第一篇：靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的應(yīng)急預(yù)案

靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的應(yīng)急預(yù)案

1、發(fā)生原因：患者高凝狀態(tài)，封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。

2、臨床表現(xiàn)：當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用注射器用力抽吸無(wú)血液抽出。

3、應(yīng)急預(yù)案：⑴先用注射器用力抽盡官腔內(nèi)殘留的肝素溶液，接與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬(wàn)/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1—2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊

⑵如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷，靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣蓄狀物，說(shuō)明導(dǎo)管周?chē)欣w維蛋白鞘形成，可用尿激酶滴注法，在透析前用尿激酶25萬(wàn)溶于200ml生理鹽水中，每支導(dǎo)管分別滴注100ml，滴速為10—15滴min，時(shí)間為1.5—2.5h，滴注完畢后采用無(wú)肝素透析。使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排出體外，防止患者出血。⑶如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。

4、預(yù)防措施：⑴封管前用生理鹽水沖至導(dǎo)管腔內(nèi)透明。

⑵用肝素原液封管，劑量比管控容積多0.1—0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。

第二篇：深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案

深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)生原因

患者高凝狀態(tài)，封管肝素用量不足或血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。

二、血栓表現(xiàn)

當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸無(wú)血液抽出。

三、血栓預(yù)案

1、先用空針用力抽盡官腔內(nèi)殘留的肝素溶液，接裝與官腔容積等量的尿激酶溶液的注射器9（濃度為2萬(wàn)u/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向?qū)Ч芮粌?nèi)灌注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入官腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。

2、如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血液中段，靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活動(dòng)絮狀物，說(shuō)明導(dǎo)管周?chē)欣w維蛋白鞒形成，可用尿激酶滴注法，在透析前用尿激酶25萬(wàn)U溶于200ml生理鹽水中，每支導(dǎo)管分別滴注100ml(含尿激酶12.5萬(wàn)U),滴速為10-15gu/min，時(shí)間為1.5-2.5h,滴注完畢后采用無(wú)肝素透析，時(shí)患者血液中代謝的尿激酶彌散到透析液中，排除體外，防止患者出血。

3、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。

四、預(yù)防措施

1、封管前用生理鹽水沖至雙腔內(nèi)透明。

2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓風(fēng)管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血

第三篇：產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成護(hù)理體會(huì)

產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 探討產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施及護(hù)理效果。方法 對(duì)72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者均行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 72例患者經(jīng)針對(duì)性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理后痊愈出院。結(jié)論 采用針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者康復(fù)，臨床價(jià)值較高，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

為探討產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施及效果，促進(jìn)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者康復(fù)，本院對(duì)接收的72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，其具體報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月～2014年6月期間接收的72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者作為本次的研究對(duì)象，患者年齡最小25歲，最大42歲，平均年齡34.9歲；其中26例患者為自然分娩，46例患者為剖宮產(chǎn)；病程最短5 d，最長(zhǎng)29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本組患者均行抬高患肢、臥床休息、大劑量抗生素治療，同時(shí)給予患者抗凝治療及溶栓治療，并在此基礎(chǔ)上給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理措施如下。

1.2.1 心理護(hù)理 產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者因抗凝、溶栓治療難度較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且費(fèi)用較高，加之需對(duì)新生兒喂養(yǎng)模式進(jìn)行改變，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒。因此，護(hù)理人員必須及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，耐心的傾聽(tīng)患者傾訴，并及時(shí)給予患者針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及安慰；同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)耐心的向患者講解下肢疼痛、腫脹等現(xiàn)象發(fā)生的原因、治療方式及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，消除其不良情緒，使其積極主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合。

1.2.2 體位護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者嚴(yán)格臥床休息，并且應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，通常應(yīng)抬高20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，且不可在膝下墊枕，保持髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài)，以促進(jìn)靜脈回流，減輕血液淤滯，從而達(dá)到緩解腫脹及疼痛的目的。

1.2.3 患肢護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者制動(dòng)肢體皮膚是否有破損現(xiàn)象發(fā)生，保持患者皮膚完整。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)患者皮膚顏色、周徑、溫度的變化情況及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況進(jìn)行觀察，且應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者患肢保護(hù)的重視，不可碰撞擠壓，以防因皮膚損傷而引起感染。血栓溶解后應(yīng)及時(shí)利用50%硫酸鎂對(duì)肢體患處進(jìn)行濕熱敷，以達(dá)到消腫及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓時(shí)護(hù)理 給予患者抗凝及溶栓治療時(shí)應(yīng)盡可能減少創(chuàng)傷性檢查及治療，且靜脈穿刺時(shí)應(yīng)合理調(diào)整止血帶，不可捆扎過(guò)緊，且應(yīng)盡可能采用靜脈留置針，從而盡可能減少靜脈穿刺機(jī)會(huì)；拔針時(shí)應(yīng)囑咐患者局部按壓5～10 min。另外，護(hù)理人員在抽取患者血樣進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等檢查時(shí)應(yīng)做到一次成功，且應(yīng)確保標(biāo)本滿(mǎn)足檢測(cè)需求，避免因反復(fù)操作增加患者痛苦。此外，護(hù)理人員還應(yīng)認(rèn)真觀察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等現(xiàn)象發(fā)生，且應(yīng)確保靜脈通路通暢，以保證溶栓劑順利滴注。

1.2.5 飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者飲食要以清淡、低脂、高熱量、高纖維、高蛋白食物為主，且應(yīng)攝入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常術(shù)后6 h可進(jìn)水。另外，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致腹壓增高而對(duì)患者下肢回流情況造成影響。此外，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，但應(yīng)囑咐患者不可長(zhǎng)時(shí)間站立、走動(dòng)。結(jié)果

本組72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)針對(duì)性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理后痊愈出院。討論

深靜脈血栓主要是指在深靜脈中出現(xiàn)血液凝塊，對(duì)血液的正常流動(dòng)產(chǎn)生阻礙的病癥[1]。深靜脈血栓多發(fā)生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一側(cè)肢體突然腫脹、局部疼痛、行走時(shí)疼痛加劇等癥狀[2]。臨床研究表明大手術(shù)、腫瘤、懷孕、分娩等因素都可能會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓形成，其中產(chǎn)后下肢深靜脈血栓在臨床上較為多見(jiàn)，其約占據(jù)了全部深靜脈血栓的0.6%～1.5%，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞，從而對(duì)患者的生命安全造成威脅[3，4]。因此，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療，改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)其及早康復(fù)就顯得尤為重要。

現(xiàn)階段臨床上治療產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的常用方式主要為抗凝、溶栓及手術(shù)治療[5]。而治療期間配合針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，給予患者有效的心理護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、患肢護(hù)理、抗凝劑溶栓護(hù)理等可逐漸消除患者的不良情緒，使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)處理及操作，從而有效促進(jìn)患者康復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示本組72例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的患者經(jīng)針對(duì)性治療及護(hù)理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，僅1例患者發(fā)生輕微肺動(dòng)脈栓塞癥狀，經(jīng)針對(duì)性護(hù)理后痊愈出院。

綜上所述，采用針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可有效的促進(jìn)患者康復(fù)，臨床價(jià)值較高，應(yīng)推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖超，陳辰，陳榮富.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者血液動(dòng)力學(xué)及流變學(xué)改變.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（23）：3083.[2] 曹樹(shù)偉，郭喜田，王大偉，等.導(dǎo)絲“抓捕”技術(shù)在下肢深靜脈血栓形成介入治療中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（7）：525.[3] 祝春霞，周長(zhǎng)鈺.心血管病患者骨折后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)分析.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（6）：602.[4] 鄧為民，侯雨生，楊景明，等.下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成55例分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（2）：134.[5] 陳兆雷，張喜成，潘廣銳.經(jīng)小隱靜脈入路導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓的臨床療效.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（9）：1511.[收稿日期：2014-12-19]

第四篇：中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議

中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專(zhuān)家建議

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,我國(guó)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國(guó)家相當(dāng),但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外,而且還沒(méi)有相應(yīng)的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)50多位骨科專(zhuān)家對(duì)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等16個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研,參考2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),起草了《中國(guó)骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的預(yù)防專(zhuān)家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專(zhuān)家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論,會(huì)后又分別邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行了修改。現(xiàn)將本建議公開(kāi)發(fā)表,以作為國(guó)內(nèi)骨科臨床醫(yī)師預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦凼中g(shù)等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發(fā)部位為下肢,常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱(chēng)為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱(chēng)肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱(chēng)為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。

7.國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開(kāi)展DVT預(yù)防,其原因有:

(1)常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng),認(rèn)為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。

(2)擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費(fèi)用。

(4)對(duì)DVT和PTE所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。

(5)國(guó)內(nèi)尚無(wú)骨科大手術(shù)預(yù)防DVT的指導(dǎo)原則。

二、流行病學(xué)

1.骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

DVT的發(fā)生率各作者報(bào)道不一,這與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險(xiǎn)分層(表1)。

骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài),使患者容易形成血栓,如不采取有效的預(yù)防措施,將有很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報(bào)道骨科大手術(shù) VTE 發(fā)生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分層中,均在高危或極高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問(wèn)題。

據(jù)Liew等報(bào)道,1996~2002年間亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%~63%。2003年7月,在英國(guó)伯明翰舉行的國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上公布的AIDA研究結(jié)果顯示,亞洲包括中國(guó)骨科大手術(shù)病人的DVT發(fā)生率與西方國(guó)家相近,其骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43.2%(120/278例)。

據(jù)邱貴興等報(bào)告,關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未預(yù)防組為30.8%(16/52例),預(yù)防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報(bào)告,2001~2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%(83/402例),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報(bào)告,1997~1998年間髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報(bào)告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險(xiǎn)因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無(wú)臨床表現(xiàn),由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴(lài)于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)

(1)多見(jiàn)于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動(dòng)后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí),兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和Neuhof征陽(yáng)性。

Homan征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽(yáng)性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。

(4)后期血栓機(jī)化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱(chēng)為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周?chē)?以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見(jiàn)后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào),為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無(wú)創(chuàng)檢查,應(yīng)做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應(yīng)在5~7天后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓,陽(yáng)性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,亦系無(wú)創(chuàng)檢查,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測(cè)。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過(guò)掃描而顯象,是診斷 DVT 有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高。

(6)阻抗體積描記測(cè)定(IPG):其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶,探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測(cè)對(duì)無(wú)癥狀DVT的敏感性差、陽(yáng)性率低,對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用較低。

(7)血漿D-二聚體測(cè)定:用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè),敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D-二聚體幾乎都呈陽(yáng)性,對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時(shí),它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí),D-二聚體也可大于500 μg/L,故預(yù)測(cè)價(jià)值較低,陽(yáng)性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項(xiàng)檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時(shí),應(yīng)同時(shí)考慮有無(wú) PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現(xiàn)

無(wú)論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見(jiàn)2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現(xiàn),最常見(jiàn)的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血?dú)夥治?PTE 通常伴有低氧血癥,但超過(guò)20% 的患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,右束支傳導(dǎo)阻滯),這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān),但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)也可以出現(xiàn)。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對(duì)可疑的 PTE 診斷有一定價(jià)值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對(duì)于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射 99m锝標(biāo)記的巨聚蛋白(MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床,而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒(méi)有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。

⑸螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達(dá) 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)。

⑹肺血管造影:使用指征為:無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果;在有極高出血危險(xiǎn)的罕見(jiàn)情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后);肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過(guò)敏的禁忌證。肺血管造影的相對(duì)禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動(dòng)圖:可在床邊進(jìn)行。對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過(guò)重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測(cè)定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施

目前,臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測(cè)特征確定高危病例,不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行分層次預(yù)防,因此現(xiàn)階段應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)病人進(jìn)行積極預(yù)防。1.基本預(yù)防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。

(2)術(shù)后抬高患肢時(shí),不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵(lì)病人盡早開(kāi)始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng),并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。

(4)盡可能早期下床活動(dòng),下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)。

2.機(jī)械預(yù)防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級(jí)加壓彈性襪,它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率。但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

3.藥物預(yù)防措施:細(xì)則見(jiàn)后。

五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時(shí)或術(shù)后 12~24 小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4 小時(shí))開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開(kāi)始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用(國(guó)內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測(cè),使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過(guò)3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇?dú)鈮貉b置或足底靜脈泵預(yù)防血栓,也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈(IVC)過(guò)濾器。

六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的藥物預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時(shí)或術(shù)后 12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4小時(shí))開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開(kāi)始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用(國(guó)內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測(cè) ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過(guò)3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓,不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。

七、髖部骨折手術(shù) DVT 的預(yù)防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12小時(shí)或術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2~4小時(shí))開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)開(kāi)始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用(國(guó)內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監(jiān)測(cè)。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過(guò)3.0。

2.如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開(kāi)始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時(shí)間不少于7~10 天。

八、開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者,首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議在評(píng)價(jià)并平衡了藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)后決定開(kāi)始用藥的時(shí)機(jī)。

接受骨科大手術(shù)的患者,往往于出院時(shí)停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá) 4 周,術(shù)后 VTE 的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗栓預(yù)防時(shí)限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預(yù)防 VTE,但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折 術(shù)后的 DVT 高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28~35天。

九、注意事項(xiàng)

1.采取各種預(yù)防及治療措施前,應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明。2.對(duì) DVT 高危病人應(yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。對(duì)出血危險(xiǎn)大的病人應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施,以機(jī)械預(yù)防措施為主,輔以基本預(yù)防措施。

3.不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。

5.抗凝藥物應(yīng)用后,如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查,或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診,及時(shí)做出處理。

6.椎管周?chē)[雖然少見(jiàn),但其后果甚為嚴(yán)重。因此,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時(shí)間內(nèi),應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(shí)(下次給藥前 2 小時(shí))拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴(yán)重的凝血障礙。

(骨科專(zhuān)業(yè)英文縮寫(xiě)表及參考文獻(xiàn)略,全文完)

注 該建議由以下專(zhuān)家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強(qiáng) 胡永成

第五篇：預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（DVT），少數(shù)可造成肺栓塞（PTE）導(dǎo)致死亡，為避免術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，結(jié)合我科工作實(shí)際，制定本措施。

在患者術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師告知患者在骨科大手術(shù)后可能發(fā)生DVT及造成的危害，以主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng)，最大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

一、預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）措施

（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)、避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度。

（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢無(wú)法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管?chē)?yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。

（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。

1、低劑量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）肝素會(huì)延長(zhǎng)活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），增加出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)；（2）需要監(jiān)測(cè)以調(diào)整劑量；（3）肝素會(huì)造成血小板計(jì)數(shù)減少，甚至?xí)?dǎo)致血小板減少癥（HIT）；（4）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)。

3、磺達(dá)肝癸鈉

高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。

4、維生素K拮抗劑

用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）一般情況服藥數(shù)天才能夠達(dá)到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過(guò)高或過(guò)低，需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產(chǎn)品為華法林。

5、藥物預(yù)防措施的禁忌癥：

（1）絕對(duì)禁忌癥。①大量出血：指能夠改變患者治療過(guò)程治療結(jié)果的出血。明確的活動(dòng)性出血或多發(fā)創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

（2）相對(duì)禁忌癥。①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能引起眼內(nèi)出血。

（四）DVT開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12-24h,這一階段DVT并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對(duì)DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。

1、DVT開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間

選擇DVT藥物預(yù)防的時(shí)間窗應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益：理論上越接近手術(shù)給藥，血栓預(yù)防的效果越好，但同時(shí)發(fā)生出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高。對(duì)于大部分接受低分子肝素預(yù)防的骨科手術(shù)患者，術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似，但術(shù)前給藥出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。術(shù)后開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間距離手術(shù)越近，抗凝療效越顯著，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。

2、預(yù)防DVT時(shí)限

骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。因此，在骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防時(shí)限一般不少于7-10d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至28-35d。

（五）骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案

1、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容、藥物預(yù)防的具體使用方法。

①手術(shù)12h前或術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。②磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg,術(shù)后6-8h開(kāi)始應(yīng)用。③術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)維持在2.0-2.5，勿超過(guò)3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10d，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。

2、髖部骨折手術(shù)

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容、藥物預(yù)防的具體使用方法。

（1）12小時(shí)內(nèi)手術(shù)

①術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,術(shù)后6-8h開(kāi)始應(yīng)用。③術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值應(yīng)維持在2.0-2.5，勿超過(guò)3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10d。聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

（2）延遲手術(shù)

建議自入院之日開(kāi)始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議篩查評(píng)估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯(lián)合使用預(yù)防血栓。術(shù)后預(yù)防持續(xù)時(shí)間不少于7-10d。

二、預(yù)防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的臨床表現(xiàn)

1、無(wú)論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實(shí)變。

2、迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

3、暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE病人的特點(diǎn),常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。

（二）肺栓塞的輔助檢查

1、胸部 X 線片:通常有異常表現(xiàn),最常見(jiàn)的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。

2、血?dú)夥治?PTE 通常伴有低氧血癥,但超過(guò)20% 的患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常。

3、心電圖:PTE 患者可有右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置,右束支傳導(dǎo)阻滯),這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān),但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)也可以出現(xiàn)。

4、放射性核素肺掃描檢查:是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù),應(yīng)用安全,但特異性有限,對(duì)可疑的 PTE 診斷有一定價(jià)值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對(duì)于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射 99m锝標(biāo)記的巨聚蛋白(MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床,而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒(méi)有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。

5、螺旋 CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達(dá) 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及面積大小不等的胸膜浸潤(rùn)。

6、肺血管造影:使用指征為:無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果;在有極高出血危險(xiǎn)的罕見(jiàn)情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后);肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過(guò)敏的禁忌證。肺血管造影的相對(duì)禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

7、超聲心動(dòng)圖:可在床邊進(jìn)行。對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過(guò)重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動(dòng)脈近端的血栓也可確診。

8、血漿 D-二聚體測(cè)定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具體預(yù)防方案

（1）如出現(xiàn)下肢靜脈血栓，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，患肢制動(dòng)，防止栓子脫落進(jìn)入血液循環(huán)阻塞到肺，導(dǎo)致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞癥狀：患者呼吸急促、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊，繼而頸、胸部有散在出血點(diǎn)。

（3）肺栓塞處理：立即給予高濃度氧5～6升／分鐘，查血?dú)夥治?，行溶栓治療?/p>