第一篇：穿刺病案討論-=

病例摘要：男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重l周來診。

患者自5年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時明顯，進食后可自行緩解，有時夜間痛醒，無放射痛，有噯氣和反酸，常因進食不當或生氣誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過。1周前因吃涼白薯后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無明顯減輕來診。發(fā)病以來無惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無便血和黑便，體重無明顯變化。

既往體健，無肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無手術、外傷和藥物過敏史。無煙酒嗜好。

查體：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。

一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心肺（-），腹平軟，上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。

討論1.診斷及診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.進一步檢查4.治療原則

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。

診斷依據(jù)是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)于冬春季，空腹痛，夜間痛，進食可緩解。

（3）既往體健。

（4）查體上腹中有壓痛，無肌緊張和反跳痛。

（5）輔助檢查：血常規(guī)正常。

2.鑒別診斷

（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，噯氣，應注意本病可能，但本病腹痛無規(guī)律，于進食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應注意本病可能。但本病疼痛一般無明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。

（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，噯氣，應注意本病可能，但該病一般病程較短，有上腹痛，但無規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進食后加重，常伴消瘦?？刹樯舷涝煊?，胃鏡等以除外。

（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者慢性上腹痛，應考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽性，與患者不符?？刹楦共緽超以進一步除外。

3.進一步檢查

（1）X線鋇餐檢查：可見龕影或十二指腸球部激惹和變形。

（2）胃鏡：可直接見到潰瘍，并可取活檢和進行快速尿素酶試驗查幽門螺桿菌（Hp）。

（3）糞便潛血試驗：若每日潰瘍部位少量出血（>5ml～l0ml），可潛血陽性而無黑便。

（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無包塊。

4.治療原則

（1）一般治療：包括勞逸結(jié)合和注意飲食。

（2）抗?jié)儾∷幬镏委煟?/p>

1.根除Hp：三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+膠體次枸櫞酸鉍+兩種抗生素）。

2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。

3.保護胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、米索前列醇。

4.預防潰瘍復發(fā)。

5.定期復查，預防并發(fā)癥。病例摘要二：

男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。

半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。

查體：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音（+），腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒細胞72%，腹水細菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色（-），未見腫瘤細胞。

討論1.診斷及診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

3.進一步檢查 4.治療原則

（一）初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：

肝硬化（失代償期）

自發(fā)性細菌性腹膜炎

脾功能亢進

貧血（中度）

慢性乙型肝炎

診斷依據(jù)：

1.中年男性，慢性病程，急性加重。

2.乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。

3.既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。

4.查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動性濁音（+），雙下肢水腫。

5.輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細胞為主，細菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細胞學檢查陰性，抗酸染色（-）。

（二）鑒別診斷

1.結(jié)核性腹膜炎：多見于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。

2.化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔，外傷等基礎疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。

3.腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以進一步除外。

（三）進一步檢查

1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。

2.AFP。

3.乙肝五項。

4.腹部B超。

5.腹部CT。

6.胃鏡。

7.如難以明確可行肝組織活檢。

8.胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。

（四）治療原則

1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。

2.應用抗菌藥物：首選針對革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。

3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應用利尿劑；可輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓。

4.保肝治療及對癥處理。

病例摘要三：

男性，32歲。腹痛5天，加重3天。

5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。

既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。

查體：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。

輔助檢查。血WBC 22.3×109/L，中性粒細胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U／L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面，腹部增強CT見圖。

討論1.診斷及診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

3.進一步檢查4.治療原則

分析步驟：

（一）初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：重癥急性胰腺炎

診斷依據(jù)：

1.中年男性，急性病程。

2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。

3.既往否認膽石病史。

4.查體T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。

5.輔助檢查血WBC 22.3×109/L，中性粒細胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。

（二）鑒別診斷

1.機械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應考慮本病，但機械性腸梗阻常可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進一步除外。

2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。

3.急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進一步除外。

（三）進一步檢查

1.血脂肪酶。

2.監(jiān)測血、尿淀粉酶變化。

3.肝腎功，電解質(zhì)，血氣分析。

4.CRP。

5.腹部B超。

6.胸片。

7.如疑有并發(fā)癥，需復查CT，并加做增強CT。

（四）治療原則

1.監(jiān)護

2.補液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.抗生素預防感染

4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）。

7.內(nèi)科治療無效者可選手術治療。

8.中醫(yī)中藥治療。

病例摘要四：

男性，40歲，司機，反復發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時。

患者5年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重，有時進食后稍能緩解。3小時前進食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時加重。家族成員中無類似病患者。

查體：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。

討論1.診斷及診斷依據(jù)

2.鑒別診斷

3.進一步檢查

4.治療原則

1.初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷:消化性潰瘍穿孔

急性彌漫性腹膜炎

診斷依據(jù)：

（1）中年男性，慢性病程，急性加重。

（2）反復上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時，迅速波及全腹。

（3）既往無殊。

（4）查體：T 38℃，急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

（5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。

2.鑒別診斷

（1）急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

（2）急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。

（3）急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。

3.進一步檢查

（1）必要時診斷性腹腔穿刺。

（2）腹部B超。

4.治療原則

（1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。

（2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈應用抑酸藥。

（3）作好術前準備，如保守治療6-8小時無好轉(zhuǎn)甚或加重，則選擇手術治療。

67歲男性肝硬化腹水病人。該病人因納差腹?jié)q尿少入住本院，輔檢示：HBsAg(+),anti_hcv(+).B超示肝硬化，中等量腹水。心電圖示竇性心動過速（106次/分）。食道吞鋇市食道靜脈輕度曲張，胃竇炎，十二指腸球部炎可能。PT42%PT21.1S。其他輔檢除肝功能異常外均基本正常。

早晨兩點訴腹痛5小時，進行性加劇，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛。查體；BP：120/75MMHG，T36.5度，神清，痛苦面容，HR96次/分，腹隆，左中上腹壓痛明顯，右下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，腹肌輕度緊張，腸鳴音未聞及。

予急測血淀粉酶，血常規(guī)。結(jié)果回報血淀粉酶正常，血常規(guī)示白細胞輕微升高，予6542解痙止痛，羅氏芬2克靜推，癥狀無緩解。請外科會診，建議行立位腹部平片派除消化道穿孔，......確診為胃部微小穿孔。以下為我的體會

一：肝硬化病人胰腺炎和腹水感染長見，故我首先考慮是否腹水感染。

二：該病人有胃竇炎，可疑球部炎，但是因為印象中胃穿孔大量出血，血壓下降明顯。所以雖然曾想過是否胃穿孔仍然沒有進一步排除。而其實由此病例可知，并不是所有的病人癥狀都很典型的（道理大家都明白但是工作中就是很難做到考慮周全），比如這個病人就因為是微小穿孔血壓無明顯改變而讓我忽視了穿孔可能。三：由于?？漆t(yī)院的限制（我院為傳染病專科醫(yī)院），對于其他科的病不是很熟悉從而讓我在病情的判斷上角度比較狹窄，這對與病情的及時判斷和診治是很不利的急腹癥的鑒別診斷

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥 2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）

八、急腹癥的診斷線索

1、任何持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待。

2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見的癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發(fā)其后。

3、每個到急診室就診的成人急腹癥患者，都應拍攝仰臥位和直立位的X光片。當癥狀和體征令人困惑不解時，或?qū)乐丶膊〔荒芙o予提示，通常只有X光片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。

4、到急診室就診的急性腹痛患者中，年齡在65歲以上證實需要手術的人，所占百分比（33%）比低城此年齡者（15%）高得多。

5、炎癥白細胞增多，在年輕人比年紀大的人反應更強烈。

6、初診時，最常被誤診是非外科性疾患的是急性闌尾炎和腸梗阻。

7、輸卵管炎是剖腹探查最常見的原因，手術時才證明術前診斷是錯誤的。在其他檢查之前，腹腔鏡檢查可有助于做出診斷。

8、伴有腸絞痛或明顯的腸梗阻時，闌尾炎是奇特的腹膜異常最常見的原因。疑有膿毒性或炎性病灶時，在各種可能原因的一覽表中，決不應將闌尾炎置于第二位以后。

9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微的腹痛。這就容易與胃腸炎相混淆。起初，腹部體征可能隱性不顯，直腸和盆腔檢查所見可能是否定的。白細胞計數(shù)高大體上可排除胃腸炎。因而，反復進行直腸或盆腔檢查，對早期診斷是必不可少的。

10、當患者述說無痛“腹脹”時，要想到“氣體阻塞”這一體征。

11、有些形式的腸梗阻并不引起嘔吐、腹脹（或X光檢查時，未見有液氣平面的膨脹小腸袢），特別容易被忽略。如Richter氏疝、高位小腸梗阻和早期盲腸扭轉(zhuǎn)等。

12、持續(xù)性深位劇烈腹痛而無明顯的體檢所見時，永遠是血管損害的提示，特別是腸系膜血管閉塞的問題。

13、當惡心、嘔吐和干嘔作為主要癥狀時則暗示患有急性胃炎或胰腺炎。

14、間歇性腹絞痛加劇到終點，然后消退為無痛間歇期，這是中段小腸梗阻的特征。同時發(fā)生過度蠕動具有重要的診斷意義。

15、以前從未做過手術的老年婦女腸梗阻，明顯暗示她患有絞窄性股疝?？赡軟]有任何歸因于股疝的疼痛，而且可觸到的疝囊也可以沒有壓痛。對股環(huán)要反復地檢查。如果此類患者并無股疝，可能懷疑膽石性腸梗阻。

16、上腹部疼痛（可能非常輕微，以致病人不去求醫(yī)）許多小時或幾天后，出現(xiàn)腸梗阻體征，是典型的膽石性膽絞痛。在做X光檢查時，要尋找膽道內(nèi)不透光膽石和氣體。

17、具有輕微黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征的急癥，意味著化膿性膽管炎。

18、嚴重嘔吐食物（或胃內(nèi)容物），繼而又伴有干嘔和嘔血，基本上可診斷為胃食管裂傷(Mallory-Weiss氏綜合征)。

19、腹痛患者的血清混濁（成乳狀）強烈暗示急性胰腺炎。此種患者的血清淀粉酶常常是正常的。

20、要提防因另一器官系統(tǒng)的原發(fā)病已經(jīng)住院治療的患者發(fā)生急性胰腺炎、急性闌尾炎和穿孔性胃潰瘍。其表現(xiàn)常常是非典型的。警覺，才會去做各種檢查，從而做出正確診斷。

第二篇：病案討論

Case 1

A teenage boy is seen at the office of a dental surgeon for extraction of an impacted wisdom tooth.He is so nervous that the dentist decides to administer a sedative to calm the boy.After intravenous administration of the sedative(promethazine), the boy relaxes and the extraction is accomplished with no complications.However, when the boy stands up from the dental chair, he turns very pale and faints.Lying on the flow, he rapidly regains consciousness, but has a rapid heart rate of 120 bpm and a blood pressure of only 110/70 mm Hg.When he sits up, his heart rate increases to 140 bpm, his pressure drops to 80/40 mm Hg, and he complains of faintness.He is helped to a couch in the reception area, where he rests for 30 minutes.At the end of this time the boy is able to sit up without symptoms and, after an additional 15 minutes, is able to stand without difficulty.question

1.What autonomic effects might promethazine have would explain the patient’s signs and symptoms?

2.Why did his heart rate increase when his blood pressure dropped?病案 2

患者，男，57歲，1年前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，在醫(yī)院就診，診斷為“左眼急性閉角型青光眼”，醫(yī)院建議手術治療，患者拒絕后，醫(yī)院給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、毛果蕓香堿治療，患者好轉(zhuǎn)后自己停用。近來患者自覺視力繼續(xù)下降，就診于我院，查體：體溫36.4℃，脈搏每分鐘80次，呼吸每分鐘18次，血壓120/70mmHg。

一般狀況可，心肺腹（—），眼壓：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黃斑中心凹光反射消失。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼，左眼急性發(fā)作期”，給予毛果蕓香堿、乙酰唑胺（加用碳酸氫鈉片）等治療，患者病情穩(wěn)定。問題

1青光眼的治療可以采用哪些藥物？

2.毛果蕓香堿治療青光眼的作用和作用機制為何？

3.乙酰唑胺是哪一類藥物，它治療青光眼的作用機制是什么？

病案 3

患者，女，70歲，1天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，無反射痛，疼痛與進食無關系，平臥位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍減輕。伴惡嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。來我院急診，查體見體溫36.8℃，脈搏每分鐘86次，呼吸每分鐘18次，血壓160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。

查血常規(guī)：WBC10.96×109L-1，NE 73.7%，Plt 215×109L-1，Hb 136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76 U/L。尿常規(guī)：酮體陰性。腹部B超：脂肪肝、腹部腸管脹氣。立位腹平片：陰性。

診斷為腹痛待查，胃腸炎。

給予頭孢呋辛酯、山莨菪堿、葡萄糖酸鈣等治療，患者腹痛緩解。

問題與思考

1.患者為何使用山莨菪堿？其作用機制和臨床應用是什么？ 2.其他常用的解痙藥還有什么？作用機制為何？

3.本案例用抗生素是否合理？頭孢呋辛酯是哪一類藥物？ 病案 4

? 患者，男，3歲，3天前出現(xiàn)咳嗽、鼻竇，伴發(fā)熱。因其有哮喘病史，家人給予沙丁胺醇噴霧劑2.5mg，每天2次，以及抗過敏藥和布洛芬治療。近24小時內(nèi)，患兒明顯煩躁不安、食欲不振，小便次數(shù)減少，每天僅有2～3次。昨天晚上開始，患兒喘息明顯，伴呼吸困難，且隨活動加重。體溫39.0℃，心率每分鐘138次，呼吸每分鐘51次，體重14kg.雙肺呼吸音低，可聞及呼氣相哮鳴音。WBC 6.5×109L-1，RBC 3.83×1012L-1，Hb 100g/L, Plt 251×109L-1，初測血氧飽和度為88%。胸部X線示片狀滲出。鼻拭子呼吸病毒檢測：3型副流感病毒陽性。入院診斷為重癥哮喘伴肺炎。給予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/異丙托溴銨噴霧劑3次，口服強的松龍15mg，對乙酰氨基酚210mg.由于患兒呼吸音及血氧飽和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持續(xù)霧化治療1小時。之后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護病房，以求進一步治療。問題與思考：

1.可用于治療哮喘的β受體激動藥有哪些？

2.本案例為何不用異丙腎上腺素？異丙腎上腺素的作用和應用有哪些？ 病案 5 患者，男，58歲。吸煙20年，發(fā)現(xiàn)高血壓10年，高脂血癥5年，曾不規(guī)律用藥3小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，疼痛較劇烈，伴大汗，息與口含硝酸甘油均不能緩解，遂到我院就診。

查體：體溫36.9℃，脈搏每分鐘96次，呼吸每分鐘21次，血壓110/70mmHg。心電圖示ST段抬高、T波倒置和室性早搏.心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB 105（正常值2～25）U/L。診斷：

①急性前壁心肌梗死

②酒石酸美托洛爾注射液15mg，分3次靜脈注射 ③皮下注射依諾肝素60mg，每天2次，共8天； ④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次； ⑤酒石酸美托洛爾片50mg,每天2次；

⑥穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)治療?；颊咝赝摧^前緩解，后無胸痛發(fā)作，14天后出院。問題與思考：

1.急性心肌梗死的搶救措施有哪些？

2.β受體阻斷藥治療心肌梗死的作用機制是什么？

第三篇：病理病案討論

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院。患者去年7月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時前進食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄?，確診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫 36.9℃，脈率 80/min，呼吸 22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝標志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

1、根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果，你診斷是什么？診斷依據(jù)。

2、肝硬化的概念，了解發(fā)病機制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯(lián)系。答：1診斷：門脈性肝硬化（晚期）

依據(jù)：

1嘔鮮血約500ml: 上消化道出血;2 兩處蜘蛛痣，鞏膜清：激素代謝障礙；

3脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性：脾腫大和腹水

4肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物質(zhì)代謝障礙；

5乙肝標志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性：大三陽；

6提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大：肝硬化失代償期； 7未見癌細胞：排除肝癌

2肝硬化：指由于反復交替發(fā)生的彌漫性肝細胞變性、壞死，纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，而導致的肝結(jié)構(gòu)改建，肝變形、變硬。

機制：

1、病毒性肝炎；

2、慢性酒精中毒；

3、營養(yǎng)缺乏；

4、毒性物質(zhì)作用，如四氯化碳、磷、砷、辛可芬等

3門脈性肝硬化的病理變化：早期：肝體積正常/增大，質(zhì)地正?；蛏杂病?/p>

鏡下：（1）假小葉形成： ①肝細胞索排列紊亂；②中央靜脈偏位、缺如、兩個以上可有匯管區(qū)；③肝細胞變性、壞死、再生。（2）纖維間隔內(nèi)可見慢性炎細胞浸潤及假膽管、膽管↑

臨床病理聯(lián)系：

1、門脈高壓：由于門脈高壓使門靜脈所屬器官的靜脈血回流受阻。早期、由于代償作用，可無嚴重后果。晚期，代償失調(diào)，可引起如下不良后果：（1）脾腫大（2）胃腸淤血、水腫；（3）腹水（4）側(cè)支循環(huán)形成 ；

2、肝功能不全由于肝細胞反復受損，肝細胞不能完全再生補充和代償而出現(xiàn)肝功能不全現(xiàn)象，主要有：（1）對雌激素的滅活作用減弱（2）出血傾向（3）蛋白質(zhì)合成障礙（4）黃疸（5）肝性腦病 病史摘要：

患者，男，38歲，工人?？人?，消瘦1年多，加重1月入院。1年前患者出現(xiàn)咳嗽，多痰，數(shù)月后咳嗽加劇，并伴有大咯血約數(shù)百毫升，咯血后癥狀日漸加重。反復出現(xiàn)畏寒、低熱及胸痛，至3個月前痰量明顯增多，精神萎靡，體質(zhì)明顯減弱，并出現(xiàn)腹痛和間歇交替性腹瀉和便秘。10年前其父因結(jié)核性腦膜炎死亡，患病期間同其父密切接觸。體格檢查：體溫38.5℃，呈慢性病容，消瘦蒼白，兩肺布滿濕性啰音，腹軟腹部觸之柔韌。胸片可見肺部有大小不等的透亮區(qū)及結(jié)節(jié)狀陰影，痰液檢出抗酸桿菌。入院后經(jīng)積極抗結(jié)核治療無效而死亡。

尸檢摘要：全身蒼白，消瘦，肺與胸壁廣泛粘連，胸腔、腹腔內(nèi)均可見大量積液，喉頭粘膜及聲帶粗糙。兩肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直徑3.5cm，兩肺各葉均見散在大小不一灰黃*色干酪樣壞死灶。鏡下見結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死區(qū)，并以細支氣管為中心的化膿性炎?；啬c下段見多處帶狀潰瘍，鏡下有結(jié)核病變。分析題：

1、根據(jù)臨床及尸檢結(jié)果，請為該患者作出診斷并說明診斷依據(jù)。

2、用病理知識，解釋相應臨床癥狀。

3、請說明各種病變的關系。

4、結(jié)合實際，請?zhí)岢鰧@類疾病的防治方案。

答：

1、結(jié)核?。豪^發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎；小葉性肺炎。依據(jù)：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹瀉便秘；胸片、痰液檢查所見；尸檢結(jié)果

2、小葉性肺炎及肺結(jié)核時炎癥刺激支氣管、炎癥滲出→咳嗽、咳痰；全身消耗腹瀉便秘→消瘦；潰瘍型腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎→腹瀉便秘腹痛腹軟；結(jié)核累及胸膜→胸痛；結(jié)核性胸膜炎→胸水；腸結(jié)核→腹水。肺內(nèi)干酪樣壞死物液化、小葉性肺炎細支氣管為中心的化膿性炎→兩肺濕性啰音。

3、肺結(jié)核→結(jié)核性胸膜炎→胸水；肺結(jié)核→腸結(jié)核→結(jié)核性腹膜炎→腹水；結(jié)核病→機體免疫力低下→小葉性肺炎。

4、隔離；抗結(jié)核治療；對癥營養(yǎng)。

病史摘要 患者，女，43歲，孕6，產(chǎn)4+2。主訴：陰道不規(guī)則流血及臭水9月。

現(xiàn)病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規(guī)則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時疼痛，人漸消瘦。

體格檢查 全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹窿消失，雙附件（-），入院用鐳治療，但病情進行性惡化，于入院后4個多月死亡。尸檢摘要 惡病質(zhì)。子宮頸全為壞死腐爛之瘤組織代替，向下侵及陰道穹窿，向上侵及整個子宮，向前侵及膀胱后壁，致雙輸尿管受壓，右側(cè)更甚，向后侵及直腸，向兩側(cè)侵及闊韌帶，并與子宮穿通。子宮，直腸，膀胱，輸尿管緊密粘連成團并固定于盆腔壁，左髂及主動脈淋巴結(jié)腫大，發(fā)硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見大小不等、周界清楚之灰白色球形結(jié)節(jié)。左腎盂擴大，為5cm×2.8cm，皮髓質(zhì)厚1.6cm，有輕度充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開有液體流出，腎皮髓質(zhì)厚1.2cm，輸尿管變粗，橫徑1.2cm，積液。左耳下區(qū)有5cm×3.5cm大小的病灶，切開有黏稠之膿液及壞死組織，未見清楚的膿腫壁，此病灶與表面皮膚穿通，形成竇道。左扁桃體稍大，左咽側(cè)壁與左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水腫。取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見腫瘤組織呈條索狀或小團塊狀排列，瘤細胞大小不等，核大、深染、易見病理性核分裂，有的區(qū)域瘤細胞有向鱗狀上皮分化，但未見角化珠，間質(zhì)多，有淋巴細胞浸潤。腫大淋巴結(jié)亦見上述腫瘤。討論

1．診斷和依據(jù)，疾病的發(fā)生發(fā)展過程及其相互關系是什么？ 2．解釋病人出現(xiàn)的癥狀和體征。答：

診斷和依據(jù)及病人出現(xiàn)的癥狀和體征如下：

（一）子宮頸鱗狀細胞癌伴廣泛浸潤和轉(zhuǎn)移

1．子宮頸鱗狀細胞癌浸及陰道、子宮體、闊韌帶、膀胱后壁及直腸，子宮直腸瘺；

2．腹主動脈和髂動脈旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移； 3．肝、肺癌轉(zhuǎn)移； 4．惡病質(zhì)。

（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側(cè)壁竇道形成。

（三）慢性盆腔炎伴雙側(cè)輸尿管及腎盂積液。

病例摘要： 患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。分析題：

1、做出病理診斷及根據(jù)？

2、分析各種病變的關系？

3、試解釋臨床主要癥狀和體征？ 答：

1、原發(fā)性高血壓緩進型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。

3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動脈硬化嚴重時表現(xiàn)為顆粒性固縮腎)→尿蛋白(+)。

患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發(fā)生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實驗室檢查：尿常規(guī)示，紅細胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），紅細胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對稱性增大。

1、請做出診斷？

2、描述患者腎臟的病理變化？

3、根據(jù)病理變化解釋患者出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。

答：

1、彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據(jù)：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質(zhì)血癥，雙腎腫大.2、鏡下：腎小球體積增大，細胞數(shù)目增多，主要為系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生腫脹，可見中性粒細胞浸潤；腎小管上皮細胞發(fā)生細胞水腫和脂肪變管腔內(nèi)形成管型；腎間質(zhì)輕度充血水腫，炎細胞浸潤。肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅潤，呈大紅腎；若腎小球存在毛細血管破裂出血，表面可見散在出血點，呈蚤咬腎；切面皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清楚。

3、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生腫脹致GFR下降，少尿或無尿，進而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；毛細血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態(tài)反應引起的毛細血管通透性增加致水腫，輕度時眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓.毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，多在扁桃體炎等上呼吸道感染1～2周后發(fā)病，其發(fā)病與感染，尤其是A組乙型溶血性鏈球菌感染有關，所以又叫感染后或鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見于兒童青少年。

病理變化：肉眼觀察，腎臟腫大，充血、被膜緊張、表面光滑、色較紅，故稱大紅腎。光鏡下，彌漫性腎小球腫脹，細胞數(shù)目顯著增多(hypercellular)是其主要特征。系膜細胞、內(nèi)皮細胞明顯增生腫脹為主，早期尚可見多少不等的中性白細胞和單核細胞浸潤。增生的細胞使毛細血管管腔狹窄、甚至閉塞，從而導致腎小球缺血。少數(shù)嚴重病例可見腎小球壁層和臟層上皮細胞增生，壁層細胞的增生形成新月體，易引起腎小球纖維化，如數(shù)量少，對功能影響不大。如病變廣泛可發(fā)展為新月體性腎炎。間質(zhì)充血、水腫，少量淋巴細胞和中性白細胞浸潤。腎小管上皮細胞可有水變性、脂肪變性及玻璃樣變等。管腔內(nèi)常含有各種管型，如透明管型、紅細胞管型、白細胞管型等

免疫熒光可見免疫球蛋白IgG和補體C3呈粗顆粒狀沉積于腎小球毛細血管壁。電鏡下除證實腎小球內(nèi)增生的細胞主要是系膜細胞和內(nèi)皮細胞，滲出的細胞是中性粒細胞等外，可見基底膜外側(cè)或上皮下有高密度、大團塊電子致密物沉積。沉積物從基底膜向外側(cè)形成駝峰狀突起。

病例摘要：

患者，男，清潔工，59歲，因心悸、氣短、雙下肢浮腫4天來院就診。15年來，患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近5年來，自覺心悸、氣短，活動后加重，時而雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史40年。體格檢查：消瘦，有明顯發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診兩肺呈過清音，雙下肢凹陷性浮腫。實驗室檢查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。

分析題：

1、根據(jù)所學的病理知識，對病人作出診斷并說明診斷依據(jù)。

2、根據(jù)本例患者的癥狀、體征，推測肺部的病理變化。

3、試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變經(jīng)過。

4、你學過的疾病中，有哪些可最終導致肺纖維化并發(fā)肺心病。答：

1診斷:肺源性心臟病

診斷依據(jù): 右心衰竭的癥狀和體征，如氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝腫大、全身淤血和下肢浮腫等。

2(1)患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚，病人有吸煙史40年——慢性支氣管炎:（1）粘膜上皮的損傷與修復：纖毛粘連、倒伏，甚至脫落，上皮細胞變性、壞死。上皮再生修復，杯狀細胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生；（2）粘液腺增生、肥大，漿液腺上皮發(fā)生粘液腺化生；（3）支氣管壁充血，有較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，管壁平滑肌束斷裂、萎縮。(2)桶狀胸——肺氣腫: 肺泡擴張，肺泡間隔斷裂，使肺泡有效面積減少，肺毛細血管床減少(3)雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥;叩

9診兩肺呈過清音，雙下肢凹陷性浮;WBC 12.0X10/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg——肺源性心臟病: 肺部病變：肺心病時肺內(nèi)主要的病變是肺小動脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動脈中膜增生、肥厚，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行平滑肌束，使血管壁增厚、管腔狹窄；無肌型細動脈肌化，出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)、外彈力層；肺泡壁毛細血管數(shù)量顯著減少。還可發(fā)生肺小動脈炎、肺小動脈彈力纖維和膠原纖維增生、肺小動脈血栓形成和機化。心臟病變：肉眼觀，心臟體積明顯增大，重量增加，右心室肥厚，心腔擴張，使心臟橫徑增大，并將左心室心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖鈍圓，右心室前壁肺動脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室內(nèi)乳頭肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺動脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過5mm（正常約3～4 mm）作為肺心病的病理診斷標準。鏡下見，右心室壁心肌細胞肥大、核大濃染。因為缺氧導致部分心肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等。3慢性支氣管炎時，粘膜上皮發(fā)生損傷，再生修復時杯狀細胞增多，粘液腺肥大、增生，導致粘液分泌亢進。隨著病變反復發(fā)作，逐漸累及小氣道，使細支氣管壁增厚，管腔狹窄，同時細支氣管周圍支撐組織破壞和纖維化，管壁塌陷及管腔內(nèi)粘液栓潴留，引起細支氣管阻塞性通氣障礙，并發(fā)細支氣管周圍炎和阻塞性肺氣腫。肺氣腫形成后，肺泡擴張，肺泡間隔斷裂，使肺泡有效面積減少，肺毛細血管床減少，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，最終導致肺源性心臟病。

4（1）慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫：晚期可繼發(fā)肺纖維化，引起肺源性心臟病。

（2）肺結(jié)核：尤其是慢性纖維空洞型肺結(jié)核，可引起嚴重肺纖維化。

（3）硅肺：晚期引起嚴重肺纖維化。

（4）肺炎：遷延不愈時，可引起肺纖維化。

第四篇：病案討論制度

病案討論制度

１．臨床病案討論

①醫(yī)院應選擇病因、病機、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少舉行一次或不定期的臨床病案討論會。

②臨床病案討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。

③每次臨床病案討論會前，負責主治的科應將四診摘要、治療經(jīng)過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。

④開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、病因、病機、診斷、治則及方藥等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。幾科聯(lián)合舉行時醫(yī)務科應派人參加。

⑤臨床病案討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

２．疑難病案討論會：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

３．術前病案討論會：對重大、疑難及新開展的手術，要向醫(yī)務科或主管院長報告必須進行術前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應地討論。

４．死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后１周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加。討論其逆轉(zhuǎn)的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓。

第五篇：帕金森病病案討論

病例：

患者，男，54歲?；颊?年來發(fā)現(xiàn)四肢顫抖，且逐漸加重，先是左側(cè)肢體，1年來波及到右側(cè)肢體，伴有行走困難。近1個月頭部出現(xiàn)不自主晃動，說話聲音變小，飲水時有嗆咳，吞咽費力，流口水增多，寫字困難，行動更加遲緩，時有走路跌倒，并常有便秘。既往曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，但一直未確診，也未系統(tǒng)治療過，為進一步診治而來診。否認高血壓、糖尿病及腦血管病病史，無腦炎、外傷、中毒等病史。

查體：體溫36?C，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓120/75mmHg。神志清楚，構(gòu)音障礙，表情呆板，瞬目減少。屈曲體態(tài)，起步緩慢，行走呈碎步。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。頭部可見不自主晃動、四肢肌力正常，肌張力增強，雙手震顫呈“搓藥丸”樣?！靶懓Y”陽性。四肢深、淺感覺無障礙，各腱反射對稱引出，病理反射未引出。

分析思考：

1.診斷及本病的主要癥狀是什么？ 答：

該患者所患的是（原發(fā)性）帕金森病，又稱震顫麻痹。是中老年人最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。這種病的主要癥狀表現(xiàn)為：

(1)姿勢與步態(tài)。面容呆板，頭部前傾，軀干向前傾屈曲，肘關節(jié)、膝關節(jié)微屈，走路步距小，初行緩慢，越走越快，呈慌張步態(tài)，兩上肢不作前后擺動。

(2)震顫。多見于頭部和四肢，以手部最明顯，手指表現(xiàn)為粗大的靜止性震顫(典型的表現(xiàn)是拇指與屈曲的食指間呈“搓九樣”震顫)。震顫早期常在靜止時出現(xiàn)，作隨意運動和睡眠中消失，情緒激動時加重，晚期震顫可呈持續(xù)性。

(3)肌肉僵硬。伸肌、屈肌張力均增高，被動運動時有齒輪樣或鉛管樣阻力感，分別稱為齒輪樣強直或鉛管樣強直。

(4)運動障礙。與肌肉僵硬有關，如發(fā)音肌僵硬引起發(fā)音困難，手指肌僵硬使日常生活不能自理。

(5)其他。易激動，汗液、唾液、皮脂腺液等分泌增多；腦脊液、尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物降低。

2.錐體外系受累可出現(xiàn)的兩類癥狀是什么？ 答：

錐體外系的主要功能是在大腦皮質(zhì)的控制下調(diào)節(jié)肌張力，維持和調(diào)整身體姿勢，掌管習慣性和節(jié)律性動作（如行路的雙臂擺動、模仿、手勢、面部表情動作、某些防御性反應運動等）。在完成復雜的運動功能時，錐體外系與錐體系是不可分割的統(tǒng)一體，只有在錐體外系使肢體保持一定的穩(wěn)定性和適當?shù)募埩皡f(xié)調(diào)的條件下，錐體系才能支配精確的隨意運動。

錐體外系受累出現(xiàn)的癥狀，一類是肌張力增高-運動過少，另一類是肌張力降低-運動過多。前者表現(xiàn)為靜止性震顫，步行障礙、運動遲緩、肌強直和運動障礙；后者表現(xiàn) 為不隨意的上肢和頭部的舞蹈樣動作，肌力減弱，自主運動障礙和情緒改變，這些不隨意動作于清醒時出現(xiàn)，情緒激動時增加,安靜時減少,睡眠時消失。3.患者為什么出現(xiàn)流口水增多及便秘？ 答：

因為腺體的正?；顒邮怯勺灾魃窠?jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，患者自主神經(jīng)系統(tǒng)中由于多巴胺的減少，使乙酰膽堿興奮性作用增強，從而導致唾液腺分泌唾液增加。

因患者患者運動遲緩，隨意運動減少，導致腸道肌肉變得松弛，腸道蠕動功能也隨之減退，因此會出現(xiàn)便秘。4.主要的治療藥物有哪些？ 答：

目前治療帕金森病的主要方法，目的是恢復紋狀體DA和ACh兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質(zhì)功能藥物；應遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。

（1）抗膽堿能藥物：對震顫和強直有一定效果，但對運動遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

（2）金剛烷胺：可促進DA在神經(jīng)末梢的釋放。對少動、強直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨或與安坦合用。

（3）多巴制劑（替代療法）：常用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑（芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）的復合制劑（如美多巴、息寧），以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效，減少副作用。

（4）DA受體激動劑：直接激動突觸后多巴胺受體。常用藥物有：溴隱亭、培高利特、泰舒達緩釋片、阿樸嗎啡。

（5）單胺氧化酶B抑制劑：能阻止DA降解成HVA，增加腦內(nèi)DA含量。如丙炔苯丙胺。

（6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：增加L-Dopa進腦內(nèi)的量，阻止DA降解，使腦內(nèi)DA含量增加。