第一篇：EICU穿刺技術(shù)規(guī)范

EICU穿刺技術(shù)規(guī)范

胸腔穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。

2、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發(fā)展，并可對膿液進行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。

3、抽出胸腔積液進行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。

4、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。

（二）禁忌癥

1、穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。

2、有嚴重出血傾向或大咯血者。

3、病情危重不能耐受者。

（三）并發(fā)癥及處理

1、氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。

2、出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。此時需立即停止穿刺，嚴密觀察數(shù)小時。

3、咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進針過深可預(yù)防。

4、心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)生心動過緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數(shù)不會再發(fā)生低血壓。

5、肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復(fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。

腹腔穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、原因不明的腹水，行試驗性穿刺抽液檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因；

2、大量腹水引起呼吸困難，利尿劑無效者，可用穿刺放液減輕癥狀；

3、腹腔內(nèi)給藥以達到治療目的。

（二）禁忌癥

1、腹腔粘連、包塊。

2、肝性腦病或腦病先兆。

3、包蟲病的包囊。

4、巨大卵巢囊腫。

5、嚴重腸脹氣。

6、嚴重凝血機制障礙者。

7、穿刺點皮膚感染

（三）并發(fā)癥及處理

1．肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。處理：①術(shù)前了解患者有無穿刺的禁忌癥。②放液速度不要過快，放液量要控制，一次不要超過3000ml。③出現(xiàn)癥狀時，停止抽液，按照肝性鬧病處理，并維持酸堿、電解質(zhì)平衡。

2．出血。處理：①術(shù)前要復(fù)核患者的出凝血時間。②操作的動作要規(guī)范，熟悉穿刺點，避開腹部血管。操作中動作要輕柔。

3．感染。處理：嚴格按照腹腔穿刺的無菌操作。4．損傷周圍臟器。處理：同第二點。5．腹膜反應(yīng)、休克。（頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白，由于腹膜反應(yīng)，或腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象所致）。處理：①注意控制放液的速度。②立即停止操作，并作適當(dāng)處理（如補液、吸氧、使用腎上腺素等）。

6．麻醉意外。處理：①術(shù)前要詳細詢問患者的藥物過敏史，特別是麻醉藥。②如若使用普魯卡因麻醉，術(shù)前應(yīng)該做皮試。③手術(shù)時應(yīng)該備好腎上腺素等搶救藥物。

腰椎穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

診斷性：

1、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。

2、測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低。

3、檢查腦脊液的動力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。

4、注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。

治療性：

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。

2、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。

（二）禁忌癥

1、顱內(nèi)壓明顯增高，或已有早期腦疝跡象者；后顱窩占位性病變，尤其是腫瘤者；

2、穿刺點局部皮膚或脊柱有感染者；

3、病情危重處于休克或瀕死者；

4、開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。

（三）并發(fā)癥及處理

1、頭痛：最常見，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，特點為平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時癥狀加重。治療主要是補充液體如生理鹽水500~1500ml，或鼓勵病人多飲水；多進咸食，少進甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解。

2、腦疝：最危險的并發(fā)癥，多見于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。處理主要是予脫水劑，停止放液。

3、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起。

4、感染：未嚴格無菌操作引起。

腰大池引流術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2、顱內(nèi)感染。

3、腦脊液漏。

4、顱內(nèi)病變的顯微手術(shù)。

5、術(shù)后殘血引流。

（二）禁忌癥

1、有腦疝征象者絕對禁忌。

2、顱內(nèi)壓明顯升高者。

3、穿刺部位皮膚或軟組織感染。

4、穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者。

5、全身嚴重感染、休克或瀕于臨床休克者。

6、躁動不安不能合作者。

7、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。

8、腦脊液循環(huán)通路梗阻原因未去除者。

（三）并發(fā)癥及處理

1、顱內(nèi)感染：由于置管時間過長或者操作不正當(dāng)引起的逆行性感染。有顱內(nèi)感染跡象時，注意分辨引起感染的原因。在發(fā)現(xiàn)腰部穿刺部位有紅腫或流分泌物時，應(yīng)當(dāng)及時拔除引流管，嚴格消毒后縫合局部瘺口，然后全身應(yīng)用抗生素，必要時可以從其他椎間隙穿刺腰大池引流。

2、顱內(nèi)血腫：由于過快過量引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低所引起。

3、張力性氣顱：主要是由于腦脊液引流速度過快、流量過多，顱內(nèi)壓和大氣壓之間負壓梯度使空氣經(jīng)漏口進入顱內(nèi)。

4、引流管不通暢：主要原因有引流管打折、位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白含量過高導(dǎo)致。

5、神經(jīng)根刺激癥狀：約1/3病人可有腿部不適或輕度神經(jīng)根性疼痛，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。

6、穿刺處腦脊液漏或滲液：由于帶管時間長引流管摩擦所致。

中心靜脈穿刺術(shù)

（—）適應(yīng)證

1、嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。

2、需長期輸液或靜脈抗生素治療。

3、全胃腸外營養(yǎng)治療。

4、需接受大量、快速、輸血、補液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。

5、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化

6、研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用收集有關(guān)資料。

7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起搏器。

（二）禁忌證

1、一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。

2、相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。

（三）并發(fā)癥及處理

1、誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈。原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清。處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫；b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎。

2、氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人。原因：a.操作技術(shù)不熟練；b.病人不配合，煩燥不安；c.胸廓畸形。表現(xiàn)：a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行愈合；b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，X線確診。處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療。

3、氣栓：少見，但可致命。原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少；b.導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命）。表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難；b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧。診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別；b.心尖部可聞及水輪樣雜音；c.超聲波檢查有助于診斷。處理：a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣；b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣；c.急診行體外循環(huán)。

4．心包填塞：不常見。原因：a.置管過深；b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園；c.心臟原有病理性改變。表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難；b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠；c.心超可協(xié)助診治。急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸；b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平；c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓。預(yù)防：a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管；b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜；c.防止導(dǎo)管移動，固定確切；d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。5．感染：原因：a.無菌操作技術(shù)；b.病人全身狀況，機體抵抗力；c.導(dǎo)管留置時間及無菌護理；d.局部組織損傷、血腫、感染灶；e.輸液種類：高營養(yǎng)液。表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱；b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)；c.白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療。

6．神經(jīng)和淋巴管損傷：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)。表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動。處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位。淋巴管損傷：頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸。

動脈穿刺置管術(shù)

（一）適應(yīng)癥

1、危重病人監(jiān)測：各類嚴重休克、心肺功能衰竭等。

2、重大手術(shù)監(jiān)測：如體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。

3、術(shù)中需要反復(fù)抽取動脈血標本作血氣分析及電解質(zhì)測定等。

（二）禁忌證：

1、穿刺部位局部感染者，2、凝血功能障礙者

3、動脈近段梗阻

4、橈動脈穿刺時，側(cè)支循環(huán)差者(Allentest試驗陽性)；

5、躁動不安無法約束的患者。

（三）并發(fā)癥及處理

1、遠端肢體缺血。原因：血栓形成，血管痙攣，局部包扎過緊等。處理：盡快明確原因，并予相應(yīng)處理，持續(xù)稀肝素沖洗裝置可減少栓塞的機會。護理措施：橈動脈置管前行ALLEN試驗；避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷；選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?；觀察遠端手指的顏色及溫度；切勿環(huán)形包扎或包扎過緊。

2、局部出血血腫。處理：穿刺置管成功后局部壓迫止血3-5分鐘；穿刺失敗及拔管后有效壓迫止血，壓迫止血應(yīng)在5min以上。

3、感染。處理：置管過程中應(yīng)加強無菌技術(shù)管理；加強臨床監(jiān)測，若出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，及時尋找感染源；置管時間一般不應(yīng)超過7天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即拔除導(dǎo)管。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)

（一）適應(yīng)癥

1、喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。

2、下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。

3、頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預(yù)防性氣管切開術(shù)。

(二)禁忌癥

基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。

1、絕對禁忌證（1）氣管切開部位存在感染。（2）氣管切開部位存在惡性腫瘤。（3）解剖標志難以辨別。

2、相對禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。（3）出凝血功能障礙。(四)并發(fā)癥及處理

1、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)立即進行氣管插管壓迫止血。

2、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，呼吸停止。

3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。

4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。

5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。

6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。

第二篇：中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

中心靜脈穿刺置管技術(shù)規(guī)范

青島市解放軍第401醫(yī)院車潤平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。

一．適應(yīng)癥

1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)

2．估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù) 3．嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救 4．需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用 6．經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人16~14號，兒童20~18號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉(zhuǎn)向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽，當(dāng)抽到回血時即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管向前送入。

②鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳?yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以較鎖骨下進路為安全。此進路不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時停止前進，并反復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時便可置導(dǎo)管。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。據(jù)觀察此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術(shù)時撐開胸骨時可能影響導(dǎo)管的位置。

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2．頸內(nèi)靜脈 起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針?？沙晒?。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。穿刺成功后。置入導(dǎo)管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。如果從針腔內(nèi)送入較長的導(dǎo)管可達到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎。現(xiàn)已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動脈瘤或布加綜合征時采用。術(shù)后應(yīng)及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈時（以免誤傷動脈瘤）選用。但由于該靜脈較細，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導(dǎo)管長71cm，外徑約1.7mm，內(nèi)徑1.1mm，管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉(zhuǎn)動的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長5.1cm，外徑2.1mm，內(nèi)徑1.8mm，當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈，并以順時針方向旋轉(zhuǎn)塑料匣，將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。

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三．注意事項

1．用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。

4．穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。

6．固定導(dǎo)管時，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。

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四．測壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側(cè)孔與與測壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，再將此標尺固定在手術(shù)床頭，可隨手術(shù)床同時升降，待擺好體位后定零點。一般以病人的右心房的中點為零點，在體表相當(dāng)于腋中線。

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五．并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸 無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。

⑵ 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應(yīng)注意避免。

5．折管 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。

預(yù)防方法：⑴ 劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，尤其是頸內(nèi)靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應(yīng)在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導(dǎo)管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格 ⑶術(shù)后護理不當(dāng) ⑷導(dǎo)管留置過久。

在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。

第三篇：EICU規(guī)章及崗位職責(zé)

一、醫(yī)院EICU（重癥病房、加強醫(yī)療）病房管理制度 1.入住EICU 病房的病人選擇：

1.1 嚴格執(zhí)行收治標準（見《EICU 的收治范圍》）。1.2 各類EICU 病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住EICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)到普通病房。1.4 不適宜EICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。2.建立健全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。

2.1 在已有院級規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各EICU 應(yīng)進一步制定相應(yīng)的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。

2.2 嚴格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制 度。

3.質(zhì)量目標與指標：

定期討論在貫徹醫(yī)院（EICU 部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理： 4.1 診療方案的討論與制定 4.2 院內(nèi)感染監(jiān)控

4.3 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用 4.4 患者（或家屬）知情同意等。5.診療管理：

5.1 EICU 的患者由EICU 醫(yī)生負責(zé)管理，EICU 醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。，5.2 EICU 醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負責(zé)及時診療。

5.3 對重點高?；颊?，建立實行EICU 醫(yī)師與負責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機制。6.高風(fēng)險操作實行許可授權(quán)制：

對危重病人進行高風(fēng)險診療操作，實行許可授權(quán)制。7.優(yōu)先原則

嚴格執(zhí)行危重病人出、入EICU 病房優(yōu)先原則。8.入住與出EICU 病房的病人需進行APACHE II 評分，醫(yī)務(wù)處定期對各EICU 病房及進行分析總結(jié)。9.建立EICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度：

各EICU 病房按時上報《EICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報表》。10.EICU 病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好：保證及時有效的使用，消毒及維護有相應(yīng)記錄。

11.各EICU 病房之間應(yīng)加強合作，相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。

12.醫(yī)院臨床實驗室可隨時（24 小時×7 天）為所有的EICU 提供服務(wù)，若不能隨時提供此種服務(wù)時，則須在EICU 內(nèi)或緊鄰EICU 處，設(shè)置一小型實驗室，最低限度必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動脈血氣分析；

13.醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門（24 小時×7 天）為所有的EICU 提供服務(wù)：隨時（24 小時×7 天）為所有的EICU 提供服務(wù)，要有可落實的具體保障措施。

二、EICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度

1、病歷書寫制度

病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。

（1）新入院患者

1.1EICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。

1.2 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。

1.3 客觀如實反映病情。

1.4 病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。1.5 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據(jù)。

1.6 入院24 小時內(nèi)完成入院病歷書寫。

1.7 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。

（2）轉(zhuǎn)入EICU 的記錄要求

2.1 轉(zhuǎn)入EICU 不足24 小時的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。2.2 轉(zhuǎn)入EICU 首次病程記錄應(yīng)在入科4 小時內(nèi)完成。2.3 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括 2.3.1 因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。

2.3.2 轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)。2.3.3 病人現(xiàn)實情況（生命體征等）。2.3.4 需要繼續(xù)觀察的項目。

2.4 化驗回報單應(yīng)按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。2.5 病程記錄

2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時記錄。

2.5.2 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項目等。書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認可。

（3）轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。

（4）出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。

2、EICU 會診制度

（1）凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請多科會診或轉(zhuǎn)科。（2）原發(fā)病診療科室負責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會診范圍。

（3）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應(yīng)在30 分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。

（4）院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由EICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會診。

（5）院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負責(zé)人提出，經(jīng)EICU科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

（6）遠程醫(yī)療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結(jié)束后認真填寫咨詢會診意見。

（7）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。EICU 應(yīng)綜合會診意見，負責(zé)治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

（8）EICU 應(yīng)邀院內(nèi)科間會診應(yīng)由具有EICU 專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進行會診；應(yīng)邀到外院會診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會診意見是否被采納決定權(quán)在對方科室或單位。

3、EICU 醫(yī)師值班制度

（1）EICU 病房應(yīng)建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。

1.1 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責(zé)病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導(dǎo)意

見和治療方案。

1.1.2 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。1.1.3 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。1.2 二線值班醫(yī)師：

1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進行搶救治療，必要時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。

1.2.2 負責(zé)協(xié)調(diào)上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。

1.2.3 擔(dān)任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負責(zé)EICU 患者的收治。1.3 三線值班醫(yī)師：

1.3.1 值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間 或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。

1.3.2 研究解決疑難問題，負責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。

（2）保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執(zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應(yīng)對。

（3）科主任根據(jù)科室實際情況，制定及實施EICU 值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。

（4）EICU 值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對原發(fā)病的病情變化及時做出評估與處理。

4、EICU 醫(yī)囑制度

（1）具有執(zhí)業(yè)資格的EICU 醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。（2）準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

（3）醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

（4）如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫(yī)囑。

（5）醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。（6）醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復(fù)述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補記。

（7）電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。（8）必要時設(shè)置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。

5、知情同意書制度

（1）在EICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細填寫知情同意書。（2）EICU 知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內(nèi)容在一個科內(nèi)應(yīng)使用同一個格式及內(nèi)容，同時應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。

2.1 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出特殊性，強調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。

2.2 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時，可以根據(jù)具體情況選擇告 知對象。

2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。

2.4 委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。

（3）緊急避險時，以維持病人生命安全為原則： 3.1 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

3.3 為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知

（4）知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

6、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入EICU 后的交接制度

EICU 醫(yī)生、護士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：

（1）一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。

（2）麻醉前狀態(tài)：

2.1 簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。

2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治 療情況、實驗室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。2.3 病人對術(shù)前藥物反應(yīng)及監(jiān)護導(dǎo)管置入情況。

（3）麻醉情況：

3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。

3.4 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實驗室檢查結(jié)果等。

3.5 預(yù)測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

（4）手術(shù)情況：

4.1 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。4.2 術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。

4.3 預(yù)測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

7、對進入EICU 病人的初始評價制度

應(yīng)該對所有進入EICU 病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價,據(jù)此制訂診治原則。

（1）一般觀察：

1.1 根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣 和循環(huán)狀態(tài)。

1.2 確認所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

1.3 確認EICU 所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。

（2）呼吸系統(tǒng)：

2.1 確認呼吸機已連接和調(diào)整。2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。

2.4 確認胸引管開放并引流。

2.5 如在EICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結(jié)果進行調(diào)整。

2.6 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。

2.7 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

（3）循環(huán)系統(tǒng)：

3.1 檢查心率和心律：ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常；檢查起搏器的功能。

3.2 評價體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻 力（如有漂浮導(dǎo)管）。

（4）檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。

（6）腎臟系統(tǒng)：

6.1 日尿量與單位時間尿量。

6.2 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

（7）胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

（8）皮膚：受壓部位有無皮膚損害。

（9）體溫：

9.1 測定中心體溫和外周體溫。

9.2 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。9.3 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。

（10）完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。

8、EICU 患者轉(zhuǎn)出制度

（1）總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。

（2）EICU 患者應(yīng)經(jīng)EICU 上級醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與 接收科室負責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。

（3）患者轉(zhuǎn)入EICU 的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。

（4）對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風(fēng)險，其仍堅持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

（5）因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在EICU 住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出EICU。

9、EICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度

為保障轉(zhuǎn)運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運制度：

轉(zhuǎn)運原則：確認轉(zhuǎn)運的必要性，轉(zhuǎn)運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確?；颊甙踩?/p>

（1）轉(zhuǎn)運前評估及知情同意

1.1 危重病人轉(zhuǎn)運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準； 1.2 應(yīng)該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風(fēng)險，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認可

（2）轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通

轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途 徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。

（3）轉(zhuǎn)運時人員要求

根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握EICU 技能的醫(yī)生、護士。

（4）轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥物準備 4.1 設(shè)備需要：

4.2 生命支持設(shè)備：簡易呼吸器，必要時應(yīng)用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器 4.3 便攜式監(jiān)測儀，至少具有SPO2 及心率監(jiān)測功能。4.4 藥物需要：

4.4.1 常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。4.4.2 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。

（5）臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

5.1 評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。

5.2 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。

5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

（6）轉(zhuǎn)運時注意事項

6.1 密切監(jiān)測EICU 患者各項生命指征。6.2 保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。6.4 防止患者發(fā)生意外損傷。

10、EICU 患者入住接待流程

入住EICU 患者——生命體征不平穩(wěn)者 生命體征評估生命體征平穩(wěn)者——即刻報告上級醫(yī)師——詢問病史——迅速予以相應(yīng)處理——體格檢查——了解于普通病房的——病情變化及診療經(jīng)過——開出急查化驗單和臨時醫(yī)囑——向家屬交代病情，簽署重病通知及有創(chuàng)治療簽字單——向上級醫(yī)師匯報病例，確定治療方案——開長期醫(yī)囑及進一步檢查項目。

11、EICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程

與普通病房的護士/醫(yī)師床邊交接EICU 患者——經(jīng)上級醫(yī)師綜合評估可轉(zhuǎn)出者——聯(lián)系普通病房——通知患者家屬患者目前病情適宜轉(zhuǎn)——通知主班/值班護士整理患者相關(guān)物品及影像學(xué)片子——主管/值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出志——護士/醫(yī)師護送患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū)。

三、EICU護理工作制度

1、EICU 護理質(zhì)量與安全管理組織

（1）護理部應(yīng)加強對EICU 護理質(zhì)量的控制及管理，成立EICU 護理質(zhì)量管理組織。其組成由護理部和EICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

（2）主要職責(zé)與權(quán)限是：對EICU 護理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的EICU 護理問題負責(zé)提出鑒定和處理意見。2.1 職責(zé)：

2.1.1 研究全院EICU 護理質(zhì)量管理情況，審定EICU 護理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。

2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決EICU 護理質(zhì)量方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召集會議。2.1.3 組織EICU 護理的會診及病例討論 2.1.4EICU 護理問題鑒定：

a.對本院EICU 發(fā)生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。

b.對于EICU 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。2.2 權(quán)限：

2.2.1 實施EICU 護理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及 改進措施，以促進全院EICU 護理水平的不斷提高。

2.2.2 對各EICU 制訂的護士培養(yǎng)計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行考評。

2、EICU 護士準入制度

（1）EICU 護士準入條件（新上崗）1.1 具有護士執(zhí)業(yè)資格。

1.2 兩年以上的臨床護理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)。

1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓(xùn)。1.4 經(jīng)考核合格方可從事EICU 臨床護理。

（2）EICU 護士獨立工作準入資格

2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進行各項護理操作。2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行EICU 臨床技能考核。

2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握EICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

3、EICU 護理管理制度

（1）EICU 護理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。

（2）EICU 護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療 護理操作常規(guī)。

（3）EICU 護士對病人實行24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。

（4）各種醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。

（5）危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

（6）做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。

（7）EICU 儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。

（8）EICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護士長允許不得外借或移出EICU。

（9）EICU 護理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴格控制非本室人員的出入。

（10）及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們親近病人。

4、EICU 護理工作制度（1）EICU 護理工作基本要求

1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。1.4 隨時做好各種應(yīng)急準備工作。（2）EICU 護理交接班基本要求

2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2 嚴格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。2.3 交班內(nèi)容及要求：

2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。

2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點及應(yīng)注意改進的問題，一般不超過15 分鐘。（3）EICU 護理查對制度

3.1 對無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

3.2 對用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。

3.3 給藥時查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患者提出疑問應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。）

3.4 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間并簽名。（若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。）

3.5 認真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時間及人員要求。3.6 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人 核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。（4）EICU 患者轉(zhuǎn)科（院）制度

4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風(fēng)險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進行轉(zhuǎn)移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士

4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

4.2.2 檢查病人的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

4.2.3 檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。

4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準備移交。

4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

4.3 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護師陪同。

4.4 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

4.5 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士 進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。（5）EICU 病人外出檢查制度

5.1 根據(jù)下達醫(yī)囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。5.2 檢查全程須有醫(yī)護人員陪同。

5.3 根據(jù)檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物。

5.4 在離開EICU 前認真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標志、檢查項目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

5.7 檢查完畢返回EICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。（6）儀器設(shè)備管理制度

6.1 所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。

6.3 保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標識。

6.4 儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)配。6.5 科內(nèi)應(yīng)定期對員工進行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6 醫(yī)院設(shè)備科對EICU 搶救用主要儀器應(yīng)及時維修、定期檢測并有相關(guān)記錄。

（7）EICU 搶救物品管理制度

7.1 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。

7.2 搶救用品應(yīng)保持隨時即用狀態(tài)，定期進行必要的維護檢查并有記錄。

7.3 搶救用品使用后應(yīng)及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。

7.4 搶救用品出現(xiàn)問題及時送檢維修，及時領(lǐng)取。7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。7.6 嚴格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應(yīng)單獨存放、標示明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范。（8）EICU 護理記錄書寫規(guī)范

8.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。8.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

8.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。8.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。8.5 記錄內(nèi)容： 8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實情況、護理措施和效果。

8.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。8.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

8.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應(yīng)精確到分鐘。

8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。8.8 搶救后六小時內(nèi)完成護理記錄。8.9 ?？朴^察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。（9）告知制度

9.1 主管醫(yī)生及護士應(yīng)將自己的姓名主動告知病人。

9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行相關(guān)特殊診治。

9.3 有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。9.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

（10）EICU 護士緊急替代制度

10.1 科內(nèi)備好護理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護士休息期間做好隨時備班準備。10.2 科內(nèi)護理人員因疾病等原因須休假時，應(yīng)提前與護士長聯(lián)系，以便進行班次的調(diào)整。

10.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報護理部并請求人員支援。

10.4 護理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。（11）患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案 11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧。11.2 立即通知醫(yī)生。11.3 做好搶救準備。

11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實施搶救，必要時重新氣管插管。11.5 做好護理記錄。11.6 填寫意外拔管記錄。（12）呼吸機突然斷電應(yīng)急預(yù)案

12.1 迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。12.2 通知醫(yī)生，護士與醫(yī)師合作進行必要處置。12.3 并觀察患者病情變化。

12.4 重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關(guān)科室維修。

12.5 重新啟動或更換呼吸機。12.6 做好護理記錄。

四、EICU 的收治范圍

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過EICU 的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過EICU 嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。

3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過EICU 的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從EICU 的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，通常不是EICU 的收治范圍。

5.優(yōu)先獲得EICU 診療，是當(dāng)EICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得EICU 診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評價疾病嚴重程度和預(yù)后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。6.各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結(jié)合本院EICU 資源情況制定具體實施細則。

第四篇：急診ICU(EICU)的建設(shè)

急診ICU（EICU）的建設(shè)

在我國，ICU不是醫(yī)療水平發(fā)展的產(chǎn)物，也不是經(jīng)濟發(fā)展的產(chǎn)物，僅僅是等級醫(yī)院檢查的需要，這足以說明行政手段的重要作用。ICU建立后確實為危重病患者帶來了福音，但也給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。ICU建在什么?？凭褪悄莻€?？频腎CU，當(dāng)然建在急診科也就成了急診ICU（EICU），由于急診的?？铺匦赃€未建立起來，急診的收治對象不夠具體，因此名符其實的EICU的建設(shè)還需要艱苦努力。

EICU在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用：

基石作用、可持續(xù)發(fā)展的作用、提升急診科地位的作用、建立急診特色的作用、高水平急救技術(shù)的體現(xiàn)、訓(xùn)練急診專業(yè)隊伍的作用。

EICU的規(guī)模：

病人的來源和數(shù)量、院領(lǐng)導(dǎo)對急診科的支持力度、急診科的醫(yī)師和護士有多大的能力、急診科的定位、一般8-10張ICU床位。

EICU的位置：

根據(jù)醫(yī)院急診科的具體情況而定，爭取院領(lǐng)導(dǎo)的支持，建立象樣的E

ICU。EICU的布局：

層流裝置、溫控裝置、每張床的占地面積要足夠大、便于觀察病情變化、閉路電視監(jiān)護系統(tǒng)、中心站監(jiān)護設(shè)備、各種管路系統(tǒng)、后備電源系統(tǒng)、電源插座、照明設(shè)施、護士中心監(jiān)測站。

EICU的設(shè)備：

ICU除普通病室日常所需醫(yī)療器械之外至少需要下列設(shè)備：中心監(jiān)護儀、床邊監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、起搏器、氣

管插管及切開所需急救器材。

有條件應(yīng)配備動脈內(nèi)氣囊反搏器、血液氣體分析儀、血液生化分析儀、血及尿常規(guī)分析儀、電子計算機、腦電圖機、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、血液凈化裝置、B型超聲波、床邊X線機等設(shè)備重點儀器選擇如下：①床邊監(jiān)護儀：能監(jiān)測心電圖、心率、呼吸、氧飽和度、體溫持續(xù)的數(shù)字及波形顯示，可描記兩條壓力線，各監(jiān)測值能自動報警。②中心監(jiān)護儀：具有同時顯示4～8張床病人的心電圖、心率、呼吸及體溫的圖像或數(shù)字顯示。③呼吸機：分為兩類，一為只做單純通氣支持的簡易呼吸機，其功能較少，操作簡單，應(yīng)用迅速，適用于多種病人。二為可做肺疾患治療用的多功能呼吸機，其呼吸型式齊全，如觸發(fā)性輔助通氣、控制通氣、正壓通氣、間斷指令通氣等，有呼吸系統(tǒng)肺容量及壓力等監(jiān)控顯示，可作為臨床通氣狀態(tài)及肺功能分析的主要依據(jù)；聲光報警裝置可監(jiān)測通氣指標異常，做較全面的呼吸功能監(jiān)測；每臺呼吸機至少應(yīng)配備兩套管道。④血液氣體分析儀：危重、尤其是應(yīng)用機械通氣的病人，其血液氣體的分析測定是以小時甚至以分鐘為單位的。擁有血氣分析儀，使ICU工作

更為方便。

病室內(nèi)的儀器應(yīng)有專人負責(zé)保養(yǎng)、維護，維持正常工作的進行，盡量減少經(jīng)濟損失，貴重儀器的使用要有工作、故障記錄。

完整的病床單位，有可控制高低的床頭、床尾及兩側(cè)床體并有床檔保護的病床為佳。床單位常規(guī)設(shè)置有床邊多功能監(jiān)護儀、呼吸機、中心供氧、真空負壓及壓縮空氣等裝置，備有除顫器、急救物品及藥物、聽

診器、輸液架、電源插座板。

ICU監(jiān)護治療設(shè)備多，對病人心理和生理上均可能產(chǎn)生一定程度的不利影響。過度的擁擠、持續(xù)的噪聲、頻繁的睡眠干擾和視覺干擾均可使病人思想上產(chǎn)生壓力，引起恐懼不安，情緒緊張，甚至加重病情。另外，持續(xù)的心電監(jiān)護，使病人漸漸喪失時間概念，無法準確確定時間，使病人感到憂郁。因此要求醫(yī)生護士經(jīng)常接觸病人，減少負面影響。

EICU的人員配置：

1、EICU內(nèi)的醫(yī)護人員要求具有強健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作，有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，較強的責(zé)任感和無私奉獻的精神，能熟練應(yīng)用各種精密儀器。醫(yī)護人員在入崗前均需接受ICU專業(yè)培訓(xùn)并取得資格證書。

2、ICUE師必須掌握的基本技術(shù)：心肺腦復(fù)蘇；疾病的診斷和鑒別診斷；呼吸支持（氣管插管、機械通氣等）；識別和處理心律失常；有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測；緊急心臟臨時起搏；血液凈化技術(shù)；臟器功能支持；營養(yǎng)支持；各種監(jiān)測技術(shù)；多種操作技術(shù)。

3、ICU醫(yī)生與病人之比為1～2：1。

4、ICU病室必須有一批優(yōu)秀的臨床護士。危重患者病情變化快，隨時有危及生命的可能，當(dāng)病情突然改變時，在盡可能短的時間內(nèi)通過正確的診斷和處理，患者的生命可被挽救，反之會有嚴重后果。ICU護士是危重患者最直接的觀察者，是第一手資料的獲得者，因此要強調(diào)對醫(yī)護

進行嚴格篩選和強化訓(xùn)練。

5、ICU護士應(yīng)當(dāng)技術(shù)全面、應(yīng)變工作能力強。除掌握創(chuàng)傷護理及急救基礎(chǔ)知識，還要有善于獨立思考，對病情進行系統(tǒng)認識的能力，另外還應(yīng)掌握各種監(jiān)護儀器的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)和圖象的分析及其臨床意

義。

6、ICU護士與病人比例為2～3:1，甚至4.25：l，“在任何時間內(nèi)平均一個病人配備一個護士”始終是重癥監(jiān)護病房追尋的目標，這是病人的病情所決定的，因此應(yīng)盡可能保證，否則會導(dǎo)致EICU工作質(zhì)量下降、患者醫(yī)療安全出現(xiàn)隱患。

7、EICU病室可以設(shè)化驗員l名。負責(zé)常規(guī)化驗檢查。

8、ICU病室可以設(shè)技術(shù)員1名，負責(zé)貴重儀器的維修、保護及病室內(nèi)

部分消毒工作。EICU的收治范圍：

中毒患者、各種急性病、控制慢性病急性發(fā)作的癥狀、嚴重創(chuàng)傷患

者。

EICU的救治技術(shù)：

監(jiān)測技術(shù)、支持技術(shù)、對癥治療技術(shù)、對因治療技術(shù)。

EICU的監(jiān)測內(nèi)容：

1、心血管系統(tǒng) 基本監(jiān)測包括心電圖、血壓、周圍循環(huán)狀態(tài)（皮膚顏色、溫度等），進一步監(jiān)測包括置放Swan-Ganz導(dǎo)管等措施，監(jiān)測心臟前后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供等要素呼吸系統(tǒng)包括潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧及二氧化碳濃度、有效順應(yīng)性及血液氣體分析，有條件時可監(jiān)測容量-壓力曲線圖。配備床邊X線攝相機。

2、腎功能 包括血生化、尿生化、肌酐和尿素氮的測定，尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時及24h尿量的監(jiān)測等。

3、水電解質(zhì)平衡與代謝 包括鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質(zhì)出入平衡的計算。監(jiān)測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清

乳酸及膠體滲透壓等。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等。

5、血液系統(tǒng) 以檢查血紅蛋白、紅細胞比容、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)等為基本監(jiān)測。出凝血機制試管法凝血時間和血栓彈力圖、三P試驗、纖維蛋白原半定量和優(yōu)球蛋白溶解時間等。

6、肝功能 血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白的絮狀

試驗等。

7、胃腸系統(tǒng) 胃液pH測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。

8、細菌學(xué)監(jiān)測 包括各種可能感染部位的細菌學(xué)檢查，有指征時及時送

檢。

9、局部傷情監(jiān)測 局部炎癥水腫情況，血液循環(huán)狀況，傷口生長情況。

10、EICU的科研 針對EICU的工作內(nèi)容選擇科研方向，如中毒發(fā)生機制及防治措施的研究，嚴重創(chuàng)傷后并發(fā)癥發(fā)生機制及防治措施的研究，急救醫(yī)療體系的研究。

使用各種儀器對病人進行生理功能監(jiān)測的結(jié)果是ICU內(nèi)加強治療的災(zāi)策依據(jù)。這些設(shè)備集現(xiàn)代機械、電子、微機和傳感技術(shù)于一體，EICU醫(yī)生必須做到完全熟練地掌握。

對檢測結(jié)果的解釋要全面合理，要充分考慮每項監(jiān)測的局限性和制約因素，防止片面性。過分依賴儀器所提供的信息，不結(jié)合病人的具體病情，有時會導(dǎo)致錯誤的處理，反而使病情惡化。如動脈血壓顯示較低時，除了考慮容量因素外，還應(yīng)同時考慮心功能的因素。對病情的監(jiān)測要強調(diào)作連續(xù)和動態(tài)地觀察，孤立的數(shù)據(jù)往往并不能說明問題，如對中心靜脈壓的監(jiān)測，不能根據(jù)一個偏高的CVP就簡單地判斷為容量超負荷或心功能不全，因為危重病人通常伴有心血管系統(tǒng)順應(yīng)性下降，因此削弱了正常壓力數(shù)值反映容量和心功狀態(tài)的可靠性。這時，即使較低的容量和心室充盈不足也可能顯示較高的壓力值，為了鑒別，必須進行連續(xù)動態(tài)的心率、壓力和心排量等項監(jiān)測，必要時還要輔以容量負荷試驗。

要根據(jù)所獲詳實的監(jiān)測資料制訂出合理的治療方案。在分析應(yīng)用這些資料時，要辯證地而不是形而上學(xué)地，本質(zhì)地而不是表面地看待病理狀態(tài)下的機體變化。我們往往可以發(fā)現(xiàn)，在諸如心排量、氧耗、通氣量、代謝等方面，許多指標都升高表現(xiàn)為“異?！?。這種“異?！奔仁遣“Y的反映，但同時也反映了機體健全的適應(yīng)和代償能力。因此，對這種變化正確的做法是應(yīng)予保護，而不是人為地壓抑，強迫其返回“正?！?，除非這種反應(yīng)過于劇烈，并可能引起新的損傷。我們應(yīng)該明確，所謂“正常值”僅可用于正常人，它并不能表示疾病狀態(tài)下的正常反應(yīng)，如果在嚴重疾病時，那些反映代償機能的測量參數(shù)仍顯示為“正常”的話，則很可能表示病人的代償機能不足，這才是真正值得憂慮的。另外，我們還應(yīng)該了解，外科病人與內(nèi)科病人不同，后者的器官衰竭往往是原發(fā)的；而前者往往是繼發(fā)的，并主要是休克、容量不足或嚴重感染的結(jié)果，因此預(yù)防是主要的治療任務(wù)，這使得在輸液、用藥等方面對外科病人通常要積極

得多。

必須強調(diào)的是，現(xiàn)代監(jiān)測只是傳統(tǒng)觀察和檢查手段的延伸和補充，不能完全取代傳統(tǒng)的方法。我們在充分肯定ICU和嚴密的生理監(jiān)測的先進性和優(yōu)越性的同時，也應(yīng)看到其局限性和不足。如很多監(jiān)測項目是有創(chuàng)監(jiān)測，易損傷組織和誘發(fā)感染?？傊?，事實上，盡管一些ICU擁有相同的儀器設(shè)備和醫(yī)療條件，但治療結(jié)果卻不同，以致迄今仍然可以見到

對ICU大相徑庭的評價。

第五篇：靜脈穿刺心得

在一年的工作中，我深刻體會到靜脈穿刺是臨床護理工作很重要的組成部分，是疾病治療搶救及手術(shù)中的一項基本操作，因此護理人員必須不斷練習(xí)和提高自己靜脈穿刺的技術(shù)

首先護理人員的理論知識是否牢固及實踐經(jīng)驗是否豐富直接影響著穿刺成功率，因此我要求自己不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高認識和自我素質(zhì)，本著救死扶傷的精神，把每一個患者當(dāng)做自己的親人，盡職盡責(zé)。

其次護士心理狀態(tài)往往也是重要的影響因素，護理人員心理失衡表現(xiàn)在靜脈穿刺時就可能造成痛苦，甚至失去搶救生命的良機。因此要減少或者避免靜脈穿刺的失敗、減輕患者的痛苦及血管的損傷，必須提高自身的心理素質(zhì)，無論在什么情況下，都能做到一針見血，是我們護理人員因具備的重要素質(zhì)。

然而由于科室的特殊性，我科室老年人相對較多，而老年人機體老化，靜脈管壁增厚、變硬，血管彈性較差，脆性增加，官腔狹窄等特點，再加上經(jīng)常樹葉導(dǎo)致血管破壞，給靜脈穿刺增加了很大的難度，我通過對老年患者血管的特點和穿刺技術(shù)的研究，掌握了一些靜脈穿刺的技巧，老年患者靜脈較細小表淺、皮下脂肪少、末梢血管纖維化，缺乏彈性，靜脈硬而脆，血管活動度較大，穿刺時易滑動，造成穿刺的困難。因此，穿刺前腰仔細了解老年患者血管的生理特點，使血管充分暴露，看清走行，摸清深淺和粗細。在選擇穿刺部位時，按原則從遠心端至近心端尋找靜脈。對較長期輸液的患者，應(yīng)從末梢血管開始的方法，以保護血管。同時也總結(jié)出了自己的一套方法：扎止血帶前在選擇穿刺的肢體上雙手自上而下按摩，使血液集中在肢體末端，血管明顯暴露，便于穿刺。在冬季，周圍溫度低，靜脈痙攣充盈不良，穿刺困難，可先給予局部熱敷，血管充盈后，再行穿刺。也可以局部外涂血管擴張劑或上下扎兩根止血，待血管充盈后再行穿刺。

我也非常關(guān)注各種護理雜志及相關(guān)護理網(wǎng)站，我認為作為當(dāng)今的護理人員我們不應(yīng)滿足于書本的知識，而是自己通過各種途徑多了解護理行業(yè)的研究及發(fā)展。關(guān)于靜脈輸液我了解到許多關(guān)于靜脈穿刺技術(shù)的改進方法，如某研究表明將靜脈穿刺角度加大至35°-40°即大角度靜脈穿刺術(shù)，可彌補常規(guī)靜脈穿刺術(shù)的不足，因此自己也在臨床中嘗試應(yīng)用，通過前后兩種方法對比，我發(fā)現(xiàn)大角度靜脈穿刺有利于減輕病人疼痛。

我認為我們在平時的護理工作中不但要有飽滿的熱情，無私的愛心及強烈的責(zé)任心，而且要有精湛的技術(shù)，豐富的經(jīng)驗，良好的心理素質(zhì)和護理溝通能力，善于總結(jié)工作經(jīng)驗，在實施輸液操作過程中，根據(jù)不同對象采取有效合理的方法，合理地使用血管，減少重復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，增加患者對護士的滿意度和依賴，大大減輕了護理工作量，同時在工作中不斷增強護士自身的心理素質(zhì)和自身修養(yǎng)，不僅可提高穿刺成功率，提高護理質(zhì)量，而且還可以改善醫(yī)患關(guān)系，有利于護理學(xué)科的發(fā)展，護理人才的成長及醫(yī)院的全面建設(shè)。