第一篇：醫(yī)院門診感控工作總結

2012年度，本部門在醫(yī)院感染控制監(jiān)控科的領導下。以保護病人，提高醫(yī)療質量，減少病人經(jīng)濟支出為目的，[蓮山 課~件]特完成了以下工作。如下;一﹑醫(yī)院感染監(jiān)控實行規(guī)范化管理：

1﹑各種消毒劑的使用，以及各種污染物品的處理都已嚴格按《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)進行操作。

2、全年每月都能按時上報當月統(tǒng)計資料。

二、堅持做好院感檢測：

1﹑本科室發(fā)熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室每月進行空氣培養(yǎng)。除了五月份門診婦科手術室檢測結果為：355CF/m3.結果不達標。已進行原因分析并采取了持續(xù)改進措施。其他每月均達標

2﹑每季度由感控科對本科室的發(fā)熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室進行物表﹑手﹑消毒劑采樣做細菌培養(yǎng)。每月達標。

3﹑每半年由部門的專人檢測紫外線強度。對強度不合格的紫外線燈管已及時進行更換。

三﹑加強消毒隔離環(huán)節(jié)質量管理

1﹑每月由感控科對各種消毒液有效濃度﹑無菌操作﹑消毒隔離制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督﹑檢查。

2﹑對一次性醫(yī)療用品由專人進行管理，科室領導定期檢查。對已過期的物品及時進行處理，標率99%。

四﹑對合理使用抗菌藥物的管理：

1﹑實行自控﹑科控﹑院控三級管理體系。

2﹑積極配合全院性多重耐藥菌檢測。

五﹑實行院感在職教育：

1﹑對科室的醫(yī)護人員及衛(wèi)生人員進行崗前培訓考試。

2﹑科室員工參加醫(yī)院院感知識培訓考核。

3﹑每月參加科內(nèi)院感﹑知識學習。

六﹑本部門院感監(jiān)控指標：

1﹑院感發(fā)病率小于8% 2﹑漏報率小于20%

3、一次性注射器﹑輸液﹑輸血器用后毀型率100%。

七﹑緣感資料上報：

1﹑每月按時向市感控中心上報院感相關內(nèi)容。

2﹑科室全員配合區(qū)感控﹑市感控做好相應工作。

八、存在問題

1、婦科手術室空氣培養(yǎng)超標

2、存在消毒劑未注明開瓶日期

3、治療室環(huán)境不潔

4、醫(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現(xiàn)象

九、整改措施

1、空氣培養(yǎng)時要按規(guī)定時間放置培養(yǎng)皿。

2、加強監(jiān)督檢查，及時書寫開瓶日期。

3、工作環(huán)境做到每日清潔一次，每周徹底清潔一次。

4、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置。

第二篇：門診感控工作總結

門診感控工作總結

一、醫(yī)院感染監(jiān)控實行規(guī)范化管理 各種消毒劑的實用，以及各種污染物物品的處理已嚴格按《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)進行操作。

二、堅持做好院感檢查

1、發(fā)熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室全年進行空氣培養(yǎng)各12次。除五月份門診婦科手術室檢測結果為;355cf/m3.結果不達標。其他11個月均達標。

2、發(fā)熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室進行物表，手，消毒劑采樣做細菌培養(yǎng)各4次，達標率100%。

3、全年紫外線燈管進行強度檢測共2次。對強度不合格的紫外線燈管已及時進行更換。

三、做到消毒隔離環(huán)節(jié)質量管理

1、科內(nèi)院感監(jiān)控小組每月對各種消毒液，無菌操作，消毒隔離制度執(zhí)行情況做到定期進行監(jiān)督、檢查。

2、對一次性醫(yī)療用品按照《一次性醫(yī)用物品規(guī)定》使用。無菌物品達標率100%。

四、全年抗感染藥物使用合理，無違規(guī)現(xiàn)象。

五、認真落實院感在職教育

1、對新上崗的清潔工進行崗前培訓，經(jīng)口試合格后方能上崗。

2、全年科內(nèi)院感知識培訓12次。

3、組織醫(yī)護人員進行醫(yī)院院感知識培訓3次。參加考核一次，考試合格率100%。

六、醫(yī)院感染監(jiān)控指標

1、一次性注射器，輸液、輸血器用后做到毀形率100%。

七、存在問題

1、婦科手術室空氣培養(yǎng)超標

2、存在消毒劑未注明開瓶日期

3、治療室環(huán)境不潔

4、醫(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現(xiàn)象

八、整改措施

1、空氣培養(yǎng)時要按規(guī)定時間放置培養(yǎng)皿。

2、加強監(jiān)督檢查，及時書寫開瓶日期。

3、工作環(huán)境做到每日清潔一次，每周徹底清潔一次。

4、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置。

院感工作總結

2012，本部門在醫(yī)院感染控制監(jiān)控科的領導下。以保護病人，提高醫(yī)療質量，減少病人經(jīng)濟支出為目的，[蓮山 課~件]特完成了以下工作。如下;一﹑醫(yī)院感染監(jiān)控實行規(guī)范化管理：

1﹑各種消毒劑的使用，以及各種污染物品的處理都已嚴格按《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)進行操作。

2、全年每月都能按時上報當月統(tǒng)計資料。

二、堅持做好院感檢測：

1﹑本科室發(fā)熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室每月進行空氣培養(yǎng)。除了五月份門診婦科手術室檢測結果為：355CF/m3.結果不達標。已進行原因分析并采取了持續(xù)改進措施。其他每月均達標

2﹑每季度由感控科對本科室的發(fā)熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室進行物表﹑手﹑消毒劑采樣做細菌培養(yǎng)。每月達標。

3﹑每半年由部門的專人檢測紫外線強度。對強度不合格的紫外線燈管已及時進行更換。

三﹑加強消毒隔離環(huán)節(jié)質量管理

1﹑每月由感控科對各種消毒液有效濃度﹑無菌操作﹑消毒隔離制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督﹑檢查。

2﹑對一次性醫(yī)療用品由專人進行管理，科室領導定期檢查。對已過期的物品及時進行處理，標率99%。

四﹑對合理使用抗菌藥物的管理：

1﹑實行“自控﹑科控﹑院控”三級管理體系。

2﹑積極配合全院性多重耐藥菌檢測。

五﹑實行院感在職教育：

1﹑對科室的醫(yī)護人員及衛(wèi)生人員進行崗前培訓考試。

2﹑科室員工參加醫(yī)院院感知識培訓考核。3﹑每月參加科內(nèi)院感﹑知識學習。

六﹑本部門院感監(jiān)控指標： 1﹑院感發(fā)病率小于8% 2﹑漏報率小于20% 3一次性注射器﹑輸液﹑輸血器用后毀型率100%。

七﹑緣感資料上報：

1﹑每月按時向市感控中心上報院感相關內(nèi)容。

2﹑科室全員配合區(qū)感控﹑市感控做好相應工作。

第三篇：門診感控工作計劃

門診感控工作計劃

一、院感監(jiān)控實行規(guī)范化管理各種消毒劑的實用，以及各種污染物物品的處理必須嚴格按《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)進行操作。

二、堅持做好院感檢測、發(fā)熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室，每月進行空氣培養(yǎng)。

2、發(fā)熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室，每季度由感控科進行物表，手，消毒劑采樣做細菌培養(yǎng)。、對各診室及治療室的紫外線燈管每半年進行強度檢測。

三 加強消毒隔離環(huán)節(jié)質量管理、每月由科內(nèi)院感監(jiān)控小組對各種消毒液有效濃度，無菌操作，消毒隔離制度執(zhí)行情況進行監(jiān)控，檢查。、對一次性醫(yī)療用品進行專人專管，定期檢查。

四、配合各診室醫(yī)生進行合理使用抗菌藥物

五、開展院感在職教育

1、科內(nèi)對新上崗醫(yī)務人員及清潔工進行崗前培訓

2、每月進行院感知識培訓一次、組織科內(nèi)醫(yī)護人員參加全院院感知識培訓及考試。

六、醫(yī)院感染監(jiān)控指標

1、一次性注射器，輸液，輸血器用后毀形率100%。

第四篇：醫(yī)院感控制度

一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務院長的直接領導下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行“標準預防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。

5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關規(guī)定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于2學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫(yī)院感染的學術活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄。化學監(jiān)測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，總結評價。

十三、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫(yī)護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫(yī)護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

9-05-11 回答

醫(yī)院感染管理知識點（應知應會）

★

《醫(yī)院感染管理辦法》是衛(wèi)生部頒布的第48號令，2006年9月1日實施?！?/p>

醫(yī)院感染——指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

★

醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)——易感人群、感染源、傳播途徑。

★

醫(yī)院感染爆發(fā)——指在醫(yī)療機構或其他科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

★

消毒——指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物?！?/p>

滅菌——指殺滅或者消除傳播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。

★

標準預防——是認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護措施?！?/p>

標準預防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防護眼罩或面罩、穿防護服。⑶

及時清洗污染的醫(yī)療器械及設備。⑷

防止利器傷。

★

醫(yī)務人員需要洗手指征 ⑴

直接接觸病人前后。

⑵

當醫(yī)務人員的手有可見污染或被病人的血液、體液污染后。⑶

接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時。⑷

無菌操作前后。

⑸

處理清潔或無菌物品之前。⑹

處理污染物品后。

⑺

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑻

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后。⑼

接觸傷口前后。⑽

護理特殊易感人前后。

★

針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

★

按照《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術規(guī)范： ⑴ 進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。⑵

接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。⑶

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。⑷

醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。⑸

一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

★

醫(yī)療廢物——是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。醫(yī)療衛(wèi)生機構收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進行管理和處置。

★

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物?！?/p>

醫(yī)療廢物的分類收集要求：

★

⑴

黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾。

★

⑵

損傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）?！?/p>

⑶

要求垃圾袋堅韌耐用，不漏水?！?/p>

⑷

所有廢棄物都應丟棄或放入標有相應顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時有專人負責封袋運送。

★

外科換藥的一些建議與要求： ⑴

操作前后洗手，操作時戴口罩、帽子。

⑵

根據(jù)傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶

揭下的傷口敷料不放在地上。

⑷

換藥完畢后自己處理醫(yī)療廢物，不要吩咐家屬或護工處理。⑸

先換無菌傷口，后換感染傷口。

第五篇：醫(yī)院感控工作制度

醫(yī)院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫(yī)院感染管理制度 1 二醫(yī)院感染的組織機構 2 三醫(yī)院感染管理責任制度 2 四醫(yī)院感染管理委員會職責 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責 六醫(yī)院感染控制科主任職責 七感染管理人員職責 6 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 九醫(yī)院感染培訓教育制度 7 十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 8 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告 9 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 10 十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案 十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫(yī)院感染隔離預防制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度 33 二十七手衛(wèi)生制度 35 二十八醫(yī)療廢物管理制度 37 一醫(yī)療廢物收集包裝和運送制度 37 二醫(yī)療廢物暫存地標準 38 三醫(yī)療廢物轉運制度 38 四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容 38 五醫(yī)療廢物管理人員的防護

六醫(yī)療廢物意外事件的應急措施 39 二十九醫(yī)院感染防護管理制度 39 一醫(yī)務人員職業(yè)防護制度 39 二醫(yī)務人員按需防護制度 40 三十醫(yī)務人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業(yè)暴露報告及處理制度 41 一職業(yè)暴露應急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業(yè)暴露處理流程 42 三報告程序 42

四暴露后預防用藥追蹤檢查 42 三十一重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43 一手術室消毒隔離制度 43 二消毒供應室消毒隔離制度 三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 45 四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗科醫(yī)院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52 十門診醫(yī)院感染管理制度 53 十一急診科醫(yī)院感染管理制度 55 十二治療室醫(yī)院感染管理制度 55 十三注射室醫(yī)院感染管理制度 56 十四輸液室醫(yī)院感染管理制度 57 十五抽血室醫(yī)院感染管理制度 57 十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度 十七病房醫(yī)院感染管理制度

十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58 十九食堂醫(yī)院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機等醫(yī)院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63 三十二醫(yī)院感染防控措施 64 一手術部位的醫(yī)院感染預防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導尿管醫(yī)院感染控制措施

四血管內(nèi)導管所致血行感染控制措施 69 五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施三十三隔離預防措施 76 一嚴格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護性隔離 80 九標準預防措施

十感染爆發(fā)時的隔離措施 81

一醫(yī)院感染管理制度

1認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)療廢物管理條例》等的有關規(guī)定

2醫(yī)院感染管理是院長的重要職責是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科在分管副院長的領導下開展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象認真履行職責統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率

3醫(yī)院感控科負責醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測認真總結分析及時發(fā)現(xiàn)問題提出相應對策考評感控管理效果研究改進措施定期或不定期深入各科病房及重點科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測督促檢查醫(yī)院感染預防與控制工作

4醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目并作為醫(yī)院質量管理的重要內(nèi)容

5定期考核醫(yī)務人員的消毒隔離措施落實執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院感染管理指標的完成情況并將結果納入科室醫(yī)療質量管理與考核范圍進行評分在全院通報

6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓

7規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴格執(zhí)行無菌技術操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術室產(chǎn)房內(nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作

8執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應用水平配合醫(yī)務部門醫(yī)院感染管理委員會職責第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預

9按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應急方案

二醫(yī)院感染的組織機構

1100張床位以上醫(yī)院應置設獨立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組

2醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務副院長擔任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設的辦事機構

3醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室全面負責醫(yī)院感染控制工作的質量技術指導管理與監(jiān)督

4醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人

5醫(yī)院感染管理專職人員應當由醫(yī)護技人員合理配置專職人員除應具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質量控制和改進中心的專業(yè)培訓

三醫(yī)院感染管理責任制度

1從醫(yī)院領導分工到--感染管理委員成員到--感染監(jiān)控小組形成三級管理網(wǎng)絡責任分工明確見各崗位感控職責另列

2醫(yī)院院長---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任

3感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負責人科室主任應加強科內(nèi)感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質控小組隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當或不規(guī)范操作行為

4臨床科室落實標準預防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用

5醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《消毒技術規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位

6醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位 四醫(yī)院感染管理委員會職責

1認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范標準制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施

2根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求對本醫(yī)院的建筑設計重點科室建設的基本標準基本設施和工作流程進行審查并提出意見

3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評價

4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門重點環(huán)節(jié)重點流程危險因素以及采取的干預措施明確各有關部門人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任

5研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案 6建立會議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題 7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見

8全面貫徹關于感控質量要求以及其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責

1主任委員由醫(yī)院業(yè)務院長擔任需具有副高以上職稱

職責負責組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關于感控質量檢查要求

2副主任委員由主管業(yè)務副院長感染控制科主任擔任

職責負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃方案制度職責全面貫徹關于感控質量檢查要求并組織實施監(jiān)督考核評價反饋和總結

3委員 1醫(yī)務科主任 2質控科主任 3后勤設備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有

6醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作 7重點特殊部門供應室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護師 8醫(yī)院感控科防疫保健科干事

職責各委員負責各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導和落實工作帶頭落實關于感控質量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓按時上交感控材料做好科室感控檢測工作

六醫(yī)院感染控制科主任職責

1在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下負責本科室的業(yè)務和行政領導工作

2組織貫徹實施有關醫(yī)院感染政策及法規(guī)

3制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃并負責貫徹落實總結考評持續(xù)改進 4制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關制度控制措施實施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定主持日常的監(jiān)督落實

5根據(jù)預防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議

6定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7掌握全院醫(yī)院感染相關信息定期分析總結和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示

8負責對醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準入使用進行監(jiān)管

9負責組織有關醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓

10負責監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負責監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報告率降低醫(yī)院感染率

11對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進措施并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況必要時負責提請啟動醫(yī)院感染管理應急預案組織有關部門進行處理

12參與醫(yī)院新建改建設施的衛(wèi)生學評價 七感染管理人員職責 一感染管理專職人員職責

1對醫(yī)院感染管理相關法規(guī)規(guī)范標準制度的落實情況進行檢查和指導 2對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導實施

3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查統(tǒng)計分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告

4對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術醫(yī)療廢物管理等工作提供指導

5對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導

6對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導 7對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關部門進行處理

8對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作 9參與抗菌藥物臨床應用的管理工作

10對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關證明進行審核 11組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作 12完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責

1檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實協(xié)助科主任負責抗感染藥物的管理 2督促本科室醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例報告卡和及時送檢標本 3負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育

4全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)主動發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系

5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時及時向科主任及醫(yī)院感控科報告積極查找原因協(xié)助調(diào)查

八醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議

2管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務副院長主持醫(yī)院感染管理科負責會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況

3醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務副院長批準可不參加會議外均需按時參會

4會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題

5醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓教育制度

1醫(yī)院必須對新上崗人員進修生實習生等進行醫(yī)院感染知識的崗位培訓時間不少于3學時考核合格后方可上崗

2醫(yī)務人員應參加醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓不斷更新感控知識每年不少于15學時其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時工勤人員每年不少于3學時

3醫(yī)院感控科負責擬定具體的培訓計劃內(nèi)容并組織考核并對培訓計劃和結果登記存檔

4醫(yī)院感染培訓內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點可有不同側重

管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進展與展望醫(yī)院感染管理學的基本理論醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染的流行病學調(diào)查方法預測和預防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學的特點抗感染藥物的合理應用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學的基本理論與方法消毒藥械的合理應用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等

十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1監(jiān)測目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預防控制醫(yī)院感染提供科學依據(jù)

2監(jiān)測對象全部住院病人

3監(jiān)測方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施內(nèi)容

4確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染

5病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護士感控護士于24小時內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時立即上報醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作

6醫(yī)院感控專職人員應及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查指導醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報工作發(fā)現(xiàn)漏報應及時核查補報

7醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總統(tǒng)計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫(yī)務人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋

8每年對監(jiān)測資料進行評估開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10漏報率應低于10 9按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應分別應低于8一級切口手術部位感染率應低于05 10醫(yī)院感染管理科每年應針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展1至2項目標監(jiān)測對目標監(jiān)測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果

11出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時醫(yī)院感染管理科應于12h內(nèi)報告主管院長并通報相關部門經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報

12醫(yī)院感染管理科應依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質量控制體系

一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告

1各科室感染監(jiān)控小組負責本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作

2每日交班時應將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護理病人時應對易感病人進行重點觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應及時進行病源學和相關實驗室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表

3經(jīng)治醫(yī)生應逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時交監(jiān)控護士凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗 4醫(yī)院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記核對統(tǒng)計分析總結及對發(fā)現(xiàn)漏報病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施

二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 報告制度

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限

1發(fā)生以下情形時醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告

15例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡 3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果

2醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進行報告

110例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告

15例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理

2發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應及時采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害

4開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關標本采集病原學檢查工作

三消毒效果監(jiān)測制度

醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格率必須達到100不合格物品不得進入臨床使用監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》WST367--7>2012 對使用中消毒劑滅菌劑進行生物和化學監(jiān)測

1生物監(jiān)測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監(jiān)測一次不得檢出任何微生物

2化學監(jiān)測根據(jù)消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監(jiān)測如含氯消毒劑過氧乙酸等應每日監(jiān)測戍二醛的監(jiān)測每天一次

3對消毒滅菌物品進行效果監(jiān)測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測化學監(jiān)測和生物監(jiān)測 5工藝監(jiān)測應每鍋進行并詳細記錄 6化學監(jiān)測應每包進行手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗

7生物監(jiān)測應每周進行新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測三次連續(xù)三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進行生物監(jiān)測合格后才能采用

8環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監(jiān)測每包進行化學監(jiān)測每周進行生物監(jiān)測

9紫外線消毒應進行日常照射強度和生物監(jiān)測日常監(jiān)測包括燈管應用時間累積照射時間使用人簽名和新燈管照射強度監(jiān)測新燈管的照射強度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強度監(jiān)測應每半年一次生物監(jiān)測必要時進行

10各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應每季度進行監(jiān)測不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡關節(jié)鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進行監(jiān)測不得檢出任何微生物

十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度

1醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負責填寫發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復查核對相符后將感染數(shù)字及感染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次

2科室進行物體表面的細菌總數(shù)空氣消毒液的監(jiān)測有專職人員抽樣化驗室專職人員進行化驗每季度一次重點科室如手術室產(chǎn)房供應室無菌間應每月空氣監(jiān)測一次感控科將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室如有超標的應重新監(jiān)測 3使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強度監(jiān)測結果記錄保存新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時紫外線燈更換后科室負責人應記錄更換日期由感控科進行復核復核后及時反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案

為了認真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關規(guī)定加強醫(yī)院感染管理與控制工作執(zhí)行標準預防保護醫(yī)患雙方的身心健康特制定本預案

一組織領導

1成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件領導小組

職責負責組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作組織相關人員會診提出診治意見及整改措施負責向上級衛(wèi)生行政部門報告

應急辦公室設在醫(yī)院感控科其職責主要是及時準確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作及時準確地傳達領導小組的決定并督辦作好有關記錄及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告負責上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡及協(xié)調(diào)工作

2成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件專家組負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定提出防控措施建議對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進行技術指導對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進行指導

3成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件后勤保障組提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應急物質包括藥品器械消毒藥械個人防護物品等以保障應急工作的順利進行

二啟動程序

在短時期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個病區(qū)乃至多個病區(qū)的同樣性質的醫(yī)院感染病例時由院長決定緊急啟動本預案

三報告程序

臨床科室→醫(yī)務科護理部→主管院長院長→院內(nèi)感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進行調(diào)查分析協(xié)調(diào)處理 四控制措施

1臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告科主任組織醫(yī)師護士查找原因采取有效地控制措施協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施

2控感科必需進行流行病學調(diào)查處理將結果反饋院長及科室 1對懷疑患有同類感染的病例進行確診計算罹患率

2對感染病人接觸者可疑傳染源環(huán)境物品醫(yī)務人員及陪護進行病原學檢查 3對感染病人及周圍人群進行流行病調(diào)查

4根據(jù)情況進行消毒處理必要時隔離甚至暫停收治新病人

5對有院內(nèi)感染病例的科室人員時間分布進行描述分析原因結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫出調(diào)查報告總結經(jīng)驗制定防范措施 3醫(yī)務科組織指導臨床的治療工作 4護理部組織指導臨床的護理工作 5檢驗科做好病原學的監(jiān)測工作

6確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關規(guī)定采取防治措施和相關規(guī)定報告

7醫(yī)院感染委員會對其進行分析總結形成文字資料存檔 五報告時限

1發(fā)生以下情形時醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡 ③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果

2醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進行報告

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告

十三醫(yī)院感染消毒隔離制度

1醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理

2根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

3化學滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求

l配備洗手設備①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關②肥皂應保持清潔干燥有條件的醫(yī)院可用液體皂③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時應配備快速手消毒劑

2嚴格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應用刷子接取污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求1地面應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應立即用含氯消毒劑進行消毒處理2一般拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區(qū)環(huán)境

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開肝炎病人與感染病人分開收治

門診部工作人員應有各自出入口設專用掛號收款化驗X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應室均應有符合隔離的建筑還應有必要的消毒設施如污水處理站焚燒爐等

隔離區(qū)的劃分

門診病區(qū)等單位均應劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)

清潔區(qū)即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室?guī)旆恐蛋嗍业?/p>

半污染區(qū)凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫(yī)護辦公室走廊化驗室等 污染區(qū)指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛(wèi)生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設備

隔離標記嚴格隔離黃色標記圖案接觸隔離橙色標記圖案呼吸道隔離藍色標記圖案結核菌隔離灰色標記圖案腸道隔離棕色標記圖案引流物分泌物隔離綠色標記圖案血液體液隔離紅色標記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨處理掃床應濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內(nèi)嚴格執(zhí)行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務人員進入污染區(qū)半污染區(qū)工作時需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛(wèi)生應立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴格無菌操作

醫(yī)護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進入半污染區(qū)和清潔區(qū)操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進入值班室休息

進行護理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經(jīng)消毒處理不可給他人應用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過的物品器械應先消毒后清洗定點存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標本有直接接觸的機會盛放標本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區(qū)借換物品

應特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進行指導防止其濺落同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗單要始終保持清潔不與標本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢

病人出院轉院轉科死亡應認真做好終末處理 四護理員消毒隔離制度 護理員進入污染區(qū)操作時必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室?guī)ú纪习驯仨殞Ｓ脴擞浶涯?/p>

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用

十五醫(yī)院感染隔離預防制度

在標準預防的基礎上根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預防措施

隔離病室設隔離標識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍色為接觸傳播隔離

1全體醫(yī)護人員要熟悉標準預防特別是感染性疾病科發(fā)熱門診急診門診工作人員

2醫(yī)院應實施標準預防的隔離原則

1標準預防認定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質者必須采取戴手套口罩等防護措施

2要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病 3根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施 4探視管理

①普通病人按醫(yī)院的規(guī)定時間探視

②傳染性病人嚴格探視管理不設陪護不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進入病室時間不得超過20分鐘

④探視者離開病房前應在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點內(nèi)

3嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度

1根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范wst367-2012》要求結合本單位實際情況制定科學可操作的消毒滅菌制度與標準操作程序并具體落實

2加強對醫(yī)務人員及消毒滅菌工作人員的培訓醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理

3根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

4化學滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 l洗手設備

①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關 ②快速手消毒劑

③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進行無菌技術操作前后進入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點部門時戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認真揉搓掌心指縫手背手指關節(jié)指腹指尖拇指腕部時間不少于15秒鐘流動水洗凈 4手消毒指征

①進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓

③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達到消毒目的

6外科刷手應用刷子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求

1地面無明顯污物時應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當判定滅菌不合格即當生物監(jiān)測結果顯示不合格時或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時供應中心應立即通知使用部門停止使用并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時書面報告相關管理部門說明召回的原因 2相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察

3檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應的改進措施后重新進行生物監(jiān)測合格后該滅菌器方可正常

4對該事件的處理情況進行總結并向相關管理部門匯報 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購臨床科室不得自行購入試用

2醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品

3醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品三類或進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》

4每次購置采購部門必須進行質量驗收

①訂貨合同發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致查驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應完好無損 ③包裝標識應符合國家標準 ④進口產(chǎn)品應有中文標識

5采購部門應建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度專人負責登記賬冊記錄產(chǎn)品名稱型號規(guī)格數(shù)量單價產(chǎn)品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號每次訂貨與到貨的時間供需雙方經(jīng)辦人簽名等

6醫(yī)院應設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度

7一次性無菌醫(yī)療用品應存放于陰涼干燥通風良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標識不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用

8臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準小包裝有無破損失效產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質量和安全性方面的問題發(fā)現(xiàn)問題應及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告

9使用時如發(fā)生熱原反應感染或其它異常情況時應及時停止使用并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況并報告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購部門

10醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時應立即停止使用并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門不得自行作退換貨處理

11一次性使用無菌醫(yī)療用品應一次性使用

12使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定暫存轉運和最終處置禁止回流市場

13醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責

十九消毒藥械管理制度

1醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理

2醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質進行審核并對醫(yī)院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進行監(jiān)督檢查和指導 3醫(yī)院感染管理負責對消毒滅菌藥械使用效果進行抽查對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施

4采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購按國家規(guī)定查驗所需三證監(jiān)督進貨質量

5醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責 6科室自配消毒藥時應建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制

7醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊登記消毒對象消毒時間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗

8使用科室應嚴格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時間影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科

9禁止醫(yī)院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度

外來手術器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術室臨時使用的器械是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械這類器械流動性大其清洗消毒質量存在嚴重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護患者權益特制定本制度

1所有外來手術器械必須在本院供應室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質證件審驗合格后方可進入本院使用對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放使用頻率低的手術器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫(yī)院手術室

3手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入并建立清點簽收制度

4供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》對手術器械進行清洗消毒滅菌滅菌后進行生物監(jiān)測

5外來手術器械使用科室應認真履行各自職責嚴格執(zhí)行國家標準和醫(yī)院工作制度手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商

6手術室不得直接使用外來手術器械所有手術器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個人如擅自使用外來手術器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴肅處理手術室供應室也將負連帶責任

二十一細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度

為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理根據(jù)《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神結合本院工作實際制定本制度

1及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況做到每半年通報1次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會感控科和檢驗科共同參與完成檢驗科負責提供相關的病原學檢測數(shù)據(jù)藥事管理委員會負責對數(shù)據(jù)進行分析評價和總結細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布感控科根據(jù)相關信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡協(xié)助科室落實相關防控措施

2針對主要目標細菌耐藥率的不同采取不同的預警及處理措施以指導臨床抗菌藥物合理應用

1對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員

2對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物應提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥

3對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用

4對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物應暫停該類抗菌藥物的臨床應用根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復其臨床應用

3．要有指征的應用抗菌藥物應盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應標本立即送細菌室做細菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

4．嚴格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用

5醫(yī)院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標

二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)

2感控科對微生物培養(yǎng)結果及時跟蹤檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡落實消毒隔離制度立即將患者轉到單獨房間或同類病人房間并掛隔離標識

4隔離病房不足時考慮進行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當感染者較多時應保護隔離未感染者

5嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時刻關注該病人的治療效果若有需要可向相關人員提請會診

7在實施診療護理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時應當戴手套預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時須把防護用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對于非急診用儀器如血壓計聽診器體溫表輸液架等應專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔架攝片機心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度

10如病人需離開隔離室進行診斷治療都應先電話通知相關科室以便他們做好準備防止感染的擴散在把該病人轉送去其他科室時必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施接收部門的器械設備在病人使用或污染后應進行清潔消毒

11病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒對患者經(jīng)常接觸的物體表面設備設施表面應當每天進行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本每次間隔 24小時培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度

近年來多重耐藥菌MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度

1醫(yī)院感染控制微生物檢驗臨床藥學醫(yī)療護理及臨床科室負責人等多學科共同參與針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀定期召開會議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策采取有效措施預防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測并在聯(lián)席會議上進行通報

3感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無菌技術等的指導檢查與考核并在聯(lián)席會議上對存在的問題進行通報

4臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導監(jiān)督對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進行通報

5各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時總結工作中存在的問題在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及相關文件精神為加強我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應用管理工作小組

一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查 二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用情況排名公示和誡勉談話制度對各臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量使用率和使用強度等情況進行排名對排名情況予以公示對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部門負責人醫(yī)師進行誡勉談話情況嚴重的予以通報

三醫(yī)院組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方醫(yī)囑實施點評并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)

四對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的取消其抗菌藥物處方權

五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權 1抗菌藥物培訓考核不合格的

2未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜超常處方未進行干預且無正當理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格

七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動情節(jié)嚴重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書構成犯罪的依法追究刑事責任 1未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3使用未經(jīng)批準抗菌藥物的

4索取收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

八藥師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動情節(jié)嚴重的依法給子降級撤職開除處分構成犯罪的依法追究刑事責任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規(guī)定違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定未調(diào)劑審核處方醫(yī)囑造成患者嚴重損害的

3未按照本辦法規(guī)定私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定在藥品購銷臨床應用中牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進一步完善管理切實落實疫情防控措施提升