第一篇：胸外科主要操作及其相關(guān)知識

氣管切開術(shù)

1、適應(yīng)癥：

1）喉阻塞

部分 III 度（炎癥性排外）及 IV 度

2）下呼吸道阻塞

如昏迷、呼吸肌無力，喉肌麻痹等危重病人

3）4）5）嚴(yán)重的頸部外傷而影響呼吸道通暢者

需要呼吸機(jī)輔助呼吸者（長時間機(jī)械通氣者）預(yù)防性氣管切開

頭頸部如喉、下咽及口咽等手術(shù)前

2、術(shù)前準(zhǔn)備

1）物品準(zhǔn)備：氣管切開包、氣管套管、吸引器、手術(shù)照明燈。垂危病人應(yīng)做好其他準(zhǔn)備。

2）3）醫(yī)患溝通：必要的解釋及簽署手術(shù)同意書。

兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，應(yīng)預(yù)先做氣管內(nèi)插管，如果不是緊急手術(shù)，應(yīng)先備皮。

3、操作步驟

1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位臵。

5．切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。可在氣管前壁上切除部分軟骨環(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進(jìn)氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。

6．插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。

7．創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。

4、并發(fā)癥

（1）心跳呼吸停止：可能為迷走神經(jīng)反射。

（2）皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。

（3）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位臵較高，兒童尤甚。手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。

（4）出血

（5）拔管困難：手術(shù)部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，臵入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。氣管套管型號偏大?；颊咧饔^因素，害怕拔管。

（6）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。

（7）傷口感染 ：

（8）氣管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。術(shù)后5—7天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。

（9）咽障礙：與氣管切開有關(guān)的主要吞咽問題是誤吸。

5、術(shù)后處理

（1）床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，（2）保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。（3）保持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22°C左右）和濕度（相對濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。

（4）防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。

（5）防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。

（6）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管1~2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難，可在上午時間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長期帶管者，由于切開部位上皮長入瘺孔內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。

胸腔閉式引流術(shù)

一、適應(yīng)證：

1、中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；

2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者；

3、需要使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；

4、拔出胸腔引流管后氣胸或血氣胸復(fù)發(fā)者；

5、剖胸手術(shù)

二、禁忌證： 結(jié)核性膿胸。

三、操作方法：

1、定位：氣胸引流一般在鎖骨中線第二肋間隙，血胸在腋中線和腋后線間第6或7間隙。

2、常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。

3、切口：切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣植入帶有測孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。

4、固定引流管：縫合皮膚切口，并固定引流管，以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定。

四、注意事項：

1.插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。

2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。

3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。

4.插管深度要事先標(biāo)記好。

5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位臵或深度。

6.引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。

7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。

8.引流瓶內(nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開啟引流瓶蓋。

9.每天記錄引流量及性質(zhì)。

10.使用負(fù)壓吸引裝臵時，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。

5、胸腔閉式引流管的拔管

(1)拔管指證

①生命體征穩(wěn)定。

②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。

③引流液體很少，液體清亮，24小時內(nèi)引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。

(2)方法步驟：先清潔皮膚，及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后，囑病人深吸氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口，迅速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后，外界空氣漏入，再造成氣胸。

氣胸：

一、基本概述：

根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型：

1、閉合性氣胸（單純性）

在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。

2、張力性氣胸（高壓性）

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝臵。

3、開放性氣胸（交通性）

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。

二、臨床表現(xiàn)：

1、閉合性氣胸：少量氣胸時無癥狀或僅有輕度氣促 ；大量氣胸時出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難。

2、開放性氣胸：患者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克，呼吸時可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的吸吮樣聲音。

3、張力性氣胸：是可迅速致死的危急重癥。表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及休克,病人有瀕死感。

三、急救處理要點：

1小量積氣：不需處理；○2大量積氣：胸穿抽氣；

1、閉合性氣胸：○使用抗生素胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者可選用胸腔閉式引流?！鸱乐胃腥尽?/p>

1閉合傷口，變開放氣胸為閉合2、開放性氣胸：○胸（多層油紗布加棉墊，在傷員呼氣末封蓋吸允傷口，加壓包扎）；○3吸氧，輸血，補(bǔ)液，糾正休腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。○4 清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注；○5 閉式胸腔引流?！? 預(yù)克；○防感染。

1可用粗針頭行胸膜腔穿刺暫時減壓，并可連接 一

3、張力性氣胸：○

2末端剪有小口的、起到單向活瓣作用的塑料袋、或氣球、膠指套?！?必要時開胸手術(shù)；○4預(yù)防感染及其他對癥處理。胸腔閉式引流術(shù)；○

血胸

一、基本概述：

（1）胸膜腔積血又稱血胸。（2）按積血量的多少可分為：

出血量

胸部X片 少量

<500ml

膈肋角消失；

中量

500-1000ml

上界可達(dá)肺門平面 ； 大量

>1000ml

上界達(dá)肺門平面以上

可達(dá)胸膜腔頂。

（3）進(jìn)行性胸內(nèi)出血征象：

1脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降 ○2輸血或補(bǔ)液后血壓不回升，或升高后又下降 ○3血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積及紅細(xì)胞呈進(jìn)行性下降 ○4胸腔穿刺無血，但X線示陰影繼續(xù)增大 ○5閉式引流后，引流血量持續(xù)3小時每小時超過 5ml/Kg/h（200 ml/h）○

二、急救處理要點：

1、非進(jìn)行性血胸： 1量少者可自行吸收○2中大量血胸：早期胸穿抽出積血，促肺膨脹，胸內(nèi)○

3當(dāng)a 穿刺無法抽凈積血，癥狀不緩解；

注射抗生素，預(yù)防感染。○b 血液粘稠抽出困難；c 懷疑合并感染時考慮行胸腔閉式引流。

2、進(jìn)行性血胸：

1、輸血補(bǔ)液糾正休克

2、及時剖胸探查：

a 結(jié)扎，修補(bǔ)出血血管

b 縫合肺裂傷或行肺葉切除

肋骨骨折

一、基本概述： 1、1～3肋較少發(fā)生骨折；4～7肋最常發(fā)生骨折；8～10肋不易發(fā)生骨折；11～12肋較少發(fā)生骨折。

1單純肋骨骨折；○2多根多處肋骨骨折。

2、臨床分類：○

二、臨床表現(xiàn)：

1、單純肋骨骨折：

1二痛一響：疼痛，壓痛，骨擦感（響）○，合并血氣胸的表現(xiàn)。

2、多根多處肋骨骨折：

1二痛一響；○2胸廓扁平或內(nèi)陷；○3反常呼吸（多根多處肋骨骨折后，局○部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時軟4呼吸困難；○5休克表現(xiàn)?；瘏^(qū)胸壁向外凸出，又稱連枷胸）；○

二、急救處理要點： 肋骨骨折治療原則：

1鎮(zhèn)痛 ○2清理呼吸道分泌物 ○3固定胸廓 ○

4、防治并發(fā)癥 ○

1、閉合性單處肋骨骨折：

多不需特殊處理，可采用多條帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：

胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動明顯的連枷胸病人，需在傷側(cè)胸壁放臵牽引支架，在體表用毛巾鉗或?qū)氩讳P鋼絲，抓持住游離段肋骨，并固定于牽引支架上，消除胸壁反常呼吸運(yùn)動。

3、開放性肋骨骨折：

傷口徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜腔已破，需做胸膜腔引流術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染。

第二篇：常見胸外科手術(shù)操作記錄

左胸弓上吻合

1、右側(cè)臥位, 于右腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取左后外側(cè)切口, 經(jīng)第6、7 肋間，斷7肋進(jìn)胸。

2、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

3、探查：游離下肺韌帶，在腫瘤附近剪開縱隔胸膜, 仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官有無粘連及侵犯。注意肺門、食管旁、隆突下、肺下韌帶等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4、游離胃：用兩把血管鉗提起膈肌, 用電刀切開, 然后向食管裂孔及肋緣處擴(kuò)大。近裂孔處鉗夾、切開并縫扎膈下動脈。探查腹部（特別注意賁門周圍、肝、胰、大小網(wǎng)膜、胃左動脈、脾門等處的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移），沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。向下游離至近幽門處。再分離脾胃韌帶,將胃短動脈分支一一鉗夾切斷, 結(jié)扎。將胃向上、前翻, 暴露胃小彎。在胰腺上緣向賁門方向解剖胃左動脈, 將胃左動脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號線雙重結(jié)扎。

8、游離食管：胃游離完畢, 用兩把Kocher 鉗鉗夾賁門, 切斷, 用碘伏棉球消毒切緣。向上游離食管, 途中分別結(jié)扎食管營養(yǎng)支及清掃食管旁淋巴結(jié)、隆凸下淋巴結(jié)、主動脈弓下淋巴結(jié), 游離食管至主動脈弓后時, 用手指進(jìn)行鈍性分離食管周圍組織, 在鎖骨下動脈外側(cè)切開胸膜, 牽開主動脈弓, 從弓上將食管拉出。

9、吻合：將胃從腹腔提出，用國產(chǎn)一次性切割縫合器將胃制成管狀，提至主動脈弓上, 在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長軸做長約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管。在胃前壁切一長約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號吻合器行食管、胃主動脈弓上吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

10、關(guān)胸：將胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜3～4 針, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后，用7 號絲線間斷縫合膈肌切口, 于腋中線第7、8肋間,安置32號胸腔閉式引流管，4針7號絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。左胸弓下吻合

1、右側(cè)臥位, 于右腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取左后外側(cè)切口, 經(jīng)第6、7 肋間，斷7肋進(jìn)胸。

2、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

3、探查：游離下肺韌帶，在腫瘤附近剪開縱隔胸膜, 仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官有無粘連及侵犯。注意肺門、食管旁、隆突下、肺下韌帶等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4、游離胃：用兩把血管鉗提起膈肌, 用電刀切開, 然后向食管裂孔及肋緣處擴(kuò)大。近裂孔處鉗夾、切開并縫扎膈下動脈。探查腹部（特別注意賁門周圍、肝、胰、大小網(wǎng)膜、胃左動脈、脾門等處的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移），沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。向下游離至能滿足胃食管無張力吻合。再分離脾胃韌帶,將胃短動脈分支一一鉗夾切斷, 結(jié)扎。將胃向上、前翻, 暴露胃小彎。在胰腺上緣向賁門方向解剖胃左動脈, 將胃左動脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號線雙重結(jié)扎。

8、游離食管：胃游離完畢, 用兩把Kocher 鉗鉗夾賁門, 切斷, 用碘伏棉球消毒切緣。向上游離食管, 途中分別結(jié)扎食管營養(yǎng)支及清掃食管旁淋巴結(jié)、隆凸下淋巴結(jié)、主動脈弓下淋巴結(jié)。

9、吻合：將胃從腹腔提出，用國產(chǎn)一次性切割縫合器將胃制成管狀，提至主動脈弓上, 在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長軸做長約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管。在胃前壁切一長約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號吻合器行食管、胃主動脈弓上吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

10、關(guān)胸：將胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜3～4 針, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后，用7 號絲線間斷縫合膈肌切口, 于腋中線第7、8肋間,安置32號胸腔閉式引流管，4針7號絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。腹、右胸

1、平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取上腹左旁正中切口進(jìn)腹, 用自動腹腔牽開器牽開切口, 暴露腹腔。

2、游離胃：沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓, 向下游離胃至幽門，向上分離脾胃韌帶, 用長血管鉗游離胃短血管, 鉗夾后切斷, 結(jié)扎。將胃向上翻起, 在胰腺上緣解剖胃左動脈, 將胃左動脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號線雙重結(jié)扎。向下牽拉胃,游離胃底及脾胃韌帶。胃全部游離后, 用兩把Kocher 鉗鉗夾并切斷胃賁門部, 消毒殘端, 用國產(chǎn)一次性切割縫合器將胃制成管狀，三針4號線縫合連接胃底及食管殘端。清點紗布、器械無誤，無出血后，防粘連凝膠噴灑創(chuàng)面，逐層關(guān)腹。

3、再取左側(cè)臥位, 于左腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取右后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間，斷6肋進(jìn)胸。

4、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

5、探查：游離、結(jié)扎奇靜脈，在腫瘤附近剪開縱隔胸膜, 仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官有無粘連及侵犯。注意肺門、食管旁、隆突下、肺下韌帶等處有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

6、游離食管：打開下肺韌帶，切開食管膈肌裂孔至能容納3～4 橫指, 將胃經(jīng)膈肌裂孔提至右胸腔內(nèi), 注意胃不要扭轉(zhuǎn)，逐步向上游離食管, 結(jié)扎所有滋養(yǎng)血管并清除食管旁、奇靜脈附近和隆凸下淋巴結(jié)。

7、吻合：在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長軸做長約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管。在胃前壁切一長約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號吻合器行食管、胃主動脈弓上吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

8、關(guān)胸：將胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜3～4 針, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后, 于腋中線第7、8肋間,安置32號胸腔閉式引流管，4針7號絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。左肺下葉

1）患者全麻,雙腔氣管插管，右側(cè)臥位,取左胸后外側(cè)切口,經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6肋后端。

2)探查病變：病變位于左肺下葉基底段，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜無皺縮。

3）處理下肺靜脈：將下葉向上牽拉, 用拉鉤將膈肌向下壓拉, 顯露出下肺韌帶,用電刀沿肺邊緣由下向上切斷韌帶, 分別在前、后面剪開下肺靜脈表面的縱隔胸膜, 顯露下肺靜脈上緣, 用食指在下葉支氣管與下肺靜脈之間鈍性分離, 游離下肺靜脈,下肺靜脈干近心端套雙7 號絲線，暫不結(jié)扎。

4）處理下葉背段動脈和基底段動脈：將下葉肺向后下牽拉,上葉肺壓拉向前方, 剪開葉裂胸膜顯露葉間動脈干,提起并剪開動脈外鞘,沿肺動脈干解剖游離下葉背段動脈和基底段動脈。動脈近心端分別用7號絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端4號絲線縫扎,遠(yuǎn)端結(jié)扎。于上葉舌段動脈和下葉基底段動脈之間向前下分離一隧道, 然后將下葉肺向后牽拉,在上肺靜脈與下肺靜脈之間向肺裂分離,與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用自動切割縫合器,切斷斜裂上端。

5）結(jié)扎下肺靜脈：下肺靜脈干近心端雙7號絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

6)處理下葉支氣管：將下葉肺向外拉緊, 銳、鈍結(jié)合游離下葉支氣管, 在下葉支氣管根部采用自動30閉合器閉合支氣管殘端。7）清掃9組、11組、10組淋巴結(jié)

8）胸腔內(nèi)傾注溫生理鹽水或蒸餾水, 請麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),證實支氣管殘端無漏氣。于腋中線7 肋間安置胸閉式引流管, 固定于胸壁。

9)關(guān)胸：檢查肺動、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠,肋間肺動、靜脈及肋骨斷端無出血,肺與胸壁粘連分離處無出血,清點紗布器械無誤后, 縫合切口。右肺上葉)患者全麻, 雙腔氣管插管。左側(cè)臥位, 取右胸后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6 肋后端。

2）探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。)處理上肺靜脈：將上葉向后、下牽拉, 于奇靜脈下方切開縱隔胸膜, 向前在膈神經(jīng)后方延至肺門前, 顯露右上肺靜脈;向后在右迷走神經(jīng)前方延至上葉支氣管下緣，將上、中葉肺向后牽拉, 顯露肺門前側(cè), 游離上肺靜脈。下肺靜脈干近心端套雙7 號絲線，暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜, 顯露葉間肺動脈, 于上葉后段動脈和下葉背段動脈之間向后分離一隧道, 然后將上葉肺向前牽拉在肺門后面解剖, 在上葉支氣管與中間支氣管之間向前分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷斜裂上端，顯露肺門前方, 在上葉靜脈與中葉靜脈之間、肺動脈干的前面用血管鉗向肺裂方向游離一隧道, 在水平裂與斜裂交接處、中葉動脈的上方穿出, 應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷水平裂。5）處理肺動脈：將中葉肺向前拉壓, 下葉背段向后拉壓, 于斜裂和水平裂相交處顯露葉間肺動脈并剪開動脈鞘,游離上葉后段動脈,近心端7 號絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。將上葉向后、下牽拉, 在上葉支氣管的前下方解剖尖、前

段動脈。尖、前段動脈近心端7 號絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。)結(jié)扎上葉靜脈 ：上肺靜脈干近心端雙7號絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

7）處理上葉支氣管：在上葉支氣管根部, 鉗夾上葉支氣管, 請麻醉師脹肺, 證實中、下葉肺膨脹不受影響。離右主支氣管0.5 cm 處采用自動縫合器閉合支氣管殘端。

8）清掃淋巴結(jié)：將下肺韌帶切斷, 至下肺靜脈下緣，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，清掃2、3、4組淋巴結(jié)

9）胸內(nèi)傾注溫生理鹽水，請麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),支氣管殘端無漏氣,于鎖骨中線外第2、3 肋間安置上胸閉式引流管, 腋后線7、8肋間安置下胸閉式引流管, 分別固定于胸壁。

10)關(guān)胸 檢查肺動、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠, 肋間肺動靜脈及肋骨斷端無出血, 仔細(xì)止血。清點紗布器械無誤后, 縫合切口。右肺中葉

1)患者全麻, 雙腔氣管插管。左側(cè)臥位, 取右胸后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6 肋后端。2）探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。)處理中葉靜脈：將上葉向后、下牽拉, 于奇靜脈下方切開縱隔胸膜, 向前在膈神經(jīng)后方延至肺門前, 顯露右上肺靜脈及中葉靜脈;向后在右迷走神經(jīng)前方延至下葉支氣管上緣，將上、中葉肺向后牽拉, 顯露肺門前側(cè), 游離中葉靜脈。下肺靜脈干近心端套雙7 號絲線，暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜, 顯露葉間肺動脈, 于上葉后段動脈和下葉背段動脈之間向后分離一隧道, 然后將上葉肺向前牽拉在肺門后面解剖, 在上葉支氣管與中間支氣管之間向前分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷斜裂上端，顯露肺門前方, 在上葉靜脈與中葉靜脈之間、肺動脈干的前面用血管鉗向肺裂方向游離一隧道, 在水平裂與斜裂交接處、中葉動脈的上方穿出, 應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷水平裂。5）處理肺動脈：將中葉拉向前方, 下葉向后下壓拉, 在水平裂和斜裂相交處剪開，顯露葉間肺動脈并剪開動脈鞘, 剪開動脈外鞘游離中葉動脈，近心端7 號絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。)結(jié)扎中葉靜脈 ：中葉靜脈干近心端雙7號絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

7）處理中葉支氣管：提起中葉肺, 銳、鈍結(jié)合游離中葉支氣管, 在中葉支氣管根部鉗夾, 離中葉支氣管下緣0.5 cm 處切斷中葉支氣管移去病肺

8）清掃淋巴結(jié)：將下肺韌帶切斷, 至下肺靜脈下緣，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，清掃2、3、4組淋巴結(jié)

9）胸內(nèi)傾注溫生理鹽水，請麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),支氣管殘端無漏氣,于腋后線7、8肋間安置下胸閉式引流管, 分別固定于胸壁。

10)關(guān)胸 檢查肺動、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠, 肋間肺動靜脈及肋骨斷端無出血, 仔細(xì)止血。清點紗布器械無誤后, 縫合切口。右肺下葉

1)患者全麻, 雙腔氣管插管。左側(cè)臥位, 取右胸后外側(cè)切口, 經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6 肋后端。

2）探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。)處理下肺靜脈：將下葉向上牽拉, 用拉鉤將膈肌向下壓拉, 顯露出下肺韌帶, 用電刀沿肺邊緣由下向上切斷韌帶至下肺靜脈下緣（沿途清掃8、9組淋巴結(jié)）, 分別在前、后面剪開肺下靜脈表面的縱隔胸膜（前至中葉靜脈平面，后至奇靜脈弓平面）, 顯露肺下靜脈上緣, 用食指在下葉支氣管與下肺靜脈之間鈍性分離, 游離下肺靜脈,下肺靜脈干近心端套雙7 號絲線，暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜, 顯露葉間肺動脈, 于上葉后段動脈和下葉背段動脈之間向后分離一隧道, 然后將上葉肺向前牽拉在肺門后面解剖, 在上葉支氣管與中間支氣管之間向前分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用一次性切割吻合器縫合切斷斜裂上端，于中葉肺動脈和下葉基底段動脈之間向前下分離一隧道, 然后將下葉肺向后牽拉, 在上肺靜脈與下肺靜脈之間向肺裂分離, 與肺裂間的隧道貫通,一次性縫合切斷斜裂下端。5）處理肺動脈：將中葉向前牽拉, 下葉向下壓拉, 于斜裂和水平裂相交處剪開葉間胸膜和葉間肺動脈鞘, 銳、鈍結(jié)合解剖葉間肺動脈, 顯露下葉背段動脈、基底段動脈和中葉動脈，下葉背段動脈、基底段動脈近心端7 號絲線結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。)結(jié)扎下肺靜脈 ：下肺靜脈干近心端雙7號絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

7）處理下葉支氣管：將下葉肺向外拉緊, 銳、鈍結(jié)合游離下葉支氣管, 在下葉支氣管 根部鉗夾, 離中葉主支氣管下緣0.5 cm 處切斷下葉支氣管移去病肺

8）清掃淋巴結(jié)：打開隆突下間隙，清掃7、10組淋巴結(jié)，游離奇靜脈弓，清掃2、3、4組淋巴結(jié)

9）胸內(nèi)傾注溫生理鹽水，請麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),支氣管殘端無漏氣,于腋后線7、8肋間安置下胸閉式引流管, 分別固定于胸壁。

10)關(guān)胸 檢查肺動、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠, 肋間肺動靜脈及肋骨斷端無出血, 仔細(xì)止血。清點紗布器械無誤后, 縫合切口。

1）患者全麻,雙腔氣管插管，右側(cè)臥位,取左胸后外側(cè)切口,經(jīng)第5、6 肋間進(jìn)入胸腔,切斷第6肋后端。

2)探查病變：病變位于，大小約2*2cm,質(zhì)地稍軟，胸膜皺縮。

3）處理上肺靜脈：將上葉肺向前下方牽拉, 剪開主動脈弓下方的縱隔胸膜, 暴露左肺動 脈干, 仔細(xì)辨認(rèn)膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)的走行。沿膈神經(jīng)后方向前剪開縱隔胸膜顯露左上 肺靜脈。在左迷走神經(jīng)前方向后剪開縱隔胸膜至上葉支氣管下緣水平，將上葉肺向后牽拉, 解剖游離上肺靜脈, 上肺靜脈干近心端套雙7 號絲線結(jié)扎,暫不結(jié)扎。4）處理肺裂：在斜裂中部解剖葉間肺動脈, 顯露下葉背段動脈, 然后將上葉肺向前下牽拉從后面顯露肺門, 在肺動脈進(jìn)入裂間處剪開動脈鞘, 沿肺動脈向前分離一隧道, 在葉間肺動脈外側(cè)、下葉背段動脈上方穿出,應(yīng)用自動切割縫合器一次性縫合切斷斜裂上端。在上葉舌段動脈和下葉基底段動脈之間向前下分離一隧道, 然后將下葉肺向后牽拉, 在上肺靜脈與下肺靜脈之間向肺裂分離, 與肺裂間的隧道貫通,應(yīng)用自動切割縫合器, 切斷斜裂下端。

5)處理肺動脈：將上葉肺向上牽拉, 下葉肺向下牽拉, 在斜裂內(nèi)沿動脈干解剖游離舌段動脈, 分別予以結(jié)扎, 擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾, 切斷后近心端4 號絲線縫扎, 遠(yuǎn)端結(jié)扎。將上葉肺向前下牽拉, 向前沿動脈干解剖游離前段動脈、尖后段動脈按上述方法依次處理前段動脈和尖后段動脈。

5）結(jié)扎上肺靜脈：上肺靜脈干近心端雙7號絲線結(jié)扎,擬切斷處近、遠(yuǎn)端分別鉗夾,切斷后近心端及遠(yuǎn)心端分別縫扎。

6)處理上葉支氣管：將上葉肺向外拉緊, 銳、鈍結(jié)合游離上葉支氣管, 在上葉支氣管根部采用自動30閉合器閉合支氣管殘端。

7）游離下肺韌帶，清掃7、8、9、10組淋巴結(jié)，肺門向上剪開縱隔胸膜, 在迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)之間上行至胸頂, 清掃5、6組淋巴結(jié);切斷動脈韌帶, 清掃4組淋巴結(jié)。

8）胸腔內(nèi)傾注溫生理鹽水或蒸餾水, 請麻醉師加壓脹肺(30 ～40cmH2 O),證實支氣管殘端無漏氣。于鎖骨中線2、3肋間及腋中線7、8肋間安置胸閉式引流管, 固定于胸壁。

9)關(guān)胸：檢查肺動、靜脈結(jié)扎、縫扎牢靠,肋間肺動、靜脈及肋骨斷端無出血,肺與胸壁粘連分離處無出血,清點紗布器械無誤后, 縫合切口。賁門癌

1、右側(cè)臥位, 于右腋下墊一薄枕,常規(guī)消毒鋪單，取左后外側(cè)切口, 經(jīng)第7、8 肋間，斷8肋進(jìn)胸。

2、分離粘連：胸腔內(nèi)見廣泛粘連,小心切開胸膜, 鉗夾并提起壁層胸膜和肋間肌, 將肺稍下壓,鈍性或銳性結(jié)合分離粘連。

3、探查：游離下肺韌帶，食管無受侵, 食管旁淋巴結(jié)無腫大，用兩把血管鉗提起膈肌, 用電刀切開, 然后向食管裂孔及肋緣處擴(kuò)大。近裂孔處鉗夾、切開并縫扎膈下動脈。探查腹部見包塊位于（仔細(xì)探查肝、胰、脾門、網(wǎng)膜有無轉(zhuǎn)移, 賁門周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移），4、游離胃：沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶, 保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。向下游離至能滿足胃食管無張力吻合。再分離脾胃韌帶,將胃短動脈分支一一鉗夾切斷, 結(jié)扎。將胃向上、前翻, 暴露胃小彎。在胰腺上緣向賁門方向解剖胃左動脈, 清掃其周圍淋巴結(jié)，將胃左動脈游離后鉗夾、切斷、用雙7 號線雙重結(jié)扎。

5、游離食管：胃游離完畢, 向上分離出食管至病變上方7cm, 清掃賁門周圍及食管周圍淋巴結(jié)。

6、吻合：在腫瘤上方5～6 cm 處, 繞食管全周作荷包縫合, 于縫線之下順食管長軸做長約2 cm 的切口, 將釘槽頭放入食管腔內(nèi), 結(jié)扎緊荷包縫線, 距荷包縫線以下約0.5 cm 處切斷食管,將胃從腹腔提出，用國產(chǎn)一次性切割縫合器于小彎側(cè)距病變5cm處切除病變，并將胃制成管狀，提至胸腔。在胃前壁切一長約3 cm 的小口, 吸凈胃內(nèi)容物后, 在胃底最高點預(yù)定吻合部位, 用國產(chǎn)26號吻合器行食管、胃吻合。小心退出吻合器, 檢查食管及胃的殘端完整。將胃管放入胃內(nèi),縫合胃前壁切口, 漿肌層包埋，并加強(qiáng)縫合胃、食吻合口。

7、關(guān)胸：將殘胃置于食管床, 縫合縱隔胸膜, 使之包埋于縱隔內(nèi),仔細(xì)檢查胸、腹腔無出血、漏氣后，用7 號絲線間斷縫合膈肌切口, 于腋中線第7、8肋間,安置32號胸腔閉式引流管，4針7號絲線縫合上下肋骨, 逐層關(guān)胸。胃癌

1)患者取平臥位，麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹左旁正中切口約15cm，逐層切開進(jìn)腹.2)探查：肝、膽、脾、盆腔未見異常,胃幽門上下及胃左動脈旁有腫大淋巴結(jié)；胃角后壁可觸及約3*4cm大小腫塊，質(zhì)硬，侵及漿膜層.3)游離病變：向上提起大網(wǎng)膜，沿橫結(jié)腸緣從結(jié)腸肝曲至脾區(qū)游離并剪斷胃結(jié)腸韌帶，切除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜,將胃向上翻起，沿胰腺前緣游離，分離出胃網(wǎng)膜右動脈，并結(jié)扎，同時清掃第5組淋巴結(jié)，剪開十二指腸外側(cè)腹膜，游離十二指腸，然后清掃第6組淋巴結(jié),將胃向下牽引，在十二指腸韌帶左側(cè)打開肝胃韌帶，分離結(jié)扎胃右動脈，于幽門下3cm切斷，用國產(chǎn)60cm閉合器關(guān)閉十二指腸殘端，并加強(qiáng)縫合，將胃翻向左側(cè)，沿肝動脈向上，清掃7、8、9組淋巴結(jié)，在根部結(jié)扎切斷胃左動脈，同時向上清掃第1組淋巴結(jié)，在距病變6cm的大彎側(cè)鉗夾小胃鉗，緊靠該鉗右側(cè)夾一把大胃鉗，并在2鉗之間切斷胃大彎側(cè)至小胃鉗尖端，再用90cm閉合器關(guān)閉胃小彎側(cè)（距病變5cm)，同時切除70%胃.4）吻合：于腸系膜根部找到十二指腸韌帶，提出空腸，于屈氏韌帶18cm處以用一次性吻合器行胃空腸吻合，殘胃用一次性切割吻合器關(guān)閉，并加強(qiáng)縫合，吻合口通暢，于吻合口下7cm再用一次性切割縫合器做空腸側(cè)側(cè)吻合。并漿肌層加強(qiáng)縫合，吻合口通暢，大小約2橫指，5）關(guān)腹：沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動性出血，5-fu0.75沖洗腹腔，左上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關(guān)閉腹腔切口，清點器械無誤。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約150ml，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。標(biāo)本送病理檢查。

術(shù)后處理措施：術(shù)后予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0靜點bid抗感染、酚磺乙胺止血、奧美拉唑抑酸、補(bǔ)液對癥治療。

術(shù)后特別注意觀察事項：術(shù)后觀察胃腸減壓顏色變化情況 肺大泡

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第7、8肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：胸腔輕度粘連及少量胸腔積液，葉間裂發(fā)育可，上葉肺尖部肺組織菲薄，可見肺大泡數(shù)個，直徑1.5cm,破裂處灰白色增生組織覆蓋。

3、切除：于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行1cm小切口各一個作為操作孔，提起肺大泡所在肺組織，使用泰60mm/3.5EndoGIA對上葉行局部楔形切除。

4、關(guān)胸：充分止血后，沖洗胸腔，檢查無肺大泡殘留，無漏氣后，高糖擦拭胸腔，于第7、8肋間安置胸引管一根，逐層縫合切口，手術(shù)順利，出血少，麻醉滿意，安返病房。肺楔形切除

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第8、9肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：未見胸腔粘連及胸腔積液，葉間裂發(fā)育可，上葉前段可見肺內(nèi)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，約1.5cm,侵犯臟層胸膜。

3、切除：于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行1cm小切口各一個作為操作孔，手指觸及結(jié)節(jié)后，使用泰科60mm/3.5EndoGIA對上葉行局部楔形切除，術(shù)中冰凍為錯構(gòu)瘤。

4、充分止血后，沖洗胸腔，于第8、9肋間安置胸引管一根，逐層縫合切口，手術(shù)順利，出血少，麻醉滿意，安返病房。右肺上葉

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第8、9肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：胸膜腔輕度粘連，無胸腔積液，上葉尖段可捫及3*3cm包塊，質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，臟層胸膜皺縮，確認(rèn)腫瘤可以切除后，于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行4cm小切口為主操作孔，在于肩胛下角第8肋間（第五肋間背闊肌前緣）做1cm切口輔助，3、切除：VATS下電鉤切開下肺韌帶，清除8、9組淋巴結(jié)，并向上打開前后縱膈胸膜，同時清掃隆突下淋巴結(jié)（7組），游離上肺靜脈，EndoGIA經(jīng)第8肋間孔進(jìn)入，離斷，隨后顯露上葉動脈尖前支，用Hemolock夾閉后離斷，此時清掃10組淋巴結(jié)。EndoGIA離斷水平裂，顯露上肺動脈后支，Hemolock夾閉后離斷，清掃上葉支氣管旁淋巴結(jié)，然后用離斷斜裂上部，切斷上下葉連接，最后使用EndoGIA離斷上葉支氣管起始部，完整切除上葉。

4、關(guān)胸：充分止血，生理鹽水沖洗胸腔，于第8肋間腋中線安置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血300ml，未輸血，標(biāo)本送檢，術(shù)后返回ICU.右肺下葉

1、患者麻醉顯效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右腋中線第8、9肋間行1cm切口，逐層切開皮膚、皮下及肌肉，左肺單肺通氣，進(jìn)胸，置入胸腔鏡。

2、探查：胸膜腔輕度粘連，無胸腔積液，可捫及3*3cm包塊，質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，臟層胸膜皺縮，確認(rèn)腫瘤可以切除后，于背闊肌前第4、5肋間及腋前線行4cm小切口為主操作孔，在于肩胛下角第8肋間（第五肋間背闊肌前緣）做1cm切口輔助，3、切除：VATS下電鉤切開下肺韌帶，清除8、9組淋巴結(jié)，并向上打開前后縱膈胸膜，同時清掃隆突下淋巴結(jié)（7組）顯露下肺靜脈，EndoGIA離斷，向上牽引下葉肺組織，顯露下葉支氣管，同時離斷斜裂下部，分離中下葉，顯露肺動脈葉間干，向上逆行分離，顯露下葉背段，至此使用EndoGIA離斷下葉支氣管、下肺動脈和斜裂上部，完整切除右肺下葉。

4、關(guān)胸：充分止血，生理鹽水沖洗胸腔，于第8肋間腋中線安置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血300ml，未輸血，標(biāo)本送檢，術(shù)后返回ICU.

第三篇：胸外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范

胸外科診療指南

技術(shù)操作規(guī)范

目

錄

第一章

賁門失馳緩癥 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大皰 肺 癌 氣

胸 血

胸

技術(shù)操作規(guī)范—胸腔閉式引流術(shù)

第一章

賁門失馳緩癥

賁門失馳緩癥指食管約肌肉松弛障礙，導(dǎo)致食管功能性梗阻，臨床上出現(xiàn)吞咽困難、反食、胸部不適或胸痛，嚴(yán)重時可有體重減輕。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，基因遺傳因素。精神刺激引起皮質(zhì)精神障礙等?！驹\斷】

1、主要癥狀是間段性吞咽不暢、反食、胸痛。吞咽困難時輕時重，輕時可以連續(xù)進(jìn)餐，但可有胸骨后食物停滯或受阻感以及進(jìn)食餐時間延長。病程中吞咽困難不呈進(jìn)行性發(fā)展。隨病程食管逐漸擴(kuò)大，極度擴(kuò)大的食管如胃一樣，常存留大量食物及黏液。嚴(yán)重食物潴留常合并食管炎。少數(shù)患者長期賁門失遲緩癥可繼發(fā)食管癌。

2、多數(shù)患者合并反食，為未消化的食物，可發(fā)生在進(jìn)食過程中或進(jìn)食后不久。同時夜間反流。常含有不少黏液。嚴(yán)重反食體重可明顯下降，甚至出現(xiàn)明顯不良。

3、約1/2的患者有胸痛，發(fā)生的原因由于食物通過障礙，引起食管擴(kuò)張，食管下端括約肌壓力明顯增高，以及食管體部出現(xiàn)高幅度的同步收縮。

4、患者還可以出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其是有夜間反流的患者，長伴有咳嗽、咳痰、氣促及睡時有鼾聲。久病有經(jīng)驗的患者，往往在睡覺前利用改變體位，引流食管內(nèi)容物，或大量飲水以利用食管內(nèi)容物進(jìn)入胃內(nèi)。

5、賁門失馳癥患者可并發(fā)食管炎、食管癌。

6、嚴(yán)重擴(kuò)張時胸部X線像長顯示縱隔增寬，并有氣液平面。食管鋇餐造影檢查，吞咽時鋇劑順利進(jìn)入食管，上段有蠕動收縮，臥位時鋇劑不再被推進(jìn)。立位時鋇劑充盈食管，食管體部和遠(yuǎn)端明顯擴(kuò)張，呈鳥嘴樣，嚴(yán)重者呈乙狀樣彎曲，但食管內(nèi)光滑。仔細(xì)檢查，LES區(qū)不隨吞咽出現(xiàn)松弛，呈間端開放，少量鋇劑可流入胃腔，有時鋇劑完全停留在LES之上，長時間不能進(jìn)入胃內(nèi)。

7、纖維內(nèi)鏡下食管體部擴(kuò)張，或彎曲變形，其內(nèi)可見存留未消化的食物和液體，無張力。LES區(qū)持續(xù)關(guān)閉，推送鏡子時雖有阻力，但不難進(jìn)入胃里。

8、食管測驗最重要的發(fā)現(xiàn)是吞咽后LES松弛障礙，常伴有LESP升高，高于胃壓。食管排空檢查發(fā)現(xiàn)核素通過食管時間立位時平均為7秒，小于15秒。另外還可進(jìn)行食管鋇伎排空指數(shù)測定?！局委煛?/p>

1、一般治療包括注意飲食成分，進(jìn)食速度，調(diào)整情緒。

2、藥物治療有硝酸甘油、硝酸異山梨脂（消心痛），鈣通道阻泄劑如硝苯地平（心痛定）等。

3、食管擴(kuò)張：常用的擴(kuò)張方法有氣囊、水囊和各種探條擴(kuò)張器，也可在內(nèi)鏡下對LES區(qū)黏膜層進(jìn)行縱行電燒。

4、藥物治療或擴(kuò)張治療效果不滿意，癥狀仍明顯，無手術(shù)禁忌，可考慮手術(shù)治療施行食管下段賁門肌層切開術(shù)。

5、手術(shù)注意事項：食管下端或賁門肌層切開至少8～10cm長度，保證黏膜完整和膨出，如有黏膜損傷應(yīng)立即縫合。勿損傷膈裂孔，以免術(shù)后發(fā)生食管反流。

第二章

食管癌

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、早期癥狀多不明顯，咽下食物時偶爾有停滯、梗噎或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。

2、中晚期可出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞及惡液質(zhì)。

二、輔助檢查

1、食管吞鋇造影

①早期表現(xiàn)：局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷、小的充盈缺損及淺在龕影。②中晚期表現(xiàn)：不規(guī)則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。

2、細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)采集細(xì)胞檢查，常用于本病普查，對早期診斷有意義，陽性率可達(dá)90%以上。

3、內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡可直接觀察病變形態(tài)和病變部位；采取組織行病理檢查；通過黏膜染色發(fā)現(xiàn)早期病變。

4、超聲內(nèi)鏡尚可判斷腫瘤侵犯深度，周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

5、放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，多早期食管癌病變有幫助。

6、CT檢查：顯示食管癌向腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

三、鑒別診斷

1、反流性食管癌。

2、賁門失馳癥。

3、食管靜脈曲張。

4、食管瘢痕現(xiàn)在。

5、食管良性腫瘤。

6、食管憩室。【治療】

一、治療原則

以手術(shù)為主的綜合性治療。

二、非手術(shù)治療

1、放射治療。

2、化學(xué)治療。

3、免役治療。

4、中醫(yī)中藥治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1、全身情況好，各臟器功能能耐受手術(shù)。

2、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3、局部病變估計有可能切除。

4、無頑固胸背疼痛。

5、無聲嘶

（二）術(shù)式選擇

1、內(nèi)鏡切除：適用于食管原位癌黏膜切除。

2、非開胸食管癌切除術(shù)：

（1）食管內(nèi)翻拔脫術(shù)：主要適用于下咽及頸段食管癌。（2）食管鈍性分離切除術(shù)：用于胸內(nèi)各段食管癌。

（3）頸胸骨部分劈開切口：用于主動脈弓以上的上胸段食管癌。

3、開胸手術(shù)主要有：

（1）左胸后外側(cè)切口：適用于中、下段食管癌。（2）右胸前外側(cè)切口：適用于中、上段食管癌。

（3）左胸、頸部二切口：適用于中、上段史管癌，病變左侵。（4）右胸、上腹、頸三切口：適用于中段以上食管癌，病變右侵。

4、姑息性手術(shù)（1）胃或空腸造口術(shù)。（2）食管腔內(nèi)置管術(shù)。（3）食管分流術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3、心電圖。

4、血氣、肺功能（必要時）。

5、術(shù)前留置胃管，食管沖洗。

6、頭、胸、上腹部CT.7、全身骨掃描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向內(nèi)彎曲，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷?！驹\斷】 一．臨床表現(xiàn)

1．有胸部外傷史。

2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇，呼吸困難，合并皮下氣腫、咯血、氣胸、或血氣胸者呼吸困難加重。

3．呼吸和循環(huán)功能障礙；連枷胸影響肺通氣和循環(huán)，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部擠壓疼痛加重。皮下捻發(fā)音，骨摩擦音。

5．胸壁反常呼吸運(yùn)動，連枷胸，氣管移位（合并血、氣胸）。二．輔助檢查

1．胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示X線征象。

2．胸部CT三位重建可顯示任何部位的骨折，明確診斷。

【治療】

一．治療原則

鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發(fā)癥。

二．非手術(shù)治療

1.閉合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛，固定胸廓和防止肺部并發(fā)癥。

2.閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）。鼓勵病人咳嗽排痰，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。三．手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

1.閉合性多根多處肋骨骨折。

2.開放性肋骨骨折。

（二）術(shù)式選擇 1.閉合性多根多處肋骨骨折：外固定牽引、機(jī)械通氣，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

2.開放性肋骨骨折：傷口徹底清創(chuàng)，手術(shù)復(fù)位固定。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3.心電圖。

4.血氣、肺功能（必要時）。

第四章 肺大皰

肺大皰亦稱大皰性肺氣腫。肺大皰是指位于臟層胸膜下或肺實質(zhì)內(nèi)的直徑>1cm的充氣空腔，常單個或多個。根據(jù)病理分三型：Ⅰ型：狹頸肺大皰；Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰；Ⅲ型：寬基底部深部肺大皰?！驹\斷】

一、臨床表現(xiàn)、1、單發(fā)較小的肺大皰，可無任何癥狀。

2、如體積較大或多發(fā)的肺大皰，壓迫肺組織較明顯，可引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難。、3.當(dāng)突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難加重甚至發(fā)紺和休克等，伴有患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱，氣管可向?qū)?cè)移位，多半為肺大皰破裂成為自發(fā)性氣胸。

二、輔助檢查

X線/CT可見肺部有單個或多個大小不等的薄壁透明空腔，內(nèi)無肺紋理，或有細(xì)條索狀影，巨大的肺大皰可占據(jù)一個肺葉或整個胸腔，甚至將縱隔推向?qū)?cè)。

三、鑒別診斷

1、肺囊腫。

2、肺小皰：肺小皰是正常肺表面的含氣腔隙，其外壁由臟層胸膜構(gòu)成。

3、氣胸?！局委煛?/p>

一、治療原則

（一）手術(shù)指征

肺大皰壓迫周圍健康肺組織，引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難者，或?qū)野l(fā)氣胸者，應(yīng)積極行肺大皰切除術(shù)。

（二）術(shù)式選擇

1、較小的局限性肺大皰可行單純切除。

2、如在一葉肺內(nèi)由多個大皰，單純切除肺大皰有困難，或切除大皰后余肺已很少，則可行肺葉切除術(shù)。

3、對于雙側(cè)彌漫性多個肺大皰，肺功能受損嚴(yán)重者，可考慮肺移植術(shù)。手術(shù)方法：首選電視胸腔鏡，其次為小切口和常規(guī)開胸手術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。

3、心電圖。

4、血氣、肺功能（必要時）。

第五章 肺 癌

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、支氣管肺部表現(xiàn)

（1）咳嗽：約70%的病例有咳嗽。

（2）咯血或血痰：約50%的病例有咯血，也是肺癌的早期癥狀。

（3）胸痛：約30%—50%的病例有肺性胸痛，多為間歇性鈍痛，常伴有胸悶。（4）發(fā)熱：多因繼發(fā)肺部炎癥和肺不張所致，可出現(xiàn)“癌性熱”。

2、肺外表現(xiàn)（1）胸內(nèi)表現(xiàn)

①聲音嘶?。耗[瘤浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)所致。②上腔靜脈梗阻綜合征：壓迫上腔靜脈而產(chǎn)生 ③Horner-Bernard綜合征：腫瘤侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)。④吞咽困難、膈神經(jīng)麻痹、胸腔或心包積液等。

（2）胸外表現(xiàn)約2%的肺癌病人表現(xiàn)出與腫瘤轉(zhuǎn)移無關(guān)而與內(nèi)分泌綜合征相關(guān)的癥狀和體征，表現(xiàn)為增生性股關(guān)節(jié)病、杵狀指（趾）、Cushing綜合征、神經(jīng)肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高鈣血癥等。這些癥狀和體征在腫瘤切除術(shù)后可減輕或消失。

（3）胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：可向淋巴結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。（4）非特異癥狀：體重下降、厭食、乏力、虛弱、惡液質(zhì)等。

二、輔助檢查

1、胸片和CT：大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷?？梢源_定腫瘤部位、大小、肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大，腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。為手術(shù)方式的選擇提供參考。

2、痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)反復(fù)多次檢查，準(zhǔn)確率在80%以上。

3、支氣管鏡檢查：可以觀察到亞段以上的氣管、支氣管病變，不僅能取得病理上的診斷，還有助于手術(shù)方式的選擇。

4、經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查：對周圍性肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、血胸、穿刺針道腫瘤播散等并發(fā)癥，且有一定的假陰性。

5、縱隔鏡檢查：觀察并活檢氣管前、隆突下及兩側(cè)支氣管淋巴結(jié)，確定肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，明確肺癌分期。

6、MRI：觀察中心型肺癌與大血管的關(guān)系，為是否手術(shù)治療或選擇手術(shù)方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺掃描：陽性率在90%左右。

8、其他檢查：胸腔穿刺胸水脫落細(xì)胞檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、正電子輻射斷層成像(PET)掃描，對多種方法檢查仍不能明確病變性質(zhì)，可行胸腔鏡檢查或剖胸探查。

三、鑒別診斷

1、肺結(jié)核。

2、肺部其他腫瘤。

3、肺部炎癥。

4、縱隔淋巴肉瘤?！局委煛?/p>

一、治療原則

肺癌主要采取以外科為主的綜合治療。首選療法是外科手術(shù)。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一種全身行疾病，單純手術(shù)治療并不能完全解決問題，必須與化療、放療、生物治療等聯(lián)合應(yīng)用。

二、非手術(shù)治療

1、化學(xué)治療。

2、放射治療。

3、免疫治療。

4、中醫(yī)中藥治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)原則

1、非小細(xì)胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手術(shù)治療為主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期則應(yīng)加作手術(shù)前后化療，放療等綜合治療。

3、小細(xì)胞肺癌采用化療→手術(shù)→化療，化療→放療→手術(shù)→化療，或化療→放療→化療，以及附加預(yù)防性全腦照射等綜合治療。

（二）術(shù)式選擇

1、肺葉切除術(shù)：適用于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌，是目前肺癌外科治療的首選手術(shù)方式，多用于周圍型肺癌。包括雙葉肺切除及袖式肺葉切除術(shù)。

2、全肺切除術(shù)：當(dāng)肺葉切除術(shù)達(dá)不到對腫瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除時采用，多用于中心型肺癌。

3、擴(kuò)大肺切除術(shù)，對侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它鄰近器官組織者可行擴(kuò)大肺切除術(shù)。

4、電視胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1、血、尿、糞常規(guī)。

2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查，凝血四項。

3、心電圖、血氣、肺功能。

4、頭顱和上腹部CT.5、全身骨掃描。

第六章

氣 胸

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1.鈍性或穿透性胸部外傷史。

2.閉合性氣胸：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有胸痛、胸悶、呼吸困難；發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3.開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。

4.張力性氣胸：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺；不少病人尚有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。

二、輔助檢查

1.閉合性氣胸：胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積液時可見氣液平面。

2.開放性氣胸：胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。

3.張力性氣胸：胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。胸部X線檢查顯示胸腔大量積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔氣腫和皮下氣腫征象?！局委煛俊⒁?、治療原則

吸氧，抗感染，開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)。

二、非手術(shù)治療

1.少量氣胸可在1—2周內(nèi)自行吸收。

2.吸氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克。給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指征

閉合性中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。

（二）術(shù)式選擇

1.閉合性氣胸：中、大量氣胸行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹。

2.開放性氣胸：急救處理要點為將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做閉式胸腔引流。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血，則需行開胸探查術(shù)。

3.張力性氣胸：入院前或院內(nèi)急救為迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置；安置閉式胸腔引流，持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查術(shù)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。

4.血氣、肺功能（必要時）.第七章

血 胸

【診斷】

一、臨床表現(xiàn) 1.胸部外傷史。

2.少量血胸可無癥狀或癥狀輕微。

3.中、大量血胸：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表現(xiàn)；有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床表現(xiàn)。

二、輔助檢查

1.胸部X線：胸腔積液或液氣胸。2.診斷性胸膜腔穿刺抽出不凝血可確診。

三、鑒別診斷 1.血性胸水。2.自發(fā)性血胸?！局委煛?/p>

一、治療原則

及時排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素預(yù)防感染。

二、非手術(shù)治療

抗感染，休克者抗休克治療。

三、手術(shù)治療

（一）手術(shù)指證

非進(jìn)行性血胸，進(jìn)行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

（二）術(shù)式選擇

1.非進(jìn)行性血胸：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，及時排出積血。2.進(jìn)行性血胸：一旦確診應(yīng)及時開胸探查手術(shù)止血。

3.凝固性血胸：應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜。

4.感染性血胸：改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或非復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.血、尿、糞常規(guī)。

2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。

4.血氣、肺功能（必要時）。

第八章 胸腔閉式引流術(shù)

【適應(yīng)癥】

1.氣胸、血胸、或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。2.適應(yīng)癥切開胸膜腔者。【注意事項】

1.排液應(yīng)置于腋中線第七或第八肋間，排氣位置于第二肋間鎖骨中線外側(cè)1—2厘米。

2.引流瓶水平面應(yīng)低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液體吸入胸腔。

3.病員清醒，血壓平穩(wěn)后應(yīng)半臥位，利于引流。

4.應(yīng)保持引流管通暢，常見的阻塞原因有：（1）纖維素團(tuán)，凝血塊。（2）引流管扭曲。（3）肺擴(kuò)張堵塞管孔。

5.應(yīng)經(jīng)常擠管：一般應(yīng)兩小時擠壓胸管一次，保持引流通暢。6.置管后24—72小時，若無液體或空氣逸出，肺擴(kuò)張滿意者可拔管。7.準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)，需長時間置引流管者，注意防止感染?！静僮饕c】

1.安放引流管位置正確后，局部麻醉；局麻后隨及將針頭刺入胸腔，可進(jìn)一步肯定液或氣體部位。

2.于選定部位之肋上緣刺口，用中號血管鉗穿透肌層，經(jīng)肋間如胸腔，撐開血管鉗，擴(kuò)大創(chuàng)口。

3.選擇好引流管，用血管鉗縱行夾持管的前端，經(jīng)胸壁切口送入胸腔內(nèi)。4.切口縫合1—2針，并將引流管固定于胸壁上，連接水封瓶，即有液體或氣體引入瓶內(nèi)。

第四篇：胸外科診療指南和操作規(guī)范

目 錄

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī).......................................1 第一節(jié) 胸部外傷....................................................1 第二節(jié) 食管癌.......................................................4 第三節(jié) 賁門癌......................................................17 第四節(jié) 賁門失馳緩癥................................................18 第五節(jié) 食管裂孔疝..................................................19 第六節(jié) 肺癌........................................................20 第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥................................................28 第八節(jié) 慢性膿胸....................................................29 第九節(jié) 肺結(jié)核病....................................................31 第十節(jié) 縱隔腫瘤....................................................33 第十一節(jié) 電視胸腔鏡診療常規(guī).......................................36 第十二節(jié) 電視縱隔鏡術(shù).............................................40 第二章 胸部手術(shù)前后處理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技術(shù)規(guī)范.....................................47 第一節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)..............................................47 第二節(jié) 纖維（電子）支氣管鏡檢查術(shù)..................................48 第三節(jié) 支氣管造影術(shù)................................................50 第四節(jié) 胸部CT針吸活檢.............................................51 第五節(jié) 頸部前斜角肌淋巴結(jié)活組織檢查................................52 第六節(jié) 支氣動脈造影及灌注化療......................................52 第七節(jié) 環(huán)甲膜穿刺術(shù)................................................53 第八節(jié) 食管擴(kuò)張術(shù)..................................................54 第四章 常用臨床技術(shù)操作............................................56 第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)...............................................56 第二節(jié) 腹腔穿刺...................................................57 第三節(jié) 心包腔穿刺術(shù)...............................................58 第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù).............................59 第五節(jié) 腰椎穿刺術(shù).................................................62 附錄一 大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防..............................64 附錄二 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范.........................................70 附錄三

心肺復(fù)蘇診療規(guī)范...........................................72

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī)

第一節(jié) 胸部外傷

一、肋骨骨折

【定義】

肋骨的連續(xù)性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷引起。

【診斷】

(一)病史:有胸部外傷史。(二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。

2〃嚴(yán)重肋骨骨折(特別合并血氣胸者)有呼吸急促、鼻翼煽動、紫紺，脈搏增快，血壓降低。

3〃如有胸膜、肺損傷，胸壁可們及皮下氣腫，合并血氣胸可出現(xiàn)氣管移位，患側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音(氣胸)或?qū)嵰?血胸)。

4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運(yùn)動。(三)輔助檢查

l〃X線攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。如骨折在肋軟骨處，X線片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應(yīng)按骨折處理。2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血氣胸的診斷。

【治療】

(一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，--般骨折斷端無明顯移位，骨折本身無特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發(fā)癥。

止痛方法有: 1．局部封閉：用1-2%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日1-2次。

2．肋間神經(jīng)阻滯：用1-2%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯，每條神經(jīng)用量3-5ml，范圍除骨折處肋間神經(jīng)外，并包括其上、下各一條肋間神經(jīng)，每日1-2次。2 胸外科分冊

3．膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。用7-8cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應(yīng)超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。(二)多根肋骨雙骨折：

1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。2．骨折內(nèi)固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。

3．胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁軟化區(qū)的肋 骨作持續(xù)牽引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

(三)開放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴(yán)重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應(yīng)保護(hù)骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術(shù)。

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀減輕。2．局部壓痛減輕。3．無其他并發(fā)癥存在。

二、血胸

【定義】

胸膜腔內(nèi)積血稱之血胸?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。(二)體格檢查：

病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼吸音降低。

(三)輔助檢查：

1．X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 3

2．胸腔穿刺:抽出積血，即可確診?！局委煛?/p>

(一)非進(jìn)行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩(wěn)定者，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時給輸血等治療，為了便于觀察有無進(jìn)行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術(shù)，有效地排凈胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹。

(二)進(jìn)行性血胸：閉式胸腔引流量持續(xù)3小時，每小時超過2OOml，即有進(jìn)行性出血；首先輸血，防治低血容量性休克，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時剖胸探查，尋找出血部位，予以止血處理。

(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機(jī)化。對機(jī)化血塊一般在傷后4-6周進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。

(四)血胸感染按膿胸處理。

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀消失。2．體溫、血象正常。

3．胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。4．X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴(kuò)張良好。

三、氣胸

【定義】

胸腔內(nèi)積氣稱之氣胸。

【診斷】

(一)病史: 有胸部外傷史。傷側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難。(二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽動，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。

2〃開放性氣胸可見胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體進(jìn)出創(chuàng)口的響聲。胸外科分冊

3〃張力性氣胸的病人有進(jìn)行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。(三)輔助檢查

l〃X線檢查：可見傷側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位，有時合并血胸。

2〃胸腔穿刺：抽出氣體。張力性氣胸時有高壓氣體向外沖出(測壓力在+l5cmH2O以上)。

【治療】

(一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過30%或癥狀較重者，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣。

(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應(yīng)立即用厚實敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創(chuàng)縫合，并作胸腔閉式引流。

(三)張力性氣胸：應(yīng)立即于胸膜腔內(nèi)插入穿刺針排氣，然后進(jìn)行胸腔閉式引流。胸腔內(nèi)器官組織損傷嚴(yán)重者應(yīng)作剖胸術(shù)進(jìn)行處理。

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀消失。2．胸壁傷口愈合。

3．X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴(kuò)張良好。

四、嚴(yán)重的胸外傷

如支氣管斷裂、進(jìn)行性血胸應(yīng)剖胸手術(shù)治療，肺挫傷應(yīng)呼吸機(jī)支持治療。

第二節(jié) 食管癌 范圍

本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于地市級、縣級具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級）及其醫(yī)務(wù)人員對食管癌的診斷和治療。術(shù)語和定義

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 5

下列術(shù)語和定義適用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。

2.1.1 食管鱗狀細(xì)胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。

2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。

2.2 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。

2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病變

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。

癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3 規(guī)范化診治流程

3.1 食管癌診斷與治療的一般流程 胸外科分冊

圖1 食管癌規(guī)范化診療流程

診斷依據(jù) 4.1 高危因素

食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2 癥狀

吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。

臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。4.3 體征

4.3.1 大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。

4.3.2 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

4.4 輔助檢查

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 7

4.4.1 血液生化檢查：

對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

血清腫瘤標(biāo)志物檢查：

癌胚抗原（CEA），鱗癌相關(guān)抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細(xì)胞角質(zhì)素片斷19（cyfra21-1）等。可用于食管癌的輔助診斷，療效檢測，但尚不能用于食管癌的早期診斷。

4.4.2 影像學(xué)檢查：

食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。

CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強(qiáng)掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。

超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.4.3 其它檢查：

細(xì)胞、組織病理學(xué)檢查

a)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查

b)內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。

c)超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對T和N分期的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT 檢查。胸外科分冊

d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)等有利于評估TNM 分期。

食管癌的分段、分類和分期

5.1食管癌的分段：采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）2009分段標(biāo)準(zhǔn)

5.1.1頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一<20 cm。

5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一<25 cm。

5.1.3胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一<30 cm。

5.1.4胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒30-40cm

5.1.5食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5 cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

5.2 食管癌的分類

5.2.1 食管癌的大體分型

早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。

5.2.2 WHO食管癌組織學(xué)分類

WHO食管癌組織學(xué)分類（2000）

上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma

8052/0

8070/3

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 9

疣狀（鱗狀細(xì)胞）癌

Verrucous(squamous)carconoma 基底鱗狀細(xì)胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma

8051/3 8083/3

8074/3 梭形細(xì)胞（鱗狀細(xì)胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 類癌 Carcinoid tumor 非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor 胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不確定，惡性傾向 uncertain malignant potential 惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma 橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma 惡性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 繼發(fā)性腫瘤

8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3

8240/3

8890/0 8850/0 9580/0 8936/

18936/0 8936/1

8936/3 8890/3 8900/3 0140/3

胸外科分冊

5.3 食管癌的分期

5.3.1 治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見食管癌的影像檢查。

5.3.2治療后分期：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期：

食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；

T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；

T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；

T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； NI:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3．M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定；

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。

食管癌的國際TNM分期（AJCC 2009）

表1 食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位

0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位

T2-3 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段

T2-3 N0 M0 G2-3 下段，X ⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段

T1-2 N1 M0 任何級別 任何部位 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何級別 任何部位

T3 N1 M0 任何級別 任何部位

T4a N0 M0 任何級別 任何部位

ⅢB期 T3 N2 M0 任何級別 任何部位 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何級別 任何部位

T4b 任何級別 M0 任何級別 任何部位 任何級別 N3 M0 任何級別 任何部位 Ⅳ 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別 任何部位

注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；x指未記載腫瘤部位

胸外科分冊

表2 食管腺癌TNM分期

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G1-2,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何級別 T1-2 N1 M0 任何級別 ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何級別 T3 N1 M0 任何級別 T4a N0 M0 任何級別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級別 ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何級別 T4b 任何級別 M0 任何級別

任何級別 N3 M0 任何級別 Ⅳ 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別

注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；X指未記載腫瘤部位

診斷

6.1 臨床診斷(低級別診斷)

根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷

吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。

吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。

臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。6.2 病理診斷(高級別診斷)

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 13

根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。

纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽性。

臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。7 鑒別診斷

7.1 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。

7.2 食管功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ娰S門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。

7.3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽 困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。7.4 食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。

7.5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為?涂抹征?，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。

7.6 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。8 治療 8.1 治療原則

臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。

食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。8.2 手術(shù)治療

胸外科分冊

8.2.1 手術(shù)治療原則

在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對食管癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。

應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。

根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。

經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。

胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。

食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位臵送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。

8.2.2 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：

Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。

食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。8.2.3 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：

一般情況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡病質(zhì)樣；

心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。2009版新UICC分期中的IIIc～I(xiàn)V期（T4b或N3和M1）

相對手術(shù)禁忌癥包括食管癌伴有穿孔至肺內(nèi)形成肺膿腫，胸下段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸段食管癌出現(xiàn)腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。8.3 放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院）

食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。8.3.1 原則

應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。

除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。

術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

同步放化療時劑量為50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 15 為60-70Gy/6-7周。8.3.2 治療效果

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。

8.3.3 防護(hù)

采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對它們 的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。8.3.4 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機(jī)來進(jìn)行放療計劃的設(shè)計，確認(rèn)和實施。

化學(xué)治療

食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。8.4.1 原則

必須掌握臨床適應(yīng)證。

必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。8.4.2 治療效果

化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。

8.4.3 常用方案

對于食管鱗癌：

DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）

Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）

對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治療模式： a)Ⅰ期：

胸外科分冊

首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期：

首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。c)Ⅲ期

對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。

與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。

對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。

對于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。d）Ⅳ期

以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。

姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。

化療方案參見化學(xué)治療部分。9 隨訪

對于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每4個月1次，兩年后每6個月1次，直到4年，以后每年1次。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 17

第三節(jié) 賁門癌

【定義】

發(fā)生于胃賁門部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的癌 【診斷】(一)病史

1．早期病人常于飯后出現(xiàn)上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳?？烧`認(rèn)為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無效。

2．腫瘤累及賁門口時，進(jìn)食出現(xiàn)阻擋感，且程度逐漸加重出現(xiàn)迸行性吞咽困難，食欲減退明顯。

3．隱性出血是賁門癌的常見征象。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。4．腫瘤侵及后腹膜或胰腺時，有腰背部持續(xù)性疼痛。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。

(二)體格檢查

1．早期病人無陽性體征。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。晚期病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。

2．晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。肛門指診可觸及腫物。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。

(三)輔助檢查

1．上消化道X線鋇餐檢查可見胃底、賁門處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵硬及食管擴(kuò)張，甚至可見腫瘤軟組織陰影。

2．纖維胃鏡可見腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽性可以確診。3．食管拉網(wǎng)法行脫落細(xì)胞檢查，可查到腫瘤細(xì)胞。4．鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移病灶活檢可以確診。

【治療】

(一)診斷明確、病變局限于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術(shù)切除者，應(yīng)予手術(shù)切除上半胃或全胃，重建消化道。

(二)全身情況差、劇烈腰背痛、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重的心肺肝 18 胸外科分冊

腎等重要臟器功能障礙者，均不宜手術(shù)治療。(三)不宜手術(shù)治療的病人可考慮化學(xué)藥物治療。

第四節(jié) 賁門失馳緩癥

【定義】

是一種食管功能運(yùn)動障礙性疾病，是食管蠕動缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。

【診斷】(一)病史: 1．多見于20~40歲中青年。

2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時輕時重，常與情緒有關(guān)。晚期因嚴(yán)重吞咽梗阻，食物反流誤吸入氣管出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)定，喜怒無常。

(二)體格檢查：常無陽性體征，病程長及嚴(yán)重吞咽困難者，可出現(xiàn)消瘦。(三)輔助檢查：

1．X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴(kuò)張，延長，嚴(yán)重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。

2．內(nèi)窺鏡檢查：見食管腔擴(kuò)大，賁門口狹窄，但粘膜光滑，鏡管可通過，半數(shù)以上病例食管腔內(nèi)食物潴留，1/3病例有食管炎表現(xiàn)(粘膜充血，水腫、糜爛，潰瘍)，少數(shù)可見癌腫，除懷疑癌腫外，不作活檢，以免影響手術(shù)。

3．食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳。

【治療】

一、癥狀輕者，病人可自尋找出使食物能通過賁門的辦法，如細(xì)嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積存于食管內(nèi)食物通過狹窄部，或進(jìn)食時采取不同體位使食物進(jìn)入胃內(nèi)。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴(kuò)張食管。

二、癥狀重者，施行賁門肌層切開術(shù)及胃底折疊或包繞術(shù)，即經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，縱形切開食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分離達(dá)食管周經(jīng)的1/2，肌層切開長約8-10

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 19 厘米，其中食管下段占4/5，為防止術(shù)后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開后的粘膜膨出部。

三、病程長，吞咽困難嚴(yán)重及中下段食管明顯擴(kuò)張(橫經(jīng)超過5cm)，延屈者，應(yīng)施行食管切除后正常食管與胃吻合術(shù)。

第五節(jié) 食管裂孔疝

【定義】

胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀。

【診斷】(一)病史: 1．多見于嬰幼兒或中老年人。

2．嘔吐、反復(fù)咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。3．食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)劇烈疼痛。(二)體格檢查：嬰幼兒發(fā)育差及營養(yǎng)不良、貧血。(三)輔助檢查: 1．X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴(kuò)大并有胃粘膜進(jìn)入膈上，可見鋇劑返流入食管。

2．食管測壓檢查：食管下括約肌區(qū)壓力下降。

3．內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴(kuò)大或松馳，食管腔內(nèi)見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。

4．連續(xù)食管PH監(jiān)測，食管下段PH<4。

【治療】

(一)癥狀輕者可口服制酸劑、胃復(fù)安或嗎叮啉減少胃酸，增強(qiáng)食管及胃蠕動能力，促進(jìn)胃內(nèi)容物排空，減輕胃返流。(二)手術(shù)適應(yīng)證: 1．癥狀持續(xù)，內(nèi)科治療無效。

胸外科分冊

2．因返流性食管炎引起嘔血，拉黑糞，食管狹窄或癌變。

3．手術(shù)方式：施行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術(shù)包括，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。重建食管胃結(jié)合部功能(胃底成角術(shù)或胃底折疊術(shù))。縫縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。如已出現(xiàn)食管下段狹窄，可先行擴(kuò)張或激光治療，無效則施行食管部分切除后食管胃吻合術(shù)，食管與胃底側(cè)側(cè)吻合術(shù)或結(jié)腸代食管術(shù)。

第六節(jié) 肺癌

【定義】

肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。

【診斷】(一)病史

1.早期癥狀：早期多無癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血 或伴胸痛、反復(fù)同一部位的肺炎，應(yīng)高度懷疑肺癌。

2．肺外癥狀：部分病人合并肺性骨關(guān)節(jié)病(關(guān)節(jié)疼痛、腫大、桿狀指征)，非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)肌肉癥狀(多發(fā)性肌炎、肌無力、外周神經(jīng)性感覺及運(yùn)動障礙)及非轉(zhuǎn)移性代謝性紊亂(柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大)。

3．晚期癥狀：腫瘤外侵或轉(zhuǎn)移合并阻塞性肺炎、肺不張、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝、骨、腦等臟器轉(zhuǎn)移征象。

(二)體格檢查

1．早期多無陽性體征。

2．隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)的體征(見上述病史3)。

3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應(yīng)體征(見上述病史2)(三)輔助檢查

1．X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團(tuán)塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周圍型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皺縮?V?宇征，胸腔積液，癌性空調(diào)多為厚壁、偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則的空洞。彌漫型(細(xì)支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結(jié)節(jié)或點片絮狀影。如膈神經(jīng)受

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 21 累則出現(xiàn)橫膈上抬，運(yùn)動緩慢，吸氣時膈肌上升。2．痰脫落細(xì)胞檢查及胸水癌細(xì)胞檢查陽性者可確診。

3．纖維支氣管鏡檢查：中心型及周圍型病變已累及亞段時可見腫物，支氣管沖洗液及組織刷檢找到癌細(xì)胞，支氣管病變活檢陽性者(找到癌細(xì)胞)均可確診。4．經(jīng)皮針吸活檢：周圍型肺癌細(xì)針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。5．鎖骨上、前斜角肌淋巴結(jié)活檢或縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢，陽性者可確診。6．胸部CT及CT-PET檢查：有助于確定病灶范圍，數(shù)量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結(jié)腫大。

7．放射性核素檢查：構(gòu)椽酸67Ga靜脈注射肺掃描陽性者有助于肺癌的診斷。99T。全身骨掃描有助于骨轉(zhuǎn)移的診斷。

8．核磁共振成像(MRI)：對判斷病變的性質(zhì)、位臵、形態(tài)，有無縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的價值。

9．血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的劑量靜脈注射后，在48-72小時內(nèi)通過纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發(fā)射紅色縈光。有助于腫瘤的定位與治療。

1O.B型超聲檢查：接近體表或伴有胸水時超聲可探及腫瘤邊界輪廓不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，并對胸腔積液有定位和一定的定量作用。

11.免疫學(xué)與血清學(xué)診斷：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。12.剖胸探查取活組織及手術(shù)切除標(biāo)本的病理-學(xué)檢查可確診。

【治療原則】

肺癌的治療方案，應(yīng)根據(jù)病人全身健康情況，肺癌的組織學(xué)類型，生物學(xué)特性和臨床病期等加以全面分析，然后擬定合理的治療方案，但手術(shù)，放射和化療都有一定的局限性，為獲得滿意的療效，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)木C合治療措施。

(一)手術(shù)治療

除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術(shù)的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，再依據(jù)不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。而小細(xì)胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。

1．病例選擇

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(1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M。)者，包括無肝、腦、腎上腺、骨等部位轉(zhuǎn)移。

(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴(yán)重侵犯。(3)無嚴(yán)重心、肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。

(5)下列病例一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療: ①年邁體弱，心肺功能欠佳者。

②轉(zhuǎn)移對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)者（N3）。

③小細(xì)胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術(shù)治療。2．剖胸探查術(shù)指征:(1)無手術(shù)禁忌癥，明確診斷為I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

(2)經(jīng)各種檢查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查術(shù)，術(shù)中病理切片檢查以定性。3．肺癌手術(shù)切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)癥實)或手術(shù)時認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。

(2)根治性切除(R):指原發(fā)癌切除(支氣管殘端無癌細(xì)胞殘留)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。把根治術(shù)分為四級(指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。

根2(R2)：原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)切除者。

根3(R3)：原發(fā)癌和1、2、3站淋巴結(jié)切除者。

根4(R4)：原發(fā)癌和1、2、3、4站淋巴結(jié)切除者。4．肺癌術(shù)式的選擇:(1)局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術(shù)。

(2)肺葉切除術(shù)：對于孤立周圍型肺癌，癌局限于一個肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。

(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術(shù)：右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 23 癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管開口，可行楔形支氣管肺葉切除。

(4)全肺切除術(shù)：凡病變廣泛（跨葉），用上述方法不能切除病灶時，可根據(jù)病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。

(5)隆突切除和重建術(shù)：腫瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁時: A 可作隆突切除重建術(shù)或袖狀全肺切除。

B 若還能保留一葉肺時，則力爭保留，術(shù)式可根據(jù)情況而定。(二)放射治療

1．術(shù)前放療，用于下列情況:(1)非小細(xì)胞肺癌如術(shù)前估計瘤體較大手術(shù)難以切除，可作術(shù)前放療，手術(shù)宜在放療后進(jìn)行。

(2)肺上溝瘤侵犯胸壁。

(3)有N1、N2的小細(xì)胞肺癌雖然經(jīng)化療有效，但估計范圍較大手術(shù)有困難，應(yīng)加術(shù)前放療。

2．術(shù)后放療，用于下列情況:(1)手術(shù)標(biāo)本支氣管殘端有癌細(xì)胞，術(shù)后應(yīng)盡早作放療。

(2)術(shù)中因病變侵犯廣泛或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未能全部清除，估計有殘留病灶，應(yīng)局部臵金屬標(biāo)記以備術(shù)后放療。

3．肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用。(三)化學(xué)藥物治療

1．術(shù)前化療，適合于下述情況: 已證實為小細(xì)胞癌的N1、N2患者，應(yīng)術(shù)前化療或加放療，爭取獲得手術(shù)指征再考慮手術(shù)與否；對少數(shù)非小細(xì)胞癌范圍雖廣泛，進(jìn)行化療獲得部分緩解后，也可再爭取手術(shù)治療。2．術(shù)后化療，適合于下述情況:(1)小細(xì)胞肺癌手術(shù)后均應(yīng)采用化療。

(2)非小細(xì)胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人術(shù)后應(yīng)作化療。

(3)Ⅰ期非小細(xì)胞癌(N0)的術(shù)后化療尚在研究中，但為針對已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊

血管或淋巴道內(nèi)的癌細(xì)胞，仍可考慮術(shù)后化療，尤其是腺癌和癌細(xì)胞分化差者。3．對不宜手術(shù)治療的病人，可采用化療。

4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。有腦轉(zhuǎn)移時可加用環(huán)已亞硝脲；并發(fā)胸腔積液時，須待胸水排盡后選用卡鉑(或順鉑)，絲裂霉素或環(huán)磷酰胺注入胸腔?；熕幬镉幸欢ǘ拘裕芙档蜋C(jī)體免疫機(jī)制，在治療中病人無法耐受用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。

5．經(jīng)支氣管動脈灌注化療藥物，經(jīng)股動脈插入支氣管動脈導(dǎo)管，再插入分布于肺癌的支氣管動脈，緩慢注入卡鉑(或順鉑)，5-氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，根據(jù)病情灌注2～4次，適用于:(1)不適合手術(shù)及不能耐受手術(shù)的肺癌病人。

(2)較大的腫瘤，估計手術(shù)切除有困難，可先經(jīng)支氣管動脈灌注化療后復(fù)查，再決定是否剖胸。

(四)胸腔熱療

針對伴有惡性胸水的晚期病人，可以達(dá)到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細(xì)胞，改善生活質(zhì)量，延長生命的效果。

(五)激光治療

靜脈注射血卟琳衍生物后經(jīng)纖維文氣管鏡檢查，對準(zhǔn)部位用激光進(jìn)行照射，可使支氣管腔內(nèi)癌灶部分消失，可用于: 1．氣管、支氣管早期癌。

2．術(shù)前治療，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)征，縮小手術(shù)范圍。

3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。4．高齡、心肺功能差不宜手木者。(六)冷凍手術(shù)治療

甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細(xì)胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。2．原發(fā)灶已控制的轉(zhuǎn)移性肺癌。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。(七)免疫治療

目前臨床應(yīng)用較多的是非特異免疫治療，如OK432、干擾素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉(zhuǎn)移因子，LAK細(xì)胞等，提高機(jī)體免疫功能。(八)中醫(yī)中藥治療

治療原則是扶正法邪，可增加機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)免疫功能，提高肺癌的療效。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈

1．根治性切除，病人恢復(fù)良好。

2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。(二)好轉(zhuǎn)

1．姑息性手術(shù)或單純癌切除，癥狀好轉(zhuǎn)者。2．經(jīng)放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。

附:

一、1997年國際抗癌聯(lián)盟（UIOC）新修訂的肺癌TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）

TX1：從原發(fā)腫瘤無法評估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查看不見。

T。：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。TIS：原位癌。

T1*：腫瘤≤3cm，在葉支氣管或以遠(yuǎn)無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。

T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。

T3：腫瘤可以任何大小，位于主支氣管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或心包。

T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。

胸外科分冊

NX：不能確定局部淋巴結(jié)受累 N。：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）隆凸下淋巴結(jié)。

N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

MX：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）TNM分期: 0期:（TisN。M。），1a期:（T1 N。M。）1b期:（T2 N。M。）Ⅱa期:（T1 N1 M。）

Ⅱb期:（T2 N1 M。T3 N。M。）Ⅲa期:（T3 N1 M。T1-3 N2 M。）Ⅲb期:（T4 任何N M。任何T N3 M。IV期：（任何T 任何N M1）

不多見的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬T(三)分期依據(jù)：

依據(jù)不同，分期尚有區(qū)別。

(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術(shù)或非組織學(xué)證實者。

(2)外科評價分期(STNM): 指經(jīng)外科開胸探查或/和活檢可勾劃出病變范圍者。(3)手術(shù)后病理分期(PTNM): 指有完整的病理標(biāo)本及病理檢查結(jié)果，如有殘留腫瘤需作記錄，用?R?標(biāo)明，無殘留腫瘤標(biāo)為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。

(4)再治分期(RTNM): 治療失敗者再給予其他治療者，此時常為CTNM。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 27(5)尸檢分期(ATNM): 分期依據(jù)均來自尸檢解剖。

備注:(一)凡一側(cè)肺內(nèi)有一個以上病灶，指最大者的直徑計算。如為散在粟粒樣灶，不論同側(cè)或?qū)?cè)，均以M1 論。

(二)T4 中有關(guān)侵犯大血管的一項，指侵及主動脈，腔靜脈和肺動脈總干。

(三)分期依據(jù)中完整切除標(biāo)本者為 PTNM，未能完整切除標(biāo)本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分開寫。

(四)組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)證實的腫瘤分類中，G3-4皆歸入未分化。

腫瘤細(xì)胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分別用G1、G2和G3-4表示。

附

二、肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)站別(一)淋巴結(jié)分區(qū): 1區(qū)

最高縱隔淋巴結(jié)

3區(qū) 2區(qū)

最高位上縱隔，氣管前淋巴結(jié) 氣管旁淋巴結(jié)

氣管前，氣管后或后縱隔和前縱隔淋巴結(jié)

氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)(包括奇靜脈淋巴結(jié))

主動脈下淋巴結(jié)

主動脈(升主動脈)旁淋巴結(jié) 隆突下淋巴結(jié) 隆突下食管旁淋巴結(jié) 肺下韌帶淋巴結(jié) 肺門(主支氣管)淋巴結(jié) 肺葉間淋巴結(jié)

葉支氣管(上、中、下葉)淋巴結(jié) 段支氣管淋巴結(jié) 4區(qū)

主動脈區(qū)

淋巴結(jié) 5區(qū) 6區(qū) 7區(qū)

低位縱隔 區(qū)淋巴結(jié) 8區(qū) 9區(qū) 10區(qū) 11區(qū)

支氣管肺

12區(qū)

明淋巴結(jié)

13區(qū)

胸外科分冊

14區(qū)

段以遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)

(二)淋巴結(jié)劃站: 淋巴結(jié)的站別是依據(jù)淋巴結(jié)距原發(fā)灶的遠(yuǎn)近而劃定的，近者為第一站，稍遠(yuǎn)者為第二站，再遠(yuǎn)者為第三站，最遠(yuǎn)者為第四站。

第一站:包括12、13和14區(qū)淋巴結(jié)。

第二站:包括10和11區(qū)淋巴結(jié)。

第三站:包括4和7區(qū)淋巴結(jié)。

第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9區(qū)淋巴結(jié)。

第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥

【定義】

是由于支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。

【診斷】

(一)病史。有持久反復(fù)咳嗽、咳膿痰病史，或反復(fù)咯血原因不明。(二)體格檢查

1．局部感染重，肺部可聽到哮鳴音，管狀呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可減輕或消失。

2．部分病人有杵狀指(趾)。(三)輔助檢查

1．發(fā)生感染時白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增高，血沉快。

2．膿痰放臵后呈三層，上層為泡沫，中層為粘液，下層是膿性物和壞死組織，痰涂片或培養(yǎng)有助于確定致病菌。3．X線檢查

(1)胸部平片上多數(shù)病人無特征性表硯，少數(shù)病人見到肺紋理增粗，呈掃帚狀或呈囊形，卷發(fā)狀圈形陰影，部分病人可見肺不張，肺纖維化或斑片狀肺炎。

(2)泛影葡胺支氣管造影可以確定擴(kuò)張的部位、范圍，病理類型和有關(guān)的鑒別診斷。4．纖維支氣管鏡檢查主要用于咯血來源不明，懷疑支氣管腫瘤，支氣管異物加以

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 29 鑒別；同時可進(jìn)行支氣管造影。

5．胸部CT對囊性支氣管擴(kuò)張的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。

【治療】

(一)內(nèi)科治療:一般應(yīng)用于不適宜手術(shù)治療的病例或為手術(shù)治療進(jìn)行準(zhǔn)備。主要為控制感染和改善病人全身情況。具體措施:

1、抗菌素治療；

2、體位引流排痰；

3、中藥治療；

4、全身支持療法。(二)外科治療: 1．手術(shù)指征

(1)病人癥狀明顯，病變局限，全身條件較好且無手術(shù)禁忌癥。

(2)雙側(cè)病變，但一側(cè)較輕，雙肺受累總?cè)萘坎怀^50%的年輕病人，可以一次或分次完成肺切除術(shù)，分次手術(shù)時，其間隔時間不得少于半年。(3)反復(fù)咯血，病變定位、定性診斷明確者，應(yīng)選擇病情穩(wěn)

定時手術(shù)。

大咯血不止危及生命者，應(yīng)當(dāng)急癥進(jìn)行搶救性手術(shù)，或行支氣管動脈造影、栓塞術(shù)。2．注意事項

(1)術(shù)前病人排痰量應(yīng)少于5Oml/24/小時。(2)宜用雙腔氣管插管麻醉。

(3)術(shù)中盡快阻斷病肺氣管，以減少膿痰倒流入健肺。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

(一)治愈: 咯血停止，膿痰消失，病灶已切除。

(二)好轉(zhuǎn): 感染和咯血得到控制，尚需繼續(xù)藥物治療者；X片示肺部陰影有吸收。

第八節(jié) 慢性膿胸

【定義】

膿性滲出物積聚于胸膜腔內(nèi)引起的化膿性感染稱為膿胸，分急性和慢性，病程超過 30 胸外科分冊

3個月常稱為慢性膿胸。

【診斷】

(一)病史。絕大多數(shù)病人有急性膿胸病史。故長時間消耗、低燒、乏力，全身中毒癥狀均明顯。有支氣管胸膜瘺者?？饶撎怠?二)體格檢查

1．病人消瘦、貧血，精神不振。

2．患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄，呼吸運(yùn)動減弱或消失，叩診呈實音，呼吸音明顯減低或消失，脊柱呈側(cè)彎凸向健側(cè)，氣管和縱隔偏移病側(cè)，曾作引流術(shù)者，胸壁可見瘺管。3．病程長者可有肝脾腫大并肝功能損害。(三)輔助檢查

1．化驗有輕度貧血，血漿蛋白低。2．肝功能測定有不同程度受損。3．胸腔穿刺能抽出膿液。

4．胸部X線透視或攝片，顯示患側(cè)胸腔大片致密陰影。

5．必要時可進(jìn)行支氣管碘油造影，了解是否存在支氣管胸膜瘺，膿胸范圍等。

【治療】

多需手術(shù)治療，目的是消除膿腔，最大限度保存肺功能。(一)手術(shù)指征

1．經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，病期超過3個月，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且常有反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯。

2．大咯血危及生命，多次咯血藥物治療不能控制及有繼續(xù)大咯血危險者。3．已明確支氣管有高度阻塞，感染難以控制者，病人全身狀況能勝任手術(shù)。4．與肺結(jié)核、肺癌等不能完全鑒別的可疑病灶。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．加強(qiáng)營養(yǎng)，充分改善全身狀況。

2．積極糾正貧血、病人血色素應(yīng)提高到10克以上。

3．抗菌素控制感染，改進(jìn)膿腔引流，使膿腔排膿降低至最低水平。(三)手術(shù)方式

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 31

1．胸膜纖維板剝脫術(shù)：手術(shù)切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，使肺得以重新擴(kuò)張，從而消滅膿腔，并恢復(fù)肺功能，此種手術(shù)只適于病期不長，肺內(nèi)無病灶或肺仍可復(fù)張者，由于慢性膿胸纖維板較厚，往往與肺和胸壁融合不能完全剝脫，在剝脫術(shù)后若肺復(fù)張不完全，應(yīng)加做胸廓改形術(shù)。

2．胸廓成形術(shù)：手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨和壁層纖維板，保留肋骨骨膜和肋間肌，刮除臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，清洗后，使胸壁軟組織下陷；填塞膿腔，從而消滅膿腔。如膿腔大，除肋間肌外尚可應(yīng)用游離的帶蒂肌瓣作為填充之用。此手術(shù)適用于病程較長，肺組織纖維化較重而不能復(fù)張者。其缺點是不能恢復(fù)肺功能，并造成永久性胸廓畸形。

3．胸膜、肺切除術(shù)：慢性膿胸伴肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿瘍，支氣管擴(kuò)張，嚴(yán)重肺結(jié)核或支氣管胸膜瘺，宜作胸膜纖維板剝脫并和肺一同切除。如肺切除后遺留殘腔，要及時行胸廓成形術(shù)。

4．帶蒂大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植：適用各種類型慢性膿胸以及難以用其它方法治愈者；支氣管胸膜瘺者用大網(wǎng)膜填塞瘺口并將之縫合固定于其周圍，剩余腔隙用肋間肌瓣嚴(yán)密填塞。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

(一)治愈：膿腔消除，傷口愈合。

(二)好轉(zhuǎn)：(1)膿腔未完全消除。

(2)癥狀緩解，一般情況改善。

第九節(jié) 肺結(jié)核病

【定義】

肺部結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病

【診斷】(一)病史: 1．部分患者有肺或肺外器官結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。

2．病情輕者無癥狀常體檢時被發(fā)現(xiàn)，部分患者有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、盜

32胸外科分冊

汗、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)等。重癥患者可有寒戰(zhàn)高熱。

3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染時出現(xiàn)粘液膿性痰。

4．消瘦、衰弱、貧血、心悸，呼吸困難等癥狀見于慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延多年，多并發(fā)肺氣腫、肺心病。(二)體格檢查: 1．部位深、范圍小的病變無異常體征，范圍大者聽診可有細(xì)羅音，尤其在上葉后段和下葉背段等好發(fā)部位，咳嗽后深吸氣聞到細(xì)羅音有診斷意義。

2．當(dāng)肺部廣泛纖維化及胸膜粘連肥厚時，患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移向患側(cè)。

(三)輔助檢查，1．痰結(jié)核菌檢查為確診手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小時痰濃縮集菌法作抗酸染色檢查，必要時做結(jié)核菌培養(yǎng)。

2．胸部X線檢查，可有纖維硬結(jié)鈣化，浸潤灶和球形病灶以及各種類型的空洞，常為多種性質(zhì)的病灶混同并存。

3．胸CT掃描可了解縱隔部位有無淋巴結(jié)腫大。

4．1:1000O OT試驗強(qiáng)陽性或血清抗結(jié)核抗體測定陽性有診斷價值。

5．纖支鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病損，取材活檢，刷檢，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查。

6．血WBC大致正常，重癥可WBC降低或類白血病反應(yīng)，血沉可作病情惡化，好轉(zhuǎn)參考指標(biāo)。

【治療】

一、加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)休息及對癥治療。

二、抗結(jié)核藥物治療(略)

三、外科手術(shù)治療: 1．手術(shù)適應(yīng)癥:(1)結(jié)核性空洞經(jīng)抗癆治療半年后空洞仍然開放，痰菌陽性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有縮小但痰不能轉(zhuǎn)陰者。

(2)結(jié)核球或大塊干酪病變。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 33

(3)毀損肺的一側(cè)有廣泛而不可恢復(fù)的病灶，痰菌持續(xù)陽性，且有大出血的可能者(4)結(jié)核性支擴(kuò)。(5)疑有肺腫瘤或難鑒別的肺內(nèi)病變。2．手術(shù)禁忌:(1)肺功能嚴(yán)重障礙，肺通氣功能占預(yù)計值的45%。(2)心功能不全。(3)合并活動性肺外結(jié)核。

(4)肝腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。

第十節(jié) 縱隔腫瘤

【定義】

是縱隔部位生長的腫瘤，來源復(fù)雜，良性多見

【診斷】

(一)病史，不少病例無臨床癥狀，僅在X線胸部檢查時發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀是由于縱隔組織或臟器受壓所致或因腫瘤及其周圍組織感染引起的癥狀。1．呼吸道癥狀:(1)胸悶、胸痛：一般在胸骨后或患側(cè)胸部，劇烈疼痛大多數(shù)惡性腫瘤侵及骨格或神經(jīng)。

(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對胸膜的刺激。2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:(1)膈神經(jīng)受累可引起呃逆和膈肌運(yùn)動麻痹。(2)喉返神經(jīng)受累，可引起聲嘶。(3)頸交感神經(jīng)受累，可引起霍納綜合征。

(4)肋間神經(jīng)性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域疼痛或感覺異常。3．感染癥狀: 腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可引起肺部感染癥狀。

胸外科分冊

4．受壓癥狀:(1)上腔靜脈受壓：引起上肢、頭面部血液回流受阻，該部靜脈怒張及顱內(nèi)、頭部、面部水腫。

(2)食管、氣管受壓，引起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥狀。(3)偶見神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔伸入脊椎管內(nèi)，壓迫脊髓，引起截癱。5．特殊癥狀:(1)畸胎瘤破入支氣管，可咳出豆渣樣皮脂物及毛發(fā)。

(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。(3)部分胸內(nèi)甲狀腺腫瘤，可能有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重癥肌無力。(二)體格檢查: 1．早期病人多無明顯體征。

2．隨病情發(fā)展，出現(xiàn)因腫瘤壓迫相應(yīng)的體征，如上腔靜脈受壓出現(xiàn)面部，頸部淺靜脈怒張，淋巴結(jié)腫大；霍納綜合征等。3．合并重癥肌無力者出現(xiàn)肌無力。(三)輔助檢查: 1．胸部X線檢查:(1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無搏動，并分清是本身搏動或是被動性搏動，腫塊能否與主動脈陰影分離，還應(yīng)注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動。

(2)胸片(包括正，側(cè)位片，分層片):了解腫瘤位臵，密度，境界。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多見，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫多見，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤，食道囊腫多見。

2、胸部CT檢查: 能較準(zhǔn)確顯示縱隔腫瘤部位、范圍，與鄰近組織的關(guān)系，了解有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

【治療】(一)手術(shù)治療:

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 35

1．適應(yīng)癥：凡已明確診斷的縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放射，化療治療外，在無手術(shù)禁忌癥的情況下均以手術(shù)切除為宜。2．在以下情況手術(shù)切除率低或不能根治，應(yīng)慎重考慮:(1)腫瘤侵及食管，出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹窄，僵直，不規(guī)則等。

(2)腫瘤侵及氣管、支氣管，出現(xiàn)刺激性咳嗽，氣急，血痰，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管壁受腫瘤浸潤。

(3)出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，胸壁淺表血管擴(kuò)張。(4)肺部有廣泛轉(zhuǎn)移或侵潤。

(5)劇烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤細(xì)胞。

(6)喉返神經(jīng)受侵，出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。(7)侵及心包，出現(xiàn)心包積液。(8)脊柱破壞或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3、手術(shù)切口，后縱隔，中縱隔及前縱隔較大腫瘤選擇胸后外側(cè)切口；前縱隔腫瘤可選用胸前外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸，或選用胸骨正中切口；胸腺瘤可選用胸骨正中切口。

4．注意事項:(1)巨大型縱隔腫瘤手術(shù)時，可能由于突然壓迫縱隔障，心血管導(dǎo)致血壓下降或反射性心搏驟停，因此要求加壓輔助呼吸，防止缺氧，術(shù)者注意提起腫物，減少對心臟的壓迫。

(2)縱隔腫瘤的切除一般先從容易的一面徐徐解剖分離。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。腫瘤囊壁必須徹底切除，以防復(fù)發(fā)。

(3)防止損傷大血管，食管壁，氣管支氣管壁、膈神經(jīng)，喉返神經(jīng)，對側(cè)胸膜、胸導(dǎo)管及脊髓等重要臟器。如腫瘤與這些器官粘連緊密分離困難時，可作腫瘤包膜內(nèi)分離。

(4)術(shù)中必須嚴(yán)密止血，以防止術(shù)后大量滲血及繼發(fā)性出血。

5．胸腺瘤伴有重癥肌無力者，術(shù)前須測定新斯明應(yīng)用劑量及間歇時間，肺功能和肌張力。麻醉中避免使用箭毒，術(shù)中應(yīng)酌用新斯的明，術(shù)后必要時行氣管切開輔助呼吸。

胸外科分冊

(二)放射治療:適用于縱隔淋巴組織腫瘤或其他惡性縱隔瘤未能徹底切除，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

【療效】

(一)治愈，腫瘤切除，癥狀消失，病人恢復(fù)良好。

(二)好轉(zhuǎn)：惡性腫瘤經(jīng)姑息性切除后，癥狀好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)化療放療后腫塊縮小，癥狀改善。

第十一節(jié)

電視胸腔鏡診療常規(guī)

分類：

胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助手術(shù) 手術(shù)儀器和手術(shù)器械：

胸腔鏡系統(tǒng)、光源、套管、抓鉗、分離鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開器、爪型拉鉤、持針器等。

術(shù)前準(zhǔn)備：

一、常規(guī)準(zhǔn)備同常規(guī)開胸手術(shù)。

二、呼吸功能的估計：肺功能檢查，必要時行動脈血氣分析及應(yīng)用同位素肺血流灌注掃描行分側(cè)肺功能檢查。

手術(shù)適應(yīng)證：

一、診斷性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 1.胸膜疾?。?）胸腔積液：

A、胸腔積液原因不明，經(jīng)多次胸穿抽液不能確診。B、惡性胸水已臨床證實，但需要病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療。C、肺癌合并胸腔積液，明確有無胸膜轉(zhuǎn)移。（2）胸膜活檢：

D、局性或彌漫性胸膜病變，經(jīng)胸膜穿刺活檢不能獲得診斷。E、胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢。（3）胸膜結(jié)核

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 37

（4）胸膜間皮瘤 1.肺疾病

（1）彌漫性肺疾病

F、間質(zhì)性或彌漫性肺疾病，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢不能獲得診斷。

G、轉(zhuǎn)移性腫瘤，需明確診斷。（2）孤立性肺結(jié)節(jié)

A、肺表面結(jié)節(jié)性病變：可直接觀察病變，并切除送檢，以明確診斷。B、周圍型肺腫物：經(jīng)X線、CT或B超引導(dǎo)穿刺活檢失敗，不能確診；或考慮肺惡性腫瘤，不能耐受開胸手術(shù)，需明確腫瘤病理類型，以便為放射治療或化療提供依據(jù)。2.縱隔腫瘤（1）（2）惡性淋巴瘤：治療前可獲得細(xì)胞學(xué)診斷和分型，以決定放療或化療。縱隔腫瘤：活檢可獲病理診斷。

3.心包疾病 ⑴ 心包活檢： ⑵ 心包積液： ⑶ 胸部外傷血胸 ⑷ 膈疝

⑸ 肺裂傷或貫通傷

腫瘤分期 適用于肺癌和食管癌的分期。

二、治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 1.胸膜疾病

（1）惡性胸水（2）膿胸 A、B、C、急性膿胸經(jīng)穿刺或閉式引流后，引流不暢，感染難以控制。外傷繼發(fā)急性膿胸，胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)取出。

慢性膿胸早期，肺表面纖維形成，經(jīng)閉式引流后，肺不能復(fù)張，胸腔殘腔難以消除。（3）胸膜腫瘤

胸外科分冊

A、胸膜良性腫瘤

B、局限型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁。

C、計較局限的胸膜轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腫瘤已完全控制，無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.肺疾病

（1）自發(fā)性氣胸

（2）肺良性腫瘤或病變

（3）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：孤立的周圍型轉(zhuǎn)移癌，或雖為多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移，臨床需進(jìn)一步明確診斷者。

（4）原發(fā)性肺癌

（5）嚴(yán)重肺氣腫：適合肺減容手術(shù)。3.心臟疾病

（1）心包疾病

A、心包積液：頑固性良惡性積液。B、心包填塞：急、慢性填塞。（2）動脈導(dǎo)管未閉 4.縱隔疾病

（1）縱隔良性腫瘤 A、縱隔神經(jīng)源性腫瘤 B、胸腺瘤，包膜完整。

C、縱隔其他良性腫瘤：如心包囊腫等。（2）重癥肌無力

（3）乳糜胸：自發(fā)性和繼發(fā)性 5.食管疾病

（1）食管平滑肌瘤。（2）賁門失遲緩癥。（3）早期食管癌。6.胸部外傷

（1）血、氣胸。（2）膈肌破裂、膈疝。（3）胸腔異物。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 39

（4）肺裂傷。7.胸部其他疾病

（1）神經(jīng)性血管病變 A、手汗癥。B、雷諾癥

C、反射性交感神經(jīng)肌營養(yǎng)不良癥。（2）心律失常：先天性QT間期延長綜合征（3）癌性腹痛：胰頭癌等

手術(shù)禁忌證：

一、既往有患側(cè)胸部手術(shù)史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘連嚴(yán)重，胸腔鏡不能進(jìn)入。二、一般情況差，心、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，惡液質(zhì)，不能耐受手術(shù)。

三、肺功能嚴(yán)重下降，不能耐受單肺通氣。

四、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾患

（1）近3個月發(fā)生急性心肌梗死。（2）近期內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。

（3）全心力衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大，心功能3級以上。（4）嚴(yán)重的室性心律失常。

五、凝血機(jī)制障礙

六、各種原因?qū)е職夤?、支氣管?yán)重畸形，無法行雙腔氣管插管或單側(cè)支氣管插管。

七、休克患者，經(jīng)輸液、輸血未能緩解。手術(shù)體位：

一、側(cè)臥位：適用肺、胸膜、中縱隔、心包、膈肌等手術(shù)。

二、30度側(cè)仰臥位；適用前縱隔如胸腺、心包囊腫等手術(shù)。

三、30度側(cè)俯臥位；適用食管和后縱隔腫瘤等手術(shù)。術(shù)后處理：

一、術(shù)后常規(guī)處理：同常規(guī)開胸手術(shù)。

二、手術(shù)常見并發(fā)癥處理： 1.麻醉并發(fā)癥

（1）支氣管損傷：選用合適型號的雙腔管。

（2）復(fù)張性肺水腫：控制輸液、給予呼氣末正壓通氣、強(qiáng)心、利尿等。

胸外科分冊

2.胸內(nèi)充氣的并發(fā)癥：給予排氣減壓，對癥處理。3.手術(shù)操作并發(fā)癥

（1）放臵套管的并發(fā)癥：可引起肺實質(zhì)、肋間神經(jīng)、肋間血管的損傷。放臵前應(yīng)小心設(shè)計，一旦發(fā)生，必要時應(yīng)開胸處理。

（2）器械損傷：選用合適的器械，嚴(yán)格規(guī)范的操作。

（3）胸腔感染：完善的器械消毒，嚴(yán)格的無菌操作，完備的術(shù)中防護(hù)。一旦發(fā)生，應(yīng)積極引流，選用敏感抗生素。

（4）術(shù)中出血和漏氣：小的可通過電凝、鉗夾、縫合的方法處理，大的可輔以小切口或開胸處理。

第十二節(jié)

電視縱隔鏡術(shù)

一、縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的專用于上縱隔探查及活檢的特殊內(nèi)鏡。經(jīng)過近45年的發(fā)展，縱隔鏡術(shù)已成為縱隔疑難疾病和肺癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來電視縱隔鏡的問世進(jìn)一步提高這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

二、縱隔淋巴結(jié)的新的國際分區(qū)

近年來，國際上已廣泛采用美國胸科協(xié)會制訂的新的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)法，國內(nèi)許多大醫(yī)院的胸部CT或MRI報告也已采用這一分法，為了讓大家了解這種分區(qū)法，現(xiàn)簡介如下：

以氣管正中線至隆凸把上縱隔分為左右兩側(cè)，再經(jīng)主動脈弓上緣做一橫線，其橫線上方的右側(cè)叫2R區(qū)，左側(cè)叫2l區(qū)，右側(cè)橫線下方至奇靜脈弓上緣為4R區(qū)，左側(cè)橫線下方至隆凸水平為4l區(qū)，主動脈窗為5區(qū)，前縱隔為6區(qū)，隆凸下為7區(qū)，下縱隔食管旁及下肺韌帶旁為8區(qū)，右側(cè)肺門為10R區(qū)，左側(cè)肺門為10l區(qū)，右側(cè)肺門外（即匯管區(qū)或第二肺門）為11R區(qū)，同樣左側(cè)為11l區(qū)，一共分十二個區(qū)。

這與過去國內(nèi)的分區(qū)法有所不同，特別是對從隔淋巴結(jié)分布最集中的氣管周圍進(jìn)行了詳細(xì)的分區(qū)，使之在CT或MRI等檢查上能更準(zhǔn)確的描述其腫大淋巴結(jié)的部位，便于肺癌分期的確定。

三、適應(yīng)證

3．1經(jīng)胸部X線檢查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）檢查發(fā)現(xiàn)中縱隔或（和）

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 41 前縱隔其中一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大或其他腫物（即2－4r區(qū)、2－4l區(qū)、7區(qū)和10區(qū)；以及5區(qū)、6區(qū)和10l區(qū)），未發(fā)現(xiàn)其他部位病變者。

3．2上述一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大，同時伴有肺部或其他部位病變，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺或縱隔穿刺檢查等未能明確診斷者。

3．3影像學(xué)診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌），以決定是否施行手術(shù)治療和指導(dǎo)化療和放療。3、4無手術(shù)和麻醉禁忌證者。

四、禁忌證

4．1有嚴(yán)重的氣管狹窄伴嚴(yán)重的呼吸困難者。

4．2有嚴(yán)重的上腔胸脈壓迫綜合征明顯呼吸困難不能平臥者。4．3有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要器官病癥不能耐受手術(shù)和麻醉者。4．4有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙者。4．5以及其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。

五、手術(shù)步驟：

1、標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)

1．1術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)了解和記錄病人的現(xiàn)病史、過去史，注意有無心肺肝腎等重要器官疾病史；②完成術(shù)前各項必要的常規(guī)檢查：常規(guī)、肝腎功能、兩對半、心電圖、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作：備血、抗生素皮試等，無需常規(guī)備皮，如可能中轉(zhuǎn)開胸應(yīng)按可能的手術(shù)備皮；④檢查各項準(zhǔn)備工作是否完成，尤其是做此項檢查的指征是否明確并應(yīng)向患者家屬交代有關(guān)問題。

1．2麻醉選擇 全麻――單腔氣管插管（最好使用螺旋單腔管）＋靜脈復(fù)合麻醉。1．3體位平臥位，墊高肩部，頭后仰并偏向右側(cè)，伸直頸部，類似甲狀腺手術(shù)的體位。

1．4切口選擇 按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約1cm處作頸部領(lǐng)式切口，長約5cm，切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開兩側(cè)的頸前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲狀?。┎⑶虚_氣管前筋于氣管前間隙（此間隙只是一個潛在的間隙，正常情況下易于分離，如周圍組織有病變時不易分離）。一定要判明確實進(jìn)入了此閩隙，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是用手指可捫及氣管環(huán)并可沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動脈弓后壁等結(jié)構(gòu)。

1．5縱隔鏡下的操作 當(dāng)判明確實進(jìn)入氣管間隙后，放入縱隔鏡沿此間隙向下推進(jìn)，42 胸外科分冊

并用分離鉗分離氣管周圍的纖維結(jié)締組織，切忌強(qiáng)行推進(jìn)。當(dāng)此較間隙疏檢時，可推進(jìn)于氣管前以有兩側(cè)氣管旁，主動脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門處。可顯露這些區(qū)域的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。但當(dāng)病變組織外侵明顯，周圍組織粘連甚緊時，推進(jìn)比較困難，有時甚至無法進(jìn)入此間隙。在推進(jìn)和分離的過程中應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，根據(jù)CT顯示出的腫物部位仔細(xì)分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周圍粘連緊密，要小心誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時，當(dāng)不能判明是腫物還是血管時，必須先用長針頭穿越證實不是血和后方可咬取活檢?？v隔鏡下止血比較困難，有時滲血面較寬，孔鏡下無法鉗夾結(jié)扎止血，使用電凝止血也不易操作，一般采用填塞紗布壓迫止血，因而在整個操作過程中應(yīng)小心分離，避免較大的出血。當(dāng)咬取活檢處滲血較多時，可用止血紗布、膽膠海綿＋立止血等止血藥填塞滲血處。術(shù)畢須認(rèn)真檢查 無活躍出血后方可關(guān)閉切口。

1．6術(shù)中冰凍活檢 在有條件的地方，應(yīng)在術(shù)中送快速冰凍活檢，保證所取的組織確系術(shù)前CT等檢查認(rèn)定的異常腫塊組織和確保取材滿意，診斷準(zhǔn)確。

1．7放臵縱隔引流管 在關(guān)閉切口前，應(yīng)放臵縱隔引流管，以引流縱隔內(nèi)的滲血及滲液，減少感染，并可觀察縱隔內(nèi)滲血情況。可使用一次性輸液管，長約50－60cm，在一端剪3－4個側(cè)孔，放入縱隔內(nèi)（最好在縱隔鏡下放臵），從切口處引出，無需另外開口，另一端術(shù)后接一次性的負(fù)壓引流瓶。

1．8術(shù)后護(hù)理 大多數(shù)病人術(shù)畢可正常拔管安返病房。①持續(xù)低流量吸氧8－12小時，觀察呼吸、血壓、脈搏和引流量；②完全清醒后可坐起活動，12－24小時后可進(jìn)食并可下床活動；③術(shù)后24－48小時即可拔管，5天后拆線。

對于一些病人有嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管明顯呼吸困難較重，術(shù)后拔管困難者，可上呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，待平穩(wěn)后再拔管。

2.擴(kuò)大的縱隔鏡術(shù)

對標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查要不能顯露的部位，即前縱隔、主動脈窗和左肺門的腫在淋巴結(jié)或其他腫物，可以采用擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及操作要領(lǐng)同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)，只是進(jìn)入縱隔的途徑不同。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)有以下幾種路徑：

2．1經(jīng)頸部領(lǐng)式切口（同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)的切口）進(jìn)入胸骨后間隙，顯露前縱隔區(qū)域的腫大淋巴結(jié)。此路徑同作胸骨正中劈開時分離胸骨后間隙的操作。但此間隙較狹窄，顯露常不滿意，尤其是前縱隔有病變時更不易分離。

第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 43

2．2經(jīng)左側(cè)胸骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入主動脈窗或左肺門或左前縱隔，顯露主動脈窗、左肺門及左前縱隔的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這種路徑的操作要點是在切開皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細(xì)分離和結(jié)扎胸廓內(nèi)動脈，盡量避免損傷縱隔胸膜，若病變累及縱隔胸膜，術(shù)中分離時破損進(jìn)入胸膜腔也無妨，檢查結(jié)束時盡量排空胸膜腔的氣體，如無肺表面的破損不必常規(guī)放臵胸腔閉式引流管。

2．3經(jīng)右側(cè)骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入右肺門或右前縱隔，主要適應(yīng)于腫瘤主要位于右前縱隔或右肺門處，經(jīng)氣管前間隙或胸骨后間隙顯露不滿意的患者。

六、常見的并發(fā)癥和處理對策

1、最可能發(fā)生也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中損傷血管引起大出血，其主要原因可能是：①縱隔鏡未正確地放入氣管前間隙或胸骨后間隙；②推進(jìn)縱隔鏡時使用暴力；③分離組織間隙較粗糙；④盲目咬皮活檢等，都可能誤傷血管，尤其是腫瘤組織外侵明顯與周圍組織結(jié)構(gòu)呈凍結(jié)狀態(tài)難于分離或伴有上腔靜脈壓迫綜合征血管擴(kuò)張明顯時。一旦發(fā)生大出血，在縱隔鏡下難于止血。可先用紗布堵塞縱隔壓迫止血，再中轉(zhuǎn)開胸止血。有時縱隔呈凍結(jié)狀態(tài)，開胸也難于止血。因而此并發(fā)癥重在預(yù)防，這也是對術(shù)者技能和經(jīng)驗的考驗。對于初期操作者應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，先從容易操作的做起，積累一定經(jīng)驗后再做較難的病例，避免發(fā)生意外。

2、術(shù)后呼吸困難加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉頭水腫；②腫瘤壓迫氣管明顯，術(shù)后組織間水腫加重，氣道更加狹窄；③分離的縱隔床內(nèi)有活躍的出血，而引流管被血凝塊堵塞引流不暢，造成縱隔內(nèi)積血壓迫氣管道等。處理措施是：①吸氧；②對于較重喉頭水腫或組織間水腫可給地塞米松5－10mg靜脈沖入；③診斷為惡性淋巴瘤或小細(xì)胞未分化癌的患者可靜脈內(nèi)沖入5mg氮芥，15－30分鐘后可明顯緩解，此藥最好在獲取病理組織塊后使用，否則可能影響病理檢查結(jié)果，但遇嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征或嚴(yán)重呼吸困難不能平臥無法接受此項檢查的病人也可在術(shù)前使用；④對于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸直至平穩(wěn)后；⑤對于縱隔積血的病要要立即拆開切口清除積血，根據(jù)出血量的大小決定止血措施。

七、優(yōu)缺點評估

1、縱隔鏡檢查術(shù)的優(yōu)點可用?創(chuàng)傷小、費用少、時間短、取材好?概括。它的切口僅相當(dāng)于頸部淋巴結(jié)活檢的切口；其費用比胸腔鏡檢查術(shù)低的多，僅相當(dāng)于小切口開胸活檢術(shù)；如操作熟練，可在30－60分鐘內(nèi)完成檢查；它最大的優(yōu)點是取材滿意，能 44 胸外科分冊

夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準(zhǔn)確，相當(dāng)于開胸活檢，但創(chuàng)傷比開胸要小得多。而且只要掌握適應(yīng)證恰當(dāng)并根據(jù)其經(jīng)驗選擇合適的病例，絕大多數(shù)病例是非常安全的。

2、縱隔鏡檢查術(shù)的缺點主要有兩方面，一是需要在全麻下進(jìn)行，類似一臺全麻手術(shù)，在國內(nèi)許多病人難于接受，從而限制此項檢查的臨床應(yīng)用。而在國外包括纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等都在全麻下進(jìn)行，因而在全麻下進(jìn)行縱隔鏡檢查病人容易接受；二是此項操作有一定的風(fēng)險，如操作不當(dāng)可引起大出血導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外，因而操作者必須是有經(jīng)驗的胸外科的醫(yī)生，熟悉縱隔的解剖，并進(jìn)行過孔洞操作的訓(xùn)練并能處理操作中發(fā)生的意外情況，如中轉(zhuǎn)開胸止血等。

第二章

胸部手術(shù)前后處理

【手術(shù)前處理】

(一)詢問病史，完成體格檢查。對伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術(shù)前應(yīng)予治療，待病情穩(wěn)定后再作手術(shù)。

(二)胸部透視，除完成各種X線檢查外，手術(shù)者應(yīng)爭取在術(shù)前親自為病人透視，取得第一手資料。(三)特殊檢查: 1．有食管梗阻性病變者，必要時可作食管鏡檢查。

2．有支氣管、肺部病變者，必要時可作纖維支氣管鏡檢查。3．常規(guī)心電圖檢查。

4．某些類型的心臟病可作心臟B超、24小時動態(tài)心電圖檢查等。

(四)化驗檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、出凝血時，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗?0?。

(五)估計呼吸功能: 1．了解有無慢性咳嗽、多痰，反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘，長期吸煙，或一般活動后氣急。

2．檢查有無桶狀胸、扁平胸、胸部呼吸運(yùn)動受限，檢查肺部有無過度反響，呼吸音減低、哮鳴音等。

3．X線檢查：有無肺氣腫，胸膜增厚，膈運(yùn)動受限等。

4．肺功能測定：平地活動時出現(xiàn)氣急，特別是年老體弱以及擬施行肺葉或全肺切除者應(yīng)做此項檢查。

5．有心衰者，應(yīng)經(jīng)休息、治療，病情好轉(zhuǎn)后，方可手術(shù)。

6．營養(yǎng)不良 貧血、低蛋白血癥、脫水或電解質(zhì)紊亂者給予高熱量飲食，輸血、血漿、白蛋白，在糾正脫水的同時補(bǔ)充鉀、鈉、氯。

【手術(shù)前準(zhǔn)備】

(一)術(shù)前一天洗澡、備皮。

胸外科分冊

(二)測定血型、根據(jù)需要配備足量血液。

(三)術(shù)前24小時開始肌注青、鏈霉素等抗菌素。(四)手術(shù)前一天肥皂水灌腸。(五)手術(shù)前12小時禁食。(六)麻醉前給藥按麻醉師醫(yī)囑。

【手術(shù)后處理】

(一)手術(shù)后病人床旁(或病室內(nèi))需備有氧氣、吸引器，急救藥品或器械(直接喉鏡、氣管插管用具，氣管切開包)。

(二)未完全清醒前，保持呼吸道通暢，及時吸出口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物。

(三)每15分鐘測血壓、脈搏、呼吸，直到完全清醒，病情穩(wěn)定后改為每小時測一次。(四)鼻導(dǎo)管給氧，4～6公升/分。(五)血壓平穩(wěn)，神志清楚后可改半臥位。(六)鼓勵病人深呼吸和咳嗽，并給霧化吸入。

(七)經(jīng)常擠壓胸腔引流管，保持引流管通暢，及時記錄引流量和引流液的性質(zhì)，一般于術(shù)后48小時拔除引流管。

(八)手術(shù)當(dāng)天靜脈補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)術(shù)中失血量，肺蒸發(fā)量、術(shù)后尿量、比重等情況予以補(bǔ)充，心肺功能不良者應(yīng)控制輸液速度，必要時可測中心靜脈壓作為補(bǔ)液時的參考指標(biāo)。(九)呼吸、循環(huán)平穩(wěn)時，可給鎮(zhèn)痛藥。

(十)手術(shù)后一般不禁食(食管，責(zé)門手術(shù)除外)。(十一)術(shù)后給抗菌素7～14天。

(十二)手術(shù)后近期，每日給予系統(tǒng)檢查，注意有無氣急，排痰困難，氣管移位，皮下氣腫，呼吸音消失，肺部羅音，濁音，心動過速、心律不齊等，以便能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

第三章

胸外科常用操作技術(shù)規(guī)范

第一節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1、中、大量氣胸﹑開放性氣胸﹑張力性氣胸.2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者.3、需要使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者.4、拔出胸腔引流管后氣胸或血氣胸復(fù)發(fā)者.5、剖胸手術(shù).【禁忌證】 結(jié)核性膿胸?！静僮鞣椒ā?/p>

1、定位: 氣胸引流一般在鎖骨中線第二肋間隙;血胸在腋中線和腋后線間第6或7間隙。

2、常規(guī)消毒鋪巾局部浸潤麻醉。

3、切口:切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣植入帶有測孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。

4、固定引流管：縫合皮膚切口，并固定引流管以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋并以膠布固定。

【注意事項】

1.插管部位或切開部位一定要準(zhǔn)確無誤。

2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤,不但可減輕疼痛,而且可避免胸膜休克。3.插管前必須以注射針穿刺抽吸,證明氣腔或液腔的存在。4.插管深度要事先標(biāo)記好。

5.插管后引流管立即與水封瓶連接 并證實引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位臵或深度。

6.引流液體時一次不應(yīng)超過1000ml,以免肺復(fù)張后肺水腫。7.引流管必須與皮膚垂直固定以免皮膚壓迫壞死。

胸外科分冊

8.引流瓶內(nèi)消毒水每天更換一次。更換引流瓶時必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管后方可開啟引流瓶蓋。

9.每天記錄引流量及性質(zhì)。

10.使用負(fù)壓吸引時，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可?！拘厍婚]式引流管的拔管】(1)拔管指證： ①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。

③引流液體很少，液體清亮，24小時內(nèi)引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰

胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。

(2)方法步驟：先清潔皮膚及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后囑病人深吸氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口后迅速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后外界空氣漏入，再造成氣胸。

第二節(jié) 纖維（電子）支氣管鏡檢查術(shù)

【適應(yīng)證】 1．診斷方面:(1)原因不明的咯血或血痰需明確診斷及出血部位。

(2)原因不明的頑固性咳嗽，氣道阻塞、聲帶麻痹、呼吸困難需查明原因者。

(3)胸部X線片發(fā)現(xiàn)塊影、阻塞性肺炎及肺不張，或痰瘤細(xì)胞陽性而胸片無異常，需進(jìn)一步明確診斷者。

(4)肺彌漫性病變或周邊性病變需通過纖支鏡行肺活檢。(5)需作葉、段支氣管選擇性造影者。(6)肺葉切除前后檢查，以確定切除范圍及判斷手術(shù)效果。(7)長期氣管切開留臵導(dǎo)管者定期觀察氣管粘膜情況。

(8)疑診結(jié)節(jié)病，肺蛋白沉積癥等疾病需作肺泡灌洗檢查。(9)可用于胸膜腔內(nèi)檢查。2．治療方面:

第五篇：基礎(chǔ)護(hù)理操作考核案例(胸外科)

胸外科

樣板題----技能競賽練習(xí)題 案例一

姓名：鄧某 性別：男 年齡: 31歲 主 訴：右側(cè)背部被刀刺傷2小時。

病史摘要：患者2小時前被別人用刀刺傷右側(cè)背部，當(dāng)時傷處大量出血，感胸痛、胸悶，氣促，被人送到我院急診，于急診行清創(chuàng)縫合后，胸片檢查提示“右側(cè)血氣胸”，急診收入我科。

體格檢查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、SPO2 92%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，右胸背部6cm長縱行刀傷，傷口周圍6cm＊6cm＊3cm大小皮下血腫，壓痛明顯，右側(cè)胸廓呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱，叩擊鼓音，肺下界位于鎖骨中線第6肋間，左肺未聞明顯干濕羅音，呼吸幅度增加，未聞及胸膜摩擦音。其他查體未見異常。

輔助檢查：胸腔穿刺抽出不凝固的血液，胸片提示“右側(cè)氣胸，右肺壓縮約30％。右中肺少許滲出灶，出血待排”。血常規(guī)示“WBC 87*10^9/L，HGB 98g/L”。

初步診斷：右側(cè)外傷性血氣胸 問題

1.請寫出胸腔積液、失血性休克的診斷依據(jù)。

2.該病人的主要護(hù)理問題有哪些？首要護(hù)理問題是什么？

3.該病人入院后行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，過程順利，留置胸腔引流管一條，應(yīng)采取的護(hù)理措施是什么？

參考答案 案例一

1.請寫出胸腔積液、失血性休克的診斷依據(jù)。答：（1）病因：右背部被刀刺傷2小時。

（2）癥狀：傷處大量出血，感胸痛、胸悶，氣促。

（3）體征：

1）T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、SPO2 92%。2）痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。

3）右側(cè)胸廓呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱，叩擊鼓音，肺下界位于鎖骨中線第6肋間。

（4）輔助檢查：胸腔穿刺抽出不凝固的血液，胸片提示“右側(cè)氣胸，右肺壓縮約

30％”。

2.該病人的主要護(hù)理問題有哪些？首要護(hù)理問題是什么？

答：該病人的主要護(hù)理問題：

（1）體液不足 與肺內(nèi)血管損傷大量失血有關(guān)。

（2）疼痛 與胸背部外傷、胸腔內(nèi)出血刺激胸膜有關(guān)。

（3）恐懼 與意外傷害打擊有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：失血性休克、肺不張。其首要護(hù)理問題是體液不足。

3.該病人入院后行胸腔閉式引流術(shù)，過程順利，留置胸腔引流管一條，應(yīng)采取的護(hù)理措施是什么？

（1）取平臥位；予低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征；（2）禁食禁飲；

（3）胸腔引流管接閉式負(fù)壓引流瓶，并保持引流通暢；

（4）建立雙條靜脈輸液通道，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，必要時輸血；

（5）觀察胸部情況和尿量。

（6）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

（7）注意保暖。

（8）適當(dāng)解釋病情，介紹治療過程，對病人的恐懼表示理解和同情。

案例二

姓名：顏某 性別：男 年齡: 60歲 主 訴：進(jìn)行性吞咽困難6月余。

病史摘要：患者6月余前無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽困難，先表現(xiàn)為咽部不適感、異物感，進(jìn)食較干食物時有阻滯感，有時進(jìn)食后飲水才能吞咽，未予重視，按“慢性咽炎”服用一些抗炎藥物，具體不詳。近期自覺吞咽困難加重，無法吞下半流，體重下降約2.5kg，易覺乏力。遂至門診收入我科。

體格檢查：T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。體型消瘦、全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，未觸及明顯腫大，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動無增強(qiáng)或減弱，肝頸回流征陰性，全腹未捫及包塊，無劍突下壓痛。其他查體未見異常。

輔助檢查：鋇餐提示“食道中段髓質(zhì)型癌”，胃鏡提示“食管癌，距門齒20cm處可見腫物向管腔內(nèi)突出”。血常規(guī)示“HGB 90g/L”。

初步診斷：食管癌 問題

1.請寫出食管癌的診斷依據(jù)。

2.該病人的主要護(hù)理問題有哪些？首要護(hù)理問題是什么？

3.該病人定于明日行食管癌根治術(shù)，現(xiàn)擬行術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃管并行洗胃術(shù)，有何注意事項？

參考答案 案例一

1.請寫出食管癌的診斷依據(jù)。

答：（1）病因：進(jìn)行性吞咽困難6月余。

（2）癥狀：無明顯誘因下出現(xiàn)吞咽困難，先表現(xiàn)為咽部不適感、異物感，進(jìn)食較干食物時有阻滯感，有時進(jìn)食后飲水才能吞咽。近期自覺吞咽困難加重，無法吞下半流。體重下降約2.5kg，易覺乏力。

（3）體征：

1）T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。2）體型消瘦。

（4）輔助檢查：鋇餐提示“食道中段髓質(zhì)型癌”，胃鏡提示“食管癌，距門齒20cm處可見腫物向管腔內(nèi)突出”。血常規(guī)示“HGB 90g/L”。

2.該病人的主要護(hù)理問題有哪些？首要護(hù)理問題是什么？

答：該病人的主要護(hù)理問題：

（1）潛在并發(fā)癥：出血 與插入胃管和洗胃可能導(dǎo)致侵犯血管的癌腫出血有關(guān)。

（2）營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗營養(yǎng)，吞咽困難致使食物攝入減少有關(guān)。

（3）焦慮 與擔(dān)心手術(shù)安全有關(guān)。其首要護(hù)理問題是潛在并發(fā)癥：出血。

3.該病人定于明日行食管癌根治術(shù)，現(xiàn)擬行術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃管并行洗胃術(shù)，有何注意事項？

（1）囑患者取平臥位；

（2）選擇柔軟的16號可顯影胃管，充分潤滑胃管前段；

（3）根據(jù)胃鏡結(jié)果判斷插管深度，插管接近20cm時，如遇到阻力不可強(qiáng)行粗暴插進(jìn)，可停留原處，使用3種方法判斷胃管是否在消化道內(nèi)；

（4）使用35-38℃溫開水以較慢的速度洗胃；

（5）觀察嗆咳情況和腹部情況。

（6）指導(dǎo)患者術(shù)前配合事項，如休息、禁食禁水、術(shù)晨勿穿內(nèi)衣褲和勿戴飾物，除去活動性假牙，佩戴手腕帶。

（7）適當(dāng)解釋病情和介紹手術(shù)過程，對病人的焦慮表示理解和同情。

（8）必要時遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg睡前口服。