第一篇：2011年度內(nèi)四科科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

2011年度內(nèi)四科科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

單位：撫寧縣人民醫(yī)院科室：內(nèi)四科日期：

2011年度

時(shí)間：2011年01月01日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：郝學(xué)軍

參加人員:董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

（一）定義和分類

心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)的房性心律失常，以心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼而心房功能惡化、喪失為特點(diǎn)。心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限不等的快速震蕩波或顫動(dòng)波。如果房室傳導(dǎo)正常，常出現(xiàn)不規(guī)則的快速心室反應(yīng)，加重心衰。房顫可以單獨(dú)出現(xiàn)或與其他心律失常合并出現(xiàn)，如心房撲動(dòng)。

房顫分為以下4類：

陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作2次以上，持續(xù)時(shí)間<7天，一般<24h，多為自限性，可自行終止。

持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天的房產(chǎn)，一般不能自行轉(zhuǎn)律。可以是房顫的首發(fā)的表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。藥物或/和電轉(zhuǎn)復(fù)能終止房顫。

永久性房顫：即使復(fù)律治療也不能終止房顫的發(fā)作或復(fù)律后24h內(nèi)復(fù)發(fā)，或未曾復(fù)律。

初發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫，既往沒(méi)有房顫病史，沒(méi)有癥狀或癥狀輕微。

慢性心衰常合并持續(xù)性房顫或永久性房顫。

（二）流行病學(xué)

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴(yán)重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加。國(guó)外研究顯示心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為4%，心功能II—III級(jí)房顫發(fā)病率為10—26%，III—IV級(jí)20—29%，而心功能IV級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50%。

我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%。按此計(jì)算，我國(guó)目前房顫患者超過(guò)800萬(wàn)。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％。心衰合并房顫占有相當(dāng)大比例，按此比例，我國(guó)目前心衰合并房顫患者超過(guò)264萬(wàn)。

國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢(shì)，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發(fā)病逐年增加，而各種心血管疾病最終進(jìn)展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進(jìn)一步增加。

（三）發(fā)生機(jī)制

臨床觀察發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、心臟擴(kuò)大的患者容易發(fā)生心律失常，而且心臟射血

分?jǐn)?shù)的高低影響著抗心律失常藥物的療效，表明心臟存在機(jī)械-電反饋?zhàn)饔?。慢性心衰時(shí)心臟泵血功能下降，左室舒張末期容積增加，心房?jī)?nèi)血流淤積，壓力升高，心房逐漸擴(kuò)大，心房不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)減慢，增加觸發(fā)活動(dòng)。心房纖維化，心房傳導(dǎo)性和興奮性不均一，增大除極和復(fù)極離散，容易產(chǎn)生折返。促使房顫發(fā)生和維持。

心衰過(guò)程中過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌變化也在房顫發(fā)生中起重要作用，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，增加血管緊張素II，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)纖維化，導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)，心房復(fù)極不均一；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示心衰還可導(dǎo)致離子通道重構(gòu)，其中最有意義的是Na+-Ca2+交換增加，導(dǎo)致延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)。此外，L-Ca2+電流、瞬時(shí)外向鉀電流Ito、延遲整流鉀通道電流Iks減少，都可引起心房傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期改變，從而誘發(fā)房顫發(fā)生。

房顫第一天就存在電重構(gòu)情況，電重構(gòu)使得房顫易于持續(xù)存在，并使房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律較難維持，即房顫致房顫作用，這種加重的過(guò)程與心房結(jié)構(gòu)和功能的改變有關(guān)。

合并房顫的慢性心衰患者每搏量、心輸出量、峰值耗氧量均較竇律時(shí)進(jìn)一步下降。房顫導(dǎo)致的快速、不規(guī)則心室率使心肌缺血，心肌頓抑，基質(zhì)重構(gòu)、心肌溶解進(jìn)一步降低心肌功能，可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病。因此，慢性心衰和房顫之間互為促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

（四）臨床癥狀和危害

1．臨床癥狀

房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無(wú)任何癥狀，僅在發(fā)生房顫嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴(yán)重心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的癥狀與發(fā)作時(shí)心室率、心功能、基礎(chǔ)心臟病、房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。

2．危害

慢性心衰合并房顫，特別是快速性房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達(dá)25%左右，使得原已存在的心房血流淤滯更加明顯，心房?jī)?nèi)壓力進(jìn)一步升高，心房逐漸擴(kuò)大，心肌收縮力減弱。心房輔助泵功能喪失使心室充盈減少，使心室排血量進(jìn)一步減少，心功能進(jìn)一步惡化，影響工作和生活質(zhì)量。房顫也是因心衰再次住院和死亡的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生房顫的心衰患者死亡率明顯高于竇性心律患者。

房顫如果伴快速心室率時(shí)可引起心腔擴(kuò)大、心功能惡化等，引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病，這種心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)的結(jié)構(gòu)重塑可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。在心動(dòng)過(guò)速得以控制后，原來(lái)擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常。

房顫更為嚴(yán)重的危害是栓塞。慢性或持續(xù)性房顫的每年腦卒中的發(fā)生率為3.3%。我國(guó)的兩項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯恐校≡悍款澔颊叩哪X卒中患病率分別高達(dá)24.81%和17.5%，80歲以上人群的患病率高達(dá)32.86%，與Framingham研究的結(jié)果相似。慢性心衰合并房顫，進(jìn)一步促進(jìn)左心房血栓形成和腦栓塞的發(fā)生；同時(shí)房顫使左心室收縮功能進(jìn)一步減退，腦血流量減低，也會(huì)促進(jìn)非栓塞性卒中的發(fā)生。在房顫中風(fēng)預(yù)防研究中，房顫病人發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)在明確心衰病人中為10.3％，在近期發(fā)生心衰病人中為17.7％，明顯高于無(wú)房顫心衰患者。

（五）診斷與評(píng)估

1．診斷

充分了解包括基礎(chǔ)心臟病、心衰和房顫病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查。需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄證實(shí)房顫。特別是對(duì)于無(wú)癥狀或陣發(fā)性房顫，心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應(yīng)尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進(jìn)行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結(jié)構(gòu)和功能。

2．評(píng)估

對(duì)慢性心衰合并房顫的評(píng)估包括房顫類型、持續(xù)時(shí)間、心室率、有無(wú)長(zhǎng)間歇、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎(chǔ)心臟病和心衰的分期分級(jí)。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評(píng)價(jià)左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，評(píng)估左室收縮和舒張功能，明確有無(wú)心腔內(nèi)血栓，指導(dǎo)抗心律失常和抗凝治療方案。

（六）治療 1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無(wú)禁忌癥，應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑糾正神經(jīng)-內(nèi)分泌過(guò)度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、藥物的致心律失常作用等。合理應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀。

2．控制節(jié)律

節(jié)律控制也一直是人類追求的目標(biāo)。理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。

雖然大多數(shù)研究顯示節(jié)律控制在改善生存率方面并不優(yōu)于室率控制，但節(jié)律控制可恢復(fù)房室同步，提高心衰患者射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)房顫所致的心動(dòng)過(guò)速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節(jié)律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節(jié)律控制潛在的可能獲益。

如果患者癥狀明顯，基礎(chǔ)心臟病較輕，左房擴(kuò)大不顯著，房顫持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率較高，應(yīng)至少給予一次轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì)。

目前轉(zhuǎn)律方法有以下三種：藥物轉(zhuǎn)律；電復(fù)律；導(dǎo)管消融。慢性心衰多合并持續(xù)性房顫，轉(zhuǎn)律后在一定時(shí)間口服藥物可提高竇律維持成功率。

（1）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于7天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。對(duì)心功能相對(duì)穩(wěn)定的房顫患者，可首先選擇藥物復(fù)律。

I類抗心律失常藥物雖對(duì)房顫轉(zhuǎn)律有效，但CAST研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。鈣離子拮抗劑因其負(fù)性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。

多個(gè)臨床研究（RACE，CHF-STAT研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。新一代III類抗心律失常藥物決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但ANDROMEDA研究顯示NYHA II—IV級(jí)的慢性心衰患者應(yīng)用決奈達(dá)隆會(huì)增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）風(fēng)險(xiǎn)。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。

因此，對(duì)于慢性心衰合并房顫患者轉(zhuǎn)律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對(duì)于合并反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫的慢性心衰患者，可應(yīng)用胺

碘酮維持竇律。但需注意監(jiān)測(cè)胺碘酮對(duì)器官的毒性作用。

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物可通過(guò)抗炎、改善心房電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)，提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復(fù)律成功率，這可能與ACEI/ARB降低心臟后負(fù)荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構(gòu)有關(guān)。

時(shí)間：2011年01月15日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：董玉寶

參加人員:郝學(xué)軍，馮敬梅，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：慢性心力衰竭伴室上性心動(dòng)過(guò)速的中國(guó)專家共識(shí)

（一）定義和分類

慢性心衰也可合并室上性心動(dòng)過(guò)速，常見(jiàn)的包括心房撲動(dòng)（房撲）、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速（房速）。

心房撲動(dòng)(atrial flutter)是心房快速而規(guī)律的電活動(dòng)，介于房性心動(dòng)過(guò)速與心房顫動(dòng)之間的快速性心律失常。頻率一般為250-350次/min，至少在一個(gè)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)上心房波間無(wú)明確的等電位線。常呈2：1和4：1下傳心室。如果房室以不同比例傳導(dǎo)則表現(xiàn)為心室率不等。根據(jù)折返環(huán)路的解剖位置，可分為峽部依賴性房撲和非峽部依賴性房撲兩類。右房依賴性房撲又稱典型房撲，是右心房?jī)?nèi)大折返性心動(dòng)過(guò)速，左心房被動(dòng)激動(dòng)，折返依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導(dǎo)。非峽部依賴性房撲通常無(wú)固定折返環(huán)路，與房顫關(guān)系較密切，有時(shí)非典型房撲可能是一種不穩(wěn)定的心律失常，很容易轉(zhuǎn)化為房顫。非典型房撲還可以表現(xiàn)為不純房撲(fibril-flutter)，即心房的一部分為房撲，另一部分為房顫，或者其體表心電圖特點(diǎn)符合房撲，但心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)表現(xiàn)為紊亂心房律或房顫；或體表心電圖特點(diǎn)符合房顫，在心內(nèi)電生理檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)為房?jī)?nèi)大折返引起的非典型房撲。房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。

房速常分為局灶性房速和多源性房速。局灶性房速指起源于心房某一局灶部位的規(guī)律性心動(dòng)過(guò)速，心房率常為100—250次/分。多源性房速是一種不規(guī)則房速，特點(diǎn)是P波形態(tài)多變、頻率不

一、節(jié)律不整。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速。診治與無(wú)心衰患者相似。癥狀明顯，反復(fù)發(fā)作，可在心功能穩(wěn)定狀況下進(jìn)行射頻消融治療。在此不再贅述。

（二）流行病學(xué)

目前尚無(wú)慢性心力衰竭與室上性心動(dòng)過(guò)速的流行病學(xué)資料。慢性心衰患者心房壓力升高、心房增大、心肌重構(gòu)、纖維化，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、心臟植物神經(jīng)功能不平衡和房性早搏增多，易發(fā)生房速和房撲的重要原因或誘因。外科術(shù)后及導(dǎo)管消融術(shù)后也可并發(fā)各種室上性心動(dòng)過(guò)速，國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示消融書后房速和房撲發(fā)生率分別為3.9%、1.6%。

慢性心衰患者房速也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、低血鉀，此時(shí)常伴房室阻滯。

（三）發(fā)病機(jī)制

房速發(fā)生機(jī)制常為觸發(fā)、自律性異常或微折返。絕大多數(shù)為房?jī)?nèi)折返機(jī)制。

慢性心衰患者常存在器質(zhì)性心臟病，心肌重塑，心肌纖維化，導(dǎo)致局部慢傳導(dǎo)或單向阻滯，形成折返。

慢性心衰患者如果過(guò)量使用洋地黃，可產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)，產(chǎn)生房速。

自律性房速常表現(xiàn)為短暫發(fā)作，一般100~175次/份，受兒茶酚胺影響顯著。

房撲發(fā)生機(jī)制為大折返激動(dòng)，慢性心衰可發(fā)生典型房撲，也可發(fā)生非典型房撲。在心房肌受累明顯或外科/導(dǎo)管消融術(shù)后，與心肌纖維化或疤痕相關(guān)的非典型房撲發(fā)生率增高。

（四）臨床表現(xiàn)和危害

慢性心衰合并室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)心臟病、室上性心動(dòng)過(guò)速類型、心率、個(gè)體情況、伴隨疾病等有關(guān)，可無(wú)癥狀或癥狀輕微，但多數(shù)由于快心室率出現(xiàn)反復(fù)心悸和心衰加重表現(xiàn)，如呼吸困難、頭暈乏力、浮腫、頭暈，過(guò)快心室率可出現(xiàn)黑蒙甚至?xí)炟实取?/p>

（五）診斷和評(píng)估

診斷確立需充分了解基礎(chǔ)心臟病、有無(wú)伴隨疾?。òǚ尾考膊。?、有無(wú)接受手術(shù)治療，既往用藥情況（特別是洋地黃類藥物）等。心律失常診斷需要心電記錄，心電圖、特別是動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)判斷心律失常類型及發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心律失常尤為重要。典型房撲的折返環(huán)位于右心房，依照激動(dòng)的傳導(dǎo)方向又分為Ⅰ型房撲（激動(dòng)的傳導(dǎo)方向?yàn)槟骁娤颍┖廷蛐头繐洌?dòng)的傳導(dǎo)方向?yàn)轫樼娤颍?。前者的心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向下，V1導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向上；后者恰恰與之相反，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向上，V1導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向下。非典型房撲的折返環(huán)位于右心房峽部外的解剖或功能障礙區(qū)，心電圖表現(xiàn)為撲動(dòng)波非鋸齒樣，可見(jiàn)等電位線，明確診斷需要心內(nèi)電生理檢查。

對(duì)慢性心衰合并室上速患者評(píng)估評(píng)估包括基礎(chǔ)心臟病、臨床表現(xiàn)、心律失常類型、心率及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響綜合評(píng)價(jià)?；A(chǔ)心臟疾病、心功能狀況和心室率決定臨床決策。

（六）治療 1．房撲治療

（1）轉(zhuǎn)律

房撲常呈2：1下傳，心室率較快，可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)律，首選電復(fù)律。胸外直流電復(fù)律用于終止房撲安全、有效，成功率達(dá)90%以上。起始能量通常為50焦。血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的持續(xù)性房撲可選擇電復(fù)律或食道調(diào)博。

伊布利特、多非利特、地爾硫卓和索他洛爾等Ⅲ類抗心律失常藥物由于潛在的致心律失?；蜇?fù)性肌力作用，不推薦應(yīng)用于慢性心衰合并房撲患者。

慢性心衰合并典型房撲或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可在改善心衰基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，射頻消融治療。

合并不典型房撲的癥狀型慢性心衰患者，如藥物治療不能控制心室率，或電復(fù)律不成功，可在改善心衰基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，射頻消融治療?？山柚S標(biāo)測(cè)系統(tǒng)激動(dòng)標(biāo)測(cè)，結(jié)合傳統(tǒng)拖帶標(biāo)測(cè)，確定折返徑路和折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的部位，進(jìn)一步有利于確定線性消融的部位、完成連續(xù)線性消融。同慢性心衰合并房顫治療。

（2）控制心室率

慢性心衰合并房撲控制心室率同慢性心衰合并房顫治療。

（3）抗凝治療

目前還沒(méi)有陣發(fā)性或持續(xù)性房撲栓塞并發(fā)癥的流行病學(xué)資料，亦無(wú)此類病人

接受抗凝治療獲益的前瞻性隨機(jī)研究的循證依據(jù)。慢性心衰仍可能增加房撲卒中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。房撲復(fù)律后心房功能的延遲恢復(fù)更為抗凝有益提供了佐證。因此對(duì)于房撲病人，推薦抗凝治療。若房撲持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或左室功能正常的孤立性房撲，可僅給予阿司匹林。射頻消融成功后的房撲，抗凝治療4～6周即可。詳見(jiàn)慢性心衰合并房顫治療。2．房速治療

對(duì)于局灶性房速無(wú)論是陣發(fā)性房速還是無(wú)休止房速，藥物療效均不理想?？刂坡孕乃セ颊叻克傩氖衣手委熆蛇x擇β受體阻滯劑。對(duì)于藥物無(wú)效或無(wú)休止房速，可進(jìn)行導(dǎo)管消融。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)有助于明確機(jī)制和指導(dǎo)消融。

對(duì)于多源性房速，電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诏熜Ь芳?。存在慢性肺部疾病時(shí)，慎用β受體阻滯劑。強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)心臟病和肺部疾患治療，糾正可能的誘因，如電解質(zhì)紊亂等。

時(shí)間：2011年02月01日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：馮敬梅

參加人員:郝學(xué)軍，董玉寶，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：慢性心衰合并室性心律失常診治及心臟性猝死預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)

心衰患者死亡的主要原因?yàn)楸盟ソ呋蛐呐K性猝死（SCD），而后者50%~75%與室性快速性心律失常有關(guān)。頻發(fā)室早，特別是室性心動(dòng)過(guò)速（室速）可迅速惡化心衰，引起急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)的室性撲動(dòng)（室撲）和心室顫動(dòng)（室顫）更直接威脅患者生命，為心衰的治療提出了巨大挑戰(zhàn)。

（一）分類

室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）包括室性早搏（室早）、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、室性撲動(dòng)（室撲）、室性顫動(dòng)（室顫）等，以室早、持續(xù)性室速常見(jiàn)。

慢性心衰患者室性早搏多為潛惡性室早，或惡性室早，可能引發(fā)致命性心律失常的室早。

室速根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速和不穩(wěn)定的室速。前者可表現(xiàn)為完全無(wú)癥狀的和有輕微癥狀的室速。后者則常表現(xiàn)為黑矇、暈厥、心臟性猝死和心臟驟停。

根據(jù)室速持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)，室速分為非持續(xù)性（<30s）室速和持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間大于30s或雖持續(xù)時(shí)間小于30s，但因出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要緊急終止者）。

慢性心衰患者可合并束支折返型室速，希氏束（至少其遠(yuǎn)端)、希-浦系統(tǒng)和心室肌共同組成折返環(huán)，常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病。

（二）流行病學(xué)

慢性心衰患者非持續(xù)性室速發(fā)病率30—80%。與心衰患者猝死相關(guān)的常為持續(xù)性室速、室撲、室顫。美國(guó)每年SCD病例約40萬(wàn)—46萬(wàn)，占成人發(fā)病率的0.1%-0.2%。我國(guó)流行病學(xué)研究顯示心衰發(fā)病率為0.9%，猝死發(fā)病率為13%，按此計(jì)算，我國(guó)每年心衰患者有60萬(wàn)人猝死，50%死于惡性心律失常。

對(duì)于曾患心梗的患者，頻繁室早或非持續(xù)性室速是SCD的高危因素（不考慮射血分?jǐn)?shù)）。室早＞10次/小時(shí)對(duì)于心臟病患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)更大。

（三）發(fā)病機(jī)制

慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常，其機(jī)制包括折返和局部自律性/觸發(fā)激動(dòng)。

1.異常自律性

室性心律失常可能源于心肌細(xì)胞自律性的紊亂。造成室速的異常自律性已被證實(shí)是由缺血性心肌的Purkinje纖維產(chǎn)生，這可能與心衰時(shí)異常鈣超載及鈣循環(huán)改變有關(guān)，后者導(dǎo)致局灶非折返心律失常，出現(xiàn)室早和室速。

2.觸發(fā)

心衰心肌鈣超載可導(dǎo)致晚期后復(fù)極，心衰時(shí)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，鈣內(nèi)流增加，肌漿網(wǎng)鈣釋放增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加刺激Ca2+-Na+交換，致短暫內(nèi)向鈉電流增加。同時(shí)心衰患者室壁張力增加，局部心肌不應(yīng)期縮短，自律性和觸發(fā)活動(dòng)增加。特別是在心臟結(jié)構(gòu)異?；颊吒用黠@，從而產(chǎn)生室性心律失常。

3.折返

折返是器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過(guò)速(室速)最常見(jiàn)機(jī)制之一，常與結(jié)構(gòu)性心臟病瘢痕相關(guān)性傳導(dǎo)異常有關(guān)。傳導(dǎo)速度由縫隙連接蛋白如連接蛋白43組成的細(xì)胞間連接決定。這些連接蛋白在心肌細(xì)胞的長(zhǎng)軸中更常見(jiàn)，垂直于合胞體的沖動(dòng)傳導(dǎo)速度較慢。但是，縫隙連接分布的紊亂和連接蛋白的下調(diào)，是心肌重構(gòu)的典型特點(diǎn)，這在心衰患者折返性心律失常中起重要作用。

心肌梗死是形成心臟區(qū)域性瘢痕最常見(jiàn)的原因，其它病因包括致心律失常性右心室心肌病、非缺血性心肌病和先天性心臟病心室修補(bǔ)術(shù)后。緩慢傳導(dǎo)區(qū)常位于瘢痕區(qū)，經(jīng)典折返為“8”字形折返。

4.傳導(dǎo)阻滯

慢性心衰、冠心病均可引起心肌缺血、損傷、變形、纖維化等均可引起左束支阻滯。

(四)臨床癥狀和危害

慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎(chǔ)心臟病、心功能、室性心律失常類型、心室率、持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。臨床癥狀表現(xiàn)為心衰加重，包括乏力、呼吸困難、頭暈、少尿、浮腫，可影響血流動(dòng)力學(xué)，出現(xiàn)黑矇、暈厥，甚至猝死等。也可無(wú)癥狀，或癥狀輕微，多見(jiàn)于室早、非持續(xù)性室速。

頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，?？山档托氖颐坎亢兔糠州敵隽?，并可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，惡化心動(dòng)能，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速心肌病。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，可迅速惡化心衰，產(chǎn)生明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，低血壓、休克甚至死亡。

(五)診斷和評(píng)估

心律失常確診需心電記錄。心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于了解心律失常類型、評(píng)估疾病程度具有重要意義，也可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性室性心律失常。記錄室速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合平素心電圖分析，對(duì)室速起源部位可能有幫助。

慢性心衰合并室性心律失常初次評(píng)估包括判斷基礎(chǔ)心臟病變、室性心律失常類型，特別是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、心功能的影響。猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括T波電交替、心率震蕩、心率變異等，必要時(shí)可進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查評(píng)估。

(六)治療 1.一般原則

慢性心衰合并室性心律失常，如無(wú)禁忌癥，β受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。如合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)綜合評(píng)估β受體阻滯劑對(duì)心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)影響后，慎重使用。合理應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物改善心衰。應(yīng)盡可能尋找和糾正室性心律失常誘因。心衰患者室性心律失?？赡苡尚募∪毖穑瑧?yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行冠脈評(píng)價(jià)，酌情血運(yùn)重建。

血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的室性心律失常，常為持續(xù)性室速、室撲、室顫，應(yīng)立即電復(fù)律。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、合并室性心律失常的心衰患者治療包括（1）藥物治療；（2）器械治療；（3）導(dǎo)管消融。2.藥物治療

多數(shù)藥物有負(fù)性肌力及致心律失常作用（尤多見(jiàn)于心衰時(shí)），如ⅠA類（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、ⅠC類（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ類藥物如索他洛爾，且對(duì)生存終點(diǎn)有不利影響，應(yīng)避免使用。

尚未證明抗心律失常藥抑制室早和非持續(xù)性室速可改善生存率。對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速，抗心律失常藥物僅限于β受體阻滯劑。

β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，明顯減少心衰患者室性心律失常發(fā)生，糾正電風(fēng)暴。

胺碘酮是惟一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，對(duì)生存終點(diǎn)呈中性作用，可用于心衰伴癥狀性快速室性心律失常及電復(fù)律無(wú)效且血流動(dòng)力學(xué)改變顯著的持續(xù)性室速。

慢性心衰合并有癥狀的室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)早搏，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常。對(duì)于植入ICD后反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、頻繁放電，建議使用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常治療，減少ICD放電。但應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓，警惕胺碘酮毒性作用。3．器械治療

嚴(yán)重心功能減退是惡性室性心律失常和猝死的高危因素。在心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防中，MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT研究顯示ICD能顯著降低缺血和非缺血性心臟病嚴(yán)重心衰（LVEF≤30~35%）患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，而胺碘酮不能改善患者生存率。在心衰患者心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防中，CASH研究和AVID這

兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)均顯示ICD較抗心律失常藥物能提高室顫或持續(xù)性室速幸存者的總存活率。

因此，ICD可有效用于慢性心衰患者心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

室顫后幸存患者，或者既往有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，或室速伴暈厥，有 LVEF 降低(<40%)，已接受最佳藥物治療并且預(yù)期壽命１年以上的心衰患者，建議植入 ICD。對(duì)于反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室性心律失常，已經(jīng)接受優(yōu)化藥物治療的LVEF值正?；驕p低的缺血性或非缺血性心臟病C期心衰患者，推薦植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。ARVC患者已進(jìn)行優(yōu)化藥物治療，反復(fù)室速、室顫，機(jī)體功能狀態(tài)較好，預(yù)計(jì)生存壽命超過(guò)1年，可植入ICD預(yù)防猝死。

C期心衰，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%，已經(jīng)接受優(yōu)化藥物治療的非缺血性心臟病或缺血性心臟病、心肌梗死后40天以上的患者，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)1年，推薦植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。缺血或非缺血心臟病、LVEF≤30%、B期心衰患者，NYHA心功能I級(jí)，預(yù)期功能狀態(tài)較好且存活時(shí)間>1年，也建議植入ICD治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。如果患者近期出現(xiàn)心梗，手術(shù)需在心梗40天以后進(jìn)行。

對(duì)于終末期心衰患者，ICD/CRTD均不能明顯改善患者生存率，可以關(guān)閉ICD，臨終關(guān)懷。4.導(dǎo)管消融

慢性心衰患者如果合并頻繁發(fā)作的單形性室早或室性心動(dòng)過(guò)速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或間隔部，或束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速，行導(dǎo)管消融成功率較高，可行心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融治療。反復(fù)室性心律失常（室早、室速）發(fā)作誘發(fā)和加重心臟擴(kuò)大，功能下降，優(yōu)化藥物治療無(wú)效，行導(dǎo)管射頻消融根治室性心律失?？赡芗m正心動(dòng)過(guò)速心肌病，改善心功能和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。

對(duì)于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，導(dǎo)管射頻消融治療效果欠佳。對(duì)于室速發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議首選射頻消融治療。

研究顯示藥物治療無(wú)效、ICD術(shù)后反復(fù)電風(fēng)暴的心衰患者，短期和長(zhǎng)期隨訪，導(dǎo)管消融可避免或明顯減少電風(fēng)暴，降低死亡率。因此，對(duì)于ICD植入后電風(fēng)暴的心衰患者，優(yōu)化藥物治療無(wú)效，建議行導(dǎo)管射頻消融減少室性心律失常和ICD放電。

時(shí)間：2011年02月15日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：肖艷杰

參加人員:郝學(xué)軍，董玉寶，馮敬梅，王爽，董際偉

題目：慢性心力衰竭合并緩慢心律失常診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)

慢性心力衰竭可合并緩慢性心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性房顫伴慢心室率、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，加重心衰進(jìn)程。

（一）定義與分類

緩慢心律失常包括以下列幾種情況：

1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征 竇房結(jié)病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，心電圖包括：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下），且非藥物引起；竇性停搏，竇房阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯與房室阻滯并存，并可伴發(fā)陣發(fā)性房性快速性心律失常（房性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)）。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結(jié)及周圍組織，產(chǎn)生一系列緩慢心律失常，并可引起頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。

2．房室傳導(dǎo)阻滯 根據(jù)阻滯程度，分為I度、II度和III度房室阻滯，嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯可明顯降低心輸出量，導(dǎo)致頭暈、黑矇甚至?xí)炟?；?yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心室停搏也極易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，或直接發(fā)生心室停跳致死。3．房顫伴慢心室率 持續(xù)性房顫中超過(guò)5秒的長(zhǎng)間歇提示存在高二度房室阻滯。

4．室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 包括左束支阻滯（LBBB）、左前分支阻滯和/或左后分支阻滯、右束支阻滯、雙分支阻滯、三支阻滯，以左束支阻滯較常見(jiàn)，可見(jiàn)于缺血性心肌病、高血壓性心臟病、心肌病等。

（二）流行病學(xué)

由于慢性心衰引起的心肌受累及藥物治療的影響，發(fā)生緩慢心律失常的機(jī)會(huì)增加。根據(jù)美國(guó)密西根大學(xué)心衰數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)，10%慢性心衰合并緩慢性心律失常。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)心衰伴緩慢性心律失?；颊叩牧餍胁W(xué)資料。

慢性穩(wěn)定性心衰左束支阻滯發(fā)生率約25%，是心衰預(yù)后不良和猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

（三）發(fā)病機(jī)制

心衰患者常存在一種或多種基礎(chǔ)性心臟病，如高血壓病和冠心病。心肌缺

血常引起持久的房室阻滯。冠心病中急性心肌梗死導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙和房室阻滯發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致心源性死亡的重要原因之一。心肌病、心肌炎、風(fēng)濕熱、感染和原因不明的房室束支非特異性纖維化等均可導(dǎo)致結(jié)性病變，引起竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙。

由于β受體阻滯劑、洋地黃藥物廣泛用于心衰治療，對(duì)于冠心病患者，β受體阻滯劑是二級(jí)預(yù)防基本用藥，如果原先合并輕度或無(wú)癥狀緩慢性心律失常（輕度竇房結(jié)功能障礙、I度房室阻滯或II度I型房室阻滯等），可能由于藥物作用進(jìn)一步降低竇房結(jié)自律性或/和加重房室傳導(dǎo)障礙，引起心衰加重。

慢性心衰可促進(jìn)和加重緩慢心律失常。在人類、犬和兔子中，心衰可引起If電流下降，自主節(jié)律下降。Sander等證實(shí)，在充血性心力衰竭和自主心率下降的患者中，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)的動(dòng)作電位異常延長(zhǎng)。在兔子和犬的心衰模型中，竇房結(jié)對(duì)乙酰膽堿和迷走神經(jīng)刺激的敏感性發(fā)生異常改變。相關(guān)研究提示心衰可加重竇房結(jié)和房室結(jié)的病變，對(duì)自主神經(jīng)反應(yīng)也出現(xiàn)異常。因此心衰能引發(fā)和促進(jìn)竇房結(jié)和房室結(jié)重構(gòu)，導(dǎo)致緩慢性心律失常發(fā)生或加重。心輸出量下降又進(jìn)一步引起和加重心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血，形成惡性循環(huán)。

（四）臨床表現(xiàn)和危害

緩慢心律失?？蓪?dǎo)致慢性心衰患者心輸出量進(jìn)一步降低，心衰癥狀加重，乏力、呼吸困難、浮腫等。心動(dòng)過(guò)緩還可導(dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥、抽搐，冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛反復(fù)發(fā)作或加重等血流動(dòng)力學(xué)下降所致的相關(guān)癥狀，或心衰癥狀明顯和心功能惡化，嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量，甚至心臟性猝死。

LBBB導(dǎo)致左室側(cè)壁在間隔收縮后才激動(dòng)，此時(shí)間隔處于舒張狀態(tài)，導(dǎo)致左室容量下降，心室收縮不協(xié)調(diào)，左室機(jī)械收縮功能受損，二尖瓣返流加重，加重心衰。

（五）診斷和評(píng)估

緩慢心律失常的診斷依賴于靜息心電圖、癥狀心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等，動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，對(duì)于慢性心律失常進(jìn)展判斷有重要意義。電生理檢查有助于判斷阻滯部位。

對(duì)合并緩慢心律失常的慢性心衰患者的評(píng)估包括基礎(chǔ)心臟病、臨床表現(xiàn)、心律失常類型、心率及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響、應(yīng)用藥物情況等綜合評(píng)價(jià)。緩慢心律失常病因及是否可逆對(duì)治療決策有意義。

（六）治療 1.藥物

目前尚無(wú)有效的藥物治療方案。多數(shù)提高心率的藥物不同程度興奮交感神經(jīng)，僅限于搶救和臨時(shí)應(yīng)用。如急性可逆性緩慢心律失常，應(yīng)針對(duì)病因積極治療。如必須使用β受體阻滯劑或洋地黃藥物，需要在起搏器保護(hù)下使用。針對(duì)慢性心衰，在應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物、ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑糾正心衰治療的同時(shí)，植入起搏器前應(yīng)謹(jǐn)慎或避免使用β受體阻滯劑等負(fù)性變時(shí)藥物。2.器械治療

目前由于針對(duì)慢性心衰合并緩慢心律失常缺乏有效的藥物治療方案，最合適的治療是植入起搏器。慢性心衰合并緩慢心律失常治療決策時(shí)，不僅要針對(duì)緩慢心律失常治療，同時(shí)應(yīng)考慮藥物或起搏器對(duì)心動(dòng)能的影響。因此應(yīng)綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病、心功能、臨床用藥、患者自身情況、伴隨疾病等，進(jìn)行個(gè)體化治療。

慢性心衰患者合并嚴(yán)重緩慢心律失常需要植入永久起搏器。如果心動(dòng)過(guò)緩不具有起搏器植入適應(yīng)癥，但由于自身疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用減慢心率藥物（如β

受體阻滯劑等），后者可進(jìn)一步減慢心率，降低心輸出量，惡化心功能，也需要植入起搏器治療。

合并緩慢心律失常的慢性心衰患者雙腔起搏并不能實(shí)現(xiàn)完全性生理起搏，且長(zhǎng)期右室起搏可引起心室的不同步運(yùn)動(dòng)，造成心衰進(jìn)一步惡化，特別是心功能明顯減弱的患者。因此，慢性心衰合并緩慢心律失常，LVEF≤35%，長(zhǎng)期依賴心室起搏，推薦CRTD/CRT治療。

對(duì)于LVEF≥35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有因緩慢心律失常植入起搏器的適應(yīng)癥，但缺乏CRT常規(guī)適應(yīng)癥時(shí)，為避免右室起搏對(duì)心功能的不利影響，是否應(yīng)該選擇CRT取代常規(guī)起搏器治療，目前還不清楚，有待于進(jìn)一步臨床大規(guī)模試驗(yàn)研究。

LBBB是心衰猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。CRT可通過(guò)改善左右心室同步收縮，提高左室射血分?jǐn)?shù)；左室電極使二尖瓣乳頭肌能較早除極，減輕二尖瓣返流，進(jìn)一步改善心衰。對(duì)于NYHA III—IV級(jí)，LVEF≤35%伴QRS波≥120ms的患者，CRT能夠明顯改善臨床癥狀和生存質(zhì)量，降低死亡率，且房顫患者也可受益。CRTD較ICD能明顯改善心功能和生活質(zhì)量。

由于LVEF≤35%的心衰患者，?？珊喜盒允倚孕穆墒С；蚴氢栏呶；颊?，是應(yīng)用ICD進(jìn)行猝死一級(jí)預(yù)防或二級(jí)防的I類適應(yīng)征。因此，適合CRT治療的患者也具有ICD治療I類適應(yīng)癥。CRTD較CRT進(jìn)一步降低心衰患者死亡率。

因此，慢性心衰患者，無(wú)論是竇性心律還是房顫心律，接受優(yōu)化藥物治療，NYHA分級(jí)III級(jí)或不需臥床的IV級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥120ms，建議CRT/CRTD治療，首選CRTD。

時(shí)間：2011年03月01日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：王爽

參加人員:郝學(xué)軍，董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，董際偉

題目：2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南

（一）“指南摘要”是對(duì)《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南》一些重要問(wèn)

題和變更的總結(jié)。本摘要的內(nèi)容面向急救人員和美

國(guó)心臟協(xié)會(huì)導(dǎo)師，旨在幫助他們專注于復(fù)蘇學(xué)以及有爭(zhēng)議的或 有可能導(dǎo)致更改復(fù)蘇操作或復(fù)蘇培訓(xùn)內(nèi)容的指導(dǎo)建議。此外還 給出了指南建議的依據(jù)。

由于本發(fā)表物僅作為總結(jié)，因此未參考作為論據(jù)的已發(fā)表研 究，也未列出建議級(jí)別或臨床證據(jù)水平。有關(guān)更多詳細(xì)信息和 參考資料，讀者可閱讀在線發(fā)表于 2010 年 10 月份《循環(huán)》期

刊的《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》（包括

執(zhí)行摘要）1，也可以參考同時(shí)發(fā)表于《循環(huán)》2 和《復(fù)蘇》3期

刊的《2010 國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南及治療建議》中 的

詳細(xì)復(fù)蘇學(xué)摘要。

自第一次發(fā)表記錄對(duì)心臟驟停患者進(jìn)行胸外按壓后的存活率的 相關(guān)研究文獻(xiàn)以來(lái)，今年已是第 50 周年，4 復(fù)蘇專家和施救者

將繼續(xù)致力于減少因心血管病和中風(fēng)導(dǎo)致的死亡和殘疾。旁觀 者、急救人員和醫(yī)務(wù)人員在為心臟驟停患者進(jìn)行心臟復(fù)蘇的過(guò) 程中都具有重要作用。另外，專業(yè)急救人員可提供出色的心跳 驟停間和驟停后護(hù)理。

《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基于國(guó)際證

據(jù)評(píng)估流程，由數(shù)百位國(guó)際復(fù)蘇科學(xué)家和專家對(duì)數(shù)千份已經(jīng)過(guò) 同行審核的發(fā)表物進(jìn)行評(píng)估、討論和辯論。有關(guān) 2010 證據(jù)評(píng)估

流程的信息包含在方塊圖 1 中。

對(duì)于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－

通氣比率建議值(30:2)并未更改。在《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺

復(fù)蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘 1 次的速率

進(jìn)行人工呼吸。實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按

照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進(jìn)行人工呼吸（每分鐘大

約 8 至 10 次呼吸）。應(yīng)避免過(guò)度通氣。從 A-B-C 更改為 C-A-B

《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將

成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請(qǐng)參見(jiàn)“新生兒復(fù)蘇”部 分）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸 外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對(duì)所有曾學(xué)習(xí)過(guò)心肺復(fù) 蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺

復(fù)蘇及心血管急救指南》的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力 是值得的。

理由：絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者

中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且 初始心律是心室顫動(dòng)(VF)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)。在這

些

患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在 A-B-C 程序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋 找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往 會(huì)被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)能

盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說(shuō)，只需進(jìn)行第一輪 30 次胸外

按壓的時(shí)間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者為嬰兒或兒童

進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時(shí)間會(huì)更短）。

大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲](méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這 可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是 A-B-C 程序，新的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括： 1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng) 2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓 3.快速除顫

4.有效的高級(jí)生命支持 5.綜合的心臟驟停后治療

時(shí)間：2011年03月15日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：董際偉

參加人員:郝學(xué)軍，董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，王爽

題目：2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南

（二）非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇

主要問(wèn)題及更改的總結(jié)

在《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，有關(guān)

非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇的主要問(wèn)題及更改如下： · 建立了簡(jiǎn)化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程（圖 2）?！?對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者 無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況 下開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)?！?從流程中去除了“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”。

· 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按

壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免 過(guò)度通氣）。

· 更改了單人施救者的建議程序，即先開(kāi)始胸外按壓，然后進(jìn) 行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應(yīng)首先從 進(jìn)行 30 次按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，而不是進(jìn)行 2 次通氣，這是為

了避免延誤首次按壓。

· 按壓速率應(yīng)為每分鐘至少 100 次（而不是每分鐘“大約” 100 次）。

· 成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。這些更改旨在簡(jiǎn)化非專業(yè)施救者的培訓(xùn)，仍然強(qiáng)調(diào)需要為心臟 驟停患者盡快進(jìn)行胸外按壓。下文給出有關(guān)這些更改的詳細(xì)信 息。注意：在以下主題中，使用星號(hào)(*)表示針對(duì)非專業(yè)施救者強(qiáng)調(diào)胸外按壓* 2010（新增）：如果旁觀者未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行 Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇，即僅為突然倒下 的成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央“用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按 壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員或其他

相關(guān)施救者已接管患者

2005（舊）：在《2005 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指

南》中，未給出面向未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者的不同建 議，但已建議調(diào)度員向未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓 的心肺復(fù)蘇指示。在《2005 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急 救指南》中已注明，如果施救者不愿或無(wú)法提供通氣，則施救 者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓。

理由：?jiǎn)渭冃赝獍磯海▋H按壓）心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者 更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過(guò)電話進(jìn)行指導(dǎo)。另外，對(duì) 于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn) 行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。不過(guò)，對(duì)于經(jīng)過(guò) 培訓(xùn)的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時(shí)實(shí)施按壓和通氣

時(shí)間：2011年04月01日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：郝學(xué)軍

參加人員:董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：心血管用藥禁忌(一)

(一）倍他樂(lè)克的禁忌癥。心原性休克 有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）病竇（延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，降低心室率）3 有癥狀的Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（同上）不穩(wěn)定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負(fù)性肌力作用，減少心排血量）

5支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑?。?重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）7重度抑郁患者 8過(guò)敏

（二）地高辛

禁忌：（1）任何強(qiáng)心苷制劑中毒

（2）室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)

（3）梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)可以考慮）

（4）預(yù)激綜合癥伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)

注意事項(xiàng)：本品可通過(guò)胎盤，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周計(jì)量需要漸減

本品可排入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用需權(quán)衡利弊 下列情況，慎用：

低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻止、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎、腎臟功能損害 有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且半正常血鉀者的洋地黃患者不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類利尿藥與本品同用時(shí)常需給予鉀鹽，以防止低鉀血癥狀.藥物相互作用：（1）與兩性霉素、皮質(zhì)激素或失鉀利尿藥如布美他尼等同用時(shí)，可引起低血鉀癥狀

（2）與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因加強(qiáng)而導(dǎo)致心律失常

（3）與奎尼定同用，可使血藥濃度增加一倍，甚至到達(dá)中毒濃度

（4）與維拉帕米同用時(shí)，由于降低全身對(duì)地高辛的清楚率而提高其血藥濃度，引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（5）卡托普利可使本品血藥濃度增高

（6）吲哚美辛可減少本品清楚率，使本品半衰期延長(zhǎng)，有洋地黃中毒危險(xiǎn)

（7）紅霉素由于改變腸胃菌群，可增加本品在腸胃吸收

（三）胺碘酮在臨床上的應(yīng)用 禁忌癥: 1.房室傳導(dǎo)阻滯;2.心動(dòng)過(guò)緩;3.甲狀腺功能障礙;4.對(duì)碘過(guò)敏者禁用.下列情況應(yīng)該慎用: QT延長(zhǎng)綜合征,低血壓,肝肺功能不全,嚴(yán)重充血性心衰患者以及孕婦應(yīng)該慎用,服本品時(shí)不宜哺乳.并且兒童不宜使用.順便提一下該藥的不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng),如食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶見(jiàn)皮疹.（四）ACEI類禁忌癥： 1，無(wú)尿性腎功能衰竭，2，妊娠哺乳期婦女

3，對(duì)ACE 抑制藥物過(guò)敏者。

4，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌醉水平明顯升高（> 225 umol / L）、高血鉀(> 5.5 mmol /L)及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。

（五）[size=+0]心律平(普羅帕酮)為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速,室早及難治性室速。使用時(shí)要特別注意其負(fù)性肌力作用（口服時(shí)不影響心功能），以及對(duì)竇房結(jié)的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導(dǎo)障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！

（六）[size=+0]ACEI類副作用： 咳嗽

急性腎功能衰竭

血管性水腫：少見(jiàn)，可發(fā)生在治療的任何時(shí)間，但通常發(fā)生在服用首劑時(shí)。高鉀血癥 蛋白尿

低血壓：嚴(yán)重的低血壓多見(jiàn)于容量不足的病人。頭痛 皮疹

中性粒細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏：許多ACEI曾報(bào)道有中性粒細(xì)胞減少或缺乏，血液異常和膠原疾病與劑量大和腎功能不全有關(guān)。眩暈

孕婦，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴孤立腎患者禁用。

（七）噻嗪類利尿劑: 1.低血鉀的病 人應(yīng)該慎用或減少此類利尿劑的應(yīng)用,或與保鉀利尿劑合用 ,還應(yīng)進(jìn)行必要的臨床監(jiān)測(cè).文獻(xiàn)報(bào)道,有心肌損害和心律失常的病人,用利尿降壓藥時(shí)應(yīng)慎重,并以小劑量間斷使用為宜.2.低鈉血癥.3.高尿酸血癥 噻嗪類利尿劑能干擾尿酸由腎小管排出,使血中尿酸水平增高,特別是有腎功能損害時(shí),更易引起痛風(fēng)或誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作.病人多表現(xiàn)為全身小關(guān)節(jié)紅、腫、痛,停用噻嗪類利尿劑后癥狀可減輕或消失.4高血糖癥 噻嗪類利尿劑可降低糖耐量,其機(jī)制可能與抑制胰島素的釋放有關(guān).5高血脂癥 噻嗪類利尿劑可引起血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低.（八）記得剛在急診室上班不久，來(lái)了個(gè)室上速的患者，當(dāng)時(shí)心率150－160bpm 當(dāng)時(shí)急診室的醫(yī)生喜歡用異搏定，習(xí)慣性用藥。我就用異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，才推了沒(méi)多少，心電監(jiān)護(hù)馬上顯示降至50－60bpm，馬上予以停用，雖然降下來(lái)了，效果還真不錯(cuò)。但是心里還是嚇了一跳，太厲

害了。

如果心跳停止還不糟糕。剛好管臨床的副院長(zhǎng)來(lái)了 問(wèn)我有關(guān)異搏定的禁忌時(shí)，我更是慚愧啊。現(xiàn)在碰到室上速與室速的病人，我喜歡用可達(dá)龍，如果室速的病人，可達(dá)龍與利多卡因選擇。

1異搏定，【禁忌】 心源性休克，急性心肌梗塞并發(fā)癥，II或III度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯，病理性竇房結(jié)綜合征，明顯心力衰竭。

『慎用』 I度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、房顫／房撲和預(yù)激綜合征患者及妊娠和哺乳期婦女。

2利多卡因，【禁忌】

（1）對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏者禁用。

（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）患者靜脈禁用。

3可達(dá)龍，房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩病人忌用。能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥合用有導(dǎo)致心臟停跳的報(bào)導(dǎo)。與印滿丙二胺或普羅卡因胺也不能合用。如合用時(shí)，應(yīng)減少劑量。

時(shí)間：2011年04月15日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：董玉寶 參加人員: 郝學(xué)軍，馮敬梅，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：心血管用藥禁忌(二)

剛下臨床時(shí)我們科主任查房的時(shí)候就語(yǔ)重心長(zhǎng)的多次對(duì)年輕醫(yī)生說(shuō)：不知道 心血管藥物的適應(yīng)癥不可怕，但不知道禁忌癥就很可怕了！我們的專業(yè)決定了臨床用藥的復(fù)雜性和難度，比如，心律失常中都是那幾種抗心律失常藥物，在單純快速房顫時(shí)可選洋地黃控制心室率，但是快速房顫伴有預(yù)激綜合癥時(shí)洋地黃則不能選用，因?yàn)檠蟮攸S能縮短旁路不應(yīng)期，使產(chǎn)生快速的心室率，甚至誘發(fā)室顫，后果嚴(yán)重。類似的問(wèn)題很多，真是失之毫厘，謬以千里！我們年輕低年資醫(yī)生在臨床工作中對(duì)藥物的選擇上經(jīng)驗(yàn)不足，但掌握這些對(duì)心血管?？漆t(yī)生又 頗為重要，尤其在現(xiàn)在這樣的醫(yī)療環(huán)境中，是絕容不得半點(diǎn)疏

忽的！

(一）倍他樂(lè)克的禁忌癥。心原性休克 有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）病竇（延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，降低心室率）3 有癥狀的Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（同上）不穩(wěn)定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負(fù)性肌力作用，減少心排血量）

5支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑?。?重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）

7重度抑郁患者

8過(guò)敏

（二）地高辛

禁忌：（1）任何強(qiáng)心苷制劑中毒（2）室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)

（3）梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)可以考慮）

（4）預(yù)激綜合癥伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)

注意事項(xiàng)：本品可通過(guò)胎盤，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后

6周計(jì)量需要漸減

本品可排入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用需權(quán)衡利弊

下列情況，慎用：

低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻止、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎、腎臟功能損害 有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且半正常血鉀者的洋地黃患者不應(yīng)同

時(shí)應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類利尿藥與本品同用時(shí)常需給予鉀鹽，以防止低

鉀血癥狀.藥物相互作用：（1）與兩性霉素、皮質(zhì)激素或失鉀利尿藥如布美他尼等同用時(shí)，可引起低血鉀癥狀

（2）與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因加強(qiáng)而導(dǎo)致心律失常（3）與奎尼定同用，可使血藥濃度增加一倍，甚至到達(dá)中毒濃度（4）與維拉帕米同用時(shí)，由于降低全身對(duì)地高辛的清楚率而提高其

血藥濃度，引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（5）卡托普利可使本品血藥濃度增高

（6）吲哚美辛可減少本品清楚率，使本品半衰期延長(zhǎng)，有洋地黃中

毒危險(xiǎn)

（7）紅霉素由于改變腸胃菌群，可增加本品在腸胃吸收

（三）胺碘酮在臨床上的應(yīng)用

禁忌癥: 1.房室傳導(dǎo)阻滯;2.心動(dòng)過(guò)緩;3.甲狀腺功能障礙;4.對(duì)碘過(guò)敏者禁用.下列情況應(yīng)該慎用: QT延長(zhǎng)綜合征,低血壓,肝肺功能不全,嚴(yán)重充血性心衰患者以及孕婦應(yīng)該慎用,服本品時(shí)不宜哺乳.并且兒童不宜使用.順便提一下該藥的不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng),如食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶

見(jiàn)皮疹.（四）ACEI類禁忌癥： 1，無(wú)尿性腎功能衰竭，2，妊娠哺乳期婦女 3，對(duì)ACE 抑制藥物過(guò)敏者。

4，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌醉水平明顯升高（> 225 umol / L）、高血鉀(> 5.5 mmol /L)及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。

（五）[size=+0]心律平(普羅帕酮)為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速,室早及難治性室速。使用時(shí)要特別注意其負(fù)性肌力作用（口服時(shí)不影響心功能），以及對(duì)竇房結(jié)的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導(dǎo)障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！

（六）[size=+0]ACEI類副作用：

咳嗽 急性腎功能衰竭

血管性水腫：少見(jiàn)，可發(fā)生在治療的任何時(shí)間，但通常發(fā)生在服用首

劑時(shí)。

高鉀血癥 蛋白尿

低血壓：嚴(yán)重的低血壓多見(jiàn)于容量不足的病人。

頭痛 皮疹

中性粒細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏：許多ACEI曾報(bào)道有中性粒細(xì)胞減少或缺乏，血液異常和膠原疾病與劑量大和腎功能不全有關(guān)。

眩暈

孕婦，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴孤立腎患者禁用。

（七）噻嗪類利尿劑: 1.低血鉀的病 人應(yīng)該慎用或減少此類利尿劑的應(yīng)用,或與保鉀利尿劑合用 ,還應(yīng)進(jìn)行必要的臨床監(jiān)測(cè).文獻(xiàn)報(bào)道,有心肌損害和心律失常的病人,用利尿降壓藥時(shí)應(yīng)慎重,并以小劑量間斷使用為宜.2.低鈉血癥.3.高尿酸血癥 噻嗪類利尿劑能干擾尿酸由腎小管排出,使血中尿酸水平增高,特別是有腎功能損害時(shí),更易引起痛風(fēng)或誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作.病人多表現(xiàn)為全身小關(guān)節(jié)紅、腫、痛,停用噻嗪類利尿劑后癥狀可減

輕或消失.4高血糖癥 噻嗪類利尿劑可降低糖耐量,其機(jī)制可能與抑制胰島素的釋放有關(guān).5高血脂癥 噻嗪類利尿劑可引起血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋

白增高;高密度脂蛋白降低.（八）記得剛在急診室上班不久，來(lái)了個(gè)室上速的患者，當(dāng)時(shí)心率150－160bpm 當(dāng)時(shí)急診室的醫(yī)生喜歡用異搏定，習(xí)慣性用藥。我就用異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，才推了沒(méi)多少，心電監(jiān)護(hù)馬上顯示降至50－60bpm，馬上予以停用，雖然降下來(lái)了，效果還真不錯(cuò)。但是心里還是嚇了一跳，太厲害了。

如果心跳停止還不糟糕。剛好管臨床的副院長(zhǎng)來(lái)了 問(wèn)我有關(guān)異搏定的禁忌時(shí)，我更是慚愧啊。

現(xiàn)在碰到室上速與室速的病人，我喜歡用可達(dá)龍，如果室速的病人，可達(dá)龍與利多卡因選擇。

1異搏定，【禁忌】 心源性休克，急性心肌梗塞并發(fā)癥，II或III度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯，病理性竇房結(jié)綜合征，明顯心力衰

竭。

『慎用』 I度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、房顫／房撲和預(yù)激綜合征患者及妊娠和哺乳期婦女。

2利多卡因，【禁忌】（1）對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏者禁用。

（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預(yù)激綜合征、嚴(yán)

重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）患者靜脈禁用。

3可達(dá)龍，房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩病人忌用。能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥合用有導(dǎo)致心臟停跳的報(bào)導(dǎo)。與印滿丙二胺或普羅卡因胺也不能合用。如合用時(shí)，應(yīng)減少劑量。

（九）[size=+0]他汀類藥物的禁忌癥

1。孕婦、哺乳期婦女及計(jì)劃妊娠的婦女禁用他汀類藥物。2一部分高脂血癥兒童雖可耐受10～40mg/d的辛伐他汀或20mg/d洛

伐他汀，但一般不用于兒童。

3他汀類藥物主要經(jīng)肝臟代謝和排除，普伐他汀亦可經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，由于經(jīng)腎臟排泄的神經(jīng)纖維酸衍生物蓄積，促進(jìn)了他汀類對(duì)橫紋肌的溶解作用。因此，肝腎功能輕度受損，應(yīng)十分慎重使用。若肝腎功能明顯受損應(yīng)禁用他汀類藥物。

4嚴(yán)重酗酒者使用他汀類藥物后應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察。膽汁淤積應(yīng)停止使

用。

5急重癥感染、低血壓、大手術(shù)、外傷、嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌疾患、電解質(zhì)紊亂及未控制的癲癇等均是增加橫紋肌溶解和誘發(fā)腎功衰竭的危險(xiǎn)因素，應(yīng)禁用所有種類的他汀類藥物。

6他汀類過(guò)敏或有肌病史者禁用

他汀類相關(guān)性肌病的危險(xiǎn)因素

1。高齡（大于80歲患者）女性多見(jiàn)

2。體形瘦小，虛弱

3。多系統(tǒng)疾?。阅I功能不全，尤其糖尿病引起）4。合用多種藥物飲食：：如紅霉素，非諾貝特，消膽胺，煙酸，阿司匹林，環(huán)孢素，伊曲康唑等合用，都會(huì)引起增加引發(fā)肌病的危險(xiǎn)，尤其對(duì)長(zhǎng)期服藥的病人來(lái)說(shuō)，會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解甚至嚴(yán)重的壞死性肌

病。食物中大量西柚汁

（十）1.1，6-二磷酸果糖大家都很熟，它一定不要和堿性藥物前后用，我院發(fā)生2例患者1，6-二磷酸果糖輸完后，立即接上潘托拉唑注射時(shí)，輸液管中甚至瓶中立即變色，發(fā)現(xiàn)已晚耶，幸好病人沒(méi)大問(wèn)

題，家屬才沒(méi)將事情鬧大。

2.大家也許很熟悉銀杏達(dá)莫注射液（杏丁）吧，我在轉(zhuǎn)科時(shí)看見(jiàn)內(nèi)科科室基本都有用的，覺(jué)得效果都不錯(cuò)。其實(shí)，在心內(nèi)科，我很少用，據(jù)我這3年多的觀察，在好多心電圖缺血比較重或者經(jīng)造影提示狹窄比較重的患者，輸注該藥加重患者心絞痛發(fā)作的頻率，有時(shí)輸液時(shí)都有發(fā)作，停用杏丁后好轉(zhuǎn)?？紤]可能是杏丁中雙密達(dá)膜具有“竊血”

現(xiàn)象有關(guān)！

（十一）[size=+0]硝酸酯類藥物的禁忌和慎用

一.禁忌:

1.青光眼患者,眼內(nèi)壓增高者.2.對(duì)有機(jī)硝化物過(guò)敏者.3顱內(nèi)高壓者.4.嚴(yán)重貧血患者.5.嚴(yán)重低血壓者.6.快速型心率時(shí)?；颊?7肥厚型心肌病.二.慎用: 1.妊娠和哺乳期婦女.2.急性心肌梗死伴心室充盈壓過(guò)低時(shí).3.前列腺肥大者.（十二）[size=+0]阿斯匹林

禁忌:對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥以及咖啡因類藥物過(guò)敏者，血友病、活動(dòng)性消化性潰瘍及其他原因所致消化道出血者禁用。3個(gè)月

齡以下嬰兒禁用。【注意事項(xiàng)】

1．6歲以下兒童及年老體弱者慎用。

2．有哮喘及其他過(guò)敏反應(yīng)者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，痛風(fēng)患者，心、肝、腎功能不全者，血小板減少者及其他出血傾向者應(yīng)慎用。3．長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積、肝功能及血清水楊酸含

量。

4．交叉過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)本品過(guò)敏時(shí)也可能對(duì)另一種水楊酸類藥或另一種非水楊酸類的非甾體抗炎藥過(guò)敏，必須警惕交叉過(guò)敏的可能性。5．對(duì)診斷的干擾：阿司匹林長(zhǎng)期一日用量超過(guò)2.4g時(shí)，硫酸銅尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性，葡萄糖酶尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性；可干擾尿酮體試驗(yàn)；當(dāng)血藥濃度超過(guò)130μg/ml時(shí)，用比色法測(cè)定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法則不受影響；用熒光法測(cè)定尿5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)時(shí)可受阿司匹林干擾；尿香草基杏仁酸(VMA)的測(cè)定，由于所用方法不同，結(jié)果可高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血時(shí)間處延長(zhǎng)；肝功能試驗(yàn)，當(dāng)血藥濃度>250μg/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血清堿性磷酸酶可有異常改變，劑量減小時(shí)可恢復(fù)正常；大劑量應(yīng)用，尤其是血藥濃度>300μg/ml時(shí)凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)；每天用量超過(guò)5g時(shí)血清膽固醇可降低；由于阿司匹林作用于腎小管，使鉀排泄增多，可導(dǎo)致血鉀降低；大劑量應(yīng)用本品時(shí)，用放射免疫法測(cè)定血清甲狀腺素(T4)及三碘甲腺原氨酸(T3)可得較低結(jié)果；由于阿司匹林與酚磺酞在腎小管競(jìng)爭(zhēng)性排泄，而使酚磺酞排泄減少(即PSP排泄試驗(yàn))。

時(shí)間：2011年05月01日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：馮敬梅 參加人員: 郝學(xué)軍，董玉寶，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)（-）

“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)

2010年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì) “胸痛中心”的建立與發(fā)展

“急性胸痛”是急診科常見(jiàn)的就診癥狀,涉及到多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。由于ACS發(fā)病率高、致死致殘率高，早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。

目前臨床急性胸痛和ACS的診斷治療中存在如下問(wèn)題：（1）急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程?！靶赝础鄙婕岸鄠€(gè)器官疾病，除ACS外，臨床相對(duì)少見(jiàn)的疾病如肺栓塞等易被漏診，或診斷不及時(shí)，導(dǎo)致致命性后果。臨床醫(yī)生對(duì)胸痛的鑒別診斷常感覺(jué)無(wú)從下手。（2）ACS治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。由于ACS癥狀具有多樣性，很多醫(yī)生為了減少誤診和漏診，選擇將胸痛患者收入院觀察。臨床實(shí)際情況是，收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被診斷為急性心肌梗死[1，2],約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡[3-6]。（3）各種原因?qū)е翧CS治療延誤，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到ACC/AHA指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)。早期再灌注治療是急性心肌梗死救治成功的關(guān)鍵，1小時(shí)內(nèi)成功再灌注患者，死亡率只有1.6％，甚至可以阻止心肌梗死的發(fā)生，而6小時(shí)內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6％[7]。很多患者對(duì)STEMI癥狀認(rèn)識(shí)不足，或因癥狀不典型，延誤了就診時(shí)間；已經(jīng)就診患者因癥狀不典型沒(méi)有得到早期診斷和治療；明確診斷的心肌梗死患者因救治流程不通暢，導(dǎo)致再灌注時(shí)間延誤。（4）心臟監(jiān)護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治療已處于心肌缺血的終末環(huán)節(jié)，很多心肌梗死患者最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常。

“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊撸_(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會(huì)”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個(gè)國(guó)家，如英國(guó)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。各國(guó)研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間，降低STEMI再灌注治療時(shí)間，縮短住院時(shí)間，及再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費(fèi)用，改善了患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度[8，9]。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院1到3天方法的20％和50％[10，11]。2 我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性

ACS的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)逐年增加，且呈年輕化趨勢(shì)，成為我國(guó)居民致死、致殘和導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失的重要原因。中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）顯示，我國(guó)ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5小時(shí)，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)；二是診斷流程不規(guī)范，20％的患者出院診斷可能存在錯(cuò)誤；三是治療欠規(guī)范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60％的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z查和治療，而2/3的高?；颊邲](méi)有接受介入檢查；四是臨床預(yù)后差。ACS患者院內(nèi)事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，高于國(guó)際發(fā)表的注冊(cè)研究數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18％。

另一項(xiàng)北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究，結(jié)果顯示我國(guó)STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％。其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療。平均開(kāi)始溶栓時(shí)間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門-球囊時(shí)間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者D2N時(shí)間<30分鐘，只有22％的患者D2B時(shí)間<90分鐘 [12]。

2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主動(dòng)脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。急診胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。

上述的研究數(shù)據(jù)提示，我國(guó)急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問(wèn)題，治療規(guī)范亟待改善?！靶赝粗行摹钡母拍钫菫楦纳浦委熈鞒讨械牟蛔?、優(yōu)化治療流程而設(shè)計(jì)，在我國(guó)推廣胸痛中心概念非常必要。

我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)“胸痛中心”的概念缺乏了解，胸痛診治流程缺乏規(guī)范。為了推動(dòng)我國(guó)胸痛中心的建設(shè)以及胸痛救治流程的規(guī)范化，提高我國(guó)胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平，提高ACS救治效率，改善預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)，邀請(qǐng)急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像醫(yī)學(xué)科專家共同討論，根據(jù)國(guó)外“胸痛中心”制定的急診胸痛救治流程，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，制訂我國(guó)胸痛中心建設(shè)和急性胸痛救治流程，并達(dá)成共識(shí)。本共識(shí)針對(duì)的人群是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，目的是及時(shí)診斷和治療急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等疾病，并篩查出低危人群。不包括慢性穩(wěn)定性心絞痛和ACS的預(yù)防。3 急性胸痛救治規(guī)范流程

3.1 第一步：評(píng)估和診斷（見(jiàn)流程圖1）

對(duì)急診因急性胸痛到就診患者，首先立即評(píng)估病情，識(shí)別引起胸痛的致命性疾病。

3.1.1 如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征；

3.1.2 5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無(wú)充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無(wú)羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽(tīng)到、心臟瓣膜有無(wú)雜音、腹部有無(wú)壓痛和肌緊張）； 3.1.3 完善血?dú)夥治?、心肌生化?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查；

3.1.4 了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）； 3.2 第二步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因者，進(jìn)入ACS篩查流程。（見(jiàn)流程圖２）3.2.1 明確診斷心肌梗死（見(jiàn)流程圖3，4）

a.STEMI的診斷和治療：目標(biāo)是盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后。

根據(jù)美國(guó)2007年STEMI指南和2009年STEMI指南更新版，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，推薦我國(guó)改善D2B時(shí)間的院前和院中STEMI急救具體流程請(qǐng)見(jiàn)圖3，圖4。

臨床研究明確顯示對(duì)STEMI而言，再灌注越快，預(yù)后越好。ACC/AHA推薦開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間窗是發(fā)病后30分鐘內(nèi)，D2B時(shí)間窗是發(fā)病后90分鐘內(nèi)。上述目標(biāo)并不是再灌注的理想時(shí)間，而是可接受的再灌注最長(zhǎng)時(shí)間。無(wú)論采用溶栓治療還是冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），兩種治療方法均受到醫(yī)療設(shè)備和患者因素的影響。研究提示PCI優(yōu)于藥物再灌注。ACC/AHA STEMI指南所采納的22項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，與溶栓治療相比，接受PCI治療的STEMI患者近期死亡率低，非致命性心肌梗死復(fù)發(fā)率低，出血性中風(fēng)發(fā)生率低。這種差異在高危人群中如心源性休克，嚴(yán)重心衰或者電不穩(wěn)定者中更明顯。目前對(duì)于STEMI的早期再灌注治療建議：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就診，溶栓和急診PCI都是可選擇方案，如發(fā)病3小時(shí)后就診，推薦首選急診PCI治療。目前有很多研究在做STEMI救治流程改進(jìn)，包括院前完成心電圖檢查、院前聯(lián)系好接收醫(yī)院、院前與急診室溝通確定治療方案、急診室啟動(dòng)心導(dǎo)管室等，應(yīng)經(jīng)證實(shí)可以顯著降低再灌注時(shí)間。具體建議請(qǐng)見(jiàn)流程圖3、4。

影響再灌注時(shí)間的因素包括院前就醫(yī)延遲和院內(nèi)延遲。北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究提示,我國(guó)STEMI治療中，MI病史、無(wú)暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者院前就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［13］。急診心電圖時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、介入治療知情同意時(shí)間是醫(yī)院內(nèi)影響再灌注時(shí)間的主要因素［14]。

國(guó)外研究顯示，通過(guò)EMS院前完成心電圖檢查，可以顯著縮短溶栓時(shí)間（19分鐘vs29分鐘，p=0.003）和縮短D2B時(shí)間（61分鐘vs75分鐘,p<0.0001）[15]。我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，使用EMS與未使用EMS比較，D2N時(shí)間平均為85和93分鐘，D2B時(shí)間平均為143和160分鐘。早期再灌注率分別為64.6％和78.2％，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 [16]。但我國(guó)居民EMS使用不足，只有39.5％的患者在胸痛發(fā)作時(shí)使用EMS。未應(yīng)用EMS的原因有：年齡<65歲，文化程度低，梗死前心絞痛，將胸痛歸于非心源性，認(rèn)為EMS慢。我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)EMS使用的宣傳，教育公眾有胸痛呼叫EMS，同時(shí)建議EMS改善工作流程，縮短EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，提高救治能力。

b.UA/NSTEMI的診斷和治療：其治療的關(guān)鍵是早期診斷ACS，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給與不同的治療方案，根據(jù)2007年美國(guó)UA/NSTEMI指南[17]，推薦我國(guó)針對(duì)NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見(jiàn)流程圖2。3.2.2 初步診斷不能確診ACS，但可能為ACS，見(jiàn)流程圖2

a.對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時(shí)后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛, 或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。

b.如果患者復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常提示UA或NSTEMI。請(qǐng)按照上述UA/NSTEMI流程處理。

c.如果患者就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6～12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?。危險(xiǎn)分層清使用TIMI評(píng)分或GRACE評(píng)分（見(jiàn)附表4）。對(duì)這類患者處理流程請(qǐng)見(jiàn)流程圖2。

a)對(duì)于低?；颊撸鐩](méi)有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時(shí)內(nèi)行負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CT（冠脈CTA）檢查并門診就診。

b)對(duì)中?；颊呓ㄗh請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，出院前行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查。4 對(duì)心臟無(wú)創(chuàng)檢查的應(yīng)用建議

心臟無(wú)創(chuàng)檢查包括無(wú)創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈動(dòng)脈CT（CTA）和心臟磁共振成像。4.1 對(duì)于無(wú)創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)的建議

包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。4.1.1 心臟負(fù)荷試驗(yàn)的目的

識(shí)別有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者或不穩(wěn)定心絞痛患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。

4.1.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性處理策略

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性且高危或中危的患者，收入院進(jìn)一步治療；低?；颊咝泄跔顒?dòng)脈CTA檢查，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性患者可以出院門診隨診（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的危險(xiǎn)分層見(jiàn)附件表3）。4.1.3 不同心臟負(fù)荷試驗(yàn)的選擇

目前沒(méi)有明確的結(jié)論比較不同的無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)，預(yù)后信息大多數(shù)來(lái)自穩(wěn)定性心絞痛和慢性CAD人群，不同試驗(yàn)特異性和敏感度比較見(jiàn)附件表6。因此，試驗(yàn)方法的選擇主要根據(jù)患者的個(gè)性特征、醫(yī)生的判斷和檢查手段的可及性。對(duì)不能耐受運(yùn)動(dòng)的患者以及靜息心電圖有ST-T改變的患者，建議首選藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷核素心肌顯像。推薦當(dāng)日完成檢查，但夜間就診患者次日白天完成檢查是可以接受的選擇。4.2 對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTA的建議

4.2.1 建議胸痛篩查盡可能應(yīng)用“放射劑量低、造影劑用量小、受心率影響小”的多排螺旋CT, 以減少放射損傷和造影劑損傷。

4.2.2 推薦冠脈CTA檢查人群：沒(méi)有明確冠心病史，腎功能正常，發(fā)生ACS中低危人群，考慮非ACS診斷（如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層），心肌肌鈣蛋白陰性，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性且低危或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，CABG患者。

4.2.3 不建議如下人群使用CTA篩查ACS：腎功能不全，心房纖顫，快速心室率而不能使用β受體阻滯劑，造影劑過(guò)敏，甲狀腺功能亢進(jìn)。

自從64排冠狀動(dòng)脈CTA應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于CTA較高的CAD陰性診斷價(jià)值，敏感性≥90％，特異性88％，而被越來(lái)越多的用于臨床[18],尤其用于發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)較低或者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較低的中低危人群，這部分人群需要進(jìn)行冠脈介入治療的可能性較小。有研究顯示，有選擇的應(yīng)用CTA作為篩查ACS工具，其價(jià)效比優(yōu)于無(wú)創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)［19，20]。但是，其有效放射劑量和癌癥風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。放射劑量和癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間呈線性關(guān)系 [21]，從低于1mSv到100mSv之間沒(méi)有一個(gè)劑量閾值。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（american Heart Association,AHA）聲明，CT的放射劑量在10mSv即與致命性癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[22]。年輕患者和女性患者發(fā)生癌癥風(fēng)險(xiǎn)更高。根據(jù)使用技術(shù)不同，一次CTA的放射劑量在10mSv到20Sv之間不等[25，26]，雙源CTA和256排或以上CTA雖然提高了圖像質(zhì)量，但是放射劑量并沒(méi)有降低[23]，有文獻(xiàn)報(bào)道256排CTA的放射劑量高達(dá)33mSv [24]。而一次冠狀動(dòng)脈造影的放射劑量為5～7mSv左右[27，28]。

隨著新技術(shù)的研發(fā)，采用前瞻性心電門控技術(shù)的CTA已經(jīng)證實(shí)可以明顯降低放射劑量（＜5msv，且不影響圖像質(zhì)量）[32，33，34 ]。由于臨床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和冠心病，所以對(duì)于ACS中低危患者一次CTA檢查完成三種疾病的篩查很有必要，此即胸痛三聯(lián)成像（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）。目前臨床上應(yīng)用的64排CT進(jìn)行胸痛三聯(lián)成像存在如下問(wèn)題：掃描速度偏慢導(dǎo)致造影劑用量過(guò)高，一次全胸部血管掃描造影劑用量增加到100ml以上。掃描時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致患者接受的射線劑量增大，一般在20～30mSv以上。需要患者屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受心率影響大，不具備解決心律不齊的能力，圖像偽影較明顯。所以不適合進(jìn)行胸部三聯(lián)成像。隨著新的CT影像技術(shù)的開(kāi)發(fā)，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度及探測(cè)器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，新研發(fā)出的CTA整體掃描速度較64排CTA有了很大提高，一次胸部大血管掃描僅需要4～5秒，造影劑用量可以控制在50ml以內(nèi)，射線劑量降低到5～10 mSv，同時(shí)可耐受較高心率，保證圖像質(zhì)量，已經(jīng)成為急診胸痛三聯(lián)篩查的有用工具。研究顯示，應(yīng)用TRO CT作為篩查工具，可使75％的ACS低中?；颊弑苊膺M(jìn)一步檢查，11％的胸痛患者明確診斷為非冠狀動(dòng)脈病變［35］。30天隨訪顯示，CTA成像表現(xiàn)為無(wú)或輕度冠狀動(dòng)脈病變的陰性預(yù)測(cè)值為99.4％。在急診胸痛篩查中顯示出優(yōu)勢(shì)。

有兩項(xiàng)研究認(rèn)為急診室胸痛患者使用目前臨床應(yīng)用的回顧性心電圖門控64排CTA作為篩查工具［30，31］，陰性診斷值高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)異常的患者通常需要再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，有可能增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到CTA的診斷價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床應(yīng)用CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證。5 “胸痛中心”的教育功能

就醫(yī)延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究顯示，北京市STEMI患者就醫(yī)延遲明顯，50％發(fā)病后1小時(shí)才決定就醫(yī)，只有18.8％的患者發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)到院，44.6％的患者發(fā)病后2小時(shí)到院，20.3％的患者延遲就醫(yī)超過(guò)6小時(shí)。僅58.2％的STEMI患者能夠?qū)Y狀正確解釋為心臟病發(fā)作。MI病史、無(wú)暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［13］。北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示，接受CPR培訓(xùn)和未接受CPR培訓(xùn)的居民，其家人發(fā)生心臟驟停后CPR救治成功率分別為22％和7％，差異非常顯著，提示社區(qū)教育是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個(gè)關(guān)鍵因素?！靶赝粗行摹钡慕⒋龠M(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對(duì)STEMI癥狀的重視。美國(guó)“胸痛中心”成功的經(jīng)驗(yàn)是將“胸痛中心”概念和全民胸痛知識(shí)教育項(xiàng)目（early heartattack care program, EHAC awareness program）結(jié)合起來(lái)，通過(guò)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行STEMI癥狀的普及和心肺復(fù)蘇培訓(xùn), 使社區(qū)居民意識(shí)到如果在胸痛癥狀剛出現(xiàn)的時(shí)候得到及時(shí)處理，心肌梗死不一定致命，甚至可以避免。通過(guò)教育居民，使其早就診，同時(shí)使用規(guī)范的胸痛診治流程，最終達(dá)到快速有效識(shí)別和治療心肌梗死，避免誤診、漏診其他致命性胸痛疾病以及避免過(guò)度檢查和治療的目的。胸痛中心的概念及組織構(gòu)架

胸痛中心的目標(biāo)是評(píng)估患者，分類治療，提供早期快速治療，優(yōu)化資源的利用。“胸痛中心”的最佳方案是建立一個(gè)多學(xué)科人員共同組成的單元，也可以僅是多學(xué)科功能上的整合，在急診室內(nèi)提供一個(gè)能夠觀察患者的區(qū)域。無(wú)論采取哪種方案，胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗(yàn)科。

胸痛中心的人員配備：可根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立3～4組人員。每一組成員包括經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急診科醫(yī)生1名、護(hù)士1名及分診護(hù)士1名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)介入醫(yī)生1名、放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核素醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各一名或經(jīng)

過(guò)影像培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)生一名。

胸痛中心的工作時(shí)間：推薦24小時(shí)工作制。對(duì)人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由1～2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，急診醫(yī)生負(fù)責(zé)“胸痛中心”的急救工作，心臟負(fù)荷檢查可于次日完成，胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生保持電話暢通。心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證30分鐘內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，如不能，建議醫(yī)院提供值班床位，保證綠色通道的通暢。

“胸痛中心”的職責(zé)：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人員進(jìn)入“胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，充分了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程，c.建立“胸痛中心”考核和評(píng)估制度，對(duì)胸痛流程的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行評(píng)估并對(duì)工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔。d.經(jīng)過(guò)認(rèn)證的胸痛中心或有培訓(xùn)資格的醫(yī)院可以對(duì)EMS人員（心電圖閱讀、無(wú)線心電傳輸技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、STEMII救治醫(yī)院的選擇）、急診室醫(yī)護(hù)人員(心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程)、社區(qū)醫(yī)生（急性胸痛的處理流程和社區(qū)針對(duì)胸痛處理的應(yīng)急預(yù)案）和社區(qū)居民進(jìn)行STEMII相關(guān)知識(shí)（癥狀及治療方法）的培訓(xùn)，對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)閱片和結(jié)果判讀培訓(xùn)。7 結(jié)束語(yǔ)

胸痛中心的建立，使心臟科醫(yī)生和急診醫(yī)生一起為實(shí)現(xiàn)心肌梗死的早期干預(yù)而努力。如果患者在不穩(wěn)定心絞痛的前驅(qū)期就得到治療，死亡率可以下降50％[40]。甄別心肌梗死低?；颊撸切赝粗行慕档托募」Ｋ浪劳雎仕扇〉牟呗灾械囊粋€(gè)關(guān)鍵方面，但為避免過(guò)度診斷和治療，胸痛中心的醫(yī)務(wù)人員必須采用標(biāo)準(zhǔn)的胸痛救治流程。

心肌梗死救治的失敗應(yīng)該被視為一個(gè)過(guò)程和系統(tǒng)的失敗，解決的方法可能不是發(fā)明另一個(gè)新的溶栓藥物或醫(yī)療器械，而是比現(xiàn)有策略更有效的組織方法。胸痛中心的建立，注重管理式醫(yī)療的理念，開(kāi)啟了為缺血性和非缺血性胸痛患者設(shè)立不同臨床路徑的大門，從而提高心肌梗死早期救治的能力，提高臨床醫(yī)生對(duì)胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)整合，合理利用醫(yī)療資源，對(duì)未來(lái)有深遠(yuǎn)意義。

時(shí)間：2011年05月15日 地點(diǎn):醫(yī)護(hù)辦公室 主講人：肖艷杰

參加人員: 郝學(xué)軍，董玉寶，馮敬梅，王爽，董際偉 題目：

“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)

（二）

第二篇：內(nèi)四科2016年終總結(jié)

心血管內(nèi)科2016年終總結(jié)

一、取得的成績(jī)

1、全年完成入院2371人次。

2、全年完成出院2724人次。

3、全年完成門診3350人次。

4、全年藥占比36.3%（43%降至23%）。

5、全年業(yè)務(wù)收入1617萬(wàn)元。

6、完成心血管介入手術(shù)量220臺(tái)（兩個(gè)月）

二、開(kāi)展工作

1、配合醫(yī)院完成二甲醫(yī)院的復(fù)評(píng)科室層面的相關(guān)工作。

2、目前省內(nèi)一流的導(dǎo)管室成立并投入使用。

3、新技術(shù)、新項(xiàng)目方面成功開(kāi)展選擇性冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)、開(kāi)展選擇性肺動(dòng)脈造影、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及選擇性全腦血管造影、選擇性腎動(dòng)脈造影，且并發(fā)癥發(fā)生率在正?？煽胤秶?。

4、三個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑，入組率及完成率約60%的出院病人。

5、成立科室質(zhì)控小組并按PDCA循環(huán)模式每月常規(guī)開(kāi)展工作。

6、成立科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)室正常每周開(kāi)展科內(nèi)及實(shí)習(xí)生教學(xué)工作，得到醫(yī)學(xué)院檢查老師的肯定。

7、在病案質(zhì)量方面逐步完善，特別是老大難的病歷及時(shí)打印、簽字及委托授權(quán)書不規(guī)范問(wèn)題。

三、存在的問(wèn)題

1、科室醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平有待加強(qiáng)。

2、科室質(zhì)量安全意識(shí)有待加強(qiáng)，2016年仍然出現(xiàn)一例醫(yī)療糾紛和醫(yī)療賠償。

3、介入工作目前病種單一，且相關(guān)工作需要逐步完善。

四、2017年工作重點(diǎn)

1、全力配合醫(yī)院完成三級(jí)綜合醫(yī)院的創(chuàng)建。

2、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全的管理仍然是重點(diǎn)。

2、加強(qiáng)心血管介入工作的管理。

3、加強(qiáng)學(xué)科能力建設(shè)。

心血管內(nèi)科

2016/12/16

第三篇：內(nèi)四科實(shí)習(xí)自我鑒定

大四實(shí)習(xí)生自我鑒定

尊敬的貴公司：

您好!我是來(lái)自西安華西大學(xué)長(zhǎng)壽國(guó)際商學(xué)院廣告策劃專業(yè)的xxx，我是剛畢業(yè)的實(shí)習(xí)生，我現(xiàn)在需要到社會(huì)來(lái)磨練一下，我打聽(tīng)了一下，考慮了好長(zhǎng)時(shí)間，想去你公司磨練一下，雖然我的專業(yè)和你們不是對(duì)口的，我相信，以我的學(xué)習(xí)能力用最短的時(shí)間更上他們的步伐。

珍貴的四年大學(xué)生活已接近尾聲，感覺(jué)非常有必要總結(jié)一下大學(xué)四年的得失，從中繼承做得好的方面改進(jìn)不足的地方，使自己回顧走過(guò)的路，也更是為了看清將來(lái)要走的路。

學(xué)習(xí)成績(jī)不是非常好，但我卻在學(xué)習(xí)的過(guò)程中收獲了很多。首先是我端正了學(xué)習(xí)態(tài)度。在我考進(jìn)大學(xué)時(shí)，腦子里想的是好好放松從重壓下解放出來(lái)的自己，然而很快我就明白了，大學(xué)仍需努力認(rèn)真的學(xué)習(xí)。看到周圍的同學(xué)們拼命的學(xué)習(xí)，我也打消了初衷，開(kāi)始大學(xué)的學(xué)習(xí)旅程。其次是極大程度的提高了自己的自學(xué)能力。由于大學(xué)的授課已不再像高中時(shí)填鴨式那樣，而是一節(jié)課講述很多知識(shí)，只靠課堂上聽(tīng)講是完全不夠的。這就要求在課下練習(xí)鞏固課堂上所學(xué)的知識(shí)，須自己鉆研并時(shí)常去圖書館查一些相關(guān)資料。日積月累，自學(xué)能力得到了提高。再有就是懂得了運(yùn)用學(xué)習(xí)方法同時(shí)注重獨(dú)立思考。要想學(xué)好只埋頭苦學(xué)是不行的，要學(xué)會(huì)“方法”，做事情的方法。古話說(shuō)的好，授人以魚不如授人以漁，我來(lái)這里的目的就是要學(xué)會(huì)“漁”，但說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，我換了好多種方法，做什么都勤于思考，遇有不懂的地方能勤于請(qǐng)教。在學(xué)習(xí)時(shí)，以“獨(dú)立思考”作為自己的座右銘，時(shí)刻不忘警戒。隨著學(xué)習(xí)的進(jìn)步，我不止是學(xué)到了公共基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)和很多專業(yè)知識(shí)，我的心智也有了一個(gè)質(zhì)的飛躍，能較快速的掌握一種新的技術(shù)知識(shí)，我認(rèn)為這對(duì)于將來(lái)很重要。在學(xué)習(xí)知識(shí)這段時(shí)間里，我更與老師建立了濃厚的師生情誼。老師們的諄諄教導(dǎo)，使我體會(huì)了學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。我與身邊許多同學(xué)，也建立了良好的學(xué)習(xí)關(guān)系，互幫互

助，克服難關(guān)?，F(xiàn)在我已經(jīng)大四，正在做畢業(yè)設(shè)計(jì)，更鍛煉了自我的動(dòng)手和分析問(wèn)題能力，受益匪淺。

一直在追求人格的升華，注重自己的品行。我崇拜有巨大人格魅力的人，并一直希望自己也能做到。在大學(xué)生活中，我堅(jiān)持著自我反省且努力的完善自己的人格。四年中，我讀了一些名著和幾本完善人格的書，對(duì)自己有所幫助，越來(lái)越認(rèn)識(shí)到品行對(duì)一個(gè)人來(lái)說(shuō)是多么的重要，關(guān)系到是否能形成正確的人生觀世界觀。所以無(wú)論在什么情況下，我都以品德至上來(lái)要求自己。無(wú)論何時(shí)何地我都奉行嚴(yán)于律己的信條，并切實(shí)的遵行它。平時(shí)友愛(ài)同學(xué)，尊師重道，樂(lè)于助人。以前只是覺(jué)得幫助別人感到很開(kāi)心，是一種傳統(tǒng)美德。現(xiàn)在我理解道理，樂(lè)于助人不僅能鑄造高尚的品德，而且自身也會(huì)得到很多利益，幫助別人的同時(shí)也是在幫助自己。回顧四年，我很高興能在同學(xué)有困難的時(shí)候曾經(jīng)幫助過(guò)他們，相對(duì)的，在我有困難時(shí)我的同學(xué)們也無(wú)私的伸出了援助之手。對(duì)于老師，我一向是十分敬重的，因?yàn)樗麄冊(cè)谖裔葆宓臅r(shí)候指導(dǎo)幫助我。如果沒(méi)有老師的幫助，我可能將不知道何去何從。我現(xiàn)在領(lǐng)悟到，與其說(shuō)品德是個(gè)人的人品操行，不如說(shuō)是個(gè)人對(duì)整個(gè)社會(huì)的責(zé)任。一個(gè)人活在這個(gè)世界上，就得對(duì)社會(huì)負(fù)起一定的責(zé)任義務(wù)，有了高尚的品德，就能正確認(rèn)識(shí)自己所負(fù)的責(zé)任，在貢獻(xiàn)中實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值。

社會(huì)實(shí)踐能力有了很大提高。大學(xué)四年中，我參加了不少的校內(nèi)活動(dòng)和做過(guò)一些社會(huì)實(shí)踐。參加校內(nèi)的活動(dòng)可以認(rèn)識(shí)到更多的同學(xué)，也就增加了與其他同學(xué)交流和向其學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，鍛煉了自己的交際能力，學(xué)到別人的長(zhǎng)處，認(rèn)清自己的短處。此外，還一直做班委和寢室長(zhǎng)，對(duì)自己既是壓力又是動(dòng)力。我喜歡做一些社會(huì)活動(dòng)，會(huì)讓大學(xué)生活更豐富多彩，做過(guò)家教、志愿者、推銷員和設(shè)計(jì)員等，有時(shí)會(huì)感到累些，但樂(lè)此不彼。

體育成績(jī)一向很好。我的體質(zhì)并非很出色，可是通過(guò)我的練習(xí)和對(duì)體育項(xiàng)目的理解，還是能很好的完成體育課的教授項(xiàng)目。我喜歡運(yùn)動(dòng)，基本對(duì)所有運(yùn)動(dòng)都感興趣，尤其是足球。在四年之后的今天，我的球技有了質(zhì)的提高，腳法和意識(shí)。我是從高一開(kāi)始接觸足球，起步比較遲，可進(jìn)步很快，總能在同一水平的伙伴中踢一段時(shí)間后脫穎而出。我認(rèn)為這可能是由于抱定了要踢好的決

心，也許還有那么點(diǎn)運(yùn)動(dòng)天賦。踢足球不僅鍛煉了身體，而且增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神和集體榮譽(yù)感。

個(gè)人認(rèn)為這個(gè)世界上并不存在完美的人，每個(gè)人都有自己的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)，但關(guān)鍵是能否正視并利用它們。四年來(lái)，我不斷的自我反省，歸納了一些自己的優(yōu)缺點(diǎn)。我的優(yōu)點(diǎn)是誠(chéng)實(shí)、熱情、性格堅(jiān)毅。我認(rèn)為誠(chéng)信是立身之本，所以我一直是以言出必行來(lái)要求自己的，答應(yīng)別人的事一定按時(shí)完成，記得有好幾次，同學(xué)或老師約了我見(jiàn)面，我答應(yīng)以后必定按時(shí)到達(dá)指定約會(huì)地點(diǎn)，即使有急事也從不失約，給他們留下了深刻的映像。由于待人熱情誠(chéng)懇，所以從小學(xué)到大學(xué)一直與同學(xué)和老師相處得很好，而且也很受周圍同學(xué)的歡迎，與許多同學(xué)建立起深厚的友誼。在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)，我更懂得了，考慮問(wèn)題應(yīng)周到，這在我的畢業(yè)論文設(shè)計(jì)中充分展示了出來(lái)。我這個(gè)人有個(gè)特點(diǎn)，就是不喜歡虎頭蛇尾，做事從來(lái)都是有始有終，就算再難的事也全力以赴，追求最好的結(jié)果，正因?yàn)槿绱?，我把自己的意志視為主要因素，相信只要有恒心鐵棒就能磨成針。一個(gè)人最大的敵人不是別的什么人，而是他本身。這么多年來(lái)，我一直都是在跟自己作戰(zhàn)，準(zhǔn)確地說(shuō)，是和自己的意志戰(zhàn)斗?，F(xiàn)在回想起來(lái)，我確實(shí)比以前堅(jiān)毅了許多，但我不會(huì)松懈下來(lái)的。以上這些優(yōu)點(diǎn)，是我今后立身處世的根本，我應(yīng)該繼續(xù)保持，并不斷以此鞭策自己奮發(fā)向上。

通過(guò)四年的大學(xué)生活，學(xué)到了很多知識(shí)，更重要的是有了較快掌握一種新事物的能力。思想變成熟了許多，性格更堅(jiān)毅了。認(rèn)識(shí)了許多同學(xué)和老師，建 立起友誼，并在與他們的交往中提升了自身素質(zhì)，認(rèn)清了自身的一些短處并盡力改正。社會(huì)實(shí)踐能力也有很大提高，為將來(lái)走向社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

四年的大學(xué)生活是我人生這條線上的一小段，是閃閃發(fā)光的一段，它包含了汗水和收獲，為我劃平人生的線起著至關(guān)重要的作用。非常感謝您能抽出您的寶貴時(shí)間來(lái)看我的自我鑒定資料。相信您的信任與我的實(shí)力將為我們帶領(lǐng)共同的成功!或希望我能為貴公司貢獻(xiàn)自己的力量。收筆之際，鄭重地提一個(gè)小小的要求：

無(wú)論您是否選擇我，尊敬的領(lǐng)導(dǎo)，希望您能夠接受我誠(chéng)懇的謝意!篇二：各科實(shí)習(xí)自我鑒定

各科實(shí)習(xí)自我鑒定!消毒供應(yīng)室：在供應(yīng)室實(shí)習(xí)期間，我能認(rèn)真遵守科室的規(guī)章制度，不遲到早退,尊敬老師，關(guān)系和睦融洽,工作積極主動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查”、“七對(duì)”制度，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。在護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師的的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)x天在的實(shí)習(xí)，熟練掌握了縫合包、人流包、各種手術(shù)包、儲(chǔ)槽、手術(shù)衣、等多種器械和無(wú)菌用品的清洗消毒。在老師的辛勤教導(dǎo)下，我基本掌握了供應(yīng)室各項(xiàng)工作流程及要點(diǎn)，學(xué)會(huì)了操作各種儀器設(shè)備。能夠獨(dú)立完成各種物品，器械，包裹的清潔、消毒和無(wú)菌處理，還學(xué)會(huì)了制作無(wú)菌棉簽、無(wú)菌凡士林油紗條、無(wú)菌棉球、無(wú)菌紗布等。

，對(duì)各科送來(lái)及取回的包裹認(rèn)真登記，未發(fā)生任何差錯(cuò)。實(shí)習(xí)期間，我工作積極主動(dòng)，仔細(xì)認(rèn)真，圓滿完成了實(shí)習(xí)任務(wù)。

五官科：五官科是操作性很強(qiáng)的一門學(xué)科，在書本里面一帶而過(guò)的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。在此科期間，我不遲到早退,尊敬老師，關(guān)系和睦融洽,工作積極主動(dòng)，在五官科實(shí)習(xí)的三周里，我學(xué)會(huì)了很多，也認(rèn)識(shí)了很多朋友，在帶教老師認(rèn)真而細(xì)心的教導(dǎo)下，我熟練掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察及護(hù)理，學(xué)會(huì)了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用檢查方法。急診科：個(gè)人自我鑒定：本人在急診科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)態(tài)度端正，實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)明確，工作主觀能動(dòng)性強(qiáng)。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格“三查七對(duì)”及無(wú)菌操作，現(xiàn)已了解了預(yù)檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見(jiàn)疾病的護(hù)理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和急救儀器的操作、維護(hù)。基本掌握了急診科常見(jiàn)病的護(hù)理常規(guī)及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監(jiān)護(hù)等技術(shù)操作規(guī)程。內(nèi)科： 在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，能正確處理護(hù)患關(guān)系。熟練掌握了內(nèi)科常用護(hù)理技術(shù)操作，包括采集動(dòng)脈與血?dú)夥治?、心臟電復(fù)律、體位引流、呼吸機(jī)的使用以及心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀的操作及常見(jiàn)心律失常鑒別。這段日子，雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但是我接觸到了很多以前不了解的?？浦R(shí)和技能，重新拾起了很多操作技術(shù)，例如氧氣的應(yīng)用，以及搶救車的五定等。

總之我覺(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長(zhǎng)。這只是實(shí)習(xí)之初，是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一種機(jī)遇。我一定要把學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到下一個(gè)科室，并牢記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。同時(shí)，我要感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療，俗話說(shuō)，病人就是老師。希望下一站，一切順利。外科：個(gè)人自我鑒定：本人在外科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在老師認(rèn)真的指導(dǎo)下，熟悉掌握了外科無(wú)菌技術(shù)操作，手術(shù)前備皮，術(shù)前術(shù)后護(hù)理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見(jiàn)器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。同時(shí)也掌握了大手術(shù)如胃癌，膽囊結(jié)石，結(jié)腸癌，直腸癌的術(shù)后應(yīng)注意觀察的內(nèi)容。能夠獨(dú)立承擔(dān)普外科常見(jiàn)的急腹癥-闌尾炎，術(shù)前的準(zhǔn)備工作和術(shù)后的護(hù)理工作。這段實(shí)習(xí)期間，使我了解到，普外科是手術(shù)科室，要求護(hù)士具 備短時(shí)間處理大量問(wèn)題的應(yīng)急能力及較強(qiáng)的技術(shù)水平。希望在下一個(gè)科室學(xué)到更多知識(shí)，提高自己的能力。兒科： 在實(shí)習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及兒科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無(wú)故曠工及擅自離開(kāi)工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能用于實(shí)踐，在此過(guò)程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的實(shí)踐我基本掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點(diǎn)及兒科常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治；掌握了常見(jiàn)化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。在帶教老師的悉心指導(dǎo)下能完成生命體征的測(cè)量，新生兒的各項(xiàng)生活護(hù)理，以及新生兒培養(yǎng)箱，藍(lán)光箱，心電監(jiān)護(hù)儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

婦科： 個(gè)人自我鑒定： 我在本科室實(shí)習(xí)期間，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作認(rèn)真，勤學(xué)好問(wèn)，能將自己在書本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)際。認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己。尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到早退。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了婦產(chǎn)科一些常見(jiàn)病的護(hù)理以及一些基本操作，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)士過(guò)度，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見(jiàn)并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書上說(shuō)寫那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才能慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己。尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到早退。基本掌握常見(jiàn)病的護(hù)理常規(guī)及陰道分娩，產(chǎn)程觀察處理。熟練掌握聽(tīng)診胎心音，骨盆外測(cè)量，陰道沖洗，灌腸等等。手術(shù)室：短短4周的手術(shù)室實(shí)習(xí)生活已接近尾聲，回顧這段時(shí)間的實(shí)習(xí)生活，我感受很深。在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間，通過(guò)各位老師的幫助指導(dǎo)及自己的實(shí)踐，我熟練掌握了手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守手術(shù)室要求的無(wú)菌操作原則，熟記各項(xiàng)常用手術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)自己的親手實(shí)踐，我學(xué)到了很多教科書上沒(méi)有的實(shí)際手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。

從術(shù)前對(duì)病人的訪問(wèn)開(kāi)始，到手術(shù)當(dāng)天的核對(duì)及對(duì)病人的心理護(hù)理，再到手術(shù)中做好各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備工作，器械傳遞配合，以及手術(shù)結(jié)束前的各項(xiàng)清點(diǎn)工作，甚至于麻醉病人清醒前的陪護(hù)觀察，以及手術(shù)器械的清理和保養(yǎng)工作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是不可忽視的部分。對(duì)我來(lái)說(shuō)，每個(gè)部分都是一種考驗(yàn)和一份不可多得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

通過(guò)在手術(shù)室這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，我會(huì)牢記她們以身作則的優(yōu)良作風(fēng)，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善自己的不足之處，保持自己的優(yōu)點(diǎn)，爭(zhēng)取在今后的工作中，取得更大的進(jìn)步。篇三：內(nèi)科畢業(yè)實(shí)習(xí)鑒定表4 內(nèi)科畢業(yè)實(shí)習(xí)鑒定表（4）

實(shí)習(xí)科目（室）： 實(shí)習(xí)時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日 表一：臨床技術(shù)操作（含手術(shù)）及護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目登記表

備注：此表學(xué)生填寫?！爸鞑僮鳌?、“助手”“√”。表二：接觸病種及掌握情況登記表

備注：

1、此表學(xué)生填寫后交組織部門負(fù)責(zé)人簽章。

2、含專家、主任級(jí)教學(xué)大查房、會(huì)診；聽(tīng)講座。參加醫(yī)學(xué)類競(jìng)賽活動(dòng)、義診等。

大四畢業(yè)生個(gè)人自我鑒定 xx年9月初秋的師大校園景色還記憶猶新，懷著無(wú)比激動(dòng)的心情，我成為了一名師大藝術(shù)學(xué)院國(guó)畫系的學(xué)生。匆匆四年轉(zhuǎn)瞬即逝，又是一個(gè)夏末，我珍貴的大學(xué)生活已經(jīng)接近尾聲，我的學(xué)生生涯也可能在此畫上句號(hào)。就此機(jī)會(huì)總結(jié)一下在大學(xué)中的得失，因?yàn)槲蚁嘈呕仡欁哌^(guò)的路，才能看清明天要走的路。大學(xué)校園就是一個(gè)大家庭,在這個(gè)大家庭中，我們扮演著被培養(yǎng)對(duì)象的角色，老師是我們的長(zhǎng)輩，所以我對(duì)他們尊敬有加。同學(xué)們就像兄弟姐妹，我們一起學(xué)習(xí)一起娛樂(lè)，互幫互助，和睦的相處。集體生活使我懂得了要主動(dòng)去體諒別人和關(guān)心別人，也使我變得更加堅(jiān)強(qiáng)和獨(dú)立。我覺(jué)得自己的事情就應(yīng)該由自己負(fù)責(zé)，別人最多只能給你一些建議。遇到事情要冷靜地思考，不要急躁。不輕易的承諾，承諾了就要努力去兌現(xiàn)。生活需要自己來(lái)勾畫，不一樣的方式就有不一樣的人生。

四年的大學(xué)生活是我人生中美好的回憶，我邁步向前的時(shí)候不會(huì)忘記回首凝望曾經(jīng)的歲月。在大學(xué)期間，我始終以提高自身的綜合素質(zhì)為目標(biāo)，以自我的全面發(fā)展為努力方向，樹立正確的人生觀、價(jià)值觀和世界觀。為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求，我認(rèn)真學(xué)習(xí)本專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮自己的特長(zhǎng)；挖掘自身的潛力，結(jié)合積極參加各種藝術(shù)類展覽，從而逐步提高了自己的繪畫技巧和創(chuàng)作的能力以及一定的的鑒賞能力“學(xué)而知不足”是我大學(xué)期間學(xué)習(xí)的動(dòng)力，學(xué)習(xí)之余，我還不忘堅(jiān)持參加各種體育活動(dòng)與社交活動(dòng)。在思想行為方面，我作風(fēng)優(yōu)良、待人誠(chéng)懇，能較好處理人際關(guān)際，處事冷靜穩(wěn)健，能合理地統(tǒng)籌安排生活中的事務(wù)。作為一名xx級(jí)中國(guó)畫專業(yè)的大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生，我所擁有的是年輕和知識(shí)。年輕

也許意味著欠缺經(jīng)驗(yàn)，但是年輕也意味著熱情和活力，我自信能憑自己的能力和學(xué)識(shí)在畢業(yè)以后的工作和生活中克服各種困難，不斷實(shí)現(xiàn)自我的人生價(jià)值和追求的目標(biāo)。我對(duì)自己的專業(yè)無(wú)比地?zé)釔?ài)，國(guó)畫是中國(guó)的國(guó)粹，是民族的驕傲更是我生命中的重要組成部分，是我的特長(zhǎng)也是我的愛(ài)好。我為此付出了很多也得到了許多。我付出的也許是我必須付出的，但我得到的絕對(duì)是因?yàn)槲业牟粩嗟乃伎疾粩嗬鄯e，思考知識(shí)，思考繪畫的語(yǔ)言，思考人生??.更多自我鑒定范文請(qǐng)?jiān)L問(wèn)：/fanwen/ziwojianding篇五：各科實(shí)習(xí)自我鑒定 各科實(shí)習(xí)自我鑒定!消毒供應(yīng)室：在供應(yīng)室實(shí)習(xí)期間，我能認(rèn)真遵守科室的規(guī)章制度，不遲到早退,尊敬老師，關(guān)系和睦融洽,工作積極主動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查”、“七對(duì)”制度，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。在護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師的的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)x天在的實(shí)習(xí)，熟練掌握了縫合包、人流包、各種手術(shù)包、儲(chǔ)槽、手術(shù)衣、等多種器械和無(wú)菌用品的清洗消毒。在老師的辛勤教導(dǎo)下，我基本掌握了供應(yīng)室各項(xiàng)工作流程及要點(diǎn)，學(xué)會(huì)了操作各種儀器設(shè)備。能夠獨(dú)立完成各種物品，器械，包裹的清潔、消毒和無(wú)菌處理，還學(xué)會(huì)了制作無(wú)菌棉簽、無(wú)菌凡士林油紗條、無(wú)菌棉球、無(wú)菌紗布等。

，對(duì)各科送來(lái)及取回的包裹認(rèn)真登記，未發(fā)生任何差錯(cuò)。實(shí)習(xí)期間，我工作積極主動(dòng)，仔細(xì)認(rèn)真，圓滿完成了實(shí)習(xí)任務(wù)。五官科：五官科是操作性很強(qiáng)的一門學(xué)科，在書本里面一帶而過(guò)的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。在此科期間，我不遲到早退,尊敬老師，關(guān)系和睦融洽,工作積極主動(dòng)，在五官科實(shí)習(xí)的三周里，我學(xué)會(huì)了很多，也認(rèn)識(shí)了很多朋友，在帶教老師認(rèn)真而細(xì)心的教導(dǎo)下，我熟練掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察及護(hù)理，學(xué)會(huì)了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用檢查方法。

急診科：個(gè)人自我鑒定：本人在急診科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)態(tài)度端正，實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)明確，工作主觀能動(dòng)性強(qiáng)。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格“三查七對(duì)”及無(wú)菌操作，現(xiàn)已了解了預(yù)檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見(jiàn)疾病的護(hù)理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和急救儀器的操作、維護(hù)?；菊莆樟思痹\科常見(jiàn)病的護(hù)理常規(guī)及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監(jiān)護(hù)等技術(shù)操作規(guī)程。

內(nèi)科： 在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，能正確處理護(hù)患關(guān)系。熟練掌握了內(nèi)科常用護(hù)理技術(shù)操作，包括采集動(dòng)脈與血?dú)夥治?、心臟電復(fù)律、體位引流、呼吸機(jī)的使用以及心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀的操作及常見(jiàn)心律失常鑒別。這段日子，雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但是我接觸到了很多以前不了解的?？浦R(shí)和技能，重新拾起了很多操作技術(shù)，例如氧氣的應(yīng)用，以及搶救車的五定等?？傊矣X(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長(zhǎng)。這只是實(shí)習(xí)之初，是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一種機(jī)遇。我一定要把學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到下一個(gè)科室，并牢記老師的教誨，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。同時(shí)，我要感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療，俗話說(shuō)，病人就是老師。希望下一站，一切順利。外科：個(gè)人自我鑒定：本人在外科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在老師認(rèn)真的指導(dǎo)下，熟悉掌握了外科無(wú)菌技術(shù)操作，手術(shù)前備皮，術(shù)前術(shù)后護(hù)理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見(jiàn)器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。同時(shí)也掌握了大手術(shù)如胃癌，膽囊結(jié)石，結(jié)腸癌，直腸癌的術(shù)后應(yīng)注意觀察的內(nèi)容。能夠獨(dú)立承擔(dān)普外科常見(jiàn)的急腹癥-闌尾炎，術(shù)前的準(zhǔn)備工作和術(shù)后的護(hù)理工作。這段實(shí)習(xí)期間，使我了解到，普外科是手術(shù)科室，要求護(hù)士具 備短時(shí)間處理大量問(wèn)題的應(yīng)急能力及較強(qiáng)的技術(shù)水平。希望在下一個(gè)科室學(xué)到更多知識(shí)，提高自己的能力。

兒科： 在實(shí)習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及兒科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無(wú)故曠工及擅自離開(kāi)工作崗位。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能用于實(shí)踐，在此過(guò)程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的實(shí)踐我基本掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點(diǎn)及兒科常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治；掌握了常見(jiàn)化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。在帶教老師的悉心指導(dǎo)下能完成生命體征的測(cè)量，新生兒的各項(xiàng)生活護(hù)理，以及新生兒培養(yǎng)箱，藍(lán)光箱，心電監(jiān)護(hù)儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。婦科： 個(gè)人自我鑒定： 我在本科室實(shí)習(xí)期間，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作認(rèn)真，勤學(xué)好問(wèn)，能將自己在書本中所學(xué)知識(shí)用于實(shí)際。認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己。尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到早退。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了婦產(chǎn)科一些常見(jiàn)病的護(hù)理以及一些基本操作，是我從一個(gè)實(shí)習(xí)生逐步向護(hù)士過(guò)度，從而讓我認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見(jiàn)并非想象那么簡(jiǎn)單，并非如書上說(shuō)寫那么典型，好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累，所以只有扎實(shí)投入實(shí)習(xí)，好好體會(huì)才能慢慢積累經(jīng)驗(yàn)。遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己。尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到早退?；菊莆粘Ｒ?jiàn)病的護(hù)理常規(guī)及陰道分娩，產(chǎn)程觀察處理。熟練掌握聽(tīng)診胎心音，骨盆外測(cè)量，陰道沖洗，灌腸等等。手術(shù)室：短短4周的手術(shù)室實(shí)習(xí)生活已接近尾聲，回顧這段時(shí)間的實(shí)習(xí)生活，我感受很深。在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間，通過(guò)各位老師的幫助指導(dǎo)及自己的實(shí)踐，我熟練掌握了手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守手術(shù)室要求的無(wú)菌操作原則，熟記各項(xiàng)常用手術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)自己的親手實(shí)踐，我學(xué)到了很多教科書上沒(méi)有的實(shí)際手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。

從術(shù)前對(duì)病人的訪問(wèn)開(kāi)始，到手術(shù)當(dāng)天的核對(duì)及對(duì)病人的心理護(hù)理，再到手術(shù)中做好各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備工作，器械傳遞配合，以及手術(shù)結(jié)束前的各項(xiàng)清點(diǎn)工作，甚至于麻醉病人清醒前的陪護(hù)觀察，以及手術(shù)器械的清理和保養(yǎng)工作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是不可忽視的部分。對(duì)我來(lái)說(shuō)，每個(gè)部分都是一種考驗(yàn)和一份不可多得的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

通過(guò)在手術(shù)室這段時(shí)間的實(shí)習(xí)，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，我會(huì)牢記她們以身作則的優(yōu)良作風(fēng)，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善自己的不足之處，保持自己的優(yōu)點(diǎn)，爭(zhēng)取在今后的工作中，取得更大的進(jìn)步。

第四篇：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（一）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

探索培養(yǎng)學(xué)生數(shù)學(xué)創(chuàng)造能力的新途徑

一、創(chuàng)設(shè)情景，激發(fā)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)

興趣是人們心理活動(dòng)共有的特征。一個(gè)人要在學(xué)業(yè)上有所發(fā)展、有所創(chuàng)造，首先必須對(duì)學(xué)業(yè)產(chǎn)生興趣，肯用全副精神去做。

二、引而不發(fā)，啟迪激勵(lì)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神

教育激勵(lì)常常有如下的幾種方式：

1、榜樣激勵(lì)，常言道榜樣的力量是無(wú)窮的。

2、前景激勵(lì)，青少年學(xué)生向往美好的理想，希望得到優(yōu)秀的成績(jī)，積極進(jìn)取，大膽創(chuàng)新，開(kāi)拓前進(jìn)的道路。

三、溫故知新，巧妙設(shè)疑，指導(dǎo)學(xué)生的創(chuàng)造思維活動(dòng)

教師教學(xué)要溫故知新，巧妙設(shè)疑，指導(dǎo)學(xué)生的創(chuàng)造思維活動(dòng)。

四、積極參與，靈活多變，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力

興趣是學(xué)生創(chuàng)造思維活動(dòng)成功的先導(dǎo)，想象力是涌現(xiàn)創(chuàng)造性思維的源泉，觀察力是激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造思維活動(dòng)的關(guān)鍵，靈活多變的教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力的嶄新途徑。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（二）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

體驗(yàn)生活，發(fā)展個(gè)性

一、注意積累素材，豐富情感體驗(yàn)。

作文是學(xué)生語(yǔ)文素質(zhì)和能力的綜合體現(xiàn)，這種綜合性表現(xiàn)出了學(xué)生語(yǔ)文水平發(fā)展的平衡性，表現(xiàn)出了學(xué)生平時(shí)對(duì)各種知識(shí)的積累程度。

二、用心體驗(yàn)生活，抒發(fā)真情實(shí)感。

1、閱讀與習(xí)作相結(jié)合作文教學(xué)和閱讀教學(xué)緊密結(jié)合。

2、情感與需要相結(jié)合

學(xué)生習(xí)作的需要有兩種，一種是實(shí)際需要，如學(xué)習(xí)需要、生活需要。一種是情感需要，如傾訴喜怒哀樂(lè)、記錄所思所感。

3、個(gè)性與發(fā)展相結(jié)合。

學(xué)生不僅是學(xué)習(xí)的主人，更是生活的主人。所以我非常尊重學(xué)生的個(gè)性感受，我?guī)О嗟淖谥季褪亲寣W(xué)生“表現(xiàn)自我”。

生活是作文的源泉，體驗(yàn)是作文的關(guān)鍵。學(xué)生從生活中學(xué)會(huì)了作文，張揚(yáng)了個(gè)性，也從作文中學(xué)會(huì)了做人，更好地了解了生活。未來(lái)社會(huì)需要的就是活生生有個(gè)性的、有思想的人，以促進(jìn)我們?nèi)祟惿鐣?huì)的文明、發(fā)展，這也是我構(gòu)想“體驗(yàn)作文”的最終目的。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（三）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

新課程理念下合作學(xué)習(xí)的新取向

合作學(xué)習(xí)作為對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)組織形式的一種突破和補(bǔ)充，已經(jīng)被教師越來(lái)越廣泛地運(yùn)用于以學(xué)生發(fā)展為本的課堂教學(xué)之中，這也是新一輪課程改革所倡導(dǎo)的自主、探索與合作的學(xué)習(xí)方式，促進(jìn)了學(xué)生在教師指導(dǎo)下主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)。

一、合作學(xué)習(xí)的價(jià)值

1、合作學(xué)習(xí)為學(xué)生提供了終身學(xué)習(xí)的必備素質(zhì)——學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)。

2、合作學(xué)習(xí)中學(xué)生自身價(jià)值的體現(xiàn)——體驗(yàn)

3、合作學(xué)習(xí)培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維——求異

二、構(gòu)建適合學(xué)生合作學(xué)習(xí)的環(huán)境。

1、安全的心理環(huán)境。

2、充裕的時(shí)空環(huán)境。學(xué)生的聰明都得到盡情地發(fā)揮。

3、熱情的幫助環(huán)境。

4、真誠(chéng)的激勵(lì)環(huán)境。

三、教師在合作學(xué)習(xí)中的角色轉(zhuǎn)換。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（四）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

低年級(jí)識(shí)字教學(xué)的誤區(qū)及對(duì)策

誤區(qū)一：《語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出,小學(xué)語(yǔ)文是一門重要的交際工具,是工具性與人文性的統(tǒng)一。識(shí)字教學(xué)是小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)的重要內(nèi)容之一。

對(duì)策：在識(shí)字教學(xué)過(guò)程中,我們可以創(chuàng)設(shè)多種情境,開(kāi)展多種活動(dòng),為學(xué)生營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍。以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中有自己獨(dú)特的學(xué)習(xí)體驗(yàn),從而達(dá)到提高學(xué)生人文素養(yǎng)的目的。

誤區(qū)二：教學(xué)策略不適應(yīng)學(xué)生身心發(fā)展的特點(diǎn)。教材安排多種形式識(shí)字,比如:在韻文中識(shí)字、查字典識(shí)字、看圖識(shí)字、讀名言警句識(shí)字??目的在于編排豐富的內(nèi)容,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)愛(ài)好,提高學(xué)生的識(shí)字能力。

對(duì)策：《語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出,語(yǔ)文課程必須根據(jù)學(xué)生身心發(fā)展和語(yǔ)文學(xué)習(xí)的特點(diǎn),關(guān)注學(xué)生的個(gè)體差異和不同的學(xué)習(xí)需求,愛(ài)護(hù)學(xué)生的好奇心與求知欲,充分激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)意識(shí)和進(jìn)取精神。

誤區(qū)三：不突出學(xué)習(xí)語(yǔ)言的實(shí)踐活動(dòng)。

對(duì)策：寫字是一項(xiàng)重要的語(yǔ)文基本功,也是一項(xiàng)重要的語(yǔ)文實(shí)踐活動(dòng)。因此,在這項(xiàng)活動(dòng)中,教師要突出實(shí)踐活動(dòng)的主體性。注重教給學(xué)生正確的書寫方法,教給學(xué)生正確的書寫姿勢(shì)等,使他們能寫得端正,整潔,行款整潔,有一定速度。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（五）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣

讓學(xué)生自主的參與教學(xué)活動(dòng)是素質(zhì)教育的基本體現(xiàn)。課堂教學(xué)中的素質(zhì)教育的根本任務(wù)，就是落實(shí)學(xué)生的主體性。

一、以生動(dòng)的實(shí)例，描述枯燥的概念，使比較抽象的內(nèi)容變得通俗形象。

數(shù)學(xué)知識(shí)原本就比較抽象，不象語(yǔ)文具有描述性，美術(shù)具有的直觀性，體育具有的身體參與性。

2、利用思辨問(wèn)題或?qū)嶒?yàn)結(jié)論作引導(dǎo)。這樣既可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣又可啟發(fā)學(xué)生的思考。有時(shí)學(xué)生所學(xué)的知識(shí)混淆不清。

3、提出矛盾的問(wèn)題，引起學(xué)生的疑惑。

有矛盾才會(huì)有進(jìn)步，尋求解決矛盾的方法就是對(duì)知識(shí)的掌握情況的檢驗(yàn)。學(xué)生必然會(huì)尋找集結(jié)所在，這時(shí)就有了對(duì)知識(shí)的運(yùn)用。學(xué)生產(chǎn)生疑惑，探求真理的愿望，也是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的手段之一。

4、誘發(fā)求知欲。

學(xué)生的學(xué)習(xí)要有對(duì)知識(shí)的渴求，也就是求知欲。有了求知欲，對(duì)學(xué)習(xí)的興趣也就油然而生。學(xué)生對(duì)新知識(shí)的渴求，想對(duì)未知事物的了解，是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的一個(gè)契點(diǎn)。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（六）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

面對(duì)新課程，作業(yè)怎么做

一、傳統(tǒng)作業(yè)是“教”的強(qiáng)化

長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)作業(yè)被視為“課堂教學(xué)的延伸和補(bǔ)充”，作業(yè)內(nèi)容日趨封閉僵化，僅局限于學(xué)科知識(shí)范圍，遠(yuǎn)離學(xué)生實(shí)際生活和社會(huì)生活。

二、新課程作業(yè)的價(jià)值觀

新課程作業(yè)的價(jià)值觀需要進(jìn)行明顯的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)作業(yè)觀將作業(yè)視為強(qiáng)化課堂教學(xué)的一個(gè)途徑或工具，追求的是作業(yè)終結(jié)性的實(shí)效。

三、新型作業(yè)展望

1、從集中專制走向自由民主。

2、由封閉走向開(kāi)放。

3、由獨(dú)立完成走向協(xié)同合作。

4、作業(yè)的評(píng)改將由靜態(tài)的分離式走向動(dòng)態(tài)的參與式。

5、作業(yè)評(píng)價(jià)將由對(duì)純知識(shí)結(jié)果的關(guān)注轉(zhuǎn)向?qū)W(xué)生生命存在及其發(fā)展的整體關(guān)懷。

6、作業(yè)的技術(shù)、方式、性質(zhì)將由單一僵化的機(jī)械重復(fù)練習(xí)式走向主體探究創(chuàng)造的自我建構(gòu)式，傳統(tǒng)的“溫故”性作業(yè)將更多的轉(zhuǎn)向研究創(chuàng)新性的作業(yè)。

總之，作業(yè)將變成課程動(dòng)態(tài)的生長(zhǎng)性的延伸，當(dāng)然，這種延伸不是機(jī)械的重復(fù)與疊加，而是對(duì)課程意義重建與提升的創(chuàng)造過(guò)程。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（七）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

激發(fā)低年級(jí)兒童的學(xué)習(xí)愛(ài)好

一、拼音教學(xué)

對(duì)于剛?cè)雽W(xué)的孩子來(lái)說(shuō)，各方面的約束是嚴(yán)格的，拼音的學(xué)習(xí)更是枯燥的。創(chuàng)設(shè)快樂(lè)的學(xué)習(xí)環(huán)境，穿插有趣的游戲，激發(fā)孩子們的學(xué)習(xí)愛(ài)好，讓他們樂(lè)于學(xué)習(xí)，做學(xué)習(xí)的小主人，是搞好拼音教學(xué)的要害所在。

二、識(shí)字教學(xué)

愛(ài)好是最好的老師。假如孩子知道把握漢字的重要性，并對(duì)識(shí)字產(chǎn)生積極的愛(ài)好，他就能自覺(jué)集中注重力去學(xué)習(xí)并把握漢字的形、音、義。

三、朗讀教學(xué)

低年級(jí)的課文大多含有聲情并茂的故事情節(jié)。用表演的形式來(lái)幫助學(xué)生理解課文內(nèi)容，不但激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)愛(ài)好，而且化抽象為形象，化難為易，使其突出重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，突現(xiàn)特點(diǎn)。

四、寫話教學(xué)

我們教師一定要尊重低年級(jí)兒童的心理特點(diǎn)，了解他們作文的心理效應(yīng)，科學(xué)地進(jìn)行早期寫話教學(xué)，注重培養(yǎng)低年級(jí)學(xué)生的寫作愛(ài)好。

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（八）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

作文教學(xué)中教師的指導(dǎo)作用之我見(jiàn)

教師指導(dǎo)作文時(shí)，功底如何，是否有方，就決定了學(xué)生習(xí)作的成敗。那么，怎樣才算指導(dǎo)作文呢？

一、指導(dǎo)學(xué)生在日常生活中注意觀察積累素材

著名教育家葉圣陶先生說(shuō)：“生活如泉源，文章就如溪水，泉源豐盛永不枯竭，溪水自然活潑地流個(gè)不停?！比~老的這段話形象地說(shuō)明了生活是作文的源泉。

二、指導(dǎo)學(xué)生從課文中吸取寫作營(yíng)養(yǎng)

有讀的過(guò)程中，陶冶情操，積累詞匯，增長(zhǎng)知識(shí)，從中學(xué)習(xí)寫作的技能，具體做法是：

1、鼓勵(lì)學(xué)生課外閱讀。

2、利用班隊(duì)活動(dòng)會(huì)開(kāi)展講故事比賽。

三、在作文教學(xué)中堅(jiān)持讀寫結(jié)合

指導(dǎo)學(xué)生在閱讀教學(xué)中感知每篇課文都有寫作意圖，即文章的中心思想，了解作者的思路與寫作技巧。指導(dǎo)學(xué)生將閱讀教學(xué)中掌握的寫作技巧運(yùn)用到寫作中去，讓學(xué)生在模仿中學(xué)習(xí)作文。除此以外，還常結(jié)合課文進(jìn)行片斷練習(xí)。把課文中的習(xí)作例文作為范例進(jìn)行仿寫。

四、開(kāi)展課外活動(dòng)指導(dǎo)工作

學(xué)生有豐富的生活，寫作才能不不竭的源泉。在課外活動(dòng)中，組織學(xué)生進(jìn)行訪問(wèn)、送溫暖、參觀本地名勝、開(kāi)展各項(xiàng)有趣的比賽活動(dòng)。豐富多彩的生活，成了學(xué)生寫作永枯竭的源泉。

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（九）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中的說(shuō)學(xué)訓(xùn)練

說(shuō)學(xué)活動(dòng)就是學(xué)生面對(duì)老師和同學(xué)，針對(duì)課堂學(xué)習(xí)的內(nèi)容，闡述自己學(xué)習(xí)情況的活動(dòng)。

一、說(shuō)學(xué)的主要內(nèi)容

1、說(shuō)質(zhì)疑

2、說(shuō)思考

3、說(shuō)分析

4、說(shuō)評(píng)論

5、說(shuō)小結(jié)

二、說(shuō)學(xué)的組織形式

1、點(diǎn)名說(shuō)學(xué)：教師根據(jù)實(shí)際情況有意識(shí)地指名某個(gè)學(xué)生說(shuō)學(xué)。

2、自由說(shuō)學(xué)：教師給定范圍，學(xué)生舉手發(fā)言，自由主動(dòng)地參與說(shuō)學(xué)活動(dòng)。

3、小組說(shuō)學(xué)：學(xué)生在同桌之間或?qū)W習(xí)小組范圍內(nèi)說(shuō)學(xué)，這樣可以人人參與。

4、班級(jí)說(shuō)學(xué)：在小組說(shuō)學(xué)的基礎(chǔ)上，每組推選代表在班內(nèi)開(kāi)展說(shuō)學(xué)，它可以作為班級(jí)活動(dòng)的一項(xiàng)內(nèi)容，以達(dá)到交流學(xué)法，鍛煉學(xué)生口頭語(yǔ)言表達(dá)能力的目的。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（十）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

在數(shù)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力

創(chuàng)新是時(shí)代的要求。教育是知識(shí)創(chuàng)新、傳播和應(yīng)用的主要基地，也是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的搖籃。作為基礎(chǔ)教育的小學(xué)教育，為了適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力，為將來(lái)打下基礎(chǔ)

一、創(chuàng)設(shè)愉悅的教學(xué)情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

輕松愉悅的教學(xué)情境，可以使學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣，積極參與到“探索、嘗試”的教學(xué)中來(lái)。從而啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維。

二、重視學(xué)生的主體地位，使學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中來(lái)。

學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人。因此，在教學(xué)中必須引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，最大限度地發(fā)揮他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，讓學(xué)生的智慧迸發(fā)出，使學(xué)生成為知識(shí)的發(fā)現(xiàn)者與“創(chuàng)造者”。

三、抓住知識(shí)聯(lián)系的契機(jī)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生創(chuàng)新思維的飛躍。

思維能力的培養(yǎng)，是數(shù)學(xué)教學(xué)的核心，把握好學(xué)生思維發(fā)展的時(shí)機(jī)是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新的關(guān)鍵。在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，教師關(guān)鍵是要找準(zhǔn)新舊知識(shí)的連接點(diǎn)與生長(zhǎng)點(diǎn)，抓住契機(jī)引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（十一）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣

讓學(xué)生自主的參與教學(xué)活動(dòng)是素質(zhì)教育的基本體現(xiàn)。課堂教學(xué)中的素質(zhì)教育的根本任務(wù)，就是落實(shí)學(xué)生的主體性。課堂上學(xué)生能否自主參與學(xué)習(xí)活動(dòng)是學(xué)生能否成為學(xué)習(xí)的主人的明顯標(biāo)志。

一、以生動(dòng)的實(shí)例，描述枯燥的概念，使比較抽象的內(nèi)容變得通俗形象。

數(shù)學(xué)知識(shí)原本就比較抽象，不象語(yǔ)文具有描述性，美術(shù)具有的直觀性，體育具有的身體參與性。各種概念的描述既枯燥又無(wú)味。

二、利用思辨問(wèn)題或?qū)嶒?yàn)結(jié)論作引導(dǎo)。這樣既可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣又可啟發(fā)學(xué)生的思考。

有時(shí)學(xué)生所學(xué)的知識(shí)混淆不清。在數(shù)學(xué)的很多概念中，“0除外”這個(gè)概念學(xué)生掌握起來(lái)比較困難，但生硬的灌輸會(huì)記憶不牢。

三、提出矛盾的問(wèn)題，引起學(xué)生的疑惑。

有矛盾才會(huì)有進(jìn)步，尋求解決矛盾的方法就是對(duì)知識(shí)的掌握情況的檢驗(yàn)。

四、誘發(fā)求知欲。

學(xué)生的學(xué)習(xí)要有對(duì)知識(shí)的渴求，也就是求知欲。有了求知欲，對(duì)學(xué)習(xí)的興趣也就油然而生。學(xué)生對(duì)新知識(shí)的渴求，想對(duì)未知事物的了解，是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的一個(gè)契點(diǎn)。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（十二）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

課堂是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的主陣地

在課堂教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力從哪幾方面著手呢？

一、營(yíng)造氛圍，激發(fā)創(chuàng)新

學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人。課堂上要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)和習(xí)慣，要?jiǎng)?chuàng)設(shè)良好的自主學(xué)習(xí)情境，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新精神。

二、標(biāo)新立異，勇于創(chuàng)新

創(chuàng)造性思維以發(fā)展問(wèn)題開(kāi)始。教學(xué)質(zhì)疑是課堂教學(xué)師生相互交流，展開(kāi)思維，開(kāi)發(fā)想象的常用途徑。

三、訓(xùn)練求異思維，激活創(chuàng)新

在課堂中，教師一般按常規(guī)的思維去發(fā)現(xiàn)、處理問(wèn)題?？墒撬季S能力的定勢(shì)就成了學(xué)生創(chuàng)造性認(rèn)識(shí)、解決問(wèn)題最大的阻礙。

四、激發(fā)想象，鼓勵(lì)創(chuàng)新

一切創(chuàng)造欲，包括創(chuàng)新意識(shí)，創(chuàng)新思維的萌芽與培育，都要伴隨著幻想和聯(lián)想。

五、課外延伸，自主創(chuàng)新

過(guò)去，小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)有一個(gè)突出的弊端是把學(xué)生關(guān)在課堂里，割斷了課堂教學(xué)同社會(huì)生活的聯(lián)系。其實(shí)社會(huì)生活也是學(xué)生課堂教學(xué)的一部分，我們要帶領(lǐng)學(xué)生走出小課堂，在社會(huì)實(shí)踐中學(xué)語(yǔ)文、用語(yǔ)文，了解社會(huì)，體味人生，在社會(huì)的大課堂中求發(fā)展、求創(chuàng)新。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（十三）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

淺談優(yōu)化數(shù)學(xué)課堂的體會(huì)

一、把握好知識(shí)的基礎(chǔ)關(guān)

基礎(chǔ)知識(shí)是技能技巧及能力發(fā)展的源泉。一個(gè)人如果不具備簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)知識(shí)，就不能達(dá)到高深莫測(cè)的應(yīng)變能力。

二、把握好知識(shí)轉(zhuǎn)換為解題能力

根據(jù)學(xué)生掌握知識(shí)的客觀規(guī)律，在學(xué)生把握新知識(shí)的同時(shí)，巧妙地設(shè)計(jì)出基礎(chǔ)知識(shí)與技巧、能力為一體的變化題型。

三、掌握好新舊知識(shí)的連接

從學(xué)生解題的實(shí)際情況出發(fā)，我認(rèn)為新舊知識(shí)沒(méi)有緊密連接，解題時(shí)就會(huì)進(jìn)入“山窮水盡”的境地，使知識(shí)在運(yùn)用過(guò)程中，因脫節(jié)而中斷進(jìn)行，為了克服這一現(xiàn)象，我在優(yōu)化課堂教學(xué)過(guò)程中，十分注意把與新知識(shí)聯(lián)系密切的舊知識(shí)參與應(yīng)用，以求達(dá)到前后貫通的目的。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（十四）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

適時(shí)評(píng)價(jià)，激勵(lì)學(xué)生可持續(xù)發(fā)展

評(píng)價(jià)作為教學(xué)改革的“導(dǎo)航棒”，在改革中發(fā)揮著重要作用，影響著基礎(chǔ)教育課程改革的進(jìn)程。

一、及時(shí)性

在課堂教學(xué)中，教師及時(shí)而富有激勵(lì)性的評(píng)價(jià),會(huì)在學(xué)生的心靈深處激起波瀾、萌發(fā)頓悟，產(chǎn)生共鳴，促進(jìn)學(xué)生形成健康、奮進(jìn)、知難而上的心理，及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)能起到持久的激勵(lì)效應(yīng)。

二、準(zhǔn)確性

當(dāng)教師對(duì)學(xué)生口語(yǔ)表達(dá)的不足之處進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，一定要講究準(zhǔn)確性，否則不僅會(huì)打消學(xué)生的積極性，而且容易使學(xué)生的思維阻塞。

三、生動(dòng)性

在課堂教學(xué)中，實(shí)施口頭評(píng)價(jià)，形成積極向上，激勵(lì)為主的評(píng)價(jià)氛圍。

四、豐富性

每個(gè)小學(xué)生都具有爭(zhēng)強(qiáng)好勝的心理特征，都有成功的愿望，希望自己比別人強(qiáng)，希望得到老師的表?yè)P(yáng)和同學(xué)們的認(rèn)可，這與人們追求至善至美的天性分不開(kāi)，許多情況下，正是由于學(xué)生爭(zhēng)強(qiáng)好勝才不斷地取得自我發(fā)展的需要，成功可以提高兒童學(xué)習(xí)積極性，在教學(xué)中為學(xué)生創(chuàng)設(shè)競(jìng)爭(zhēng)的氛圍，讓學(xué)生獲得成就感。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄

（十五）時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

加強(qiáng)小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中說(shuō)的訓(xùn)練

在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中，不僅在低年級(jí)，而且在中高年級(jí)教學(xué)中，要?jiǎng)?chuàng)造條件讓學(xué)生說(shuō)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生說(shuō)的訓(xùn)練。主要?dú)w納為以下四點(diǎn)：

一、有利于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力。

二、有利于學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)概念、性質(zhì)、法則及公式的學(xué)習(xí)。

三、有利于學(xué)生口頭表達(dá)能力的提高。

四、有利于優(yōu)化課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高課堂教學(xué)效果。

認(rèn)為至少要做好三方面工作：

1、要達(dá)成共識(shí)。

2、加強(qiáng)備課。不同教材，學(xué)生說(shuō)的內(nèi)容就不同，說(shuō)什么？怎么說(shuō)？在備課的時(shí)候，把這方面的內(nèi)容也要備好，教師就能在課上訓(xùn)練學(xué)生說(shuō)，說(shuō)好，這項(xiàng)工作就落實(shí)了。

3、加強(qiáng)檢查、考核。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要深入教學(xué)第一線，經(jīng)常聽(tīng)課，既是檢查、鞭策，又是鼓勵(lì)、促進(jìn)，不斷完善，把這項(xiàng)工作做得更好。同時(shí)，學(xué)校里也可以試一下，可以設(shè)立數(shù)學(xué)口試，進(jìn)行考核，量不要多。例如，可以出一道應(yīng)用題，讓學(xué)生說(shuō)出其解題的思維過(guò)程，然后列式計(jì)算，即可。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，也可以選擇其它內(nèi)容讓學(xué)生口試。盡管口試的量不大，但具有很大的指導(dǎo)意義。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄（十六）

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談數(shù)學(xué)課堂教學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式

數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中有效實(shí)施學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變的對(duì)策

一、認(rèn)真研究教材，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中真正體驗(yàn)

教材是教師“教”和學(xué)生“學(xué)”的重要資源，教材是匯集眾人智慧的寶貴財(cái)富，其中必然蘊(yùn)涵著一定的科學(xué)價(jià)值。

二、提供豐富的學(xué)習(xí)材料，讓學(xué)生在活動(dòng)中提升學(xué)習(xí)能力

為學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)材料，將有利于開(kāi)發(fā)學(xué)生的潛能，滿足不同層次學(xué)生的心理需求；將為學(xué)生提供更多的思考與探究的空間，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的發(fā)展。

三、精心設(shè)計(jì)數(shù)學(xué)化過(guò)程，讓學(xué)生在探究中建構(gòu)

數(shù)學(xué)活動(dòng)是學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)、探索、掌握和應(yīng)用數(shù)學(xué)知識(shí)的活動(dòng)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，在數(shù)學(xué)活動(dòng)中要有數(shù)學(xué)思考的含量。數(shù)學(xué)活動(dòng)不是一個(gè)一般的活動(dòng)，而是讓學(xué)生經(jīng)歷一個(gè)“數(shù)學(xué)化”過(guò)程的活動(dòng)。

四、重新認(rèn)定教師的角色，讓師生真情互動(dòng)

建構(gòu)主義認(rèn)為，數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)是學(xué)生自己建構(gòu)數(shù)學(xué)知識(shí)的活動(dòng)，在數(shù)學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生、文本、教師三者之間不斷產(chǎn)生著交互作用，換句話說(shuō)，學(xué)生建構(gòu)數(shù)學(xué)知識(shí)的過(guò)程就是師生雙方交互作用的歷程，在課堂上，師生雙方不斷“捕捉”對(duì)方的想法，產(chǎn)生積極的互動(dòng)。這“互動(dòng)”實(shí)際上就是“溝通”和“合作”。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄（十七）

時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的思維能力

小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)從一年級(jí)起就擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)學(xué)生思維能力的重要任務(wù)。

一、培養(yǎng)學(xué)生思維能力要貫穿在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)的全過(guò)程

現(xiàn)代教學(xué)論認(rèn)為，教學(xué)過(guò)程不是單純的傳授和學(xué)習(xí)知識(shí)的過(guò)程，而是促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展（包括思維能力的發(fā)展）的過(guò)程。

1、培養(yǎng)學(xué)生思維能力要貫穿在小學(xué)階段各個(gè)年級(jí)的數(shù)學(xué)教學(xué)中。

2、培養(yǎng)學(xué)生思維能力要貫穿在每一節(jié)課的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

3、培養(yǎng)思維能力要貫穿在各部分內(nèi)容的教學(xué)中。

二、設(shè)計(jì)好練習(xí)題對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生思維能力起著重要的促進(jìn)作用

1、設(shè)計(jì)練習(xí)題要有針對(duì)性，要根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。

2、設(shè)計(jì)多種練習(xí)形式。

3、設(shè)計(jì)一些有不同解法和有多個(gè)答案的練習(xí)題，對(duì)于發(fā)展學(xué)生思維的靈活性和創(chuàng)造性有很大益處。

4、設(shè)計(jì)的練習(xí)題的難度要適當(dāng)，要是大多數(shù)學(xué)生經(jīng)過(guò)努力思考運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能夠正確解答出來(lái)的。

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)記 錄（十八）

時(shí)間： 年 月 日 地點(diǎn)：學(xué)校辦公室 內(nèi)容記錄：

培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)和能力

學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的目的之一，在于用數(shù)學(xué)知識(shí)去解決日常生活的實(shí)際問(wèn)題，在于養(yǎng)成應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)。因此在我們的數(shù)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)該通過(guò)大量的生動(dòng)具體的事例，使學(xué)生感受數(shù)學(xué)在日常生活中的作用，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)和能力。

一、結(jié)合生活實(shí)例構(gòu)建數(shù)學(xué)知識(shí)

二、結(jié)合身邊實(shí)例用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題

三、數(shù)學(xué)源于生活，用于生活。

在傳授數(shù)學(xué)知識(shí)的過(guò)程中，教師注入生活內(nèi)容，在參與關(guān)心學(xué)生生活過(guò)程中，教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為自已生活服務(wù)。

總之，要為學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)和能力的培養(yǎng)積極創(chuàng)造條件，讓數(shù)學(xué)教學(xué)充滿生活氣息和時(shí)代色彩，真正調(diào)動(dòng)起學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的積極性，努力培養(yǎng)學(xué)生主體意識(shí)。在課堂上要?jiǎng)?chuàng)設(shè)生動(dòng)有趣的生活情境來(lái)啟發(fā)誘導(dǎo)，在課后要積極運(yùn)用數(shù)學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生的求知欲，讓學(xué)生親自探索、發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題。

第五篇：科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

規(guī)范化查房：ICU質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段

一、規(guī)范化查房的價(jià)值

1、查訪制度是臨床的核心制度之一

2、急危重患者的診治血藥上級(jí)醫(yī)師的查房知道

3、ICU主導(dǎo)的多學(xué)科查房是危重疑難患者救治成功的重要保障

4、每日查房是醫(yī)護(hù)患者進(jìn)行有效溝通的良機(jī)

二、規(guī)范化查房的實(shí)施

1、治療計(jì)劃的實(shí)施

（1）明確患者目前存在的主要問(wèn)題（2）討論進(jìn)一步診療計(jì)劃（3）明確患者短期的治療目標(biāo)

（4）針對(duì)患者超過(guò)16小時(shí)的長(zhǎng)期的治療項(xiàng)目進(jìn)行討論（5）探討患者潛在的最大風(fēng)險(xiǎn)

2、討論過(guò)程的落實(shí)

（1）通過(guò)會(huì)診討論使問(wèn)題更加清晰（2）住院醫(yī)師的參與（3）護(hù)士的參與

（4）明確給出治療計(jì)劃（5）任務(wù)分工明確

三、規(guī)范化查房的意義

明確患者的診斷治療的重點(diǎn)，同護(hù)士良好的溝通，制定每日的患者治療核查表可以使治療得到更好的貫徹執(zhí)行。規(guī)范性查房有利于對(duì)下級(jí)住院醫(yī)師的培養(yǎng)示教，利于團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)。

判斷液體反應(yīng)性的新方法

ICU內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，只有50%左右的患者能夠通過(guò)容量復(fù)蘇增加搏出量。對(duì)容量無(wú)反應(yīng)性的患者，增加容量負(fù)荷不但不能引起心輸出量的增加，反而會(huì)加重組織水腫及缺氧。

一、脈搏壓的變化判斷液體反應(yīng)性 Lakhal K的研究

500ml液體復(fù)蘇 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)脈搏壓升高>23%，無(wú)創(chuàng)脈搏壓升高>35%可以作為液體復(fù)蘇有效的可靠標(biāo)志，而脈壓增加少于4-5%提示無(wú)液體反應(yīng)性。

二、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)與超聲結(jié)合判斷液體反應(yīng)性

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：當(dāng)下肢抬高時(shí)，大約300-500ml血液會(huì)回流到大循環(huán)中，“自體輸血”

重癥超聲：無(wú)創(chuàng)方法測(cè)量每搏量或者左室流出道速度時(shí)間積分（VTI）。Brun C等

PLR時(shí)△VTI>12%能很好的預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性。

三、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）的變化判斷液體反應(yīng)性 EtCO2的影響因素：細(xì)胞代謝產(chǎn)生CO2多少

使CO2從外周循環(huán)運(yùn)送到肺的血流量，即心輸出量

肺清除CO2的能力

Monnet X等

控制通氣患者 下肢抬高試驗(yàn)+EtCO2。

四、小劑量容量負(fù)荷試驗(yàn)

Muller L等研究：one minutes 100ml膠體

△VTI100 結(jié)論：能夠預(yù)測(cè)15分鐘擴(kuò)容500ml容量反應(yīng)性的效應(yīng)。前提：準(zhǔn)確測(cè)量每搏量和VTI，不適用于心律失常的患者。

五、微循環(huán)的變化判斷液體反應(yīng)性

微血管血流指數(shù)（MFI）2.6為臨界值，MFI較低的患者擴(kuò)容500ml后 MFI及器官灌注不足的臨床征象改善明顯，否則結(jié)果相反。同樣適用于擴(kuò)容后SV上升>10%的患者。

六、結(jié)語(yǔ)

判斷液體反應(yīng)性的新方法的兩大趨勢(shì) 一是無(wú)創(chuàng)性

二是從大循環(huán)走向微循環(huán)

重癥患者的液體建議

復(fù)蘇液體的使用必須和其他靜脈液體一樣謹(jǐn)慎

要考慮液體的種類、劑量、適應(yīng)證、禁忌證、潛在毒性及費(fèi)用 液體復(fù)蘇是一個(gè)十分復(fù)雜的生理學(xué)過(guò)程

應(yīng)評(píng)估決定液體丟失的量，并用相等的液體量來(lái)補(bǔ)充

復(fù)蘇液體的選擇要考慮血鈉、滲透壓以及體內(nèi)的酸堿狀態(tài)

選擇復(fù)蘇液體劑量時(shí)，要考慮液體累積凈平衡以及患者的實(shí)際體重

考慮早期使用兒茶酚胺作為休克的輔助治療 在重癥患者中，液體需要量隨時(shí)間發(fā)生變化

復(fù)蘇液體的累計(jì)劑量及維持劑量與間質(zhì)水腫相關(guān) 病理性水腫將導(dǎo)致不良反應(yīng)

少尿是容量減少的正常生理反應(yīng)，不應(yīng)單獨(dú)作為液體復(fù)蘇的起始點(diǎn)或終點(diǎn)，尤其是在復(fù)

蘇后期

在復(fù)蘇后期（≥24小時(shí)）進(jìn)行液體挑戰(zhàn)尚需商量 脫水得到糾正后，復(fù)蘇維持期不應(yīng)使用低滲溶液 不同的患者應(yīng)使用個(gè)體化的液體復(fù)蘇方案

出血的患者需要控制出血，并輸注紅細(xì)胞及其他血制品

對(duì)于大多數(shù)重癥患者來(lái)說(shuō)，等滲性平衡鹽溶液是初始復(fù)蘇較為合適的液體 血容量不足及堿中毒的患者考慮使用生理鹽水復(fù)蘇 重癥膿毒癥患者早期復(fù)蘇應(yīng)考慮使用白蛋白 腦外傷患者不應(yīng)使用白蛋白復(fù)蘇

羥乙基淀粉不應(yīng)在膿毒癥患者或者急性腎功能損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用 其他種類人工膠體液的安全性尚未證實(shí)，因此不推薦使用此類液體 高滲鹽水的安全性尚未證實(shí)

燒傷患者復(fù)蘇液體的種類及劑量尚不明確

重癥患者復(fù)蘇液體的選擇

一、理想的復(fù)蘇液體

理想的復(fù)蘇液體特點(diǎn)

1、能夠持續(xù)提高血管內(nèi)容量

2、盡可能與血管外液具有相同的化學(xué)構(gòu)成3、能夠被完全代謝和排出體外

4、不滲入組織

5、不產(chǎn)生代謝性或全身性不良反應(yīng)，同時(shí)能夠改善患者的預(yù)后

二、臨床常用復(fù)蘇液體的比較

1、晶膠體比較

2013年 CRISTAL研究 比較不同膠體與晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇的臨床效果 結(jié)果：28天死亡率、90天死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

兩組患者的腎臟替代治療率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

膠體組平均機(jī)械通氣率及血管活性藥物使用率更低

2、白蛋白和晶體液比較

（1）白蛋白復(fù)蘇的安全性更高

顱腦損傷患者不建議使用白蛋白復(fù)蘇，因?qū)е嘛B內(nèi)壓升高（尤其是顱腦損傷一周內(nèi)）

膿毒癥使用白蛋白復(fù)蘇可降低重癥膿毒癥患者的28天死亡率

（2）白蛋白可改善重癥患者的腎臟功能

SAFE研究中對(duì)肝硬化患者的研究結(jié)果顯示，白蛋白能夠提高肝硬化及自發(fā)性細(xì)菌 腹膜炎患者的腎功能。

（3）白蛋白復(fù)蘇的速度與安全性

3、羥乙基淀粉與晶體液的比較

相關(guān)研究（CHEST研究、6S研究）證實(shí)HES提高病死率、急性腎損傷的發(fā)病率以及腎臟替代治療的使用率。

4、明膠與晶體液比較

歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）共識(shí)不建議在膿毒癥、有AKI高危因素的患者使用明膠

5、平衡鹽溶液與非平衡鹽溶液

具有與細(xì)胞外液相同成分的晶體溶液被形容為“平衡”或“生理”溶液。但是沒(méi)有任何溶液是真正平衡或者生理性的。（1）生理鹽水影響腎臟灌注

（2）生理鹽水復(fù)蘇易引發(fā)高氯性酸中毒（3）平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇可能更有益 由于生理鹽水的高鈉及高氯特性，手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者以及糖尿病酮癥酸中毒患者推薦首選平衡鹽溶液作為復(fù)蘇液體。

總結(jié)：液體復(fù)蘇是ICU最常用的治療方法，臨床尚不存在絕對(duì)理想的復(fù)蘇液體。

外周循環(huán)灌注評(píng)估的臨床進(jìn)展

外周循環(huán)灌注的評(píng)估有利于發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性休克，還可能是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一。

一、末梢體征對(duì)外周循環(huán)灌注評(píng)估進(jìn)展

1、毛細(xì)血管充盈時(shí)間按（CRT）

影響因素：年齡、體溫、觀察環(huán)境的光線亮度，按壓力度，不同人等

改進(jìn)方法：電子可視化圖像、藍(lán)光發(fā)射示蹤圖像技術(shù)

應(yīng)用：1）多用于評(píng)估兒科患者外周循環(huán)灌注以及容量負(fù)荷狀態(tài)。

兒科感染性休克患者，CRT和每搏量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)、與乳酸呈正相關(guān)，CRT延長(zhǎng)多提示出現(xiàn)重癥感染以及感染性休克。

2）成人中，一般CRT<2秒推薦為外周循環(huán)灌注良好的指標(biāo)。

2006年NEMJ上的關(guān)于比較ARDS液體管理策略的研究中，CRT<2秒被作為可以繼續(xù)脫水負(fù)平衡的參考指標(biāo)之一。

CRT大于5秒，CRT評(píng)估的可重復(fù)性強(qiáng)、一致性好。

2、花斑：多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，是小血管異常強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致。

Ait-Outfella等提出以下肢花斑面積大小為參考的臨床評(píng)分系統(tǒng)

0分

無(wú)花斑

1分

花斑局限于膝部，硬幣大小的面積

2分

花斑面積不超過(guò)髕骨上緣

3分

花斑面積沒(méi)有超過(guò)大腿中部

4分

花斑面積沒(méi)有超過(guò)腹股溝邊緣

5分

花斑面積超過(guò)腹股溝之外

研究：60例感染性休克患者，研究發(fā)現(xiàn)14天死亡率與復(fù)蘇后6小時(shí)尿量、乳酸、花斑評(píng)分相關(guān)，而與CVP、MAP、CI無(wú)關(guān)。

二、光學(xué)技術(shù)監(jiān)測(cè)外周循環(huán)灌注評(píng)估進(jìn)展

1、外周灌注指數(shù)（PI）目前主要根據(jù)脈氧波形計(jì)算獲得。

PI能敏感地反映局部血流量的變化，可評(píng)價(jià)局部組織血流灌注。

PI預(yù)測(cè)外周灌注不足的閾值為1.4（CRT>2秒和核心-外周體溫差>7℃定義為外周灌注不足）

2、組織血氧飽和度（StO2）

近紅外光譜技術(shù) 波長(zhǎng)：680-800nm StO2是近來(lái)評(píng)估外周循環(huán)灌注的熱門指標(biāo)，常結(jié)合血管阻斷試驗(yàn)來(lái)反映微血管的功能 應(yīng)用：創(chuàng)傷患者休克的嚴(yán)重程度、是否需要輸血治療、指導(dǎo)低血容量性休克的復(fù)蘇、評(píng)估脫機(jī)

三、其他評(píng)估外周循環(huán)灌注方法

1、VOT血管阻斷試驗(yàn)

無(wú)創(chuàng)血壓袖帶加壓（SBP+50mmHg）

上臂肱動(dòng)脈

3-5分鐘

VOT研究多限于評(píng)估微血管對(duì)液體、藥物治療的反應(yīng)。

2、氧負(fù)荷試驗(yàn)（OCT）PtO2應(yīng)用無(wú)創(chuàng)ClarK電極通過(guò)加熱局部皮膚來(lái)監(jiān)測(cè)皮膚組織內(nèi)的氧分壓，可作為反映組織水平氧代謝。PtO2結(jié)合氧負(fù)荷試驗(yàn)可進(jìn)一步評(píng)價(jià)局部組織灌注和細(xì)胞氧代謝。

機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)應(yīng)用的變遷

急性心梗引起的心源性休克占急性心源性休克病例總數(shù)的80%，在PTCA和冠狀動(dòng)脈重建術(shù)廣泛紅，合并休克的急性心梗的死亡率仍高達(dá)40%。

機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)（MCS）主要包括：主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）體外膜氧合（ECMO）、經(jīng)皮心室輔助裝置（pVAD）、全人工心臟（TAH）等。

一、機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)的歷史和變遷

MCS的歷史，始于1953年Gibbon首次將體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于臨床。

2002年HeartmateXVE經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于終末期心衰的最終治療，成為MCS歷史上的一個(gè)重要里程碑。

心室輔助裝置按照作用部位可以分為左心室、右心室和雙側(cè)心室輔助裝置（LVAD，RVAD,BiVAD）

二、機(jī)械循環(huán)支持的應(yīng)用目的分類和意義

目前MCS的應(yīng)用已經(jīng)從最早的心臟手術(shù)后復(fù)蘇、心臟移植過(guò)渡拓展至心肌功能的恢復(fù)乃至心力衰竭的永久性治療。

MCS治療的目的和相應(yīng)的適應(yīng)證

①心臟功能恢復(fù)的過(guò)渡（BTR）：目的是維持循環(huán)的穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能直到心臟功能的恢復(fù)。其中IABP和ECMO是目前較廣泛應(yīng)用于重癥患者的，可快速建立短期MCS技術(shù)。②心臟移植的過(guò)渡（BTT）和最終治療（DT）：主要用于重度心衰患者。

重度心衰的客觀指標(biāo)：高峰氧耗<14ml/（kg.min），6分鐘步行距離<300m，LVEF<30%。患者在藥物治療下的預(yù)計(jì)生存時(shí)間<2年。三機(jī)械循環(huán)支持的常見(jiàn)并發(fā)癥

感染：常發(fā)生在第2周至第二個(gè)月，可能與儀器來(lái)源、腸源性或血源性感染相關(guān)。LVAD應(yīng)用后出現(xiàn)出血并發(fā)癥較多。

MCS相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥是患者致死和致殘的重要原因。6-8% 少見(jiàn)的并發(fā)癥包括裝置失靈和連接裝置的脫落。7.6%左右

四、機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)的預(yù)后及療效比較。

2013年的INTERMASCS報(bào)告中，來(lái)自145個(gè)醫(yī)院6885名接受VAD治療的患者1年生存率為80%，2年存活率為70%。不良的右心和腎臟功能與早期死亡率相關(guān)。研究顯示更輕的心衰患者中評(píng)估VAD受益情況將會(huì)有價(jià)值。兒童VAD技術(shù)開(kāi)發(fā)滯后。

近10年的臨床研究證實(shí)MCS技術(shù)能改善急性心肌梗死后心源性休克患者的循環(huán)指標(biāo)，包括提高舒張期灌注壓和心輸出量，其中IABP是最常用和成熟的MCS技術(shù)。ECMO至今還沒(méi)有在心源性休克患者中的大宗RCT研究。

五、機(jī)械循環(huán)支持相關(guān)的ICU的熱點(diǎn)問(wèn)題

ICU 治療急性心源性休克最常用的MCS技術(shù)是IABP和ECMO IABP是國(guó)際指南中對(duì)急性心梗后心源性休克患者I級(jí)推薦的治療措施。但是2013你那發(fā)表了多中心RCT研究IABP-SHOCKII的結(jié)果，和對(duì)照組相比IABP治療不能降低心源性休克患者30天死亡率。

ECMO：使用與常規(guī)治療下高死亡風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)型嚴(yán)重心肺衰竭患者中選用包括ECMO在內(nèi)的短期MCS技術(shù)，這些患者可以包括：終末器官功能損傷、有相對(duì)心臟移植禁忌癥和需要MCS治療改善血流動(dòng)力學(xué)等情況。文獻(xiàn)報(bào)道，ECMO治療中75.3%的差錯(cuò)來(lái)源于相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的誤判和操作錯(cuò)誤，而僅有19.5%的錯(cuò)誤來(lái)源于機(jī)械故障。

不同機(jī)械循環(huán)支持的治療時(shí)機(jī)

一、MCS儀器選擇以及應(yīng)用時(shí)機(jī)

（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

大部分學(xué)者認(rèn)為IABP的應(yīng)用時(shí)機(jī)寧早勿晚（有研究顯示，死亡率術(shù)前用18.2%，術(shù)中用33.3%，術(shù)后用58.3%）。IABP不能在患者已經(jīng)達(dá)到心衰的終末期或者長(zhǎng)期缺血的情況下應(yīng)用，此時(shí)患者可能由于長(zhǎng)時(shí)間的低灌注以及不可逆的心肌損傷而喪失了搶救機(jī)會(huì)。Thiele H研究提出異議，研究認(rèn)為IABP的使用不能明顯降低急性心肌梗死合并心源性休克患者30天死亡率。

（二）體外膜肺氧合（ECMO）

ECMO用于治療伴有低氧合的難治性心源性休克，同時(shí)也可以作為緊急的雙心室輔助措施。

嚴(yán)重的心衰患者，當(dāng)經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后仍有很大的死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮使用ECMO

（三）心室輔助裝置（VAD）

VAD適用于嚴(yán)重心力衰竭、IABP輔助無(wú)效或需要較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)輔助的患者。同時(shí)最新研究發(fā)現(xiàn)也同時(shí)能作為心臟的一種康復(fù)治療。

（四）全人工心臟（TAH）

適用于終末期雙心室衰竭的設(shè)備，適用于可能需要全人工心臟來(lái)維持生命直到能夠獲得移植的心臟，或者不具備心臟移植的資格，但已經(jīng)到了兩個(gè)心室逐漸喪失功能的心力衰竭晚期。

TAH應(yīng)用的時(shí)間取決于患者的狀態(tài)以及得到心臟供體的時(shí)間。

二、MCS的適應(yīng)證和禁忌癥

適應(yīng)證：反復(fù)心衰而住院

不耐受受體拮抗劑

優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能分級(jí)IIIb-IV

由于低心排量引起的終末期器官功能障礙

利尿需求增加

再同步化治療無(wú)效

依賴強(qiáng)心藥

最大攝氧量低（<14ml/kg.min）絕對(duì)禁忌癥：不可逆的肝病

不可逆的腎病

不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

醫(yī)學(xué)不支持

嚴(yán)重的社會(huì)心理學(xué)限制

IABP究竟有無(wú)益處

對(duì)于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)其死亡率高達(dá)70-80%，治療的關(guān)鍵是早期恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血運(yùn)。

1、IABP在心源性休克治療中的爭(zhēng)議

IABP自1962年Mouloupulosl報(bào)道其用于心肌梗死的治療。

1968年Kantrowitz首次用于心源性休克的治療并獲得成功。

IABP被國(guó)內(nèi)外指南推薦用于心源性休克的治療。2009年

sjauw等在歐洲心臟雜志

題目：A systmatic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:should we change the guidelines? 該文章認(rèn)為，目前的隨機(jī)試驗(yàn)不支持IABP用于ST段抬高急性心肌梗死，但在接受溶栓治療的患者可考慮使用。

2、IABP的地位究竟有無(wú)動(dòng)搖。

2013年 IABP-SHOCK II研究

發(fā)表于Lancet上

一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、開(kāi)放性、多中心臨床研究

結(jié)論：1）急性心肌梗死合并心源性休克應(yīng)用IABP并沒(méi)有明顯提高患者生存率。

2）亞組分析顯示，IABP在PCI前與PCI后立刻進(jìn)行對(duì)比，前者并未減少梗死面積和改善死亡率。

3）遠(yuǎn)期隨訪，得出補(bǔ)充結(jié)論，合并心源性休克的急性心肌梗死患者，IABP并未改善12個(gè)月的生存率。

Romeo對(duì)1986年1月-2012年12月期間合并心源性休克的急性心肌梗死的14186例患者，包括17篇RCT進(jìn)行了meta分析。

結(jié)論：IABP組和對(duì)照組的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、總體遠(yuǎn)期預(yù)后均無(wú)明顯差異，但是亞組分析，在住院死亡率方面，溶栓+IABP組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比PCI+IABP組明顯要低（P<0.05）。該研究證實(shí)，在心源性休克中以溶栓作為再灌注輔以IABP的治療效果比PCI為再灌注方法好。

ALKK PCI研究，急性冠脈綜合征 IABP治療的前瞻性研究。

結(jié)論：IABP對(duì)合并心源性休克經(jīng)PCI再灌注的急性心肌梗死患者無(wú)明顯益處。

3、總結(jié)

IABP可以改善急性心梗合并心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，為血運(yùn)重建治療或者轉(zhuǎn)運(yùn)爭(zhēng)取時(shí)間。但是PCI、溶栓等再灌注手段還是急性心梗合并心源性休克的根本治療方法。

SSC膿毒癥指南的變遷：告訴我們什么？

2002年巴塞羅那宣言倡導(dǎo)了全球的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)

2004年SSC公布了第一版《嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》，2008年、2012年更新 推薦及更新焦點(diǎn)主要集中在膿毒癥治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，包括：早期復(fù)蘇、感染控制、液體治療、血管活性藥物、機(jī)械通氣、集束化治療等。

一、早期復(fù)蘇（EGDT）

3次的SSC指南，EGDT始終是整個(gè)膿毒癥治療指南的核心。其推薦級(jí)別始終為1C。2012指南再次強(qiáng)調(diào)了檢測(cè)乳酸水平的重要性，并首次提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（2C）。

二、感染控制

主要包括一下幾個(gè)方面： 第一、早期篩查及診斷 第二、抗菌藥物治療

增加了應(yīng)用PCT及生物標(biāo)志物知道抗生素應(yīng)用的推薦

增加了病毒治療的相關(guān)推薦 第三、感染源控制 第四、感染預(yù)防

2012年SSC指南中，提議采用或者探討選擇性口腔或者腸道區(qū)污染以降低呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性好、肺炎。（1B）

三、液體治療

2012年SSC指南中建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；建議在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；反對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇。（1B）

建議對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者，初始液體量以輸注晶體液大于等于1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大劑量更快的輸液（1B）。液體反應(yīng)性概念：指南建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體負(fù)荷式樣。指標(biāo)分動(dòng)態(tài)（脈壓變化、每搏輸出量變異）或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）。

四、血管活性藥物

2012年SSC指南包括：建議去甲腎上腺素最為首選的縮血管藥物；如需要更多縮血管藥物才能維持適當(dāng)血壓時(shí)，可用腎上腺素（加用或者替代）（2B）；建議可增加血管加壓素0.03U/min，與去甲腎上腺素同時(shí)應(yīng)用或者作為后續(xù)替代（2A）；提議在高選擇病例［心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小、心輸出量低或（和）心率慢］，多巴胺可以作為去甲腎上腺素的替代（2C）。

五、糖皮質(zhì)激素

2012年SSC指南中對(duì)激素應(yīng)用指征限制嚴(yán)格。指南建議對(duì)成人感染性休克患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要使用糖皮質(zhì)激素治療；若血流動(dòng)力學(xué)不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（非其它皮質(zhì)激素）200mg/d靜脈持續(xù)輸注（2C）。

六、膿毒癥所致ARDS的機(jī)械通氣

ARDS患者潮氣量目標(biāo)6ml/kg（理想公斤體重）（1A）

建議對(duì)重癥ARDS頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）

新推薦意見(jiàn)：推薦對(duì)重癥ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<100,采用俯臥位通氣（2C）。

2012年SSC指南首次明確提出對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，推薦使用限制性補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和ICU 住院天數(shù)（1C）；并提出應(yīng)避免應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑（1B）。

七、腎臟替代治療

08和12年指南無(wú)變化推薦僅有兩條

①對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）。②對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議給予持續(xù)腎臟替代治療維持液體平衡（2D）

八、SSC集束化治療的更新

2012年SSC指南將過(guò)去6小時(shí)和24小時(shí)集束化治療方案更改為3小時(shí)（bundle4條：乳酸、感染源、抗生素及晶體液）和6小時(shí)（bundle4條：血管活性藥物、CVP、ScvO2及乳酸）集束化治療方案。強(qiáng)調(diào)白金3小時(shí)和黃金6小時(shí)

其中乳酸要求3小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)，并強(qiáng)調(diào)盡快使血乳酸降至正常；而對(duì)于血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓的限定均未納入新bundle。就制定治療目標(biāo)

包括：推薦與患者及家屬討論治療目標(biāo)和預(yù)后（1B）；推薦將治療目標(biāo)與治療方案和臨終關(guān)懷計(jì)劃相結(jié)合，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取姑息性治療原則（1B）等。

膿毒癥的集束化治療：依從性是關(guān)鍵

膿毒癥集束化治療（SSCB），包括6h和24hSSCB，最新2012年指南改為3小時(shí)和6小時(shí)SSCB

一、提高集束化治療的依從性顯著降低病死率

從2005年開(kāi)始首次集束化治療研究至今，集束化治療的有效性已經(jīng)得到廣泛仍可。多項(xiàng)研究均提示提高SSCB所有措施的依從性能夠顯著降低膿毒癥患者的病死率，但是不容忽視的是全球范圍內(nèi)SSCB的依從性仍然較低。

二、影響集束化治療依從性的原因以及對(duì)策 依從性不高的原因：

第一、臨床醫(yī)師對(duì)于SSCB的認(rèn)知與重視程度不足。

第二、不同地區(qū)醫(yī)療條件和人力條件影響集束化治療的依從性。第三、SSCB措施的證據(jù)質(zhì)量影響臨床醫(yī)生的接受程度?？傊?，集束化治療作為膿毒癥的綜合治療手段雖然仍存在爭(zhēng)議，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)集束化治療改善膿毒癥及感染性休克患者的預(yù)后。