣清新處后無礙。后緊急停止送氣，通知附近作業(yè)人員撤出作業(yè)區(qū)域，經(jīng)檢查，氣柜近路水封已沖破。

二、原因分析：

（一）物的不安全狀態(tài)：煤氣總管管徑1200mm，放空管219mm，氣柜進口放空管徑遠遠小于總管管徑，造成總管壓力不斷升高，并最終與風機出口風壓相當（22kPa），惰性氣體沖破水封，進入正在檢修的脫硫系統(tǒng)。

（二）人的不安全行為：各個水封處未設(shè)專人現(xiàn)場堅守檢查，以致水封沖破后未及時通知附近人員撤離。

（三）管理因素：

1、本次檢修開車組織機構(gòu)設(shè)置不合理，現(xiàn)場開車指揮分工不夠明確，出現(xiàn)多頭指揮現(xiàn)象，導(dǎo)致開車協(xié)調(diào)上出現(xiàn)問題；

2、檢修前方案討論不周全，直接延用原來檢修及開車方案，未結(jié)合本次檢修實際情況制定開車置換方案，未考慮到邊檢修邊置換可能存在的不安全因素。

三、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：

（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：利用下次檢修機會對近路水封前銹蝕放空閥更換。

（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：今后煤氣總管置換時各個水封處要有專人監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：

1、今后檢修前必須認真落實檢修方案和開車方案討論，特別是涉及到兩個部門之間的檢修作業(yè)必須在一起研究方案；

2、以后煤氣總管置換時必須搞好隔絕，禁止邊置換邊檢修。

吉林石化“2005.11.13”爆炸事故案例分析

一、事故經(jīng)過

2005年11月13日，吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結(jié)果，應(yīng)進行重組分的排液操作。10時10分，徐某進行排殘液操作，在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，但沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限，超溫過程一直持續(xù)到11時35分。

在11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降，13時25分降至130.4℃。

13時21分，徐某在T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動首先發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸，而后引發(fā)裝置火災(zāi)和后續(xù)爆炸。

本次事故造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷。在事故發(fā)生時，在現(xiàn)場作業(yè)和巡檢的6名員工當場死亡；與雙苯廠一墻之隔的吉林市吉豐農(nóng)藥有限公司一名員工在本單位廠房內(nèi)作業(yè)時受爆炸沖擊受傷，經(jīng)搶救無效死亡；吉化集團通信公司一名員工在距雙苯廠1000米以外的吉林市熱電廠附近的徐州路上騎摩托車時被爆炸碎片擊成重傷，經(jīng)搶救無效于12月1日死亡。在受傷人員中有23名雙苯廠員工，其它為企業(yè)外人員。

本次爆炸直接涉及到的設(shè)備有硝基苯初餾塔T101、硝基苯精餾塔T102、2個粗硝基苯罐、2個硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮氣罐、氫氣緩沖罐、2個苯胺水普及器等設(shè)備、管架和原料罐區(qū)1個精硝基苯罐、2個苯罐等，爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門窗一定程度的破壞。直接經(jīng)濟損失為6908.28萬元，其中財產(chǎn)損失合計5082.71萬元，人身傷亡后所支出的費用合計283.76萬元，善后處理費用（含賠償費用）合計1541.81萬元。

二、事故原因 直接原因：

徐某在排殘液過程中，錯誤停止了T101進料，在停料時又未關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥，造成長時間超溫；系統(tǒng)恢復(fù)進料時，再一次出現(xiàn)誤操作，又先開進料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，后進料。使進料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。由于溫度急劇變化產(chǎn)生應(yīng)力，造成預(yù)熱器及進料管線法蘭松動泄漏，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，并發(fā)生爆炸。這是事故的直接原因。間接原因：

1）工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。重組分的排液操作，屬正常間斷操作，不應(yīng)切斷進料，但從上午10點10分開始切斷進料，排液操作，直到下午1點34分37秒的爆炸，整個過程只有一名班長在操作，安全生產(chǎn)指揮處于嚴重失控狀態(tài)。

2）工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天進行一次不定期的間歇式常規(guī)操作，對于一項常規(guī)的簡單操作，卻反復(fù)出現(xiàn)操作錯誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴，管理不到位。

3）徐某是一名五星級操作員，在常規(guī)的化工工藝操作過程中，多次出現(xiàn)錯誤操作，暴露出崗位操作人員技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)能力差，反映出在員工素質(zhì)的培訓(xùn)方面不扎實，員工在應(yīng)知應(yīng)會方面還不能適應(yīng)安全生產(chǎn)的基本要求。

4）生產(chǎn)技術(shù)管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中，對于該崗位在排液操作中應(yīng)注意的問題，以及崗位存在的安全風險、削減措施沒有明確，對超溫可能帶來的嚴重后果，也沒有在規(guī)程中提示，應(yīng)加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術(shù)特點和安全風險沒有明確闡述，崗位操作法缺乏指導(dǎo)性和可操作性。

5）工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞，在整個排液操作中，只有班長一人里外操作，缺少相互配合。班長在外操作時，操作室無人監(jiān)控溫度，也無人對溫度控制負責，在超溫后無人進行及時的調(diào)節(jié)或匯報，使得操作嚴重失控，導(dǎo)致事故。

三、事故責任者

目前國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查工作還在進行當中，有關(guān)責任人的認定和處理有待國務(wù)院調(diào)查組的確認。

四、預(yù)防措施

1）加強一線操作人員培訓(xùn)，解決員工的素質(zhì)不高的問題。要加強員工的職業(yè)技能培訓(xùn)，通過有針對性的培訓(xùn)，全面提高員工的應(yīng)知應(yīng)會以及分析問題和解決問題的能力。同時要加強員工基本理論知識的培訓(xùn)。使員工能夠勝任本崗位的各項工作，并能獨立正確的處理裝置生產(chǎn)中遇到的各類問題。

2）組織開展裝置的安全評價，為安全生產(chǎn)提供依據(jù)。此次事故從技術(shù)層面來說，在國內(nèi)同類裝置是罕見的，因此應(yīng)組織專家對公司所有裝置進行專項評價和分析，重點對危險性較大的煉化裝置進行危險分析，分析裝置存在的危險性，制定可操作的風險消減措施，明確任務(wù)、落實責任，為組織安全穩(wěn)定生產(chǎn)提供科學的依據(jù)。

3）推廣應(yīng)用先進安全科學技術(shù)，提高安全生產(chǎn)管理水平。推廣使用先進、成熟的生產(chǎn)新技術(shù)、新工藝，在消化吸收的基礎(chǔ)上加以運用，要不斷改進完善安全監(jiān)測報警系統(tǒng)和自保連鎖系統(tǒng)，提高裝置的安全可靠性，杜絕因誤操作引起的事故。

4）對現(xiàn)有的工藝操作規(guī)程修改完善，規(guī)范員工的操作行為。要針對這起事故，進一步修改補充完善工藝規(guī)程和崗位操作法，明確裝置的技術(shù)特點和操作特點，清楚裝置的安全風險特性和風險的削減措施，準確規(guī)定在各種情況下的操作要求，全面正確地指導(dǎo)員工的操作。

5）加強安全生產(chǎn)技術(shù)的研究，解決影響安全生產(chǎn)的技術(shù)難題。要在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進行選題立項，開展與該事故有關(guān)的反應(yīng)機理、事故形成規(guī)律及防范技術(shù)的研究工作。加強同科研機構(gòu)的合作，從理論上、技術(shù)上開展“11.13”事故爆炸機理研究，從而汲取事故教訓(xùn)，建立有效的防范措施，從而實現(xiàn)本質(zhì)安全。

6）做好隱患的排查，解決制約安全穩(wěn)定生產(chǎn)的難題。要加大隱患治理資金的投入，著力解決影響裝置安全性方面的隱患，對易燃、易爆、有毒介質(zhì)的密封和安全監(jiān)控制系統(tǒng)，要適當提高設(shè)計標準，提高裝置的安全可靠性。

7）加大安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，健全完善“四全”機制。要強化現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查與考核，真正形成橫向到邊、縱向到底的安全監(jiān)督組織網(wǎng)絡(luò)，要重視生產(chǎn)過程的安全管理，重視工藝技術(shù)、設(shè)計施工、員工素質(zhì)等方面存在的問題。真正做到全員、全過程、全天候、全方位抓好安全工作。

遼陽石化“2005.6.28”爆炸事故案例分析

一、事故經(jīng)過

烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產(chǎn)工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應(yīng)產(chǎn)物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進行閃蒸。由于氫化反應(yīng)后物料中含有較高比例的固態(tài)物質(zhì)，主要是未反應(yīng)的鋁和氧化鋁。在長期的連續(xù)生產(chǎn)過程中逐漸沉積在冷卻管程內(nèi)壁上（φ45㎜蛇形盤管），造成導(dǎo)熱差和出料不暢，因此安排在停產(chǎn)期間清洗。

2005年6月24日，烷基鋁廠由副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對E451進行工藝處理，27日8時當班人員按照清洗方案對E451進行斷口處理，自然氧化2小時后，開始用99.99%、6Mpa的氮氣進行吹掃。28日早7時30分，顧守發(fā)副廠長告訴班長王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時左右，王小峰帶領(lǐng)盧陽和張開政接好了排凈管。9時10分左右，在現(xiàn)場指揮的顧守發(fā)副廠長告訴王小峰氮氣溜著，把水閥打1/4開度，向E451換熱器內(nèi)注水。注水時顧守發(fā)副廠長站在E451換熱器廠房大門口外的2米左右，生產(chǎn)部長鄭維良站在顧守發(fā)副廠長左側(cè)不遠，張開政和盧陽站在大門口右邊，班長王小峰到右側(cè)工房打開水閥后，站到大門口的左邊。注水約3分鐘左右，E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。顧守發(fā)副廠長被爆炸沖擊波擊倒在大門正前方7米處。廠領(lǐng)導(dǎo)及職工聽到爆炸聲后立即趕到現(xiàn)場搶救傷員，120急救車將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救，因傷勢過重，顧守發(fā)搶救無效，于當日9時30分死亡。事故直接損失25萬元。

二、事故原因

E451蛇形盤管內(nèi)物質(zhì)為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿導(dǎo)熱油。

二乙基氫化鋁的主要特性：是無色不易揮發(fā)的油狀液體，沸點為194℃，加熱至120℃就會分解；遇空氣即自燃并放熱冒煙；易溶于己烷、汽油等溶液之中，濃度低于15%時就不會自燃，比較安全。對水或潮氣非常敏感，遇水即發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)并發(fā)生爆炸。直接原因：

遼陽石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定，第一步用“白油”清洗烷基鋁，第二步再使用氮氣吹掃E451換熱器。而按副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯誤清洗方案進行清洗，即用氮氣吹掃后，用冷水清洗，使未能被氮氣吹掃出去的二乙基氫化鋁與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應(yīng)發(fā)生爆炸。爆炸破壞管壁，使易燃的導(dǎo)熱油（閃點110℃）流出，由爆炸時放出的熱量點燃而發(fā)生燃燒。間接原因：

1、遼化烷基鋁廠未認真執(zhí)行公司的規(guī)章制度，沒有認真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細的風險評估和預(yù)案，清洗E451換熱器方案沒有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯誤沒有得到糾正。

2、該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識差，對從未清洗過的E451換熱器，在作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險估計不足，在不能確保安全的情況下，又沒有采取行之有效的防范措施。

3、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的方針沒能認真貫徹落實，存在重效益輕安全的錯誤思想?？陬^上講安全，工作中卻不能認真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

三、責任者處理

1、遼化烷基鋁廠副廠長、總工程師顧守發(fā)，安全生產(chǎn)意識淡薄，未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟，并按著錯誤的方案指揮清洗作業(yè)，是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接責任者，因其在事故中已死亡，不予追究責任。

2、遼化烷基鋁廠工藝工程師胡春生，安全生產(chǎn)意識淡薄，同顧守發(fā)副廠長未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟，是造成這起事故發(fā)生的主要責任者，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定，給予行政記大過處分。

3、遼化烷基鋁廠生產(chǎn)部長鄭維良，安全生產(chǎn)意識淡薄，不認真審查《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，未能發(fā)現(xiàn)、糾正清洗方案中存在的嚴重錯誤，按著錯誤的方案指揮清洗作業(yè)，對該起事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定，給予行政記過處分。

4、遼化烷基鋁廠安全員郭榮富，缺乏安全生產(chǎn)管理知識，不能認真履行職責，對胡春生制定的《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》不認真審察，使錯誤的清洗方案被實施，是這起事故的責任者之一，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定，給予行政記過處分。

5、遼化烷基鋁廠廠長尤恩喜，對“安全第一，預(yù)防為主”的方針沒能認真貫徹落實，存在重效益輕安全的錯誤思想，安全管理制度不完善，對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定，給予行政警告處分。

四、預(yù)防措施

1、清洗任何盛裝過烷基鋁類物質(zhì)的設(shè)備、管道均必須用溶劑油進行清洗，廢溶劑必須有專門的容器接承，具體方法，按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》中白油系統(tǒng)“清洗”所規(guī)定的程序進行，嚴禁用水或水溶液代替溶劑油清洗，防止類似事故再次發(fā)生。

2、遼化烷基鋁廠生產(chǎn)的產(chǎn)品和中間產(chǎn)品都含有極其危險的物質(zhì)，生產(chǎn)工藝流程中設(shè)備的檢測清洗方案必須要有作業(yè)方案，并認真執(zhí)行制定、審核、簽發(fā)、執(zhí)行程序的制度，明確責任，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、遼化烷基鋁廠要加強對管理人員和從業(yè)人員的安全、技術(shù)培訓(xùn)和安全、技術(shù)教育，增強管理人員和從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，使員工熟悉本廠生產(chǎn)過程中的中間產(chǎn)品和最終產(chǎn)品的理化性能及危險性，掌握預(yù)防事故發(fā)生的安全措施。

4、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)要認真貫徹落實“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅決克服重效益輕安全的錯誤思想，科學地制定、實施工作方案，預(yù)防事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

第二篇：事故案例分析

1.青島港務(wù)局搬運工氰酸氣中毒

1954年6月29日16時39分，青島港務(wù)局第二碼頭第七堆棧熏蒸糧食發(fā)生搬運工51人集體氰酸氣中毒事故。

1.1 事故經(jīng)過

中國糧油進出口公司青島分公司，接到總公司指示，夏季正值蟲類繁殖時期，為了保證出口貨物的質(zhì)量，以及國際信譽起見，決定凡在夏季出口容易發(fā)蟲的貨物一律進行熏蒸。由于出口花生米的任務(wù)較大，且船期迫近，為了節(jié)省往返搬運費用，爭取不誤裝船及減少滯留費的損失，經(jīng)青島商品檢驗局提議，借用青島港務(wù)局第二碼頭第七堆棧進行大批熏蒸汽。因技術(shù)條件所限，糧油出口公司請青島商品檢驗局作技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助完成這一任務(wù)。

經(jīng)過三天兩夜的時間將生米運輸入庫，同時將倉庫透氣的空隙完全用紙糊補。于6月22日24時施放氰化鈉1037kg，硫酸1560kg與水混合為氰酸氣藥品，一并進行約5000t生米的熏蒸。此次熏蒸經(jīng)過72h的密閉，于25日24時打開倉庫門，敲碎倉庫天窗的部分玻璃進行通風放毒。經(jīng)過56h的通風，感到倉庫兩端避風處消有毒素反映，當時根據(jù)理論推測，在倉庫中心區(qū)進行工作不致傷人。因此，28日8時糧油進出口公司根據(jù)青島商品檢驗局的試驗情況，向港務(wù)局申請調(diào)撥工人進行作業(yè)。但是，港務(wù)局恐怕中毒，要糧油出口公司出具無毒保證書方同意調(diào)撥工人作業(yè)。

1.2 事故原因分析

糧油出口公司只是考慮單純的任務(wù)，就出具保證書要港務(wù)局調(diào)撥工人，港務(wù)局根據(jù)保證書于10時派搬運工人60名在庫內(nèi)進行“公證過磅”，工作中每隔1h輪班休息，并帶有紗布口罩。下午繼續(xù)工作至16時，有2名工人感到頭暈，因當天氣候陰沉，恐怕發(fā)生意外。即停止了工作。糧油進出口公司為了趕裝船只，29日邊過磅，邊裝船，港務(wù)局派出60名工人在庫內(nèi)拆架，近100名工人往返搬運裝船，繼續(xù)工作至14時30分。到16時左右倉庫內(nèi)工作的60名搬運工人中有15名感到頭暈，胸部悶漲，口苦發(fā)麻，白眼球發(fā)赤等癥狀，當即送入醫(yī)院急救。30日上午，原在二碼頭第七堆棧庫內(nèi)作業(yè)的60名搬運工人中又有36名先后也頭暈胸漲，前后共計有51名搬運工人氰酸氣中毒，均歇工治療。因為搶救及時，才幸免于難。

這次數(shù)十人集體中毒的原因。是青島糧油進出口公司單純追求數(shù)量的任務(wù)觀點，忽視倉庫通風條件，以及熏蒸后的庫內(nèi)通風。只為了趕裝船只，未研究投放殺蟲藥后的安全措施，造成倉庫內(nèi)余毒不能很快全部消散，在沒有了解確切的毒性條件下，盲目的派調(diào)工人投入搬運工作。結(jié)果造成眾多搬運工人中毒。同時，中國糧油進出口公司青島分公司，錯誤地認為搬運不會中毒，并且出具無毒保證書，這是極其不負責任的嚴重失職行為，對事故的發(fā)生應(yīng)負有重大責任。

第三篇：事故案例分析

第一大題為客觀題(包括單選題和多選題)1根據(jù)以下場景，回答1-7問題(共14分，每小題2分，1～3題為單選題，4～7題為多選題)：

某儲運公司倉儲區(qū)占地面積為300m×300m，共有8個庫房，原用于存放一般貨物。3年前，該儲運公司未經(jīng)任何技術(shù)改造和審批，擅自將1號、4號和6號庫房改存危險化學品。2008年3月14日12時18分，倉儲區(qū)4號庫房內(nèi)首先發(fā)生爆炸，12min后，6號庫房也發(fā)生了爆炸，爆炸引發(fā)了火災(zāi)，火勢越來越大，之后相繼發(fā)生了幾次小規(guī)模爆炸。消防隊到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)消火栓不出水，消防蓄水池沒有水，隨后在1km外找到取水點，并立即展開滅火搶險救援行動。事故發(fā)生前，1號庫房存放雙氧水5t;4號庫房存放硫化鈉10t、過硫酸銨40t、高錳酸鉀1t、硝酸銨130t、洗衣粉50t;6號庫房存放硫黃15t、甲苯4t、甲酸乙酯10t。事故導(dǎo)致15人死亡、36人重傷、近萬人疏散，燒損、炸毀建筑物39000m2和大量化學物品等，直接經(jīng)濟損失 1.2億元。

1.依據(jù)《危險貨物品名表》的規(guī)定，下列物質(zhì)中，屬于氧化劑的是()。

A.硫化鈉

B.高錳酸鉀

C.甲酸乙酯

D.硫黃

E.甲苯

2依據(jù)《危險化學品重大危險源辨識》(GB l8218--2009)的規(guī)定，關(guān)于該倉儲區(qū)重大危險源的辨識結(jié)果，下列說法中，正確的是()。

A.1號庫房構(gòu)成重大危險源

B.4號庫房構(gòu)成重大危險源 C.6號庫房構(gòu)成重大危險源

D.倉儲區(qū)構(gòu)成重大危險源 E.倉儲區(qū)不構(gòu)成重大危險源

3本案中，第一次爆炸最可能的直接原因是()。

A.氧化劑與還原劑混存發(fā)生反應(yīng)

B.庫房之間安全距離不夠 C.硝酸銨存儲量達130t D.高錳酸鉀存儲量達10t E.庫房管理混亂

4甲苯揮發(fā)蒸氣爆炸的基本要素包括()。

A.甲苯蒸氣與空氣混合濃度達到爆炸極限B.環(huán)境相對濕度超過50%

C.開放空間

D.點火源

E.受限空間

5根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，下列物質(zhì)中，目前在我國屬于危險化學品的有()。

A.高錳酸鉀 B.硝酸銨

C.甲苯

D.洗衣粉

E.甲酸乙酯

6該倉儲區(qū)應(yīng)采取的安全技術(shù)措施包括()。

A.安裝可燃氣體監(jiān)測報警裝置B.倉庫內(nèi)使用防爆電器

C.安全巡檢措施 D.防爆、隔爆、泄爆措施E.違章處理措施

7根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，下列應(yīng)計入該起事故直接經(jīng)濟損失的包括()。

A.火災(zāi)爆炸中毀損的財產(chǎn)

B.消防搶險費用 C.傷員救治費用

D.周邊河流因事故污染治理費用 E.庫房員工因工傷歇工工資

第二大題為客觀題(包括單選題和多選題)8根據(jù)以上場景，回答8-15問題(共16分，每小題2分，1～3題為單選題，4～8題為多選題)：

某商廈2003年10月竣工投入使用。商廈共6層，其中地下2層、地上4層，耐火等級為二級，占地面積3200m2，建筑面積7900m2，高 20.4m。商廈地下2層是家具商場和貨物倉庫。家具商場主要經(jīng)營紅木家具、沙發(fā)、席夢思床墊、辦公桌椅等。地下1層主要經(jīng)營副食品、百貨等。地上1層主要經(jīng)營小五金、小家電、文體用品、服裝、日用品等;2層主要經(jīng)營服裝;3層僅有一些貨架攤位;4層?xùn)|側(cè)和南側(cè)為辦公區(qū)，北側(cè)有一間會議室，西側(cè)為某歌舞廳 KTV包間，中部為某歌舞廳大廳?；馂?zāi)當晚歌舞廳內(nèi)有400余人。

2012年12月25日20時許，員工王某在地下1層中部進行焊接操作時，電焊火花順著鋼板上的孔洞掉落到地下2層中部，引起樓梯上的沙發(fā)塑料泡沫等物品起火。王某等人發(fā)現(xiàn)起火后，用室內(nèi)消火栓通過孔洞向1層澆水撲救，但火勢沒有得到有效控制，反而越來越大，他就同其他職工一起逃離現(xiàn)場。

21時35分公安消防支隊接到報警后，相繼調(diào)集31輛消防車、200多名消防人員趕赴火場，隨后又請調(diào)公安、武警等單位協(xié)同作戰(zhàn)。由于這次火災(zāi)起火部位在該商廈的最底層，東北和西北兩個樓梯間上下貫通，著火后形成煙囪效應(yīng)，在風壓的作用下，大量有毒煙霧很快擴散到整個大樓。火災(zāi)發(fā)生后，該商廈有關(guān)人員盲目采取了全樓斷電措施，樓內(nèi)又未設(shè)置消防急照明燈，致使全樓漆黑一片，給撲救火災(zāi)和人員營救帶來了極大的困難。公安消防部隊在火災(zāi)撲救中，共營救遇險人員106人。22時50分將火控制，26日0時37分將火徹底撲滅。這起火災(zāi)事故造成309人死亡、7人受傷，直接財產(chǎn)損失275.3萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)，該起事故屬于()。

A.特別重大事故 B.重大事故

C.較大事故 D.一般事故

E.輕微事故

9該起事故應(yīng)由()負責組織調(diào)查。

A.公安部門 B.設(shè)區(qū)的市級人民政府 C.縣級人民政府

D.省級人民政府

E.國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門

10商廈員工王某在進行焊接操作時，按規(guī)定應(yīng)辦理()。

A.高處作業(yè)證

B.危險作業(yè)許可證 C.臨時用電作業(yè)證

D.動火安全作業(yè)證 E.受限空間作業(yè)證

11利用建筑物內(nèi)已有的設(shè)施進行逃生的正確做法是()。

A.利用消防電梯進行疏散逃生

B.利用室內(nèi)的防煙樓梯、普通樓梯、封閉樓梯進行逃生

C.利用建筑物的陽臺、通廊、避難層和室內(nèi)設(shè)置的緩降器、救生袋、安全繩等進行逃生

D.利用普通電梯或觀光電梯避難逃生 E.利用墻邊落水管進行逃生

12火災(zāi)逃生時的正確做法是()。

A.進入高層建筑后應(yīng)注意通道、警鈴、滅火器位置，一旦火災(zāi)發(fā)生，要立即按警鈴或打電話

B.低樓層發(fā)生火災(zāi)后，上層的人應(yīng)往下跑，以便及時得到救援

C.起火后，如果發(fā)現(xiàn)通道被阻，則應(yīng)關(guān)好房門，打開窗戶，設(shè)法逃生

D.當被大火困在房內(nèi)無法脫身時，要用濕毛巾捂住鼻子，阻擋煙氣侵襲，耐心等待救援，并想方設(shè)法報警呼救

E.不能乘普通電梯逃生。高樓起火后容易斷電，這時候乘普通電梯就有“卡殼”的可能，使逃生失敗

13下列對疏散指示標志設(shè)置要求，描述正確的有()。

A.應(yīng)急照明燈和燈光疏散指示標志應(yīng)在其外面加設(shè)玻璃或其他不燃燒透明材料制成的保護罩

B.疏散通道出口處的疏散指示標志應(yīng)設(shè)在門框邊緣或門的上部

C.疏散通道中，疏散指示標志(包括燈光式)宜設(shè)在通道兩側(cè)及拐彎處的墻面上。標志牌的上邊緣距地面應(yīng)不大于2.00m

D.如天花板的高度較小，疏散指示標志也可在疏散門的兩側(cè)墻上設(shè)置，標志的中心點距地面高度應(yīng)在1.30～1.50m之間

E.懸掛在室內(nèi)大廳或走道處的疏散指示標志的下邊緣距地面的高度不應(yīng)小于2.00m

14針對該起事故，在火災(zāi)初期階段，可以減少人員傷亡的措施有()。

A.有組織的疏散人員 B.先通知不利于疏散區(qū)域的人員

C.為人們指明各種疏散通道

D.首先通知出口附近的人員先疏散出去

E.打開所有門窗

15針對該起事故，調(diào)查組的人員應(yīng)包括()人員。

A.勞動保障部門 B.人民檢察院 C.社區(qū)人民政府

D.有關(guān)專家 E.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門

第三大題為主觀題

16D煤礦采用井工開采方式，設(shè)計生產(chǎn)能力450萬t/年，服務(wù)年限35年，基建施工年限5年，2009年1月1日開始建設(shè)。該煤礦基建工程分別由兩家施工企業(yè)承擔，井下有5個基建工作面。礦井開采的煤層上部巖層中有2個含水層，開采煤層周邊有采空區(qū)和廢棄井巷，并已探明采空區(qū)充水。

2010年4月25日13時，當班工人在井下第3基建工作面作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)巷道局部有“冒汗”、滲水等透水現(xiàn)象，班長甲立即向調(diào)度室報告，但當班調(diào)度員接報后未采取任何處置措施。15時10分，第3基建工作面發(fā)生重大透水事故。事發(fā)時，井下有作業(yè)人員185人，緊急升井101人。經(jīng)3d奮力救援，59人獲救。事故導(dǎo)致21人死亡，4人失蹤。

事故發(fā)生后，D煤礦深感事故應(yīng)急救援工作的重要性。D煤礦針對可能發(fā)生的事故，編制了安全生產(chǎn)專項應(yīng)急預(yù)案，內(nèi)容包括：應(yīng)急處置基本原則、應(yīng)急組織機構(gòu)及職責、預(yù)防與預(yù)警、應(yīng)急處置、應(yīng)急物資與裝備保障。應(yīng)急組織機構(gòu)和人員的聯(lián)系方式、逃生路線、標識和圖樣以及相關(guān)文件附在預(yù)案之后。專項應(yīng)急預(yù)案經(jīng)企業(yè)內(nèi)部評審后印發(fā)，并報當?shù)厝嗣裾畟浒?。之后，D煤礦組織開展了透水事故專項應(yīng)急救援演練。

1.說明D煤礦安全生產(chǎn)專項應(yīng)急預(yù)案應(yīng)補充的內(nèi)容。

2.指出D煤礦專項應(yīng)急預(yù)案管理中存在的問題。

3.說明調(diào)度員乙在接到甲報告后應(yīng)采取的應(yīng)對措施。

4.針對透水事故的一級救援演練，編制全面演練方案。

第五大題為主觀題

18E招標項目為20km管道鋪設(shè)施工項目。項目作業(yè)內(nèi)容主要有：挖溝、布管和焊接;主要作業(yè)程序是：挖溝、地面管道焊接、吊管入溝、溝內(nèi)對管焊接、填埋。施工期為6月1日至8月31日，屬于雨季。施工地點位于江淮丘陵地帶，施工現(xiàn)場地表最大坡度達22o管溝開挖尺寸為：深2.6m、上部寬 2.5m、底部寬2.1m。管道規(guī)格為：直徑1016mm、壁厚17.5mm,長12.3m，重量為5.3t。

F公司計劃參與該項目的投標。該公司主要設(shè)備有：挖掘機10臺，焊接工程車20臺，40t吊管機20臺;該公司有員工140人，其中：挖掘機駕駛員15人、焊接工程車駕駛員25人、吊管機駕駛員25人、焊工60人、管理和技術(shù)人員15人。該公司有類似工程施工經(jīng)驗，曾經(jīng)完成過300km類似管道工程的施工，沒有發(fā)生傷亡事故，有良好的安全、質(zhì)量業(yè)績。

在制作項目投標書時，需要分析該項目施工過程中的危險有害因素并進行風險評估，依據(jù)風險評估結(jié)果制訂安全防范措施，計算安全生產(chǎn)投入。

1.參照《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441--1986)，分析該項目施工過程中存在的危險有害因素類型及起因物。

2.指出F公司主要工程設(shè)備中的特種設(shè)備，并說明該類設(shè)備安全技術(shù)檔案的內(nèi)容。

3.指出該項目施工過程中應(yīng)采取的安全技術(shù)措施。

4.說明該項目安全生產(chǎn)投入應(yīng)包括哪幾方面費用。

參考答案:B

參考答案:D

參考答案:A

參考答案:A,D

參考答案:A,B,C,E

參考答案:A,B,D

參考答案:A,B,C,E

參考答案:A

參考答案:E

參考答案:D

參考答案:A,B,C,E

考答案:A,C,D,E

參考答案:A,B,D,E

參考答案:A,B,C,D 參考答案:B,D,E

解析1.D煤礦安全生產(chǎn)專項應(yīng)急預(yù)案應(yīng)補充的內(nèi)容：危險性分析、可能發(fā)生的事故特征、預(yù)防措施、應(yīng)急策劃、現(xiàn)場恢復(fù)、預(yù)案管理與評審改進等內(nèi)容。

2.D煤礦專項應(yīng)急預(yù)案管理中存在的問題：

(1)D煤礦的專項應(yīng)急預(yù)案沒有制訂明確的救援程序和具體的應(yīng)急措施;

(2)D煤礦的專項預(yù)案應(yīng)在綜合預(yù)案的基礎(chǔ)上，充分考慮透水事故的特點，對應(yīng)急的形勢、組織機構(gòu)、應(yīng)急活動等進行更具體的闡述;

(3)專項應(yīng)急預(yù)案不能經(jīng)企業(yè)內(nèi)部評審后印發(fā)，應(yīng)當組織專家對本單位編制的應(yīng)急預(yù)案進行評審，評審應(yīng)當形成書面紀要并附有專家名單。應(yīng)急預(yù)案經(jīng)評審后，由煤礦主要負責人簽署公布;

(4)專項應(yīng)急預(yù)案報當?shù)厝嗣裾畟浒覆煌?，?yīng)當報同級人民政府和上一級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

3.調(diào)度員乙在接到甲報告后應(yīng)采取的應(yīng)對措施：下達立即停止生產(chǎn)，撤離作業(yè)人員的調(diào)度指令，讓職工在第一時間得知信息。然后再根據(jù)規(guī)定向值班礦領(lǐng)導(dǎo)和礦長以及上級有關(guān)部門匯報，啟動相應(yīng)的應(yīng)急措施。

4.針對透水事故的一級救援演練，編制全面演練方案：

(1)報警。工作面發(fā)生發(fā)生透水后立即向礦調(diào)度室報告，調(diào)度員立即向主要領(lǐng)導(dǎo)匯報。

(2)應(yīng)急響應(yīng)。礦領(lǐng)導(dǎo)接到報警后，根據(jù)透水情況啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，成立救援指揮部。

(3)應(yīng)急處置。救援指揮部指揮下井人員撤離透水工作面升井，同時通過偵測人員掌握透水情況，制訂救援方案，調(diào)集救援人員和救援設(shè)備實施救援。

(4)應(yīng)急恢復(fù)。

(5)應(yīng)急結(jié)束。第五題答案

解析1.該項目施工工程中存在的危險有害因素類型及起因物如下：

(1)坍塌：起因物是挖溝作業(yè)。

(2)起重傷害：起因物是吊管機。

(3)車輛傷害：起因物是挖掘機和工程車。

(4)高處墜落：起因物是大地。

2.F公司主要工程設(shè)備中的特種設(shè)備是吊管機。該類設(shè)備安全技術(shù)檔案應(yīng)當包括以下內(nèi)容：

(1)吊管機的設(shè)計文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料。

(2)吊管機的定期檢驗和定期自行檢查的記錄。

(3)吊管機的日常使用狀況記錄。

(4)吊管機及其安全附件、安全保護裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護保養(yǎng)記錄。

(5)吊管機運行故障和事故記錄。

(6)能效測試報告、能耗狀況記錄以及節(jié)能改造技術(shù)資料。

3.該項目施工過程中應(yīng)采取的安全技術(shù)措施有：

(1)為防止管溝塌方，應(yīng)嚴格按要求坡度放邊坡，雨期施工應(yīng)有邊坡加固措施、排水措施。

(2)為防止起重傷害，應(yīng)按要求對吊管機定期檢驗，吊管機司機必須有特種作業(yè)人員操作證。

(3)為防止高處墜落，施工時管溝邊上應(yīng)有護欄，施工人員應(yīng)戴安全帽。

4.該項目安全生產(chǎn)投入應(yīng)包括的費用：

(1)安全活動、安全培訓(xùn)教育費用。

(2)為從業(yè)人員配備符合國家標準的個體防護用品費用。

(3)安全設(shè)施費用。

(4)保證安全生產(chǎn)事故隱患排查、治理費用。

(5)安全檢查、安全評價和職業(yè)衛(wèi)生評價所需費用。

(6)保證安全生產(chǎn)科技研究和安全生產(chǎn)先進技術(shù)推廣費用。

(7)建立應(yīng)急救援隊伍、開展應(yīng)急救援演練費用。

(8)為從業(yè)人員繳納工傷保險和職業(yè)病預(yù)防健康體檢費用。

(9)消防器材設(shè)施購置、維護費用。

(10)現(xiàn)場安全警示標志設(shè)置、維護更換費用。

(11)治安保衛(wèi)費用。

(12)應(yīng)急救援物資費用。

(13)其他與安全生產(chǎn)有關(guān)的費用。

第四篇：事故案例分析

教學內(nèi)容： 違法行為綜合判斷與案例分析 教學項目： 典型事故案例 教學階段 ：第三階段

教學目標： 使駕駛員認知交通事故發(fā)生的原因，增強駕駛員遵紀守法的安全意識

教學重點和難點 ：分析交通事故案例，判斷事故發(fā)生原因，強化駕

駛員的安全意識

教學方法：講授法

教學要求：遵守課堂紀律、認真做好筆記 教學學時 ：1 學時 教學用具 ：多媒體 教學場所：理論教室

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展,機動車、駕駛?cè)藬?shù)量急劇增長，但是人們的安全意識卻沒有增長。由于安全出行知識缺乏，法制觀念不強，交通事故頻頻發(fā)生。我們來看一組數(shù)據(jù)：2012年上半年，據(jù)公安部交通管理局副局長王金彪介紹，我國共發(fā)生道路交通事故190270起，造成41933人死亡、221838人受傷，直接財產(chǎn)損失7．1億元。而且，全國平均每天因為道路交通事故死亡的有232人！大家看看這些數(shù)字，多么觸目驚心！再想一想，有多少家庭因為交通事故陷入痛苦中，我們身邊也不乏活生生的例子，相信大家都能說出幾個來。我從近年來發(fā)生的重特大道路交通事故中，選擇了幾個典型事故案例，下面我們就來逐案剖析，希望通過這些事故教訓(xùn)，能使我們的駕駛員以此為鑒，自覺遵守道路交通安全法律法規(guī)，安全行車，預(yù)防和減少道路交通事故。

案例

一、安全帶引發(fā)的血的教訓(xùn)

1、案例

2012年8月31日8時48分，靈寶市寶通汽車客運有限責任公司駕駛?cè)斯榔今{駛號牌為豫M15260的金龍牌大型普通客車（核載29人，實載27人），沿連霍高速公路（G30）自西向東行駛至784公

里加420米處河南三門峽境內(nèi)，因遇大雨，車輛發(fā)生側(cè)滑，翻至道路右側(cè)溝中，造成大客車上8人當場死亡，2人經(jīng)搶救無效死亡，15人受傷。

2、案例分析

在這起事故中，核載29人，實載27人，不存在超員，事故發(fā)生時車輛左前部先著地，所以這部分變形較為嚴重，但是車體大部分變形不嚴重，不影響內(nèi)部生存空間，傷亡的大部分乘客是因為沒有系安全帶，先被甩出車外，然后被事故車輛砸壓所致。如果當時大家能夠有效使用安全帶，必然會大大減少傷亡人數(shù)。

我們看一下安全帶的防護作用：(1)防止駕、乘人員被拋出車外；(2)對抗撞車時的減速度，使駕、乘人員不致與方向盤、儀表板、檔風玻璃等物品發(fā)生第2次撞擊。

當高速行駛的汽車發(fā)生碰撞或者遇到意外緊急制動時，就會產(chǎn)生巨大的慣性力，這個慣性力可以超過駕駛?cè)?、乘車人自身體重的20倍（不同的行車速度及撞擊程度有所不同），使駕駛?cè)思俺塑嚾伺c車內(nèi)的方向盤、玻璃、座椅靠背、車門等發(fā)生碰撞，極易造成對駕乘人員的傷害。

一次可能導(dǎo)致死亡的車禍中，安全帶的使用可使車內(nèi)人員生還的幾率提高60%，發(fā)生正面撞車時，系了安全帶可使死亡率減少57%；側(cè)面撞車時可減少死亡率44%；翻車時可減少死亡率80%。美國每年有超過1萬名駕駛?cè)艘驗槭褂冒踩珟ФＷ∩?，歐洲也通過使用安全帶每年挽救超過5000人的生命。

有的人說，我坐在后排，不用系安全帶，錯了。如果發(fā)生事故，后排坐的人一樣可以被拋出車外，而且，最新統(tǒng)計表明，車禍中后排未系安全帶的乘客猛烈撞擊前排座椅，會對司機或前排的乘客形成極大的沖擊，使他們在車禍中死亡的概率增加大約5倍。我國對于駕駛?cè)撕统塑嚾耸褂冒踩珟в忻鞔_規(guī)定。《道路交通安全法》第51條規(guī)定，機動車行駛時，駕駛?cè)?、乘坐人員應(yīng)當按規(guī)定使用安全帶。我們的《安全駕駛從這里開始》這一本教材中，首頁是交通運輸部部長給駕駛學員朋友的一封信，信中最后一句話說：最后，提醒親愛的讀者朋友，駕車和乘車時別忘了系好安全帶。祝您一生平安！所以，大家千萬別小看這小小的安全帶，也許它就是你的一根救命稻草。

案例

二、疲勞駕駛

1、案例

2012年8月26日2時31分許，內(nèi)蒙古包頭市駕駛?cè)岁悘婑{駛蒙AK1475號宇通牌臥鋪大客車（以下簡稱大客車），沿包茂高速公路由北向南行駛至484km+95m處，與河南省焦作市孟州市駕駛?cè)碎W文全駕駛的重型罐式半掛汽車列車發(fā)生追尾碰撞，致罐式半掛車內(nèi)甲醇泄漏并起火，造成大客車內(nèi)36人當場死亡，3人受傷。

2、案例分析

根據(jù)車載GPS衛(wèi)星定位裝置記錄，在這起事故中，陳強連續(xù)駕駛時間長達4小時22分，中途沒有停車休息，造成駕駛時精力不集中，反應(yīng)和判斷能力下降，沒有及時發(fā)現(xiàn)前方汽車列車從匝道違法駛?cè)敫咚俟?、且在高速公路上違法低速行駛的險情，沒有采取安全、有效的避讓措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。根據(jù)事后實驗，大客車駕駛?cè)擞凶銐虻臅r間發(fā)現(xiàn)汽車列車，有足夠的時間采取有效的避險措施，完全可以避免這起事故的發(fā)生。但是很不幸，就因為駕駛員疲勞駕駛，事故發(fā)生了。

疲勞駕駛會影響到駕駛?cè)说淖⒁饬?、感覺、知覺、思維、判斷、意志、決定和運動等等方面。疲勞后繼續(xù)駕駛機動車，會感到困倦瞌睡，四肢無力，注意力不集中，判斷能力下降，甚至出現(xiàn)精神恍惚或者瞬間記憶消失，出現(xiàn)動作遲誤或者過早，操作停頓或者修正時間不當?shù)炔话踩蛩?，極易發(fā)生道路交通事故。因此，當駕駛員感到疲勞時就應(yīng)及時駛離道路，停到安全地帶休息，適時的減輕疲勞程度，恢復(fù)清醒。

《道路交通安全法實施條例》中明確規(guī)定，連續(xù)駕駛機動車超過4小時要停車休息且時間不得少于20分鐘。新頒布的公安部123號令規(guī)定：連續(xù)駕駛機動車超過4小時未停車休息或停車休息時間少于20分鐘的，一次扣6分，如果駕駛的是中型以上的載客汽車或者危險物品運輸車，一次就扣12分。交警提示：疲勞駕駛等于自殺，請

勿疲勞駕車！

案例

三、酒后駕駛

1、案例—— 一個人的婚禮 十六個人的葬禮

2010年11月11日19時許，山東省聊城市莘縣東魯街道駕駛?cè)酥爝B春酒后駕駛魯P9V538號三輪汽車，違法搭載參加婚宴返回的村民21人，由莘縣莘亭駛往東魯，行至333省道271公里加100米處，因醉酒駕駛，越過道路中心線與對向行駛的魯J62755號重型自卸貨車（運載53.05噸石子，核載7.99噸）正面相撞，造成16人死亡、6人受傷。

2、案例分析

在這起事故中，三輪汽車上坐的是莘縣城關(guān)鎮(zhèn)黃河村村民，當天在莘縣莘亭鎮(zhèn)徐丁黃村參加親屬婚禮后返回途中發(fā)生事故。三輪車駕駛?cè)酥爝B春血液酒精含量168毫克/100毫升，超過醉酒駕駛標準一倍以上。根據(jù)實驗論證，當喝酒的駕駛員發(fā)現(xiàn)前方危險情況后，當酒精濃度達到100毫克時，反應(yīng)時間延遲了35%，達到150毫克時延遲了50%，做出的錯誤反應(yīng)增加了70.4%。對于緊急情況不能及時處理，事故中朱連春酒精含量達到了168毫克，最終釀成慘重的悲劇。

3、酒駕帶來的危害

1）.觸覺能力降低。飲酒后駕車，由于酒精的麻醉作用，人的手、腳的觸覺比平時降低，往往無法正?？刂朴烷T、剎車及方向盤。2）.判斷能力和操作能力降低。飲酒后，對光、聲刺激反應(yīng)時間延長，本能反射動作的時間也相應(yīng)延長，感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙，因此，無法正確判斷距離、速度。

3）.視覺障礙。飲酒后可使視力暫時受損，視像不穩(wěn)，辨色能力下降，因此不能發(fā)現(xiàn)和正確領(lǐng)會交通信號、標志和標線。同時飲酒后視野大大減小，視像模糊，眼睛只盯著前方目標，對處于視野邊緣的危險隱患難以發(fā)現(xiàn)，易發(fā)生事故。

4）.心理變態(tài)。在酒精的刺激下，人有時會過高地估計自己，對周圍人的勸告常不予理睬，往往干出一些力不從心的事。5）.疲勞。飲酒后易困倦，表現(xiàn)為行駛不規(guī)律，空間視覺差等疲

勞駕駛的行為。

科學研究發(fā)現(xiàn)，駕駛員在沒有飲酒的情況下行車，發(fā)現(xiàn)前方有危險情況，從視覺感知到踩制動器的動作中間的反應(yīng)時間為0.75秒，飲酒后尚能駕車的情況下反應(yīng)時間要減慢2-3倍，同速行駛下的制動距離也要相應(yīng)延長，這大大增加了出事的可能性。還有資料表明，人呈微醉狀開車，其發(fā)生事故的可能性為沒有飲酒情況下開車的16倍。所以，飲酒駕車，特別是醉酒后駕車，對道路交通安全的危害是十分嚴重的。大家看一下這張小圖片，交管部門提醒了，我國認定酒后駕車的標準是駕駛?cè)搜褐忻?00毫升的酒精含量為20毫克。那么，喝多少就能達到呢？排除個人體質(zhì)因素，一般情況下，啤酒喝2/5瓶，50度左右的白酒喝半兩，12度紅酒喝2兩左右就能達到酒駕的標準。而且，有的人前一天晚上喝了酒，以為第二天早上沒事了，那么你就錯了，很可能交警一查，你還是酒駕。

案例

四、超速駕駛

1、案例

2012年3月13日12時28分，四川省阿壩藏族羌族自治州馬爾康縣駕駛?cè)送跚я{駛川U20777號金龍大客車從成都駛往馬爾康縣，該車核載35人，實載21人，行至馬爾康縣境內(nèi)317國道295公里加138米一連續(xù)下坡且轉(zhuǎn)彎處，翻墜于垂高65米的山溝下，造成15人死亡，6人受傷。

2、案例分析

在這起事故中，通過調(diào)查，事發(fā)路段設(shè)有40公里/小時的限速標志。但是，根據(jù)該車車載GPS顯示，事發(fā)時車速為83公里/小時，超速100%，超速是導(dǎo)致這次事故的主要原因。有專家對大量交通事故進行了統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，與車速有關(guān)的交通事故大約占到交通事故總數(shù)的80%。所以俗語說“十次事故九次快”，是有一定道理的。

超速行駛影響駕駛?cè)擞^察、判斷的準確性；減少了駕駛?cè)说姆磻?yīng)時間；還能造成駕駛?cè)说目臻g認知能力減退、駕駛?cè)藢臻g距離的判斷產(chǎn)生誤差、駕駛?cè)藢λ俣扰袛喈a(chǎn)生誤差、駕駛?cè)巳菀灼诘鹊?。車輛超速，一旦肇事，往往還要加大交通事故損害后果。因為超速在發(fā)

生碰撞時，速度越快，撞擊力越大，交通事故的損害程度就越高。

今天，我們一共學習了四個案例，通過分析這些事故案例，我們知道，疲勞駕駛、酒后駕駛、超速駕駛、隨意違規(guī)不系安全帶都是導(dǎo)致車禍發(fā)生的主要原因。而這些行為說明駕駛?cè)朔梢庾R淡薄，安全意識低，希望大家以后對自己和他人生命尊重與珍愛，也可以說生命在你手中，平安出行每一步，關(guān)愛生命每一天，一生中都要以安全為最高準則，平安駕駛。

下節(jié)課我們?nèi)匀粚W習事故案例分析，請大家提前做好準備。

典型交通事故案例

教

學

教

案

洪易駕校 張艷麗

第五篇：電力事故案例分析

XX35KV線路倒塔事故案例分析

安全經(jīng)驗分享——堅持按程序作業(yè)，不要心存僥幸。事件日期：XX年X月XX日

事件地點：XX35KV線路X號-X號桿段導(dǎo)線拆除現(xiàn)場 事件描述：

XX年XX月X日，XX輸變電公司第X工區(qū)進行XX35KV線路X號-X號桿段導(dǎo)線拆除工作。全段共分為5個耐張段，總長度3.4公里。早7:00開始先行拆除了26號-33號3個耐張段，中午11:00多鐘開始拆除33號-36號耐張段導(dǎo)線。在33號耐張單塔上進行落線工作，先拆除了A、C兩相導(dǎo)線，在午飯后開始拆除B相導(dǎo)線，當B相導(dǎo)線解離絕緣子串開始向外釋放至離掛線點約5米位置時，36號鐵塔向大號側(cè)傾倒。當時，36號鐵塔上有第X工區(qū)XXX、XX2名作業(yè)人員正在解除已松弛的A、C兩相導(dǎo)線耐張線夾，隨同36號鐵塔一同倒下，造成XXX左肩骨骨折，XXX雙肩肩骨骨折。

事件原因：

1、經(jīng)現(xiàn)場勘查，倒塔原因為，36號JI型圓鋼簡易鐵塔靠小號側(cè)2條拉線被人為拆除，1條纏繞了1塊磚頭后埋在土中，1條壓在一堆磚塊中，在拆除33號-36號耐張段最后一根導(dǎo)線時，由于大號側(cè)導(dǎo)線應(yīng)力作用，使2條無地錨的拉線拔出，36號塔向大號側(cè)傾倒。

2、未按《安規(guī)》6.6.5規(guī)定：緊線、撤線前，應(yīng)檢查拉線、樁錨和桿塔。必要時，應(yīng)加固樁錨或加設(shè)臨時拉線。查看工作現(xiàn)場，36號塔小號側(cè)2條拉線出土點距塔基明顯距離不足，1塊正式地錨拉桿露出地面30CM，1塊正式地錨已被拆除，現(xiàn)場放有2盤GJ-30臨時拉線，但工作中沒有進行安裝。33號塔也沒有安裝臨時拉線。

3、未按《安規(guī)》3.4.1規(guī)定：在停電線路上工作，工作地段兩端裝設(shè)三相短路接地線。未在拆除的35KV線路工作地段兩端裝設(shè)接地線，僅在35號-36號段跨越的馮莊變10KV116線24-02分支桿段上懸掛了接地線。36號-43號耐張段1.6公里，其中40-41號桿段跨越馮莊變10KV116線主線路，41-42號桿跨越馮莊變10KV116線22-01分支桿段，2處10KV線路還未停電，36號鐵塔傾倒過程中，導(dǎo)線與10KV線路瞬間接觸，10KV116線跳閘，36號塔上作業(yè)人員在此過程中感受到電擊。

4、未按《安規(guī)》2.2規(guī)定：落實現(xiàn)場勘查制度。6月27日在改線工作完成后，給予XXX工區(qū)休整1天，同時進行拆除工作現(xiàn)場查堪。27日由XXX組織XX工區(qū)施工主要人員進行現(xiàn)場勘查，XX工區(qū)XXX、XXX、XXX參加了勘查，其主要負責人XXX、XXX未參加，主要風險源點未識別出。

5、現(xiàn)場監(jiān)護制度未落實。XX工區(qū)工作負責人XXX當時工作是在33號操作絞磨，7月1日的事故調(diào)查、分析中反映，當時XXX在對講機中問楊超儀36號塔有內(nèi)角拉線，臨時拉線就不打了。XXX答：你看要好的，就不打了。

6、對承包商安全監(jiān)管不到位。6月27日，XXX組織XX工區(qū)進行現(xiàn)場勘查后，與當晚進行了拆除工作的安全教育會議，有記錄、有簽字。但在實際現(xiàn)場工作中，未對安全措施進行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問題，消除事故隱患。反映出對外包隊伍日常管理、教育存在不嚴、不細，未形成嚴格遵守作業(yè)規(guī)程的習慣。

經(jīng)驗教訓(xùn)

1、線路拆除工作也一定要在工作地段兩端懸掛三相短路接地線；一定要仔細勘察現(xiàn)場，識別風險；一定要檢查桿基及拉線、桿塔構(gòu)件的牢固性；跨越段的滑輪在下方線路停電后，予以懸掛；無論檔距、導(dǎo)線大小，必須安裝臨時拉線。

2、工作負責人、專職監(jiān)護人應(yīng)向工作班成員交待工作內(nèi)容、人員分工、帶電部位和現(xiàn)場安全措施、進行危險點告知，并履行確認手續(xù)，工作班方可開始工作。工作負責人、專職監(jiān)護人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全進行認真監(jiān)護，及時糾正不安全的行為。在線路停電時進行工作，工作負責人在工作班成員確無觸電等危險的條件下，可以參加工作班工作。

3、落實責任，嚴格落實施工現(xiàn)場安全監(jiān)管，重大、復(fù)雜作業(yè)實行檢查、許可程序。

4.不要心存僥幸，這往往就是事故的開始。

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