第一篇：慢病管理的目的與措施

慢病管理的目的：

目前慢病管理的策略是一系統(tǒng)為基礎的綜合的，一體化的保健和費用支付體系。其特點為：以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理，患病后的臨床診治，康復，并發(fā)癥的預防與治療等）。強調(diào)預防，保健，醫(yī)療等多學科的合作。提倡資源的早利用，減少非需的發(fā)病之后醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費。

慢病管理的措施： 1.培養(yǎng)健康的生活習慣。2.維護正確的治療。3.提高傳統(tǒng)治療效果。4.控制或阻斷并發(fā)癥的發(fā)生。

5.盡可能縮短總療程、減少藥物使用總量。6.提升生存質(zhì)量。7.延長壽命。

8.降低維護健康總費用。

第二篇：慢病管理

一、工作目標

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。

二、主要措施

健康管理師培訓力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等在職醫(yī)務人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務

大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務關系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務關系。全科醫(yī)師應給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和全程健康管理，指導居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫(yī)療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和單位醫(yī)務室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛(wèi)生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫(yī)院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。

建立疾病預防控制機構、醫(yī)院、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務指導和技術管理；醫(yī)院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的雙向轉診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責相關慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。

健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區(qū)建設經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。

（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究。科技部門在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術。

加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

第三篇：慢病管理與智慧醫(yī)療

慢病管理與智慧醫(yī)療

水木導讀:在中國，慢性疾病由于患病人數(shù)多、病情延續(xù)時間長、病因復雜，治療累積費用高，具有頻繁的醫(yī)患交流，一開始就成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聚焦的熱點。承擔不同角色的政府、醫(yī)生、傳統(tǒng)藥企和創(chuàng)業(yè)公司，在慢性疾病與健康管理領域正以革新創(chuàng)造的心態(tài)面對實際痛點，想方設法解決問題，以提供治療效果更好、成本更低的醫(yī)療方式。

慢性病已成為全球居民健康的頭號殺手。在中國，每年以心血管疾病和糖尿病為首的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了所有死亡人數(shù)的85%，且慢病在我國疾病負擔中所占比例超過70%，造成了極大的經(jīng)濟負擔。2010至2040年間，若每年能將心血管疾病死亡率降低1%，產(chǎn)生的經(jīng)濟價值相當于2010年國內(nèi)經(jīng)濟生產(chǎn)總值的68%，超過10.7萬億美元（世界銀行報告，2011）。當前我國已進入慢性病的高負擔期，具有'患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務需求大'的特點。對于慢病患者來說，雖然藥物治療可以在一定程度上減輕疾病癥狀、延緩疾病發(fā)展，但是更為重要的是改變自身不健康的生活習慣，對飲食、運動、作息進行合理規(guī)劃和控制。慢病的最大特點是患病時間長，患者往往需要持續(xù)照護、長期服藥、高頻復檢，且患者的主動參與程度、自我管理能力及依從性將會極大地影響疾病發(fā)展。因此，僅僅依靠患者的自覺性來治療慢病并非長久之計，患者需要合理的慢病管理模式來幫助他們完成治療方案、加強自我管理，而如此長期和密切的監(jiān)護及管理并不適宜由集中化的醫(yī)院來提供。經(jīng)濟的發(fā)展，人們的飲食結構發(fā)生了重要的改變，加上人口老齡化趨勢的加快，慢性病患者的數(shù)量逐年增加，據(jù)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計，慢病目前已經(jīng)成為我國大多數(shù)地區(qū)人口健康的主要問題，80%左右的老年人都將至少患一種慢病。慢病是慢性疾病的總稱，是一組起病時間極長，病因與病癥難以有效確診的疾病。慢病的周期十分長，是一種病癥往往反復、難以徹底治愈的非傳染性疾病。慢病的產(chǎn)生與不健康的飲食生活習慣、環(huán)境的污染、長期的緊張疲勞等因素有關，絕大多數(shù)的慢病可以治療但不能治愈。同時，慢病所耗費的醫(yī)療資源極大，給國家、家庭和個人都帶來了沉重的影響，也由此引發(fā)了一系列的社會性問題。因此加強社區(qū)慢病管理的研究工作意義重大?，F(xiàn)集中就提高社區(qū)慢病患者的管理進行一些有效的防治措施進行研究探討。國內(nèi)醫(yī)保的住院補償費用高于門診費用，原因是國家導向是住院為主。由于門診服務不健全，導致慢病只能住院治療。而實際現(xiàn)狀是，人口老齡化加速，慢性病成為主要疾病負擔，因此醫(yī)保基金支出存在風險。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療資源再分配機制，才可能緩解該問題。

另外醫(yī)療保險支出也面臨風險，如醫(yī)療機構可能存在騙保費和過度醫(yī)療，濫用治療的現(xiàn)象，而患者又存在對自身疾病不加控制，無法很好管理，導致醫(yī)療成本增加。

因此，醫(yī)療保險理念急需轉變，從醫(yī)療保險向健康保障轉變，通過分散風險改善健康，也意味著健康責任從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動作轉變。

醫(yī)療保險與健康管理兩者的關系是什么？第一，通過預知風險因素，降低慢性病發(fā)病率及其并發(fā)癥，減少道德風險，從而節(jié)省醫(yī)療費用；第二，利用風險調(diào)整技術，改善醫(yī)保制度公平性。為此，國家也出臺《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與保險產(chǎn)品相結合的健康管理服務。

要實現(xiàn)這樣的轉變，面臨幾個關鍵問題，誰來付費？如何實現(xiàn)慢病防控體系的協(xié)同性，必須改變原有醫(yī)療機構、醫(yī)生的補償機制，由按項目收費改為按服務結果收費。智慧醫(yī)療項目大致分為兩類，提供硬件入口~搭建軟件平臺硬件入口優(yōu)點：

1、有自己的硬件接入數(shù)據(jù)

2、產(chǎn)品或相關耗材可收費，現(xiàn)金流好

3、通過硬件延伸相關服務，有想象空間

硬件入口缺點：

1、重資產(chǎn)，為服務硬件所需的售前售后人力高

2、硬件推廣成本高，競爭激烈

3、通過硬件延伸服務，在邏輯上服務是為了賣好硬件，還是硬件是為了更好服務？從長遠看，服務必然是核心與重點，硬件只是服務的附屬。

軟件入口優(yōu)點：

1、輕資產(chǎn)，切合互聯(lián)網(wǎng)精神

2、靈活，可以任意搭配硬件

3、軟實力與平臺效應一但形成，想象空間極大

軟件入口缺點：

1、數(shù)據(jù)來源有待解決

2、軟件功能類似，難以形成特色

3、前期無明確的收入來源第一，關于移動醫(yī)療。我們認為它的最佳使用場景是在基礎醫(yī)療機構、診所、社區(qū)及家庭，而不是在大型公立醫(yī)院。中國的公立醫(yī)院體系對于慢病管理是沒有信心的，它有大量疑難、復雜的病需要去處理，追求的是以專家為核心醫(yī)療的團隊，我們今天講的各種各樣的可穿戴設備，在公立醫(yī)院看來還屬于入門級產(chǎn)品，他們對于回答糖尿病的問題、干預血糖的問題太少。

在中國，基礎醫(yī)療的保險是只覆蓋在醫(yī)院里的診斷和治療，離開醫(yī)院的慢病管理保險是不支付的，這也造成公立醫(yī)院沒有興趣提供慢病管理。另外，公立醫(yī)院的想法是：他們只需要國家資源的支持、配合。第二，移動醫(yī)療技術包括可穿戴設備更適用于慢病和特殊人群，不適合全身插滿管子的疑難重癥患者。疑難重癥患者應該得到更復雜、更精細化的治療，而不是只是戴個手表、戴個血壓計、測個血糖這么簡單，所以移動醫(yī)療技術更適合病情趨于穩(wěn)定的患者。第三，我們在實踐過程中發(fā)現(xiàn)這個模式是有效的“數(shù)據(jù)+互動”。首先我來講數(shù)據(jù)，什么樣的數(shù)據(jù)才適合做移動醫(yī)療、慢病管理，首先必須有臨床價值。具有臨床價值的數(shù)據(jù)應該是醫(yī)生能夠讀懂，而且能做出臨床判斷的數(shù)據(jù)，比如說心電圖。智能設備的數(shù)據(jù)需要的第二個特點是：實時。實時有臨床意義的數(shù)據(jù)，對家庭的幫助以及對醫(yī)生的幫助非常大，醫(yī)生可以就此做出真正的診斷。

第三個特點就是：持續(xù)。連續(xù)數(shù)據(jù)的采集特別需要建立可穿戴設備以及兩年之后出來的可植入設備，這些設備可以持續(xù)不斷監(jiān)控我們身體的變化，并把這些數(shù)據(jù)實時傳輸給醫(yī)務人員。

第四個必備特點是：連接。除了設備之間的連接外，最主要的是服務的連接。比如保險、硬件設備，未來可能還包括制藥企業(yè)，甚至還包括健身房，這些機構可以在系統(tǒng)層面、平臺層面進行連接，為患者提供更加精細化、更加全面健康管理和慢病管理服務，所以連接是未來的趨勢。光有數(shù)據(jù)是不夠的，還需要有互動?；邮且环N服務，是我們根據(jù)數(shù)據(jù)的變化為患者提供個性化的指導和建議。我們嘗試互動是哪種類型呢？第一，患者教育。丁香園在微信端、APP上都嘗試了患者教育，因為丁香園跟醫(yī)生一起創(chuàng)建患者教育的內(nèi)容，我們還根據(jù)這些內(nèi)容進行互動式教育，把一些內(nèi)容編輯成可由患者主動提問，類似智能化的模式，讓患者可以根據(jù)自己感興趣的方面跟背后的算法和機器設備進行對話，我們可以根據(jù)已有的知識算法為他提供較接近的答案。第二，患者咨詢。教育可以做成人機對話以及做成人和算法的對話，但最后還需要人和人之間的互動。所以我們在患者咨詢這塊也做了一些嘗試。我們跟患者互動的模式為，患者先采集數(shù)據(jù)，發(fā)到我們的關愛中心，我們邀請醫(yī)生、營養(yǎng)師回答患者的問題。這些醫(yī)生的招募都是經(jīng)過篩選和培訓的。通過這種方式，我們?yōu)橐恍┐_診、穩(wěn)定的糖尿病患者提供一種個性化的慢病管理治療服務。今年我們可能要服務上萬例的患者量，看看通過數(shù)據(jù)+互動的服務能不能讓一些慢病患者的健康情況得到有效控制。

國際上也是這樣的趨勢：數(shù)據(jù)+互動，但人家做的會更精細化一些，而中國還處于探索階段。我們現(xiàn)在有了數(shù)據(jù)，有了互動，看起來是比較有前景的，并且在糖尿病領域做出來了，那其他領域怎么樣？“數(shù)據(jù)+互動”模式可能只在某些慢病里面有效或者是效果更明顯，像心衰非常復雜、風險因素非常高的病，未必適合這種遠程的管理。一些復雜的慢病不容易管，但是也有好處，我為什么對慢病管理抱有如此大的信心和熱情，就是因為中國慢病管理的起點實在太低了。容易的事情相對來講機會多一點，我還是鼓勵大家投身到這個領域，對于慢病、糖尿病、高血壓人群的控制，我認為還是能做出一點成績的。在臺灣參觀一個糖尿病診所，這個診所很有意思，只看糖尿病，每天有60到80個患者到診所就診，就這么一個醫(yī)生，他在臺北的一個小城市，但糖尿病的管理做得非常的出色。

他的方法很原始，有20個營養(yǎng)師陪患者買菜，告訴患者食材的糖含量；陪患者旅游，專門教患者怎么在戶外注射胰島素；帶著醫(yī)生、帶著護士去學校，專門教1型糖尿病的患者怎么在教室里公開給自己打胰島素，這種患者教育和咨詢做到了一個非常精細化的程度。

慢病的管理傳統(tǒng)手段依然有效，不光需要科學，還需要人文關懷、支持和理解，所以我們從這個診所學到的第一點是工匠精神，第二點是對患者的關愛應超出單純的技術層面。國內(nèi)慢病管理的服務需求大、好處多，為慢病健康管理行業(yè)提供了廣闊的發(fā)展空間。那么，慢病管理領域是否適合移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司進入呢？答案是肯定的。慢性病的挑戰(zhàn)無疑給移動醫(yī)療帶來了莫大的機會。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依從性管理。如前所述，慢性病的發(fā)生發(fā)展往往與患者的不良生活方式有關，而讓患者改變原有的生活方式并不是一件容易的事，要進行患者教育和依從性管理。患者教育和小學生教育很類似：都需要及時提醒、不斷獎勵與督促、對教育提供者的信任，并建立良好的互動反饋機制?；颊呓逃龅娇茖W、易懂而且有個體針對性，本身就是一件極其有技術含量的活?；颊咭缽男猿３Ｓ只诤玫幕颊呓逃?，即所謂的'知、行、意'的結合。傳統(tǒng)的慢病管理基于面對面交流或者電話溝通。美國醫(yī)療保險企業(yè)常常有龐大的呼叫中心，通過護士以及疾病管理程序（algorithm）來管理數(shù)量龐大的慢性病病人，成本不菲。而移動互聯(lián)網(wǎng)，則為慢病管理帶來了新的可能。通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術，可穿戴設備、醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺等新載體可隨時記錄、分析個人的健康數(shù)據(jù)，幫助預防慢性疾病的發(fā)生；還可以使得醫(yī)療服務更加便捷，比如通過只能手機實時互聯(lián)及移動高清視頻可以獲得清晰、快速的醫(yī)生遠程指導，利于慢性疾病的治療。目前，美國的WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)已通過 FDA 審批，而且在臨床實驗中證實了其效用和經(jīng)濟學價值。糖尿病患者使用WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)的12個月內(nèi)可以使急診和住院概率降低58%，且患者反饋非常好，100%的患者認為此系統(tǒng)幫助他們更好地監(jiān)測血糖。另外，心臟監(jiān)測服務提供商Cardio net的主要產(chǎn)品 MCOT ？(Mobile Cardiac Outpatient Telemetry，移動心臟門診遙測)已成功診斷了20萬以上的患者，并幫助41%的患者發(fā)現(xiàn)了以前并未診斷出的嚴重心臟問題。由此可見，在慢病管理領域，移動醫(yī)療大有可為，前景廣闊。但我們同時應當看到，在移動慢性病管理方面，我們還面臨幾個巨大挑戰(zhàn)。對于移動醫(yī)療這一新的服務提供形式和可穿戴設備的體驗，如何教育和影響用戶（包括患者及醫(yī)護人員）的行為，并保持用戶的長期參與度，是尚待解決的問題。首先，由于大多數(shù)慢性病患者年齡偏大，對新興技術接受度相對較低，需要充分考慮中老年人使用的簡易和方便性。其次，如何解決醫(yī)生參與管理的動力問題也是不小的挑戰(zhàn)。三甲醫(yī)院的醫(yī)生有能力和患者信任，但沒有時間；基層醫(yī)生有時間，但患者信任度相對較低。如果選擇三甲醫(yī)院醫(yī)生來參與管理，可能需要醫(yī)生助理的幫助。另外，相較于疾病的診斷治療，慢病管理并非患者的剛需，為此下載和安裝一個新的應用，其實門檻并不低。對于這個挑戰(zhàn)，可以考慮初期在患者端使用微信公眾號。同時在疾病選擇上，可以考慮從兒科或者中青年常見的慢性病開始，比如哮喘。在患者對慢病管理效果和用戶體驗滿意的基礎上，逐步向慢病管理app過渡。采用主動的社區(qū)公共衛(wèi)生服務方式

在社區(qū)慢病的管理上，改變社區(qū)公共衛(wèi)生服務方式，變被動型服務為主動型服務，提倡以重點的預防為主，進行有效的防治結合，做好慢病的早預防、早發(fā)現(xiàn)工作，從而盡早對慢病進行檢查、治療與管理，變社區(qū)的被動型服務為主動型服務，有效地控制慢病給個人帶來的健康危害，給家庭帶來的治療壓力，給社會帶來嚴重影響。通過主動的社會公共衛(wèi)生服務，從社區(qū)居民的健康需求著手，以人性化、親情化為服務切入點，更好的為社區(qū)居民提高衛(wèi)生指導服務。具體來說，可以在社區(qū)內(nèi)部普及社區(qū)醫(yī)療服務卡，將社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)與電話信息制成卡片便于居民隨時咨詢，同時建立良好的上門診斷服務，定期對社區(qū)居民的衛(wèi)生健康狀況進行檢查，從而有效加強慢病的防治工作。

加強社區(qū)慢病管理的信息化建設

慢病是一種長期性的反復多發(fā)疾病，加強社區(qū)慢病管理的信息化建設，建立病人的電子信息檔案，能夠有效的對病人資料進行病理、病發(fā)、診治過程的跟蹤管理，提高社區(qū)慢病管理的工作效率和工作質(zhì)量。此外加強社區(qū)慢病管理的信息化建設，在聯(lián)網(wǎng)后還能夠最快的實現(xiàn)病人病歷資料的信息共享，有效的減緩社會醫(yī)療機構對慢病患者的服務壓力。

幫助患者樹立積極的慢病應對心態(tài)，提高患者慢病的自我管理能力

在社區(qū)慢病管理的過程中，幫助患者樹立積極的慢病應對心態(tài)，提高患者慢病的自我管理能力的，對患者慢病的快速康復具有重要的積極作用。俗話說久病成良醫(yī)，尤其是長期反復的慢病疾病，其根治過程循環(huán)往復，幫助患者樹立積極的慢病應對心態(tài)，能夠幫助患者及家庭在患者的日常生活中注意其飲食結構，發(fā)病時做好良好的應對工作，治療時做好積極的配合工作，社區(qū)公共醫(yī)療機構還可以通過激發(fā)病人對健康的自我責任、鼓勵病人間互相支持等幫助患者樹立積極的慢病應對心態(tài)，同時在慢病的具體治療過程中，對患者及其家屬進行良好的慢病知識與治理技巧引導，提高患者慢病的自我管理能力，樹立正確健康的生活習慣和積極的心態(tài)，為病人更好的康復做好心理上和管理上的重要鋪墊。

總之，對社區(qū)慢病管理的研究與探討工作具有有效的延續(xù)性，雖然目前我國的社區(qū)慢病管理還存在諸多不足，但是我們相信，以社區(qū)為主體的社區(qū)公共衛(wèi)生機構將在基層為提高社區(qū)居民的健康意識，樹立居民良好的健康生活習慣，為社區(qū)慢病的管理與防治工作做出更大貢獻，提高社區(qū)居民的健康生活品質(zhì)。慢病正威脅著人類健康，有數(shù)據(jù)顯示，到2025年，全球的疾病70%都將是慢性病，這將是一筆巨大的醫(yī)療支出。亞洲的很多國家都是快速老齡化的國家，中老年人是慢病高發(fā)人群，在這種情況下我覺得慢病具有巨大的前景，不光要有先進的技術，還要有更精細化的服務。丁香園一直致力于慢病特殊人群這方面的管理和指導，所以我們也正積極跟業(yè)內(nèi)小伙伴一起合作。在這個生態(tài)圈當中光靠醫(yī)生不可能實現(xiàn)，我們還需要跟制藥企業(yè)、廠商一起合作，秉承開放的態(tài)度跟業(yè)內(nèi)小伙伴一起合作，希望能聯(lián)手為中國的慢病患者做一些真正有意義的事情。

第四篇：慢病管理體會

慢病管理是社區(qū)一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發(fā)現(xiàn)這項工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解?！坝械木用裰苯訂栁?，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！薄坝幸淮温犝f小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因為怕影響績效而忽略質(zhì)量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時復查率。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關鍵。我們?yōu)槊课话磿r復查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉了人們認為“復查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)?！敖逃敝車牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢?，有時候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關系變成了朋友關系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫(yī)生開大處方。”社區(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍场⒓訌娏隋憻?，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

俗話說：“一個好漢三個幫，一個籬笆三個樁?！痹诼」芾碇校漆t(yī)生團隊專業(yè)化管理、志愿者團隊參與、患者自我管理亦是三者缺一不可。在我們中心，有一支由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和全科護士組成的團隊，對南明、七星兩個街道的慢病患者實行綜合管理。這支團隊的6名成員全部屬于“脫產(chǎn)”性質(zhì)，他們的職責就是開展上門隨訪，組織健康知識講座，對慢病患者實行規(guī)范化、系統(tǒng)化和信息化管理。

南明、七星兩個街道的慢病患者有近萬人，僅靠6個人管理1萬人顯然不現(xiàn)實。我們在組建慢病專業(yè)化管理團隊的同時，動員中心其他醫(yī)務人員作為志愿者參與到慢病管理中，并且廣發(fā)英雄帖，向社會招募慢病管理志愿者。目前，我們已招募到149名醫(yī)務人員和27名社會人士。中心主任李明是第一個報名參加的志愿者，打開他的《慢性病綜合管理志愿者工作記分冊》，上面密密麻麻地記錄著他參與的志愿活動：6月25日，南明街道辦事處舉辦健康知識講座；6月27日，機關事務局測量血壓；7月1日，縣財政局舉辦健康知識講座……加入志愿者隊伍后，李明更加注重收集各類慢性病醫(yī)學資料，至今已整理出大量高血壓、糖尿病防治知識小冊子。

志愿者參與慢病管理，實行積分評星制。比如新發(fā)現(xiàn)一名慢病患者，對慢病患者隨訪管理，將隨訪信息錄入電腦，參加公共衛(wèi)生進小區(qū)活動，參與健康知識講座，志愿者都可以獲得一定的加分。積分累計超過一定分值的，分別授予一星級至六星級志愿者稱號。按照志愿者星級、業(yè)績不同，中心將分門別類提供積分兌換體檢項目、積分兌換外出考察學習機會等獎勵措施。

患者自我管理或協(xié)助管理其他患者，與志愿者一樣實行積分制。比如糖尿病患者參加中心的健康家園活動、完整填寫自我保健手冊、記錄“糖尿病日記”、向病友講述心得體會、血糖控制滿意、配合隨訪管理等，都可獲得對應的積分。積分可用于兌換各類體檢或輔助檢查項目，超過200分者可獲贈血糖儀等紀念品，以此不斷提高患者自我管理的意識。（作者單位：浙江省新昌縣南明街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

本報記者俞

欣整理）

多花心思巧引導

王永霞

知己健康管理是一套完整的生活方式管理和干預系統(tǒng)，以非藥物干預手段為主來實現(xiàn)對慢性病的綜合防治。這種管理模式要求被管理者將每天的膳食記錄下來，同時佩戴能量監(jiān)測儀記錄運動情況，因此對患者的主動參與性要求更高。與開展其他形式的慢病管理相比，社區(qū)醫(yī)生需要花更多的心思。

第一，盡量選擇依從性較好的人群參與知己健康管理。按照年齡，可以將我們平時接觸到的慢病患者分為三種類型。30~50歲組，這類患者大部分還在崗，雖然他們有改善不良生活方式的愿望，但由于各種原因，飲食、運動皆控制得不好，隨訪也不準時。50~70歲組，這類患者基本已退休，通過觀看電視講座、參加各種健康宣教，知曉保持良好生活方式對健康的重要性，加上時間充裕，能按時隨訪，管理效果比較好。70歲以上組，這類患者年齡相對較大，除非心肺功能良好，否則運動不宜達標，增加運動量又擔心出現(xiàn)心血管意外，一般不建議入組。

第二，知己健康管理對社區(qū)醫(yī)生的耐心是一種考驗。因為一個管理周期為3個月，從建檔到復診結束共需要9次，每次復診耗時較長，最少也要半小時。而且有些患者因出差或旅游，經(jīng)常推遲復診，雖然給后續(xù)的管理帶來麻煩，但我們?nèi)缘媚椭宰樱螂娫捥嵝?、督促，畢竟一切是為了患者的健康。為了讓指導?nèi)容更豐富，除了醫(yī)學知識，我們還要掌握營養(yǎng)學、心理學，以及運動、保健、中醫(yī)食療等常識，這樣才能避免患者復診幾次后感到枯燥乏味。

第三，不要放過任何一個微小的生活細節(jié)。有時居民來量血壓，重復多次結果都不穩(wěn)定，可這并不一定就因為他沒有遵醫(yī)囑吃藥或藥物服用不當，可能會有其他原因：如情緒波動大、家庭不和諧、飲食不當、運動欠科學、心理不平衡等。針對一些頑固的血壓控制不好、血糖控制不佳者，一定要追問其是否存在生活方式的問題，和患者一起分析監(jiān)測儀的數(shù)據(jù)，讓其體會到強化管理帶來的變化，這樣他們才會容易接受并配合。

第四，對患者予以足夠的理解。雖然我們安排了統(tǒng)一的復診時間，但是仍有患者因各種原因改變復診時間。比如上班族，他們會選擇周六、日來復診，此時我們應充分理解患者的難處。對一些配合不好的患者，也不能太過苛求，而應該耐心解釋。比如“管理對象記錄飲食”這一項，有些繁雜，參與者不易堅持，記錄準確性較差，直接影響管理效果，這就要求我們充分做好解釋工作。

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第五篇：慢病管理工作總結

2011烏石中心衛(wèi)生院慢病管理工作總結

在縣疾控中心支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

2011年我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入各村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病、重型精神疾病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實到醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的醫(yī)院文明形象。

三慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作：

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。促進全年信息工作目標任務的完成。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正，截至12月底，我院共登記管理并提供隨訪高血壓病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我鎮(zhèn)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展主要慢病的健康教育舉辦講座、咨詢、義診等活動，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方××種，共近××余份。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受咨詢30余人次，發(fā)放宣傳資料20余份。

五、工作體會、存在問題、打算

2011年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。更需要村居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，村醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們進一步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強衛(wèi)生院醫(yī)務人員及村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

烏石中心衛(wèi)生院 2011年12月29日