第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進要點

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織,院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作,嚴格監(jiān)管記錄,定期分析,及時反饋,落實整改建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制.3、建工醫(yī)療質(zhì)量管理組織,包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題.二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進

1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施.2、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,牢固職工醫(yī)療質(zhì)量和安全意識,提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力.3、強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn),嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范,遵循診療常規(guī).4、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制.5、完善各類會診制度,醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行?醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定?.6、建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報.三、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng),符合診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效.2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定,建立健全的醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度.3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制,制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實施對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費用等情況進

行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險,采取相應(yīng)措施,降低風(fēng)險.4、科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則,按規(guī)定審批.在科研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書,保護患者安全.5、不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù).四、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估,根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案.②加強運行病歷的監(jiān)控與管理,落實核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟.③落實三級醫(yī)師負責(zé)制,加強護理管理.④規(guī)范治療,合理用藥,嚴格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南.⑤有危重患者搶救流程,規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé),提高搶救成功率;嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作.⑦開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理.2、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計劃,并進行定期評估,根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案.②實行手術(shù)資格準入、分級管理制度,重大手術(shù)報告、審批制度.③加強圍術(shù)期質(zhì)量控制的重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實.術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確,術(shù)式選擇合理,患者準備充分,與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等,手術(shù)前查對無誤.術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人.術(shù)后:觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率.④麻醉工作程序規(guī)范,術(shù)前麻醉準備充分,麻醉意外處理及時,實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察.⑤加強運行病歷的監(jiān)控與管理,落實核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟.⑥落實三級醫(yī)師負責(zé)制,加強護理管理.⑦規(guī)范治療,合理用藥,嚴格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南.⑧有危重患者搶救流程,規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé),提高搶救成功率;嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.⑨采取有效措施,縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日.3、門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①門診布局合理,符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求.②有分診、導(dǎo)診服務(wù),落實首診負責(zé)制和科間會診制度.③依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術(shù)人員,落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)、提高門診確診能力,保障門診診療質(zhì)量.④規(guī)范門診醫(yī)療文書,有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施.⑤制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力.⑥開展多種形式的門診診療服務(wù),滿足患者不同就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī).⑦嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度.4、急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①獨立設(shè)置急診科,急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定,人員相對固定,設(shè)備設(shè)施完備,布局合理,滿足急診工作需要,符合醫(yī)院感染控制要求.②急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo),不斷提高急危重癥患者搶救成功率.③急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù).④加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,落實核心制度,尤其是首診負責(zé)制和會診制度,急診服務(wù)及時安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作.建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中)急診服務(wù)流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù).⑤加強急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時間平均不超過 ７２ 小時.⑥急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整.⑦醫(yī)患溝通充分.5、重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①重癥監(jiān)護病房布局合理,人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng),科間緊密協(xié)作,保障診療工作需要.②建立健全的重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度,并組織實施.③醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理,強化理論和技能培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平.④嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準.⑤加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染患者的隔離.對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控.⑥加強運行病歷監(jiān)控與管理,落實核心制度和崗位職責(zé),規(guī)范全程管理,嚴密觀察、及時處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率.6、感染性疾病科管理

①感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定,嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度.②嚴格執(zhí)行?傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范.建立健全規(guī)章制度并組織實施,有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.③有專門的部門或人員負責(zé)傳染病、疫情報告工作,并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報.④定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn).7、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①貫徹落實?病原微生物實驗室生物安全管理條例??醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法?等有關(guān)規(guī)定.臨床實驗室集中設(shè)置,統(tǒng)一管理, 資源共享,實驗室管理統(tǒng)一標準,統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量.②臨床實驗室布局與流程安全、合理,符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求.③開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄,不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目.特殊實驗室取得審批許可.④臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供 ２４ 小時急診檢驗服務(wù),實施“危急值”報告制度.⑤落實全面質(zhì)量管理與改進制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控,參加室間質(zhì)評,對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制.⑥檢驗報告及時、準確、規(guī)范,嚴格審核制度.⑦遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程,定期校準檢測系統(tǒng),并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑.不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑.８)患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意.8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理規(guī)范,滿足臨床工作需要.②建立并執(zhí)行病理質(zhì)量節(jié)理制度,定期開展質(zhì)量評價和改進工作,嚴格執(zhí)行標本核對制度.③病理報告及時、準確、規(guī)范,嚴格審核制度.④提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定.⑤環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定.⑥患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意.9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①貫徹落實?放射性同位素與射線裝置安全和防護條例??放射診療管理規(guī)定?等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,依法取得?放射診療許可證??大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?等.②專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時急診檢查服務(wù).③執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實行質(zhì)量控制,開展臨床隨訪,定期進行質(zhì)量評價.④保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量,報告及時、準確、規(guī)范,嚴格審核制度.⑤環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求.⑥患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意.10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①貫徹落實?藥品管理法??醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定??處方管理辦法??抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則??麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則?和?精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范.②藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù).③建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制.④建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作.制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法,并持續(xù)改進.⑤建立臨床藥師制,開展臨床藥學(xué)工作.健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度,開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測,協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測.提供合理用藥咨詢服務(wù),積極推廣個體化給藥方案.⑥加強處方管理,落實處方點評制度,提高處方質(zhì)量,保障合理用藥.⑦加強特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管.⑧不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作,不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品.不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑.⑨患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意.11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①落實?獻血法?和?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)??臨床輸血技術(shù)規(guī)范?等有關(guān)法律和規(guī)范.②設(shè)立輸血科,具備為臨床提供 ２４ 小時配血、供血服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無非法自采供血.③建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,嚴格掌握輸血適應(yīng)證,科學(xué)、合理用血.④制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范.⑤落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度.12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 ①根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī),按照?醫(yī)院感染管理辦法?的要求,制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度.②根據(jù)?醫(yī)院感染管理辦法?要求和隊院功能任務(wù)、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系.③醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責(zé)任制,職責(zé)明確.④醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和,工作流程符合醫(yī)院感染控制要求.⑤落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度.⑥加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室.⑦加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理,包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等.⑧醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度.⑨對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核,按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測.⑩開展耐藥菌株監(jiān)測,指導(dǎo)合理選用抗菌藥物.協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理.⑾加強衛(wèi)生安全防護工作,保障職工安全.13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①貫徹落實?醫(yī)療事故處理條例??病歷書寫基本規(guī)范(試行)?和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范.②醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范.③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度,重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理,提高病歷質(zhì)量.④建立病案管理制度并組織落實,病案保存時限符合規(guī)定.⑤嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度,按規(guī)定保護患者隱私.14、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①嚴格執(zhí)行?心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范?,依法取得相應(yīng)資質(zhì).②專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時診療服務(wù).③嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質(zhì)量評價.④因病施治,合理治療,嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證.⑤建立介入診療器材登記制度,保證器材來源可追溯.不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材.⑥環(huán)境保護與個人防護達到標準.15、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,布局合理.②有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全.③嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案.④血液透析機與水處理設(shè)備符合要求.⑤透析液的配制符合要求,透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標.

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計劃及目標

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質(zhì)量評價表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長： 副組長： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長： 成員： 4.護理質(zhì)量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴”培訓(xùn)及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實施小組

組長： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。

（6）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟?。（7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。

3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R學(xué)習(xí)，嚴格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照神經(jīng)科公認的診療指南、臨床路徑等要求進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴格控制藥品比例。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施

1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應(yīng)重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。

2、每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。

五、考評獎懲

為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項醫(yī)療指標考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標進行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。

7、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當月效益工資50元。

8、嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。

9.出現(xiàn)乙級病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。

（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。

(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。

(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)實施。

(5)落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

1.醫(yī)療風(fēng)險管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。（5）對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、改進。2.落實患者安全目標。

（1）醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。

（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

3.開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。

（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85％

五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

2.各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

六、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

（1）根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓(xùn)計劃。（2）開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準制度，完善麻醉、手術(shù)與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

2、加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù)者資質(zhì)準入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標準以內(nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。

4、縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。

5、嚴格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

2、完善門診各項咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標準、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。

3、完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

5、加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。

6、完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。

7、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢

查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓(xùn)制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

3、完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。

4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責(zé)或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗、放射、B超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標準》，加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。

4、嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設(shè)備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進

1、進一步嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實組織機構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對承擔(dān)傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。

3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。

4、不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關(guān)工作。

臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、認真學(xué)習(xí)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、完善臨床檢驗項目的準入制度及相關(guān)安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實全面質(zhì)量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。

4、臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當日檢查當日出結(jié)果。

5、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復(fù)檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術(shù)標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、病理服務(wù)項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項目；病理報告要及時、準確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查，完善設(shè)備運行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。

2、完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，完善病人防護措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；各項常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當日檢查當日出結(jié)果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。

5、設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運行情況，加強放射安全防護，使環(huán)境保護與個人防護達到標準。

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、認真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。

7、加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、認真學(xué)習(xí)《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。

3、熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。

4、掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗報告。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責(zé)任。

2、根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進一步理順醫(yī)院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

4、落實”三基三嚴”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行嚴格的消毒或者滅菌。

5、加強學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。

6、切實做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對有漏報的科室、個人進行通報批評和作出相應(yīng)處罰。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實病案 11

管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD-10進行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護病人隱私。

5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務(wù)的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進，打造具有大崗醫(yī)院特色的護理品牌。

1、加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責(zé)任制，層級負責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)、護理常規(guī)（?？萍膊∽o理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標準（包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準和專科護理質(zhì)量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項質(zhì)量標準，采取護理質(zhì)量講評、護士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務(wù)理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。

3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

4、進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認定，嚴格護

士執(zhí)業(yè)準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5、規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理委員會在對護理質(zhì)量進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時的風(fēng)險預(yù)案等。

7、護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施。

8、完善各監(jiān)護室?？乒芾怼⑻揭?、告知制度；規(guī)范生活護理、管道護理；保證監(jiān)護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、進

行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

9、進一步加強手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度

1、實行嚴格的院長、職能科室及科室負責(zé)人層級負責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負責(zé)人、科室負責(zé)人與院長層層簽訂安全管理責(zé)任狀。

2、定期開展崗位職責(zé)的強化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標準和技術(shù)操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實際操作能力。

3、結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標準和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。

5、認真落實首診負責(zé)制、三級查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴重差錯、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內(nèi)感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴格勞動紀律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負責(zé)。

8、嚴格醫(yī)療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。

9、嚴格按《手術(shù)分級分類與批準權(quán)限》規(guī)定進行手術(shù)。越級手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負責(zé)。

10、加強對進修、實習(xí)生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進修、實習(xí)生發(fā)生差錯事故由帶教教老師負責(zé)。

11、積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。

“三基三嚴”培訓(xùn)制度

1、進一步開展基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴”培訓(xùn)，特別強調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴”培訓(xùn)。

2、各科室（病房）要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴”訓(xùn)練的落實情況。

4、醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基三嚴”訓(xùn)練為中心的實地演習(xí)。

5、相關(guān)科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士、研究生的“三基三嚴”訓(xùn)練。

6、醫(yī)務(wù)科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。

3、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓(xùn)。

6、加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。

8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、加強臨床一線值班工作，切實落實主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

11、以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。

12、重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

記錄表

科室： ： 年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護士長、XXX副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XXX主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

XXX主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。XXX副主任醫(yī)師：負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。

XXX護士長：負責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。