第一篇：2016年抗菌藥物使用管理制度

順慶區(qū)人民醫(yī)院抗感染藥物應用管理制度

一、嚴格按照《醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》使用抗感染藥物，力爭將使用率控制在50%以下。

二、嚴格履行抗感染藥物使用申報審批手續(xù)，凡越級使用抗感染藥物或聯(lián)合用藥，必須填寫審批表，科主任批準并報藥事科備案。

三、加強抗感染藥物使用的組織管理，成立藥事管理委員會，全面負責抗感染藥物管理和相關工作的具體實施管理。

四、成立由藥劑科、感染管理科、檢驗科組成的臨床藥物管理小組，負責科室抗感染藥物管理及藥物不良反應監(jiān)測并定期總結通報相關情況，定期向全院提供院內抗生素使用情況。

五、完善抗感染藥物使用的制度措施，制訂適合本院實際的具體的感染藥物使用范圍、使用細則、考核指標、管理要求，明確抗感染藥三線劃分目錄和三級醫(yī)師使用抗感染藥物的權限。建立抗感染藥物使用管理責任制，明確職責、認真貫徹落實。

六、臨床各級醫(yī)護人員必須接受抗感染藥物合理使用規(guī)范培訓，并納入繼續(xù)教育學習范圍。

七、參與藥事管理委員會的抗感染藥物專家應是有經驗的醫(yī)師，負責指導全院抗感染藥物的應用。

八、檢驗科和藥事科定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，向臨床醫(yī)生提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。

九、臨床醫(yī)生應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。護士配合醫(yī)生做好各種標本留取和送檢工作。

順慶區(qū)人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度

一、醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的《手衛(wèi)生規(guī)范》，診療活動時必須認真按照“六步洗手法”清潔或消毒雙手；手術人員應執(zhí)行外科手消毒方法。

二、在下列情況下，醫(yī)務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑消毒：

1、直接接觸每個患者前后；從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6、處理藥物或配餐前。

三、當手部有血液或體液等肉眼可見污染時，應用洗手液和流動水洗手。手部無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

四、醫(yī)務人員手被傳染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用洗手液和流動水沖凈，然后進行衛(wèi)生手消毒。

五、各科室應配備合格的手衛(wèi)生設備和設施。重點部門如重癥監(jiān)護室、新生兒病室、血透室、感染疾病科、手術室、產房、導管室、消毒供應中心、口腔科、內鏡室、燒傷病房、檢驗科等應安裝非手觸式水龍頭開關，配備洗手液及干手設施（避免造成二次污染）。

六、手術室應制定外科手消毒流程，并督促執(zhí)行。

七、外科手消毒的原則，應遵循先洗手，后消毒，不同患者手術之間等應重新進行外科手消毒。

八、外科手消毒應遵循衛(wèi)生部下發(fā)的《手衛(wèi)生規(guī)范》注意事項及要求。

九、院感科加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作指導與監(jiān)督，隨時進行洗手時機的抽查，每月對手衛(wèi)生一次性進行調查并總結，每季度對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。

十、開展醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識培訓，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療器具消毒管理制度

一、醫(yī)院應建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測。

二、醫(yī)院工作人員應當接受消毒技術培訓、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

三、醫(yī)院使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。

四、醫(yī)院使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行分類收集并送指定部門進行處理。

五、醫(yī)院購進消毒產品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度。

六、醫(yī)療衛(wèi)生機構的環(huán)境、物品應當符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。

七、排放廢棄的污水、污物應當按照國家有關規(guī)定進行無害化處理。

八、運送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具必須隨時進行消毒處理。

九、醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時，應當及時報告當地疾病控制中心和衛(wèi)生行政部門，并采取有效消毒措施。

順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務人員血（體）液

職業(yè)暴露防護措施

醫(yī)務人員血（體）液職業(yè)暴露是醫(yī)務人員從事診療、實驗、護理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者是被污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。

一、醫(yī)務人員的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采用預防措施。任何醫(yī)務人員發(fā)生血液、體液職業(yè)暴露（刺傷、割傷、粘膜接觸等），應迅速報告院感辦（電話2250880）。

二、院感辦應迅速了解患者情況、發(fā)生職業(yè)暴露的經過，指導醫(yī)護人員填好血（體）液職業(yè)暴露個案登記表。對發(fā)生職業(yè)暴露風險較大的情況，在診治前應對患者進行相關檢測。

三、輸血科發(fā)現ＨＩＶ初篩陽性患者，應立即通知臨床科室、與區(qū)疾病預防控制中心聯(lián)系進行確診檢測，并負責及時得到確診報告

四、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

五、禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

六、手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務人員。

七、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

八、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理和實驗操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行手消毒。

九、在診療、護理、實驗操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

十、處理污物時嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。

順慶區(qū)人民醫(yī)院治療室的消毒隔離工作制

度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、嚴格執(zhí)行《無菌技術操作規(guī)程》，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜內，不得有過期物品。治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，并用三氧消毒機進行空氣消毒。

四、治療室每日清掃、消毒一次，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。

五、各種治療注射應一人一針一管一帶（含皮試），用后針頭、針管及一次性輸液器放等應分類放置，由專職人員統(tǒng)一處理。

六、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3處，定期更換、消毒，并注明日期。七、一次性醫(yī)療用品按《一次性醫(yī)療用品管理制度》管理，一次性用品必須去除外包裝后方可進入治療室。

八、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用。

九、醫(yī)療廢物分類收集，日產日清，醫(yī)療廢物專用容器包裝嚴密，標示清楚，交接記錄存檔。

十、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

第二篇：抗菌藥物合理使用管理制度

抗菌藥物合理使用管理制度

1、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政（2009）38號）制定本管理制度。

2、抗菌藥物是指應用于治療和控制細菌真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的藥物。

3、醫(yī)院應建立、健全、促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。

4、醫(yī)院藥物與治療學委員會負責督導臨床合理用藥工作，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調查及本院細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。檢驗科與院感染科定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，未臨床合理用藥提供細菌流行病學依據。

5、診斷為細菌感染者，應有指征應有抗菌藥物。全院抗菌藥物的使用率應控制在50%以內。對感染性疾病應盡早確定病原學診斷，住院病人盡可能在開始抗菌治療先留取、送檢標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果。在抗菌藥物治療用藥中，細菌培養(yǎng)送檢率應達到50%以上。對于未明確致病菌的危急病例，可根據患者年齡、發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等臨床特點，給予抗

菌經驗性治療。獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

6、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥。包括選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥。

7、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物科有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。

8、嚴格掌握為手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程，嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強為手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

9、預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規(guī)定。

10、醫(yī)院建立抗菌藥物分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行管理。

11、醫(yī)院建立抗菌藥物使用超常預警制度。每季度由藥劑科整理、分析、上報抗菌藥物使用情況，對使用量突然增加的品種應調查原因，并進行合理性評價，以保證用藥安全。

第三篇：抗菌藥物合理使用管理制度

寧遠縣中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度

為規(guī)范抗菌藥物的合理使用，避免濫用，達到使用安全、有效、經濟的目的，根據《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）和《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）文件精神，制定本制度。

一、合理使用抗菌藥物的基本原則

1、使用前提：凡使用抗菌藥物的患者，必須有明確的感染指征。

2、選用依據：必須按抗菌藥物的抗菌譜選用。有條件時，用藥前必須確定病原體，并根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物。無條件時，應根據傳統(tǒng)經驗選用相應抗菌譜的抗菌藥物。

3、選用原則：一般情況下，應遵“三先三后”的選用原則，即先用“一級”抗菌藥物，后用“

二、三級”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥。危重病人除外。

4、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：

（1）病原菌尚未查明的嚴重感染。包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5、合理使用的標志：抗菌藥物的使用，應符合合理用藥的三大特征：安全、有效、經濟。

6、合理使用抗菌藥物的三級分類管理。根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥物價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用，限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

二、分級原則

1、非限制使用（一級）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。此類藥物有：青霉素類、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、磺胺類，呋喃類、磷霉類、制霉菌類、甲硝唑、抗結核桿菌藥、紅霉素等。

2、限制使用（二級）：與非限制使用抗菌藥物相對比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。此類藥物有：一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢、克林霉素、大環(huán)內脂類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、β內酰抑制劑、喹諾酮類、替硝唑等。

3、特殊使用（三級）：不良反應明顯。不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴。此類藥物有：碳青霉烯類、三代頭孢復方制劑、第四代頭孢、鹽酸卷曲霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、抗真菌藥、奧硝唑等。

三、使用原則

住院醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務責任資格的醫(yī)師同意并簽名；需要應用“特殊使用”類抗菌藥物，應具有嚴重臨床用藥指征或診斷依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，事后必須報告相應級別醫(yī)師補簽字。

四、合理用藥管理

1、實行科主任全面負責制?？浦魅我皶r查房掌握病情，認真查閱病歷和治療方案，指導臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，發(fā)現問題及時糾正，監(jiān)督醫(yī)師修正治療方案。凡醫(yī)院檢查發(fā)現以下問題時，均要與科室目標管理及管理質控分掛鉤，并與科主任目標管理掛鉤。

2、院感控辦協(xié)同檢驗科每月公布抗菌藥物耐藥情況，為臨床使用抗菌藥物提供依據。

3、藥事管理委員會根據院感科、檢驗科提供的抗菌藥物耐藥情況，每季度對醫(yī)院內使用的抗菌藥物進行評估，必要時進行調整。并定期公布前十位的抗菌藥物。

4、醫(yī)院紀委緊系監(jiān)督，對違反抗菌藥物使用原則的醫(yī)師以及違規(guī)的藥品提出處理意見。

5、臨床藥學負責對門診處方、死亡病例、運行病例進行抽查，檢查是否存在無指征使用、與診斷不符是使用及其他違反抗菌藥物使用原則的問題，每月對抗菌藥物使用欠款進行統(tǒng)計及分析及時向醫(yī)務科、主管院長匯報。

本細則自2011年8月1日起實施，解釋權歸院委會。

第四篇：抗菌藥物合理使用管理制度

抗菌藥物合理使用管理制度

1、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，加強我院抗菌藥 物合理應用的管理，特制定本管理制度。

2、抗菌藥物是指應用于治療和控制細菌真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克 次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的藥物。

3、醫(yī)院應建立、健全、促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。

4、醫(yī)院藥物與治療學委員會負責督導臨床合理用藥工作，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，檢驗科與院感染科定期匯總本院細菌耐藥情況，向全院反饋，未臨床合理用藥提供細菌流行病學依據。

5、藥劑科定期向臨床醫(yī)護人員提供抗感染藥物信息。

6、診斷為細菌感染者，應有指征應有抗菌藥物。全院抗菌藥物的使用率應控制在50%以內。對感染性疾病應盡早確定病原學診斷，住院病人盡可能在開始抗菌治療前先留取、送檢標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果。在抗菌藥物治療用藥中，對療效不佳的患者調整給藥方案。

7、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥。包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥。

8、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥。

9、嚴格掌握圍手術期預防性使用抗菌藥物的適應癥和療程，嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

10、預防性使用抗菌藥物應嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規(guī)定。

11、醫(yī)院建立抗菌藥物分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行管理。

12、醫(yī)院建立抗菌藥物使用超常預警制度。每季度由藥劑科整理、分析、上報抗菌藥物使用情況，對使用量突然增加的品種應調查原因，并進行合理性評價，以保證用藥安全。

第五篇：4.4.2.3抗菌藥物規(guī)范使用管理制度

抗菌藥物規(guī)范使用管理制度

一、基本原則

1.個體化用藥：嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制定個體化的給藥方案。感染性疾病應根據藥敏結合臨床分析選擇藥物，避免濫用。抗菌藥物的選擇結合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價廉、毒性小的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。

2.有樣必采:在使用或更換抗菌藥物治療前應正確采集標本，做病原學及藥敏試驗，力求做到“有樣必采”。并根據藥敏試驗結果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案。

3.分線管理：根據抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應分為一、二、三線，并實施分線分級管理。

4.審批制度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗結果為依據，無藥敏試驗的必須有科主任及醫(yī)務科審批。

5.記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數、療程等，必須有合理的病情分析。

6.療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過5天，超過5天的必須有明確的感染證據并在病程錄上具體分析記錄

7.換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據臨床反應或臨床微生物學檢查結果，決定是否更換所用抗菌藥物。

8.聯(lián)合有據：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應癥：對單一抗菌藥物不能控制的嚴重、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產生細菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產生，可采用聯(lián)合用藥。

9.拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。10.預防用藥：嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關抗菌藥物預防使用的原則和用藥方案，不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預防感染手段。預防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人。

11.越級用藥：以下緊急或危重情況，可越級使用抗菌藥物：（1）感染病情嚴重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC<1×109/L；或中性粒細胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。

12.門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過三天，最多不超過5天（抗結核藥物除外）。門診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。

13.避免耐藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌藥物。

二、抗菌藥物分線使用管理

1.一線抗菌藥物的使用，可依病情的需要，由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據藥敏試驗結果或臨床經驗選擇使用；

2.二線抗菌藥物由所在病區(qū)的科主任或具由高級職稱醫(yī)師的審批（在病程錄中簽名）后方可使用；

3.三線抗菌藥物及二聯(lián)抗菌藥物必須由醫(yī)務科審批后方可使用。病情嚴重緊急使用時，必須在使用后24小時內審批。

4.持續(xù)全院醫(yī)師應嚴格遵守一、二、三線抗生素的使用權限審批備案制，①住院醫(yī)師處方權限為一線藥，主治醫(yī)師處方權限為一、二線藥物，科主任和副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權限為一、二、三線藥物。②住院醫(yī)師、主治醫(yī)師在值班或急診時遇到嚴重感染的情況，可用二、三線抗生素，應補報科主任批準，并報醫(yī)務科備案。③三線用藥、聯(lián)合用藥2種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測報告，且須經科主任批準并報醫(yī)務科備案

5.下列情況可直接使用二線藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實二線以下藥物有效時應改為二線以下藥物：

(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦混合感染的患者。

(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC<1×l0^9/L或中性粒細胞<0.5×10^9/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者。

(3)病原菌只對二線抗菌藥物敏感的感染。

6.下列情況可直接使用三線藥物進行治療，但若藥敏證實低線藥物有效時應改為低線藥物。

⑴ 感染病情特別嚴重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經感染；③經心肺復蘇術救回的病人；④使用人工呼吸器。

⑵ 接受免疫抑制劑或抗癌化學療法的病人，且血WBC<1×l09／L或中性粒細胞<0.5×109／L。

⑶ 病原菌只對三線抗菌藥物敏感的感染。

三、.圍手術期預防性抗菌藥物使用規(guī)范

1.Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防用藥時間一般不超過24-48小時；無植入

物最多不超過3天，有植入物最多不超過5天；術后超過期限仍需使用的，必須有明確的感染證據并在病程錄上具體分析記錄。

2.Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防用藥時間原則上不超過48小時，延長用藥的必須要有明確的病程分析記錄，超過5天的必須有明確的感染證據并在病程錄上具體分析記錄。

3.Ⅲ類切口術后預防用藥可依據患者情況酌量延長，超過5天的必須有明確的感染證據并在病程錄上具體分析記錄。

附：1.規(guī)范圍手術期預防性抗菌藥物使用方案 2.表1常見手術預防用抗菌藥物表 3.表2常用抗菌藥物的用法用量

四、科室及職能部門相應職責

1.醫(yī)院藥事委員會：全面負責抗感染藥物管理，制定抗生素招標計劃、品種、檔次，每季度初例會一次，聽取藥劑科、醫(yī)務科、感染科、門診辦上季度日常管理工作匯報，經常檢查和監(jiān)督工作，分析情況掌握動態(tài)，調控抗生素的使用率。

2.醫(yī)務科：負責檢查、督促、指導醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用原則和細則，每月檢查或抽查住院病人使用抗生素情況，掌握一、二、三線藥品使用情況。3.藥劑科：具體負責抗感染藥物應用管理，采購供應，每月抗生素用量排名。加強對臨床用指導，主動為臨床用藥服務，逐步參加用藥查房。負責全院門診抗生素用藥調查，組織進行處方點評。

4.院感科：每季度對病區(qū)抗生素使用和病原學檢查情況和院內感染進行調查，將調查結果向院感委員會、抗生素合理使用管理委員會。

5.護理部：指導、督促護理人員學習和掌握抗生素臨床應用的基本知識及新理論、新方法。

6.門診辦：每月抽查門診病人使用抗生素情況，以及一、二、三線藥品使用變化。

7.臨床各病區(qū)、急診科等科室成立藥事管理小組，科主任指定專人具體登統(tǒng)計每月出院病人抗生素使用，病原學檢測、病種類型、IⅡⅢ聯(lián)抗生素等指標，并協(xié)助醫(yī)務科、院感辦等職能科室進行抗生素調查，藥敏調查，聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調查，院內感染現狀調查等。

8.全院醫(yī)師必須嚴格掌握抗感染藥物應用的適應癥、禁忌癥，做到針對患者病情能用一線藥的不用二線藥，能用窄譜藥的不用廣譜藥，能夠單用的不聯(lián)合用藥，即要注重療效又要注重價格，降低病人藥費支出。

9.臨床各病區(qū)的主任和醫(yī)師應把抗生素使用作為三級查房的必備內容。上級醫(yī)師在查房中應指導、檢查、督促下級醫(yī)師合理使用抗生素，下級醫(yī)師應主動請示上級醫(yī)師待同意后下醫(yī)囑，如不遵守上級醫(yī)師醫(yī)囑，輕者批評扣獎，重者待崗。

10.病區(qū)管床醫(yī)師在治療感染性疾病過程中，如因病情變化，需調整抗生素必須先做藥敏，同時向上級醫(yī)師和科主任匯報，必要時請求會診，絕不允許下級醫(yī)師不經請示，自作主張，自行其是更改醫(yī)囑，一經查實，給予嚴肅處理。11.對重癥感染病人，采集標本送外院進行血藥濃度監(jiān)測。

12.每年組織科主任和主治以上醫(yī)師參加省、市抗生素使用高級班，舉辦抗生素合理規(guī)范應用培訓班，并邀請專家講課以更新理論和知識。

13.檢驗科：具體負責全院微生物學監(jiān)測。開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向院感委員會反饋，并向全院公布。其中：①對于主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；②對于主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥；③對于主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用；④對于主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，在決定是否恢復其臨床應用。

五、相關獎懲

職能科室(醫(yī)務科、院感科、醫(yī)保、藥劑科)組成的聯(lián)合檢查組每月抽查每個病區(qū)若干份病歷，進行客觀評價和獎懲，凡是抗菌藥物使用達5天而未有明確臨床感染證據者（如細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，相關實驗室檢查、影像學檢查等），需罰100-200元/次，屢教不改者加重處罰。