第一篇：病例及處方書寫規(guī)范培訓小結

病例及處方書寫規(guī)范培訓小結

2016.8.10 通過培訓學習，對醫(yī)生的病歷及處方書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁內容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調整為“入院時間”和“記錄時間”；日常病程記錄中對病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對“疑難、術前、死亡討論記錄”要求應有“具體討論意見及主持人小結意見”；“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個章節(jié)規(guī)范了計算機打印病歷的要求。三是簡化了護理記錄：《規(guī)范》省去了對一般患者護理記錄的要求，將危重患者的護理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導的“把時間還給護士，把護士還給病人”的理念有機地結合了起來，有助于“優(yōu)質護理服務示范工程”的開展。四是細化了入院記錄的內容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內容中，對現病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個人史、婚育史、月經史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時對首次病程記錄中病例特點、擬診討論和診療計劃都提出了具體的要求。五是強化了手術安全管理：《規(guī)范》在“術前小結”中明確要求手術者術前查看患者相關情況并進行記錄；增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強調了手術安全核查工作和手術清點工作。同時對于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細記錄。六是規(guī)范了內容的表達形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項均歸入病程記錄范疇，更具科學性。《規(guī)范》將“近親屬、關系人”修改為“授權人”，更加符合法律要求。七是擴大了醫(yī)務人員告知義務的范圍：《規(guī)范》在以前試行時只強調“特殊檢查、特殊治療和手術”要履行知情同意書的基礎上，增加了“麻醉、輸血治療”等項目也要履行知情同意書；對病危(重)患者應發(fā)出“病危(重)通知書”。

（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范。應符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

第二篇：病例書寫規(guī)范培訓小結

病例書寫規(guī)范培訓小結

通過培訓學習，大家認為新《規(guī)范》與試行版相比，有以下幾個比較突出的特點。一是對醫(yī)生的病歷書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁內容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調整為“入院時間”和“記錄時間”；日常病程記錄中對病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對“疑難、術前、死亡討論記錄”要求應有“具體討論意見及主持人小結意見”；“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個章節(jié)規(guī)范了計算機打印病歷的要求。三是簡化了護理記錄：《規(guī)范》省去了對一般患者護理記錄的要求，將危重患者的護理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導的“把時間還給護士，把護士還給病人”的理念有機地結合了起來，有助于“優(yōu)質護理服務示范工程”的開展。四是細化了入院記錄的內容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內容中，對現病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個人史、婚育史、月經史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時對首次病程記錄中病例特點、擬診討論和診療計劃都提出了具體的要求。五是強化了手術安全管理：《規(guī)范》在“術前小結”中明確要求手術者術前查看患者相關情況并進行記錄；增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強調了手術安全核查工作和手術清點工作。同時對于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細記錄。六是規(guī)范了內容的表達形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項均歸入病程記錄范疇，更具科學性。《規(guī)范》將“近親屬、關系人”修改為“授權人”，更加符合法律要求。七是擴大了醫(yī)務人員告知義務的范圍：《規(guī)范》在以前試行時只強調“特殊檢查、特殊治療和手術”要履行知情同意書的基礎上，增加了“麻醉、輸血治療”等項目也要履行知情同意書；對病危(重)患者應發(fā)出“病危(重)通知書”。

第三篇：病例書寫規(guī)范培訓(一)

病例書寫規(guī)范培訓

（一）一、考試目的：

規(guī)范臨床醫(yī)生病例書寫。

二、考試對象：臨床醫(yī)生

三、培訓內容：抽查運行病例，內二科一份、內三科兩份、外科

兩份病例；

四、考試方法：對臨床醫(yī)生進行集中培訓和閉卷考試

五、考試結果：參加培訓總計31人，其中29人參加考試，考試成績及格率100℅

六、改進措施：

1、各科室晨會組織學習，努力掌握病例書寫相

關知識，對個別醫(yī)生掌握不夠全面的，應引領他們重視學習，轉變學習態(tài)度，盡快熟知相關知識。

2、科內加強病例質控，發(fā)現問題及時整改。

第四篇：處方書寫規(guī)范

通知

因我院處方管理存在不足，一直未能達到《處方管理規(guī)范》要求，為進一步提高我院醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，特對我院處方開具管理規(guī)范如下：

1、我院藥房打印處方為白色普通處方和綠色兒科處方，除以上兩種處方外，其余急診、精神、麻醉等處方微機輸入必須同時書寫標準處方送藥房管理，并將微機當日打印處方手寫簽名。

2、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

3、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。

4、患者一般項目如姓名、性別、年齡、地址及診斷應書寫（錄入）完整、正確，不得缺項。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。診斷欄書寫格式為先地址后診斷，中間用“/”隔開（如 “大義堂/上呼吸道感染”），不得使用“購藥”、“自購”等非診斷名稱。

5、藥品書寫（錄入）一律使用通用名稱，不得使用商品名及化學符號（如 “阿莫西林膠囊” 不得書寫為 “阿莫靈”，“10%氯化鉀” 不得書寫為 “10%KCL” 等）。

6、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd”。而口服藥物不需書寫用法，如 “阿莫西林膠囊 0.5g tid”）。靜脈輸液每一瓶配伍用藥為一組，下一瓶輸液應啟用新組?？诜幬镉梅ǜ淖円矐獑⒂眯陆M。

7、精神、麻醉藥品實行單方、單藥，輸液器、注射器、吸氧管等材料需另開方。

8、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

9、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

以上操作規(guī)范將與績效掛鉤，對執(zhí)行不力者將予重罰，望各科醫(yī)護人員認真對待，嚴格執(zhí)行。

義堂中心衛(wèi)生院

醫(yī)務科

2008年11月23日

第五篇：處方書寫規(guī)范

目前工作中主要存在以下問題：

1．處方書寫不完整（主要是手寫處方），缺項多。如診斷、患者的聯系電話未寫；藥品的通用名、劑型、用法、用量未寫；醫(yī)生漏簽名等；

2．部分藥品的皮試未注明；

3．“精二”處方超量未注明原因和重簽名；

4．手寫處方的字體及英文縮寫太潦草，收費員看不懂； 5．造影用的藥品無單獨開處方；

6．超劑量、超天數的處方未注明原因和重簽名；

醫(yī)師開具門診普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長但醫(yī)師應當注明理由。一張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（中藥材除外）。

7.處方格式不規(guī)范（標準格式請看后頁）

質控科、門診辦、藥學部

2009年3月20日

處方書寫格式

1．標準處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量×總量

Sig.單位劑量 用法 每日次數

例1： Rp：Inj.青霉素鈉

80萬U×6支

Sig.80萬U

i.m.bid（皮試）

例2： Rp：頭孢克洛干糖漿

125mg×6袋

Sig.125mg

tid

2．簡易處方格式

Rp：藥品名（劑型）單位劑量 用法 每日次數×天數

例1：Rp：Inj.青霉素鈉

80萬U

i.m.bid×3（皮試）

例2: Rp：頭孢克洛干糖漿

125mg tid×2

處方書寫規(guī)范 處方書寫規(guī)范

1、認真填寫處方前記。

2、處方頭：凡處方都以R或Rp起頭。

3、處方正文，為處方的主要部分，包括藥品的名稱及劑型規(guī)格的數量。每一藥占一行，藥品用藥單位：凡固體或半固體藥物以克（g）、毫克（mg）為單位，液體藥物一般均以毫升（ml）為單位，丸劑、膠囊以粒為單位（片、丸、膠囊劑并注明含量），注射劑安瓿包裝者以支為單位、瓶裝者以瓶為單位（但必須注明規(guī)格）?？股仡愐钥嘶驀H單位計算，血清抗毒素類按規(guī)定單位計算。同一處方中所有各種藥，在治療和構成劑型上所起作用是不同的，一般應按其作用性質依次排列：

4、1）主藥：系起主要作用的藥物。

2）佐藥：系輔助或加強主要作用的藥物。

3）矯味藥：系指改善主藥或佐藥氣味的藥物。

4）賦型劑(或稀釋劑)系賦予藥物以適當形態(tài)和體積的介質，以便于取用。

5、服用法：這一部分是指出病人的服用方法。處方上通常以拉丁文縮寫“Sig”作標志。藥劑人員應將服用方法用中文寫在標簽上，并貼在盛裝藥劑的容器上，藥品包裝上，以便病人遵照服用。

6、處方后記：醫(yī)師簽名或蓋章，這是表明醫(yī)師對處方負有責任。藥劑人員配方及檢查、發(fā)藥后，亦應簽名，以示負責。

醫(yī)師規(guī)范處方示例（省去處方前、后記部分）：(一)、（主藥、佐藥順序）

1、阿莫先膠囊

0.25g x 24粒

Sig 0.5g 四次/日

口服

2、去痛片

0.5g

x 9片

Sig 0.5g 三次/日

口服

3、維生素C片

0.1g x 18片

Sig 0.2g 三次/日

口服(二)、（管包裝示例）

六神丸

30粒

Sig

5粒 二次/日

口服(三)、（指明用藥部位）

1、氯霉素眼藥水

10ml x 1支

Sig

2滴 四次/日

點右眼

2、酚甘油滴耳劑

10ml x 1瓶

Sig

2滴 四次/日

點右耳(四)、（規(guī)格、數量）

1、慶大霉素注射液

4萬u x 2ml x 6支

Sig

4萬u 二次/日

肌注

2、青霉素G鉀注射液 80萬u x 6支

Sig

80萬u 二次/日 肌注(五)、胃舒平片

0.5g x 24片

Sig

4片

四次/日 飯前半小時嚼碎后服(六)、痢特靈片

0.1g x 18片

Sig

0.2g 四次/日 口服

（應向病人說明，服后尿呈深黃色）(七)、丁胺卡那注射液

20萬u x 6支

Sig

20萬u 一次/日 稀釋后靜脈滴注

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

1.開寫處方必須用鋼筆或毛筆,不得用鉛筆或圓珠筆.處方若有涂改,醫(yī)師需在涂改處簽名(我院內部規(guī)定麻醉藥品處方不允許涂改)2.處方藥量以三天為宜,七天為限,慢性病可開一個月的藥量.特殊管理的藥品按相關規(guī)定執(zhí)行,一類精神藥品三天,二類精神藥品七天(用專用藍色精神處方開具);麻醉藥品口服三天量,注射劑兩天量(用專用紅色麻醉處方開具,注射劑我院內部規(guī)定為一次量)3.藥物名稱中文應采用藥品通用名或常用名,英文應采用國際非專利名(INN),避免單純用商

品名.4.固體藥物以克(g)或液體藥物以毫升(ml)作為含量或容量單位時可省略該單位,但若以其他量詞作為單位時則不能省略該單位,如毫克(mg).5.復方制劑可不寫含量或濃度.6.如果在一張?zhí)幏缴祥_幾種藥,應用阿拉伯數字標出.7.如果幾種藥物的用法相同,可將這幾種藥物的用法用量合在一起寫,用法用量前加aa,含義為“各?.”.8.幾種藥物合用可用符號“/”表示.9.醫(yī)師若開具藥物的用法用量與常規(guī)不符,應在該藥物用法用量旁再簽字確認,以表明并非寫錯.否則藥品調配人員有權拒絕調配.處方書寫格式分類 1.普通處方

必須注明每個藥物的藥物名稱;最小使用單位的含量,濃度,裝量或容積;最小使用單位的取用數量.例:1.阿莫西林膠囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林膠囊 0.25×12片×24片)S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次)2.氯氟舒松軟膏 10g×1支 S.外用,一天兩次

3.10%氯化鉀溶液 100ml×2瓶 S.每次10毫升,一日三次 2.輸液處方

可以不注明每個藥物的最小使用單位的含量，裝量或容積(液體藥物必須標明濃度),只要按照“藥物名稱+實際使用劑量”的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素鈉 320萬單位 / ×6 S.皮試后靜脈滴注,一天三次 例:0.9%氯化鈉注射液 500ml 維生素C注射液 2.0

維生素B6注射液 0.2 / ×3 S.靜脈滴注, 一天一次

內江市第二人民醫(yī)院是三級乙等的綜合性醫(yī)院，地處郊區(qū)，開放床位750張，門診患者不多，醫(yī)院經濟收入主要靠住院病人。自2007年5月1日實施新的《處方管理辦法》之后，我院很重視這項工作。對于規(guī)范處方管理，促進合理用藥水平的提高，都有很重要的意義。我院早在2006年8月31日就制訂了《內江市第二人民醫(yī)院處方點評辦法（試行）》（內二醫(yī)[2006]139號），“要把處方的合理性納入醫(yī)師及其科室目標考核和獎懲范疇，使因病施治、合理用藥、合理治療等制度化、規(guī)范化、經?；?，成為廣大醫(yī)務人員的自覺行動”。1 資料與方法

抽查2008年1月13、14、15、16日門診處方1000張，實時進行所用藥品數量、每張?zhí)幏浇痤~、使用藥品的劑型、含有抗菌藥物的處方和不合格處方等統(tǒng)計分析點評；隨機按順序抽查2008年1月30、31日住院處方1000張，統(tǒng)計所用抗菌藥物的品種、給藥途徑以及不合格處方等，同時結合病歷進行點評。2

結 果 2.1門診處方抽查與點評

2.1.1門診處方抽查情況: 門診處方1000張，處方所用藥品共計2770個，每張?zhí)幏狡骄盟幤房倲?.77個；每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~132.63元；使用注射劑的處方有120張，占12%；門診處方中有抗菌藥物處方440張，占44%；合格處方840張，合格率84 %；不合格處方160張，不合格率16 %。不合格的處方有：未填科別59張，未填費別21張，用藥不合理處方80張。2.1.2不合理用藥處方例舉與點評: 處方①：患者男，44歲，自費

診斷： 蜂咬傷 蛇藥片20片×4盒

Sig 10片 Bid 續(xù)用: 頭孢克肟膠囊50mg×12片

Sig：100mg Bid 點評：蜂咬傷（蜂蜇），若有皮膚感染者，可選用我院非限制抗菌藥物。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，對葡萄球菌抗菌作用差，對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、梭菌屬等無抗菌作用，它有皮疹、蕁麻疹、藥物熱、瘙癢等不良反應，與蜂蜇的臨床癥狀不易區(qū)別。該藥是我院特殊使用抗菌藥物（當患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見），頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。

[2]

[1]

處方②：患者女，39歲，費別 未填寫 診斷：結腸癌

頭孢克肟膠囊50mg×12粒×3盒

續(xù)用

Sig 100mg tid

氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid

維生素B6 10mg×42片

Sig 20mg tid

顛茄合劑 200ml Sig 10ml tid 點評：是結腸癌的治療還是結腸癌伴感染的治療，不明確。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見的不良反應有腹瀉（16%）、大便次數增多（6%）、腹痛（3%）、腹脹（4%），與結腸癌有的臨床癥狀不易區(qū)別，是否考慮只用氟哌酸膠囊就足夠了。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，不經濟，屬超范圍無指征盲目用藥。處方③：患者女，38歲，自費 診斷：消化不良、胃炎

雷尼替丁膠囊0.15×14粒

Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 續(xù)用： 頭孢克肟膠囊

50mg×12片 Sig 100mg bid 點評：幽門螺桿菌已被公認為消化性潰瘍病及慢性胃炎的主要誘因，為了有效消除幽門螺桿菌，大多數學者提倡多種抗菌藥物聯合使用，常用的藥物有阿莫西林、克拉霉素、紅霉素、甲硝唑或替硝唑等。頭孢克肟膠囊對幽門螺桿菌作用差。頭孢克肟膠囊為第三代口服頭孢菌素，是我院特殊使用抗菌藥物，最常見有消化不良、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道的不良反應，與本身的疾?。ㄏ涣嘉秆祝┡R床癥狀不易區(qū)別。頭孢克肟膠囊50mg×12片，價格較貴，每盒32.10元，屬超范圍無指征盲目用藥。

[1]

[1]

處方④：患者女，19歲，自費 診斷：慢性胃腸炎

加替沙星片0.1×12片×2盒

Sig：0.2 Bid

多酶片100片

Sig：3片 tid

胃蛋白酶合劑100ml×2瓶

Sig：10ml tid

馬來酸曲美布汀膠囊0.1×24片×2盒

Sig：0.2 tid 點評：胃腸炎是消化道受到刺激、產生胃與腸失常的癥狀。胃腸炎大多是由病毒性、細菌性和寄生蟲性的感染所引起。加替沙星片屬第四代氟喹諾酮類藥，是我院特殊使用抗菌藥物（當患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據或要有致病菌藥物敏感的藥敏報告，如無報告，應有科室主任或具有高級職稱的醫(yī)師簽字記錄，或有全院疑難病例討論意見）[2]，又加上價格較貴，0.1×12片/27.90元，不符合經濟原則，屬超范圍無指征盲目用藥。

馬來酸曲美布汀膠囊是調節(jié)胃腸功能的藥物，多酶片已包含胃蛋白酶合劑的作用。多酶片與胃蛋白酶合劑聯用，屬重復給藥。

2.2

住院處方抽查與點評

2.2.1住院處方抽查情況: 住院處方合格921張，處方合格率92.1%；不合格處方79張，不合格率7.9%。住院處方使用抗菌藥物的比例是43%。使用抗菌藥物的有430張，口服1種抗菌藥物的70張；靜脈注射的共計360張，其中使用1種注射液的169張，使用2種的182張，使用3種以上的9張。不合格處方79張的原因和點評：未寫費別15張；漏寫字的1張，注射用生長抑素3mg，誤寫成注射用長抑素3mg（實習同學開的，主任簽名，藥師調配發(fā)藥，經過藥師審核，均未更正）；用量不明確11張；超范圍使用抗菌藥物52張。

2.2.2用量不明確處方例舉與點評： 處方①：患者女，42歲，自費 臨床診斷：腎病綜合征

左氧氟沙星注射液100ml（0.2）×9瓶

Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化鈉注射液100ml 注射用頭孢噻肟鈉2.0

×10次 Sig：ivgtt 點評：用藥間隔時間不明確，處方書寫不規(guī)范，欠妥。處方②：患者男，54歲，費別：保險 臨床診斷：頸椎骨折術后 地塞米松磷酸鈉注射液5mg×4支

Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化鈉注射液100ml

注射用頭孢他啶1.5 ×1支

×2次

Sig：iv gtt×10gtt/分 點評：用藥間隔時間不明確，特別是注射用頭孢他啶，欠妥。2.2.3 超范圍使用抗菌藥物例舉與點評： 處方①：患者男，63歲，費別：農合 臨床診斷：左耳囊腫

0.9%氯化鈉注射液250ml

甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ××2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化鈉注射液100ml 氨甲環(huán)酸注射液

1.0

×2次

Sig：iv QD 45滴/分

點評：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹諾酮類抗菌藥，也是內江市二醫(yī)院特殊使用的抗菌藥物，住院醫(yī)師開具特殊使用的抗菌藥物是不妥的，因未經上級醫(yī)師或具有高級職稱或科主任同意簽名（處方或病程記錄中未反映），也未見病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗報告或全院疑難病例討論意見；屬于超范圍用藥。甲

磺酸帕珠沙星注射液規(guī)格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，處方0.1/支×3，費解，即不經濟，又易造成污染，給護士增加了不必要的操作。合理應用氟喹諾酮類藥物是控制細菌耐藥性增長、延長該類藥物使用壽命的關鍵。處方②：患者女，17歲，自費 臨床診斷：下頜骨骨折

0.9%氯化鈉注射液250ml 注射用呋布西林鈉0.5××10次 Sig：靜滴 g12h 40滴/分

點評：注射用呋布西林鈉（卓利菲爾）是廣譜半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌藥物。說明書上的參考劑量成人1日4～8g。該處方每日劑量2g，是否劑量不足？有待觀察，處方上也未見上級醫(yī)師和科主任簽名。經查閱病歷：該患者是車禍，8月27日晚上10點50分至11點10分清創(chuàng)縫合術，未見討論必須用注射用呋布西林鈉。注射用呋布西林鈉作為預防性使用是不妥的。根據《內江市二醫(yī)院臨床抗菌藥物預防性應用的管理要求》精神，預防性抗菌藥物應從非限制類中選擇，“不隨意使用新品種、昂貴品種”，而不應直接使用限制使用抗菌藥物。注射用呋布西林鈉0.5g/28.50，1g/44.6，該處方一次使用1g，為什么要0.5×2，即不經濟，又易造成污染，給護士增加了不必要的操作。哌拉西林鈉0.5g/2.90，頭孢哌酮鈉2g/16.79，頭孢曲松鈉2g/20.40等等均是非限制抗菌藥物，效果好，相對經濟。3 討 論

從這次抽查的處方來看，我院抗菌藥物用量大、檔次高、超范圍用藥，不合理的預防性使用抗菌藥物，給藥劑量、時間間隔、療程不正確。

對我院處方進行點評的目的，是為了發(fā)現處方中存在的問題，達到進一步規(guī)范的效果，所以對點評的結果要及時反饋給被點評者，對存在的突出問題，要進行重點的分析，對嚴重的問題，要進行嚴格的要求，做到獎罰分明，及時溝通，督促改正。處方點評工作畢竟是一項新工作，在實施過程中，還會遇到很多問題，應該引起足夠的重視。希望臨床醫(yī)師理解和協(xié)助，才能促進處方點評工作的順利進行。為了臨床醫(yī)師選擇安全、有效和經濟的藥品，藥劑科盡快出臺《藥品供應目錄》，提供藥品的參考價。