第一篇：教師個人剖析書寫格式及內(nèi)容要求

六師五家渠市黨的群眾路線教育實(shí)踐活動 領(lǐng)導(dǎo)小組文件

師市群組發(fā)〔2014〕30號

關(guān)于認(rèn)真做好對照檢查材料撰寫、審核工作的通 知

各團(tuán)（場）、公司、院（校）黨委，五家渠市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委，各街道黨工委，十三戶社區(qū)、大黃山社區(qū)黨委，政法系統(tǒng)黨組（黨委），師市直黨工委、各督導(dǎo)組：

按照師市教育實(shí)踐活動安排，各級領(lǐng)導(dǎo)班子和班子成員在廣泛征求意見、深入查找問題的同時，要結(jié)合征求到的意見、建議和談話談心情況，著手撰寫對照檢查材料。為認(rèn)真做好對照檢查材料的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)就對照檢查材料的撰寫、審核等有關(guān)事宜通知如下：

一、撰寫人員范圍

各級領(lǐng)導(dǎo)班子、班子成員及副處級以上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部必須撰寫對照檢查材料。

二、對照檢查材料主要內(nèi)容

（一）對照檢查材料包括4個方面的內(nèi)容：一是遵守黨的政治紀(jì)律、履行兵團(tuán)職責(zé)使命的情況；二是貫徹落實(shí)中央“八項(xiàng)規(guī)定”、自治區(qū)10項(xiàng)規(guī)定、兵團(tuán)26條規(guī)定及師市10項(xiàng)規(guī)定，轉(zhuǎn)變作風(fēng)方面的基本情況，“四風(fēng)”方面存在的突出問題；三是產(chǎn)生問題的原因分析；四是今后的努力方向和改進(jìn)措施。各級領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部要在查實(shí)找準(zhǔn)作風(fēng)建設(shè)突出問題的基礎(chǔ)上，認(rèn)真對照理論理想、黨章黨紀(jì)、先輩先進(jìn)、民心民聲“四面鏡子”，緊密聯(lián)系思想、工作實(shí)際，聯(lián)系成長進(jìn)步經(jīng)歷，分析作風(fēng)建設(shè)的實(shí)際狀況和作風(fēng)建設(shè)突出問題，深入剖析存在的實(shí)質(zhì)和危害，深挖思想根源，明確努力方向和改進(jìn)措施。領(lǐng)導(dǎo)班子的對照檢查材料，重點(diǎn)剖析班子“四風(fēng)”和嚴(yán)守政治紀(jì)律、履行兵團(tuán)職責(zé)使命方面的問題及其具體表現(xiàn)，研究提出整改落實(shí)、建章立制的思路和措施。

（二）對照檢查材料要突出查擺“四風(fēng)”問題這個重點(diǎn)，全面體現(xiàn)“自己找、群眾提、上級點(diǎn)、相互幫、集體議”的要求，要把自己擺進(jìn)去，深入檢查形式主義、官僚主義、享樂主義、奢靡之風(fēng)方面存在的突出問題及具體表現(xiàn)。要深刻查找自己的問題和不足，不能以工作問題代替“四風(fēng)”問題、以班子問題代替?zhèn)€人問題、以共性問題代替具體問題、以形式主義和官僚主義問題代替享樂主義和奢靡之風(fēng)問題。特別要將群眾反映強(qiáng) 烈的“車輪上的鋪張”、“人情消費(fèi)”、“職務(wù)消費(fèi)”、“三公”經(jīng)費(fèi)開支過大、違規(guī)占用住房和辦公用房以及在落實(shí)從嚴(yán)管理家屬子女和身邊工作人員相關(guān)要求等問題作為重要內(nèi)容，逐一對照檢查，有問題的分析原因并提出整改措施，沒有問題的進(jìn)行明示。對群眾反映和督導(dǎo)組反饋的突出問題，要實(shí)事求是地作出回應(yīng)，不能漏項(xiàng)。

（三）剖析原因要緊密聯(lián)系思想實(shí)際、工作實(shí)際，針對自身存在的問題，采取“四必談”的方式，從理想信念、宗旨意識、黨性修養(yǎng)、道德品行、政治紀(jì)律等方面認(rèn)清實(shí)質(zhì)、深挖根源。自覺做到四個“不能”：一是不能只談客觀原因不談主觀原因，二是不能只談集體原因不談個人原因，三是不能只談別人原因不談自己原因，四是不能只談表面原因不談深層次原因。對形式主義問題，重點(diǎn)從主觀主義、功利主義上認(rèn)清實(shí)質(zhì)，從政績觀錯位、責(zé)任心缺失上深挖根源；對官僚主義問題，重點(diǎn)從封建殘余思想上認(rèn)清實(shí)質(zhì)，從官本位思想嚴(yán)重、權(quán)力觀扭曲上深挖根源；對享樂主義問題，重點(diǎn)從革命意志衰退、奮斗精神消減上認(rèn)清實(shí)質(zhì)，從世界觀、人生觀、價值觀上深挖根源；對奢靡之風(fēng)問題，重點(diǎn)從剝削階級思想、腐朽生活方式上認(rèn)清實(shí)質(zhì)，從思想墮落、物欲膨脹等方面深挖根源。

（四）今后的努力方向和改進(jìn)措施要針對查擺的“四風(fēng)”問題，提出整改的思路、措施和方法，要具體實(shí)在，切實(shí)可行。

三、對撰寫照檢查材料的幾點(diǎn)具體要求

各教育實(shí)踐活動單位要按照“衡量尺子嚴(yán)、查擺問題準(zhǔn)、原因分析深、整改措施實(shí)”的總要求，認(rèn)真撰寫對照檢查材料，為開好一次高質(zhì)量的專題民主生活會打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（一）領(lǐng)導(dǎo)班子的對照檢查材料要由黨委（黨組）主要負(fù)責(zé)同志主持起草，提交領(lǐng)導(dǎo)班子會議審議通過，并在一定范圍通報。每名班子成員都要自己動手撰寫對照檢查材料，主要負(fù)責(zé)人要對班子成員的對照檢查材料幫助指導(dǎo)。

（二）對照檢查材料要緊扣為民務(wù)實(shí)清廉主題，開門見山、直奔主題、突出重點(diǎn)、內(nèi)容實(shí)在、剖析深刻、觸及靈魂，不要評功擺好，不要講套話、官話和虛話。避免就問題談問題、就現(xiàn)象談現(xiàn)象，防止籠而統(tǒng)之、大而化之，防止寫成工作總結(jié)或述職報告。

（三）對照檢查材料要聚焦“四風(fēng)”，對形式主義、官僚主義、享樂主義和奢靡之風(fēng)方面存在的突出問題及具體表現(xiàn)要逐一進(jìn)行檢查。

（四）領(lǐng)導(dǎo)班子的對照檢查材料要堅(jiān)持字?jǐn)?shù)服從質(zhì)量，不能以文字多少定優(yōu)劣。

四、對照檢查材料審閱把關(guān)的具體要求

各督導(dǎo)組、各單位（部門）負(fù)責(zé)人要按照前述的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格審閱督導(dǎo)單位領(lǐng)導(dǎo)班子及成員的對照檢查材料，一項(xiàng)一項(xiàng)對照，一條一條審查，對思想認(rèn)識不深刻、查擺問題不全面不深入、沒有列出具體表現(xiàn)，剖析原因不透徹的，整改措施沒有回應(yīng)問題、操作性不強(qiáng)的，要督促修改，甚至推倒重來。對照檢查材料的審閱把關(guān)要堅(jiān)持分級分類的原則，重點(diǎn)把好“四關(guān)”。

（一）初審。各單位（部門）黨委（黨組）書記要做好本單位班子成員對照檢查材料的指導(dǎo)幫助，班子的對照檢查材料必須集體審議通過，審核通過后在材料右上角簽名，報師市上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)審閱。

（二）審核。各單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)班子和班子成員的對照檢查材料經(jīng)初審后，報師市各督導(dǎo)組審核把關(guān)。

（三）報審。各單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)班子和主要負(fù)責(zé)同志的對照檢查材料，經(jīng)師市督導(dǎo)組審核把關(guān)后，報師市黨的群眾路線教育實(shí)踐活動辦公室審核。其中，師(市)黨委、團(tuán)場黨委要將對照檢查材料報兵團(tuán)督導(dǎo)組審核，審核通過后報兵團(tuán)黨委審核；師（市）黨委常委、團(tuán)場領(lǐng)導(dǎo)班子主要領(lǐng)導(dǎo)要將對照檢查材料報兵團(tuán)督導(dǎo)組審核，審核通過后報兵團(tuán)黨委審查。

（四）抽查。師市教育實(shí)踐活動領(lǐng)導(dǎo)小組將對部分基層單位領(lǐng)導(dǎo)班子和主要負(fù)責(zé)同志的對照檢查材料進(jìn)行抽查。

附件：

1、領(lǐng)導(dǎo)班子對照檢查材料建議撰寫格式

2、班子成員對照檢查材料建議撰寫格式

3、對照檢查材料審核要點(diǎn)

師市黨的群眾路線教育實(shí)踐活動

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 2014年5月26日

個人對照檢查材料建議撰寫格式

×××

導(dǎo)語

1、內(nèi)容：個人簡要情況及參加教育實(shí)踐活動情況。

2、要求：簡明扼要，開門見山。

一、嚴(yán)守黨的政治紀(jì)律、履行兵團(tuán)職責(zé)使命方面存在的問題

（一）政治堅(jiān)定性不強(qiáng)。

（二）政治敏銳性和政治鑒別力不強(qiáng)。

（三）政治執(zhí)行力不堅(jiān)決。

（四）落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制不到位。

（五）貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定不堅(jiān)決。二“四風(fēng)”方面存在的突出問題

要求：對本人在用車、住房和辦公用房、人情消費(fèi)、職務(wù)消費(fèi)、“三公”經(jīng)費(fèi)開支等方面，逐一對照檢查，進(jìn)行有關(guān)情況說明，沒有問題的進(jìn)行明示；對“四風(fēng)”的具體表現(xiàn)要逐一檢查，匯總各方面意見后詳細(xì)列舉；對群眾反映和上級點(diǎn)明的突出問題實(shí)事求是地作出回應(yīng)，沒有問題的要進(jìn)行明示。

1、形式主義問題（1）……..（2）……..……………

2、官僚主義問題（1）……..（2）……..……………

3、享樂主義問題（1）……..（2）……..……………

4、奢靡之風(fēng)問題（1）……..（2）……..……………

三、產(chǎn)生問題的原因分析

要求：要從理想信念、宗旨意識、黨性修養(yǎng)、道德品行、遵守政治紀(jì)律、政績觀、權(quán)力觀、世界觀等方面深刻剖析產(chǎn)生問題的根源；緊密結(jié)合個人工作和思想實(shí)際進(jìn)行分析。

四、今后的努力方向和改進(jìn)措施

要求：突出針對性，針對本人在“四風(fēng)”方面存在的問題和產(chǎn)生問題的原因，提出整改的思路、措施和辦法，力求具體實(shí)在、切實(shí)可行。

（一）努力方向

（二）整改措施

××單位（印章）2014年 月 日

附件3： 對照檢查材料審核要點(diǎn)

一、關(guān)于內(nèi)容方面

1、是否包括遵守黨的政治紀(jì)律，貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定和自治區(qū)、兵團(tuán)、師市有關(guān)規(guī)定精神、轉(zhuǎn)變作風(fēng)方面的基本情況，“四風(fēng)”方面存在的突出問題，存在問題的原因剖析，努力方向和改進(jìn)措施等四個方面的內(nèi)容。

2、是否結(jié)合參加學(xué)習(xí)教育、征求意見環(huán)節(jié)工作情況，對照中央、自治區(qū)、兵團(tuán)、師市有關(guān)規(guī)定，對照“三嚴(yán)三實(shí)”要求，對照學(xué)習(xí)弘揚(yáng)焦裕祿精神，緊密聯(lián)系個人思想、工作、生活實(shí)際和成長進(jìn)步經(jīng)歷，進(jìn)行了對照檢查。

3、是否查找了在遵守黨的政治紀(jì)律、貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定等有關(guān)規(guī)定精神、轉(zhuǎn)變作風(fēng)方面存在的問題和不足。

4、是否聚焦反對“四風(fēng)”，對形式主義、官僚主義、享樂主義和奢靡之風(fēng)方面存在的突出問題及具體表現(xiàn)進(jìn)行了逐一檢查，列舉了具體表現(xiàn)和典型事例；是否對群眾提出的意見和上級黨組織、督導(dǎo)組點(diǎn)明的問題作出了明確回應(yīng)。

5、是否對表面上熱熱鬧鬧，實(shí)際上走形變味、以形式主義反對形式主義，認(rèn)識不到位、重形式輕效果、聽意見不聚焦、工作措施華而不實(shí)、解決問題避重就輕等問題進(jìn)行了檢查；是否對把作風(fēng)建設(shè)同推動改革發(fā)展對立起來，消極對待作風(fēng)建設(shè)新的規(guī)章制度，“為官不為”的問題進(jìn)行了檢查。

6、縣處級以上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部是否對 “三公”經(jīng)費(fèi)支出、職務(wù)消費(fèi)、人情消費(fèi)、公務(wù)用車、辦公用房和住房、配備秘書、家屬子女從業(yè)及管理家屬子女和身邊工作人員等方面情況逐一作出了明確具體說明。

7、是否深挖問題根源，重點(diǎn)從理想信念、宗旨意識、黨性修養(yǎng)、政治紀(jì)律和組織紀(jì)律、財經(jīng)紀(jì)律以及“三嚴(yán)三實(shí)”要求等方面分析了原因。

8、領(lǐng)導(dǎo)班子的對照檢查材料，是否對關(guān)系群眾切身利益的問題、群眾反映強(qiáng)烈的不正之風(fēng)問題和聯(lián)系服務(wù)群眾“最后一公里”問題進(jìn)行了查擺剖析。

9、是否針對存在的突出問題，提出了務(wù)實(shí)管用的整改措施。

二、關(guān)于要求方面

10、是否嚴(yán)格按照中央和自治區(qū)、兵團(tuán)及師市黨委有關(guān)要求，開門見山、直奔主題、重點(diǎn)突出、內(nèi)容實(shí)在、剖析深刻、觸及靈魂；是否寫成工作總結(jié)或述職報告；有無評功擺好、講套話、官話和虛話；是否講成績洋洋灑灑、不惜筆墨，講問題遮遮掩掩、不痛不癢、不深不透。

11、是否存在以工作問題代替“四風(fēng)”問題、以班子問題代替?zhèn)€人問題、以共性問題代替具體問題、以形式主義和官僚主義問題代替享樂主義和奢靡之風(fēng)問題。

12、對照檢查材料字?jǐn)?shù)不作硬性規(guī)定，不能以文字多少定優(yōu)劣。

第二篇：書寫內(nèi)容及要求

淄博世紀(jì)英才英語推廣學(xué)校

尊敬的家長們：

世紀(jì)英才建校十八年以來，感謝各位家長的一路陪伴。同時我?；顫娪腥さ慕虒W(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)有序的管理，貼心細(xì)致的服務(wù)，只希望換來更多孩子與家長的支持和認(rèn)可。我校增設(shè)課程，試聽課活動火熱進(jìn)行中，歡迎家長和孩子們熱情加入！

★ 《KB劍橋國際少兒英語》

★ 小學(xué)二、三、四、五年級的閱讀寫作班

★ 小學(xué)三、四、五年級精品數(shù)學(xué)班

★ 初中一、二、三年級數(shù)學(xué)班

★ 小中考史地生集訓(xùn)班

★ 初四中考沖刺班

★ 暑期特色班

“第十九屆英文規(guī)范書寫比賽”英文書寫比賽

各教材決選參賽內(nèi)容及要求

同學(xué)們，在你們通過比賽的初選后，老師會發(fā)放比賽決賽的統(tǒng)一紙張，請按照以下要求規(guī)范書寫，參加最后的決選。

一、NIE兒、KB教材：書寫字母或單詞

1.書寫字母：第一行書寫8-9個字母，下面每行內(nèi)容與第一行保持一致。

2.書寫單詞：第一行書寫5-6個單詞，下面每行內(nèi)容與第一行保持一致。

二、TOP、NSE、NIE少、培優(yōu)小學(xué)、JNCE教材：書寫諺語

1.每行書寫一句諺語；

2.諺語內(nèi)容書寫以下六句話；只書寫英文部分，不加漢語

★ Humility often gains more than pride.謙遜往往比驕傲獲益更多。

★ Deliberate in counsel, prompt in action.考慮要仔細(xì),行動要迅速.★ All rivers run into sea.海納百川

★ He that promises too much means nothing.承諾過多等于零

★ For man is man and master of his fate.人就是人，是自己命運(yùn)的主人

★ Do one thing at a time, and do well.一次只做一件事，做到最好

三、MSE、SBS、培優(yōu)中學(xué)、NIE（初）教材：書寫短文

1.短文內(nèi)容自選，以寫滿整張紙為準(zhǔn)；

2.短文書寫無須加入“短文題目”

注意事項(xiàng)：

1.請保持紙張的完整和整潔；

2.決選作品統(tǒng)一用黑色中性筆書寫；

3.“家長寄語”由家長填寫。

世紀(jì)英才教學(xué)部二0一四年三月

第三篇：教師粉筆字書寫內(nèi)容剖析

教師粉筆字書寫內(nèi)容

2.29、《春曉》唐.孟浩然（春眠不覺曉，處處聞啼鳥。夜來風(fēng)雨聲，花落知多少。）

3.1、《登鸛雀樓》唐·王之渙（白日依山盡，黃河入海流。欲窮千里目，更上一層樓。）

3.2、《古朗月行》唐·李白（小時不識月，呼作白玉盤。又疑瑤臺鏡，飛在青云端。）

3.3、《靜夜思》唐·李白（床前明月光，疑是地上霜。舉頭望明月，低頭思故鄉(xiāng)。）

3.4、《江雪》唐·柳宗元（千山鳥飛絕，萬徑人蹤滅。孤舟蓑笠翁，獨(dú)釣寒江雪。）

3.7、《鹿柴》唐·王維（空山不見人，但聞人語響。返景入深林，復(fù)照青苔上。）

3.8、《樂游園》唐·李商隱（向晚意不適，驅(qū)車登古原。夕陽無限好，只是近黃昏。）

3.9、《梅花》宋·王安石（墻角數(shù)枝梅，凌寒獨(dú)自開。遙知不是雪，為有暗香來。）

3.10、《江上漁者》宋·范仲淹（江上往來人，但愛鱸魚美。君看一葉舟，出沒**里。）

3.11、《憫農(nóng)》唐·李紳（春種一粒粟，秋收萬顆子。四海無閑田，農(nóng)夫猶餓死。）3.14、《憫農(nóng)》唐·李紳（鋤禾日當(dāng)午，汗滴禾下土。誰知盤中餐，粒粒皆辛苦。）

3.15、《七步詩》魏·曹植（煮豆燃豆萁，豆在釜中泣。本是同根生，相煎何太急?。?/p>

3.16、《所見》清·袁枚（牧童騎黃牛，歌聲振林樾。意欲捕鳴蟬，忽然閉口立。）

3.17、《尋隱者不遇》唐·賈島（松下問童子，言師采藥去。只在此山中，云深不知處。）

3.18、《相思》唐·王維（紅豆生南國，春來發(fā)幾枝？愿君多采擷，此物最相思。）

3.21、《終南望余雪》唐·祖詠（終南陰嶺秀，積雪浮云端。林表明霽色，城中增暮寒。）

3.22、《夜宿山寺》唐·李白（危樓高百尺，手可摘星辰，不敢高聲語，恐驚天上人。）

3.23、《雜詩》唐·王維（君自故鄉(xiāng)來，應(yīng)知故鄉(xiāng)事。來日綺窗前，寒梅著花未？）

3.24、《蠶婦》宋·張俞（昨日入城市，歸來淚滿巾。遍身羅綺者，不是養(yǎng)蠶人。）

3.25、《馬詩》唐·李賀（大漠山如雪，燕山月似鉤。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。）

3.28、《絕句》唐·杜甫（江碧鳥逾白，山青花欲燃。今春看又過，何日是歸年？）3.29、《絕句》唐·杜甫（遲日江山麗，春風(fēng)花草香。泥融飛燕子，沙暖睡鴛鴦。）

3.30、《八陣圖》唐·杜甫（功蓋三分國，名成八陣圖。江流石不轉(zhuǎn)，遺恨失吞吳。）

3.31、《易水送別》唐·駱賓王（此地別燕丹，壯士發(fā)沖冠。昔時人已沒，今日水猶寒。）

4.1、《聽彈琴》唐·劉長卿（泠泠七弦上，靜聽松風(fēng)寒。古調(diào)雖自愛，今人多不彈。）

4.5、《秋浦歌》唐·李白（白發(fā)三千丈，緣愁似個長。不知明鏡里，何處得秋霜）

4.6、《詠白鷺》宋·陳普（我在這邊坐，爾在那邊歇。青天無片云，飛下數(shù)點(diǎn)雪。）

4.7、《鳥鳴澗》唐·王維（人閑桂花落，夜靜春山空。月出驚山鳥，時鳴春澗中。）

4.8、《宿建德江》唐·孟浩然（移舟泊煙渚，日暮客愁新。野曠天低樹，江清月近人。）

4.11、《獨(dú)坐敬亭山》唐·李白（眾鳥高飛盡，孤云獨(dú)去閑。相看兩不厭，只有敬亭山。）

4.12、《劍客》唐·賈島（十年磨一劍，霜刃未曾試。今日把示君，誰有不平事。）

4.13、《春曉》唐.孟浩然（春眠不覺曉，處處聞啼鳥。夜來風(fēng)雨聲，花落知多少。）4.14、《登鸛雀樓》唐·王之渙（白日依山盡，黃河入海流。欲窮千里目，更上一層樓。）

4.15、《古朗月行》唐·李白（小時不識月，呼作白玉盤。又疑瑤臺鏡，飛在青云端。）

4.18、《靜夜思》唐·李白（床前明月光，疑是地上霜。舉頭望明月，低頭思故鄉(xiāng)。）

4.19、《江雪》唐·柳宗元（千山鳥飛絕，萬徑人蹤滅。孤舟蓑笠翁，獨(dú)釣寒江雪。）

4.20、《鹿柴》唐·王維（空山不見人，但聞人語響。返景入深林，復(fù)照青苔上。）

4.21、《樂游園》唐·李商隱（向晚意不適，驅(qū)車登古原。夕陽無限好，只是近黃昏。）

4.22、《梅花》宋·王安石（墻角數(shù)枝梅，凌寒獨(dú)自開。遙知不是雪，為有暗香來。）

4.25、《江上漁者》宋·范仲淹（江上往來人，但愛鱸魚美。君看一葉舟，出沒**里。）

4.26、《憫農(nóng)》唐·李紳（春種一粒粟，秋收萬顆子。四海無閑田，農(nóng)夫猶餓死。）

4.27、《憫農(nóng)》唐·李紳（鋤禾日當(dāng)午，汗滴禾下土。誰知盤中餐，粒粒皆辛苦。）

4.28、《七步詩》魏·曹植（煮豆燃豆萁，豆在釜中泣。本是同根生，相煎何太急?。?.29、《所見》清·袁枚（牧童騎黃牛，歌聲振林樾。意欲捕鳴蟬，忽然閉口立。）

5.2、《尋隱者不遇》唐·賈島（松下問童子，言師采藥去。只在此山中，云深不知處。）

5.3、《相思》唐·王維（紅豆生南國，春來發(fā)幾枝？愿君多采擷，此物最相思。）

5.4、《終南望余雪》唐·祖詠（終南陰嶺秀，積雪浮云端。林表明霽色，城中增暮寒。）

5.5、《夜宿山寺》唐·李白（危樓高百尺，手可摘星辰，不敢高聲語，恐驚天上人。）

5.6、《雜詩》唐·王維（君自故鄉(xiāng)來，應(yīng)知故鄉(xiāng)事。來日綺窗前，寒梅著花未？）

5.9、《蠶婦》宋·張俞（昨日入城市，歸來淚滿巾。遍身羅綺者，不是養(yǎng)蠶人。）

5.10、《馬詩》唐·李賀（大漠山如雪，燕山月似鉤。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。）

5.11、《絕句》唐·杜甫（江碧鳥逾白，山青花欲燃。今春看又過，何日是歸年？）

5.12、《絕句》唐·杜甫（遲日江山麗，春風(fēng)花草香。泥融飛燕子，沙暖睡鴛鴦。）

5.13、《八陣圖》唐·杜甫（功蓋三分國，名成八陣圖。江流石不轉(zhuǎn)，遺恨失吞吳。）5.16、《易水送別》唐·駱賓王（此地別燕丹，壯士發(fā)沖冠。昔時人已沒，今日水猶寒。）

5.17、《聽彈琴》唐·劉長卿（泠泠七弦上，靜聽松風(fēng)寒。古調(diào)雖自愛，今人多不彈。）

5.18、《秋浦歌》唐·李白（白發(fā)三千丈，緣愁似個長。不知明鏡里，何處得秋霜）

5.19、《詠白鷺》宋·陳普（我在這邊坐，爾在那邊歇。青天無片云，飛下數(shù)點(diǎn)雪。）

5.20、《鳥鳴澗》唐·王維（人閑桂花落，夜靜春山空。月出驚山鳥，時鳴春澗中。）

5.23、《宿建德江》唐·孟浩然（移舟泊煙渚，日暮客愁新。野曠天低樹，江清月近人。）

5.24、《獨(dú)坐敬亭山》唐·李白（眾鳥高飛盡，孤云獨(dú)去閑。相看兩不厭，只有敬亭山。）

5.25、《劍客》唐·賈島（十年磨一劍，霜刃未曾試。今日把示君，誰有不平事。）

5.26、《春曉》唐.孟浩然（春眠不覺曉，處處聞啼鳥。夜來風(fēng)雨聲，花落知多少。）

5.27、《登鸛雀樓》唐·王之渙（白日依山盡，黃河入海流。欲窮千里目，更上一層樓。）

5.30、《古朗月行》唐·李白（小時不識月，呼作白玉盤。又疑瑤臺鏡，飛在青云端。）5.31、《靜夜思》唐·李白（床前明月光，疑是地上霜。舉頭望明月，低頭思故鄉(xiāng)。）

6.1、《江雪》唐·柳宗元（千山鳥飛絕，萬徑人蹤滅。孤舟蓑笠翁，獨(dú)釣寒江雪。）

6.2、《鹿柴》唐·王維（空山不見人，但聞人語響。返景入深林，復(fù)照青苔上。）

6.3、《樂游園》唐·李商隱（向晚意不適，驅(qū)車登古原。夕陽無限好，只是近黃昏。）

6.6、《梅花》宋·王安石（墻角數(shù)枝梅，凌寒獨(dú)自開。遙知不是雪，為有暗香來。）

6.7、《江上漁者》宋·范仲淹（江上往來人，但愛鱸魚美。君看一葉舟，出沒**里。）

6.8、《憫農(nóng)》唐·李紳（春種一粒粟，秋收萬顆子。四海無閑田，農(nóng)夫猶餓死。）

6.13、《憫農(nóng)》唐·李紳（鋤禾日當(dāng)午，汗滴禾下土。誰知盤中餐，粒粒皆辛苦。）

6.14、《七步詩》魏·曹植（煮豆燃豆萁，豆在釜中泣。本是同根生，相煎何太急?。?/p>

6.15、《所見》清·袁枚（牧童騎黃牛，歌聲振林樾。意欲捕鳴蟬，忽然閉口立。）

6.16、《尋隱者不遇》唐·賈島（松下問童子，言師采藥去。只在此山中，云深不知處。）6.17、《相思》唐·王維（紅豆生南國，春來發(fā)幾枝？愿君多采擷，此物最相思。）

6.20、《終南望余雪》唐·祖詠（終南陰嶺秀，積雪浮云端。林表明霽色，城中增暮寒。）

6.21、《夜宿山寺》唐·李白（危樓高百尺，手可摘星辰，不敢高聲語，恐驚天上人。）

6.22、《雜詩》唐·王維（君自故鄉(xiāng)來，應(yīng)知故鄉(xiāng)事。來日綺窗前，寒梅著花未？）

6.23、《蠶婦》宋·張俞（昨日入城市，歸來淚滿巾。遍身羅綺者，不是養(yǎng)蠶人。）

6.24、《馬詩》唐·李賀（大漠山如雪，燕山月似鉤。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。）

6.27、《絕句》唐·杜甫（江碧鳥逾白，山青花欲燃。今春看又過，何日是歸年？）

6.28、《絕句》唐·杜甫（遲日江山麗，春風(fēng)花草香。泥融飛燕子，沙暖睡鴛鴦。）

6.29、《八陣圖》唐·杜甫（功蓋三分國，名成八陣圖。江流石不轉(zhuǎn)，遺恨失吞吳。）

6.30、《易水送別》唐·駱賓王（此地別燕丹，壯士發(fā)沖冠。昔時人已沒，今日水猶寒。）

7.1、《聽彈琴》唐·劉長卿（泠泠七弦上，靜聽松風(fēng)寒。古調(diào)雖自愛，今人多不彈。）7.4、《秋浦歌》唐·李白（白發(fā)三千丈，緣愁似個長。不知明鏡里，何處得秋霜）

7.5、《詠白鷺》宋·陳普（我在這邊坐，爾在那邊歇。青天無片云，飛下數(shù)點(diǎn)雪。）

第四篇：住院志書寫要求及內(nèi)容

住院志書寫要求及內(nèi)容

一、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為：

(一)入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；

(二)再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；

(三)24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；

(四)24小時內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

二、入院記錄的書寫要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

1、詞句應(yīng)簡明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質(zhì)，與入院診斷相呼應(yīng)。

2、主訴不能忽略時間概念。

3、不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫人病名須用引號。

4、患者同時有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應(yīng)按主次分別列出。

5、字?jǐn)?shù)一般不超過20字。

6、對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。

(三)現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。

1、內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

2、現(xiàn)病史時間與主訴時間應(yīng)一致。

3、如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡明提及。

4、如與本次住院無關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。

與本病(或本次住院)無關(guān)的其他疾病尚需治療者，應(yīng)在現(xiàn)病史扼要地敘述。

5、描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄。

6、患者有許多癥候時，應(yīng)按癥侯的主次及其出現(xiàn)前后順序重點(diǎn)記錄。

7、若為多年不愈之癥，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)相同癥候，都應(yīng)記入現(xiàn)病史；發(fā)病前已痊愈，新近又出現(xiàn)與前病相同癥侯，則前后兩次出現(xiàn)癥狀應(yīng)分別列入既往史和現(xiàn)病史中。

8、患者有幾種內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時問順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關(guān)系時，則病史中應(yīng)按主次分開。

9、疾病演變過程及就醫(yī)經(jīng)過，對病程短的急性病需逐日逐時進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水賬；對病程長的慢性病應(yīng)按疾病發(fā)展階段逐段詳細(xì)描寫發(fā)病時的病情，重點(diǎn)記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。

(四)既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

1、既往史中的系統(tǒng)回顧與現(xiàn)疾病有關(guān)的其他疾病需重點(diǎn)突出，詳盡回顧，無關(guān)則可簡略些。

2、系統(tǒng)回顧主要是各系統(tǒng)特有癥狀，如既往得過某種疾病，應(yīng)扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記敘所患疾病特征與診斷，用病名須加引號“”。

3、若既往健康，從未患病也應(yīng)對各系統(tǒng)之特有癥狀概括性地加以否定。

(五)個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史。

(六)家族史。

(七)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、．脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)突出陽性體征及對診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。

(八)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

(十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：

(1)主要疾?。褐竾?yán)重影響患者生命及勞動力或造成患者最大痛苦而就醫(yī)，是做為主要治療對象的疾病。

(2)并發(fā)癥：包括與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病原理方面與主要疾病有密切關(guān)系的疾病。

(3)伴發(fā)癥：指與主要疾病同時存在，但又無明顯關(guān)系的疾病。

初步診斷緊接寫在右下角部位。

(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

三、再次或多次入院記錄：

患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時應(yīng)書寫再次或多次人院記錄。書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；

2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。

四、24小時內(nèi)入出院記錄：

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

五、24小時內(nèi)入院死亡記錄：

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)人院死亡記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

病程記錄書寫要求

病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

會診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫。

一、首次病程記錄

(一)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。

(二)應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。

(三)內(nèi)容包括：

1、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。

2、病例特點(diǎn)：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

3、診斷依據(jù)及鑒別診斷。

4、診療計(jì)劃。

5、急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。

二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容

日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

(一)書寫要求

1、由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。

2、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

3、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

5、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

6、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

7、手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。

8、手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。

9、書寫病程記錄時，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。

10、上級醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。

(二)日常病程記錄書寫內(nèi)容

1、重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。

2、對現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。

3、輔助檢查結(jié)果的臨床床意義。各種器械檢查(如x線、B超、CT、MR、病理等)應(yīng)及時注明檢查號碼。

4、診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。

5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。

6、會診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見。

7、反映三級查房情況(實(shí)無三級職務(wù)安排應(yīng)有二級查房)；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見，以明確責(zé)任。

8、危重病人的搶救經(jīng)過，與家屬談話要點(diǎn)，必要時請家屬或單位簽字。

9、經(jīng)搶救無效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。

10、疑難病例的討論意見。

11、病情復(fù)雜而住院時間較長者，每月應(yīng)寫階段小結(jié)。

12、法定傳染病的疫情報告。

病程中其他記錄，如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內(nèi)容詳見有關(guān)項(xiàng)目。

三、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分折及下一步診療意見的記錄。

1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容與頻率(次數(shù))按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。

四、疑難病例討論記錄

由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持；召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。

內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加入員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

五、交(接)班記錄

在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。

(一)交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

(二)交(接)班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(三)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。

(四)交班記錄應(yīng)簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)。

(五)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)。著重書寫今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。

六、轉(zhuǎn)科記錄

患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。

(一)轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)，并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。

(二)轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)精練而全面地書寫，尤其對于目前的病情治療及注意事項(xiàng)，更應(yīng)交待清楚無誤，以免轉(zhuǎn)科時造成病情延誤或突變。

(三)轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。

書寫內(nèi)容：

1、一般項(xiàng)目：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、姓名、性別、年齡。

2、主訴、入院情況與診斷、治療經(jīng)過、目前情況與診斷。

3、轉(zhuǎn)科目的，會診意見。

4、提請轉(zhuǎn)入科室注意的事項(xiàng)。

5、醫(yī)師簽全名。

(四)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入后的問診、體檢及診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。

書寫內(nèi)容

1、一般項(xiàng)目：人院日期、轉(zhuǎn)入日期、姓名、性別、年齡。

2、轉(zhuǎn)科前的病情，轉(zhuǎn)入目的。

3、轉(zhuǎn)入本科后問診和體檢結(jié)果。重點(diǎn)寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。

4、今后的診療計(jì)劃。

七、階段小結(jié)。

患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

’

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

在患者病情危重時，采取搶救措施時作的記錄。

內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、會診記錄(含會診意見)

患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，包括申請會診記錄和會診意見記錄。

(一)申請會診記錄

1、應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況(簡要病史、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病)、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。科間會診應(yīng)簡明扼要，院外會診應(yīng)詳細(xì)書寫。

2、緊急會診應(yīng)在申請會診記錄單左上角用紅筆標(biāo)明“急”字。

3、申請會診記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診需經(jīng)科主任審簽。

(二)會診意見記錄：

1、由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。集體會診由參加會診醫(yī)師分別書寫會診意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會診意見，上級醫(yī)師審簽。

2、會診意見記錄應(yīng)包含會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

3、科間會診一般要在48小時內(nèi)完成；急診會診應(yīng)當(dāng)隨請隨到。

4、會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。

十、術(shù)前小結(jié)

在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

(一)術(shù)前小結(jié)書寫要求：

1、手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師于手術(shù)前書寫，主治醫(yī)師審簽。

2、術(shù)前小結(jié)緊接病程記錄，但須在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。

(二)書寫內(nèi)容：

1、患者姓名、性別、年齡。

2、簡要病情、主要體征及重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果，術(shù)前診斷。

3、手術(shù)指征。

4、手術(shù)前討論意見(綜述)。

5、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

6、擬施手術(shù)日期、手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式。

7、手術(shù)中可能發(fā)生的危險、意外及處理措施。

8、病人、家屬或單位意見。

9、根據(jù)手術(shù)種類，必須時報請有關(guān)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。

十一、術(shù)前討論記錄

因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、麻醉科會診意見、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

(一)手術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。

(二)大型較復(fù)雜疑難及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任、副主任以上醫(yī)師組織討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，特殊病例，需有院領(lǐng)導(dǎo)參加。由經(jīng)治住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審簽。

(三)術(shù)前討論應(yīng)另立專頁記錄，并將“總結(jié)意見”記入病程記錄中。其格式如下：

姓名、性別、年齡、床號、住院號。

時間：年、月、日。

參加入員：(注明專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù))。

主持人：

術(shù)前討論記錄：

①病情摘要：

②發(fā)言人及意見：總結(jié)意見：(由主持人總結(jié))

記錄者簽名

年、月、日

十二、手術(shù)記錄

由手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

(一)手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，注明記錄的時間。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

(二)手術(shù)記錄書寫內(nèi)容：

1、患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號。

2、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法等基本項(xiàng)目。

3、手術(shù)經(jīng)過：

(1)手術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、長度、解剖層次。

(2)詳細(xì)記錄探查及主要病變部位、情況、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。有的可以用簡圖示之。

(3)手術(shù)的理由、方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱，吻合口大小、縫合方法、縫線種類、引流材料或者術(shù)中須留置醫(yī)療器材的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。

(4)術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)及患者情況。

(5)送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。

(6)術(shù)中患者情況：出血量、輸血量，特殊處理和搶救情況。

(7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。

手術(shù)記錄的格式見附錄。

十三、術(shù)后首次病程記錄

由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

術(shù)后首次記錄緊接病程記錄書寫，于術(shù)后即時完成，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。

內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。

十四、麻醉記錄

由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、輸液和輸血情況、麻醉醫(yī)師簽名等。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

十五、手術(shù)護(hù)理記錄(見護(hù)理文件書寫部分)

十六、特殊檢查、治療記錄

反映特殊檢查治療的過程、檢查治療過程中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結(jié)果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，在特殊檢查、治療結(jié)束后24小時內(nèi)完成，緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“特殊檢查、治療記錄”。

內(nèi)容包括：檢查治療日期、項(xiàng)目名稱、準(zhǔn)備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過、發(fā)現(xiàn)問題及處理、檢查治療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。

病歷中其他記錄書寫要求

一、死亡記錄書寫要求

(一)死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

(二)應(yīng)另立專頁書寫。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(三)死亡記錄書寫內(nèi)容包括：

1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、科別、死亡科別、床號、住院號、入院時間、死亡時間(注明時、分)。住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、記錄時間(注明時、分)?！?/p>

2、入院情況，包括主要病史，陽性體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查結(jié)果。

3、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)。

4、死亡原因及死亡診斷。

5、對死亡病例不論診斷明確與否，應(yīng)努力說服死者家屬，作尸體病理解副，并將尸體檢查結(jié)果納入病歷存檔。

二、死亡病例討論記錄

在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持(必要時由醫(yī)療行政部門組織)，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

(一)死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。

(二)應(yīng)另立專頁，其內(nèi)容包括：

1、討論時間、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(職稱)。

2、死亡患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、病案號、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。

3、參加人員發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等。

4、主持人的總結(jié)意見。

死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。

三、出院記錄

由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。

(一)患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。

(二)出院記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”。

(三)內(nèi)容包括：

1、姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、人院診斷、出院診斷。

2、入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、各種器械檢查的結(jié)果和檢查號碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。

3、住院期間的診療經(jīng)過，重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。

4、出院情況：包括出院時存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。

5、出院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化、轉(zhuǎn)院、自動出院)。

6、出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復(fù)診及應(yīng)注意事項(xiàng)。

7、門診隨訪計(jì)劃及要求。

8、門診病歷應(yīng)注明本次住院號。

四、醫(yī)囑

醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

(一)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(三)醫(yī)囑的種類：

1、長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。

3、備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。

長期備用醫(yī)囑有效時向在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。

臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出后12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣地名。若為一組的醫(yī)囑“取消”應(yīng)寫在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前面，并由醫(yī)師簽名于整組醫(yī)囑最后面。

(五)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

(六)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(主要包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、護(hù)理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護(hù)士簽名。

(七)臨時醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

(八)凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄。

(九)醫(yī)囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新人院病員，一般在入院二小時內(nèi)開出，危急重病員應(yīng)隨時開出。

(十)長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)土均應(yīng)簽名。

(十一)更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

(十二)兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑；如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

五、輔助檢查報告單

患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

六、手術(shù)同意書

在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

七、輸血治療同意書

經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者和醫(yī)師簽名。

八、麻醉同意書

經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)同意書后，應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行麻醉前談話，告知實(shí)施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者簽名、醫(yī)師簽名等。

九、特殊檢查、特殊治療同意書

在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動；

(一)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

(二)由于思者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

(三)臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

(四)收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

十、病歷摘要的書寫內(nèi)容

包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應(yīng)簡明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷依據(jù)。

第五篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現(xiàn)病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

南陽圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院

2011年12月