第一篇：醫(yī)院感控制度

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)制定我院醫(yī)院感染控制規(guī)章制度。第一章

醫(yī)院感染管理制度 第一節(jié)

醫(yī)院感染控制制度

一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤20%。

五、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

六、通過院內(nèi)網(wǎng)，監(jiān)測(cè)我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

第二節(jié)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對(duì)各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：

（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入，并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3）對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；

（4）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)；（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

4、每次會(huì)議均有記錄，保存3年。

第三節(jié)

醫(yī)院感染管理科工作制度

一、在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

四、每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。

五、每季度對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。

六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。

八、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

九、對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

十、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。

十一、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

十二、加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

第四節(jié)

醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。

二、按培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。

三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育。

四、對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新；不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。

六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每季對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

第五節(jié)

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

1、各臨床科室感染管理小組必須對(duì)本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率≥50%。

3、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填寫科內(nèi)“醫(yī)院感染病例登記本”。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

6、感染管理科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行一到兩項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

7、感染管理科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

二、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。

2、按照要求對(duì)使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品；應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。

4、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

5、血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房／室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第六節(jié)

醫(yī)院感染病例報(bào)告制度

一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。

二、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

1、發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科初步核實(shí)后于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部，并通報(bào)相關(guān)部門。

2、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局、市疾控中心，同時(shí)報(bào)自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)控中心。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

四、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

五、發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

第七節(jié)

重點(diǎn)科室感染管理監(jiān)管制度

一、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、每季度對(duì)重點(diǎn)科室感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)、分析，提出改進(jìn)措施，將結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。

三、監(jiān)督檢查結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量掛勾。

四、監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的硬件設(shè)施存在的問題向醫(yī)院提出改進(jìn)方案逐步完善和解決。

五、監(jiān)督檢查過程發(fā)現(xiàn)管理不到位，出現(xiàn)的問題，第一次提出改進(jìn)措施，給予指導(dǎo)建議，二次出現(xiàn)的追查責(zé)任人，視情節(jié)扣發(fā)獎(jiǎng)金。

第八節(jié)

多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等，為加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告

1、臨床科室

各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。

2、檢驗(yàn)科

微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，填寫《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告、反饋處置表》，報(bào)告感染管理科，并將檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)登記在“檢驗(yàn)之星”。

3、醫(yī)院感染管理科

每天在院內(nèi)網(wǎng)上查看“檢驗(yàn)之星”（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），接到檢驗(yàn)科報(bào)表后，到臨床科室進(jìn)行調(diào)查、反饋，將報(bào)告表填寫完整，并指導(dǎo)科室做好接觸隔離工作。

4、醫(yī)院感染突發(fā)事件

發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，則按照《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》的要求報(bào)告。

二、控制措施

臨床科室根據(jù)回報(bào)的檢驗(yàn)報(bào)告單結(jié)果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況，感控醫(yī)師和感控護(hù)士（護(hù)士長(zhǎng)）應(yīng)積極配合。

1、應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無關(guān)人員進(jìn)入。

3、進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院手衛(wèi)生制度》

6、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

7、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。

8、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦拭。

9、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該依據(jù)以上方法進(jìn)行清潔消毒。

10、病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

11、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

三、監(jiān)督、處罰

院感科按照檢驗(yàn)科填報(bào)的《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、反饋、處置表》到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，根據(jù)科室的實(shí)際情況填寫該表上相應(yīng)的欄目，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽名。對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，直至解除隔離。

科室不執(zhí)行MDRO控制措施的，由院感科按照《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度》進(jìn)行處罰，沒有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第九節(jié)

手衛(wèi)生管理制度

一、本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。

二、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

三、醫(yī)院為各科室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水和肥皂（或皂液）。

四、重點(diǎn)部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床檢驗(yàn)室必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施（烘手機(jī)）應(yīng)避免造成二次污染。

七、醫(yī)院應(yīng)每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落總數(shù)：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū) 域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/ cm2；Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/ cm2； 且未檢出致病微生物。

八、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

九、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人 身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血 液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

十、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

十一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、ICU 和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部 門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性 致病微生物污染的物品后；

4、直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理其污物 后；

5、需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

十二、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

十三、進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。

第十節(jié)

消毒隔離制度

一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無菌操作必須戴口罩、帽子。

二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌； 無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過２小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。

六、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

七、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

九、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

十一、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終未消毒處理。

十二、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換的衣物。

十三、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾置有明顯標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。

十五、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

十六、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

十七、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

第十一節(jié)

醫(yī)院消毒滅菌管理制度

一、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

二、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

1、耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

2、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。

3、器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

4、選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。

三、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。

四、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。

五、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。

六、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

1、高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。

2、中度危險(xiǎn)物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危險(xiǎn)性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時(shí)，必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

1、對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

2、對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

3、對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

4、對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。

第十二節(jié)

醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度

一、獎(jiǎng)勵(lì) 科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，全年醫(yī)院感染漏報(bào)率＜20﹪，醫(yī)院感染病例24小時(shí)之內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。

2、全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜1.5﹪。

3、監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗(yàn)各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全、合格、有效。

4、積極配合感染管理科開展醫(yī)院感染控制工作。

5、醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。

二、罰則

科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1、醫(yī)院感染病例未能及時(shí)填寫卡片并報(bào)告醫(yī)院感染管理科，全年漏報(bào)率＞20﹪。

2、按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于50﹪。

3、感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時(shí)上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。

第十三節(jié)

醫(yī)院消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

三、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

四、感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。

五、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。

六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。

第十四節(jié)

一次性用品的醫(yī)院感染控制規(guī)章制度 一、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。二、一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

四、保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門。

八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

第十五節(jié)

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染控制制度

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生傳染病職業(yè)暴露及被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)的保護(hù)措施，清創(chuàng)、對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，用肥皂和清水清洗傷口或用洗必泰、碘伏消毒傷口。

2、立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告并明確病原以確立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。確保在第六周、第三個(gè)月、第六個(gè)月、第十二個(gè)月接受跟蹤檢測(cè)。應(yīng)常規(guī)對(duì)毒性的癥狀和表現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取預(yù)防措施，保護(hù)他人，直到跟蹤檢測(cè)全部完成。

3、以文件的形式對(duì)事故進(jìn)行詳細(xì)記錄，其內(nèi)容包括銳器刺傷的名稱、型號(hào)、事故發(fā)生的地點(diǎn)，并分析事故發(fā)生的原因及處理進(jìn)程，跟蹤調(diào)查結(jié)果，詳實(shí)記載。存檔保存。

4、若病原不明確或病原已確診為HIV、HBV、HCV均依據(jù)衛(wèi)生部制定的條例采取預(yù)防措施，若病原是HIV，被刺傷者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)采取措施，若病原是丙肝咨詢專家采取有效措施。

5、被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，乙肝表面抗體陰性者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者注射乙肝疫苗10毫克、5毫克、5毫克(0、1、6間隔)。

第十六節(jié)

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，要求如下：

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

4、凡新來醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技人員，必須檢測(cè)肝功及乙肝五項(xiàng)，化驗(yàn)結(jié)果全部陰性者接種乙肝疫苗。

5、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。

6、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

7、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則

1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）

適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

第二章

重點(diǎn)科室醫(yī)院感染控制制度 第一節(jié) 手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、辦公區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

1、污染區(qū)包括污物存放處，洗刷間。

2、辦公區(qū)包括更衣間、辦公室、值班室。

3、清潔區(qū)包括敷料室、器械室、準(zhǔn)備間等。

4、無菌區(qū)包括手術(shù)間、刷手間、無菌物品儲(chǔ)存間。

二、醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

四、感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明其感染情況，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術(shù)鞋，手術(shù)器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴(yán)密封扎，禁止參觀感染手術(shù)。

五、層流手術(shù)間空氣層流裝置開啟30分鐘后才能使用，手術(shù)結(jié)束后待保潔完成且所有人員離開手術(shù)間后持續(xù)運(yùn)行30分鐘關(guān)閉。

六、回風(fēng)口每日清潔表面；過濾網(wǎng)每周沖洗1～2次。各種過濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時(shí)間的不同設(shè)定清洗或更換自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，接到報(bào)警應(yīng)立即更換或清理相應(yīng)過濾器。初效過濾器應(yīng)每1～2周更換或清理一次，中效過濾器應(yīng)每1～2月更換或清理一次，高效過濾器每1～2年更換一次。

六、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求按照消毒滅菌原則進(jìn)行，手術(shù)室內(nèi)消毒供應(yīng)間的管理按消毒供應(yīng)中心的感染管理原則進(jìn)行，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。

八、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等每24小時(shí)更換一次，墻壁閥門出口、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉機(jī)每次手術(shù)前由麻醉人員負(fù)責(zé)安裝、調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機(jī)表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

十一、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，每日常規(guī)清潔消毒物體表面2次，連臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)對(duì)水平面物體表面清潔，未經(jīng)保潔不能連臺(tái)手術(shù)，手術(shù)造成污染后隨時(shí)用消毒液擦拭物體表面和地面。每周固定衛(wèi)生日。

十三、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十四、手術(shù)室用專用對(duì)接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后隨時(shí)消毒。

十五、損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

十六、每月做手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果存檔備查。

第二節(jié) 麻醉科醫(yī)院感染控制制度

一、麻醉師進(jìn)入手術(shù)間前應(yīng)洗手、更換手術(shù)衣褲、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液刷手并戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)則。

三、麻醉監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、麻醉機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。所有設(shè)備使用一次后，必須按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。

四、清洗前應(yīng)將卡銷打開，有管腔的器械須先將腔內(nèi)通條或蓋子取出。氣管內(nèi)插管最好采用一次性的，否則每次使用后都必須消毒滅菌。

五、麻醉及呼吸器械應(yīng)給予相應(yīng)的消毒與滅菌，耐高溫、濕熱者可用壓力蒸汽滅菌，畏濕怕熱的可采用環(huán)氧乙烷氣體滅菌。滅菌后存放在密閉的無菌物品柜內(nèi)備用。

六、儲(chǔ)氣袋、螺紋管、鼻導(dǎo)管、面罩連接物及喉鏡等，應(yīng)在每次使用后清洗、消毒、干燥，清潔器械柜內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

七、麻醉機(jī)應(yīng)定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機(jī)應(yīng)加用細(xì)菌過濾器，并在使用后立即進(jìn)行麻醉機(jī)消毒。

八、氣管內(nèi)潤(rùn)滑劑應(yīng)分裝在小型滅菌容器內(nèi)。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應(yīng)當(dāng)作污染物廢棄。防止因重復(fù)使用引起交叉感染。

九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。所用藥液則以小瓶包裝為好，用過一次后剩余藥液應(yīng)廢棄。一次性物品應(yīng)拆除外包裝后方可放入手術(shù)間內(nèi)。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人員應(yīng)配合實(shí)施各項(xiàng)必要的隔離技術(shù)。

第三節(jié) ICU、NICU醫(yī)院感染控制制度

一、環(huán)境管理

1、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。各區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，每床床頭應(yīng)配備快速手消毒劑。

2、每天進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)資料存檔備查。

3、地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時(shí)可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%過氧乙酸溶液拖地或噴灑地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各種用品的表面，遇有污染時(shí)，必須采取嚴(yán)格的消毒處理。

二、人員管理

1、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服，換鞋后進(jìn)入ICU，進(jìn)入ICU要做好基本防護(hù)：戴帽子、口罩、洗手，必要時(shí)加穿隔離衣。外出時(shí)應(yīng)換外出服，換外出鞋。患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

3、嚴(yán)格探視管理，特殊情況需要探視時(shí)，限制探視人數(shù)，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時(shí)間不超過30分鐘。

4、工作人員發(fā)生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時(shí)，不應(yīng)接觸重癥患者。

5、盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制入室人員。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

7、工作人員應(yīng)熟練掌握消毒隔離技術(shù)，注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。

8、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴(yán)格消毒隔離措施。

三、物品管理

1、無菌物品放在無菌柜內(nèi)，按照無菌物品管理規(guī)定進(jìn)行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復(fù)使用的物品，使用后按照《供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求進(jìn)行處理。提倡使用一次性醫(yī)療、護(hù)理用品。

4、各種監(jiān)護(hù)儀器表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過的針頭、刀片應(yīng)裝入專用利器盒內(nèi)，同其他醫(yī)療垃圾一樣密閉運(yùn)送、焚燒。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。

7、每個(gè)床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡(jiǎn)易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出后，這些用具必須經(jīng)清洗、消毒后才可給他人使用。

8、呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒，更換時(shí)要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時(shí)應(yīng)避免污染。

9、杜絕多種導(dǎo)管，如動(dòng)靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和吸痰管等共同浸泡在一個(gè)消毒容器中，根據(jù)需要進(jìn)行壓力蒸氣滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌，并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)。

10、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，對(duì)介入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求，并應(yīng)定期進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)。

第四節(jié) 治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

一、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程；

二、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。

三、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。

五、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日至少擦拭兩次，遇污染隨時(shí)消毒。

六、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。

七、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)<500cfu/m3。

八、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

九、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

十、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。

十一、無菌敷料桶開封后有效期為24小時(shí)。

十二、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過2小時(shí)。開啟的無菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。

十三、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。

十四、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

十五、碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。

第五節(jié)

換藥室、處置室醫(yī)院感染控制制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。三、一次性使用無菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。

四、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換。

六、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。

七、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

八、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。

九、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。

十、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。

十二、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。

第六節(jié)

針灸科醫(yī)院感染控制制度 一、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。

二、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。

三、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時(shí)更換一次，并注明啟用日期和時(shí)間。

六、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時(shí)，做好有效濃度的監(jiān)測(cè)并做好記錄。

第七節(jié) 病房醫(yī)院感染控制制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下科內(nèi)感染管理小組主持開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每月至少一次，有記錄。

四、科內(nèi)感染管理小組針對(duì)本科室存在的感染管理相關(guān)問題，每季度至少召開一會(huì)議，提出改進(jìn)措施并有記錄。

五、病區(qū)保持環(huán)境整潔，無肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。

六、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，每日兩次，遇污染時(shí)即刻消毒。治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干備用。

七、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人調(diào)床、出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１－２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來衣物。

九、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

十、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、彎盤、治療碗、霧化吸入器等用后應(yīng)立即消毒處理。

十二、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人使用的吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等，每24小時(shí)更換一次；墻壁閥門處、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外線燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十五、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十六、醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》進(jìn)行分類收集，由后勤統(tǒng)一進(jìn)行處理。

第八節(jié) 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度

一、物品回收、分類

（一）工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等

（二）按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進(jìn)行回收，用具每日清潔、消毒后備用。

（三）分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺(tái)上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好個(gè)人防護(hù)，戴防護(hù)手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套戴帽子及穿防護(hù)鞋。

2．在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對(duì)于可拆卸的器械盡量拆開再?zèng)_洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境。

4．刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸。

5．清洗劑應(yīng)選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時(shí)操作人員的視線被擋住。

6．手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。

（二）清洗機(jī)清洗

分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流。

（三）超聲波清洗：主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。

三、器械質(zhì)量檢查

（一）目測(cè)

（二）每月至少隨機(jī)抽查 3-5 個(gè)待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗。

（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。

四、器械的包裝

（一）包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

（二）盤、盆、碗類物品，應(yīng)單個(gè)包裝，包裝時(shí)應(yīng)打開蓋子，多個(gè)包裝時(shí)，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個(gè)方向；摞放時(shí)，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關(guān)應(yīng)打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。

（四）器械包的重量不得超過 7 公斤，敷料包重量不超過 5 公斤。脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡。

（六）滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號(hào)、查對(duì)人或代號(hào)。

五、物品裝載

（一）各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，自動(dòng)啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器皿物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開口應(yīng)一致，以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離（≥2.5cm），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水。

（二）盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時(shí)，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時(shí)間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。

（三）裝載時(shí)消毒員記錄滅菌時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。

六、無菌物品的卸載

（一）卸載時(shí)，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品應(yīng)放置于無菌物品儲(chǔ)存區(qū)，遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口處冷卻。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺(tái)面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。

（二）關(guān)閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學(xué)指示膠帶變S***Q況、未達(dá)到或有疑問時(shí)，應(yīng)重新滅菌。

（三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗。

（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。

七、滅菌物品的儲(chǔ)存管理

（一）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。

（二）所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符合要求才能進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲(chǔ)存。

（三）滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面 20-25cm，離開花板50cm，離墻5cm處儲(chǔ)存。

（四）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在 20-24℃，相對(duì)濕度應(yīng)70%。

（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期。

（六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 20-24℃、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14天；未達(dá)到溫濕度要求為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為 1 個(gè)月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無菌物品有效期宜為 6個(gè)月。

（七）一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；入庫(kù)時(shí)檢查并應(yīng)記錄入庫(kù)日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。

（八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

八、滅菌物品的發(fā)放

根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運(yùn)送車或容器或加防塵罩進(jìn)行發(fā)放，并作好發(fā)放時(shí)的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容，發(fā)放滅菌物品時(shí)應(yīng)注意：

（一）發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變S***Q況，有效期或是否濕包。有疑問時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。

（二）發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時(shí)消毒干燥后備用。

（三）從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。

九、監(jiān)測(cè)

（一）壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測(cè)

1、物理監(jiān)測(cè)（工藝監(jiān)測(cè)）：每鍋進(jìn)行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時(shí)間等，應(yīng)記錄臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè) ：（1）化學(xué)指示膠帶；（2）化學(xué)指示卡；（3）B-D試驗(yàn)。

3、生物監(jiān)測(cè) ：每周監(jiān)測(cè)1 次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對(duì)滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

（二）環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測(cè)。

2、每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測(cè)，采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372）對(duì)環(huán)氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

（三）過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè) ：生物監(jiān)測(cè)每周至少1次。

第九節(jié) 分娩室醫(yī)院感染控制制度

一、清潔處理與消毒

1、工作人員入產(chǎn)房應(yīng)衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。

3、產(chǎn)房分區(qū)明確，并有明顯標(biāo)識(shí)。

4、產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅(jiān)持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進(jìn)行空氣消毒。

6、每周大掃除，刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機(jī)消毒空氣。

7、每月對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)1次，并有記錄。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。

二、醫(yī)療用品的消毒及無菌技術(shù)

1、無菌產(chǎn)包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料一經(jīng)開封，24小時(shí)內(nèi)有效。

2、無菌持物鉗干式保存，4小時(shí)更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區(qū)。

3、嬰兒臍帶結(jié)扎線需壓力蒸汽滅菌。

4、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應(yīng)用。

5、一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。

(三)隔離分娩室

1、肝功能異?；蚧几鞣N感染性疾病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應(yīng)中心要求處置。

2、各種注射用品、敷料、胎盤及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關(guān)閉門窗空氣消毒機(jī)消毒。

第十節(jié) 母嬰同室的醫(yī)院感染控制制度

一、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、母嬰一方有感染性疾病時(shí),患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。

三、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

五、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

六、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔及室內(nèi)通風(fēng)良好。

八、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

九、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時(shí)按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報(bào)，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。第十一節(jié)

高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度

一、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進(jìn)入。

二、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。

三、工作人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。

四、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持桌面、窗臺(tái)、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、動(dòng)態(tài)消毒機(jī)對(duì)空氣進(jìn)行消毒。

五、新生兒出院后對(duì)床單元終末消毒的。

六、空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)每月一次。

七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進(jìn)入母嬰同室與高危新生兒室。

八、產(chǎn)婦為乙肝表面抗原陽(yáng)性，新生兒進(jìn)入病室應(yīng)進(jìn)行床旁隔離，洗澡護(hù)理使用單獨(dú)操作臺(tái)。

九、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后徹底消毒，水槽每日更換無菌水。

十、嬰兒粉、眼藥水等單獨(dú)使用，一嬰一份。

十一、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌。

十二、其他消毒隔離制度同病房和治療室。第十二節(jié) 血透室醫(yī)院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設(shè)置。

二、人員管理

（一）醫(yī)護(hù)人員的管理

1、工作人員進(jìn)入血液凈化室時(shí)應(yīng)穿工作服、工作鞋、操作時(shí)戴口罩、戴帽子。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。

4、每年對(duì)工作人員進(jìn)行HBV、HVC、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。

5、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識(shí)。

（二）患者的管理

1．患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進(jìn)入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。

2．在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行乙肝和丙肝病毒標(biāo)志物的檢查，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。

3、乙肝患者透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，丙肝及急診患者應(yīng)專機(jī)透析。

4、．對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)分析原因，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理

（一）環(huán)境管理

1、保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，限制流動(dòng)人員，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。

2、透析室地面、桌面、透析機(jī)表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時(shí)用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。

（二）透析設(shè)備的使用管理

1、加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

2、每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求進(jìn)行清洗消毒。

3、每月對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)透析液內(nèi)毒素進(jìn)行檢測(cè)。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)程》合理復(fù)用；急診透析患者、HBV、HIV陽(yáng)性患者使用的透析器不可復(fù)用。

（三）水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒

1、水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)。在細(xì)菌超過 50CFU/ml或內(nèi)毒素超過 1EU/ml 應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。

2、根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。

（1）沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。（2）水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，建議至少每6月進(jìn)行一次。

第十三節(jié) 腔鏡室醫(yī)院感染控制制度

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒處理。每天空氣消毒，每月空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，保存記錄。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員通過院內(nèi)培訓(xùn)、自學(xué)等方式進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

四、內(nèi)鏡選擇消毒、滅菌方法的原則：進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

六、內(nèi)鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗→放水槽中清洗→測(cè)漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡時(shí)間按規(guī)范要求）→無菌水沖洗→抽吸鏡內(nèi)無菌液方可用于下一個(gè)檢查者。

七、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛浸泡時(shí)間：①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；③結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時(shí)。

八、2%戊二醛溶液每周更換一次，每日用試紙監(jiān)測(cè)，如濃度不達(dá)標(biāo),隨時(shí)更換

九、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。

十、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十一、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HCV、HIV等檢查。

十二、HBsAg陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。

第十四節(jié) 導(dǎo)管室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。

二、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施，肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，可用風(fēng)干機(jī)、一次性紙巾等擦干雙手。

三、工作人員應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進(jìn)行手的清洗和消毒。須按標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手，時(shí)間不少于15秒鐘，流動(dòng)水洗凈；可用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

四、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)針對(duì)污染源用適當(dāng)濃度含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

五、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，和無菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，反復(fù)使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)并有記錄。

六、嚴(yán)格限制診療室內(nèi)人員數(shù)量，避免交叉感染。

七、隔離病人診療通知單上應(yīng)注明感染情況，按相應(yīng)隔離要求管理，診療室嚴(yán)格終末消毒。

八、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

十、國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。

1、導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。

2、用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

7、傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，銳利物須置黃色防穿刺容器內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

十二、成立醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨(dú)出入口。

二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備。

五、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應(yīng)每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；腸道門診設(shè)專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對(duì)應(yīng)的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。

十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。

第十六節(jié) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲(chǔ)藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗(yàn)室、臨床微生物檢驗(yàn)室、臨床免疫檢驗(yàn)室等。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或一次性紙巾，可通過配備快速手消毒劑。

二、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

三、對(duì)于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

四、具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。

五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

六、若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時(shí)，必須用消毒液擦拭。

七、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。

八、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。

十一、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

十二、嚴(yán)格遵守有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關(guān)法規(guī)制度進(jìn)行管理。需要存貯的標(biāo)本嚴(yán)格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。

十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第十七節(jié) 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保其真正得以落實(shí)。

二、定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識(shí)，如流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。

三、對(duì)科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

四、對(duì)病人進(jìn)行傳染病甄別，并采取及時(shí)、正確的救治措施。

五、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季帧⒎謪^(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識(shí)與標(biāo)志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。

六、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)感染性疾病科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒；必要時(shí)戴手套。感染性疾病科工作人員應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。

七、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。

八、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》指定專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?。必要時(shí)，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。對(duì)排除傳染病的要及時(shí)修正報(bào)告。

九、與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配合，開展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。

十、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。

第十八節(jié) 病理科的醫(yī)院感染控制制度

一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，檢查標(biāo)本時(shí)不得觸摸檢查臺(tái)以外的器具。

二、標(biāo)本、病理單應(yīng)分開放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。

三、使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應(yīng)高壓蒸汽滅菌。

四、各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無害化處理。丟棄的病理標(biāo)本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。

五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺(tái)、桌面等物體表面。

六、病人的病理報(bào)告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時(shí)報(bào)感染管理科。

第十九節(jié) 血庫(kù)的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施，肥皂保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或紙巾。應(yīng)配備快速手消毒劑。

三、進(jìn)入血庫(kù)的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

四、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

五、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。

六、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗，一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理應(yīng)按《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。

七、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

八、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

十、工作人員嚴(yán)格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理并報(bào)告。

十一、醫(yī)療廢棄物品應(yīng)分類處理，按《醫(yī)療廢物安全處置制度》的有關(guān)要求處理。

十二、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第二十節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室內(nèi)清潔，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的消毒、清潔，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。消毒效果定期監(jiān)測(cè)記錄。

三、工作人員工作中嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則” 應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進(jìn)行手的清洗和消毒，對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡，穿防護(hù)服。每治療一個(gè)病人應(yīng)更換一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學(xué)消毒、滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定并記錄。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、牙科綜合治療臺(tái)及配套設(shè)施每日清潔、消毒，遇污染及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的消毒、清潔。

九、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

十、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

十一、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時(shí)按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報(bào)，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

十二、口腔科應(yīng)依據(jù)本制度和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求制定口腔科內(nèi)各科室的相應(yīng)醫(yī)院感染管理制度。

十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第二十一節(jié) 餐飲室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處應(yīng)設(shè)流動(dòng)洗手裝置。

二、廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在取得相關(guān)的衛(wèi)生許可證后方可經(jīng)營(yíng)。

三、醫(yī)院非餐飲室的人員不得穿著工作服進(jìn)入餐飲室，餐飲室應(yīng)有專人監(jiān)督。

四、需要隔離的病人應(yīng)到隔離餐室就餐，隔離餐室應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生設(shè)施和獨(dú)立通道。隔離病人用過的餐飲具應(yīng)按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應(yīng)按不同的隔離要求進(jìn)行消毒。污物按感染性廢物處理。

五、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加感染控制知識(shí)培訓(xùn)。

第二十二節(jié) 被服室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為污染區(qū),壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。

二、指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)輸。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、被血液、體液污染的衣物應(yīng)及傳染病病人污染的衣物，單獨(dú)封閉運(yùn)輸。運(yùn)輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。

四、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

五、工作人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴(yán)格按洗手指征洗手。

六、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)。

第三章

傳染病管理制度 第一節(jié)

傳染病疫情管理制度

一、凡是中華人民共和國(guó)傳染病防治法中規(guī)定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報(bào)告卡片,報(bào)卡率和報(bào)卡及時(shí)率達(dá)100%.二、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，立即報(bào)感染管理科，感染管理科必須在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告市疾控中心和市衛(wèi)生局。

三、專職疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)審卡、登記，統(tǒng)計(jì)分析，按規(guī)定時(shí)限網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

四、責(zé)任疫情報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)傳染病都應(yīng)按規(guī)定時(shí)間填寫正規(guī)的傳染病報(bào)告卡片。

五、感染管理科專職疫情報(bào)告員每天通過內(nèi)網(wǎng)自查門診就診登記、病人出入院登記、在院病人診斷以及不定期與各門診和輔佐科室溝通等途徑發(fā)現(xiàn)傳染病例，及時(shí)檢查首診醫(yī)生是否按規(guī)定報(bào)告，減少遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

六、發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)、遲報(bào)、項(xiàng)目不齊全、地址不詳?shù)瓤ㄆ俗尳?jīng)治醫(yī)生補(bǔ)報(bào)外，酌情扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

七、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院各級(jí)各類人員傳染病防治知識(shí)和報(bào)告制度的培訓(xùn)。

八、感染管理科定期對(duì)全院的疫情管理情況進(jìn)行總結(jié)分析，定期向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院疫情管理委員會(huì)匯報(bào)，及時(shí)解決存在問題，提出改進(jìn)措施。

九、傳染病暴發(fā)流行時(shí)，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)當(dāng)以最快的通訊方式向市疾控中心報(bào)告。

十、發(fā)現(xiàn)傳染病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診，并按規(guī)定要求對(duì)病人污染的環(huán)境和物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。

第二節(jié) 傳染病預(yù)檢分診制度

一、門診部具體負(fù)責(zé)本院門診病人傳染病的分診工作，并對(duì)傳染病預(yù)檢、分診工作進(jìn)行組織管理。傳染病門診應(yīng)當(dāng)標(biāo)識(shí)明確，相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。

二、各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當(dāng)注意詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對(duì)來診的病人進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至傳染病門診就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。

三、各科室根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢(shì)做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。

四、在接到衛(wèi)生部和省、自治區(qū)、直轄市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息后，或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時(shí)，設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

五、對(duì)呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，按照規(guī)定對(duì)病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施。

六、不具備某種傳染病救治能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、轉(zhuǎn)診傳染病病人或疑似傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定使用專用車輛。

八、傳染病門診工作人員應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，按照規(guī)范嚴(yán)格消毒，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定處理醫(yī)療廢物。從事傳染病預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

九、感染管理科應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)以及傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、預(yù)防、職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等內(nèi)容。

附件: 傳染性疾病病人就診流程 來院病人及陪同人員 預(yù)檢分診處測(cè)體溫

非發(fā)熱、非傳染性疾病病人

發(fā)熱病人、傳染性疾病病人（給呼吸道感染病人發(fā)放口罩、檢查X線）

普通門診就診

傳染病門診醫(yī)生進(jìn)行排查

排除傳染病的病人

醫(yī)學(xué)留觀病人

確診或疑似傳染病的病人

留在醫(yī)院指定地點(diǎn)

定點(diǎn)醫(yī)院

解除觀察

疑似或確診傳染病的病人

回家

轉(zhuǎn)至其他病房留院繼續(xù)治療

第三節(jié)

傳染病培訓(xùn)制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》制定我院傳染病報(bào)告培訓(xùn)制度

一、感染管理科定期對(duì)全院人員進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

二、制定培訓(xùn)計(jì)劃：每年對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員至少培訓(xùn)一次。

三、培訓(xùn)方式：可采取分級(jí)培訓(xùn)：感染管理科——各科感染監(jiān)測(cè)醫(yī)生——各科室醫(yī)務(wù)人員；感染管理科——各科感染監(jiān)測(cè)護(hù)士——各科室醫(yī)務(wù)人員。

四、培訓(xùn)材料由感染管理科根據(jù)本年度傳染病的流行情況及本地區(qū)衛(wèi)生行政部門的指示，提供相應(yīng)的培訓(xùn)資料。

五、新上崗人員在崗前培訓(xùn)時(shí)必須進(jìn)行《傳染病防治法》及傳染病報(bào)告相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

六、考核：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)全院人員進(jìn)行年終考核（答卷），不合格者需補(bǔ)考至合格為止。

第四節(jié)

傳染病報(bào)告制度

一、凡是中華人民共和國(guó)傳染病防治法中規(guī)定的傳染病，在門診確診或疑似的病例人一律書寫病志并填寫傳染病報(bào)告卡片,報(bào)卡率和報(bào)卡及時(shí)率達(dá)100%.二、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，立即報(bào)告感染管理科，感染管理科向報(bào)告疫情領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，確認(rèn)后于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式向市疾控中心報(bào)告。

三、感染管理科有專職疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)收卡登記，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

四、責(zé)任疫情報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)傳染病都應(yīng)按規(guī)定時(shí)間填寫正規(guī)的傳染病報(bào)告卡片，感染管理科專職疫情報(bào)告員每天檢查收集卡片，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)、不合格的卡片進(jìn)行登記，及時(shí)處理。

五、感染管理科定期到各科室核對(duì)疫情報(bào)告情況，同時(shí)每月要進(jìn)行自查發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)遲報(bào)、項(xiàng)目不齊全地址不詳?shù)瓤ㄆ?，除了讓?jīng)治醫(yī)生補(bǔ)報(bào)外，視情況根據(jù)傳染病獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處理。

六、感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院各級(jí)各類人員傳染病防治知識(shí)和報(bào)告知識(shí)的培訓(xùn)，通過答卷組織講課和隨機(jī)提問。

七、感染管理科定期對(duì)全院的疫情管理情況進(jìn)行總結(jié)分析，定期向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院疫情管理委員會(huì)匯報(bào)，及時(shí)解決存在問題，提出改進(jìn)措施。

八、傳染病暴發(fā)流行時(shí)，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)當(dāng)以最快的通訊方式向市疾控中心報(bào)告疫情。

第五節(jié)

傳染病病例登記制度

一、門診日志登記：各科門診醫(yī)生做好門診就診病人登記工作，項(xiàng)目填寫齊全。對(duì)于疑似傳染病的病例地址要登記到居委會(huì)或村民組。

二、出入院病例登記：各科室及時(shí)對(duì)本科室的出入院病人進(jìn)行登記，項(xiàng)目填寫齊全。

三、臨床科室、門(急)診、檢驗(yàn)科、放射科等，對(duì)傳染病病例，要詳細(xì)記錄就診病人的基本情況，項(xiàng)目填寫齊全，書寫規(guī)范，14歲以下兒童必須注明家長(zhǎng)姓名。

四、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)與傳染病有關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果，住院病人應(yīng)將化驗(yàn)結(jié)果返回主管醫(yī)生處，門診病人，將化驗(yàn)結(jié)果送到肝腸門診，以便對(duì)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例進(jìn)行診斷、報(bào)告、登記、轉(zhuǎn)診。

五、放射科發(fā)現(xiàn)與傳染病有關(guān)的檢查結(jié)果，住院病例應(yīng)將檢查結(jié)果及時(shí)返回主管醫(yī)生處，對(duì)于門診病人應(yīng)詳細(xì)登記病人信息，并將結(jié)果通知首診醫(yī)生，以便對(duì)發(fā)現(xiàn)的傳染病及時(shí)進(jìn)行診斷、報(bào)告、登記、轉(zhuǎn)診。

六、感染管理科應(yīng)建立全院傳染病登記本，對(duì)各科室報(bào)告的傳染病病例信息，詳細(xì)登記，并定期進(jìn)行匯總分析。

七、不具備傳染病診療條件的科室，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時(shí)，要認(rèn)真、詳細(xì)地做好登記，及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡并轉(zhuǎn)到本地傳染病專科醫(yī)院。

第六節(jié)

傳染病漏報(bào)檢查制度

為了加強(qiáng)傳染病疫情管理，杜絕漏報(bào)，遲報(bào)現(xiàn)象發(fā)生，制定本制度。

一、門診醫(yī)生要認(rèn)真填寫門診日志，住院部各科室要認(rèn)真填寫病人出入院登記。

二、各科室必須建立傳染病報(bào)告登記本，根據(jù)疫情報(bào)告時(shí)限及時(shí)填卡上報(bào)，各科室主任負(fù)責(zé)本科室的自查管理工作。

三、感染管理科負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告的督導(dǎo)檢查工作。

四、感染管理科必須根據(jù)規(guī)范要求及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并負(fù)責(zé)檢查傳染病報(bào)告，落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋、責(zé)令改正。

五、感染管理科對(duì)檢查情況每季度匯總一次，年終進(jìn)行全面檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)者根據(jù)規(guī)定給予處罰。

第七節(jié)

傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度

為了有效預(yù)防、控制和消除傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播與流行，保障工作人員和就診患者的健康，促進(jìn)傳染病的疫情報(bào)告管理，特制定本制度。

一、按照醫(yī)院、科室、責(zé)任人三級(jí)管理制度落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

二、對(duì)發(fā)現(xiàn)傳染病未能及時(shí)填卡上報(bào)或漏報(bào)者根據(jù)情節(jié)，給予罰款處理，并將此資金做為先進(jìn)科室和個(gè)人的年終獎(jiǎng)勵(lì)。

1、凡漏報(bào)、遲報(bào)，未造成傳染病疫情播散、暴發(fā)、流行者給予50元處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，造成疫情播散，根據(jù)傳染病防治法規(guī)定處理?？剖抑魅呜?fù)連帶責(zé)任。

2、對(duì)一個(gè)月內(nèi)累計(jì)漏報(bào)、遲報(bào)超過3例者，扣除責(zé)任人當(dāng)月工資、科室主任負(fù)連帶責(zé)任。

三、根據(jù)傳染病報(bào)告及管理情況，年終評(píng)選先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。

四、凡違反《傳染病防治法》規(guī)定，未能及時(shí)上報(bào)傳染病疫情，造成傳染病暴發(fā)、流行且后果嚴(yán)重者，根據(jù)《傳染病防治法》規(guī)定處理。

第八節(jié)

傳染病疫情自查制度

一、傳染病疫情報(bào)告工作的督查由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)。

二、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，在搶救處置患者的同時(shí)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范填寫“傳染病報(bào)告卡”。

三、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時(shí)，要立即電話報(bào)告預(yù)防保健科。

四、預(yù)防保健科疫情管理人員每日檢查門診就診登記、檢驗(yàn)科登記，發(fā)現(xiàn)傳染病病例及時(shí)與責(zé)任報(bào)告人聯(lián)系，以防漏報(bào)一。

五、疫情管理人員須將傳染病報(bào)告卡進(jìn)行登記、匯總定期報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

六、預(yù)防保健科除自查傳染病漏報(bào)外，配合市疾控中心進(jìn)行漏報(bào)抽查。并將檢查結(jié)果報(bào)主管院長(zhǎng)，必要時(shí)通報(bào)全院。

七、疫情管理人員應(yīng)定期開展傳染病漏報(bào)、遲報(bào)檢查。

八、感染管理科根據(jù)各科的漏報(bào)和傳染病報(bào)告卡，以及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問題，按傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度進(jìn)行處置。

第四章

醫(yī)療廢物管理制度

第一節(jié) 醫(yī)療廢物相關(guān)人員防護(hù)制度

一、相關(guān)工作人員在醫(yī)療廢物處理工作中必須做到標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

二、根據(jù)接觸醫(yī)療廢物種類及危險(xiǎn)程度，采取有效的分級(jí)防護(hù)措施。

三、從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處置等工作的人員和管理人員應(yīng)配備必要的防護(hù)用品，并進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)的考試考核。

四、工作人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)進(jìn)行免疫接種。

五、工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告感染管理科，采取相應(yīng)的處理措施，并由感染管理科登記備案。感染管理科處理后要分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)減少事故的發(fā)生。

六、醫(yī)療廢物收送人員的防護(hù)：

1、工作時(shí)，穿工作服→戴工作帽→戴防護(hù)口罩→戴乳膠手套→穿防水膠鞋；

2、工作完成后，脫手套→洗手→脫口罩→脫帽子→脫膠鞋→脫工作服→洗臉或淋浴。

七、未遵守本制度做好防護(hù)的，限期改正，多次檢查不合格的，依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》給予警告甚至罰款處理。

第二節(jié) 醫(yī)療廢物安全處置制度

一、為有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和有關(guān)法律和規(guī)范性文件的規(guī)定制定本制度。

二、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的有關(guān)科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理，并應(yīng)當(dāng)按照以下要求，及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物：

1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。病理性廢物，冰箱低溫、防腐暫存。

4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。

6、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。

7、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

8、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

三、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)及暫時(shí)貯存地點(diǎn)必須有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。

四、醫(yī)療廢物收集暫存時(shí)要做到以下幾點(diǎn)：

1、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

2、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)。

4、工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。

五、醫(yī)療廢物的運(yùn)送工作要符合以下要求：

1、運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間和路線運(yùn)送至醫(yī)院指定的暫時(shí)貯存地點(diǎn)。

2、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

3、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

4、運(yùn)送醫(yī)療廢物的專用運(yùn)送工具應(yīng)當(dāng)防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔。運(yùn)送人員每次使用前要注意檢查用具是否符合要求，及維護(hù)及時(shí)送修。

5、每天運(yùn)送工作結(jié)束后及送修前，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。

6、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒處理。

六、醫(yī)療廢物的收集、交接、運(yùn)送過程中要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理有關(guān)人員防護(hù)制度》、《危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單管理制度》、《醫(yī)療廢物處理登記制度》。

七、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)達(dá)到以下要求：

1、遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)和生活垃圾存放場(chǎng)所，方便醫(yī)療廢物運(yùn)送人員及運(yùn)送工具、車輛的出入。

2、有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)兼職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。

3、有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施。

4、防止?jié)B漏和雨水沖刷。

5、易于清潔和消毒。

6、避免陽(yáng)光直射。

7、有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識(shí)。

8、病理性廢物，冰箱低溫、防腐貯存。

八、醫(yī)院產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及有關(guān)環(huán)保法律法規(guī)的規(guī)定嚴(yán)格消毒及無害化處理；達(dá)標(biāo)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

九、發(fā)生下列情況之一，有關(guān)責(zé)任人、有關(guān)廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員、傳染病責(zé)任疫情報(bào)告人、科室感染管理小組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。感染管理科根據(jù)有關(guān)規(guī)定及時(shí)限向政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告，并同時(shí)采取相應(yīng)緊急處理措施，處理工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。

1、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故。

2、因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援的重大事故。

3、因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播事故，或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)。

以上情況屬于醫(yī)院感染爆發(fā)、重大傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的按相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案規(guī)定處理。

第三節(jié) 醫(yī)療廢物處理登記制度

一、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室應(yīng)有醫(yī)療廢物登記表，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

二、科內(nèi)醫(yī)療廢物分類收集責(zé)任人與專職廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員移交醫(yī)療廢物后雙方應(yīng)及時(shí)填寫赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院垃圾處理登記表，要求做到字跡清楚并簽全名。

三、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院垃圾處理登記表

（一）用于科內(nèi)醫(yī)療廢物分類收集責(zé)任人與廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員間移交時(shí)填寫；赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院垃圾處理登記表

（二）用于廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員間及廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員同院外接收單位間移交時(shí)填寫。

四、感染管理科派專人定期對(duì)醫(yī)療廢物登記表內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查，并不定期抽查。

五、醫(yī)療廢物登記表保存3年。

六、未遵守本制度做好登記的，限期改正，多次檢查不合格的，給予警告甚至罰款處罰。第四節(jié) 醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)制度

一、為提高全體工作人員對(duì)醫(yī)療廢物管理工作的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院對(duì)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。

二、感染管理科負(fù)責(zé)制定計(jì)劃組織有關(guān)科室人員的培訓(xùn)工作。

三、培訓(xùn)內(nèi)容及達(dá)到的效果如下：

1、掌握國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項(xiàng)工作要求。

2、掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的正確方法和操作程序。

3、掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。

4、掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。

5、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時(shí)的緊急處理措施。

四、醫(yī)院每季度集中培訓(xùn)不少于2學(xué)時(shí)。全年集中召集有關(guān)人員考試一次。對(duì)新出臺(tái)的法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件及時(shí)學(xué)習(xí)，并不定期發(fā)放學(xué)習(xí)材料。

五、醫(yī)院派相關(guān)專業(yè)人員積極參加行政主管部門和權(quán)威機(jī)構(gòu)主辦的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。第五節(jié) 醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度

一、為了做到對(duì)我院醫(yī)療廢物的有效管理，明確各部門人員的職責(zé)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》，制定本制度。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)具體工作實(shí)施監(jiān)督，負(fù)責(zé)制定計(jì)劃組織有關(guān)的培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)及時(shí)處理和分析醫(yī)療廢物管理中的問題。

三、感染管理科制定《醫(yī)療廢物安全處置制度》、《醫(yī)療廢物處理意外事故應(yīng)急方案》、《醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)制度》《醫(yī)療廢物管理有關(guān)人員防護(hù)制度》、《醫(yī)療廢物處理登記制度》等制度。報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

四、發(fā)生下列情況之一，有關(guān)責(zé)任人、有關(guān)廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員、傳染病責(zé)任疫情報(bào)告人、科室感染管理小組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。感染管理科根據(jù)有關(guān)規(guī)定及時(shí)限向政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門報(bào)告，并同時(shí)采取相應(yīng)緊急處理措施。

1、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故。

2、因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對(duì)致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援的重大事故。

3、因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播事故，或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)。

五、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的有關(guān)科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》要求將醫(yī)療廢物置于黃色垃圾袋中，其中損傷性廢物應(yīng)置于利器盒中，放射性廢物應(yīng)置于紅色垃圾袋中。包裝或容器應(yīng)無破損、滲漏和其它缺陷。放入包裝物或者容器內(nèi)的廢物不得取出。

六、各科當(dāng)班護(hù)理人員或指定專人負(fù)責(zé)本科室內(nèi)醫(yī)療廢物的分類收集暫存，同醫(yī)院內(nèi)專職廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員按《醫(yī)療廢物處理登記制度》規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物的交接工作。

七、醫(yī)院設(shè)專職廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員，人員由總務(wù)科管理。感染管理科派專人每周兩次對(duì)醫(yī)療廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，并不定期抽查。

八、醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)，設(shè)施、設(shè)備，總務(wù)科及藥械科負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理所需設(shè)施設(shè)備、消殺藥械的保障供應(yīng)工作。

九、專職廢物收集運(yùn)轉(zhuǎn)人員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)，設(shè)施、設(shè)備及被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域的清潔和消毒工作。

十、禁止醫(yī)院內(nèi)工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

十一、工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。

十二、醫(yī)院內(nèi)有關(guān)科室及人員，未遵守本制度履行相應(yīng)職責(zé)的，按醫(yī)院內(nèi)部管理制度扣質(zhì)量分與科室收入掛鉤，多次檢查不合格的科室限期改正，給予警告至罰款處理。附件 ：醫(yī) 療 廢 物 分 類 目 錄

類 別

特

征

常見組分或者廢物名稱

感 染 性 廢

物

攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。

1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

--—棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料;——一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械;--—廢棄的被服;——其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。

4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5、廢棄的血液、血清。

6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。病 理 性 廢

物

診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。

1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。

2、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。

3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損 傷 性 廢

物

能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。

1、醫(yī)用針頭、縫合針。

2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥 物 性 廢

物

過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。

1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

——致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制劑。

3、廢棄的疫苗、血液制品等。

化 學(xué) 性 廢

物

具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。

1、醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。

2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。

3、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。說明：

1.一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活用品。

2.一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護(hù)理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護(hù)理用品。3.一次性醫(yī)療器械指《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件所規(guī)定的用于人體的一次性儀器、設(shè)備、器具、材料等物品。

4.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二篇：醫(yī)院感控制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。

3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭?、漏?bào)率。

4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

7、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。

9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

五、抗生素應(yīng)用管理制度

1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。

4、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。

10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

3、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購(gòu)的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。

4、在采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。

5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。

7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。

4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測(cè)：工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。

3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測(cè)：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅(jiān)持日常監(jiān)測(cè)，并做好詳細(xì)記錄，（3）每3-6個(gè)月對(duì)照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次（強(qiáng)度高于90uW/c㎡，6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；（4）對(duì)合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料做到月匯總，季分析，總結(jié)評(píng)價(jià)。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓； B.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； C.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； G．必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

9-05-11 回答

醫(yī)院感染管理知識(shí)點(diǎn)（應(yīng)知應(yīng)會(huì)）

★

《醫(yī)院感染管理辦法》是衛(wèi)生部頒布的第48號(hào)令，2006年9月1日實(shí)施?！?/p>

醫(yī)院感染——指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

★

醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)——易感人群、感染源、傳播途徑。

★

醫(yī)院感染爆發(fā)——指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

★

消毒——指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物?！?/p>

滅菌——指殺滅或者消除傳播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子。

★

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——是認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護(hù)措施?！?/p>

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防護(hù)眼罩或面罩、穿防護(hù)服。⑶

及時(shí)清洗污染的醫(yī)療器械及設(shè)備。⑷

防止利器傷。

★

醫(yī)務(wù)人員需要洗手指征 ⑴

直接接觸病人前后。

⑵

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見污染或被病人的血液、體液污染后。⑶

接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。⑷

無菌操作前后。

⑸

處理清潔或無菌物品之前。⑹

處理污染物品后。

⑺

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑻

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后。⑼

接觸傷口前后。⑽

護(hù)理特殊易感人前后。

★

針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

★

按照《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范： ⑴ 進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。⑵

接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。⑶

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。⑷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。⑸

一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

★

醫(yī)療廢物——是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。

★

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物?！?/p>

醫(yī)療廢物的分類收集要求：

★

⑴

黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾。

★

⑵

損傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）。★

⑶

要求垃圾袋堅(jiān)韌耐用，不漏水?！?/p>

⑷

所有廢棄物都應(yīng)丟棄或放入標(biāo)有相應(yīng)顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時(shí)有專人負(fù)責(zé)封袋運(yùn)送。

★

外科換藥的一些建議與要求： ⑴

操作前后洗手，操作時(shí)戴口罩、帽子。

⑵

根據(jù)傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶

揭下的傷口敷料不放在地上。

⑷

換藥完畢后自己處理醫(yī)療廢物，不要吩咐家屬或護(hù)工處理。⑸

先換無菌傷口，后換感染傷口。

第三篇：醫(yī)院院感制度

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開會(huì)議主要是增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性、有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。

(二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參加。

(三)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)

1.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2.對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。3.考核醫(yī)院感染管理辦公室的工作。

4.遇到緊急問題及突發(fā)事件時(shí)，隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。(四)會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議議事效率。

(五)每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫(yī)院感染管理辦公室工作制度

(一)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。(二)負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施,負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展一些前瞻性調(diào)查、收集資料、分析評(píng)估、分類匯總。

(四)每半年對(duì)全院紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。(五)每年對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核。

(六)經(jīng)常深入科室，了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

(七)加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報(bào)工作。

(八)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。

(九)有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

(十)定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

(十一)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染在職教育計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平。

(十二)協(xié)助科室逐步落實(shí)抗生素的管理措施。

(十三)監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站工作，有效管理醫(yī)療廢物，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。

醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度

(一)醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)建立適當(dāng)?shù)臏贤ㄟ^程，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞內(nèi)部有關(guān)信息，確保對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進(jìn)行溝通。

(二)醫(yī)院感染管理辦公室主任應(yīng)策劃建立本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量目標(biāo)，規(guī)定工作人員的職責(zé)和權(quán)限。

(三)全院溝通的實(shí)現(xiàn)

1.醫(yī)院感染管理辦公室每年召開一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士會(huì)議，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)，總結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成績(jī)和存在的問題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點(diǎn)。

2.醫(yī)院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促科室改正，并對(duì)改正結(jié)果進(jìn)行反饋檢查。每月對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出指導(dǎo)性意見，并反饋到科室，對(duì)不足之處督促整改。

3.醫(yī)院感染管理辦公室每年對(duì)全院臨時(shí)工進(jìn)行一次醫(yī)院感染基本知識(shí)培訓(xùn),對(duì)調(diào)入、分配來院人員和招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員上崗前必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí).消毒藥械(劑)的管理制度

(一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械(劑)的購(gòu)進(jìn)、使用進(jìn)行監(jiān)督管理。

(二)醫(yī)院感染管理辦公室按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械(劑)的資質(zhì)進(jìn)行審核,并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械(劑)的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

(三)醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械(劑)的使用效果進(jìn)行抽查,對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。

(四)設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu),按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件,監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

(五)必須建立消毒、滅菌藥械(劑)的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。(六)科室建立《消毒效果登記本》,登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果,以備查驗(yàn)。

(七)使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用范圍、方法、注意事項(xiàng),掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告。

消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

(一)各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程,檢查、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運(yùn)行情況,保存好使用說明書、各種圖紙、工具等，若有丟失，由科主任負(fù)責(zé)。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由科室負(fù)責(zé)。

(三)消毒、滅菌設(shè)備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)。出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)行維修。

(四)任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。特殊情況需外借必須請(qǐng)示院感辦主任同意。

(五)設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負(fù)管理責(zé)任。

(六)保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場(chǎng)處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請(qǐng)示的立即請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰(shuí)接待維修任務(wù)誰(shuí)負(fù)責(zé)到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人(維修人員)負(fù)責(zé)。

(七)醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人維修。

(八)對(duì)于有特殊要求的設(shè)備如下排氣壓力鍋的操作人員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。(九)科室在操作或維修保養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)故障，不符合《設(shè)施設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫《維修申請(qǐng)單》。經(jīng)檢修好的設(shè)備應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人在《維修申請(qǐng)單》上簽字驗(yàn)收，確認(rèn)設(shè)備達(dá)到要求后方可使用。

(十)院感辦每月對(duì)科室使用的消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正管理中存在的問題。

醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度

(一)醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應(yīng)按規(guī)定設(shè)置病床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的治療。

(二)保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣。

(三)保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次,地面每天濕拖2-3次，有污跡時(shí)隨時(shí)清掃、拖地。

(四)及時(shí)收集、傾倒病房垃圾，垃圾簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時(shí)清掃蛛網(wǎng)。

(五)每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。

醫(yī)院感染病例報(bào)告管理制度

(一)醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。

(二)醫(yī)護(hù)人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確的判斷，并及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，在24h內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。病人出院后認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例登記表”,并記錄在本科室“醫(yī)院感染病例登記本”上。

(三)各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本科室出院病歷嚴(yán)格把關(guān)，科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，每月對(duì)本科室上月出院病歷進(jìn)行醫(yī)院感染病例的查漏補(bǔ)報(bào)工作。(四)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告，并及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續(xù)發(fā)生。

(五)對(duì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例不報(bào)告，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的科室或個(gè)人，醫(yī)院將追究其科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任,后果嚴(yán)重的，將依照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的條款，追究其法律責(zé)任。

醫(yī)院感染管理知識(shí)在職教育制度

醫(yī)院感染管理在職教育，是對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、技能的普及和提高，最終達(dá)到控制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院感染在職教育制度如下:(一)醫(yī)院感染管理專職人員力爭(zhēng)每年參加市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)一次，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。

(二)每年組織l-2次院感監(jiān)測(cè)員的培訓(xùn)，提高監(jiān)測(cè)員的管理素質(zhì)和管理能力。(三)臨床醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)，每年至少6學(xué)時(shí)。每年組織一次全院醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感知識(shí)掌握的程度。

(四)對(duì)新上崗人員、招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn),培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí),培訓(xùn)率達(dá)100%。

(五)院感辦不定時(shí)下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料,使科室有目的、有計(jì)劃地組織學(xué)習(xí)。

(六)每將全院醫(yī)院感染的資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估.醫(yī)院感染管理消毒隔離制度

(一)醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔,不留長(zhǎng)指甲、不戴手飾，操作時(shí)戴口罩,下班、就餐、開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

(二)嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品放置專柜，標(biāo)識(shí)清楚。(三)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手、泡手。

(四)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一滅菌，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、導(dǎo)管、牙墊等均需一人一份一用一消毒。未經(jīng)嚴(yán)格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上。

(五)注射、治療時(shí)鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時(shí)間。

(六)碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。必須同時(shí)備2個(gè)消毒器械盤(待消毒、已消毒)。置于容器中的滅菌物品(棉球、棉簽、紗布)一經(jīng)打開，保存時(shí)間不應(yīng)超過24h。

。(七)特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次,要有記錄。

(八)治療室、處置室、換藥室、配餐間、病房、廁所使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標(biāo)志明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。

(九)病床濕掃(一床一巾)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單位或病房按病種進(jìn)行終末消毒處理。(十一)消毒供應(yīng)室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產(chǎn)房，應(yīng)根據(jù)消毒隔離原則及部頒標(biāo)準(zhǔn)建立相應(yīng)的消毒隔離制度。(十二)換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。

(十三)洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運(yùn)送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

(十四)嚴(yán)格管理一次性醫(yī)療器具，每批購(gòu)置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合格后方能使用。

(十五)使用后的一次性醫(yī)療用品及廢棄標(biāo)本、感染性敷料、垃圾、手術(shù)切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經(jīng)消毒處理后方可排入下水道，實(shí)驗(yàn)室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

(十六)凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過的器械、被服、房間嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒。

(十七)做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理設(shè)施有經(jīng)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家《污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)。

(十八)化驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)出。

院感染管醫(yī)理消毒滅菌監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

(一)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的直接報(bào)告人，必須按照要求按時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測(cè)。

(二)監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1．醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè):醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對(duì)本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):包括空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測(cè)一次，重點(diǎn)部門每月監(jiān)測(cè)一次。

3．紫外線消毒效果監(jiān)測(cè):科室每天對(duì)燈管使用時(shí)間記錄，并簽名，院感辦每半年對(duì)燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

4．下排氣壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測(cè)(1)化學(xué)監(jiān)測(cè):每包必測(cè)，每鍋必測(cè)。(2)生物監(jiān)測(cè):每月必測(cè)(供應(yīng)室)。

(3)工藝監(jiān)測(cè):每鍋必測(cè)。記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者。

5.醫(yī)院污水監(jiān)測(cè):環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對(duì)醫(yī)院污水進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。6.無菌切口監(jiān)測(cè):相關(guān)科室的監(jiān)測(cè)員對(duì)每例無菌切口進(jìn)行跟蹤觀察、統(tǒng)計(jì)、分析。

7.肌肉注射化膿率監(jiān)測(cè):注射室監(jiān)測(cè)員對(duì)每位肌肉注射病人進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

(三)科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)本科監(jiān)測(cè)項(xiàng)目嚴(yán)格把關(guān)，監(jiān)測(cè)員在進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)時(shí)必須實(shí)事求是，不得弄虛作假。

(四)科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)不合格情況，應(yīng)在24h內(nèi)上報(bào)院感辦，及時(shí)查明原因，采取措施。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

(一)人員管理

1．專人管理，相對(duì)固定。

2．工作人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。3．非本室工作人員及非操作時(shí)間內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入。4．操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。

5．病人需進(jìn)入室內(nèi)治療或換藥時(shí)，應(yīng)穿患服，嚴(yán)禁家屬陪伴入室。(二)環(huán)境管理

1．環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2．地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3．嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。4．污物與污染敷料應(yīng)放污物桶內(nèi)，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風(fēng)桿菌、綠膿桿菌等特殊細(xì)菌感染的病人應(yīng)予隔離，用后污染敷料密封運(yùn)送醫(yī)療垃圾回收處，所用器械單獨(dú)浸泡消毒后清洗、滅菌。

5．每日空氣消毒1次，室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次。

無菌物品管理

1．無菌物品有滅菌日期、名稱、責(zé)任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2．滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3．碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌,置于無菌儲(chǔ)槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超立24h，提倡使用小包裝。

4．抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效濃度，定時(shí)監(jiān)測(cè)。

6．一次性使用輸液器、注射器使用后毀形、回收,傳染病人使用過的一次生醫(yī)療器具裝入防刺、防水容器內(nèi)，統(tǒng)一回收，無害化處理。

7．換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，遵守一人一碗一盤二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后，使用時(shí)間不能超過24h，并有明顯標(biāo)記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時(shí)，應(yīng)打開關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有使用時(shí)間。侵入組織的器械必須經(jīng)滅菌后方可使用。

手術(shù)室消毒隔離制度

(一)手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。(二)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，手術(shù)間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。區(qū)域間標(biāo)志明確。

(三)術(shù)前做傳染病篩查，有傳染病者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，分別安排在一般手術(shù)間或無菌(隔離)手術(shù)間。如無條件時(shí)先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。特殊感染(綠膿桿菌、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)的患者使用過的器械，需經(jīng)嚴(yán)格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料送焚化爐焚燒處理。

(四)手術(shù)室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病(如癰、癤)時(shí)，一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。

(五)手術(shù)間物品擺放整齊，保持清潔無塵、無血跡。私人物品或書報(bào)一律不準(zhǔn)攜入，嚴(yán)禁在手術(shù)問內(nèi)做敷料。因搶救借出的物品，一律經(jīng)消毒處理后方可放回原處。

(六)凡是經(jīng)血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消—洗—消原則處理后備用。

(七)手術(shù)室對(duì)手術(shù)病人作好詳細(xì)登記，按月上報(bào)無菌切口感染情況，協(xié)同相關(guān)科室及院感辦研究感染原因，及時(shí)糾正。

(八)具體措施

1．各手術(shù)間每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室內(nèi)每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次。

2．連臺(tái)手術(shù)前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)空氣消毒1h以上。

3．手術(shù)室的一切敷料、器械、溶液應(yīng)嚴(yán)格保持無菌。4．庫(kù)領(lǐng)各種未經(jīng)滅菌處理的橡皮類、硅管、內(nèi)固定器械等，應(yīng)先清洗后打包滅菌。

5．各類物品使用后要進(jìn)行終未消毒處理。6．污染手術(shù)后的處理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原則處理。

(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦洗后，用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)消毒。

(3)特殊感染患者手術(shù),應(yīng)嚴(yán)密隔離、謝絕參觀。手術(shù)者必須穿隔離衣,換拖鞋。需要室外用物時(shí),由室外人員傳遞,盡可能減少室內(nèi)用物,縮小污染范圍。術(shù)后手術(shù)者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干備用。

(4)傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄,并做好記錄。7.特殊污染(破傷風(fēng)、氣性壞疽等)手術(shù)后的處理方法。

(1)凡被膿血污染不耐熱的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再進(jìn)行化學(xué)滅菌處理。

(2)一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)(布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋)，用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

(3)接觸傷口的器械、物品、敷料，須經(jīng)高壓滅菌后清洗，再高壓滅菌。對(duì)不能再利用的物品，采取雙袋法運(yùn)送焚燒。

(4)參加污染手術(shù)的人員，術(shù)后不得參觀或出入其他手術(shù)間。

麻醉科消毒隔離制度

1．麻醉器具(氣管導(dǎo)管、吸痰管、螺紋管、三叉管、口塞、通氣管、開口器、鉗等)用后清水沖洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干備用。2．喉鏡、腹腔鏡等用完后清水沖凈—酶洗—戊二醛浸泡滅菌，使用前生理鹽水沖洗。

3．動(dòng)脈測(cè)壓管、穿刺針、鋼絲等頸內(nèi)靜脈穿刺用具用后清水洗凈-浸泡消毒-清水中洗-吹干-壓力滅菌。

產(chǎn)房消毒隔離制度

(一)非產(chǎn)房工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)戴口罩、帽子、更衣并換鞋。

(二)產(chǎn)房須保持清潔衛(wèi)生，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑。手術(shù)間每日用三氧機(jī)或紫外線消毒一次，每天清洗整理一次，每天通風(fēng)一次，每周大掃除一次。

(三)產(chǎn)房的器械、產(chǎn)包等物品一般不得外借，一用一滅菌。

(四)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，產(chǎn)床每次使用后必須更換床上一切物品，床單位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

(五)對(duì)HBsAg陽(yáng)性、肝炎及其他傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)固定產(chǎn)床分娩。所用物品應(yīng)按傳染病特殊消毒處理，同時(shí)進(jìn)行床邊隔離并做好終末消毒工作。

(六)每日晨更換使用過的消毒物品(如敷料包、側(cè)切盒、吸痰管、手套)，平時(shí)隨時(shí)用完隨時(shí)更換。持物罐、無菌物品罐等每周高壓滅菌1次。

(七)產(chǎn)房固定工作人員，每人有專用拖鞋一雙，其他人員進(jìn)入產(chǎn)房穿公用拖鞋，并不得穿出產(chǎn)房。本室拖鞋每周刷洗一次。嬰兒室消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經(jīng)允許不得人內(nèi)，入室應(yīng)洗手，更換衣褲、鞋、戴好帽子。

(二)護(hù)理人員在護(hù)理嬰兒前換尿布后要洗手。感染嬰兒應(yīng)按要求進(jìn)行隔離。(三)產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭。如產(chǎn)婦發(fā)熱或有感染者應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。(四)嬰兒室室溫應(yīng)保持22—24度，相對(duì)濕度50-60%,保持室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2次,每次30min。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用。每日拖地3次,空氣消毒1次,每周擦墻、刷地。

(六)嬰兒每日用流動(dòng)水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉簽擦拭眼部分泌物,初生時(shí)即點(diǎn)眼藥,以后每日滴眼藥1次。

(七)衣、被、床褥被嘔吐物污染后,隨時(shí)更換。感染嬰兒應(yīng)使用一次性尿布,用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開置，布類直接放入專用污衣袋，避免污染外環(huán)境。

(九)隔離嬰兒出院后，用消毒液擦床，并更換床單位，室內(nèi)進(jìn)行空氣消毒。(十)一嬰一奶瓶一用一消毒。HBSAg陽(yáng)性的嬰兒，奶瓶單獨(dú)使用，雙消毒法進(jìn)行消毒處理。

(十一)嬰兒室工作人員相對(duì)固定，有上呼吸道感染者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離崗位。(十二)凡乙肝血清標(biāo)記物陽(yáng)性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產(chǎn)婦所生嬰兒，應(yīng)有單獨(dú)隔離床，嚴(yán)格隔離并有標(biāo)記。尿布、注射器等一人一用一滅菌，使用后進(jìn)行無害化處理。新生兒病房消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，嚴(yán)格控制室內(nèi)人數(shù)。入室須更換專用衣褲、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。

(二)患傳染病或特殊感染的新生兒應(yīng)與普通新生兒隔室治療，傳染病新生兒病室，嚴(yán)格按照傳染病隔離消毒的要求，做好消毒隔離，出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。

(三)醫(yī)務(wù)人員診療和護(hù)理每一位患兒前后要洗手，必要時(shí)手消毒。

(四)新生兒病室室溫應(yīng)保持在22-24度，相對(duì)濕度50-60%,保持室內(nèi)空氣清新,每日通風(fēng)2次,每次30min。每天空氣消毒一次,注意患兒防護(hù)措施。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用,每日拖地3次,每周徹底擦墻、刷地。

(六)患兒每日用流動(dòng)水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉簽擦拭眼部分泌物，患兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。

(七)衣、被、床褥有嘔吐物隨時(shí)更換，對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)的消毒和清洗，感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開放置，布類直接放人專用污衣袋，避免污染外環(huán)境。感染患兒使用過的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)放入專用的密封塑料袋中。

(九)患兒出院后，對(duì)使用過的保溫箱、床等用具應(yīng)用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更換床單位，室內(nèi)進(jìn)行空氣消毒。

(十)人工喂養(yǎng)的配奶器具必須保持清潔。配乳時(shí)應(yīng)實(shí)施無菌操作，一嬰一奶瓶一用一消毒，HbsAg陽(yáng)性的新生兒奶瓶、奶頭用消毒液浸泡或煮沸消毒，單獨(dú)處理后按常規(guī)消毒(雙消毒法)。

(十一)新生兒室的工作人員相對(duì)固定，患有皮膚感染或其他感染性疾病者，應(yīng)暫時(shí)停止與新生兒接觸。病房消毒隔離制度

(一)醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整齊，進(jìn)行無菌操作時(shí)戴口罩。進(jìn)入隔離單位，操作前應(yīng)穿戴好隔離衣褲。就餐及開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

(二)非傳染病區(qū)不允許收治傳染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期間發(fā)生急性傳染病應(yīng)采取以下措施: 1．及時(shí)隔離并上報(bào)疫情，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。2．在病情穩(wěn)定的情況下，盡快轉(zhuǎn)送傳染病房。

3．傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，必須經(jīng)過有效消毒處理后再排醫(yī)院綜合污水處理系統(tǒng)處理，達(dá)標(biāo)排放。

4．凡傳染病人使用的醫(yī)療器械與生活用具應(yīng)與普通病員分開，未經(jīng)消毒不得帶出病房。

(四)做好病人的衛(wèi)生宣教，積極宣傳院內(nèi)規(guī)章制度和消毒隔離知識(shí)。(五)被膿、血與排泄物污染的布類應(yīng)常規(guī)消毒后再洗滌，特殊細(xì)菌污染的布類應(yīng)與洗衣房聯(lián)系，注明“污染”字樣，單獨(dú)處理或焚燒。

(六)一般病人的被服每周更換一次，必要時(shí)隨時(shí)更換。換下的被服裝入污物車內(nèi)，定點(diǎn)放置及清點(diǎn)。

(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理發(fā)、洗頭及剪指甲。保持個(gè)人清潔衛(wèi)生。

(八)病房定時(shí)通風(fēng)，保持整潔。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨濕掃，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒處理,病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終未消毒。

(九)病房垃圾塑料袋每日更換，保持清潔，渣紙簍每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔離病人按消—洗—消處理。(十二)廁所、病房的拖布、掃帚等定點(diǎn)放置，并有明顯標(biāo)記。

重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

(一)監(jiān)護(hù)室布局合理，劃分為病人區(qū)與工作區(qū)，洗手設(shè)施應(yīng)設(shè)在工作區(qū)。(二)保持室內(nèi)空氣清新，每天進(jìn)行室內(nèi)物表和空氣消毒。

(三)病人安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人盡量單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。

(四)工作人員要求:進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室要穿專用工作服，換鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人員不得進(jìn)入，限制室內(nèi)工作人員數(shù)量及其他人員進(jìn)入。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，必要時(shí)戴手套。(六)注意病人各種留置管道的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。(七)加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào),加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。

(八)加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。消毒供應(yīng)室消毒隔離制度

(一)工作時(shí)穿工作服、戴帽子，操作時(shí)戴口罩。

(二)熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術(shù)及各類物品性能、保養(yǎng)方法與使用范圍。

(三)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責(zé)任人，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過期重新滅菌。

(四)嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌的物品，定點(diǎn)放置，未經(jīng)嚴(yán)格滅菌的物品決不外發(fā)。

(五)嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實(shí)際屏障。人流、物流路線按由污到潔的順序行進(jìn)，不得逆行。

(六)凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫(yī)療器械應(yīng)單獨(dú)包裝，并有明顯標(biāo)記，先高壓滅菌后再做常規(guī)清潔滅菌處理。

(七)無菌室每天專人負(fù)責(zé)擦地板、桌子等，并機(jī)械通風(fēng)一次，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。進(jìn)入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內(nèi)專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射30-60min。

(八)無菌物品一經(jīng)發(fā)出,若要再放回?zé)o菌室內(nèi),必須再次作滅菌處理。(九)供應(yīng)室工作程序嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院供應(yīng)室檢查驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》及《消毒管理辦法》中有關(guān)規(guī)定,并按此質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),對(duì)供應(yīng)室工作進(jìn)行全面質(zhì)量控制與管理。臨床檢驗(yàn)中心消毒隔離制度

(一)工作人員服裝整潔,操作時(shí)戴口罩、帽子,必要時(shí)戴手套。進(jìn)人隔離間,應(yīng)穿隔離衣。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,隨時(shí)注意手的清潔和消毒。

(三)采集血標(biāo)本應(yīng)堅(jiān)持一人一巾一針一管一止血帶,非一次性使用醫(yī)療用品,使用后嚴(yán)格消毒處理。

(四)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)保持干凈、整潔,對(duì)細(xì)菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區(qū),每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室內(nèi)空氣及各實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面每天紫外線消毒。在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后,應(yīng)及時(shí)消毒,如工作服或體表被污染時(shí),應(yīng)立即處理,防止擴(kuò)散,并視污染情況向有關(guān)職能部門報(bào)告。

(五)各種傳染性標(biāo)本、污染物、一次性注射器等,置污物袋內(nèi)焚燒處理。放射性垃圾由專業(yè)人員嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定處理。

(六)各種檢驗(yàn)報(bào)告單，放消毒柜內(nèi)消毒處理后方能發(fā)送。(七)工作人員下班時(shí)應(yīng)整理好各室內(nèi)務(wù)，消毒洗手后方能離開。

急診科消毒隔離制度

(一)醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴手套。

(二)治療、操作前后要洗手，必要時(shí)消毒液泡手。無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

(三)病房定時(shí)通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床頭柜一柜一抹布，用后消毒處理。

(四)換下的臟被服放入污物車內(nèi)，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點(diǎn)。

(五)治療室、換藥室隨時(shí)保持清潔，每天用紫外線消毒一次，室內(nèi)拖把、抹布定點(diǎn)放置、標(biāo)記明顯。

(六)各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌,體溫計(jì)、止血帶一人一用一消毒,使用中的濕化瓶每天消毒并更換蒸餾水。

(七)每日晨診室窗臺(tái)、候診椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。

(八)急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應(yīng)每天定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)隨時(shí)消毒。

(九)急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。(十)嚴(yán)重感染及傳染病患者，應(yīng)安置在單獨(dú)病房，隔離治療。病人出院后進(jìn)行終末消毒處理，污染敷料集中焚燒。藥劑科消毒隔離制度

(一)藥學(xué)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)，提高對(duì)醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識(shí)，樹立高度的責(zé)任感。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理辦法》，每定期進(jìn)行健康體檢，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

(三)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的消毒藥劑必須獲得省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證》。

(四)使用中的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。(五)庫(kù)存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

(六)藥學(xué)人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

(七)隨時(shí)保持室內(nèi)清潔，操作臺(tái)和發(fā)藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。(八)配料室、灌裝室在生產(chǎn)前后用自來水沖洗房間，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墻面等，最后用紫外線照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。

放射科消毒隔離制度

(一)工作人員上班時(shí)穿工作服，衣帽整齊。

(二)每日清掃、拖地2-3次，地面有污物時(shí)隨時(shí)清理。

(三)機(jī)房?jī)?nèi)機(jī)器保持清潔，工作臺(tái)面每日擦拭，如被病人的體液、分泌物污染后應(yīng)用消毒液擦拭。每周集中大清潔一次。

(四)胃腸造影病人如需口服造影劑，使用一次性口杯。(五)做好靜脈造影的各種器械的消毒滅菌，用后隨時(shí)消毒。

(六)結(jié)腸造影的診療用具應(yīng)做到一人一用一消毒或滅菌，使用一次性的診療用品。

(七)對(duì)傳染病患者操作后，工作人員應(yīng)認(rèn)真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，無害化處理。

腸道傳染病消毒隔離制度

腸道傳染病隔離病區(qū)(室)的工作人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真做好各項(xiàng)消毒工作，防止病人與工作人員和家屬之間相互感染。

(一)消毒隔離工作的基本要求

1．隔離區(qū)內(nèi)應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

清潔區(qū):包括更衣室、值班室、配膳室、庫(kù)房等。清潔區(qū)應(yīng)保持整潔無污染。發(fā)現(xiàn)有污染或污染可疑時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行消毒處理。

半污染區(qū):包括護(hù)士辦公室、治療室、走廊、病人出院衛(wèi)生處理室、消毒室等。半污染區(qū)應(yīng)每天用消毒液噴霧或洗擦1-2次。

污染區(qū):包括病室、廁所、污染消毒室、入院衛(wèi)生處理室等。污染區(qū)內(nèi)除做好經(jīng)常性消毒工作外，應(yīng)定期進(jìn)行徹底消毒。

在各區(qū)交界處應(yīng)設(shè)置消毒洗手設(shè)備和擦腳墊。2．男女病人、確診與疑似病人要分室收治，條件困難時(shí)應(yīng)創(chuàng)造條件進(jìn)行適當(dāng)隔離。

3．病區(qū)內(nèi)要有專用的廁所或便器，要有消毒器具(噴霧器、消毒缸)、消毒藥物等，清潔用具(拖把、掃帚、抹布等)要分區(qū)、分室專用，標(biāo)識(shí)清楚。

4.病人吐瀉物、生活用水、垃圾廢物、檢驗(yàn)室廢棄物等消毒后排放。5．醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常教育和指導(dǎo)病人遵守病室各項(xiàng)消毒隔離制度，病人住院期間應(yīng)在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不可私自外出。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，一般不允許探視和陪護(hù)病人。

6．病人出院時(shí)，應(yīng)換穿清潔衣服。換下來的衣服及病人帶來的被褥、日用品(臉盆、毛巾、書報(bào)等)，須經(jīng)消毒處理后，才能交病人或家屬帶走。

7．病人出院后，病床、床頭柜等需經(jīng)消毒處理。用過的被單、床單、枕套等，要全部更換，經(jīng)消毒處理后再洗凈備用。

(二)工作人員的衛(wèi)生要求

1．參加隔離病區(qū)(室)的工作人員要相對(duì)固定。工作人員應(yīng)熟悉傳染病報(bào)告制度和各項(xiàng)消毒隔離制度，要掌握各種消毒方法。

2．病區(qū)工作人員應(yīng)嚴(yán)格注意消化道隔離，定期進(jìn)行體格檢查和糞便細(xì)菌培養(yǎng)。哺乳期或妊娠期的工作人員不宜參加此項(xiàng)工作。

3．工作人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)穿戴工作衣、鞋、帽，進(jìn)入污染區(qū)護(hù)理、接觸病人時(shí)要穿隔離衣，戴口罩，離開時(shí)脫去，并應(yīng)消毒雙手。

4．非病區(qū)工作人員，如需進(jìn)人病區(qū)，應(yīng)得到允許，并嚴(yán)格遵守病區(qū)消毒隔離制度。

(三)消毒對(duì)象及消毒方法隔離病區(qū)(室)應(yīng)根據(jù)不同消毒對(duì)象，選擇有效的消毒方法，一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理制度

(一)醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用及回收處理進(jìn)行監(jiān)督管理,并對(duì)購(gòu)人產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(二)醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等相關(guān)證件。

(三)醫(yī)院采購(gòu)部門每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)識(shí)和效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。

(四)醫(yī)院采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

(五)嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

(六)使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性使用醫(yī)療器具。對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不潔凈等。

(七)使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果,所涉及一次性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期，及時(shí)報(bào)告院感辦、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購(gòu)部門。

(八)一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須進(jìn)行毀形，并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

洗衣房消毒隔離制度

(一)洗衣房布局合理，潔、污分區(qū)明顯，路線由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆行。

(二)運(yùn)送被服車輛應(yīng)潔、污分開，標(biāo)記明顯。

(三)指定地點(diǎn)清點(diǎn)、收集被服，浸有血液或體液的布類應(yīng)置于防水袋內(nèi)封閉運(yùn)送。

(四)各類衣物分類清洗。嬰兒室的被服、衣物及尿布應(yīng)與病房的被服分開洗滌,感染病人使用過的被服或污染嚴(yán)重的被服應(yīng)密閉回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原則處理，在專用洗衣機(jī)內(nèi)洗滌，防止交叉感染的發(fā)生。

(五)醫(yī)務(wù)人員的工作服、值班被服應(yīng)在專用洗衣機(jī)內(nèi)洗滌。(六)清潔被服專區(qū)存放。

(七)工作環(huán)境保持整潔，每日清潔消毒，每周大掃除。

(八)洗衣房工作人員應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)，上班時(shí)衣帽整齊，穿工作褲、膠靴、戴圍裙及袖套。下科室清點(diǎn)被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

第四篇：醫(yī)院感控工作制度

醫(yī)院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫(yī)院感染管理制度 1 二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 2 三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 2 四醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 五醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé) 六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 七感染管理人員職責(zé) 6 八醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 7 十醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 8 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告 9 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 10 十一醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度 33 二十七手衛(wèi)生制度 35 二十八醫(yī)療廢物管理制度 37 一醫(yī)療廢物收集包裝和運(yùn)送制度 37 二醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn) 38 三醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度 38 四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容 38 五醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)

六醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施 39 二十九醫(yī)院感染防護(hù)管理制度 39 一醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 39 二醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度 40 三十醫(yī)務(wù)人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度 41 一職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業(yè)暴露處理流程 42 三報(bào)告程序 42

四暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查 42 三十一重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43 一手術(shù)室消毒隔離制度 43 二消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 45 四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52 十門診醫(yī)院感染管理制度 53 十一急診科醫(yī)院感染管理制度 55 十二治療室醫(yī)院感染管理制度 55 十三注射室醫(yī)院感染管理制度 56 十四輸液室醫(yī)院感染管理制度 57 十五抽血室醫(yī)院感染管理制度 57 十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度 十七病房醫(yī)院感染管理制度

十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58 十九食堂醫(yī)院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測(cè)儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63 三十二醫(yī)院感染防控措施 64 一手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施

四血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施 69 五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施三十三隔離預(yù)防措施 76 一嚴(yán)格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結(jié)核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護(hù)性隔離 80 九標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

十感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施 81

一醫(yī)院感染管理制度

1認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定

2醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)的重要職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染控制科在分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象認(rèn)真履行職責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率

3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測(cè)認(rèn)真總結(jié)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對(duì)策考評(píng)感控管理效果研究改進(jìn)措施定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作

4醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對(duì)策措施效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容

5定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評(píng)分在全院通報(bào)

6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)

7規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強(qiáng)口腔科手術(shù)室產(chǎn)房?jī)?nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作

8執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用開展臨床用藥監(jiān)控實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)

9按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案

二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)

1100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組

2醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)

3醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督

4醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個(gè)人

5醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級(jí)以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)

三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到--感染管理委員成員到--感染監(jiān)控小組形成三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見各崗位感控職責(zé)另列

2醫(yī)院院長(zhǎng)---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人主管感控副院長(zhǎng)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任

3感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人科室主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識(shí)培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為

4臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用

5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位

6醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位 四醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施

2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見

3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)

4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任

5研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案 6建立會(huì)議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見

8全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 五醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)

1主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任需具有副高以上職稱

職責(zé)負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求

2副主任委員由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)感染控制科主任擔(dān)任

職責(zé)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃方案制度職責(zé)全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求并組織實(shí)施監(jiān)督考核評(píng)價(jià)反饋和總結(jié)

3委員 1醫(yī)務(wù)科主任 2質(zhì)控科主任 3后勤設(shè)備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護(hù)士長(zhǎng)上面的通知上沒有

6醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測(cè)檢測(cè)工作 7重點(diǎn)特殊部門供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護(hù)師 8醫(yī)院感控科防疫保健科干事

職責(zé)各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作帶頭落實(shí)關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時(shí)上交感控材料做好科室感控檢測(cè)工作

六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)

1在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作

2組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)

3制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)總結(jié)考評(píng)持續(xù)改進(jìn) 4制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定主持日常的監(jiān)督落實(shí)

5根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議

6定期向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示

8負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管

9負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)

10負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)和多重耐藥菌監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報(bào)告率降低醫(yī)院感染率

11對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進(jìn)措施并及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況必要時(shí)負(fù)責(zé)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門進(jìn)行處理

12參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià) 七感染管理人員職責(zé) 一感染管理專職人員職責(zé)

1對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo) 2對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析和反饋針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施

3對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告

4對(duì)醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)

5對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)

6對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 7對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行處理

8對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作

10對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 11組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 12完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責(zé)

1檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理 2督促本科室醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和及時(shí)送檢標(biāo)本 3負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育

4全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系

5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告積極查找原因協(xié)助調(diào)查

八醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

2管理委員會(huì)會(huì)議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議的準(zhǔn)備工作做好會(huì)議記錄簽到并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況

3醫(yī)院感染委員會(huì)成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)可不參加會(huì)議外均需按時(shí)參會(huì)

4會(huì)議主要通報(bào)一個(gè)季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題

5醫(yī)院感控科對(duì)會(huì)議通報(bào)的問題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

1醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員進(jìn)修生實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗位培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)考核合格后方可上崗

2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識(shí)每年不少于15學(xué)時(shí)其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)

3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容并組織考核并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔

4醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)管理知識(shí)各類人員必須掌握專業(yè)知識(shí)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重

管理知識(shí)包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識(shí)包括醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測(cè)和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等

十醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1監(jiān)測(cè)目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點(diǎn)及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)

2監(jiān)測(cè)對(duì)象全部住院病人

3監(jiān)測(cè)方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》實(shí)施內(nèi)容

4確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染

5病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士感控護(hù)士于24小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作

6醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)上報(bào)工作發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)

7醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析按時(shí)向上級(jí)主管部門上報(bào)每季度向院長(zhǎng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測(cè)資料妥善保存特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋

8每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10漏報(bào)率應(yīng)低于10 9按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8一級(jí)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于05 10醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展1至2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施追蹤改進(jìn)措施的效果

11出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)并通報(bào)相關(guān)部門經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級(jí)上報(bào)

12醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系

一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告

1各科室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作

2每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護(hù)理病人時(shí)應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表

3經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn) 4醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記核對(duì)統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因采取有效的控制措施

二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 報(bào)告制度

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限

1發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告

15例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告

110例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告

15例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理

2發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實(shí)施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害

4開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集病原學(xué)檢查工作

三消毒效果監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院必須對(duì)消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄備查滅菌合格率必須達(dá)到100不合格物品不得進(jìn)入臨床使用監(jiān)測(cè)方法見中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WST367--7>2012 對(duì)使用中消毒劑滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)

1生物監(jiān)測(cè)消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次不得檢出任何微生物

2化學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監(jiān)測(cè)如含氯消毒劑過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)戍二醛的監(jiān)測(cè)每天一次

3對(duì)消毒滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè) 5工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行并詳細(xì)記錄 6化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗(yàn)

7生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)三次連續(xù)三次合格后才能使用對(duì)擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后才能采用

8環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)

9紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間累積照射時(shí)間使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行

10各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡關(guān)節(jié)鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)不得檢出任何微生物

十一醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度

1醫(yī)院感染病例報(bào)告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫報(bào)告卡交感控科由感控科去病案室或科室復(fù)查核對(duì)相符后將感染數(shù)字及感染部位漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室每季一次

2科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)空氣消毒液的監(jiān)測(cè)有專職人員抽樣化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)每季度一次重點(diǎn)科室如手術(shù)室產(chǎn)房供應(yīng)室無菌間應(yīng)每月空氣監(jiān)測(cè)一次感控科將每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè) 3使用中紫外線燈每半年監(jiān)測(cè)一次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄保存新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計(jì)時(shí)間不超過1000小時(shí)紫外線燈更換后科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期由感控科進(jìn)行復(fù)核復(fù)核后及時(shí)反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級(jí)要求填寫后逐級(jí)上報(bào)沒有接到這類通知 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康特制定本預(yù)案

一組織領(lǐng)導(dǎo)

1成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組

職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)的緊急處理工作組織相關(guān)人員會(huì)診提出診治意見及整改措施負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科其職責(zé)主要是及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測(cè)及調(diào)查工作及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦作好有關(guān)記錄及時(shí)完成暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告負(fù)責(zé)上下級(jí)和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作

2成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件級(jí)別確定提出防控措施建議對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)對(duì)感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)

3成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)包括藥品器械消毒藥械個(gè)人防護(hù)物品等以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行

二啟動(dòng)程序

在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)對(duì)波及整個(gè)病區(qū)乃至多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時(shí)由院長(zhǎng)決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案

三報(bào)告程序

臨床科室→醫(yī)務(wù)科護(hù)理部→主管院長(zhǎng)院長(zhǎng)→院內(nèi)感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進(jìn)行調(diào)查分析協(xié)調(diào)處理 四控制措施

1臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告科主任組織醫(yī)師護(hù)士查找原因采取有效地控制措施協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施

2控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理將結(jié)果反饋院長(zhǎng)及科室 1對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診計(jì)算罹患率

2對(duì)感染病人接觸者可疑傳染源環(huán)境物品醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查 3對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查

4根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪?/p>

5對(duì)有院內(nèi)感染病例的科室人員時(shí)間分布進(jìn)行描述分析原因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫出調(diào)查報(bào)告總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定防范措施 3醫(yī)務(wù)科組織指導(dǎo)臨床的治療工作 4護(hù)理部組織指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作 5檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測(cè)工作

6確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報(bào)告

7醫(yī)院感染委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)形成文字資料存檔 五報(bào)告時(shí)限

1發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 ③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告

十三醫(yī)院感染消毒隔離制度

1醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理

2根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌

3化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求

l配備洗手設(shè)備①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān)②肥皂應(yīng)保持清潔干燥有條件的醫(yī)院可用液體皂③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時(shí)應(yīng)配備快速手消毒劑

2嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應(yīng)用刷子接取污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求1地面應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區(qū)環(huán)境

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開肝炎病人與感染病人分開收治

門診部工作人員應(yīng)有各自出入口設(shè)專用掛號(hào)收款化驗(yàn)X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施如污水處理站焚燒爐等

隔離區(qū)的劃分

門診病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)

清潔區(qū)即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室?guī)旆恐蛋嗍业?/p>

半污染區(qū)凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫(yī)護(hù)辦公室走廊化驗(yàn)室等 污染區(qū)指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛(wèi)生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設(shè)備

隔離標(biāo)記嚴(yán)格隔離黃色標(biāo)記圖案接觸隔離橙色標(biāo)記圖案呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)記圖案結(jié)核菌隔離灰色標(biāo)記圖案腸道隔離棕色標(biāo)記圖案引流物分泌物隔離綠色標(biāo)記圖案血液體液隔離紅色標(biāo)記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨(dú)處理掃床應(yīng)濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)半污染區(qū)工作時(shí)需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動(dòng)水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛(wèi)生應(yīng)立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴(yán)格無菌操作

醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進(jìn)入值班室休息

進(jìn)行護(hù)理治療操作時(shí)做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應(yīng)相對(duì)固定必要時(shí)專用如體溫計(jì)可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經(jīng)消毒處理不可給他人應(yīng)用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過的物品器械應(yīng)先消毒后清洗定點(diǎn)存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會(huì)盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固以防滲漏與破損在存放取出送檢時(shí)容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區(qū)借換物品

應(yīng)特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗(yàn)單要始終保持清潔不與標(biāo)本及其容器直接接觸更不許把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢

病人出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理 四護(hù)理員消毒隔離制度 護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時(shí)必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室?guī)ú纪习驯仨殞Ｓ脴?biāo)記醒目

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時(shí)清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時(shí)沖洗干凈備用

十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預(yù)防措施

隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識(shí)黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍(lán)色為接觸傳播隔離

1全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特別是感染性疾病科發(fā)熱門診急診門診工作人員

2醫(yī)院應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則

1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進(jìn)行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質(zhì)者必須采取戴手套口罩等防護(hù)措施

2要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病 3根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施 4探視管理

①普通病人按醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間探視

②傳染性病人嚴(yán)格探視管理不設(shè)陪護(hù)不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進(jìn)入病室時(shí)間不得超過20分鐘

④探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)

3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度

1根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范wst367-2012》要求結(jié)合本單位實(shí)際情況制定科學(xué)可操作的消毒滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序并具體落實(shí)

2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及消毒滅菌工作人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理

3根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌

4化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 l洗手設(shè)備

①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān) ②快速手消毒劑

③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后進(jìn)入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心指縫手背手指關(guān)節(jié)指腹指尖拇指腕部時(shí)間不少于15秒鐘流動(dòng)水洗凈 4手消毒指征

①進(jìn)入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓

③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達(dá)到消毒目的

6外科刷手應(yīng)用刷子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求

1地面無明顯污物時(shí)應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當(dāng)判定滅菌不合格即當(dāng)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示不合格時(shí)或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)時(shí)供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時(shí)書面報(bào)告相關(guān)管理部門說明召回的原因 2相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對(duì)已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察

3檢查滅菌過程的各個(gè)環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后該滅菌器方可正常

4對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門匯報(bào) 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)臨床科室不得自行購(gòu)入試用

2醫(yī)院購(gòu)入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品

3醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》

4每次購(gòu)置采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收

①訂貨合同發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損 ③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)

5采購(gòu)部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)記錄產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量單價(jià)產(chǎn)品批號(hào)消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號(hào)每次訂貨與到貨的時(shí)間供需雙方經(jīng)辦人簽名等

6醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫(kù)房建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度

7一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥通風(fēng)良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標(biāo)識(shí)不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用

8臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)小包裝有無破損失效產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門和采購(gòu)部門報(bào)告

9使用時(shí)如發(fā)生熱原反應(yīng)感染或其它異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)停止使用并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況并報(bào)告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購(gòu)部門

10醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)應(yīng)立即停止使用并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門不得自行作退換貨處理

11一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用

12使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定暫存轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置禁止回流市場(chǎng)

13醫(yī)院感控科須會(huì)同后勤部門及醫(yī)護(hù)部門對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)

十九消毒藥械管理制度

1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理

2醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)擬購(gòu)入的消毒滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核并對(duì)醫(yī)院消毒滅菌藥械的購(gòu)入存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo) 3醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施

4采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需三證監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量

5醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé) 6科室自配消毒藥時(shí)應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制

7醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)登記消毒對(duì)象消毒時(shí)間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)

8使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項(xiàng)掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對(duì)象更換時(shí)間影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科

9禁止醫(yī)院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度

外來手術(shù)器械是指非本院采購(gòu)而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項(xiàng)操作器械這類器械流動(dòng)性大其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護(hù)患者權(quán)益特制定本制度

1所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗(yàn)合格后方可進(jìn)入本院使用對(duì)使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長(zhǎng)期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室

3手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)行檢查核對(duì)后方可準(zhǔn)入并建立清點(diǎn)簽收制度

4供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清洗消毒滅菌滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)

5外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購(gòu)單送采供科由采供科通知器械商

6手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個(gè)人如擅自使用外來手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理手術(shù)室供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任

二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度

為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神結(jié)合本院工作實(shí)際制定本制度

1及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況做到每半年通報(bào)1次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會(huì)向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施

2針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用

1對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員

2對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥

3對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用

4對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用

3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會(huì)診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用

5醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每月對(duì)全院抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)

二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)

2感控科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報(bào)告卡落實(shí)消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間并掛隔離標(biāo)識(shí)

4隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時(shí)應(yīng)保護(hù)隔離未感染者

5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請(qǐng)會(huì)診

7在實(shí)施診療護(hù)理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時(shí)須把防護(hù)用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)聽診器體溫表輸液架等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔(dān)架攝片機(jī)心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度

10如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷治療都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室以便他們做好準(zhǔn)備防止感染的擴(kuò)散在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒

11病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本每次間隔 24小時(shí)培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度

近年來多重耐藥菌MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度

1醫(yī)院感染控制微生物檢驗(yàn)臨床藥學(xué)醫(yī)療護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與針對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀定期召開會(huì)議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對(duì)策采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測(cè)并在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)

3感控科要加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無菌技術(shù)等的指導(dǎo)檢查與考核并在聯(lián)席會(huì)議上對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)

4臨床藥學(xué)室要對(duì)臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督對(duì)不合理用藥情況在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)

5各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題在聯(lián)席會(huì)議上協(xié)調(diào)解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組

一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查 二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和誡勉談話制度對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名對(duì)排名情況予以公示對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話情況嚴(yán)重的予以通報(bào)

三醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)

四對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán)

五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權(quán) 1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的

2未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格

七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任 1未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的

4索取收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

八藥師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的依法給子降級(jí)撤職開除處分構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規(guī)定違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定未調(diào)劑審核處方醫(yī)囑造成患者嚴(yán)重?fù)p害的

3未按照本辦法規(guī)定私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定在藥品購(gòu)銷臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進(jìn)一步完善管理切實(shí)落實(shí)疫情防控措施提升

第五篇：醫(yī)院保潔員感控工作制度

衛(wèi)生員院感工作制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度: 進(jìn)行各種操作后用肥皂及流動(dòng)水洗手(按六部洗手法)，接觸污物之前，應(yīng)戴好一次性手套或乳膠手套進(jìn)行操作，操作后脫掉手套用流動(dòng)水肥皂洗手，如手直接接觸污物者，操作后應(yīng)將污染的雙手先用肥皂液流動(dòng)水洗手二遍后，再用快速手消毒劑消毒雙手。

二、各種物品的消毒方法：

1、痰盂：有污垢時(shí)用清潔劑去污，清水沖凈后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分鐘取出沖洗干凈，干燥保存?zhèn)溆?，消毒水每日更換。

2、一次性便器使用后直接丟入黃色塑料袋內(nèi)送焚燒。

3、地面及物表：濕掃、濕拖、濕抹，當(dāng)受到明顯血液、體液等污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門的地面和物體表面應(yīng)每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。

4、拖把或拖布和抹布：應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分區(qū)使用。每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘）。

5、墻面：未污染的情況下通常采樣清水抹洗，當(dāng)有污染時(shí)，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干凈，墻面消毒一般為2.0m-2.5m高。

6、試管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘。

8、送消毒物品與取回的無菌物品必須分容器裝，且要防濕防污。

9、開水瓶塞每日送高壓消毒更換，或編號(hào)專床專用，出院做終末處理。開水瓶蓋及外殼每周集中刷洗一次。

10、外勤工人送標(biāo)本時(shí)嚴(yán)禁用戴手套的雙手按電梯。

11、洗手池、衛(wèi)生間、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。

12、垃圾桶、垃圾車、收集大便的籃子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度：醫(yī)療廢物收集員收集感染性垃圾時(shí)必須扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期及重量，必須用帶蓋容器運(yùn)送。病區(qū)廢物登記本上病區(qū)保潔員及收集員必須雙簽全名，資料保存叁年備查。

感控辦 2015年8月