第一篇：質(zhì)量管理控制方案

護(hù)理質(zhì)量控制實施方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障護(hù)理安全，根據(jù)《護(hù)士條例》《中華人民共和**嬰保健法》《醫(yī)療事故處理條例》《海南省護(hù)理管理規(guī)范》要求，結(jié)合本院實際，特制定本方案。

一、管理體系

護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制，各科室有與護(hù)理部質(zhì)量管理委員會的相對應(yīng)的護(hù)理質(zhì)控小組，到每位質(zhì)控護(hù)士，實行醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控委員會-醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查小組-各科室護(hù)士長；科室實行護(hù)士長-責(zé)任組長-質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量委員會由本院護(hù)理專家和護(hù)理骨干組成，在院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，護(hù)理部主任為護(hù)理質(zhì)量管理第一責(zé)任者。下設(shè)辦公室履行相關(guān)的職能。

2、根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)、計劃和實施方案。

3、負(fù)責(zé)對全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制教育和對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)解讀，組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制活動，人人樹立質(zhì)量控制意識、質(zhì)量第一的觀念。

4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制講評及重大護(hù)理缺陷問題進(jìn)行剖析，提出整改意見。

5、督促各級護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù) 理常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度。對院內(nèi)的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院辦公會審議。

6、進(jìn)行患者和家屬對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，及時做有效的溝通和整改。

7、每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制的控制標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控方法及監(jiān)控效果監(jiān)督執(zhí)行進(jìn)行補(bǔ)充、完善，提高管理效果。

（二）護(hù)理質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

1.護(hù)理質(zhì)量控制辦公室在主管院長和護(hù)理質(zhì)量管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，對全院護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)控。

2.每月組織護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制檢查。3.每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評會。4.對護(hù)理質(zhì)量問題講評結(jié)果及護(hù)理缺陷的原因分析、整改意見進(jìn)行收集整理，通報各個護(hù)理質(zhì)量控制小組。

5.定期向醫(yī)院提交護(hù)理質(zhì)量量化考核結(jié)果，以備參與績效工作考核。

（三）護(hù)理質(zhì)量檢查小組職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量檢查是對護(hù)理質(zhì)量控制落實的肯定方法，成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組。

2、護(hù)理質(zhì)量檢查小組原則由各科護(hù)士長及每護(hù)理小組推薦一名科室護(hù)理質(zhì)量控制小組骨干組成，由護(hù)理質(zhì)量控制辦公室進(jìn)行評選、考核合格后執(zhí)行職責(zé)。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查小組由護(hù)理質(zhì)量控制辦公室直接領(lǐng)導(dǎo)，每月定期對全院各科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

4、護(hù)理質(zhì)量檢查小組嚴(yán)格按照本院護(hù)理質(zhì)量考核制度進(jìn)行逐項檢查，對發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量缺陷如實記錄并進(jìn)行匯總，分析，上報護(hù)理質(zhì)量控制辦公室。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查小組成員參與每月份的護(hù)理質(zhì)量講評會議及護(hù)理質(zhì)量管理例會。

（四）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

1.以各科護(hù)理小組為單位成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為第一護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人，設(shè)立科室護(hù)理質(zhì)量控制組長一名，負(fù)責(zé)落實科室護(hù)理質(zhì)量控制工作。

2.護(hù)理質(zhì)量控制小組由科室護(hù)士長及科室護(hù)理骨干組成，負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理。

3.制定本科室的護(hù)理質(zhì)量管理方案，明確各位護(hù)理質(zhì)量控制小組成員分工，在科室成立護(hù)理質(zhì)量管理環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人，落實到個人。

4.科室護(hù)理質(zhì)量管理小組每月定期進(jìn)行科內(nèi)檢查，進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量講評，護(hù)理缺陷原因分析，提出整改措施。5.組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制學(xué)習(xí)，樹立人人具有護(hù)理質(zhì)量控制意識。

6.每月將科室護(hù)理質(zhì)量缺陷匯集，上報護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，嚴(yán)重缺陷立即匯報，護(hù)理質(zhì)量控制小組積極配合醫(yī)院護(hù)理質(zhì) 量檢查小組進(jìn)行醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制檢查。

（五）護(hù)理人員自我管理職責(zé)

護(hù)理安全目標(biāo)實行主要執(zhí)行者為護(hù)理人員，每位護(hù)理人員是否按照各項護(hù)理質(zhì)量管理制度及護(hù)理技術(shù)操作要求進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)保障，因此每位護(hù)理人員應(yīng)按照本院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)做到：

1.遵守醫(yī)療法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和工作紀(jì)律。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，以病人為中心，進(jìn)行分級護(hù)理。3.嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。

4.護(hù)理文件書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整。5.保持護(hù)理設(shè)施的完好，保障病人使用安全。

6.做好急救藥品及物品的管理，確保急救及時，安全。7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防發(fā)生院內(nèi)感染。8.嚴(yán)格執(zhí)行每項護(hù)理核心制度，保障患者安全。9.嚴(yán)密觀察病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑及實施護(hù)理措施，完成危重病人護(hù)理工作。

10.各科室的護(hù)理人員嚴(yán)格遵守本科室工作職責(zé)及管理制度完成工作。

二、護(hù)理質(zhì)量控制考核及評分方法

（一）考核內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則按照《海南省婦幼保健院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

（二）考核方法

1.現(xiàn)場檢查：抽查住院病人（重點為危重病人、手術(shù)病人、）各10人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，病歷質(zhì)量、病人滿意度、病房管理、安全管理等內(nèi)容）抽查3-5名現(xiàn)場護(hù)士技能操作質(zhì)量。2.查閱相關(guān)資料 3.詢問工作人員

4.護(hù)理質(zhì)量管理辦公室每月組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組對全院護(hù)理小組的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。組長負(fù)責(zé)將檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯集上報護(hù)理質(zhì)量控制辦公室。護(hù)理質(zhì)量控制辦公室召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會，針對發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題或護(hù)理缺陷進(jìn)行講評，討論、提出整改措施，反饋回各科室，科室按照整改措施進(jìn)行整改，下次的護(hù)理質(zhì)量檢查將對整改結(jié)果做出評價。

5.科室質(zhì)量控制小組定期對科室內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查，組長將問題反饋護(hù)士長，護(hù)士長召開質(zhì)量控制小組會議，討論整改措施，安排人員負(fù)責(zé)執(zhí)行整改措施，護(hù)士長與組長負(fù)責(zé)追蹤整改措施效果。

6.科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)將科室未能解決問題反饋給護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，護(hù)理質(zhì)量控制辦公室組織委員會成員進(jìn)行討論及講評、提出解決辦法、執(zhí)行、委員會進(jìn)行追蹤整改效果。

（三）評分方法

1.護(hù)理質(zhì)量檢查小組按照《海南省婦幼保健院護(hù)理質(zhì)量考核 標(biāo)準(zhǔn)》中的檢查方法進(jìn)行檢查，參照標(biāo)準(zhǔn)中的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，匯總。

2.護(hù)理質(zhì)量管理辦公室每季度進(jìn)行一次綜合考評，按照醫(yī)院的績效考核比例換算得分，報送醫(yī)院參與績效工資分配。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案

通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院

質(zhì)量管理控制方案

為了加強(qiáng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理，落實各項醫(yī)療法規(guī)和制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案。

一、指導(dǎo)思想

以全過程、全員、全面質(zhì)量控制的理念與方法為指導(dǎo)，實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院質(zhì)量與安全管理達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)三級乙等醫(yī)院水平。

二、組織管理

在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的全面領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院質(zhì)量管理體系分為院級考核組、科室質(zhì)量與安全管理小組和科室QC小組三級質(zhì)量管理控制體系，成立醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

三、工作目標(biāo)

堅持開展醫(yī)院三級質(zhì)控和PDCA再循環(huán)，緊抓醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)涵管理，提升管理水平；發(fā)揮三級質(zhì)控管理的作用，充分調(diào)動廣大職工的積極性，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量健康平穩(wěn)發(fā)展，努力實現(xiàn)安全性、有效性、適宜性、效率性、公平性、以患者為中心的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。

四、具體措施

（一）規(guī)范完善三級質(zhì)控體系

1、院級考核組（1）設(shè)醫(yī)療醫(yī)技考核組、護(hù)理考核組、院感考核組、科教考核組、門診考核組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組、行政考核組、后勤考核組、設(shè)備考核組、藥學(xué)考核組、醫(yī)保考核組、經(jīng)濟(jì)考核組共12個院級考核組。

①各考核組按照醫(yī)院質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)各自負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作，并對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量控制，動態(tài)觀察和考核質(zhì)控效果，特別要加強(qiáng)對環(huán)節(jié)和過程的質(zhì)控。

②各考核組要對存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)思考，即分析存在問題的原因，同時制定前瞻性控制方案并組織實施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

③指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組與各QC小組活動，幫助科室提升質(zhì)控工作水平，培養(yǎng)QC小組成員質(zhì)量管理能力。

④對相關(guān)科室業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)水平、工作質(zhì)量進(jìn)行滿意度調(diào)查。

⑤定期收集各科室質(zhì)量管理信息，分析醫(yī)療過程中存在的質(zhì)量問題，提出整改意見，督促落實。

⑥各考核組每月至少進(jìn)行一次較為全面的考核工作，并于每月25日前將本月考核資料（考核結(jié)果需要進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，運用質(zhì)量管理工具和方法進(jìn)行分析，找出薄弱點和改進(jìn)方向，為質(zhì)量控制提供依據(jù)，同時體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)的程度）以word文檔及PPT文檔交質(zhì)控辦。⑦負(fù)責(zé)專業(yè)人員的“三基”訓(xùn)練與考核。

⑧負(fù)責(zé)日常臨床用藥檢測機(jī)不良反應(yīng)的登記上報工作。

⑨動態(tài)觀察考核質(zhì)量控制情況，對存在問題系統(tǒng)思考提出整改措施。⑩負(fù)責(zé)收集各類缺陷、不良事件，并積極處理。（2）成立醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室 ①醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，完成院領(lǐng)導(dǎo)交給的指令性任務(wù)；負(fù)責(zé)制定和貫徹落實全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案和管理制度。

②督促指導(dǎo)各級質(zhì)控小組開展工作，對質(zhì)量管理中存在的問題及醫(yī)療缺陷組織討論、評價、制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行落實情況。

③協(xié)調(diào)和解決有關(guān)質(zhì)量方面的事項，聽取各考核組及QC小組對質(zhì)量控制的意見和建議，并對改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤管理。

④每月組織全員的質(zhì)量控制會議，質(zhì)控辦與各院級考核組依次發(fā)言，要對上月問題進(jìn)行追蹤檢查，直至解決；再各自匯報本月質(zhì)控檢查情況，找出存在的問題、制定整改措施、追蹤落實情況。根據(jù)各院級考核組織兩考核情況匯總編制質(zhì)控月報，并向臨床及時反饋；及時將考核結(jié)果報送財務(wù)科，以實現(xiàn)當(dāng)月獎罰兌現(xiàn)。

⑤每季度組織一次醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制分析專題會，以分析解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，并制定改進(jìn)的措施及決策、督促落實

⑥每半年舉行一次醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專題研討和講座，研究和推廣先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)經(jīng)驗。

⑦年終總結(jié)一年來醫(yī)院三級質(zhì)控組織在質(zhì)量控制中的成功經(jīng)驗，表彰獎勵質(zhì)控活動中的先進(jìn)組織，同時及時總結(jié)工作中存在的不足與缺陷，提出積極改進(jìn)建議。

2、科室質(zhì)量與安全管理小組

（1）質(zhì)量安全管理小組人員全面負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。（2）起草科室質(zhì)量安全管理工作計劃，負(fù)責(zé)組織落實醫(yī)療質(zhì)量管理方案，實施日常自查、自控和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。

（3）落實醫(yī)院質(zhì)量安全管理計劃實施，并組織實施。

（4）維持科室正常的醫(yī)療秩序，組織全科學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度、崗位職責(zé)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。責(zé)任意識、服務(wù)意識，嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故發(fā)生。（5）根據(jù)科室工作需要，不斷完善健全科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量相關(guān)規(guī)定。（6）監(jiān)督檢查首診負(fù)責(zé)及臨床診療、技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況。（7）監(jiān)督檢查各項醫(yī)療護(hù)理工作制度及崗位職責(zé)執(zhí)行情況。

（8）監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及核心制度落實情況。（9）加強(qiáng)對本科室醫(yī)護(hù)人員的崗位業(yè)務(wù)、應(yīng)急培訓(xùn)，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，從而提高專業(yè)技術(shù)水平和應(yīng)急能力。

（10）每月至少組織一次對科室診療質(zhì)量（包括檢查、合理用藥、手術(shù)/介入治療質(zhì)量等）的分析、評價，查找醫(yī)療安全隱患，根據(jù)分析、評價結(jié)果，提出持續(xù)改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，并做好相關(guān)記錄。

（11）根據(jù)科室的具體情況，結(jié)核本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉級職稱的依據(jù)。

3、科室QC小組

（1）在科室質(zhì)量與安全管理小組之下設(shè)立與院級質(zhì)量考核組一一對應(yīng)的QC小組，負(fù)責(zé)本組所管工作的質(zhì)量控制。

（2）及時組織本QC小組進(jìn)行質(zhì)量的自查自評工作，根據(jù)相應(yīng)的質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查本組人員履職情況，對發(fā)現(xiàn)的問題、整改的過程，要做到有記錄，做得好的提出表揚，對存在問題立即整改。（3）定期分析本組質(zhì)量控制情況及數(shù)據(jù)，病人投訴情況各質(zhì)量缺陷問題，查找隱患，加強(qiáng)對“重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人員”的控制。

（4）QC小組組長參加院質(zhì)控組組織的各項活動，積極開展QC小組活動實務(wù)，定期向科主任匯報本組質(zhì)量控制問題，共同制定改進(jìn)措施。

（二）建立完整的質(zhì)量管理監(jiān)測體系，實行分級管理及考核。

1、各級醫(yī)院質(zhì)量管理組織定期檢查、考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

2、各院級考核組要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)等。

3、質(zhì)控辦要定期下科室針對各院級考核組的質(zhì)量檢查工作落實情況進(jìn)行監(jiān)督、考查。

4、質(zhì)控辦要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

5、各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

6、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（三）修訂和完善質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、十二個院級考核組，考核分值為千分制，根據(jù)各院級考核組的工作實際和考核標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重，對考核分值進(jìn)行了重新調(diào)整：醫(yī)療醫(yī)技考核組：醫(yī)務(wù)科、病案室360分，護(hù)理考核組：護(hù)理部150分，院感考核組：感染管理科80分，科教考核組：科教科30分，門診考核組：門診部30分，藥學(xué)考核組：藥劑科30分，醫(yī)學(xué)裝備考核組：器械科10分，設(shè)備科10分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組：黨辦40分，醫(yī)患糾紛協(xié)調(diào)處理辦公室20分，行政考核組：辦公室60分，人事科40分，經(jīng)濟(jì)考核組：財務(wù)科50分，物價科、審計科20分，醫(yī)?？己私M：醫(yī)保辦30分，后勤考核組：保衛(wèi)科10分，保潔15分，基建辦5分，后勤服務(wù)科10分。

2、醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室對各職能、行管、后勤科室進(jìn)行考核，考核分值為百分制，其中共性考核分值為20分，個性考核分值為80分。同時對各臨床、醫(yī)技科室按照各院級考核組考核標(biāo)準(zhǔn)不定期進(jìn)行抽查考核。

3、科室質(zhì)量與安全管理小組、QC小組參照各院級考核組考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作實際，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

4、考核方法：各級質(zhì)控組織可以通過資料查閱、實地查看、抽查問題、抽查病歷、考試考核、滿意度調(diào)查、訪談患者等方法對相關(guān)科室及人員進(jìn)行全面的質(zhì)量考核。

五、質(zhì)量管理效果評價及信息反饋。

1、科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點問題，制定改進(jìn)措施，上報各院級考核組，由各院級考核組匯總、數(shù)據(jù)化處理后每月向質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

2、質(zhì)控辦定期發(fā)放職能部門之間、醫(yī)療醫(yī)技科室對職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)對職能部門的滿意度調(diào)查表，進(jìn)行交叉評價，匯總分析，并在聯(lián)席會上通報。

3、各院級考核組每月應(yīng)將檢查、考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，進(jìn)行總結(jié)分析后提出整改意見，并及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

4、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、考評獎懲

建立醫(yī)院質(zhì)量管理獎勵機(jī)制。制訂醫(yī)院質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)院質(zhì)量的檢查、考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量的單項否決。

通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院質(zhì)控辦

2015年02月04日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理體系

實行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長任主任。其職責(zé)如下：

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)測、控制和管理；

（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，并向全院通報相關(guān)情況和處理決定；

（4）定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責(zé)如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（2）定期組織會議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標(biāo)，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。具體職責(zé)如下：

（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并督促落實；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識；

（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、住院死亡類指標(biāo)：死亡病例數(shù)

2、重返類指標(biāo)：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護(hù)患者重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者安全類指標(biāo)：輸血反應(yīng)發(fā)生例次、輸液反應(yīng)發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標(biāo)：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重?fù)尵瘸晒龜?shù)、放棄治療自動出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機(jī)制

1、完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。

4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。

二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系

實行院科二級醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系。院級醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)職能部門，考核對象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查評價，并對科室成員進(jìn)行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組”為層級的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

院級醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容主要包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標(biāo)詳見《科室綜合目標(biāo)達(dá)成明細(xì)》。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績效、年終評優(yōu)等掛鉤。

三、落實醫(yī)療質(zhì)量管理各項措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置為考核指標(biāo)，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓(xùn) 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識的培訓(xùn)、考核與督察，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險。

（三）重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

制定和完善重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，不斷加強(qiáng)急診室、手術(shù)室、血液透析室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點部門的規(guī)范化管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應(yīng)用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識。

（四）醫(yī)院應(yīng)急管理

制定和完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。加強(qiáng)急診管理，保障急診設(shè)備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓(xùn)及演練機(jī)制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理

嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。實行醫(yī)療技術(shù)分級、分類管理，對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)管理，對新技術(shù)、新項目實行準(zhǔn)入與風(fēng)險管理，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，有效地防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

（六）患者安全管理

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

（七）醫(yī)院感染管理

落實醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。開展院感知識培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識；開展目標(biāo)性監(jiān)測，降低醫(yī)院感染風(fēng)險；加強(qiáng)多重耐藥菌管理，完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；落實醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，改進(jìn)診療流程。

（八）護(hù)理質(zhì)量管理

根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，完善護(hù)理質(zhì)量評價及追溯機(jī)制，強(qiáng)化特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。落實相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)與考核，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)與培訓(xùn)，完善合理用藥監(jiān)測控制與處方點評機(jī)制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，加強(qiáng)藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析機(jī)制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強(qiáng)輸血知識培訓(xùn)及臨床用血考核，促進(jìn)臨床合理用血。

（十一）病歷質(zhì)量管理

深化病歷質(zhì)量控制管理，堅持嚴(yán)格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎懲的原則，將院級質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量的同時，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓(xùn)力度，對病歷書寫時限進(jìn)行剛性管控，加強(qiáng)運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度,對路徑實施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評價，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進(jìn)的對象，對其進(jìn)行重點督查。

（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃，定期對科室存在的突出問題進(jìn)行檢查。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測情況，統(tǒng)計分析監(jiān)測結(jié)果，提出針對突出問題的持續(xù)改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標(biāo)和計劃提供依據(jù)。

第四篇：2012年兒科護(hù)理質(zhì)量管理控制方案

2012年兒科護(hù)理質(zhì)量管理控制方案、計劃

一、指導(dǎo)思想

堅持以病人為中心的服務(wù)宗旨，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)理念，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為了更好地提高我科護(hù)理服務(wù)水平，切實抓好服務(wù)質(zhì)量，特制定以下方案：

二、質(zhì)量控制指標(biāo)

1.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一級護(hù)理質(zhì)量合格率≥95%（合格分80分）3.護(hù)理“三基”理論考試合格率100%（合格分80分）4.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥100%（合格分90分）5.護(hù)理文件書寫合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.醫(yī)療器械滅菌合格率100% 8.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 9.經(jīng)處理后待滅菌物品合格率≥98% 10.護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率0 11.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項護(hù)理規(guī)章制度完善

三、護(hù)理質(zhì)量控制措施 1.成立護(hù)理質(zhì)量控制小組。

2.定期組織檢查及隨機(jī)檢查每月至少1次，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行原因分析，提出整改，不斷持續(xù)改進(jìn)病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量。

四、具體實施方案

（一）進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程 1.結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，每月一次進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

2.護(hù)士長、質(zhì)控小組成員隨時進(jìn)行監(jiān)督及時糾正護(hù)理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。3.每月定期對各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品，以保證醫(yī)療護(hù)理安全。

（二）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建一組具有豐富工作經(jīng)驗的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

1.實行以科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

2.發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注意環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。3.加大落實、監(jiān)督、檢查力度，注意對護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進(jìn)措施。

4.完善護(hù)理質(zhì)控管理制度，職責(zé)，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

5.加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護(hù)理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。

6.加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。7.加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及進(jìn)糾正。

8.各班護(hù)士每班對醫(yī)囑進(jìn)行查對，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

9.每日對護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由主管護(hù)士初審，護(hù)士長最后復(fù)審后交病案室。

10.建立護(hù)理安全管理制度，進(jìn)行護(hù)理安全知識培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意訓(xùn)，并健全安全預(yù)警工作，及時查找護(hù)理安全隱患，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

第五篇：質(zhì)量管理控制委員會

護(hù)理質(zhì)量控制實施方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障護(hù)理安全，根據(jù)《護(hù)士條例》《中華人民共和**嬰保健法》《醫(yī)療事故處理條例》《海南省護(hù)理管理規(guī)范》 要求，結(jié)合本院實際，特制定本方案。

一、管理體系

護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制，各科室有與護(hù)理部質(zhì)量管理委員會的相對應(yīng)的護(hù)理質(zhì)控小組，到每位質(zhì)控護(hù)士，實行醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控委員會-醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查小組-各科室護(hù)士長；科室實行護(hù)士長-責(zé)任組長-質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量委員會由本院護(hù)理專家和護(hù)理骨干組成，在院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，護(hù)理部主任為護(hù)理質(zhì)量管理第一責(zé)任者。下設(shè)辦公室履行相關(guān)的職能。

2、根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)、計劃和實施方案。

3、負(fù)責(zé)對全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制教育和對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)解讀，組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制活動，人人樹立質(zhì)量控制意識、質(zhì)量第一的觀念。

4、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制講評及重大護(hù)理缺陷問題進(jìn)行剖析，提出整改意見。

5、督促各級護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度。對院內(nèi)的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院辦公會審議。

6、進(jìn)行患者和家屬對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，及時做有效的溝通和整改。

7、每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制的控制標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控方法及監(jiān)控效果監(jiān) 督執(zhí)行進(jìn)行補(bǔ)充、完善，提高管理效果。

（二）護(hù)理質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

1.護(hù)理質(zhì)量控制辦公室在主管院長和護(hù)理質(zhì)量管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，對全院護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)控。

2.每月組織護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制檢查。3.每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評會。4.對護(hù)理質(zhì)量問題講評結(jié)果及護(hù)理缺陷的原因分析、整改意見進(jìn)行收集整理，通報各個護(hù)理質(zhì)量控制小組。

5.定期向醫(yī)院提交護(hù)理質(zhì)量量化考核結(jié)果，以備參與績效工作考核。

（三）護(hù)理質(zhì)量檢查小組職責(zé)

1、護(hù)理質(zhì)量檢查是對護(hù)理質(zhì)量控制落實的肯定方法，成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制檢查小組。

2、護(hù)理質(zhì)量檢查小組原則由各科護(hù)士長及每護(hù)理小組推薦一名科室護(hù)理質(zhì)量控制小組骨干組成，由護(hù)理質(zhì)量控制辦公室進(jìn)行評選、考核合格后執(zhí)行職責(zé)。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查小組由護(hù)理質(zhì)量控制辦公室直接領(lǐng)導(dǎo)，每月定期對全院各科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

4、護(hù)理質(zhì)量檢查小組嚴(yán)格按照本院護(hù)理質(zhì)量考核制度進(jìn)行逐項檢查，對發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量缺陷如實記錄并進(jìn)行匯總，分析，上報護(hù)理質(zhì)量控制辦公室。

5、護(hù)理質(zhì)量檢查小組成員參與每月份的護(hù)理質(zhì)量講評會議及護(hù)理質(zhì)量管理例會。

（四）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

1.以各科護(hù)理小組為單位成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為第一護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人，設(shè)立科室護(hù)理質(zhì)量控制組長一名，負(fù)責(zé)落實科室護(hù)理質(zhì)量控制工作。

2.護(hù)理質(zhì)量控制小組由科室護(hù)士長及科室護(hù)理骨干組成，負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理。

3.制定本科室的護(hù)理質(zhì)量管理方案，明確各位護(hù)理質(zhì)量控制小組成員分工，在科室成立護(hù)理質(zhì)量管理環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人，落實到個人。

4.科室護(hù)理質(zhì)量管理小組每月定期進(jìn)行科內(nèi)檢查，進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量講評，護(hù)理缺陷原因分析，提出整改措施。5.組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制學(xué)習(xí)，樹立人人具有護(hù)理質(zhì)量控制意識。

6.每月將科室護(hù)理質(zhì)量缺陷匯集，上報護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，嚴(yán)重缺陷立即匯報，護(hù)理質(zhì)量控制小組積極配合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查小組進(jìn)行醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制檢查。

（五）護(hù)理人員自我管理職責(zé)

護(hù)理安全目標(biāo)實行主要執(zhí)行者為護(hù)理人員，每位護(hù)理人員是否按照各項護(hù)理質(zhì)量管理制度及護(hù)理技術(shù)操作要求進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)保障，因此每位護(hù)理人員應(yīng)按照本院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)做到： 1.遵守醫(yī)療法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和工作紀(jì)律。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，以病人為中心，進(jìn)行分級護(hù)理。3.嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。

4.護(hù)理文件書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整。5.保持護(hù)理設(shè)施的完好，保障病人使用安全。

6.做好急救藥品及物品的管理，確保急救及時，安全。7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防發(fā)生院內(nèi)感染。8.嚴(yán)格執(zhí)行每項護(hù)理核心制度，保障患者安全。9.嚴(yán)密觀察病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑及實施護(hù)理措施，完成危重病人護(hù)理工作。

10.各科室的護(hù)理人員嚴(yán)格遵守本科室工作職責(zé)及管理制度完成工作。

二、護(hù)理質(zhì)量控制考核及評分方法

（一）考核內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則按照《海南省婦幼保健院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。

（二）考核方法

1.現(xiàn)場檢查：抽查住院病人（重點為危重病人、手術(shù)病人、）各10人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，病歷質(zhì)量、病人滿意度、病房管理、安全管理等內(nèi)容）抽查3-5名現(xiàn)場護(hù)士技能操作質(zhì)量。2.查閱相關(guān)資料 3.詢問工作人員 4.護(hù)理質(zhì)量管理辦公室每月組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組對全院護(hù)理小組的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。組長負(fù)責(zé)將檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯集上報護(hù)理質(zhì)量控制辦公室。護(hù)理質(zhì)量控制辦公室召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會，針對發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題或護(hù)理缺陷進(jìn)行講評，討論、提出整改措施，反饋回各科室，科室按照整改措施進(jìn)行整改，下次的護(hù)理質(zhì)量檢查將對整改結(jié)果做出評價。

5.科室質(zhì)量控制小組定期對科室內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查，組長將問題反饋護(hù)士長，護(hù)士長召開質(zhì)量控制小組會議，討論整改措施，安排人員負(fù)責(zé)執(zhí)行整改措施，護(hù)士長與組長負(fù)責(zé)追蹤整改措施效果。

6.科室質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)將科室未能解決問題反饋給護(hù)理質(zhì)量控制辦公室，護(hù)理質(zhì)量控制辦公室組織委員會成員進(jìn)行討論及講評、提出解決辦法、執(zhí)行、委員會進(jìn)行追蹤整改效果。

（三）評分方法

1.護(hù)理質(zhì)量檢查小組按照《海南省婦幼保健院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中的檢查方法進(jìn)行檢查，參照標(biāo)準(zhǔn)中的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，匯總。

2.護(hù)理質(zhì)量管理辦公室每季度進(jìn)行一次綜合考評，按照醫(yī)院的績效考核比例換算得分，報送醫(yī)院參與績效工資分配。

海南省婦幼保健院

關(guān)于印發(fā)《海南省婦幼保健院科室護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)控

員管理制度（試行）》的通知

各科室、辦公室、中心：

為了實持提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)科室護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控員管理。根據(jù)我院工作實際，結(jié)合有關(guān)質(zhì)控管理制度，制定《海南省婦幼保健院科室護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)控員管理制度（試行）》，自印發(fā)日起執(zhí)行。

二〇一一年十月十五日