第一篇：處方書寫格式與質量標準

X X X X 醫(yī) 院

處方標準與書寫格式

處方格式由三部分組成：

1、書寫處方必須用藍黑水筆,不得用鉛筆或圓珠筆。

（一）前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、農(nóng)合醫(yī)保號碼、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。

（二）正文：以Rp或R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。

處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。(我院內部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)。

（四）處方一律用規(guī)范的中文藥品通用名或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。相同藥理作用的藥品不得重復開具。

處方藥量以三天為宜,七天為限。特殊管理的藥品按相關規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(分別用精

1、精2處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑一次量(用精1紅色麻醉處方開具)。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時則不能省略該單位,如毫克(mg)。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；中藥飲片以劑為單位。

復方制劑可不寫含量或濃度。

如果在一張?zhí)幏缴祥_幾種藥,應用阿拉伯數(shù)字分行標出。

如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為“各……。”。

幾種藥物合用可用符號“/”表示。

處方藥物必須按照輸液、肌注、口服、外用的順序進行開具。

急診應使用急診處方，如使用普通處方則須在右上角注明“急”字。遵循抗生素分級管理使用規(guī)定，必須合理使用抗生素?？股厥褂冕t(yī)師必須注明“皮試”或者“續(xù)用”，未注明的處方藥劑科有權退回，凡做皮試的藥物操作護士需要注明皮試結果并簽名，陽性者還需注明藥物批號。每張?zhí)幏皆瓌t上只能開具一種抗生素，非必要時杜絕三種抗生素聯(lián)用。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

（八）用量。一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

醫(yī)師若開具藥物的用法用量與常規(guī)不符,應在該藥物用法用量旁再簽字確認,以表明并非寫錯.否則藥品調配人員有權拒絕調配。

（九）為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。藥劑科應點評處方質量報告作為績效考核依據(jù)，每月最少一次。

（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

處方正文書寫格式： Rp（請?。?/p>

序號 劑型＋藥物通用名全名 藥品規(guī)格×數(shù)量 Sig.(標記)使用方式 使用劑量 給藥次數(shù) 門診處方：

（須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數(shù)量；使用劑量、用藥途徑及使用次數(shù)。）例一: Rp 1.阿莫西林膠囊 0.25×12片/盒×2 Sig.0.5 Po tid.(或 阿莫西林膠囊 0.25×12片/盒×24片)Sig.0.5 Po tid(或 2片 口服, 一天三次)2.10%氯化鉀溶液 100ml×2瓶

Sig.每次10毫升, 口服 tid 3.氯氟舒松軟膏 10g×1支

Sig.外用, 頸后皮損處，bid 例二：

Rp 1.Inj 0.9％ 氯化鈉注射液 100ml × 1瓶 / aa × 2 Inj Penicillin-Na 400萬u × 1支 / c.t.（皮試）（）

Sig：400萬u iv 50gtt/分 bid.（執(zhí)行護士皮試后簽注時間和名字與結果）2.Inj 10％ 葡萄糖注射液 100ml × 1瓶 Inj vit K1 10mg × 1支 Sig： 10mg iv 60gtt/分 qd.3.頭孢拉定膠囊 250mg × 18片 × 1盒 Sig: 500mg PO tid.輸液處方

（一）Rp（請取）

序號 劑型＋藥物全名 藥品規(guī)格×數(shù)（總）量

Sig.(標記)使用方式 使用劑量 滴速 給藥次數(shù) 例一: Rp 1.0.9%氯化鈉注射液100ml

× 2 / aa × 3d 注射用青霉素鈉480萬單位 × 2 / c.t.（）（執(zhí)行護士皮試后簽注時間和名字與結果）S.靜脈滴注, 480萬單位，50gtt/分，一天二次 2.10％葡萄糖注射液 500ml × 1 / vit C針 0.5 × 4 / aa × 3d vit B6針 0.05 × 4 / S.靜脈滴注, 60gtt/分，一天一次 例二： Rp：

1.0.9%氯化鈉注射液 250ml × 3份

頭孢哌酮鈉粉針 1g × 4支× 3份

用法： 靜脈點滴 50滴/分 一份24小時一次 皮試（）

（執(zhí)行護士皮試后簽注時間和名字與結果）

2.替硝唑注射液 0.2 × 100ml × 3瓶

用法：靜脈點滴 100ml 50滴/分 24小時一次

例三： Rp：

0.9% 氯化鈉注射液 500ml × 1瓶

青霉素注射劑 400萬U × 3支 皮試（）

Sig.0.9% 氯化鈉注射液 500ml i.v.drip（執(zhí)行護士皮試后簽注時間和名字與結果）

青霉素注射劑 1200萬U i.v.40gtt/min 例四： Rp： 1.0.9％氯化鈉注射液 500ml × 1/3 頭孢哌酮鈉針 1g × 4支

S： 4g iv 50gtt/min qd ct.（）（執(zhí)行護士皮試后簽注時間和名字與結果）2.10％ 葡萄糖注射液 500ml × 2/5 / Vit C 針 0.5 × 4 / Vit B6針 0.05 × 4 / iv 60gtt/min qd ATP 針 20mg × 1 / 輔酶A針

100u × 1 / 3.0.9％ 氯化鈉注射液500ml × 2/5 左氧氟沙星針 0.1 × 2支

S：0.2 iv 50gtt/min qd

麻醉處方

要求a.診斷（麻醉用藥適應癥）b.使用標準處方格式 例：診斷：腎結石、急性腎絞痛 Rp：

Inj.Dolantin 50mg × 1 Sig.50mg i.m.st./ / 醫(yī)師簽名：

/ 最后需要兩位藥師雙簽名：

B.中醫(yī)處方： Rp：

1、清熱解毒口服液 10ml × 20 支

用法： 20ml 口服 一日三次

2、速效傷風膠囊 10粒 × 1 盒

Sig.1粒 po.bid

C.中草藥處方： Rp：

川貝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金銀花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 朱砂（沖服）0.5g 3 付

用法 水煎服 每日一付

XXXXXXX醫(yī)院

第二篇：處方書寫規(guī)范及質量標準

處方書寫規(guī)范及質量標準

處方是由醫(yī)生為預防和治療疾病而給病人開寫的取藥憑證，是藥師為病人調配和發(fā)放藥品的依據(jù)，也是病人進行藥物治療和藥品流向的原始記錄，是重要的醫(yī)療文書之一，對藥品的使用管理有重要意義。

一、處方的分類和處方內容

處方分類：普通藥品處方；精神藥品處方；麻醉藥品處方；其他處方，如基本醫(yī)療保險用藥處方 處方內容：一般分為處方前記、處方正文、處方后記3部分。處方前記為醫(yī)院全稱，處方箋的標

題、科室、姓名、性別、年齡和處方日期。處方正文左上角為“R”，取藥或請去的意思。正文包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用藥方法。處方后記為醫(yī)師簽字、蓋章、調配人、核對人、記賬或收款人簽字及價目欄。麻醉處方用紅色字體印刷以示區(qū)別。

二、處方權限、限量

凡具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并在當?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊、被所在醫(yī)療單位聘用者具

有處方權，進修醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務主管部門批準后有處方權，實習醫(yī)生在上級醫(yī)師指導下開處方，其處方必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名方可生效。有處方權的醫(yī)師應將本人簽名式樣留在藥房以作鑒別。有麻醉藥品處方權的醫(yī)師不得為自己及家屬開方取藥。

處方應有的限量要求，普通用藥一般為3日量，不得超過7日量，對慢性病或特殊情況，可酌情

延長。

三、處方書寫規(guī)定

1、處方原則上用中文或英文，以藍黑墨水或圓珠筆書寫。要求字跡清晰，項目書寫完整。內容包括 患者姓名、性別、年齡、年、月、日，藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法和醫(yī)師簽名或印章。老幼年齡按實足歲或月填寫，新生兒寫到天。

2、藥品劑量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。如因醫(yī)療需要，超劑量使用時，醫(yī)師須在劑量旁簽字，方可調 配。

3、藥品用法應寫明口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射等。注明每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用 藥品應寫明用法及用藥部位，劑型應加以說明。

4、西藥處方每一藥品必須分行書寫。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品不得同開一 張?zhí)幏健?/p>

5、急診處方應在右上角注明“急”字，藥房應立即配發(fā)。處方當日有效。

6、藥品單位

（1）固體或半固體藥物以克（g）、毫克（mg）為單位。（2）液體藥物以毫升（ml）為單位。（3）注射劑以支、瓶為單位，注明規(guī)格含量。

（4）片、丸、膠囊等以片、丸、粒為單位，注明規(guī)格含量。復方制劑寫明規(guī)格、單位即可。（5）抗生素以克或國際單位計算，血清和抗毒素類以規(guī)定單位計算。（6）中藥以克為單位

（7）不允許使用“#”或cc等代替單位

（8）凡做皮試的藥物，醫(yī)師應在該藥物下方注明“皮試”或“續(xù)用”，操作護士需要用紅色筆

注明皮試結果、批號并簽名。

（9）藥品調配完畢，配方、復核藥師都應在處方上簽字以示負責。

四、合格處方的質量標準

1、處方項目必須填寫齊全，書寫正確，符合規(guī)范要求。

2、伍禁忌，無超量給藥。

3、特殊用藥方法應注明。

4、易認，書寫及簽名或印章無越格、越位及倒置。

5、醫(yī)師簽名全或蓋本人印章。凡調劑、復核均應雙人簽名或蓋章。

第三篇：處方書寫規(guī)范

通知

因我院處方管理存在不足，一直未能達到《處方管理規(guī)范》要求，為進一步提高我院醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，特對我院處方開具管理規(guī)范如下：

1、我院藥房打印處方為白色普通處方和綠色兒科處方，除以上兩種處方外，其余急診、精神、麻醉等處方微機輸入必須同時書寫標準處方送藥房管理，并將微機當日打印處方手寫簽名。

2、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

3、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。

4、患者一般項目如姓名、性別、年齡、地址及診斷應書寫（錄入）完整、正確，不得缺項。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。診斷欄書寫格式為先地址后診斷，中間用“/”隔開（如 “大義堂/上呼吸道感染”），不得使用“購藥”、“自購”等非診斷名稱。

5、藥品書寫（錄入）一律使用通用名稱，不得使用商品名及化學符號（如 “阿莫西林膠囊” 不得書寫為 “阿莫靈”，“10%氯化鉀” 不得書寫為 “10%KCL” 等）。

6、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd”。而口服藥物不需書寫用法，如 “阿莫西林膠囊 0.5g tid”）。靜脈輸液每一瓶配伍用藥為一組，下一瓶輸液應啟用新組?？诜幬镉梅ǜ淖円矐獑⒂眯陆M。

7、精神、麻醉藥品實行單方、單藥，輸液器、注射器、吸氧管等材料需另開方。

8、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

9、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

以上操作規(guī)范將與績效掛鉤，對執(zhí)行不力者將予重罰，望各科醫(yī)護人員認真對待，嚴格執(zhí)行。

義堂中心衛(wèi)生院

醫(yī)務科

2008年11月23日

第四篇：處方書寫規(guī)范

目前工作中主要存在以下問題：

1．處方書寫不完整（主要是手寫處方），缺項多。如診斷、患者的聯(lián)系電話未寫；藥品的通用名、劑型、用法、用量未寫；醫(yī)生漏簽名等；

2．部分藥品的皮試未注明；

3．“精二”處方超量未注明原因和重簽名；

4．手寫處方的字體及英文縮寫太潦草，收費員看不懂； 5．造影用的藥品無單獨開處方；

6．超劑量、超天數(shù)的處方未注明原因和重簽名；

醫(yī)師開具門診普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長但醫(yī)師應當注明理由。一張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（中藥材除外）。

7.處方格式不規(guī)范（標準格式請看后頁）

質控科、門診辦、藥學部

2009年3月20日

處方書寫格式

1．標準處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量

Sig.單位劑量 用法 每日次數(shù)

例1： Rp：Inj.青霉素鈉

80萬U×6支

Sig.80萬U

i.m.bid（皮試）

例2： Rp：頭孢克洛干糖漿

125mg×6袋

Sig.125mg

tid

2．簡易處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量 用法 每日次數(shù)×天數(shù)

例1：Rp：Inj.青霉素鈉

80萬U

i.m.bid×3（皮試）

例2: Rp：頭孢克洛干糖漿

125mg tid×2

處方書寫規(guī)范 處方書寫規(guī)范

1、認真填寫處方前記。

2、處方頭：凡處方都以R或Rp起頭。

3、處方正文，為處方的主要部分，包括藥品的名稱及劑型規(guī)格的數(shù)量。每一藥占一行，藥品用藥單位：凡固體或半固體藥物以克（g）、毫克（mg）為單位，液體藥物一般均以毫升（ml）為單位，丸劑、膠囊以粒為單位（片、丸、膠囊劑并注明含量），注射劑安瓿包裝者以支為單位、瓶裝者以瓶為單位（但必須注明規(guī)格）?？股仡愐钥嘶驀H單位計算，血清抗毒素類按規(guī)定單位計算。同一處方中所有各種藥，在治療和構成劑型上所起作用是不同的，一般應按其作用性質依次排列：

4、1）主藥：系起主要作用的藥物。

2）佐藥：系輔助或加強主要作用的藥物。

3）矯味藥：系指改善主藥或佐藥氣味的藥物。

4）賦型劑(或稀釋劑)系賦予藥物以適當形態(tài)和體積的介質，以便于取用。

5、服用法：這一部分是指出病人的服用方法。處方上通常以拉丁文縮寫“Sig”作標志。藥劑人員應將服用方法用中文寫在標簽上，并貼在盛裝藥劑的容器上，藥品包裝上，以便病人遵照服用。

6、處方后記：醫(yī)師簽名或蓋章，這是表明醫(yī)師對處方負有責任。藥劑人員配方及檢查、發(fā)藥后，亦應簽名，以示負責。

醫(yī)師規(guī)范處方示例（省去處方前、后記部分）：(一)、（主藥、佐藥順序）

1、阿莫先膠囊

0.25g x 24粒

Sig 0.5g 四次/日

口服

2、去痛片

0.5g

x 9片

Sig 0.5g 三次/日

口服

3、維生素C片

0.1g x 18片

Sig 0.2g 三次/日

口服(二)、（管包裝示例）

六神丸

30粒

Sig

5粒 二次/日

口服(三)、（指明用藥部位）

1、氯霉素眼藥水

10ml x 1支

Sig

2滴 四次/日

點右眼

2、酚甘油滴耳劑

10ml x 1瓶

Sig

2滴 四次/日

點右耳(四)、（規(guī)格、數(shù)量）

1、慶大霉素注射液

4萬u x 2ml x 6支

Sig

4萬u 二次/日

肌注

2、青霉素G鉀注射液 80萬u x 6支

Sig

80萬u 二次/日 肌注(五)、胃舒平片

0.5g x 24片

Sig

4片

四次/日 飯前半小時嚼碎后服(六)、痢特靈片

0.1g x 18片

Sig

0.2g 四次/日 口服

（應向病人說明，服后尿呈深黃色）(七)、丁胺卡那注射液

20萬u x 6支

Sig

20萬u 一次/日 稀釋后靜脈滴注

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

1.開寫處方必須用鋼筆或毛筆,不得用鉛筆或圓珠筆.處方若有涂改,醫(yī)師需在涂改處簽名(我院內部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)2.處方藥量以三天為宜,七天為限,慢性病可開一個月的藥量.特殊管理的藥品按相關規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(用專用藍色精神處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑兩天量(用專用紅色麻醉處方開具,注射劑我院內部規(guī)定為一次量)3.藥物名稱中文應采用藥品通用名或常用名,英文應采用國際非專利名(INN),避免單純用商

品名.4.固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時則不能省略該單位,如毫克(mg).5.復方制劑可不寫含量或濃度.6.如果在一張?zhí)幏缴祥_幾種藥,應用阿拉伯數(shù)字標出.7.如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為“各?.”.8.幾種藥物合用可用符號“/”表示.9.醫(yī)師若開具藥物的用法用量與常規(guī)不符,應在該藥物用法用量旁再簽字確認,以表明并非寫錯.否則藥品調配人員有權拒絕調配.處方書寫格式分類 1.普通處方

必須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數(shù)量.例:1.阿莫西林膠囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林膠囊 0.25×12片×24片)S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次)2.氯氟舒松軟膏 10g×1支 S.外用,一天兩次

3.10%氯化鉀溶液 100ml×2瓶 S.每次10毫升,一日三次 2.輸液處方

可以不注明每個藥物的最小使用單位的含量，裝量或容積(液體藥物必須標明濃度),只要按照“藥物名稱+實際使用劑量”的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素鈉 320萬單位 / ×6 S.皮試后靜脈滴注,一天三次 例:0.9%氯化鈉注射液 500ml 維生素C注射液 2.0

維生素B6注射液 0.2 / ×3 S.靜脈滴注, 一天一次

內江市第二人民醫(yī)院是三級乙等的綜合性醫(yī)院，地處郊區(qū)，開放床位750張，門診患者不多，醫(yī)院經(jīng)濟收入主要靠住院病人。自2007年5月1日實施新的《處方管理辦法》之后，我院很重視這項工作。對于規(guī)范處方管理，促進合理用藥水平的提高，都有很重要的意義。我院早在2006年8月31日就制訂了《內江市第二人民醫(yī)院處方點評辦法（試行）》（內二醫(yī)[2006]139號），“要把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目標考核和獎懲范疇，使因病施治、合理用藥、合理治療等制度化、規(guī)范化、經(jīng)常化，成為廣大醫(yī)務人員的自覺行動”。1 資料與方法

抽查2008年1月13、14、15、16日門診處方1000張，實時進行所用藥品數(shù)量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方和不合格處方等統(tǒng)計分析點評；隨機按順序抽查2008年1月30、31日住院處方1000張，統(tǒng)計所用抗菌藥物的品種、給藥途徑以及不合格處方等，同時結合病歷進行點評。2

結 果 2.1門診處方抽查與點評

2.1.1門診處方抽查情況: 門診處方1000張，處方所用藥品共計2770個，每張?zhí)幏狡骄盟幤房倲?shù)2.77個；每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~132.63元；使用注射劑的處方有120張，占12%；門診處方中有抗菌藥物處方440張，占44%；合格處方840張，合格率84 %；不合格處方160張，不合格率16 %。不合格的處方有：未填科別59張，未填費別21張，用藥不合理處方80張。2.1.2不合理用藥處方例舉與點評: 處方①：患者男，44歲，自費

診斷： 蜂咬傷 蛇藥片20片×4盒

Sig 10片 Bid 續(xù)用: 頭孢克肟膠囊50mg×12片

Sig：100mg Bid 點評：蜂咬傷（蜂蜇），若有皮膚感染者，可選用我院非限制抗菌藥物。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，對葡萄球菌抗菌作用差，對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、梭菌屬等無抗菌作用，它有皮疹、蕁麻疹、藥物熱、瘙癢等不良反應，與蜂蜇的臨床癥狀不易區(qū)別。該藥是我院特殊使用抗菌藥物（當患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見），頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。

[2]

[1]

處方②：患者女，39歲，費別 未填寫 診斷：結腸癌

頭孢克肟膠囊50mg×12?！?盒

續(xù)用

Sig 100mg tid

氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid

維生素B6 10mg×42片

Sig 20mg tid

顛茄合劑 200ml Sig 10ml tid 點評：是結腸癌的治療還是結腸癌伴感染的治療，不明確。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見的不良反應有腹瀉（16%）、大便次數(shù)增多（6%）、腹痛（3%）、腹脹（4%），與結腸癌有的臨床癥狀不易區(qū)別，是否考慮只用氟哌酸膠囊就足夠了。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，不經(jīng)濟，屬超范圍無指征盲目用藥。處方③：患者女，38歲，自費 診斷：消化不良、胃炎

雷尼替丁膠囊0.15×14粒

Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 續(xù)用： 頭孢克肟膠囊

50mg×12片 Sig 100mg bid 點評：幽門螺桿菌已被公認為消化性潰瘍病及慢性胃炎的主要誘因，為了有效消除幽門螺桿菌，大多數(shù)學者提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用，常用的藥物有阿莫西林、克拉霉素、紅霉素、甲硝唑或替硝唑等。頭孢克肟膠囊對幽門螺桿菌作用差。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見有消化不良、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道的不良反應，與本身的疾病（消化不良胃炎）臨床癥狀不易區(qū)別。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。

[1]

[1]

處方④：患者女，19歲，自費 診斷：慢性胃腸炎

加替沙星片0.1×12片×2盒

Sig：0.2 Bid

多酶片100片

Sig：3片 tid

胃蛋白酶合劑100ml×2瓶

Sig：10ml tid

馬來酸曲美布汀膠囊0.1×24片×2盒

Sig：0.2 tid 點評：胃腸炎是消化道受到刺激、產(chǎn)生胃與腸失常的癥狀。胃腸炎大多是由病毒性、細菌性和寄生蟲性的感染所引起。加替沙星片屬第四代氟喹諾酮類藥，是我院特殊使用抗菌藥物（當患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見）[2]，又加上價格較貴，0.1×12片/27.90元，不符合經(jīng)濟原則，屬超范圍無指征盲目用藥。

馬來酸曲美布汀膠囊是調節(jié)胃腸功能的藥物，多酶片已包含胃蛋白酶合劑的作用。多酶片與胃蛋白酶合劑聯(lián)用，屬重復給藥。

2.2

住院處方抽查與點評

2.2.1住院處方抽查情況: 住院處方合格921張，處方合格率92.1%；不合格處方79張，不合格率7.9%。住院處方使用抗菌藥物的比例是43%。使用抗菌藥物的有430張，口服1種抗菌藥物的70張；靜脈注射的共計360張，其中使用1種注射液的169張，使用2種的182張，使用3種以上的9張。不合格處方79張的原因和點評：未寫費別15張；漏寫字的1張，注射用生長抑素3mg，誤寫成注射用長抑素3mg（實習同學開的，主任簽名，藥師調配發(fā)藥，經(jīng)過藥師審核，均未更正）；用量不明確11張；超范圍使用抗菌藥物52張。

2.2.2用量不明確處方例舉與點評： 處方①：患者女，42歲，自費 臨床診斷：腎病綜合征

左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶

Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化鈉注射液100ml 注射用頭孢噻肟鈉2.0

×10次 Sig：ivgtt 點評：用藥間隔時間不明確，處方書寫不規(guī)范，欠妥。處方②：患者男，54歲，費別：保險 臨床診斷：頸椎骨折術后 地塞米松磷酸鈉注射液5mg×4支

Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化鈉注射液100ml

注射用頭孢他啶1.5 ×1支

×2次

Sig：iv gtt×10gtt/分 點評：用藥間隔時間不明確，特別是注射用頭孢他啶，欠妥。2.2.3 超范圍使用抗菌藥物例舉與點評： 處方①：患者男，63歲，費別：農(nóng)合 臨床診斷：左耳囊腫

0.9%氯化鈉注射液250ml

甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ××2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化鈉注射液100ml 氨甲環(huán)酸注射液

1.0

×2次

Sig：iv QD 45滴/分

點評：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹諾酮類抗菌藥，也是內江市二醫(yī)院特殊使用的抗菌藥物，住院醫(yī)師開具特殊使用的抗菌藥物是不妥的，因未經(jīng)上級醫(yī)師或具有高級職稱或科主任同意簽名（處方或病程記錄中未反映），也未見病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗報告或全院疑難病例討論意見；屬于超范圍用藥。甲

磺酸帕珠沙星注射液規(guī)格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，處方0.1/支×3，費解，即不經(jīng)濟，又易造成污染，給護士增加了不必要的操作。合理應用氟喹諾酮類藥物是控制細菌耐藥性增長、延長該類藥物使用壽命的關鍵。處方②：患者女，17歲，自費 臨床診斷：下頜骨骨折

0.9%氯化鈉注射液250ml 注射用呋布西林鈉0.5××10次 Sig：靜滴 g12h 40滴/分

點評：注射用呋布西林鈉（卓利菲爾）是廣譜半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌藥物。說明書上的參考劑量成人1日4～8g。該處方每日劑量2g，是否劑量不足？有待觀察，處方上也未見上級醫(yī)師和科主任簽名。經(jīng)查閱病歷：該患者是車禍，8月27日晚上10點50分至11點10分清創(chuàng)縫合術，未見討論必須用注射用呋布西林鈉。注射用呋布西林鈉作為預防性使用是不妥的。根據(jù)《內江市二醫(yī)院臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求》精神，預防性抗菌藥物應從非限制類中選擇，“不隨意使用新品種、昂貴品種”，而不應直接使用限制使用抗菌藥物。注射用呋布西林鈉0.5g/28.50，1g/44.6，該處方一次使用1g，為什么要0.5×2，即不經(jīng)濟，又易造成污染，給護士增加了不必要的操作。哌拉西林鈉0.5g/2.90，頭孢哌酮鈉2g/16.79，頭孢曲松鈉2g/20.40等等均是非限制抗菌藥物，效果好，相對經(jīng)濟。3 討 論

從這次抽查的處方來看，我院抗菌藥物用量大、檔次高、超范圍用藥，不合理的預防性使用抗菌藥物，給藥劑量、時間間隔、療程不正確。

對我院處方進行點評的目的，是為了發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，達到進一步規(guī)范的效果，所以對點評的結果要及時反饋給被點評者，對存在的突出問題，要進行重點的分析，對嚴重的問題，要進行嚴格的要求，做到獎罰分明，及時溝通，督促改正。處方點評工作畢竟是一項新工作，在實施過程中，還會遇到很多問題，應該引起足夠的重視。希望臨床醫(yī)師理解和協(xié)助，才能促進處方點評工作的順利進行。為了臨床醫(yī)師選擇安全、有效和經(jīng)濟的藥品，藥劑科盡快出臺《藥品供應目錄》，提供藥品的參考價。

第五篇：病歷、處方書寫

門診病歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

5、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規(guī)范?

現(xiàn)病史：要詳細?

既往史：要提及?

陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?

輔助檢查結果：靈活掌握?

診斷及治療意見：要具體?

醫(yī)師簽名：要全名?

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。?

? *醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。

*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?

? 穩(wěn)定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥

二、處方書寫基本規(guī)范

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復。（如不能開兩種及以上抗生素）

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結果的判定。（如開阿莫西林）

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。