第一篇：醫(yī)院保潔員感控工作制度

衛(wèi)生員院感工作制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度: 進(jìn)行各種操作后用肥皂及流動(dòng)水洗手(按六部洗手法)，接觸污物之前，應(yīng)戴好一次性手套或乳膠手套進(jìn)行操作，操作后脫掉手套用流動(dòng)水肥皂洗手，如手直接接觸污物者，操作后應(yīng)將污染的雙手先用肥皂液流動(dòng)水洗手二遍后，再用快速手消毒劑消毒雙手。

二、各種物品的消毒方法：

1、痰盂：有污垢時(shí)用清潔劑去污，清水沖凈后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分鐘取出沖洗干凈，干燥保存?zhèn)溆茫舅咳崭鼡Q。

2、一次性便器使用后直接丟入黃色塑料袋內(nèi)送焚燒。

3、地面及物表：濕掃、濕拖、濕抹，當(dāng)受到明顯血液、體液等污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)的地面和物體表面應(yīng)每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。

4、拖把或拖布和抹布：應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分區(qū)使用。每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘）。

5、墻面：未污染的情況下通常采樣清水抹洗，當(dāng)有污染時(shí)，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干凈，墻面消毒一般為2.0m-2.5m高。

6、試管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘。

8、送消毒物品與取回的無(wú)菌物品必須分容器裝，且要防濕防污。

9、開(kāi)水瓶塞每日送高壓消毒更換，或編號(hào)專床專用，出院做終末處理。開(kāi)水瓶蓋及外殼每周集中刷洗一次。

10、外勤工人送標(biāo)本時(shí)嚴(yán)禁用戴手套的雙手按電梯。

11、洗手池、衛(wèi)生間、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。

12、垃圾桶、垃圾車、收集大便的籃子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度：醫(yī)療廢物收集員收集感染性垃圾時(shí)必須扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期及重量，必須用帶蓋容器運(yùn)送。病區(qū)廢物登記本上病區(qū)保潔員及收集員必須雙簽全名，資料保存叁年備查。

感控辦 2015年8月

第二篇：醫(yī)院感控工作制度

醫(yī)院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫(yī)院感染管理制度 1 二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 2 三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 2 四醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 五醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé) 六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 七感染管理人員職責(zé) 6 八醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 7 十醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 8 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告 9 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 10 十一醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來(lái)器械管理制度 25 二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度 33 二十七手衛(wèi)生制度 35 二十八醫(yī)療廢物管理制度 37 一醫(yī)療廢物收集包裝和運(yùn)送制度 37 二醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn) 38 三醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度 38 四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容 38 五醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)

六醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施 39 二十九醫(yī)院感染防護(hù)管理制度 39 一醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 39 二醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度 40 三十醫(yī)務(wù)人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度 41 一職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業(yè)暴露處理流程 42 三報(bào)告程序 42

四暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查 42 三十一重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43 一手術(shù)室消毒隔離制度 43 二消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 45 四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52 十門(mén)診醫(yī)院感染管理制度 53 十一急診科醫(yī)院感染管理制度 55 十二治療室醫(yī)院感染管理制度 55 十三注射室醫(yī)院感染管理制度 56 十四輸液室醫(yī)院感染管理制度 57 十五抽血室醫(yī)院感染管理制度 57 十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度 十七病房醫(yī)院感染管理制度

十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58 十九食堂醫(yī)院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測(cè)儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63 三十二醫(yī)院感染防控措施 64 一手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施

四血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施 69 五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施三十三隔離預(yù)防措施 76 一嚴(yán)格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結(jié)核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護(hù)性隔離 80 九標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

十感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施 81

一醫(yī)院感染管理制度

1認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定

2醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)的重要職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染控制科在分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象認(rèn)真履行職責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率

3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測(cè)認(rèn)真總結(jié)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策考評(píng)感控管理效果研究改進(jìn)措施定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作

4醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對(duì)策措施效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容

5定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評(píng)分在全院通報(bào)

6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)

7規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強(qiáng)口腔科手術(shù)室產(chǎn)房?jī)?nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作

8執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門(mén)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)

9按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案

二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)

1100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門(mén)建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組

2醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)

3醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督

4醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒(méi)增加250張床位一個(gè)人

5醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級(jí)以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)

三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到--感染管理委員成員到--感染監(jiān)控小組形成三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見(jiàn)各崗位感控職責(zé)另列

2醫(yī)院院長(zhǎng)---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人主管感控副院長(zhǎng)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任

3感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人科室主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識(shí)培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為

4臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用

5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位

6醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位 四醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施

2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)

3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)

4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門(mén)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任

5研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案 6建立會(huì)議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題 7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)

8全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 五醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)

1主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任需具有副高以上職稱

職責(zé)負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求

2副主任委員由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)感染控制科主任擔(dān)任

職責(zé)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃方案制度職責(zé)全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求并組織實(shí)施監(jiān)督考核評(píng)價(jià)反饋和總結(jié)

3委員 1醫(yī)務(wù)科主任 2質(zhì)控科主任 3后勤設(shè)備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護(hù)士長(zhǎng)上面的通知上沒(méi)有

6醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測(cè)檢測(cè)工作 7重點(diǎn)特殊部門(mén)供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護(hù)師 8醫(yī)院感控科防疫保健科干事

職責(zé)各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作帶頭落實(shí)關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時(shí)上交感控材料做好科室感控檢測(cè)工作

六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)

1在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作

2組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)

3制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)總結(jié)考評(píng)持續(xù)改進(jìn) 4制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定主持日常的監(jiān)督落實(shí)

5根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議

6定期向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過(guò)一定形式書(shū)面的向全院公示

8負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管

9負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)

10負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)和多重耐藥菌監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報(bào)告率降低醫(yī)院感染率

11對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進(jìn)措施并及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況必要時(shí)負(fù)責(zé)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理

12參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià) 七感染管理人員職責(zé) 一感染管理專職人員職責(zé)

1對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo) 2對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析和反饋針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施

3對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告

4對(duì)醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無(wú)菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)

5對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)

6對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 7對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理

8對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作

10對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 11組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 12完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責(zé)

1檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理 2督促本科室醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和及時(shí)送檢標(biāo)本 3負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育

4全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系

5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告積極查找原因協(xié)助調(diào)查

八醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1醫(yī)院每半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

2管理委員會(huì)會(huì)議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議的準(zhǔn)備工作做好會(huì)議記錄簽到并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況

3醫(yī)院感染委員會(huì)成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)可不參加會(huì)議外均需按時(shí)參會(huì)

4會(huì)議主要通報(bào)一個(gè)季度以來(lái)醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題

5醫(yī)院感控科對(duì)會(huì)議通報(bào)的問(wèn)題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

1醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員進(jìn)修生實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗位培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)考核合格后方可上崗

2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識(shí)每年不少于15學(xué)時(shí)其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)

3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容并組織考核并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔

4醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)管理知識(shí)各類人員必須掌握專業(yè)知識(shí)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重

管理知識(shí)包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識(shí)包括醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測(cè)和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等

十醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1監(jiān)測(cè)目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點(diǎn)及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)

2監(jiān)測(cè)對(duì)象全部住院病人

3監(jiān)測(cè)方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》實(shí)施內(nèi)容

4確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開(kāi)始或入院時(shí)己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染

5病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時(shí)按要求填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士感控護(hù)士于24小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作

6醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)上報(bào)工作發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)

7醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析按時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)每季度向院長(zhǎng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測(cè)資料妥善保存特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋

8每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10漏報(bào)率應(yīng)低于10 9按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8一級(jí)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于05 10醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門(mén)開(kāi)展1至2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施追蹤改進(jìn)措施的效果

11出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)并通報(bào)相關(guān)部門(mén)經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級(jí)上報(bào)

12醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系

一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告

1各科室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作

2每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無(wú)醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護(hù)理病人時(shí)應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表

3經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn) 4醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記核對(duì)統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因采取有效的控制措施

二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 報(bào)告制度

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限

1發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告

15例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告

110例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告

15例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理

2發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實(shí)施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害

4開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集病原學(xué)檢查工作

三消毒效果監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院必須對(duì)消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄備查滅菌合格率必須達(dá)到100不合格物品不得進(jìn)入臨床使用監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WST367--7>2012 對(duì)使用中消毒劑滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)

1生物監(jiān)測(cè)消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次不得檢出任何微生物

2化學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監(jiān)測(cè)如含氯消毒劑過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)戍二醛的監(jiān)測(cè)每天一次

3對(duì)消毒滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè) 5工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行并詳細(xì)記錄 6化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗(yàn)

7生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)三次連續(xù)三次合格后才能使用對(duì)擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后才能采用

8環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)

9紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間累積照射時(shí)間使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行

10各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡關(guān)節(jié)鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)不得檢出任何微生物

十一醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度

1醫(yī)院感染病例報(bào)告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告卡交感控科由感控科去病案室或科室復(fù)查核對(duì)相符后將感染數(shù)字及感染部位漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室每季一次

2科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)空氣消毒液的監(jiān)測(cè)有專職人員抽樣化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)每季度一次重點(diǎn)科室如手術(shù)室產(chǎn)房供應(yīng)室無(wú)菌間應(yīng)每月空氣監(jiān)測(cè)一次感控科將每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè) 3使用中紫外線燈每半年監(jiān)測(cè)一次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄保存新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計(jì)時(shí)間不超過(guò)1000小時(shí)紫外線燈更換后科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期由感控科進(jìn)行復(fù)核復(fù)核后及時(shí)反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級(jí)要求填寫(xiě)后逐級(jí)上報(bào)沒(méi)有接到這類通知 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康特制定本預(yù)案

一組織領(lǐng)導(dǎo)

1成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組

職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)的緊急處理工作組織相關(guān)人員會(huì)診提出診治意見(jiàn)及整改措施負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科其職責(zé)主要是及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測(cè)及調(diào)查工作及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦作好有關(guān)記錄及時(shí)完成暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告負(fù)責(zé)上下級(jí)和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作

2成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件級(jí)別確定提出防控措施建議對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)對(duì)感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)

3成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)包括藥品器械消毒藥械個(gè)人防護(hù)物品等以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行

二啟動(dòng)程序

在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)對(duì)波及整個(gè)病區(qū)乃至多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時(shí)由院長(zhǎng)決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案

三報(bào)告程序

臨床科室→醫(yī)務(wù)科護(hù)理部→主管院長(zhǎng)院長(zhǎng)→院內(nèi)感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進(jìn)行調(diào)查分析協(xié)調(diào)處理 四控制措施

1臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告科主任組織醫(yī)師護(hù)士查找原因采取有效地控制措施協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施

2控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理將結(jié)果反饋院長(zhǎng)及科室 1對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診計(jì)算罹患率

2對(duì)感染病人接觸者可疑傳染源環(huán)境物品醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查 3對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查

4根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪?/p>

5對(duì)有院內(nèi)感染病例的科室人員時(shí)間分布進(jìn)行描述分析原因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定防范措施 3醫(yī)務(wù)科組織指導(dǎo)臨床的治療工作 4護(hù)理部組織指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作 5檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測(cè)工作

6確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報(bào)告

7醫(yī)院感染委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)形成文字資料存檔 五報(bào)告時(shí)限

1發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 ③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告

十三醫(yī)院感染消毒隔離制度

1醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過(guò)的醫(yī)療用品應(yīng)先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理

2根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品滅菌

3化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求

l配備洗手設(shè)備①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開(kāi)關(guān)②肥皂應(yīng)保持清潔干燥有條件的醫(yī)院可用液體皂③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時(shí)應(yīng)配備快速手消毒劑

2嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應(yīng)用刷子接取污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求1地面應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區(qū)環(huán)境

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開(kāi)肝炎病人與感染病人分開(kāi)收治

門(mén)診部工作人員應(yīng)有各自出入口設(shè)專用掛號(hào)收款化驗(yàn)X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施如污水處理站焚燒爐等

隔離區(qū)的劃分

門(mén)診病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)

清潔區(qū)即沒(méi)有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室?guī)旆恐蛋嗍业?/p>

半污染區(qū)凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫(yī)護(hù)辦公室走廊化驗(yàn)室等 污染區(qū)指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛(wèi)生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設(shè)備

隔離標(biāo)記嚴(yán)格隔離黃色標(biāo)記圖案接觸隔離橙色標(biāo)記圖案呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)記圖案結(jié)核菌隔離灰色標(biāo)記圖案腸道隔離棕色標(biāo)記圖案引流物分泌物隔離綠色標(biāo)記圖案血液體液隔離紅色標(biāo)記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開(kāi)固定使用定期消毒清洗如治療盤(pán)聽(tīng)診器等病人用后的物品單獨(dú)處理掃床應(yīng)濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)半污染區(qū)工作時(shí)需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動(dòng)水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛(wèi)生應(yīng)立即用02過(guò)氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴(yán)格無(wú)菌操作

醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進(jìn)入值班室休息

進(jìn)行護(hù)理治療操作時(shí)做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應(yīng)相對(duì)固定必要時(shí)專用如體溫計(jì)可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經(jīng)消毒處理不可給他人應(yīng)用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過(guò)的物品器械應(yīng)先消毒后清洗定點(diǎn)存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會(huì)盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固以防滲漏與破損在存放取出送檢時(shí)容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區(qū)借換物品

應(yīng)特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗(yàn)單要始終保持清潔不與標(biāo)本及其容器直接接觸更不許把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢

病人出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理 四護(hù)理員消毒隔離制度 護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時(shí)必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室?guī)ú纪习驯仨殞Ｓ脴?biāo)記醒目

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時(shí)清洗備用肝炎病人分開(kāi)固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時(shí)沖洗干凈備用

十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預(yù)防措施

隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識(shí)黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍(lán)色為接觸傳播隔離

1全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特別是感染性疾病科發(fā)熱門(mén)診急診門(mén)診工作人員

2醫(yī)院應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則

1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進(jìn)行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質(zhì)者必須采取戴手套口罩等防護(hù)措施

2要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病 3根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施 4探視管理

①普通病人按醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間探視

②傳染性病人嚴(yán)格探視管理不設(shè)陪護(hù)不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進(jìn)入病室時(shí)間不得超過(guò)20分鐘

④探視者離開(kāi)病房前應(yīng)在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)

3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度

1根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范wst367-2012》要求結(jié)合本單位實(shí)際情況制定科學(xué)可操作的消毒滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序并具體落實(shí)

2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及消毒滅菌工作人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過(guò)的醫(yī)療用品應(yīng)先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理

3根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品滅菌

4化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 l洗手設(shè)備

①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開(kāi)關(guān) ②快速手消毒劑

③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心指縫手背手指關(guān)節(jié)指腹指尖拇指腕部時(shí)間不少于15秒鐘流動(dòng)水洗凈 4手消毒指征

①進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓

③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達(dá)到消毒目的

6外科刷手應(yīng)用刷子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求

1地面無(wú)明顯污物時(shí)應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當(dāng)判定滅菌不合格即當(dāng)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示不合格時(shí)或者無(wú)菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)時(shí)供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門(mén)停止使用并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品沒(méi)有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時(shí)書(shū)面報(bào)告相關(guān)管理部門(mén)說(shuō)明召回的原因 2相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)通知使用部門(mén)對(duì)已使用該期間無(wú)菌物品的病人進(jìn)行密切觀察

3檢查滅菌過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后該滅菌器方可正常

4對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門(mén)匯報(bào) 十八一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)臨床科室不得自行購(gòu)入試用

2醫(yī)院購(gòu)入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門(mén)頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品

3醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品三類或進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》

4每次購(gòu)置采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收

①訂貨合同發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損 ③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)

5采購(gòu)部門(mén)應(yīng)建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)記錄產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量單價(jià)產(chǎn)品批號(hào)消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號(hào)每次訂貨與到貨的時(shí)間供需雙方經(jīng)辦人簽名等

6醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度

7一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥通風(fēng)良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標(biāo)識(shí)不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用

8臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)小包裝有無(wú)破損失效產(chǎn)品有無(wú)不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)和采購(gòu)部門(mén)報(bào)告

9使用時(shí)如發(fā)生熱原反應(yīng)感染或其它異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)停止使用并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況并報(bào)告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購(gòu)部門(mén)

10醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)應(yīng)立即停止使用并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)不得自行作退換貨處理

11一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用

12使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定暫存轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置禁止回流市場(chǎng)

13醫(yī)院感控科須會(huì)同后勤部門(mén)及醫(yī)護(hù)部門(mén)對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)

十九消毒藥械管理制度

1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理

2醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)擬購(gòu)入的消毒滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核并對(duì)醫(yī)院消毒滅菌藥械的購(gòu)入存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo) 3醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施

4采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需三證監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量

5醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé) 6科室自配消毒藥時(shí)應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制

7醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)登記消毒對(duì)象消毒時(shí)間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)

8使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項(xiàng)掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對(duì)象更換時(shí)間影響因素等發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科

9禁止醫(yī)院使用過(guò)期淘汰無(wú)合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來(lái)器械管理制度

外來(lái)手術(shù)器械是指非本院采購(gòu)而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項(xiàng)操作器械這類器械流動(dòng)性大其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護(hù)患者權(quán)益特制定本制度

1所有外來(lái)手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗(yàn)合格后方可進(jìn)入本院使用對(duì)使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長(zhǎng)期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室

3手術(shù)室在接到外來(lái)手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)行檢查核對(duì)后方可準(zhǔn)入并建立清點(diǎn)簽收制度

4供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清洗消毒滅菌滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)

5外來(lái)手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購(gòu)單送采供科由采供科通知器械商

6手術(shù)室不得直接使用外來(lái)手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個(gè)人如擅自使用外來(lái)手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理手術(shù)室供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任

二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度

為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神結(jié)合本院工作實(shí)際制定本制度

1及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況做到每半年通報(bào)1次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會(huì)向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施

2針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用

1對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30的抗菌藥物應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員

2對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥

3對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用

4對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75的抗菌藥物應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用

3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會(huì)診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開(kāi)具處方后方可使用

5醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每月對(duì)全院抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)

二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)

2感控科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫(xiě)多重耐藥菌報(bào)告卡落實(shí)消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間并掛隔離標(biāo)識(shí)

4隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時(shí)應(yīng)保護(hù)隔離未感染者

5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請(qǐng)會(huì)診

7在實(shí)施診療護(hù)理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)需要加穿隔離衣離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)須把防護(hù)用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)聽(tīng)診器體溫表輸液架等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔(dān)架攝片機(jī)心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度

10如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷治療都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室以便他們做好準(zhǔn)備防止感染的擴(kuò)散在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)必須由一名工作人員陪同并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒

11病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過(guò)的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本每次間隔 24小時(shí)培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度

近年來(lái)多重耐藥菌MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門(mén)協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度

1醫(yī)院感染控制微生物檢驗(yàn)臨床藥學(xué)醫(yī)療護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與針對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀定期召開(kāi)會(huì)議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對(duì)策采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測(cè)并在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)

3感控科要加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無(wú)菌技術(shù)等的指導(dǎo)檢查與考核并在聯(lián)席會(huì)議上對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)

4臨床藥學(xué)室要對(duì)臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督對(duì)不合理用藥情況在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)

5各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題在聯(lián)席會(huì)議上協(xié)調(diào)解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組

一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查 二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和誡勉談話制度對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名對(duì)排名情況予以公示對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)負(fù)責(zé)人醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話情況嚴(yán)重的予以通報(bào)

三醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)

四對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán)

五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權(quán) 1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的

2未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的 4開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格

七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任 1未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的

4索取收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

八藥師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的依法給子降級(jí)撤職開(kāi)除處分構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規(guī)定違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定未調(diào)劑審核處方醫(yī)囑造成患者嚴(yán)重?fù)p害的

3未按照本辦法規(guī)定私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定在藥品購(gòu)銷臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進(jìn)一步完善管理切實(shí)落實(shí)疫情防控措施提升

第三篇：醫(yī)院保潔員工作制度

NICU保潔員工作制度

(一)保潔員須樹(shù)立全心全意為科室服務(wù)的思想，盡心盡力、盡職盡責(zé)、保質(zhì)保量完成可是全區(qū)的衛(wèi)生工作。

(二)遵守各種規(guī)章制度，工作期間必須統(tǒng)一整潔著裝上崗，服從科主任、護(hù)士長(zhǎng)管理、安排工作，若有事外出，須向科室管理人請(qǐng)假，回來(lái)后需消假。

(三)每天上午和下午對(duì)每個(gè)病區(qū)、毛毛沐浴間、接?jì)胧摇⒅委熓?、配奶間、辦公室、公共過(guò)道、廁所各清掃一次，對(duì)保潔工作區(qū)域內(nèi)隨時(shí)進(jìn)行巡視，對(duì)發(fā)現(xiàn)的垃圾、紙屑等立即進(jìn)行清除。

(四)每月對(duì)全科室每個(gè)柜子清潔消毒一次。

(五)如發(fā)現(xiàn)有雜物、辦公用具棄置在過(guò)道的，應(yīng)主動(dòng)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，問(wèn)清是否還需要，并盡快清運(yùn)。

(六)發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)的各種設(shè)備損壞，應(yīng)盡快報(bào)告后勤中心，好即時(shí)安排修理。

(七)保潔工要保持病區(qū)門(mén)窗干凈,無(wú)蜘蛛網(wǎng)、積塵等。

(八)保潔工之間要搞好團(tuán)結(jié)，互相幫助，相互配合，服從科室負(fù)責(zé)人的指揮，增強(qiáng)保潔意識(shí)。

(九)遇有重大會(huì)議或緊急事項(xiàng)，保潔工必須無(wú)條件服從指揮，齊心協(xié)力，盡快完成交辦的任務(wù)。

(十)保潔工要注意文明禮貌，尊重領(lǐng)導(dǎo)，不講臟話，粗話。不工作時(shí)，應(yīng)在指定的休息室休息，看書(shū)、看報(bào)、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高自身素質(zhì)。

(十一)后勤服務(wù)中心對(duì)保潔工作定期進(jìn)行檢查。

為了切實(shí)搞好科室衛(wèi)生工作，美化醫(yī)療環(huán)境，營(yíng)造良好的工作環(huán)境。清潔工必須執(zhí)行以下規(guī)定：

一、清潔工必須服從轄區(qū)科主任、護(hù)士長(zhǎng)衛(wèi)生檢查、監(jiān)督管理。

二、作息時(shí)間：每天在上班前完成包干區(qū)的衛(wèi)生清潔工作。不定時(shí)做好包潔工作。

三、衛(wèi)生要求：做到無(wú)積塵、積水，無(wú)煙蒂，無(wú)痕跡廢物，無(wú)蜘蛛網(wǎng)，無(wú)衛(wèi)生死角。

四、用具擺設(shè)有序，不得亂存私人物品。

五、做到文明用語(yǔ)，衣帽整潔。

六、工作時(shí)間不得串科室、干私活。

第四篇：醫(yī)院保潔員工作制度（最終版）

中醫(yī)醫(yī)院保潔員工作制度

一、保潔員須樹(shù)立全心全意為單位服務(wù)的思想，盡心盡力、盡職盡責(zé)、保質(zhì)保量完成工作區(qū)域的衛(wèi)生工作。

二、遵守各種規(guī)章制度，工作期間必須著裝整潔上崗，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，若有事外出，須向管理人員請(qǐng)假，回來(lái)后需消假。

三、每天上午和下午對(duì)所負(fù)責(zé)的辦公室、會(huì)議室、樓梯、公共過(guò)道、廁所各清掃一次，對(duì)保潔工作區(qū)域內(nèi)隨時(shí)進(jìn)行巡視，對(duì)發(fā)現(xiàn)的垃圾、紙屑等立即進(jìn)行清除。

四、每月對(duì)各樓層清潔消毒一次。

五、如發(fā)現(xiàn)有雜物、辦公用具棄置在過(guò)道、樓梯間的，應(yīng)主動(dòng)向有關(guān)科室及主管聯(lián)系如確屬不需要的，應(yīng)盡快清運(yùn)。

六、發(fā)現(xiàn)自己所負(fù)責(zé)的衛(wèi)生區(qū)域內(nèi)的各種設(shè)備損壞，應(yīng)盡快報(bào)告后勤主管，好即時(shí)安排修理。

七、保潔工所負(fù)責(zé)的衛(wèi)生區(qū)域內(nèi)要做到門(mén)窗干凈,無(wú)蜘蛛網(wǎng)、積塵等。

八、保潔工之間要搞好團(tuán)結(jié)，互相幫助，相互配合，服從主管領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)保潔意識(shí)，樹(shù)立形良好的員工形象。

九、遇有重大會(huì)議或緊急事項(xiàng)，保潔工必須無(wú)條件服從指揮，齊心協(xié)力，盡快完成交辦的任務(wù)。

十、保潔工要注意文明禮貌，尊重領(lǐng)導(dǎo)，不講臟話，粗話。不工作時(shí)，應(yīng)在指定的休息室休息。

十一、后勤主管對(duì)保潔工作定期進(jìn)行檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)有灰塵、積垢、紙屑、雜物、污跡等，視情況嚴(yán)重程度給以批評(píng)、教育或罰款5―10元。如多次違反工作制度經(jīng)教育不改者，院方予無(wú)條件辭退。為了切實(shí)搞好醫(yī)院衛(wèi)生工作，美化醫(yī)療環(huán)境，營(yíng)造良好的工作、就診環(huán)境。清潔工必須執(zhí)行以下規(guī)定：

1、清潔工必須服從轄區(qū)科主任、護(hù)士長(zhǎng)衛(wèi)生檢查、監(jiān)督管理。

2、工作時(shí)間：每天在上班前完成包干區(qū)的衛(wèi)生清潔工作。不定時(shí)做好包潔工作。上班時(shí)間不得離開(kāi)工作崗位，隨時(shí)所工作區(qū)進(jìn)行巡查發(fā)現(xiàn)垃圾及時(shí)處理。

3、衛(wèi)生要求：做到無(wú)積塵、積水，無(wú)煙蒂，無(wú)痕跡廢物，無(wú)蜘蛛網(wǎng)，無(wú)衛(wèi)生死角。

4、用具擺設(shè)有序，不得亂存私人物品。

5、做到文明用語(yǔ)，著裝整潔。

6、工作時(shí)間不得串科室與工作人員閑聊、干私活。

保潔員工對(duì)以上各項(xiàng)規(guī)章制度無(wú)意義須簽字確認(rèn)：保潔員自愿遵守單位的各項(xiàng)規(guī)章制度及工作制度。

二0一二年九月十日

第五篇：中醫(yī)院感控工作制度

XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院 感控管理工作制度

二〇一二年八月

目錄

一、醫(yī)院感染管理制度..........................................................................................................................1

二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)......................................................................................................................2

三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度..................................................................................................................2

四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)...............................................................................................................3

五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé).......................................................................................................4

六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)...............................................................................................................5

七、感染管理人員職責(zé)..........................................................................................................................6

八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度.......................................................................................................7

九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度..................................................................................................................7

十、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度...............................................................................................................8

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告...................................................................................................9

（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度.....................................................................................10

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度.............................................................................................................12

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案.............................................................................................................13

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.............................................................................................................15

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.............................................................................................17

十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度.............................................................................................................19

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度....................................................................................................................20

十七、滅菌物品召回制度....................................................................................................................23 十八、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度.................................................................................................23

十九、消毒藥械管理制度....................................................................................................................25

二十、外來(lái)器械管理制度....................................................................................................................25 二

十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度.............................................................................................26 二

十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.............................................................................................28 二

十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度.....................................................................................29 二

十四、抗菌藥物管理制度................................................................................................................30 二

十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度...............................32 二

十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度.................................................................................................33 二

十七、手衛(wèi)生制度............................................................................................................................35 二

十八、醫(yī)療廢物管理制度................................................................................................................37

（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運(yùn)送制度.............................................................................................37

（二）醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)：.............................................................................................................38

（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度....................................................................................................................38

（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容....................................................................................................................38

（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù).........................................................................................................39

（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施.................................................................................................39 二

十九、醫(yī)院感染防護(hù)管理制度.........................................................................................................39

（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度.............................................................................................................39

（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度.............................................................................................................40 三

十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等 職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度...............................41

（一）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法.............................................................................................................42

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程.........................................................42

（三）報(bào)告程序....................................................................................................................................42

（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查.........................................................................................................42 三

十一、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度.............................................................................43

（一）手術(shù)室消毒隔離制度................................................................................................................43

（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度.........................................................................................................44

（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度.............................................................................................................45

（四）母嬰同室醫(yī)院感染控制制度.....................................................................................................47

（五）胃腸鏡室消毒隔離制度.............................................................................................................48

（六）口腔科消毒隔離制度................................................................................................................49

（七）血液透析室消毒隔離制度.........................................................................................................50

（八）檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................50

（九）感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度.............................................................................................52

（十）門(mén)診醫(yī)院感染管理制度.............................................................................................................53

（十一）急診科醫(yī)院感染管理制度：.................................................................................................55

（十二）治療室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................55

（十三）注射室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................56

（十四）輸液室醫(yī)院感染管理制度:....................................................................................................57

（十五）抽血室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................57（十六）換藥室的醫(yī)院感染管理制度.................................................................................................57（十七）病房醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................58（十八）洗衣房醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................59（十九）食堂醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................59（二十）外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................................60（二十一）便攜式血糖檢測(cè)儀（采血筆）臨床使用醫(yī)院感染管理制度.........................................61（二十二）凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度.............................................................................62（二十三）吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................63 三

十二、醫(yī)院感染防控措施................................................................................................................64

（一）手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施.................................................................................................64

（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施.....................................................................................66

（三）留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施.................................................................................................68

（四）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施.........................................................................................69

（五）醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施.............................................................70 三

十三、隔離預(yù)防措施........................................................................................................................76

（一）嚴(yán)格隔離....................................................................................................................................76

（二）接觸隔離....................................................................................................................................77

（三）呼吸道隔離................................................................................................................................77

（四）結(jié)核菌隔離（抗酸菌隔離）.....................................................................................................78

（五）腸道隔離....................................................................................................................................78

（六）引流物—分泌物隔離................................................................................................................78

（七）血液—體液隔離........................................................................................................................79

（八）保護(hù)性隔離................................................................................................................................80

（九）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施............................................................................................................................80

（十）感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施.............................................................................................................81

一、醫(yī)院感染管理制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染控制科，在分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)院感控工作，科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員，形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，認(rèn)真履行職責(zé)，統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率。

3、醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測(cè)，認(rèn)真總結(jié)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策；考評(píng)感控管理效果，研究改進(jìn)措施；定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，督促做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)，督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

5、定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評(píng)分，在全院通報(bào)。

6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)。

7、規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強(qiáng)口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。配合醫(yī)務(wù)部門(mén)（醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)第七條）制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用；開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

9、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 1、100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門(mén)，建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，并具有副高以上職稱，副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任。委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室。全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

4、醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒(méi)增加250張床位一個(gè)人。

5、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)、護(hù)、技人員合理配置，專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外，還需每年參加市級(jí)以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)。

三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1、從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到--感染管理委員成員到--.感染監(jiān)控小組形 成三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò),責(zé)任、分工明確（見(jiàn)各崗位感控職責(zé)，另列）。

2、醫(yī)院院長(zhǎng)---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人；主管感控副院長(zhǎng)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。

3、感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人?？剖抑魅螒?yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識(shí)培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備查。建立質(zhì)控小組，隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為。

4、臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等各種感控管理制度；消毒滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用。

5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，有檢查記錄。一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位。

6、醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位。

四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

6、建立會(huì)議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感 染管理方面的問(wèn)題；

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；

8、全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量要求，以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)

1、主任委員:由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，需具有副高以上職稱。職責(zé)：負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求。

2、副主任委員:由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、感染控制科主任擔(dān)任。職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、方案、制度、職責(zé)，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，并組織實(shí)施、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、反饋和總結(jié)。

3、委員:（1）醫(yī)務(wù)科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設(shè)備科主任（4）藥劑科主任

（5）各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)（上面的“通知”上沒(méi)有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測(cè)檢測(cè)工作）

（7）重點(diǎn)（特殊）部門(mén)（供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護(hù)師

（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事

職責(zé)：各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán) 境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作，帶頭落實(shí)《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時(shí)上交感控材料，做好科室感控檢測(cè)工作。

六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)

1、在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。

3、制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、總結(jié)考評(píng)、持續(xù)改進(jìn)。

4、制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，主持日常的監(jiān)督落實(shí)。

5、根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求，對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議。

6、定期向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。

7、掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每季度通過(guò)一定形式（書(shū)面的）向全院公示。

8、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管。

9、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)。

10、負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)和多重耐藥菌監(jiān)測(cè)；負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報(bào)告率，降低醫(yī)院感染率。

11、對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進(jìn)措施，并及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況。必要時(shí)，負(fù)責(zé)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

12、參與醫(yī)院新建、改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)；

七、感染管理人員職責(zé)

（一）感染管理專職人員職責(zé)

1、對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；

8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

10、對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

11、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

（二）臨床科室感控人員職責(zé)

1、檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥 物的管理。

2、督促本科室醫(yī)師填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和及時(shí)送檢標(biāo)本。

3、負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。

4、全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問(wèn)題，提出意見(jiàn)和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。

八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院每半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。

2、管理委員會(huì)會(huì)議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議的準(zhǔn)備工作，做好會(huì)議記錄、簽到、并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況。

3、醫(yī)院感染委員會(huì)成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)可不參加會(huì)議外，均需按時(shí)參會(huì)。

4、會(huì)議主要通報(bào)一個(gè)季度以來(lái)醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

5、醫(yī)院感控科對(duì)會(huì)議通報(bào)的問(wèn)題提出整改措施，并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知。

九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗位培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)，不斷更新感控知識(shí)，每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，并組織考核。并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔。

4、醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。管理知識(shí)各類人員必須掌握，專業(yè)知識(shí)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重。

管理知識(shí)包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等。

專業(yè)知識(shí)包括:醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望；醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法；預(yù)測(cè)和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法；醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)；抗感染藥物的合理應(yīng)用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法；消毒藥械的合理應(yīng)用；醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等。

十、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、監(jiān)測(cè)目的:掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。

2、監(jiān)測(cè)對(duì)象:全部住院病人。

3、監(jiān)測(cè)方法:按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》2009-12-01實(shí)施內(nèi)容（見(jiàn)附錄）。

4、確定醫(yī)院感染定義:醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開(kāi)始或入院時(shí)己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。

5、病例發(fā)現(xiàn)方法:由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時(shí)按要求填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士，感控護(hù)士于24小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時(shí)，立 即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作。

6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)。

7、醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，按時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)。每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)，定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測(cè)資料妥善保存，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

8、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于10%。

9、按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8%，一級(jí)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。

10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門(mén)開(kāi)展1至2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級(jí)上報(bào)。

12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告

1、各科室感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

2、每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無(wú)醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。

3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士。凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。

4、醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因，采取有效的控制措施。

（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 報(bào)告制度：

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限:

1、發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告：

（1）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：

（1）5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》 的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；

（3）積極實(shí)施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害；

（4）開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查工作。

（三）消毒效果監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367--2012）。

對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。

（1）生物監(jiān)測(cè):消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物.（2）化學(xué)監(jiān)測(cè):根據(jù)消毒、滅菌劑的性能（即濃度等）定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，戍二醛的監(jiān)測(cè)，每天一次。

（3）對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

（4）必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、和生物監(jiān)測(cè)。

（5）工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。

（6）化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗(yàn)。

（7）生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)三次，連續(xù)三次合格后才能使用;對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。

（8）環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

（9）紫外線消毒:應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次，生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行。

（10）各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。

（11）各種滅菌后內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度

1、醫(yī)院感染病例報(bào)告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復(fù)查核對(duì)，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室，每季一次。

2、科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測(cè)，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每季度一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室無(wú)菌間，應(yīng)每月空氣監(jiān)測(cè)一次。感控科將 每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè)。

3、使用中紫外線燈每半年監(jiān)測(cè)一次照射強(qiáng)度，監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄保存。新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于70uw／c㎡。每管紫外線燈照射累計(jì)時(shí)間不超過(guò)1000小時(shí)。紫外線燈更換后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期，由感控科進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科室。

4、每半年將全院感染病例，按上級(jí)要求，填寫(xiě)后逐級(jí)上報(bào)（沒(méi)有接到這類通知）。

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康，特制定本預(yù)案。

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)：

1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組。

職責(zé)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)的緊急處理工作；組織相關(guān)人員會(huì)診，提出診治意見(jiàn)及整改措施；負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科，其職責(zé)主要是及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測(cè)及調(diào)查工作；及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦；作好有關(guān)記錄；及時(shí)完成暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告；負(fù)責(zé)上下級(jí)和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作。

2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件級(jí)別確定，提出防控措施建議；對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。

3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組，提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個(gè)人防護(hù)物品 等，以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。

（二）啟動(dòng)程序

在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)對(duì)波及整個(gè)病區(qū)乃至多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時(shí)，由院長(zhǎng)決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案。

（三）報(bào)告程序：

臨床科室→醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)→院內(nèi)感染控制專家組

↓

↓ 控感辦→進(jìn)行調(diào)查、分析、協(xié)調(diào)處理。

（四）控制措施：

1、臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告，科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。

2、控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，將結(jié)果反饋院長(zhǎng)及科室。

（1）對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率。（2）對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查。

（3）對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查。

（4）根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理，必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪恕?/p>

（5）對(duì)有院內(nèi)感染病例的科室、人員、時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析原因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。

（6）寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

3、醫(yī)務(wù)科組織、指導(dǎo)臨床的治療工作。

4、護(hù)理部組織、指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作。

5、檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測(cè)工作。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報(bào)告。

7、醫(yī)院感染委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。

（五）報(bào)告時(shí)限：

1、發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告：

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌:接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療用品,應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌:感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療用品,應(yīng)先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等,可選環(huán)氧乙:院滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法,僅在緊急情況下使用（如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品滅菌）。

3、化學(xué)滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時(shí)間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配制。更換滅菌劑時(shí),必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理。

4、甲醒不宜用于空氣的消毒。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒,用畢應(yīng)洗凈并終末消毒,干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水,每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（l）配備洗手設(shè)備:①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施,采用非手觸式開(kāi)關(guān)。②肥皂應(yīng)保持清潔、干燥,有條件的醫(yī)院可用液體皂。③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥,每日消毒。④不便于洗手時(shí),應(yīng)配備快速手消毒劑。

（2）嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征（3）熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

（4）外科刷手,應(yīng)用刷子接取污劑,將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦干,再用于消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）地面應(yīng)濕式清掃, 保持清潔:當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí),應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理。（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí),使用后、洗凈、晾干或消毒。

8、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況,對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施

（一）病區(qū)環(huán)境：

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開(kāi)，肝炎病人與感染病人分開(kāi)收治。門(mén)診部：工作人員應(yīng)有各自出入口。設(shè)專用掛號(hào)、收款、化驗(yàn)、X線、取藥、治療等科室。

其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑，還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施，如污水處理站、焚燒爐等。

隔離區(qū)的劃分：

門(mén)診、病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)：即沒(méi)有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫(kù)房、值班室等。

半污染區(qū)：凡有可能被病人間接輕度污染的地方，如醫(yī)護(hù)辦公室、走廊、化驗(yàn)室等。

污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。

（二）隔離設(shè)備

隔離標(biāo)記（嚴(yán)格隔離：黃色標(biāo)記圖案；接觸隔離：橙色標(biāo)記圖案；呼吸道隔離：藍(lán)色標(biāo)記圖案；結(jié)核菌隔離：灰色標(biāo)記圖案；腸道隔離：棕色標(biāo)記圖案；引流物—分泌物隔離：綠色標(biāo)記圖案；血液—體液隔離：紅色標(biāo)記圖案）。

隔離衣、衣架。

消毒一般用物。洗手方法、避污紙等。

感染患者的用物與傳染患者用物分開(kāi)，固定使用，定期消毒清洗，如治療盤(pán)、聽(tīng)診器等，病人用后的物品單獨(dú)處理。掃床應(yīng)濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。治療室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

（三）工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時(shí)，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動(dòng)水洗手，尤其是接觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，應(yīng)立即用0.2%過(guò)氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴(yán)格無(wú)菌操作。

醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進(jìn)入值班室休息。

進(jìn)行護(hù)理、治療操作時(shí)做到先診治感染患者，后診治傳染病患者。

污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。

病人所接觸的一切用物應(yīng)相對(duì)固定，必要時(shí)專用，如體溫計(jì)，可用含有效氯0.5%～1%的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人應(yīng)用。

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。用過(guò)的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點(diǎn)存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會(huì)。盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時(shí)，容器外邊不得有被污染的可能。

工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。

應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落。同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，用含有效氯0.5%～1%的消毒劑擦拭或浸泡。

化驗(yàn)單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，更不許把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢。

病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理。

（四）護(hù)理員消毒隔離制度

護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時(shí)，必須穿隔離衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標(biāo)記醒目。

觀察室的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。

物品架，治療車、推車及專用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。

泡手消毒液每日更換一次。

廁所每日用0.1%含氯消毒劑刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒劑浸泡2小時(shí)，清洗備用，肝炎病人分開(kāi)，固定使用。

終末處理：病人所用的床、椅子、床頭柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床單、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清潔浸泡1小時(shí)沖洗干凈備用。

十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳 播、飛沫傳播），采取隔離預(yù)防措施。

隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識(shí)，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍(lán)色為接觸傳播隔離。

1、全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特別是感染性疾病科、發(fā)熱門(mén)診、急診、門(mén)診工作人員。

2、醫(yī)院應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則：

（1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防護(hù)措施。

（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。（3）根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施。（4）探視管理：

①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間探視。

②傳染性病人:嚴(yán)格探視管理。不設(shè)陪護(hù)，不得探視。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。進(jìn)入病室，時(shí)間不得超過(guò)20分鐘。

④探視者離開(kāi)病房前應(yīng)在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度

1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范ws/t367-2012》要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定科學(xué)、可操作的消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并具體落實(shí)。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及消毒、滅菌工作人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療用品必須 滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過(guò)的醫(yī)療用品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療用品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

3、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品滅菌）。

4、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時(shí)間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（l）洗手設(shè)備: ①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，采用非手觸式開(kāi)關(guān)。

②快速手消毒劑.③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。（2）洗手指征:

①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

②進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)，戴口罩和穿脫隔衣前后。

③接觸血液、體液和被污染的物品后。④脫手套后。

（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于15秒鐘，流動(dòng)水洗凈。

（4）手消毒指征: ①進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸特殊感染病原體后。（5）手消毒方法: ①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心: ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓: ③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

（6）外科刷手，應(yīng)用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）地面無(wú)明顯污物時(shí)，應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔和消毒。

（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后、洗凈、晾干或消毒。

8、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

十七、滅菌物品召回制度

1、當(dāng)判定滅菌不合格，即當(dāng)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示不合格時(shí)，或者無(wú)菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)時(shí)，供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門(mén)停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品；沒(méi)有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時(shí)書(shū)面報(bào)告相關(guān)管理部門(mén)，說(shuō)明召回的原因。

2、相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)通知使用部門(mén)對(duì)已使用該期間無(wú)菌物品的病人進(jìn)行密切觀察。

3、檢查滅菌過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后，重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后該滅菌器方可正常。

4、對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門(mén)匯報(bào)。十八、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入、試用。

2、醫(yī)院購(gòu)入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門(mén)頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。

3、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品（三類）或進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

4、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收: ①訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損。③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)登記制度，專人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)，記錄產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。

6、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度。

7、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

8、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)、小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)和采購(gòu)部門(mén)報(bào)告。

9、使用時(shí)如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購(gòu)部門(mén)。

10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退換貨處理。

11、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用。

12、使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理 條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止回流市場(chǎng)。

13、醫(yī)院感控科須會(huì)同后勤部門(mén)及醫(yī)護(hù)部門(mén)對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

十九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3、醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

4、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需三證，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

6、科室自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。

8、使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

9、禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。

二十、外來(lái)器械管理制度

外來(lái)手術(shù)器械是指非本院采購(gòu)而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械，是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項(xiàng)操作器械，這類器械，流動(dòng)性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，特制定本制度：

1、所有外來(lái)手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌后方可使用。

2、采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗(yàn)合格后方可進(jìn)入本院使用。對(duì)使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長(zhǎng)期存放，使用頻率低的手術(shù)器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室。

3、手術(shù)室在接到外來(lái)手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)行檢查核對(duì)后方可準(zhǔn)入，并建立清點(diǎn)簽收制度。

4、供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

5、外來(lái)手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度。手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購(gòu)單送采供科，由采供科通知器械商。

6、手術(shù)室不得直接使用外來(lái)手術(shù)器械，所有手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個(gè)人如擅自使用外來(lái)手術(shù)器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理，手術(shù)室、供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任。

二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度

為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結(jié)合本院工作實(shí)際，制定本制度。

1.及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每半年通報(bào)1次。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會(huì)向全院公布。感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡，協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施。

2.針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。

（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強(qiáng)“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同 會(huì)診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開(kāi)具處方后方可使用。

5.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每月對(duì)全院抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。

二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)，及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)。

2、感控科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤。檢驗(yàn)科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科。

3、感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫(xiě)多重耐藥菌報(bào)告卡，落實(shí)消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間。并掛隔離標(biāo)識(shí)。

4、隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)、隔離未感染者。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒。

6、臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向相關(guān)人員提請(qǐng)會(huì)診。

7、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病 人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

8、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔(dān)架、攝片機(jī)、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。

9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度。

10、如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。

11、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理。

12、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。

二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度

近年來(lái)，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門(mén)協(xié)作管理，現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度。

1、醫(yī)院感染控制、微生物檢驗(yàn)、臨床藥學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與，針對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，定期召開(kāi)會(huì)議，研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對(duì)策，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，并在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。

3、感控科要加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌技術(shù)等的指導(dǎo)、檢查與考核，并在聯(lián)席會(huì)議上對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。

4、臨床藥學(xué)室要對(duì)臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，對(duì)不合理用藥情況在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。

5、各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范。及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題，在聯(lián)席會(huì)議上協(xié)調(diào)解決。

二十四、抗菌藥物管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神，為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理，成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組。

（一）醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。

（二）醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。

（三）醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。

（四）對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：

1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

2、未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；

4、開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。

（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。

（七）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的；

2、未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；

3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

（八）藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；

2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；

3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

4、違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

二十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等

呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院進(jìn)一步完善管理，切實(shí)落實(shí)疫情防控措施，提升人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病疫情處置能力，保障人們健康和生命安全，制定以下管理措施：

（一）執(zhí)行預(yù)檢分診制度，設(shè)立獨(dú)立的發(fā)熱門(mén)診和觀察室，以預(yù)防為主，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率。

（二）報(bào)告與轉(zhuǎn)診：全體醫(yī)務(wù)人員要有高度認(rèn)知意識(shí)。臨床醫(yī)生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時(shí)，立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科以及縣疾病控制中心。同時(shí)，詳細(xì)了解相關(guān)流行病史和有關(guān)患者的通訊地址和病情，準(zhǔn)確傳遞信息，及時(shí)轉(zhuǎn)診到有診治條件的醫(yī)院就診；填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡報(bào)送疫情管理人員，疫情管理人員根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

（三）消毒隔離及防控：第一時(shí)間控制傳染源，安排可疑人，如：有發(fā)熱、體征異常人員和相關(guān)接觸人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察與隔離；切斷傳播途徑，指導(dǎo)做好終末消毒；保護(hù)易感幼兒，防止或減緩疫情擴(kuò)散，減輕疫情危害。病人轉(zhuǎn)走后做好終末消毒處理。

（四）加強(qiáng)宣傳教育：普及人禽流感、傳染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道傳染病防治知識(shí)，提高自我防病的意識(shí)和自我防護(hù)能力。

二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度

（一）醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)基本要求

1、落實(shí)預(yù)檢分診制度。

2、全體醫(yī)務(wù)人員要提高認(rèn)識(shí)，特別是急診、皮膚科門(mén)診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和防護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。

3、診室應(yīng)通風(fēng)良好，做好空氣消毒。

4、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑手足口病病人，應(yīng)立即請(qǐng)兒科等相關(guān)專家進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷。

5、重視消毒隔離工作，確保消毒隔離措施落實(shí)到位，定期做好消毒監(jiān)測(cè)，保證消毒效果。

6、注意環(huán)境衛(wèi)生、通風(fēng)換氣，做好環(huán)境清潔消毒工作。

（二）病區(qū)管理

1、收治手足口病病人的病區(qū)應(yīng)保持通風(fēng)良好，有一定的獨(dú)立性，與其他病區(qū)隔離。病區(qū)內(nèi)分區(qū)明確，進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。

2、加強(qiáng)對(duì)住院病人管理，進(jìn)行接觸傳播及飛沫傳播性隔離。

3、嚴(yán)格探視陪伴制度。對(duì)探視陪伴人員應(yīng)做好消毒隔離的宣傳和預(yù)防工作。

（三）病區(qū)的消毒隔離

1、病房無(wú)人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。一般按每立方空間紫外線燈瓦數(shù)≥1.5W，大約為每10個(gè)地面平方一盞30W紫外線燈管，照射時(shí)間一般為30～60min，每天2～3次。

2、病房在有人的情況下要開(kāi)窗通風(fēng)，每日2—3次，每次30 分鐘。

3、病區(qū)地面和物體表面消毒病房走廊、檢查室、治療室、辦公室等場(chǎng)所地面要濕式拖掃，用有效氯含量為500～1000mg/L含氯消毒劑噴灑或拖地，消毒劑用量不得少于100ml/m2。拖把應(yīng)專用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干備用。桌子、椅子、凳子、床頭柜、門(mén)把手、病歷夾等，用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭，消毒作用時(shí)間10～15分鐘。

4、手足口病病人的排泄物、分泌物的處理對(duì)病人的排泄物、分泌物要及時(shí)消毒處理。病床要配制加蓋容器。病人排泄物、分泌物加兩倍量10%～20%的漂白粉乳液，攪均后加蓋作用2小時(shí)。患者作用過(guò)的便器，用有效氯含量為1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用水沖洗干凈干燥備用。經(jīng)消毒處理后的排泄物、分泌物可倒入病房廁所。

（四）手足口病病人使用物品的消毒

1、病人使用的被服等要定時(shí)消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒。無(wú)紡布帽子、衣服、口罩、鞋套及病兒的尿墊等，用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無(wú)害化處理。

2、手足口病病人用過(guò)的食飲具應(yīng)專用，用過(guò)后單獨(dú)消毒處理，剩余食物煮沸15～20分鐘方可棄掉。食飲具消毒，用有效氯含量為250～500mg/L的含氯消毒劑，浸泡30分鐘，清水沖洗，干燥備用。

3、手足口病病人的生活垃圾要用雙層有標(biāo)識(shí)垃圾袋盛裝，及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，存放容器必需加蓋。

4、呼吸治療裝置在使用前應(yīng)進(jìn)行高水平消毒，建議盡量使用一次性管道。重復(fù)使用的各種管道應(yīng)在使用后立即用有效氯含量為 1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗，然后進(jìn)行高水平消毒。

5、體溫計(jì)使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，聽(tīng)診器、血壓計(jì)等物品，每次使用后應(yīng)及時(shí)用75%乙醇擦拭消毒。

6、運(yùn)載手足口病病人的交通工具及用具的消毒救護(hù)車運(yùn)載手足口病人應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)、病人離車后應(yīng)立即對(duì)車內(nèi)空間及擔(dān)架、推車等物品用0.5%的過(guò)氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。

7、醫(yī)務(wù)人員在每次接觸病人后應(yīng)立即進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。衛(wèi)生手消毒可采用有效碘含量0.3%～0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的復(fù)方快速手消毒劑或75%的乙醇溶液也可應(yīng)用，防止因醫(yī)務(wù)人員的手造成的交叉感染。

8、污水處理在收治病人的醫(yī)院污水處理可適當(dāng)增加消毒劑投放量。

9、終末消毒病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病房必須進(jìn)行終末消毒。方法可參考上述無(wú)人在病室消毒方法進(jìn)行。

二十七、手衛(wèi)生制度

為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度；

（二）對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無(wú)菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)培訓(xùn)，掌握必要地手衛(wèi)生知識(shí)及方法，保證洗手與手消毒效果。

（三）不同環(huán)境下的工作人員，手衛(wèi)生應(yīng)符合相應(yīng)要求：

1、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

3、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來(lái)代替洗手。

5、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

6、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水 沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。

（四）定期進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。

二十八、醫(yī)療廢物管理制度

為落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、及相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求

（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運(yùn)送制度

1、醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過(guò)的醫(yī)療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械。

2、銳利器械（包括一次性注射器、輸液血器的針頭、廢棄的刀片等）應(yīng)直接放入利器收集盒內(nèi)。

3、注射器針管、輸液（血）器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋。傳染病人及疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，用雙層黃色醫(yī)用塑料袋包裝。

4、醫(yī)療廢物袋達(dá)2/3盛裝量時(shí)，科室醫(yī)療廢物管理員應(yīng)將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物運(yùn)送人員。

5、醫(yī)療廢物回收清運(yùn)時(shí)由專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地。

6、醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物桶和廢物袋應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)，每日由醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在指定地點(diǎn)清洗消毒。

7、醫(yī)療廢物運(yùn)送實(shí)行責(zé)任登記制度，臨床科室、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員、醫(yī)療廢物暫存地的專職人員須在登記本上雙簽字。

8、醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

9、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送人員不得運(yùn)送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫(yī)療廢物。

（二）醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)：

1、應(yīng)遠(yuǎn)離門(mén)診、病房，同時(shí)設(shè)置危險(xiǎn)廢物警示標(biāo)志:

2、暫存地有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

3、在暫存地內(nèi)嚴(yán)禁暫存未密封包裝的醫(yī)療廢物。

4、醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。

5、暫存地要設(shè)專人保管，并作好交接紀(jì)錄。

6、暫存地設(shè)施和設(shè)備應(yīng)每日消毒并保持清潔。

（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度

醫(yī)療廢物必須交給桂林市衛(wèi)生局與環(huán)保局認(rèn)可的有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位。醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接手續(xù)時(shí)，處置單位負(fù)責(zé)提供《醫(yī)療廢物交接紀(jì)錄》，該表格一式兩份，雙方各執(zhí)一份，每次交接時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，每月由處置單位將醫(yī)療廢物的接收情況匯總，匯總結(jié)果同時(shí)報(bào)市環(huán)保局和市衛(wèi)生局。

（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容

包括自查和督查。醫(yī)院應(yīng)定期和不定期對(duì)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果與各科室獎(jiǎng)金掛鉤，自查和督查的主要內(nèi)容有:

1、醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況。

2、醫(yī)療廢物分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等工作狀況。

3、有關(guān)醫(yī)療廢物管理的資料和記錄。

4、醫(yī)療廢物管理工作中，相關(guān)人員的安全防護(hù)工作。

5、對(duì)醫(yī)療廢物收集、暫存進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)。

（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)

1、醫(yī)療廢物管理人員上崗前應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)。

2、工作時(shí)穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。

3、工作結(jié)束時(shí)應(yīng)脫去手套認(rèn)真洗手。

4、必要時(shí)可進(jìn)行預(yù)防接種。

（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施

1、在收集醫(yī)療廢物時(shí)如包裝袋破損，應(yīng)立即在外重新加套一個(gè)黃色廢物袋。

2、在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)如發(fā)生泄漏和遺撤，須在遺撒地臨時(shí)放置警示牌，如為固體物品應(yīng)立即收集到黃色垃圾袋和周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并用有效消毒劑清潔地面。如為液體廢物應(yīng)立即用有效的粉狀消毒劑覆蓋并清掃干凈。污染的垃圾袋處理同醫(yī)療廢物，污染的周轉(zhuǎn)箱應(yīng)立即進(jìn)行消毒和清洗。

3、醫(yī)療廢物暫存地被盜后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)和保衛(wèi)部門(mén)，并視情節(jié)輕重由醫(yī)院決定是否上報(bào)公安、環(huán)保和衛(wèi)生行政部門(mén)。

4、遇有特殊情況，暫存地容量不夠時(shí)，可使用封閉良好的容器臨時(shí)存貯，并由專人管理及時(shí)清。

5、醫(yī)療廢物管理的各崗位人員均應(yīng)遵章守制，認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)違反《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》者有義務(wù)糾正或報(bào)告主管部門(mén)。

二十九、醫(yī)院感染防護(hù)管理制度

（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

1、醫(yī)院應(yīng)建立工作人員的職業(yè)防護(hù)制度，發(fā)現(xiàn)職業(yè)傷害和工作人員的醫(yī)院感染時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院職工保健部門(mén)和醫(yī)院感染管理科。

2、重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期查體，進(jìn)行必要的免疫接種。工作人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應(yīng)暫時(shí)離開(kāi)直接接觸病人和無(wú)菌物品的工作崗位。

3、消毒人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)造成的人身傷害。

（1）熱力滅菌:干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燃燒，壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對(duì)操作人員造成的灼傷事故。

（2）紫外線、微波消毒應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。（3）氣體化學(xué)消毒劑應(yīng)防止有毒有害消毒氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國(guó)家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)，對(duì)環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

（4）液體化學(xué)消毒劑:應(yīng)防止過(guò)敏和可能對(duì)皮膚、粘膜的損傷。（5）使用和處理銳利器械和用具時(shí)，應(yīng)采取有效保護(hù)措施，避免可能對(duì)人體的刺、割等傷害。

4、醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應(yīng)報(bào)告醫(yī)院保健部門(mén)。

5、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)和公共場(chǎng)所的防護(hù)，嚴(yán)禁穿工作服進(jìn)入食堂和醫(yī)院外環(huán)境。

（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度

1、基本防護(hù)

①適用對(duì)象:在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護(hù)技人員

②防護(hù)配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。③防護(hù)要求:按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，堅(jiān)持洗手和手消毒。

2、加強(qiáng)防護(hù) ①防護(hù)對(duì)象: A.進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作 的醫(yī)、護(hù)、技人員。

B.進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技及相關(guān)工作人員。C.可能接觸傳染性或感染性病的人醫(yī)務(wù)人員 D.進(jìn)行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員

②防護(hù)配具:在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療的危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品: A.隔離衣:進(jìn)行有創(chuàng)操作或進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。

B.防護(hù)鏡:進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)或進(jìn)入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時(shí)。

C.外科口罩或N95口罩:進(jìn)行有創(chuàng)操作或進(jìn)入呼吸道傳染病區(qū)時(shí)。

D.手套:進(jìn)行有創(chuàng)操作、醫(yī)務(wù)人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)。

E.面罩:有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時(shí)。

③防護(hù)要求:醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真評(píng)估醫(yī)療活動(dòng)的危險(xiǎn)性采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止傷害堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒

3、嚴(yán)密防護(hù)

①防護(hù)對(duì)象:給呼吸道傳染病病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如進(jìn)行氣管插管、氣管理切開(kāi)或吸痰時(shí):或給不明原因死亡患者進(jìn)行尸解時(shí)。

②防護(hù)配備:在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用全面型呼吸防護(hù)器。③防護(hù)要求:嚴(yán)格執(zhí)行所有防護(hù)程序，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，用后及時(shí)按要求收集，嚴(yán)密防范利器傷害，用后及時(shí)收集。

三

十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等

職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度

（一）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 1.銳器傷：

①在傷口旁端輕輕擠壓，由近心端向遠(yuǎn)心端擠，盡可能擠出損傷處血液，禁止在傷口局部擠壓。

②用肥皂液和流動(dòng)水沖洗傷口。

③用75%酒精或5%碘伏進(jìn)行傷口消毒。2.皮膚粘膜污染

①用肥皂液和流動(dòng)水沖洗污染皮膚。②用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程 擠壓傷口（傷口旁端輕輕擠壓）→肥皂水+流動(dòng)水反復(fù)沖洗（粘膜被污染時(shí)，生理鹽水反復(fù)沖洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→報(bào)告→相關(guān)抗體跟蹤檢測(cè)（接種疫苗或預(yù)防用藥，必要時(shí)評(píng)估）

（三）報(bào)告程序

職業(yè)暴露后（立即進(jìn)行局部處理）→報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)→報(bào)告醫(yī)院感染管理科（給予評(píng)估與指導(dǎo)進(jìn)一步的處理）→填寫(xiě)“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表”→血清學(xué)追蹤隨訪，定期復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目，復(fù)印結(jié)果報(bào)院感科存檔。

（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查

1、進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，用時(shí)進(jìn)行乙肝兩對(duì)半檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。已知

近期自身HBV抗體陽(yáng)性者可不用藥。暴露后次日、3個(gè)月、6 個(gè)月查乙肝兩對(duì)半。

3、被HIV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，經(jīng)過(guò)專家評(píng)估后可立即預(yù)防用藥（雙肽芝），應(yīng)盡早開(kāi)始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥或治療，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6個(gè)月查HIV抗體。

三

十一、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度

（一）手術(shù)室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開(kāi)、人流物流分流的原則。

2、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時(shí)必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

3、嚴(yán)重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)室，必要時(shí)戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應(yīng)分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。

4、感染手術(shù)必須在指定的感染手術(shù)間做，同時(shí)必須按感染手術(shù)常規(guī)處理房間及一切物品。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴(yán)密消毒。

5、感染手術(shù)一律謝絕參觀，并設(shè)兩名巡回護(hù)士完成手術(shù)間的內(nèi)外供應(yīng)工作。

6、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品．應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

7、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時(shí)換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。

8、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周 滅菌二次；無(wú)菌包有效期不得超過(guò)7天；開(kāi)啟的無(wú)菌敷料罐等應(yīng)每日更換。

9、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法。

10、無(wú)菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

11、手術(shù)室清潔用具必須嚴(yán)格分區(qū)使用，不得混用；手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度。

12、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有消毒時(shí)間、操作人員簽名等項(xiàng)目登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)登記。

13、每月必須對(duì)手術(shù)室物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護(hù)人員的手和室內(nèi)空氣作一次微生物監(jiān)測(cè)，并保存好檢測(cè)記錄。

14、手術(shù)室工作人員必須按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施做好個(gè)人防護(hù)。

15、所有手術(shù)后的醫(yī)療廢物，必須按照《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會(huì)。

（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度

1、供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無(wú)污染源。嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強(qiáng)制通過(guò)的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志，各個(gè)區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人員操作前后認(rèn)真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。

3、供應(yīng)室工作人員必須經(jīng)培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。

4、供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無(wú)灰塵、霉點(diǎn)、裂縫、蜘蛛 網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個(gè)工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

5、無(wú)菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨(dú)窗口和專職人員。

6、送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械，必須先浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。

7、下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。下送車有明顯標(biāo)志，每次收發(fā)回來(lái)應(yīng)用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

8、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時(shí)必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。所有的監(jiān)測(cè)必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年。

9、已滅菌物品應(yīng)立即存放于無(wú)菌間。無(wú)菌室應(yīng)干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無(wú)積灰。

10、進(jìn)入無(wú)菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。

11、無(wú)菌物品接收時(shí)，應(yīng)檢查無(wú)菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥。

12、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標(biāo)識(shí)和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過(guò)七天。過(guò)期或有污染可疑的必須重新滅菌。

13、無(wú)菌室每天空氣消毒一次，每次60分鐘，并有記錄。

14、供應(yīng)室室內(nèi)打包間、無(wú)菌間必須每月做空氣監(jiān)測(cè)一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)。所有的監(jiān)測(cè)必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年備查。

（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 ◆環(huán)境衛(wèi)生要求：

1、凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接觸病人前后，醫(yī)護(hù)人員須用消毒液洗手。

3、工作人員離開(kāi)產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。

4、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個(gè)人物品不得帶入室內(nèi)。

5、產(chǎn)房周圍清潔、無(wú)污染物，與母嬰室相鄰近。

6、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門(mén)窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染時(shí)隨時(shí)消毒清潔。

8、分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，并對(duì)室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

◆消毒隔離要求：

1、接生前按洗手常規(guī)刷手，刷手用物一用一消毒。

2、接生時(shí)按規(guī)定操作，處理新生兒按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行。

3、接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。

4、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。

5、須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。

6、單獨(dú)設(shè)置隔離產(chǎn)房，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程和助產(chǎn)，所用過(guò)的布類和物品均應(yīng)在待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理。

7、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新滅菌;無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

8、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

9、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；滅菌物品（棉球、紗布等）